يوضح هذا التقرير بروتوكولاً تدريجياً قائماً على تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الرجعي (ERCP)، يدمج بين رسم خرائط القنوات الصفراوية بتوجيه من تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، والاستئصال الدقيق بالترددات الراديوية داخل اللمعة، ووضع دعامة معدنية ذاتية التوسع، وذلك لعلاج سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال.
تقرير حالة
الكي بالترددات الراديوية داخل اللمعة الموجه بمنظار القنوات الصفراوية عن طريق الفم ووضع الدعامات المعدنية لعلاج سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
غالبًا ما يتم تشخيص سرطان القنوات الصفراوية حول السرة في مرحلة متقدمة، وعادة ما يكون غير قابل للاستئصال الجراحي. ويُعد انسداد القنوات الصفراوية الخبيث سببًا رئيسيًا للمراضة، ويتطلب عادةً تصريفًا صفراويًا تلطيفيًا. ويُستخدم تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتصوير التبايني الراجع (ERCP) مع وضع الدعامة على نطاق واسع لتخفيف الانسداد؛ ومع ذلك، غالبًا ما يؤدي نمو الورم داخل الدعامة أو فوقها إلى تضيق صفراوي متكرر وانخفاض نفاذية الدعامة على المدى الطويل. وقد ظهر الاستئصال الحراري بموجات الراديو داخل اللمعة (eRFA) كعلاج تكميلي لتحسين السيطرة الموضعية على الورم والحفاظ على التصريف الصفراوي. ومع ذلك، يتم إجراء eRFA التقليدي عمومًا تحت إرشاد التنظير التألقي وحده، مما قد يحد من التحديد الدقيق لمدى الورم والتوصيل الدقيق للطاقة. يقدم هذا المقال المرئي عرضًا تقنيًا لحالة واحدة لبروتوكول تدريجي يعتمد على ERCP يدمج بين رسم الخرائط الصفراوية الموجه بتنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم (POCS)، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، وeRFA دقيق، ووضع دعامة معدنية ذاتية التمدد (SEMS) لحالات سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابلة للاستئصال. يتيح التصوير المباشر باستخدام POCS تقييم مورفولوجيا الورم، وتحديد حدود الورم، والقسطرة الانتقائية للفروع الصفراوية المصابة، والحصول على خزعات مستهدفة. وتُستخدم المعلومات التي يتم الحصول عليها أثناء رسم الخرائط الصفراوية لاحقًا لتحديد قطاعات الاستئصال المستهدفة وتوجيه توصيل الطاقة بشكل محكوم. وبعد إجراء eRFA، يتم نشر SEMS لاستعادة التصريف الصفراوي والحفاظ عليه. يوفر هذا البروتوكول إطارًا عمليًا للإدارة التنظيرية الموجهة بالتصوير لتضيقات القنوات الصفراوية السرية المعقدة، ويسلط الضوء على الخطوات الإجرائية الرئيسية التي قد تحسن دقة العلاج وقابلية تكرار الإجراء لدى مرضى مختارين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال.
المقدمة
يُعد سرطان القنوات الصفراوية (Cholangiocarcinoma) ورماً خبيثاً شديد العدوانية ينشأ من الظهارة الصفراوية، ويرتبط بتوقعات سير مرض سيئة على مستوى العالم1. وبناءً على الموقع التشريحي، يُصنف سرطان القنوات الصفراوية إلى سرطان داخل الكبد، أو حول السرة، أو طرفي، حيث يمثل سرطان القنوات الصفراوية حول السرة النوع الفرعي الأكثر شيوعاً وأحد أكثر الأشكال تحدياً من الناحية التقنية في العلاج2. ونظراً لأن معظم المرضى يعانون من المرض في مراحل متقدمة، فإن الاستئصال الجراحي الشافي غالباً ما يكون غير ممكن. وبناءً على ذلك، يظل تخفيف انسداد القنوات الصفراوية هدفاً علاجياً أساسياً.
