بروتوكول التمريض القائم على تحليل السبب الجذري لإدارة المخاطر للمرضى المصابين بقرحة المعدة

ملخص

يصف هذا البروتوكول سير عمل تمريض قائم على تحليل السبب الجذري لإدارة المخاطر للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بقرحة المعدة، بما في ذلك تحديد المخاطر، وتحليل السبب، والتدخل الفردي، وإعادة التقييم الديناميكي، والتثقيف بعد الخروج، والمتابعة.

الملخص

قرحة المعدة هي اضطراب هضمي مزمن يتميز بعودة المرض والمضاعفات وانخفاض جودة الحياة. على الرغم من أن العلاج الدوائي لا يزال ضروريا، إلا أن التفاوت في عمليات التمريض، وعدم اكتمال تحديد المخاطر، ونقص المتابعة قد يعيق التعافي والسيطرة على المرض على المدى الطويل. تحليل السبب الجذري (RCA) هو طريقة منظمة لتحسين الجودة تستخدم لتحديد الأسباب الكامنة وراء المخاطر المرتبطة بالرعاية وتوجيه الإجراءات التصحيحية المستهدفة. تصف هذه المقالة سير عمل تمريض لإدارة المخاطر يعتمد على RCA القابل للتكرار للمرضى المقيمين في المستشفى الذين يعانون من تقرحات المعدة. في هذا التطبيق المقارن بأثر رجعي، تم تحديد 240 مريضا تم قبولهم بين يناير 2021 وديسمبر 2024 من سجلات المستشفيات وتصنيفهم، وفقا لنموذج التمريض الموثق أثناء الاستشفاء، إلى مجموعة رعاية روتينية ومجموعة تمريض قائمة على RCA، مع 120 مريضا في كل مجموعة. يشمل سير العمل تشكيل فرق متعددة التخصصات، وتحديد أحداث المخاطر الممثلة للتمريض، وإعادة بناء الجدول الزمني، وتصنيف الأسباب الجذرية، وتخطيط التدخل الفردي، وإعادة التقييم الديناميكي للمرضى الداخليين، والتعليم الإعلامي، والمتابعة المنظمة بعد الخروج. تشمل إجراءات تقييم النتائج تقييم فعالية التمريض، والمضاعفات، وتكرار المرضى، ورضا المرضى، وجودة الحياة باستخدام تنظير المعدة، وسجلات المستشفى، وتقييم الرضا المنظم، والنموذج المختصر 36 (SF-36). في هذه الدراسة المقارنة بأثر رجعي، أظهر المرضى الذين تم التعامل معهم وفقا لسير العمل القائم على RCA نتائج أفضل مقارنة بأولئك الذين تلقوا رعاية تمريضية روتينية. يوفر هذا البروتوكول إطارا تشغيليا لدمج RCA في ممارسة تمريض قرحة المعدة وقد يدعم إدارة المخاطر القابلة للتكرار في بيئات رعاية الأمراض المزمنة الأخرى.

المقدمة

قرحة المعدة هي اضطراب هضمي شائع له أسباب متعددة تشمل عدوى الهليكوباكتر بيلوري ، إفراز حمض المعدة غير الطبيعي، إصابات مخاطية ناتجة عن المخدرات، عادات غذائية، وعوامل نفسية اجتماعية¹. مع التغيرات في نمط الحياة، وأنماط الأكل، والتعرض للتوتر، يستمر مرض قرحة المعدة في فرض عبء سريري كبير على مستوى العالم². يعاني العديد من مرضى قرحة المعدة من آلام بطن مستمرة، وضعف الشهية، واضطرابات في النوم، وغالبا ما يظهر أولئك الذين يعانون من مضاعفات مثل النزيف أو الثقب ضعفا ملحوظا في جودة الحياة الصحية³. على الرغم من أن العلاج الدوائي، بما في ذلك كبح الحمض والقضاء على هيليكومبيا البابوية، لا يزال محور إدارة المرض، إلا أن جودة واستمرارية واستمرارية الرعاية التمريضية لا تزال تؤثر على التعافي، والسيطرة على الانتكار،^{والرفاهية على} المدى الطويل. تركز نماذج التمريض التقليدية غالبا على ملاحظة الأعراض ودعمها للعلاج الطبي، مع تقليل الاهتمام بمخاطر عمليات الرعاية المتكررة، والحواجز الخاصة بالمريض أمام الالتزام، وإدارة الاستمرارية المنظمة⁵. نتيجة لذلك، قد تختلف جودة التمريض بين المرضى، وقد تظل التحسنات في جودة الحياة محدودة⁶. لذلك، فإن تعزيز جودة التمريض وتعزيز التعافي المستمر لدى مرضى قرحة المعدة يظلان أهدافا مهمة في ممارسة التمريض السريري.

