تقيم هذه الدراسة الاسترجاعية للمجموعات المترابطة مقياس جلاسكو-بلاتشفورد المعدل لفرز الحالات المبكر والموضوعي لنزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد، مع التركيز على تصنيف الحالات منخفضة المخاطر، والحالات السلبية الكاذبة، والسلامة السريرية.
مقالة بحثية
تطبيق والتحقق الداخلي من مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل للفرز المبكر لنزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يتطلب نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد تصنيفاً مبكراً للمخاطر لتحديد المرضى الذين قد يحتاجون إلى تدخل عاجل، مع تجنب دخول المستشفى غير الضروري في الحالات منخفضة المخاطر. قيمت هذه الدراسة الاسترجاعية الأترابية أحادية المركز مقياس Glasgow-Blatchford المعدل كأداة فرز موضوعية مقارنة بمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي. شملت الدراسة ما مجموعه 366 مريضاً متتالياً يعانون من نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد. واستُخدم العرض السريري، والعلامات الحيوية الأولية، وأولى النتائج المختبرية التي تم الحصول عليها عند التقديم لحساب كلا المقياسين. كانت النتيجة الرئيسية عالية المخاطر عبارة عن مركب من نقل الدم داخل المستشفى، أو التنظير الداخلي العلاجي، أو الجراحة، أو الوفاة. وباستخدام حد مسبق التحديد للمخاطر المنخفضة يبلغ ≤1، تم تقييم الأداء التشخيصي بشكل عام وفي المجموعات الفرعية للدوالي وغير الدوالي. وبشكل عام، استوفى 151 من أصل 366 مريضاً (41.26%) نتيجة المخاطر العالية المركبة، وتوفي 18 مريضاً (4.92%) أثناء فترة التنويم في المستشفى. عند الحد المسبق التحديد، أظهر المقياس المعدل حساسية أعلى، ونوعية، وقيمة تنبؤية إيجابية، وقيمة تنبؤية سلبية، وتوافقاً أكبر من المقياس الأصلي، مع ملاحظة أكبر المكاسب في النوعية (45.58% مقابل 40.00%) والقيمة التنبؤية السلبية (98.00% مقابل 94.51%). صنف المقياس المعدل 9 مرضى إضافيين على أنهم منخفضو المخاطر، وخفض تصنيفات المخاطر المنخفضة السلبية الكاذبة من 5 حالات إلى حالتين. كما كانت النوعية أعلى في كلتا المجموعتين الفرعيتين لمسببات النزيف. وكان التمييز المتعلق بالوفيات أكثر ملاءمة للمقياس المعدل، رغم وجوب تفسير هذه النتيجة بحذر نظراً لحدوث 18 حالة وفاة فقط. وتشير هذه النتائج إلى أن مقياس Glasgow–Blatchford المعدل قد يدعم نهجاً موضوعياً أكثر توحيداً للفرز المبكر، إلا أن الحالات السلبية الكاذبة المتبقية تشير إلى وجوب استخدامه كأداة مساعدة للتقييم السريري بدلاً من استخدامه كأداة مستقلة لاتخاذ قرار الخروج من المستشفى.
المقدمة
يشير نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد إلى النزيف الذي ينشأ في المنطقة القريبة من رباط تريتز (ligament of Treitz) ويشمل المريء أو المعدة أو الاثني عشر1. وعلى الرغم من انخفاض معدلات الاستشفاء والوفيات المرتبطة بنزيف الجهاز الهضمي العلوي بمرور الوقت، إلا أن نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد لا يزال يمثل حالة طبية طارئة شائعة ويستمر في فرض عبء سريري كبير2. وعادةً ما يظهر على المرضى أعراض تبرز دموي (melena)، أو قيء دموي (hematemesis)، أو كلاهما، ولا يزال معدل الإصابة السنوي كبيراً بين البالغين3. وتكون معظم النوبات غير دوالية، وغالباً ما ترتبط بمرض القرحة الهضمية، أو إصابة المخاطية المعدية الحادة، أو متلازمة مالوري-فايس (Mallory-Weiss syndrome)، أو الآفات المخاطية المرتبطة بالجهاد، أو أورام الجهاز الهضمي العلوي الخبيثة4. وفي المقابل، يظل النزيف الدوالي عرضاً شديد الخطورة بشكل خاص يرتبط بتليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي، ولا يزال يتسبب في معدلات وفيات مبكرة كبيرة5.
لا يزال تنظير الجهاز الهضمي العلوي هو الإجراء التشخيصي والعلاجي المعياري لنزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد. ومع ذلك، لا يحتاج جميع المرضى إلى علاج تنظيري عاجل، أو نقل دم، أو جراحة، أو إقامة طويلة في المستشفى. ولذلك، يعد التصنيف المبكر للمخاطر قبل التنظير أمراً مركزياً في فرز الحالات بقسم الطوارئ، لأنه قد يساعد في تحديد المرضى الذين من المرجح أن يحتاجوا إلى تدخل في المستشفى، مع دعم التعرف في الوقت نفسه على المرضى ذوي المخاطر المنخفضة جداً الذين قد لا يحتاجون إلى التنويم6. وقد استُخدمت عدة أنظمة تسجيل قبل التنظير في هذا السياق، بما في ذلك مقياس Glasgow-Blatchford، ومقياس Rockall قبل التنظير، وAIMS657. وتختلف هذه الأدوات في تركيزها؛ حيث تم تطوير مقياس Glasgow-Blatchford في الأصل للتنبؤ بالحاجة إلى التدخل السريري، بينما يتم مناقشة مقياس Rockall قبل التنظير وAIMS65 غالباً فيما يتعلق بالتقييم الإنذاري الأوسع وتقييم المخاطر الموجه نحو الوفيات8. وقد أظهرت الدراسات المقارنة أن مقياس Glasgow-Blatchford غالباً ما يؤدي بشكل جيد في تحديد المرضى الذين قد يحتاجون إلى العلاج، ولكن القيمة العملية لأي مقياس قبل التنظير في رعاية الطوارئ لا تزال تعتمد على مدى إمكانية الحصول على متغيراته بسرعة واتساق وقابلية للتكرار أثناء التقييم الأولي9.
يتضمن مقياس غلاسغو-بلاتشفورد (Glasgow-Blatchford score) نيتروجين يوريا الدم، والهيموغلوبين، وضغط الدم الانقباضي، ومعدل ضربات القلب، والتبرز الدموي الأسود، والغشيان، وأمراض الكبد، وفشل القلب10. يمنح هذا التركيب المقياس أهمية سريرية واضحة، ولكن العديد من المكونات تعتمد على الإبلاغ عن الأعراض، أو التحقق من التاريخ المرضي السابق، أو جودة التوثيق، أو تقدير الطبيب. وفي حالات الطوارئ التي تتطلب تدخلًا سريعًا، قد تؤدي هذه العوامل إلى تقليل اتساق تسجيل الدرجات بين المقيمين وقد تحد من توحيد سير العمل. ولمعالجة هذا القلق، اقترح باحثون سابقون مقياس غلاسغو-بلاتشفورد معدلاً يعتمد على المتغيرات الموضوعية فقط11. ومن منظور عملي، قد يكون هذا النهج مفيدًا بشكل خاص في سياقات الفرز المبكر التي يكون فيها الالتقاط السريع للبيانات، وقابلية التكرار، وتقليل التباين بين المراقبين أمرًا بالغ الأهمية. وفي الوقت ذاته، يجب أن يحافظ أي تبسيط للمقياس الأصلي على مستوى أمان كافٍ لتصنيف الحالات منخفضة المخاطر، لأن زيادة الموضوعية لا تكون ذات مغزى سريري إذا أصبح التمييز غير كافٍ للاستخدام الروتيني.