يعد اليرقان الانسدادي الناتج عن تضيقات القنوات المرارية السرة مصدرًا رئيسيًا للمراضة في حالات سرطان القنوات المرارية المتقدم، وقد يؤدي إلى التهاب القنوات المرارية، واعتلال وظائف الكبد، وانخفاض جودة الحياة3. ويُعد تصوير القنوات المرارية والبنكرياس بالتنظير الباطني بالطريقة الارتجاعية (ERCP) النهج القياسي التدخلي المحدود لإزالة الضغط من القنوات المرارية، حيث يتيح التصريف الداخلي من خلال وضع دعامات بلاستيكية أو معدنية. وبالمقارنة مع الدعامات البلاستيكية، توفر الدعامات المعدنية ذاتية التمدد قطرًا لُمعيًا أكبر وفترة نفاذية أطول، ولذلك فهي مفضلة في حالات الانسداد المراري الخبيث غير القابل للاستئصال4,5. ومع ذلك، لا يزال الانسداد المراري المتكرر الناتج عن نمو الورم داخل الدعامة أو نموه من أطرافها يمثل عائقًا كبيرًا، وغالبًا ما يتطلب تدخلات متكررة.
لمعالجة قصور العلاج بالدعامة وحدها، ظهر الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة (eRFA) كعلاج تكميلي لتضيق القنوات الصفراوية الخبيث. يعمل الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة على إيصال الطاقة الحرارية إلى أنسجة الورم داخل القناة، مما يؤدي إلى حدوث نخر تخثري، وتقليل العبء الورمي، وتأخير إعادة التضيق، وهو ما قد يؤدي بدوره إلى إطالة فترة نفاذية الدعامة6,7,8. وقد أظهرت الدراسات السريرية والتحليلات الشمولية الجدوى التقنية وملف السلامة المقبول لعملية eRFA المقترنة بوضع دعامات صفراوية، مع فوائد محتملة في تصريف الصفراء والسيطرة على الأعراض9. وعلى الرغم من هذه المزايا، غالبًا ما يتم إجراء eRFA تحت توجيه التصوير الفلوري وحده، بالاعتماد على التصوير غير المباشر لتقدير طول الورم ومدى العلاج. ويبرز هذا القصور بشكل خاص في حالات سرطان القنوات الصفراوية حول السرة، حيث قد تؤدي التشريحات الصفراوية المعقدة إلى زيادة خطر العلاج غير المكتمل أو حدوث إصابة حرارية غير مقصودة في البنى المجاورة.
أدت التطورات الأخيرة في تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم (POCS) إلى توسيع القدرات التشخيصية والعلاجية لتنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع (ERCP). حيث تتيح المعاينة المباشرة لتجويف القنوات الصفراوية إجراء تقييم مفصل لشكل التضيق، وتحديد حدود الورم، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، والوصول الانتقائي إلى الفروع الصفراوية المصابة. وقد تساهم هذه القدرات في تحسين دقة التشخيص وإحكام الإجراءات أثناء التدخلات الصفراوية المعقدة10,11.
تصف هذه المقالة بروتوكولاً تدريجياً قائماً على تصوير القنوات المرارية والبنكرياس بالتنظير الباطني بالطريقة الراجعة (ERCP)، يدمج بين رسم خرائط القنوات المرارية بتوجيه من الموجات فوق الصوتية داخل التنظير (POCS)، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، والاستئصال الحراري الراديوي الكهربائي (eRFA) الدقيق، ووضع دعامة معدنية ذاتية التمدد في حالة نموذجية من سرطان القنوات المرارية حول السرة غير القابل للاستئصال. يركز البروتوكول على الوصول الانتقائي للقنوات المرارية، وتخطيط العلاج الموجه بالتصوير، والاستئصال القطاعي المنضبط. والهدف من ذلك هو توفير إطار إجرائي عملي لتطبيق هذه التقنية في حالات تضيق القنوات المرارية السريّة المعقدة.
عرض الحالة:
عانت مريضة تبلغ من العمر 85 عاماً من اليرقان وانتفاخ البطن لمدة تزيد عن 10 أيام. وقد طلبت الرعاية الطبية في البداية في مستشفى محلي، حيث اشتبه في إصابتها باليرقان الانسدادي وخضعت لعلاج تحفظي. ومع ذلك، لم تتحسن أعراضها، وتم تحويلها لاحقاً إلى مؤسستنا لإجراء مزيد من التقييم والإدارة العلاجية.