تم إدخال تحليل الأسباب الجذرية (RCA) في الرعاية الصحية كطريقة منظمة لتحسين الجودة لفحص الأحداث السلبية، وفشل العمليات، والمخاطر المتكررة المرتبطة بالرعاية⁷. بدلا من معالجة النتائج المرئية فقط للمشكلة، تسعى RCA إلى تحديد العوامل السببية الأساسية عبر الأفراد، وسير العمل، والاتصال، والتعليم، وعمليات الإدارة⁸. في بيئات التمريض، تم استخدام أساليب تعتمد على RCA لربط تحليل المخاطر بالإجراءات التصحيحية المستهدفة وتحسين الممارسة⁹. مقارنة بالإدارة التقليدية للتمريض، يقدم النهج القائم على RCA عدة مزايا منهجية. يحسن تحديد المخاطر من خلال تحويل التقييم من إدارة الأعراض السطحية إلى التحليل الموجه نحو السبب لمشاكل التمريض المتكررة. تعزز تصميم التدخل من خلال ربط الأسباب المحددة بإجراءات تصحيحية محددة وتشغيلية، مثل توجيه الأدوية، وإدارة النظام الغذائي، والدعم النفسي، والمراقبة، والمتابعة. كما يحسن مراقبة النتائج لأن نفس إطار المخاطر المستخدم أثناء التحليل السببي يمكن تطبيقه أثناء إعادة التقييم وإدارة الاستمرارية، مما يزيد من الاتساق الإجرائي وقابلية التكرار عبر مراحل الرعاية¹⁰.

من الناحية العملية، هذا البروتوكول مناسب بشكل أكبر للمرضى المنومين في المستشفى الذين يعانون من تقرحات المعدة والذين يحتاجون إلى إدارة تمريضية منسقة عبر فترة الدخول، والرعاية الداخلية، والتحضير للخروج، والمتابعة المبكرة بعد الخروج. ويكون مفيدا بشكل خاص في البيئات التي تلاحظ فيها مشاكل متكررة مثل عدم الالتزام بالأدوية، أو عدم السيطرة الكافية على النظام الغذائي، أو عدم التعرف على أعراض التحذير، أو الضغط النفسي، أو فقدان المتابعة. كما أن البروتوكول أكثر ملاءمة للأجنحة التي يمكنها دعم المراجعة متعددة التخصصات، والتوثيق الموحد، والتواصل التابع بعد الخروج. قد تكون قابلية تطبيقه محدودا في البيئات التي تحتوي على سجلات تمريضية غير مكتملة للغاية، أو نقص في الكادر لمراجعة RCA، أو نقص الموارد المنظمة للمتابعة، أو الحالات السريرية الطارئة التي يكون فيها الاستقرار الفوري أولوية على إعادة تقييم التمريض القائم على العمليات.