وبناءً على ذلك، فإن مفهوم مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل ليس جديداً. ومع ذلك، لا يزال دوره في عملية الفرز الروتينية في أقسام الطوارئ غير محدد بشكل كامل في المجموعات الواقعية، لا سيما عند مقارنته مباشرة بمقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي ضمن نفس إطار نتائج التشغيل وعتبة المخاطر المنخفضة. وتعد هذه الفجوة مهمة سريرياً لأن وجود مقياس أكثر موضوعية قد يحسن من اتساق التنفيذ، ولكن قيمته تعتمد على ما إذا كان هذا التبسيط يحافظ على تحديد المرضى ذوي المخاطر المنخفضة بشكل مقبول سريرياً وتمييز مقبول للنتائج عالية المخاطر. وقد وصفت الأدبيات الحالية المقياس المعدل، إلا أن هناك حاجة إلى مزيد من التحقق القائم على المجموعات لتوضيح مدى قابليته للتطبيق العملي، وقيوده المحتملة، وأدائه في سير عمل أقسام الطوارئ المعاصرة بدلاً من الاعتماد على المقارنة المفاهيمية البحتة وحدها.
بناءً على ذلك، صُممت الدراسة الحالية كتحليل للتطبيق وتحقق داخلي استرجاعي في مركز واحد، بدلاً من أن تكون دراسة لتطوير مقياس جديد. وقد استُخدم العرض السريري، والعلامات الحيوية الأولية، وأولى النتائج المخبرية المسجلة عند التقديم لحساب كل من مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي ومقياس Glasgow-Blatchford المعدل. ولم يتم إجراء أي إعادة معايرة أو تحسين للعتبة؛ وبدلاً من ذلك، استُخدمت عتبة محددة مسبقاً للمخاطر المنخفضة بقيمة 1 أو أقل لإجراء تحليل مقارن، وذلك لتقييم ما إذا كان المقياس المعدل يمكن أن يدعم نهجاً أكثر موضوعية ومعيارية للفرز المبكر لحالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد في الممارسة الروتينية بقسم الطوارئ.
البروتوكول
أُجريت هذه الدراسة الاستعادية وفقاً للمتطلبات المؤسسية وإعلان هلسنكي. وتم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة أخلاقيات البحث في مستشفى تشينغهاي الإقليمي الشعبي (رقم الموافقة [2023]-045؛ تمت الموافقة في 18 مايو 2023) قبل البدء في مراجعة السجلات. كما أُزيلت جميع معرفات المرضى قبل التحليل، واستُخدمت البيانات مجهولة الهوية فقط لإعادة بناء الدرجات والتقييم الإحصائي.
تصميم الدراسة وفترة الدراسة
أُجريت دراسة أتراب استرجاعية في مركز واحد لتقييم مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل من أجل التصنيف المبكر للمخاطر في حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد. تم تحديد حالات الدخول المتتالية المؤهلة في الفترة ما بين يناير 2023 ويناير 2025 من خلال نظام معلومات المستشفى ونظام السجلات الطبية الإلكترونية. صُنفت هذه الدراسة كتحقق داخلي وتحليل للتطبيق، وليس كدراسة لتطوير مقياس جديد أو دراسة لإعادة معايرة العتبة.
فحص المرضى ومعايير الأهلية
تم فحص المرضى المقيمين في المستشفى خلال فترة الدراسة للتأكد من أهليتهم للمشاركة من خلال مراجعة سجلات الدخول ووثائق قسم الطوارئ. شملت الدراسة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و80 عاماً والذين حضروا خلال الـ 24 ساعة السابقة وهم يعانون من نزيف حاد ظاهر في الجزء العلوي من الجهاز الهضمي، والذي عُرف بحدوث قيء دموي و/أو تبرز أسود (melena). استُبعد المرضى إذا حدث نزيف الجهاز الهضمي بعد التنويم في المستشفى بسبب حالة أولية أخرى، أو إذا تم توثيق وجود حمل، أو إذا تأكد وجود نزيف حاد في الجزء السفلي من الجهاز الهضمي، أو إذا كانت أي من المتغيرات المطلوبة لحساب مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي أو مقياس Glasgow-Blatchford المعدل مفقودة عند الحضور. تم الاحتفاظ بسجل فحص أثناء مراجعة الحالات لتوثيق العدد الإجمالي للمرضى الذين تم فحصهم، وأسباب الاستبعاد، وعدد المستبعدين بسبب نقص متغيرات المقياس، والحجم النهائي لمجموعة التحليل. يظهر ملخص اشتقاق المجموعة في الشكل 1.
جمع البيانات وتعريف المتغيرات
تم استخلاص المتغيرات الديموغرافية، بما في ذلك العمر والجنس، من سجلات تسجيل الدخول. كما استُخلصت الأعراض والعلامات المرضية عند التقديم من ملاحظة التقييم الأولى في قسم الطوارئ، بما في ذلك القيء الدموي، والتبرز الأسود، والإغماء، والنزيف الشرجي. واستُخرجت أول علامات حيوية مسجلة، وتحديداً ضغط الدم الانقباضي ومعدل ضربات القلب، من سجل فرز قسم الطوارئ لتعكس التقييم السريري المبكر المتاح قبل إجراء التنظير. كما سُجلت الأمراض المصاحبة المطلوبة لحساب مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي، وتحديداً أمراض الكبد وفشل القلب، وفقاً للتاريخ الطبي الموثق وتقييم الدخول. واستُخلصت المتغيرات المختبرية من أول عينة دم تم الحصول عليها عند التقديم، حيث استُخدم الهيموجلوبين ونيتروجين يوريا الدم لحساب المقياس. أما الألبومين، في حال توفره، فقد سُجل كمتغير وصفي أساسي فقط ولم يُدرج في مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي، أو مقياس Glasgow-Blatchford المعدل، أو في التحليل المقارن الأولي.
في حال توفر قياسات مختبرية متسلسلة عند الساعة 0 و6 و24، استُخدمت قيم وقت العرض المبكرة فقط لحساب الدرجة. وبالمثل، إذا سُجلت العلامات الحيوية بشكل متكرر أثناء الملاحظة في قسم الطوارئ، استُخدمت قيم الوصول الأولى فقط. طُبقت هذه القاعدة بشكل موحد على جميع الحالات لضمان أن تعكس كلتا الدرجتين نفس النقطة الزمنية المبكرة لعملية الفرز. تظهر المتغيرات المجمعة، والمستندات المصدرية، والنقاط الزمنية للاستخراج ملخصة في الجدول 1. استُخلصت متغيرات مسار المستشفى من السجل الطبي الإلكتروني الكامل، بما في ذلك نقل كرات الدم الحمراء، والتدخل التنظيري، والجراحة، وحالة الخروج، والوفاة داخل المستشفى لجميع الأسباب. صُنفت مسببات النزيف إلى دوالية أو غير دوالية وفقاً لتقرير التنظير عند توفره. وفي حال عدم توفر تأكيد تنظيري، استُخدم تشخيص الخروج الموثق من قبل الفريق المعالج، وطُبقت قاعدة التصنيف نفسها باتساق على جميع المرضى.
حساب GBS وmGBS
تَمَّ حساب درجة غلاسغو-بلاتشفورد الأصلية بناءً على نيتروجين يوريا الدم، والهيموجلوبين، وضغط الدم الانقباضي، ومعدل ضربات القلب، وتبرز الدم، والإغماء، وأمراض الكبد، وفشل القلب، وذلك وفقاً لمعايير التسجيل القياسية الموضحة في جدول ٢تراوح نطاق الدرجة الكلية بين 0 و23. وقد تم حساب مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل عن طريق الاحتفاظ بمتغيرات وقت العرض الموضوعية فقط، بما في ذلك نيتروجين يوريا الدم، والهيموغلوبين، وضغط الدم الانقباضي، ومعدل ضربات القلب، وفقاً لمعايير التسجيل المعدلة الموضحة في جدول 3تراوحت الدرجة الكلية بين 0 و16.