كشفت الفحوصات المخبرية عند الدخول عن ارتفاع ملحوظ في مستويات البيليروبين في المصل. وأظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) وجود آفة شاغلة للحيز داخل القناة الصفراوية مصحوبة بتوسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد، مما أثار الاشتباه في وجود انسداد صفراوي خبيث في منطقة السرة. ونظراً لتقدم المريض في السن وارتفاع المخاطر الجراحية، أُجري تقييم شامل لتحديد مدى ملاءمته للجراحة الجذرية. وقد أُخذت وظائف القلب والرئة والحالة السريرية العامة بعين الاعتبار خلال التقييم متعدد التخصصات. بالإضافة إلى ذلك، أعرب المريض وعائلته عن عدم رغبتهم في الخضوع لجراحة علاجية كبرى.
بناءً على العرض السريري، ونتائج التصوير، وتفضيلات العلاج، تم اختيار النهج التنظيري لمزيد من التشخيص والإدارة. تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة قبل جميع الإجراءات.
التشخيص، والتقييم، والخطة:
عقب التقييم السابق للإجراء، تم اعتماد استراتيجية مرحلية تعتمد على تصوير القنوات المرارية والبنكرياس بالتنظير الرجعي (ERCP). وخلال جلسة ERCP الأولى، أظهر تصوير القنوات المرارية وجود تضيق في القنوات المرارية عند السرة مع تعذر تقدم السلك المرشد. وبناءً على ذلك، تم إجراء تنظير القنوات المرارية عن طريق الفم (POCS)، مما أتاح الرؤية المباشرة لورم داخل القناة يتميز بتغيرات مخاطية غير منتظمة مع حدود قريبة وبعيدة يمكن تحديدها. كما تم الوصول الانتقائي إلى فروع القنوات المرارية المصابة تحت الرؤية المباشرة، مما سمح برسم خرائط منهجية للقنوات المرارية وتقييم مدى انتشار الورم.
تم الحصول على عينات خزعة موجهة من الآفة تحت إرشاد مباشر باستخدام POCS دون حدوث مضاعفات فورية. وأكد الفحص الهيستوباثولوجي لاحقاً تشخيص سرطان القنوات الصفراوية حول السرة. وقد تم تأجيل التدخل العلاجي لحين التأكيد الهيستوباثولوجي ومناقشة خيارات العلاج مع المريض وعائلته.
بعد تأكيد وجود الورم الخبيث، تمت مراجعة نتائج فحص POCS المسجلة، ونتائج تخطيط القنوات المرارية، ودراسات التصوير السابقة للإجراء لتقييم موقع الورم، ومدى امتداده الطولي، ومدى إصابة الفروع المرارية. وبناءً على هذه النتائج، تم تحديد القطاعات المستهدفة للاستئصال ووضع خطة علاجية تتكون من الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة (eRFA)، يليه وضع دعامة معدنية ذاتية التوسع (SEMS) خلال جلسة ثانية من تصوير البنكرياس والقنوات المرارية بالتنظير بالطريق الراجع (ERCP).
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الثاني لجامعة قوانغتشو الطبية. والأدوات البحثية المستخدمة في هذا البروتوكول مدرجة في جدول المواد.
1. الموافقة المستنيرة
- تم إبلاغ المريض وعائلته بالإجراءات المخطط لها، والفوائد المتوقعة، والمخاطر المحتملة، والبدائل المتاحة. كما تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة قبل بدء العلاج.
2. التقييم والتحضير ما قبل الإجراء
- أُجريت الفحوصات المختبرية الروتينية قبل العلاج، بما في ذلك تعداد الدم الكامل، ومستوى البيليروبين، والألبومين، ودراسات التخثر.
- تمت مراجعة التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتصوير القنوات المرارية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) لتقييم التشريح المراري، ومدى الآفة، ومدى إصابة القنوات المرارية داخل الكبد.