على الرغم من الاستخدام المتزايد ل RCA في إدارة جودة الرعاية الصحية، إلا أن الأوصاف القابلة لتكرار سير عمل التمريض المعتمد على RCA لتقرحات المعدة لا تزال محدودة. بالإضافة إلى ذلك، عند تقييم جودة الحياة لدى المرضى المصابين بأمراض الهضم المزمنة، أظهرت النسخة الصينية من النموذج القصير 36 (SF-36) صحة وموثوقية مقبولة في مجموعات تشمل مرضى التهاب المعدة المزمن وقرح المعدة¹¹. كما أظهرت أدوات النتائج المبلغ عنها المرضى الخاصة بمرض قرحة المعدة خصائص جيدة للقياس النفسي وقد توفر دعما مفيدا لتقييم النتائج المنظم¹². وبناء على هذا الأساس، تصف هذه الدراسة وتقيم بروتوكول تمريض لإدارة المخاطر يعتمد على RCA للمرضى المقيمين في المستشفى الذين يعانون من تقرحات المعدة. من خلال بناء إطار مخاطر تمريضي خاص بقرحة المعدة، وتحديد عوامل الخطر الرئيسية من خلال RCA، وتطوير خطط إدارة فردية، تهدف هذه الدراسة إلى تقديم نهج أكثر توحيدا وتشغيليا للرعاية التمريضية ضمن إطار دراسة مقارنة بأثر رجعي، مع نتائج ملحوظة تشمل فعالية التمريض، والمضاعفات، وتكرار المرضى، ورضا المرضى، وجودة الحياة.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشر وفقا للمعايير الأخلاقية للجنة البحث المؤسسية والوطنية وإعلان هلسنكي. تمت الموافقة على هذه الدراسة المقارنة بأثر رجعي من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى لوتشو الشعبي (الموافقة رقم LLW202601008). تم استخدام البيانات السريرية غير المحددة التي تم استخراجها من سجلات المستشفيات في المراجعة الرجعية. تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من المرضى أو ممثليهم القانونيين قبل التواصل مع المتابعة وإكمال الاستبيان عند الحاجة من قبل لجنة الأخلاقيات.

1. تحديد المرضى المؤهلين وتعريف مجموعات الدراسة

ملاحظة: سير العمل العام للدراسة موضح في الشكل 1.

1. حدد فترة مراجعة السجلات الطبية من يناير 2021 إلى ديسمبر 2024.
   1. ابحث في نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمستشفى عن المرضى الذين تم إدخالهم خلال هذه الفترة مع تشخيص موثق لقرحة المعدة.
2. فحص الحالات المؤهلة
   1. تأكيد قرحة المعدة من خلال مراجعة تقرير تنظير المعدة لكل حالة مرشحة.
   2. يشمل الحالات التي تم تشخيصها مؤكدا بتنظير المعدة (المنظار)، وسجلات التمريض الداخلي الكاملة، والمعلومات السريرية الأساسية المتاحة، وبيانات متابعة كافية لتقييم نقطة النهاية.
   3. استبعد الحالات التي تحتوي على سجلات تشخيصية رئيسية غير مكتملة، أو خلل كبدي شديد، أو ضعف كلوي شديد، أو اضطرابات نفسية شديدة، أو أورام خبيثة، أو حالات أخرى تمنع مقارنة نتائج التمريض بشكل موثوق.
      تحذير: استبعد الحالات التي تفتقد فيها مستندات المصدر الرئيسية بدلا من استنتاج الأهلية من السجلات الجزئية.
3. تأكيد السجلات القابلة للتحليل
   1. راجع بيانات الديموغرافيا الأساسية، وتقييمات التمريض للقبول، ونتائج تنظير المعدة الداخلي، وسجلات التمريض الداخلي، ووثائق الخروج، وسجلات المتابعة لكل حالة مؤهلة.
   2. احتفظ فقط بالحالات التي تحتوي على سجلات كاملة بما يكفي لتصنيف المجموعة واستخراج نقاط النهاية.
4. تصنيف مجموعات الدراسة
   1. راجع نموذج التمريض الموثق لكل حالة محتجزة.
   2. صنف الحالات كمجموعة ضابطة عندما يوثق السجل الرعاية التمريضية الروتينية فقط.