تمت إعادة بناء كلتا الدرجتين بأثر رجعي من نفس مصدر بيانات وقت العرض لكل مريض، وذلك باستخدام أول علامات حيوية مسجلة عند الوصول وأبكر قيم مخبرية وقت العرض، وفقاً لسير العمل الملخص في الشكل 2. ولغرض التحليل المقارن، تم تطبيق عتبة مخاطر منخفضة تبلغ 1 أو أقل لكلتا الدرجتين. وبالنسبة لدرجة Glasgow-Blatchford الأصلية، كانت هذه العتبة متوافقة مع تحديد المرضى ذوي المخاطر المنخفضة جداً وفقاً للإرشادات المدعومة. أما بالنسبة لدرجة Glasgow-Blatchford المعدلة، فقد استُخدمت العتبة نفسها كقاعدة مقارنة محددة مسبقاً للسماح بالمقارنة المباشرة مع الدرجة الأصلية ولم يتم إعادة معايرتها ضمن هذه المجموعة. تم حساب كل من درجتي Glasgow-Blatchford الأصلية والمعدلة بأثر رجعي بعد استخراج البيانات من السجلات. ولم توجه أي من الدرجتين قرارات نقل الدم، أو التنظير، أو الجراحة، أو مستوى الإدخاء إلى المستشفى، أو قرارات الخروج أثناء الرعاية السريرية في الوقت الفعلي.
تعريف النتائج والبت فيها
تم تعريف النتيجة الأساسية عالية المخاطر بأنها التدخل داخل المستشفى و/أو الوفاة داخل المستشفى لجميع الأسباب. وعُرِّف التدخل بأنه نقل كريات الدم الحمراء، أو وقف النزيف بالمنظار العلاجي، أو الجراحة أثناء فترة الاستشفاء الأولى. ولم يتم تصنيف تنظير التشخيص بدون علاج لوقف النزيف كـنتيجة تدخل. وتم تحديد حالة نقل الدم مباشرة من سجل المريض الداخلي. وخلال فترة الدراسة، اتخذ الأطباء المعالجون قرارات نقل الدم وفقاً للممارسة المؤسسية والحالة السريرية للمريض بدلاً من الباحثين في الدراسة. واستندت هذه القرارات إلى مستوى الهيموجلوبين، وحالة النزيف المستمر، والاستقرار الديناميكي الدموي، والحالات المرضية المصاحبة ذات الصلة كما هي موثقة في السجل الطبي.
تم استخلاص توقيت التنظير ونوع الإجراء من تقرير التنظير وسجل الإجراءات. وبوجه عام، أُجري التنظير بعد الاستقرار الأولي للحالة عندما استدعت المؤشرات السريرية ذلك. وصُنفت الإجراءات التنظيرية العلاجية التي تضمنت علاجاً فعالاً لوقف النزف فقط على أنها نتائج تدخلية. وتم التأكد من التدخل الجراحي من واقع سجلات العمليات والسجلات الاستشفائية. وتم تعيين المرضى في مجموعة النتائج عالية المخاطر إذا أُجري أي تدخل و/أو حدثت وفاة داخل المستشفى. بينما عُين المرضى في مجموعة النتائج منخفضة المخاطر إذا لم يتم إجراء أي تدخل، وتم توثيق البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى. وطُبق تعريف النتائج ذاته على المجموعة الكلية وعلى تحليلات المجموعات الفرعية للدوالي وغير الدوالي.
التحليل الإحصائي
تم تلخيص المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري عندما كانت موزعة توزيعاً طبيعياً، وكوسيط مع المدى الربيعي عندما كانت غير موزعة توزيعاً طبيعياً. وتم تلخيص المتغيرات الفئوية كـ n (%). وأجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة للمتغيرات المستمرة الموزعة توزيعاً طبيعياً، واختبار مجموع الرتب للمتغيرات المستمرة غير الموزعة توزيعاً طبيعياً، واختبار مربع كاي أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية، حسبما كان مناسباً.
عند العتبة المحددة مسبقاً والتي تبلغ 1 أو أقل، تم حساب الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية، والدقة الإجمالية لكلتا الدرجتين مع فترات ثقة 95%. كما تم تسجيل الأعداد المطلقة للسلبية الكاذبة والإيجابية الكاذبة. وتم تقييم الاتفاق بين التصنيف القائم على الدرجات والنتائج السريرية الملحوظة باستخدام معامل كابا لكوهين مع فترات ثقة 95%. كما تم إنشاء منحنيات خصائص تشغيل المستقبل لكلا الدرجتين بالنسبة للنتيجة المركبة الأولية وللوفاة داخل المستشفى. وتم حساب المساحة تحت المنحنى مع فترات ثقة 95%، ومقارنة المساحات تحت منحنيات خصائص تشغيل المستقبل المرتبطة باستخدام طريقة DeLong. كما أُجريت تحليلات مقارنة للحساسية والنوعية المقترنة باستخدام اختبار McNemar، وتم تسجيل قيم P الدقيقة. وتم تقييم المعايرة من خلال مقارنة تكرارات الأحداث الملحوظة والمتوقعة عبر مستويات الدرجات ومن خلال الفحص البصري لمخططات المعايرة. كما أُجري تحليل منحنى القرار لمقارنة الفائدة السريرية الصافية للدرجتين عبر احتمالات العتبة ذات الصلة سريرياً. وأُجريت تحليلات المجموعات الفرعية المحددة مسبقاً للنزيف الدوالي وغير الدوالي باستخدام نفس تعريف النتيجة، وقاعدة العتبة، ومقاييس الأداء. ونظراً لمحدودية عدد أحداث الوفاة وحجم المجموعة الفرعية للدوالي، فقد تم تفسير هذه التحليلات بحذر. كما أُجري تحليل حساسية باستخدام نقاط قطع بديلة ومعدلة لدرجة Glasgow-Blatchford. وتظهر أرقام الأداء المقارن المقابلة في الشكل 3.
النتائج
تدفق المرضى والخصائص الأساسية
راجع ما مجموعه 402 مريضاً قسم الطوارئ بسبب نزيف حاد في الجهاز الهضمي العلوي خلال فترة الدراسة. وبعد تطبيق معايير الأهلية، تم إدراج 366 مريضاً في التحليل النهائي، كما هو موضح في الشكل 1. وتلخص الجدول 4 الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية للمجموعة الكلية ومجموعات النتائج.
وفقاً لتعريف النتيجة المحدد مسبقاً، تم تصنيف 215 من أصل 366 مريضاً (58.74%) ضمن مجموعة النتائج منخفضة المخاطر، بينما تم تصنيف 151 من أصل 366 مريضاً (41.26%) ضمن مجموعة النتائج عالية المخاطر. وبشكل عام، كان 239 من أصل 366 مريضاً (65.30%) من الذكور. وعند العرض السريري، كان متوسط ضغط الدم الانقباضي 126 mmHg (المدى الربيعي [IQR]، 114-142 mmHg)، وكان 10 من أصل 366 مريضاً (2.73%) يعانون من ضغط دم انقباضي أقل من 90 mmHg. وبلغ متوسط معدل ضربات القلب 88 beats/min (المدى الربيعي [IQR]، 73-103 beats/min)، وكان 55 من أصل 366 مريضاً (15.03%) لديهم معدل ضربات قلب يبلغ 100 beats/min أو أكثر، كما هو موضح في الجدول 4.
بالمقارنة مع مجموعة النتائج منخفضة المخاطر، أظهرت مجموعة النتائج عالية المخاطر عمراً أكبر، وضغط دم انقباضي أقل، ومعدل ضربات قلب أعلى، ومستوى هيموجلوبين أقل، ونيتروجين يوريا الدم أعلى، وترددات أعلى للإصابة بالتبرز الأسود، والتبرز الدموي، والإغماء، وأمراض الكبد، وفشل القلب. وكان قيء الدم أكثر تكراراً في مجموعة النتائج منخفضة المخاطر. وكان وسيط درجة Glasgow-Blatchford الأصلية 6.5 (IQR, 1-11) في المجموعة الكلية و 10 (IQR, 7-13) في مجموعة النتائج عالية المخاطر. وكان وسيط درجة Glasgow-Blatchford المعدلة 5.5 (IQR, 1-9) في المجموعة الكلية و 9 (IQR, 7-11) في مجموعة النتائج عالية المخاطر، كما هو موضح في الجدول 4.