3. أول إجراء لتصوير البنكرياس والمرارة بالتنظير الرجعي (ERCP): التقييم التشخيصي ورسم خرائط القنوات المرارية
- وُضع المريض في وضعية الانكباب تحت تأثير التخدير العام مع إجراء تنبيب رغامي. تم إدخال منظار الاثني عشر الجانبي إلى الجزء الثاني من الاثني عشر، وتم إجراء القسطرة الصفراوية القياسية تحت توجيه التصوير الفلوري (الشكل 1A).
- حُقنت مادة تباين للحصول على تصوير للقنوات الصفراوية وتقييم موقع ومدى انسداد القنوات الصفراوية السريّة. تم تمرير سلك توجيه نحو القناة الصفراوية القريبة تحت توجيه التصوير الفلوري (الشكل 1B).
- أُدخل نظام تنظير القنوات الصفراوية عبر الفم (POCS) من خلال قناة العمل في منظار الاثني عشر ودُفع إلى داخل القناة الصفراوية على طول سلك التوجيه (الشكل 1C). وتم إجراء قسطرة انتقائية لفروع القنوات الصفراوية المصابة تحت الرؤية المباشرة (الشكل 1D).
- استُخدم الفحص المباشر بتنظير القنوات الصفراوية لتقييم شكل الورم، وخصائص السطح، وحواف الورم (الشكل 1E). وتم توثيق مدى إصابة الورم عبر الفروع الصفراوية لإنشاء خريطة صفراوية لتخطيط العلاج.
- تم الحصول على عينات خزعة مستهدفة تحت توجيه بصري مباشر باستخدام ملاقط خزعة موجهة بتنظير القنوات الصفراوية (الشكل 1F,G; الشكل 2).
الشكل 1: جلسة ERCP الأولى: التقييم التشخيصي ورسم خرائط القنوات المرارية. (A) قسطرة القنوات المرارية القياسية. (B) التقييم بالتنظير التألقي لالتواء السلك المرشد أو المقاومة الناتجة عن الآفة السُرية. (C) إدخال نظام تنظير القنوات المرارية عبر الفم (POCS) تحت توجيه التنظير التألقي. (D) القسطرة الانتقائية لفرع القناة المرارية المصاب تحت الرؤية المباشرة لـ POCS. (E) الرؤية التنظيرية للورم داخل القناة. (F) الخزعة الموجهة للآفة تحت التوجيه البصري المباشر. (G) تم الحصول على عينات خزعة ممثلة من مناطق مختلفة من الآفة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: نتائج نموذجية لرسم خرائط القنوات الصفراوية. يُستخدم التقييم الموجه بالتصوير لتحديد مدى انتشار الورم ومدى إصابة الفروع الصفراوية من أجل تخطيط العلاج. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
4. تصوير البنكرياس والقنوات المرارية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP) الثاني: الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة ووضع الدعامة
- بعد التأكيد النسيجي المرضي للإصابة بسرطان القنوات الصفراوية، أُجريت جلسة ثانية من تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير بالطريق الراجع (ERCP).
- أُعيد الوصول إلى فروع القناة الصفراوية المستهدفة وفقاً لخريطة القنوات الصفراوية التي تم تحديدها مسبقاً. كما تم تحديد الحدود القريبة والبعيدة لقطاعات الاستئصال المخطط لها (الشكل 3A، B).
- وُضع قسطرة التردد الراديوي تحت توجيه التنظير التألقي، وتم إيصال الطاقة الحرارية باستخدام إعدادات محددة مسبقاً بلغت 10 W لمدة 80 s لكل دورة علاج12. أُجري الاستئصال القطعي مع الحفاظ على ثبات موضع القسطرة وتجنب التداخل بين مناطق الاستئصال.
- تم تمرير دعامة معدنية ذاتية التمدد غير مغطاة (10 mm × 80 mm) فوق السلك الموجه وتثبيتها عبر التضيق الصفراوي المستأصل تحت توجيه التنظير التألقي (الشكل 3C، D). كما وُضعت قسطرة تصريف أنفية صفراوية عندما اعتبر التصريف الإضافي ضرورياً (الشكل 3E).
- أُجري تصوير نهائي للقنوات الصفراوية للتأكد من نفاذية القناة الصفراوية بشكل كافٍ والتصريف الصفراوي المرضي. بعد ذلك، تم سحب جميع الأدوات.