2. تعريف الرعاية التمريضية الروتينية في مجموعة الضابط

1. تعريف التقييم الأساسي
   1. استخرج سجلات الدخول للعلامات الحيوية، وأعراض البطن، والشهية، والنوم، وعادات الأمعاء، وتاريخ الأدوية، وتاريخ العلاج السابق المرتبط بالقرحة.
   2. استخلاص نتائج تنظير المعدة الأساسية من تقرير التنظير أو السجل الطبي.
2. تعريف الرعاية الروتينية الداخلية
   1. استخلاص سجلات مراقبة الأعراض، ومراقبة العلامات الحيوية، وإبلاغ الطبيب عن التدهور الحاد.
   2. استخرج سجلات إعطاء الأدوية، بما في ذلك الجرعات الفائتة، وتأخر الإعطاء، والتفاعلات السلبية الموثقة عند توفرها.
   3. استخرج سجلات التوعية الدوائية الروتينية، والنصائح الغذائية، والدعم العاطفي الأساسي.
3. تعريف تعليمات التفريغ
   1. استخرج سجلات الخروج التي تغطي الالتزام بالأدوية، والتحكم في النظام الغذائي، وأعراض التحذير، وتوقيت مراجعة العيادات الخارجية، ونصائح الإقلاع عن التدخين، وتقييد الكحول.
   2. ضع علامة على مواد التمريض الروتينية غير الموثقة كغير موثقة.
      تحذير: لا تفترض إكمال خطوة تمريض روتينية عندما يكون السجل المناسب غائبا.