النتائج داخل المستشفى
تم تلخيص أحداث النتائج داخل المستشفى في الجدول 5. وبشكل عام، استوفى 151 من أصل 366 مريضاً (41.26%) النتيجة المركبة عالية المخاطر، بينما لم يتلقَّ 215 من أصل 366 مريضاً (58.74%) أي تدخل وبقوا على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى. وحدثت الوفاة داخل المستشفى لدى 18 من أصل 366 مريضاً (4.92%). وخلال فترة التنويم، تلقى 99 من أصل 366 مريضاً (27.05%) نقل دم حمراء، وخضع 89 من أصل 366 مريضاً (24.32%) لتدخل تنظيري علاجي، واحتاج 17 من أصل 366 مريضاً (4.64%) إلى جراحة، كما هو موضح في الجدول 5.
أداء الدرجات المقارن للنتائج عالية المخاطر
تظهر جداول الاقتران التي تقارن التصنيف القائم على الدرجات مع النتائج المركبة الملاحظة في الجدول 6 بالنسبة لدرجة Glasgow-Blatchford الأصلية، وفي الجدول 7 بالنسبة لدرجة Glasgow-Blatchford المعدلة. تم تلخيص مقاييس أداء التشخيص المشتقة في الجدول 8. كما تظهر منحنيات خصائص تشغيل المستقبل للنتيجة المركبة عالية المخاطر والوفيات داخل المستشفى في الشكل 3. وباستخدام درجة Glasgow-Blatchford الأصلية عند العتبة المحددة مسبقاً بقيمة 1 أو أقل، تم تصنيف 91 مريضاً على أنهم منخفضو المخاطر و275 مريضاً على أنهم عالي المخاطر. وأدى هذا التصنيف إلى 146 نتيجة إيجابية حقيقية، و86 نتيجة سلبية حقيقية، و129 نتيجة إيجابية كاذبة، و5 نتائج سلبية كاذبة، كما هو موضح في الجدول 6. وعند هذه العتبة، حققت درجة Glasgow-Blatchford الأصلية حساسية بلغت 96.69% (فاصل ثقة [CI] 95%، 92.48%–98.58%)، ونوعية بلغت 40.00% (فاصل ثقة 95%، 33.68%–46.67%)، وقيمة تنبؤية إيجابية بلغت 53.09% (فاصل ثقة 95%، 47.20%–58.89%)، وقيمة تنبؤية سلبية بلغت 94.51% (فاصل ثقة 95%، 87.95%–97.84%)، ودقة إجمالية بلغت 63.39% (فاصل ثقة 95%، 58.34%–68.19%)، ومعامل كابا لكوهين (Cohen’s kappa) قدره 0.189 (فاصل ثقة 95%، 0.111–0.267)، كما هو موضح في الجدول 8.
باستخدام مقياس Glasgow-Blatchford المعدل عند نفس العتبة، تم تصنيف 100 مريض على أنهم منخفضو المخاطر و266 مريضاً على أنهم مرتفعو المخاطر. وقد أسفر هذا التصنيف عن 149 نتيجة إيجابية صحيحة، و98 نتيجة سلبية صحيحة، و117 نتيجة إيجابية كاذبة، ونتيجيْن سلبيتيْن كاذبتيْن، كما هو موضح في الجدول 7. وعند نفس العتبة، حقق مقياس Glasgow-Blatchford المعدل حساسية بلغت 98.68% (95% CI, 95.30%–99.64%)، ونوعية بلغت 45.58% (95% CI, 39.06%–52.26%)، وقيمة تنبؤية إيجابية بلغت 56.02% (95% CI, 50.01%–61.88%)، وقيمة تنبؤية سلبية بلغت 98.00% (95% CI, 93.02%–99.43%)، ودقة إجمالية بلغت 67.49% (95% CI, 62.57%–72.06%)، ومعامل كابا لكوهين (Cohen’s kappa) بلغ 0.253 (95% CI, 0.175–0.331)، كما هو موضح في الجدول 8.
مقارنةً بمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي، صنف مقياس Glasgow-Blatchford المعدل 9 مرضى إضافيين على أنهم منخفضو المخاطر، كما قلل عدد التصنيفات الخاطئة ذات السلبية الكاذبة للمخاطر المنخفضة من 5 إلى 2. وبالنسبة لنتيجة المخاطر العالية المركبة، بلغت المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل 0.742 (95% CI, 0.691–0.792) لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي و0.781 (95% CI, 0.733–0.829) لمقياس Glasgow-Blatchford المعدل، كما هو موضح في الجدول 8 والشكل 3A. وأظهرت مقارنة منحنيي خصائص التشغيل للمستقبل المترابطين باستخدام طريقة DeLong فرقاً ضئيلاً ولكنه معنوي (P = 0.031). كما أظهرت المقارنة المزدوجة باستخدام اختبار McNemar عدم وجود فرق معنوي في الحساسية (P = 0.248) ولكن وجد فرق معنوي في النوعية (P = 0.038).
الأداء المصنف حسب مسببات النزيف
تم تلخيص توزيعات مسببات النزيف وأداء المجموعات الفرعية في الجدول 9. وقد شكل النزيف غير الدوالي 304 من أصل 366 مريضاً (83.06%)، بينما شكل نزيف الدوالي 62 من أصل 366 مريضاً (16.94%). وضمن مجموعة النتائج منخفضة المخاطر، عانى 201 من أصل 215 مريضاً (93.49%) من نزيف غير دوالي، وعانى 14 من أصل 215 مريضاً (6.51%) من نزيف الدوالي. أما ضمن مجموعة النتائج عالية المخاطر، فقد عانى 103 من أصل 151 مريضاً (68.21%) من نزيف غير دوالي و 48 من أصل 151 مريضاً (31.79%) من نزيف الدوالي، كما هو موضح في الجدول 9.
في المجموعة الفرعية غير الدواليّة، ارتفعت النوعية من 39.30% (95% CI, 32.81%–46.20%) لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي إلى 46.77% (95% CI, 39.99%–53.66%) لمقياس Glasgow-Blatchford المعدل، بينما ظلت الحساسية مرتفعة عند 98.06% (95% CI, 93.19%–99.47%) و99.03% (95% CI, 94.70%–99.83%)، على التوالي. أما في المجموعة الفرعية الدواليّة، فقد ارتفعت النوعية من 35.71% (95% CI, 16.34%–61.24%) إلى 42.86% (95% CI, 21.38%–67.41%)، بينما كانت الحساسية 97.92% (95% CI, 89.10%–99.63%) لكلا المقياسين، كما هو موضح في الجدول 9. ونظرًا لأن حجم المجموعة الفرعية الدواليّة كان محدودًا، فقد تم تفسير نتائج هذه المجموعة الفرعية بحذر.
التنبؤ بالوفيات داخل المستشفى
يُلخص الجدول 10 الأداء المقارن لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي ومقياس Glasgow-Blatchford المعدل في التنبؤ بالوفاة داخل المستشفى. وبالنسبة للوفيات داخل المستشفى، حقق مقياس Glasgow-Blatchford المعدل حساسية بلغت 94.44% (95% CI, 74.24%–99.01%)، ونوعية بلغت 45.69% (95% CI, 40.53%–50.94%)، وقيمة تنبؤية إيجابية بلغت 8.25% (95% CI, 5.10%–13.10%)، وقيمة تنبؤية سلبية بلغت 99.38% (95% CI, 96.55%–99.89%)، ودقة إجمالية بلغت 48.09% (95% CI, 43.02%–53.20%). أما القيم المقابلة لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي فكانت 88.89% (95% CI, 67.20%–96.90%)، و39.08% (95% CI, 34.10%–44.30%)، و7.02% (95% CI, 4.37%–11.09%)، و98.55% (95% CI, 94.87%–99.60%)، و41.53% (95% CI, 36.60%–46.64%)، على التوالي. وبالنسبة للوفيات داخل المستشفى، بلغت المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل 0.781 (95% CI, 0.692–0.870) لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي و0.824 (95% CI, 0.748–0.901) لمقياس Glasgow-Blatchford المعدل، كما هو موضح في الجدول 10 والشكل 3B. ولم يظهر اختبار DeLong للمقارنة بين الوفيات داخل المستشفى أي فرق ذو دلالة إحصائية بين المقياسين (P = 0.118). ونظراً لحدث 18 حالة وفاة فقط داخل المستشفى، فقد تم تفسير هذه التقديرات بحذر.