الشكل 3: جلسة ERCP الثانية: الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة (eRFA) ووضع الدعامة. (A) تحديد الحدود القريبة للورم في القناة الكبدية اليمنى (RHD). (B) تحديد الحدود البعيدة للورم في القناة الكبدية المشتركة (CHD). (C) وضع دعامة معدنية ذاتية التمدد (SEMS) غير مغطاة. (D) التأكيد بالتنظير التألقي على نشر الدعامة. (E) وضع قسطرة تصريف أنفية مرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
5. الإدارة ما بعد الإجرائية
- تمت مراقبة المريض لرصد أي مضاعفات متعلقة بالإجراء، بما في ذلك ألم البطن، والحمى، والتهاب البنكرياس، والنزيف، والتهاب القنوات الصفراوية.
- أُجريت اختبارات وظائف الكبد وقياس مستويات البيليروبين في المصل بعد الإجراء لتقييم تصريف الصفراء.
- تم إجراء المتابعة السريرية لتقييم مدى تحسن الأعراض، ونفاذية الدعامة، والحالة السريرية العامة.
النتائج
تم إكمال جلسة تصوير البنكرياس والقنوات المرارية بالتنظير الرجوعي (ERCP) الأولى بنجاح. وأظهر تصوير القنوات المرارية وجود تضيق في القنوات المرارية السُرية مع إعاقة في تقدم السلك الموجه. وقد أتاح تنظير القنوات المرارية عبر الفم (POCS) المعاينة المباشرة لورم داخل القنوات يتميز بسطح مخاطي غير منتظم مع هوامش قريبة وبعيدة محددة. تم الوصول الانتقائي إلى فروع القناة المرارية المصابة تحت المعاينة المباشرة، مما سمح برسم خرائط منظومية للقنوات المرارية. تم الحصول على عينات خزعة مستهدفة دون حدوث مضاعفات فورية، وأكد الفحص الهستوباثولوجي وجود سرطان القنوات المرارية حول السرة (perihilar cholangiocarcinoma).
بعد التأكيد النسيجي المرضي، أُجريت جلسة ثانية من تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الرجوعي (ERCP). تمت إعادة الوصول إلى فروع القناة الصفراوية المستهدفة وفقاً للخريطة الصفراوية التي تم تحديدها مسبقاً. وقد اكتمل الاستئصال بالترددات الراديوية داخل اللمعة (eRFA) القطعي بنجاح مع استقرار وضع القسطرة ووضوح المعالم تحت التصوير الفلوري. ولم يُلاحظ حدوث أي ثقب أو نزيف أو إصابة في القناة الصفراوية مرتبطة بالإجراء أثناء العملية. بعد ذلك، تم وضع دعامة معدنية ذاتية التمدد غير مغطاة عبر التضيق الصفراوي المعالج، مما أدى إلى استعادة فورية لتدفق الصفراء.
أظهر التقييم المختبري بعد الإجراء انخفاضًا ملحوظًا في مستويات البيليروبين في المصل، حيث انخفض البيليروبين الكلي من 213.8 µmol/L قبل العلاج إلى 67.6 µmol/L بعد العلاج (الجدول 1). وخلال فترة المتابعة، ظل الدعامة مفتوحة دون تسجيل أي انسداد، ولم تُلاحظ أي أحداث عكسية كبرى مرتبطة بالإجراء. وتوفي المريض في النهاية بسبب اعتلال عضلة القلب بعد عامين من الإجراء.
| أول عملية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP) | إجراء تصوير البنكرياس والقنوات المرارية بالتنظير الباطني الراجع الثاني (ERCP) | |
| وقت العملية | 42 | 55 |
| ( دقيقة ) | ||
| مرض السل قبل الجراحة | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| قاعدة بيانات ما قبل الجراحة | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| اليوم الأول بعد الجراحة، السل | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| اليوم الأول بعد الجراحة DB | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| اليوم الثالث بعد الجراحة، السل (TB) | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| اليوم الثالث بعد الجراحة DB | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
توضح هذه الحالة التطبيق الناجح لرسم الخرائط الصفراوية الموجه بـ POCS، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، والاستئصال بالترددات الراديوية داخل التجويف، ووضع دعامة معدنية لمريض يعاني من سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال.