3. تعريف التمريض القائم على إدارة المخاطر المعتمد على RCA في مجموعة الملاحظة

1. تعريف فريق RCA
   1. تأكد ما إذا كانت عملية RCA الموثقة شملت ممرضة مراقبة الجودة، وممرضين سريريين كبيرين، وطبيب أمراض الجهاز الهضمي، وصيدلي سريري.
   2. حدد منسق الفريق كممرض مراقبة الجودة وتعريف الأعضاء المتبقين كمساهمين في مراجعة الحدث، وتوضيح المخاطر السريرية، والتحليل المتعلق بالأدوية.
2. تعريف أحداث المخاطر الممثلة للتمريض
   1. راجع ملاحظات التمريض، سجلات تسليم المناوبات، سجلات إدارة الأدوية، سجلات إشعار الأطباء، سجلات تعليم الخروج، وسجلات المتابعة للبحث عن مشاكل تمريضية متكررة أو ذات معنى سريري.
   2. اختر الأحداث الممثلة عندما تظهر تكرارها، أو ذات صلة مباشرة بالمضاعفات أو تكرارها، أو تأخر في التعرف على أعراض التحذير، أو ضعف الالتزام الذي يؤثر على استمرارية العلاج، أو عدم فهم الإفرازات، أو فقدان المتابعة.
   3. تستهدف الأحداث إلى الفئات التالية: الالتزام الضعيف بالأدوية، الضغط النفسي العالي، النظام الغذائي غير السليم، تأخر التعرف على نزيف الجهاز الهضمي، عدم فهم الإفرازات بشكل كاف، وفقدان المتابعة.
      ملاحظة: اختر الأحداث الممثلة بناء على تكرار التكرار، والأهمية السريرية، وقابلية التعديل، وليس فقط على شدة.
3. تعريف إعادة بناء الحدث والجدول الزمني
   1. أعد بناء الجدول الزمني للرعاية لكل حدث تمثيلي من القبول إلى الخروج والمتابعة.
   2. سجل تسلسل التقييم، والتعليم، وإعطاء الأدوية، والإبلاغ عن الأعراض، وإبلاغ الطبيب، وتعليمات الخروج، والتواصل المتابع.
   3. حدد أول نقطة يظهر فيها الإغفال، التأخير، سوء الفهم، فشل التواصل، الوثائق غير المكتملة، أو انقطاع المتابعة.
4. تعريف تحليل السبب الجذري
   1. راجع ما إذا كان كل حدث تمثيلي قد نوقش في اجتماع منظم ل RCA.
   2. تأكيد ما إذا كان الاستجواب الموجه للسبب قد استخدم لتحديد سبب حدوث الحدث، ولماذا لم يتم منعه في وقت أبكر، وأي فشل في عملية الرعاية سمح له بالاستمرار.
   3. صنف الأسباب الجذرية الموثقة إلى واحد أو أكثر من المجالات التالية: نقص المعرفة، سلوك المريض، التواصل بين الممرضة والمريض، فشل سير العمل، فشل المتابعة، أو نقص الدعم النفسي الاجتماعي.
      ملاحظة: ركز على تصنيف الأسباب الجذرية لعوامل عملية الرعاية القابلة للتعديل بدلا من اللوم الفردي.
5. تعريف تقييم المخاطر الفردي
   1. راجع ما إذا كان مستوى معرفة المريض، وخطر الالتزام بالأدوية، ومخاطر إدارة النظام الغذائي، والضغط النفسي، وفهم الخروج، ومستوى القراءة والكتابة، ودعم الأسرة، وموثوقية المتابعة.
   2. سجل كل مجال كمنخفض المخاطر أو متوسط أو عالي المخاطر عندما يتم توثيق هذا التصنيف أو يمكن رسمه مباشرة من نموذج تقييم التمريض.
6. تعريف تطبيق التدخل المستهدف
   1. سجل التوعية المتكررة بالأدوية وتذكيرات الالتزام بها عند التعرف على سوء فهم الدواء، أو فقدان الجرعات، أو تأخر في الإعطاء.