المعايرة، وتحليل منحنى القرار، وتحليل الحساسية
أظهر تحليل المعايرة توافقاً عاماً مقبولاً بين تكرارات الأحداث الملحوظة والمتوقعة عبر مستويات الدرجات، على الرغم من أن مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي أظهر ميلاً أكبر لتصنيف المرضى بشكل مفرط كحالات عالية المخاطر في نطاقات الدرجات المنخفضة. وأظهر مقياس Glasgow-Blatchford المعدل معايرة أفضل قليلاً في نطاق المخاطر المنخفضة المتعلقة بقرارات الفرز المبكر. كما أظهر تحليل منحنى القرار أن مقياس Glasgow-Blatchford المعدل وفر فائدة سريرية صافية أكبر بشكل متواضع من مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي عبر احتمالات العتبة المنخفضة إلى المتوسطة المتعلقة بقرارات التنويم والتدخل المبكر، بينما كانت منحنيات الفائدة الصافية متشابهة عند احتمالات العتبة الأعلى. وأظهر تحليل الحساسية باستخدام نقاط قطع بديلة لمقياس Glasgow-Blatchford المعدل أن نقطة القطع عند 0 زادت من النوعية ولكنها قللت من الحساسية، بينما حافظت نقطة القطع عند 2 على حساسية عالية جداً ولكنها زادت من عدد التصنيفات الإيجابية الكاذبة. وبناءً على ذلك، وفرت العتبة المحددة مسبقاً عند 1 أو أقل التصنيف الأكثر توازناً للمخاطر المنخفضة لأغراض العرض المقارن.
ملخص مرئي للأداء المقارن
يوضح الشكل 4 ملخصاً بصرياً للحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية، والدقة الإجمالية للدرجتين عند الحد المحدد مسبقاً.
توافر البيانات:
تم إيداع مجموعة البيانات الخام التي تدعم هذه الدراسة في figshare وهي متاحة للعامة على الرابط التالي: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Application and Internal Validation of the Modified Glasgow-Blatchford Score for Early Triage of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
الشكل 1: مخطط تدفق اختيار المرضى. يوضح مخطط التدفق عملية فحص المرضى، وأسباب الاستبعاد، والمجموعة النهائية المشمولة. تم فحص إجمالي 402 مريضاً يعانون من نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد خلال فترة الدراسة. تم استبعاد ستة وثلاثين مريضاً، من بينهم 8 مرضى أصيبوا بنزيف في الجهاز الهضمي بعد دخول المستشفى بسبب حالة أولية أخرى، و3 مريضات حوامل، و7 مرضى تأكد إصابتهم بنزيف الجهاز الهضمي السفلي الحاد، و18 مريضاً بسبب فقدان متغيرات مطلوبة لحساب درجة Glasgow-Blatchford الأصلية أو المعدلة. تم إدراج ما مجموعه 366 مريضاً في التحليل النهائي. الاختصارات؛ GBS = درجة Glasgow-Blatchford؛ mGBS = درجة Glasgow-Blatchford المعدلة؛ AUGIB = نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: مخطط سير العمل لاستخراج البيانات وقت التقديم وحساب الدرجة. يوضح مخطط سير العمل عملية الاستخراج الرجعي لمتغيرات وقت التقديم من سجل قسم الطوارئ، بما في ذلك العلامات الحيوية المسجلة عند الوصول لأول مرة وأبكر قيم مخبرية وقت التقديم، يليه إعادة بناء درجة Glasgow-Blatchford الأصلية ودرجة Glasgow-Blatchford المعدلة، وتصنيف المخاطر بناءً على حد معين، والمقارنة مع النتائج الملحوظة داخل المستشفى. الاختصارات: ED = قسم الطوارئ؛ GBS = درجة Glasgow-Blatchford؛ mGBS = درجة Glasgow-Blatchford المعدلة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: منحنيات خصائص تشغيل المستقبل لمقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي ومقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل. (A) منحنيات خصائص تشغيل المستقبل للتنبؤ بالنتيجة المركبة عالية المخاطر. بلغت المساحة تحت المنحنى 0.742 لمقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي و 0.781 لمقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل. (B) منحنيات خصائص تشغيل المستقبل للتنبؤ بالوفيات داخل المستشفى. بلغت المساحة تحت المنحنى 0.781 لمقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي و 0.824 لمقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل. الاختصارات: AUC = المساحة تحت المنحنى؛ GBS = مقياس غلاسكو-بلاتشفورد؛ mGBS = مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل؛ ROC = خصائص تشغيل المستقبل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: ملخص بصري للأداء التشخيصي المقارن عند العتبة المحددة مسبقاً. مخطط أعمدة يقارن الحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية، والدقة الإجمالية لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي ومقياس Glasgow-Blatchford المعدل عند عتبة المخاطر المنخفضة المحددة مسبقاً بمقدار 1 أو أقل. الاختصارات؛ AUC = المساحة تحت المنحنى؛ GBS = مقياس Glasgow–Blatchford؛ mGBS = مقياس Glasgow–Blatchford المعدل؛ ROC = خصائص تشغيل المستقبل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| النطاق المتغير | متغير | يرجى تزويدي بالنص المصدر الذي ترغب في ترجمته. بمجرد إرسال النص، سأقوم بترجمته بدقة واحترافية وفقاً للمعايير العلمية والأكاديمية المحددة في تعليماتك. | النقطة الزمنية المستخدمة للتحليل |
| البيانات الديموغرافية | العمر، الجنس | سجل تسجيل القبول | عند الدخول |
| الأعراض الظاهرة | قيء دموي، تبرز أسود، غشيان، تبرز دموي | مذكرة التقييم الأول في قسم الطوارئ | عند العرض |
| العلامات الحيوية | ضغط الدم الانقباضي، ومعدل ضربات القلب | سجل فرز قسم الطوارئ | أول قيمة مسجلة عند الوصول |
| الأمراض المصاحبة | أمراض الكبد، فشل القلب | التاريخ المرضي عند الدخول والتقييم | عند العرض |
| المتغيرات المختبرية | الهيموغلوبين، نيتروجين يوريا الدم | أول اختبار دم عند العرض الأولي | أبكر قيمة متاحة عند العرض |
| متغير وصفي إضافي | ألبومين | أول تحليل للدم عند العرض الطبي | سُجلت فقط، ولم تُستخدم في حساب الدرجة |
| متغيرات مسار العلاج في المستشفى | نقل كريات الدم الحمراء، التنظير العلاجي، الجراحة | السجل الطبي للمريض المقيم | خلال فترة الاستشفاء الأولى |
| متغيرات النتيجة | حالة الخروج، الوفيات في المستشفى لجميع الأسباب | سجل الخروج ومخطط المريض الداخلي | خلال فترة الاستشفاء الأولية |
| المسببات المرضية | النزيف الدوالي مقابل النزيف غير الدوالي | تقرير التنظير أو تشخيص الخروج | أثناء فترة الاستشفاء |
الجدول 1: المتغيرات، ووثائق المصدر، ونقاط استخراج البيانات. ملخص لمتغيرات الدراسة، وسجلات المصدر الخاصة بها، والنقاط الزمنية المستخدمة لاستخراج البيانات وتحليلها.
| متغير | الفئة | النقاط |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | 6.5–7.9 | 2 |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | 8.0–9.9 | 3 |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | 10.0–24.9 | 4 |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | ≥25.0 | 6 |
| الهيموغلوبين لدى الرجال، جم/ديسيلتر | 12.0–12.9 | 1 |
| الهيموغلوبين لدى الرجال، جم/ديسيلتر | 10.0–11.9 | 3 |
| الهيموجلوبين لدى الرجال، جم/ديسيلتر | <10.0 | 6 |
| الهيموغلوبين لدى النساء، جم/ديسيلتر | 10.0–11.9 | 1 |
| الهيموجلوبين لدى النساء، جم/ديسيلتر | <10.0 | 6 |
| ضغط الدم الانقباضي، مليمتر زئبقي | 100–109 | 1 |
| ضغط الدم الانقباضي، مليمتر زئبقي | 90–99 | 2 |
| ضغط الدم الانقباضي، مليمتر زئبقي | <90 | 3 |
| معدل ضربات القلب، نبضة/دقيقة | ≥100 | 1 |
| التبرز الأسود (Melena) | عرض | 1 |
| الغشيان | قدّم | 2 |
| أمراض الكبد | عرض | 2 |
| فشل القلب | تقديم | 2 |
الجدول 2: معايير مقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي. معايير التسجيل القياسية المستخدمة لإعادة بناء مقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي.