الجدول 1: النتائج الإجرائية والمخبرية خلال جلستي ERCP. تم الحصول على مدة العملية وقياسات البيليروبين حول الإجراء قبل وبعد كل عملية.
المناقشة
يُعد سرطان القنوات الصفراوية حول السرة (Perihilar cholangiocarcinoma) ورماً خبيثاً عدوانياً ينشأ من الظهارة الصفراوية، وغالباً ما يتم تشخيصه في مرحلة متقدمة بسبب بدايته الخفية وغياب الأعراض المبكرة المحددة. ولا يكون معظم المرضى مرشحين للاستئصال الجراحي الشافي بسبب الامتداد الموضعي المتقدم، أو التورط الوعائي، أو ضعف الاحتياطي الوظيفي. وبناءً على ذلك، يلعب التلطيف التنظيري باستخدام التصريف الصفراوي الموجه بالتنظير الصفراوي القنطري (ERCP) دوراً مركزياً في السيطرة على الأعراض والرعاية الداعمة. ومع ذلك، تظل الإدارة الفعالة لانسداد القنوات الصفراوية السريّة تحدياً نظراً للتشريح الصفراوي المعقد، والانتشار الورمي متعدد البؤر، وخطر التصريف غير المكتمل.
لقد أدى تنظير القنوات الصفراوية عن طريق الفم (POCS) إلى توسيع القدرات التشخيصية والعلاجية لتنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP) بشكل كبير من خلال تمكين الرؤية المباشرة لتجويف القناة الصفراوية13. وبالمقارنة مع التقنيات الموجهة بالتنظير التألقي وحدها، يعمل POCS على تحسين تقييم التضيقات الصفراوية غير المحددة من خلال السماح بالتقييم المباشر لأنماط الغشاء المخاطي، وشكل الورم، والامتداد الطولي للورم14. وقد أظهرت التحليلات التلوية أن التقييم البصري الموجه بواسطة POCS مقترناً بالخزعة يوفر دقة تشخيصية أعلى بكثير للتضيقات الصفراوية الخبيثة مقارنة بطرق أخذ العينات التقليدية القائمة على ERCP15. بالإضافة إلى ذلك، ثبت أن POCS مفيد بشكل خاص لرسم خريطة الامتداد السطحي لسرطان القنوات الصفراوية16,17,18. ورغم هذه المزايا، تتطلب الإجراءات المساعدة بواسطة POCS معدات مخصصة وخبرة متقدمة في التنظير الباطني، وقد يحد من استخدامها التكلفة، ومدى التوفر، وتعقيد الإجراء11. علاوة على ذلك، فإن الأحداث الضائرة المبلغ عنها والمرتبطة بـ POCS، بما في ذلك التهاب القنوات الصفراوية والتهاب البنكرياس، تؤكد على أهمية الاختيار المناسب للمرضى وتوحيد الإجراءات19.
ظهر الاستئصال الحراري بالتواتر الراديوي داخل اللمعة (eRFA) كعلاج تنظيري مساعد لتضيقات القنوات الصفراوية الخبيثة. يهدف eRFA إلى تقليل العبء الورمي الموضعي وتأخير تضيق القناة مجدداً بعد وضع الدعامة، وذلك عن طريق إحداث نخر تخثري محكوم داخل القناة الصفراوية4,5,6,7. وقد أثبتت الدراسات السريرية والتحليلات الشمولية الجدوى التقنية وملف السلامة المقبول لـ eRFA المقترن بوضع الدعامات الصفراوية12,14,20. وبشكل خاص، أفادت مراجعة منهجية وتحليل شمولي حديث بأن الاستئصال الحراري بالتواتر الراديوي داخل القناة المقترن بوضع الدعامات الصفراوية قد يحسن من نفاذية الدعامة والنتائج السريرية لدى المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال13. ومع ذلك، فإن معظم إجراءات eRFA المبلغ عنها قد أجريت تحت توجيه التصوير الفلوري دون رؤية مباشرة، مما قد يحد من التحديد الدقيق لمدى الورم ومن دقة إيصال الطاقة، لا سيما في تضيقات السرة المعقدة تشريحياً.