   2. سجل تعليمات النظام الغذائي الفردي عند تناول الطعام غير السليم، أو عدم اليقين بشأن الأطعمة المسببة، أو الالتزام الغذائي السيئ.
   3. سجل الدعم النفسي والتواصل المتكرر عند التعرف على القلق أو التوتر أو ضعف التعاون أو سلوك التجنب.
   4. سجل التعليم والمشاركة الأسرية عند إعادة التدريس عندما كان الفهم غير مكتمل، أو عندما كانت هناك حواجز في التواصل.
   5. سجل تعليمات تحذيرية معززة عندما يكون هناك خطر تأخر في التعرف على النزيف أو الألم الشديد أو أي تدهور حاد آخر.
   6. جدولة متابعة منظمة قبل الخروج عندما يحسب أن خطر التكرار أو خطر الخسارة إلى المتابعة كان متوسطا أو مرتفعا.
      ملاحظة: عرف محفزات تعديل التدخل بأنها عدم الالتزام المستمر، أو أعراض تحذير جديدة، أو ضعف فهم الخروج، أو التواصل غير الموثوق بالمتابعة في الموعد.
7. تعريف إعادة التقييم الديناميكية
   1. راجع ما إذا كان الالتزام بالأدوية، والامتثال الغذائي، والحالة النفسية، وفهم الخروج، والتعرف على علامات التحذير قد أعيد تقييمه أثناء دخول المستشفى وقبل الخروج.
   2. سجل ما إذا كانت خطة التمريض قد تم تعديلها عندما استمرت المشاكل متوسطة الخطورة أو عالية الخطورة بعد التدخل السابق.
8. تعريف إدارة التصريف
   1. راجع ما إذا كانت معلومات الاتصال الموثوقة قد تم تأكيدها قبل الخروج.
   2. راجع ما إذا كانت تعليمات الخروج تغطي استخدام الأدوية، والتحكم في النظام الغذائي، وأعراض التحذير، ومراجعة التوقيت، والحالات التي تتطلب عناية طبية فورية.
   3. راجع ما إذا كان فهم المريض قد تم التحقق منه من خلال شرح متكرر أو بإعادة التعليم.
9. تعريف المتابعة بعد الخروج
   1. تأكد مما إذا كان المتابعة قد أجريت مرة كل أسبوعين خلال الشهر الأول بعد الخروج ومرة شهرية بعد ذلك حتى نهاية فترة المتابعة التي تستمر 6 أشهر.
   2. عرف الاتصال الهاتفي كوضع المتابعة الأساسي، ومتابعة الرسائل المحمولة المؤرشفة كوضع ملحق عند الحاجة إلى تذكيرات مكتوبة أو اتصال متكرر.
   3. استخرج سجلات المتابعة التي تغطي الالتزام بالأدوية، الالتزام الغذائي، الأعراض البطنية، علامات التحذير المرتبطة بالتكرار، إكمال مراجعات العيادات الخارجية، وإدارة نمط الحياة.
   4. سجل نصيحة التمريض المقدمة بعد تحديد عدم الالتزام أو تفاقم الأعراض أو سوء فهم إدارة المنزل.
   5. سجل نصائح الإحالة العاجلة عند الإبلاغ عن شمام شظافة، أو انفجار دموي، أو تفاقم مفاجئ لألم البطن، أو أي علامات أخرى على التدهور الحاد.
      تحذير: اعتبر أعراض النزيف المبلغ عنها، أو الإغماء، أو الألم المفاجئ الشديد في البطن كأحداث تحذيرية تتطلب تقييما طبيا عاجلا بدلا من تقديم نصائح متابعة روتينية.
10. تعريف إكمال المتابعة
    1. استخرج تاريخ المتابعة، ونمط الاتصال، واستجابة المريض، ومشاكل المخاطر المحددة، ونصيحة التمريض، والاتصال المجدول التالي من كل سجل متابعة.
    2. سجل على الأقل محاولتين لإعادة الاتصال قبل تصنيف المريض على أنه غير قابل للوصول مؤقتا.