| متغير | الفئة | نقاط |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| الهيموغلوبين لدى الرجال، جم/ديسيلتر | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| الهيموغلوبين لدى النساء، جم/ديسيلتر | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| ضغط الدم الانقباضي، مليمتر زئبقي | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| معدل ضربات القلب، نبضة/دقيقة | ≥100 | 1 |
الجدول 3: معايير مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل. تم استخدام معايير تسجيل المتغيرات الموضوعية لإعادة بناء مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل.
| متغير | إجمالي عدد المجموعة (n = 366) | مجموعة النتائج منخفضة المخاطر ن = 215 | مجموعة النتائج عالية المخاطر، العدد = 151 | القيمة الاحتمالية (P value) |
| العمر، بالسنوات | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| ذكر، العدد (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| ضغط الدم الانقباضي، مليمتر زئبقي | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| ضغط الدم الانقباضي < 90 مليمتر زئبق، عدد (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| معدل ضربات القلب، نبضة/دقيقة | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| معدل ضربات القلب ≥ 100 نبضة/دقيقة، العدد (٪) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| الهيموغلوبين، غ/لتر | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| نيتروجين يوريا الدم، مليمول/لتر | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| تغوط أسود (Melena)، العدد (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| قيء دموي، العدد (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| تبرز الدم، العدد (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| الغشيان، العدد (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| أمراض الكبد، العدد (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| فشل القلب، العدد (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| نزيف غير دوالي، ن (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| نزيف الدوالي، ن (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| مقياس غلاسغاو-بلاتشفورد الأصلي | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
الجدول 4: الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية لمجموعة الدراسة. الخصائص الأساسية للمجموعة الكلية والمقارنات بين مجموعة النتائج منخفضة المخاطر ومجموعة النتائج عالية المخاطر.
| النتيجة | العدد (%) |
| النتيجة المركبة عالية المخاطر | 151 (41.26) |
| نتيجة منخفضة المخاطر (عدم التدخل والبقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى) | 215 (58.74) |
| نقل كريات الدم الحمراء | 99 (27.05) |
| التدخل التنظيري العلاجي | 89 (24.32) |
| الجراحة | 17 (4.64) |
| الوفاة داخل المستشفى لجميع الأسباب | 18 (4.92) |
الجدول 5: النتائج داخل المستشفى. توزيع النتيجة المركبة عالية المخاطر، والتدخلات المكونة لها، والوفاة داخل المستشفى في مجموعة الدراسة.
| تصنيف درجات غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي | نتيجة عالية المخاطر | نتيجة منخفضة المخاطر | إجمالي |
| عالي المخاطر (>1) | 146 | 129 | 275 |
| خطر منخفض (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| إجمالي | 151 | 215 | 366 |
الجدول 6: أداء تصنيف مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي لنتيجة المخاطر العالية المركبة.جدول تبايني يقارن التصنيف وفقاً لمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي مع نتيجة المخاطر العالية المركبة الملحوظة.
| تصنيف مقياس Glasgow-Blatchford المعدل | نتيجة عالية المخاطر | نتيجة منخفضة المخاطر | الإجمالي |
| مخاطر عالية (>1) | 149 | 117 | 266 |
| مخاطر منخفضة (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| الإجمالي | 151 | 215 | 366 |
الجدول 7: أداء تصنيف مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل للنتيجة المركبة عالية الخطورة. جدول تباين يقارن التصنيف بواسطة مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل مع النتيجة المركبة الملحوظة عالية الخطورة.
| المقياس | الدرجة الأصلية | فاصل ثقة 95% الأصلي | الدرجة المعدلة | فاصل ثقة 95% المعدل | القيمة الاحتمالية P Value |
| الحساسية | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| النوعية | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| القيمة التنبؤية الإيجابية | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| القيمة التنبؤية السلبية | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| الدقة | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| معامل كابا لكوهين (Cohen’s kappa) | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| المساحة تحت المنحنى AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
الجدول 8: الأداء التشخيصي المقارن لمقياسي غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي والمعدل لنتيجة المخاطر العالية المركبة.مقارنة الحساسية، والخصوصية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية، والدقة، ومعامل كابا لكوهين، والمساحة تحت المنحنى للمقياسين.
| أ. توزيع المسببات المرضية | ||
| المجموعة | نزيف غير دوالي | نزيف دوالي |
| إجمالي المجموعة n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| مجموعة النتائج منخفضة المخاطر n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| مجموعة النتائج عالية المخاطر n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| ب. أداء التشخيص للمجموعات الفرعية | ||||||
| المجموعة الفرعية | المقياس | مقياس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلي | فاصل الثقة 95% الأصلي | مقياس غلاسكو-بلاتشفورد المعدل | فاصل الثقة 95% المعدل | القيمة الاحتمالية P Value |
| النزيف غير الدوالي n = 304 | الحساسية | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| النوعية | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| نزيف الدوالي n = 62 | الحساسية | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| النوعية | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
الجدول 9: الأداء مصنفاً حسب مسببات النزيف. توزيع المسببات وأداء التشخيص في المجموعات الفرعية لكل من مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي ومقياس Glasgow-Blatchford المعدل في حالات النزيف الدوالي وغير الدوالي.
| المقياس | مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي | 95% CI | مقياس Glasgow-Blatchford المعدل | 95% CI | قيمة P |
| الحساسية | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| النوعية | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| القيمة التنبؤية الإيجابية | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| القيمة التنبؤية السلبية | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| الدقة | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
الجدول 10: الأداء المقارن لمقاييس غلاسكو-بلاتشفورد الأصلية والمعدلة للتنبؤ بالوفيات داخل المستشفى. مقارنة مقاييس الأداء التشخيصي والمساحة تحت المنحنى للتنبؤ بالوفيات داخل المستشفى.
المناقشة
لا يزال النزيف الحاد في الجهاز الهضمي العلوي يمثل حالة طوارئ غير متجانسة سريرياً، حيث يمكن أن تؤدي الاختلافات في الشدة الفسيولوجية، ومسببات النزيف، وعبء الأمراض المصاحبة، والاستجابة للعلاج إلى تباين كبير في الإدارة قصيرة المدى والنتائج12. وعلى الرغم من التطور في استراتيجيات الإنعاش، والعلاج الدوائي، وإيقاف النزيف بالمنظار، إلا أن عبء التدخلات ذات الدلالة السريرية والوفيات المبكرة لا تزال شائعة، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد، أو قصور ديناميكي دموي، أو نزيف نشط مستمر13. ويفسر هذا التباين سبب استمرار الدور المركزي لفرز الحالات قبل إجراء التنظير في الإدارة المبكرة، ولماذا لا تزال أدوات تقييم المخاطر التي يمكن تطبيقها قبل التنظير تحتفظ بأهميتها العملية14.
في مسارات الرعاية الحالية لنزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد، لا يُستخدم التقييم ما قبل التنظير لتقدير المآل المرضي فحسب، بل لدعم القرارات التشغيلية الفورية أيضاً، بما في ذلك الحاجة إلى مراقبة أدق، ودعم نقل الدم، والدخول إلى وحدة رعاية عالية الحدة، وإعطاء الأولوية للتنظير المبكر15. ومن بين الأدوات المستخدمة حالياً، ظل مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي أحد أكثر المقاييس اعتماداً على نطاق واسع لأنه صُمم لتحديد المرضى المرجح حاجتهم إلى تدخل سريري بدلاً من الاعتماد على نتائج التنظير وحدها16. ومع ذلك، فإن القيد العملي لهذا المقياس يكمن في أن العديد من مكوناته تعتمد على الإبلاغ عن الأعراض، أو التحقق من الأمراض المصاحبة، أو جودة التوثيق أثناء التقييم الطارئ الذي يتطلب سرعة في التنفيذ. وفي الإعدادات السريرية الروتينية، قد يؤدي ذلك إلى تقليل قابلية التكرار بين المقيمين، وقد يدفع بمزيد من المرضى نحو تصنيف المخاطر العالية بشكل أكبر مما هو مثالي لتمييز فرز الحالات منخفضة المخاطر17.