تسلط الحالة الحالية الضوء على العديد من المزايا المحتملة للجمع بين تنظير القنوات الصفراوية البصري (POCS) والكي الترددي عبر التنظير (eRFA) في علاج سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال21. وقد أتاح التصوير المباشر الوصول الانتقائي إلى فروع القناة الصفراوية المصابة، ورسم خرائط صفراوية منهجية، وتحديد دقيق لحواف الورم قبل إيصال الطاقة. وكانت هذه القدرات قيمة بشكل خاص في حالة هذا المريض بسبب التشريح المعقد للمنطقة السرة والحاجة إلى تخطيط دقيق للعلاج. بالإضافة إلى ذلك، وفرت الخزعة الموجهة بتنظير القنوات الصفراوية تأكيداً نسيجياً مرضياً للورم الخبيث وسهلت تخطيط العلاج اللاحق. وقد عززت التطورات الأخيرة في تقنية POCS، بما في ذلك تحسين جودة الصور، وأنظمة الري المخصصة، ومنصات المشغل الواحد، من جدوى التدخلات المساعدة بتنظير القنوات الصفراوية في أمراض القنوات الصفراوية المعقدة22,23.
ينبغي الإقرار بعدة قيود. أولاً، يصف هذا التقرير مريضاً واحداً، وبالتالي لا يسمح باستخلاص استنتاجات تتعلق بالفعالية المقارنة، أو النتائج طويلة المدى، أو إمكانية التعميم. ثانياً، قد لا يكون المسار السريري الإيجابي الملاحظ في هذه الحالة ممثلاً لجميع المرضى المصابين بسرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال. ثالثاً، تتطلب الإجراءات المدعومة بتقنية POCS معدات متخصصة وأطباء مناظير ذوي خبرة، مما قد يحد من نطاق تنفيذها على نطاق أوسع11. وأخيراً، هناك حاجة إلى دراسات استشرافية أكبر لتوضيح المعايير المثلى لاختيار المرضى، وتحديد معاملات الاستئصال الحراري المثالية، وتقييم التأثير السريري طويل المدى لتقنية eRFA الموجهة بواسطة POCS.
على الرغم من هذه القيود، توضح هذه الحالة جدوى دمج رسم الخرائط الصفراوية الموجه بـ POCS، وأخذ عينات نسيجية مستهدفة، والكي بالتواتر الراديوي الكهربائي (eRFA)، ووضع الدعامة المعدنية في استراتيجية علاجية واحدة لانسداد القنوات الصفراوية السري في الحلية المعقد. إن النتيجة التقنية الناجحة، والتصريف الصفراوي الفعال، وغياب الأحداث الضائرة الكبرى المرتبطة بالإجراء والتي لوحظت لدى هذا المريض، تدعم إجراء المزيد من الاستقصاءات حول هذا النهج الموجه بالتصوير لدى مرضى مختارين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية حول السرة غير القابل للاستئصال.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من قبل مؤسسة البحوث الأساسية والتطبيقية بمقاطعة Guangdong (منحة رقم 2024A1515220142).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| اسم المادة/المعدات | الشركة | رقم الكتالوج | التعليقات/الوصف |
| دعامة معدنية ذاتية التمدد للقناة الصفراوية | Boston Scientific Corp. | RX4966 | تصريف صفراوي |
| ملقط خزعة | Micro-Tech Corp. | BF10006 | الحصول على عينات نسيجية مستهدفة |
| قسطرة وسلك توجيه | Boston Scientific Corp. | M00583100 | تستخدم لقثطرة القناة الصفراوية |
| منظار الاثني عشر | Olympus Corp. | TJF-260V | يستخدم لإجراء ERCP |
| قسطرة eRFA | Boston Scientific Corp. | M00500070 | إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية على الأنسجة المصابة |
| أنبوب تصريف أنفي صفراوي | LeoMed Corp. | L14725D | تصريف صفراوي |
| منظار القنوات الصفراوية عن طريق الفم | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | فحص القناة الصفراوية |
المراجع
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.