4. استخراج متغيرات الدراسة

1. استخراج المتغيرات الأساسية
   1. استخرج العمر والجنس والتاريخ الطبي وغيرها من الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية من السجل الطبي.
   2. استخرج نتائج تنظير المعدة الأساسية وتقييمات التمريض للقبول من الوثائق الأصلية.
2. استخراج متغيرات التمريض الداخلي
   1. استخلاص السجلات المتعلقة بالأعراض، واستخدام الأدوية، وإدارة النظام الغذائي، والحالة النفسية، وتقديم التعليم، وتعليم الخروج أثناء الاستشفاء.
   2. استخلاص سجلات مراجعة فريق RCA، وتحديد الأحداث التمثيلية، وتصنيف الأسباب الجذرية، وإعادة تقييم المخاطر، وتعديل التدخل لمجموعة المراقبة.
3. استخراج المتغيرات اللاحقة
   1. استخلاص سجلات المتابعة من أرشيف المستشفى، وسجل المتابعة الهاتفية، ووثائق الرسائل المحمولة المؤرشفة عند توفرها.
   2. استخلاص بيانات ما بعد الخروج حول المضاعفات، وتكرار الحالة، وجودة الحياة، والرضا عن التمريض.

5. تقييم النتائج

1. تعريف توقيت المتابعة
   1. عرف فترة المتابعة بأنها 6 أشهر بعد الخروج.
   2. استخدم أحدث مراجعة متابعة متاحة وسجل تنظير المعدة ضمن النافذة المحددة مسبقا لتقييم نقطة النهاية.
2. تقييم شفاء القرحة
   1. راجع تقارير الأساس وتقارير المعدة المتابعة.
   2. تقدير مساحة القرحة بطول × عرض باستخدام أقصى طول وعرض مسجلين في تقرير التنظير.
      ملاحظة: استخدم تقرير التنظير الأصلي في كل نقطة زمنية، بدلا من تقدير بصري بأثر رجعي من الصور المخزنة، كلما أمكن.
3. تصنيف فعالية التمريض
   1. صنف الحالة على أنها فعالة بشكل ملحوظ عندما لا يتم اكتشاف آفة قرحة في تنظير المعدة المتابعة.
   2. صنف الحالة على أنها فعالة عندما تقل مساحة القرحة المقدرة بأكثر من 50٪ مقارنة بالوضع الأساسي.
   3. صنف الحالة على أنها غير فعالة عندما لا يلاحظ تحسن ملحوظ.
4. تسجيل المضاعفات وتكرارها
   1. سجل نزيف الجهاز الهضمي العلوي، والاختراق، والمضاعفات المحددة مسبقا أثناء المتابعة.
   2. عرف الانتكاس بأنه عودة ظهور قرحة المعدة في تنظير المعدة بعد الشفاء السابق، أو تفاقم واضح للآفة الأصلية أثناء المتابعة، بما في ذلك إعادة الدخول إلى المستشفى بسبب قرحة المعدة عند دعمها السجلات الطبية.
5. تقييم جودة الحياة
   1. إدارة استبيان SF-36 في نهاية المتابعة تحت إشراف الممرضة، أو استخلاص الاستبيان المكتمل من سجل المتابعة المؤرشيف عندما يكون متاحا بالفعل.
   2. قم بتقييم المجالات الثمانية وفقا لطريقة التسجيل الرسمية وحول كل مجال إلى مقياس من 0 إلى 100.
6. تقييم رضا التمريض
   1. قم بإجراء استبيان رضا التمريض في المستشفى في نهاية المتابعة، أو استخراجه المكتمل من السجل المؤرشف عند توفره.
   2. قم بتقييم الاستبيان عبر المجالات الخمسة وهي موقف الخدمة، وضوح التواصل، سرعة الاستجابة، التثقيف الصحي، ودعم الاستمرارية.
   3. صنف الردود على أنها راضية، أو راضية أساسا، أو غير راضية وفقا لقاعدة تقييم المستشفى المحددة مسبقا.
      ملاحظة: تفسير نتائج رضا التمريض كبيانات نتائج داعمة بدلا من كونها مقياس مستقل معتمد خارجيا أبلغ عنه المريض.

6. أداء التحليل الإحصائي

1. إعداد مجموعة البيانات
   1. أدخل جميع البيانات المستخرجة في ملف بيانات إلكتروني.
   2. تحقق من جميع الإدخالات مرتين من حيث الاكتمال، والاتساق الداخلي، ودقة النسخ.
   3. قم بترميز المتغيرات التصنيفية رقميا وتعريف القيم المفقودة صراحة قبل التحليل.
2. تعريف مجموعة التحليل
   1. تضمين جميع الحالات المؤهلة التي تحتوي على معلومات كاملة عن التجميع الأساسي في التحليل الوصفي.
   2. حدد عينة التحليل النهائية لكل نقطة نهاية بناء على توفر بيانات المتابعة المقابلة.
      ملاحظة: لا تصف التحليل بأنه نية للعلاج لأن هذا كان دراسة مقارنة بأثر رجعي.
3. تحليل البيانات
   1. استيراد مجموعة البيانات النظيفة إلى برنامج التحليل الإحصائي.
   2. استخدم اختبارات ثنائية الوجه لجميع المقارنات.
   3. راجع المتغيرات المستمرة للتأكد من ملاءمة التوزيع التقريبي قبل تطبيق اختبارات بارامترية.
4. مقارنة المتغيرات المستمرة
   1. عبر عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري.
   2. قارن المجموعات باستخدام اختبارات t العينات المستقلة عندما تتبع البيانات تقريبا توزيعا طبيعيا.
5. مقارنة المتغيرات التصنيفية
   1. عبر عن المتغيرات التصنيفية كأعداد ونسب مئوية.
   2. قارن المجموعات باستخدام اختبارات كاي تربيع، أو استخدم اختبار فيشر الدقيق عندما يكون عدد الخلايا المتوقع <5.
6. تعريف الأهمية
   1. ضع في اعتبارك الفروق ذات الدلالة الإحصائية عندما يكون P < 0.05.
   2. أبلغ عن قيم P صغيرة جدا ك P < 0.001.