لم تحاول الدراسة الحالية استخلاص درجة تقييم جديدة، بل قامت بدلاً من ذلك بتقييم ما إذا كانت درجة غلاسكو-بلاتشفورد المعدلة (modified Glasgow-Blatchford score) يمكن أن تعمل كنهج فرز موضوعي أكثر توحيداً عند إعادة بناء كلتا الدرجتين استرجاعياً من نفس مصدر بيانات وقت التقديم في مجموعة واحدة من مركز واحد. عند عتبة المقارنة المحددة مسبقاً بـ 1 أو أقل، أظهرت الدرجة المعدلة حساسية، ونوعية، وقيمة تنبؤية إيجابية، وقيمة تنبؤية سلبية، واتفاقاً، ومساحة تحت المنحنى أعلى من درجة غلاسكو-بلاتشفورد الأصلية، مع ملاحظة أوضح المكاسب في النوعية والقيمة التنبؤية السلبية. من منظور الفرز، تعد هاتان الخاصيتان ذات صلة بشكل خاص لأنهما تعززان الثقة في تحديد المرضى الذين من غير المرجح أن يحتاجوا إلى تصعيد علاجي داخل المستشفى مع الحفاظ على مستوى عالٍ من الحساسية18. ومن الناحية العملية، صنفت الدرجة المعدلة أيضاً 9 مرضى إضافيين على أنهم منخفضو المخاطر، وقللت تصنيفات منخفضي المخاطر ذات السلبية الكاذبة من 5 إلى 2، مما يشير إلى تحسن متواضع ولكن قد يكون ذا معنى في تمييز حالات المخاطر المنخفضة وفقاً لقاعدة المقارنة المحددة مسبقاً.
كانت عدة خيارات تشغيلية حاسمة للتطبيق الناجح لهذه الطريقة. أولاً، تمت إعادة بناء كلتا الدرجتين من نفس مصدر بيانات وقت العرض، باستخدام العلامات الحيوية المسجلة عند وصول المريض والقيم المختبرية المتاحة في أقرب وقت ممكن. وقد قلل ذلك من التشوه الناتج عن الإنعاش بالسوائل أو نقل الدم أو التطور الفسيولوجي اللاحق، وحافظ على محاذاة التحليل مع سؤال الفرز المبكر الفعلي بدلاً من إعادة التقييم اللاحقة للمرضى المنومين. ثانياً، استخدم التحكيم في النتائج تعريفاً تشغيلياً محدداً مسبقاً يميز بين التدخل العلاجي وبين التنظير التشخيصي وحده. كان هذا التمييز مهماً لأن النتيجة السريرية لإجراء تشخيصي بحت ليست مكافئة للعلاج المرقئ أو تصعيد مستوى الرعاية. ثالثاً، تم حساب كلتا الدرجتين بأثر رجعي، وبالتالي لم توجه القرارات في الوقت الفعلي فيما يتعلق بنقل الدم أو التنظير أو الجراحة أو مستوى التنويم أو الخروج. وقد قلل ذلك من تحيز الدمج وعزز الاتساق الداخلي بين سير عمل البروتوكول وتحليل النتائج19.
يسلط سير العمل الحالي الضوء أيضاً على العديد من التعديلات العملية ومشكلات استكشاف الأخطاء وإصلاحها ذات الصلة بالتنفيذ. في الاستخدام الاسترجاعي القائم على السجلات الطبية، تكمن الصعوبة الأكثر شيوعاً في التوثيق غير المكتمل أو غير المتسق للمتغيرات القائمة على الأعراض وتاريخ الأمراض المصاحبة. تؤثر هذه المشكلة بشكل غير متناسب على مقياس Glasgow-Blatchford الأصلي لأن توثيق حالات التبرز الأسود، والإغماء، وأمراض الكبد، وفشل القلب قد يتباين بين الأطباء وعبر الفترات الزمنية المختلفة. يقلل المقياس المعدل من الاعتماد على مصدر التباين هذا من خلال الاعتماد فقط على المتغيرات الموضوعية وقت العرض. وتتمثل مشكلة التنفيذ الثانية في توقيت الحصول على التحاليل المختبرية؛ ولضمان إمكانية تكرار الاستخدام في الفرز المبكر، يجب أن يستند تسجيل النقاط إلى أول عينة يتم أخذها وقت العرض، بدلاً من القيم التي يتم الحصول عليها بعد إعطاء السوائل، أو التعرض لمكونات الدم، أو الملاحظة لفترة طويلة. أما المشكلة الثالثة فهي تصنيف النتائج؛ وبما أن ممارسة نقل الدم وتوقيت التنظير العلاجي يمكن أن يختلفا بين المؤسسات، فيجب تحديد هذه النقاط النهائية صراحةً والبت فيها بشكل متسق أثناء استخلاص البيانات20. وتعتبر هذه الاعتبارات ذات صلة مباشرة بقابلية التكرار، ويجب اعتبارها جزءاً من المنهجية وليس مجرد تفاصيل تقنية ثانوية.
تشير النتائج المصنفة حسب المسبب إلى أن القيمة العملية للمقياس المعدل لا تقتصر على نوع فرعي واحد من نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد. كانت النوعية أعلى في المقياس المعدل لكل من النزيف غير الدوالي ونزيف الدوالي، بينما ظلت الحساسية مرتفعة في كلتا الطبقتين. ومن منظور التنفيذ، يدعم هذا النمط احتمالية أن تمتد فائدة الموضوعية الأكبر لتشمل مسببات النزيف الشائعة بدلاً من أن تقتصر على الأمراض غير الدوالي وحدها. وفي الوقت نفسه، كان حجم المجموعة الفرعية لمرضى الدوالي في هذه المجموعة محدوداً، لذا ينبغي تفسير تقديرات هذه المجموعة الفرعية بحذر؛ فهي تدعم اتساق الاتجاه بدلاً من كونها دليلاً قاطعاً على تساوِ الأداء عبر جميع آليات النزيف21.
يمثل التنبؤ بالوفيات اختباراً أكثر تطلباً للتمييز قبل التنظير مقارنة بالتنبؤ بالتدخل وحده، لأن الوفاة لا تعكس شدة النزيف فحسب، بل تعكس أيضاً الوهن الكامن، والأمراض المصاحبة، والتأخر في تقديم الرعاية، والاستجابة للعلاج. في هذه المجموعة، أظهر المقياس المعدل تمييزاً أكثر ملاءمة للوفيات داخل المستشفى مقارنة بالمقياس الأصلي. ويعد هذا النمط مقبولاً بيولوجياً وسريرياً لأن المقياس الذي يعتمد على متغيرات موضوعية قد يرصد القصور الفسيولوجي عند التقديم بشكل أكثر مباشرة. ومع ذلك، حدثت 18 حالة وفاة فقط داخل المستشفى، لذا تظل التقديرات الخاصة بالوفيات غير مستقرة بطبيعتها. لهذا السبب، ينبغي تفسير نتائج الوفيات على أنها داعمة وليست نهائية، ولا ينبغي تعميمها كدليل على التفوق في التنبؤ بالوفيات لدى مجموعات سكانية أوسع22.
يجب مراعاة عدة قيود عند تفسير النتائج الحالية. أولاً، يؤدي تصميم الدراسة الاستعادية في مركز واحد إلى احتمالية حدوث تحيز في الاختيار وتحيز في المعلومات، كما لم تتوفر مجموعة تحقق خارجية مستقلة. لذا، ينبغي تفسير هذه الدراسة على أنها تحليل للتطبيق والتحقق الداخلي بدلاً من كونها دليلاً قطعياً على إمكانية التعميم. ثانياً، تم استخدام العتبة المحددة مسبقاً بمقدار 1 أو أقل لمقياس Glasgow-Blatchford المعدل كقاعدة تشغيلية مقارنة ولم يتم إعادة معايرتها في هذه المجموعة. ثالثاً، شملت النتيجة المركبة عالية المخاطر نقل الدم والتدخل العلاجي، وكلاهما قد يختلف وفقاً للممارسة المؤسسية وتقدير الطبيب السريري على الرغم من قواعد التحكيم المتسقة. رابعاً، لا يزال هناك حالتان عاليتا المخاطر قد تم تصنيفهما على أنهما منخفضتا المخاطر وفقاً للمقياس المعدل، مما يؤكد أنه لا ينبغي استخدام أي مقياس ما قبل التنظير بمعزل عن التقييم السريري، خاصة في حالات النزيف المستمر أو التدهور السريري أو وجود مخاطر سياقية واضحة. خامساً، قيمت الدراسة النتائج داخل المستشفى فقط ولم تقيم أحداث ما بعد الخروج، أو إعادة النزيف، أو التدخل المتأخر، أو الوفيات على المدى الأطول23. وبالإضافة إلى قيود التصميم هذه، فإن الطريقة نفسها تفرض قيوداً عملية: فهي تعتمد على النتائج المخبرية في الوقت المناسب، والتسجيل الدقيق للعلامات الحيوية عند الوصول الأول، والتعريفات التشغيلية المتسقة لنتائج التدخل.
على الرغم من هذه القيود، فإن النتائج تدعم العديد من التطبيقات العملية المستقبلية. قد يكون مقياس غلاسغو-بلاتشفورد المعدل مفيداً كأداة مساعدة معيارية ضمن سير عمل فرز الحالات في أقسام الطوارئ، لا سيما في البيئات التي يُفضل فيها إجراء تقييم موضوعي وسريع عند تقديم الحالة، وحيث قد يكون التوثيق القائم على الأعراض غير متسق. يجب أن تعمل الدراسات المستقبلية على التحقق من صحة المقياس في مجموعات مستقلة متعددة المراكز، وتقييم استراتيجيات بديلة لنقاط القطع، وقياس التأثيرات المحتملة على تقليل حالات التنويم وسلامة المرضى، وتقييم الأداء عندما يتم دمج المقياس استباقياً في سير عمل قسم الطوارئ الروتيني بدلاً من إعادة بنائه استرجاعياً24. كما ينبغي أن يبحث العمل الإضافي الموجه نحو التنفيذ فيما إذا كان الدمج في نماذج فرز منظمة أو مسارات دعم القرار الإلكترونية يحسن من اتساق الاستخدام دون زيادة حالات الخروج المبكر غير الآمن.
باختصار، تشير الدراسة الحالية إلى أن مقياس Glasgow-Blatchford المعدل قد يوفر مزايا عملية مقارنة بمقياس Glasgow-Blatchford الأصلي للفرز المبكر لحالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد، لا سيما من خلال تحسين النوعية، والقيمة التنبؤية السلبية، وتمييز إجمالي أكثر ملاءمة في ظل العتبة المقارنة المحددة مسبقاً. ويبدو أن هذه الطريقة تكون أكثر فائدة عندما يتم تسجيل البيانات وقت العرض بشكل متسق، واستخدام أقرب القيم المتاحة للتسجيل، وتطبيق تعريفات النتائج بشكل موحد أثناء التحكيم. ولا تزال هناك حاجة إلى عمليات تحقق خارجية أوسع ودراسات تنفيذ قائمة على سير العمل قبل التوصية باعتماده بشكل روتيني على نطاق واسع.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح يتعلق بهذه المخطوطة.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من خلال مشروع "تقييم أهمية درجات GBS وmGBS في تحسين عملية تشخيص وعلاج نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد" (منحة رقم Zx-63000001-2023-067). كما يود المؤلفون تقديم الشكر للطاقم السريري والبحثي المشارك في جمع البيانات وإدارتها لهذه الدراسة. ونقر أيضاً بالدعم الإحصائي الذي تلقيناه لإجراء التحليل.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلل أمراض الدم الآلي | Sysmex | XN-1000 | محلل نموذجي يُستخدم في اختبار تعداد الدم الكامل، بما في ذلك قياس الهيموجلوبين. |
| جهاز مراقبة المريض بجانب السرير | Philips | MX450 | طراز نموذجي: IntelliVue MX450؛ يمكن استخدامه كجهاز مراقبة بديل للتقييم الفسيولوجي بجانب السرير. |
| نظام سجلات نقل الدم | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لتأكيد حالات نقل كريات الدم الحمراء المكدسة أثناء فترة الاستشفاء. |
| سجل فحص الحالات | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لتوثيق المرضى الذين تم فحصهم واستبعادهم وإدراجهم من أجل اشتقاق المجموعة ودراسة مخطط التدفق. |
| محلل الكيمياء السريرية | Roche Diagnostics | cobas c 311 | محلل نموذجي يُستخدم في اختبارات الكيمياء الحيوية للمصل، بما في ذلك المقاييس المتعلقة بنيتروجين يوريا الدم. |
| حزمة تحليل منحنى القرار | CRAN | rmda | تُستخدم في تحليل منحنى القرار؛ يجب ذكر الإصدار الدقيق للحزمة المثبتة والمستخدمة في بيئة التحليل النهائية. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني (EMR) | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لاستخراج الخصائص الديموغرافية، والأعراض الظاهرة، والأمراض المصاحبة، وسجلات الدخول، والنتائج داخل المستشفى. |
| نظام تقارير التنظير الداخلي | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لتأكيد التنظير الداخلي العلاجي وتصنيف مسببات النزيف. |
| نظام معلومات المستشفى (HIS) | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم للتعرف بأثر رجعي على الحالات المؤهلة في قسم الطوارئ والمرضى المقيمين المصابين بنزيف حاد في الجهاز الهضمي العلوي. |
| نظام معلومات المختبر (LIS) | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لاسترجاع أقدم نتائج مخبرية متاحة عند العرض، بما في ذلك الهيموجلوبين وبنيتروجين يوريا الدم. |
| حزمة تحليل ROC | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | تُستخدم لتوليد منحنى ROC، وتقدير المساحة تحت المنحنى، وحساب فاصل الثقة، ومقارنة ROC. |
| ورقة عمل حساب الدرجات | خاص بالمؤسسة | N/A | تُستخدم لحساب درجة Glasgow-Blatchford ودرجة Glasgow-Blatchford المعدلة من المتغيرات السريرية المستخرجة. |
| برنامج الجداول البيانات | Microsoft | N/A | يُستخدم للتجميع الأولي للبيانات، والتحقق من المتغيرات، وإعداد مجموعة بيانات التحليل. |
| برنامج التحليل الإحصائي | IBM | SPSS Statistics 26.0 | يُستخدم في الإحصاء الوصفي، وتحليل جداول الاقتران، ومقارنة مقاييس الأداء التشخيصي. |
| بيئة الحوسبة الإحصائية | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | تُستخدم في تحليل ROC، وتقدير فاصل الثقة، والتحليلات الإحصائية التكميلية. |
| نظام السجلات الجراحية | خاص بالمؤسسة | N/A | يُستخدم لتأكيد التدخل الجراحي المرتبط بالنزيف أثناء فترة الاستشفاء. |
| كاشف اليوريا/BUN | Roche Diagnostics | 5171873190 | كاشف UREAL Urea/BUN لأنظمة cobas c؛ كاشف نموذجي لقياس نيتروجين يوريا الدم. |
| منظار معدة فيديو | Olympus | GIF-HQ190 | منظار نموذجي للجهاز الهضمي العلوي يُستخدم في التنظير الداخلي التشخيصي والعلاجي. |
| مركز نظام الفيديو | Olympus | CV-190 | معالج تنظير داخلي نموذجي متوافق مع سير عمل EVIS EXERA III. |
| جهاز مراقبة العلامات الحيوية | Baxter (Welch Allyn) | CSM | طراز نموذجي: Connex Spot Monitor؛ يُستخدم لتسجيل العلامات الحيوية عند الفرز، بما في ذلك ضغط الدم الانقباضي ومعدل ضربات القلب. |
المراجع
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.