النتائج

تصنيف مجموعات الدراسة وتحليل السكان

يتم تلخيص تدفق الدراسة في الشكل 1. تم تحديد ما مجموعه 286 حالة مرشحة في البداية من سجلات المستشفى خلال فترة المراجعة المحددة مسبقا. بعد الفحص للتشخيص المؤكد بتنظير المعدة، وتسجيل الاكتمال، وتطبيق معايير الاستبعاد المحددة مسبقا، تم تضمين 240 مريضا مؤهلين في التحليل المقارن بأثر رجعي، منهم 120 مريضا في مجموعة الضابطة و120 في مجموعة المراقبة. يتم تلخيص عينات إكمال المتابعة والتحليل الخاص بنقطة النهاية في الجدول 1. معايير الأهلية التفصيلية وقائمة مراجعة السجلات المستخدمة في فحص الحالات وتصنيف مجموعات الدراسة موفرة في الجدول التكميلي 1.

تنفيذ سير عمل التمريض القائم على RCA

تلخص مؤشرات التنفيذ لسير عمل التمريض القائم على RCA في الجدول 2. في مجموعة المراقبة، تمت مراجعة 186 حدثا مخطرا مميزا للتمريض. كانت المجالات الجذرية الأكثر شيوعا التي تم تحديدها هي نقص المعرفة، وسلوك المريض، والتواصل بين الممرضة والمريض. كانت أكثر الإجراءات التمريضية شيوعا هي التثقيف المتكرر بالأدوية، وتعليم النظام الغذائي الفردي، وإعادة التعليم بالإضافة إلى مشاركة الأسرة، والدعم النفسي أو التواصل المتكرر، وتعزيز التوعية بعلامات التحذير، وتعزيز جدولة المتابعة. صنفت إعادة التقييم الديناميكية 52 مريضا على أنهم منخفض الخطورة، و44 كمتوسط الخطورة، و24 كحالة عالية الخطورة في مرحلة إعادة التقييم الداخلي الرئيسية. ورقة العمل المستخدمة لمراجعة الحدث التمثيلي وتسجيل السبب الجذري موضحة في الجدول التكميلي 2. يتم تلخيص إطار إعادة تقييم المخاطر الديناميكية ومحفزات التدخل المستخدم أثناء الاستشفاء وقبل الخروج في الجدول التكميلي 3.

مؤشرات عملية المتابعة

تلخص مؤشرات عملية المتابعة في الجدول 3. تم تحقيق اتصال ناجح واحد على الأقل بعد الخروج في جميع المرضى في كلا المجموعتين. كان إكمال جدول المتابعة المخطط له لمدة 6 أشهر أعلى في مجموعة المراقبة مقارنة بمجموعة الضابطة. كانت الحالات التي لم يكن الوصول إليها مؤقتا أكثر شيوعا في مجموعة الضابطة، رغم أن جميع الحالات تم إعادة الاتصال بها بنجاح ضمن نافذة إعادة الاتصال المسموح بها. قائمة التحقق من متابعة ما بعد الخروج المستخدمة للمتابعة الهاتفية أو الرسائل الهاتفية موضحة في الجدول التكميلي 4.

مثال على إجراءات التمريض المستهدفة الموجهة من RCA

مثال على ترجمة البروتوكول من نتائج RCA إلى العمل التمريض المستهدف موضح في الشكل 2. في فئة الأحداث التمثيلية التي تتضمن التزاما ضعيفا بالأدوية بعد الخروج، حددت مراجعة RCA عدم الفهم الكامل لغرض الدواء، وعدم التعزيز الكافي أثناء التعليم أثناء الخروج، وضعف موثوقية المتابعة كعوامل رئيسية قابلة للتعديل. تمت ترجمة هذه النتائج إلى تعليم متكرر حول الأدوية، وتأكيد إعادة التعليم، والتذكيرات بمساعدة الأسرة، وتعزيز جدولة المتابعة المبكرة.

مقارنة فعالية التمريض بين المجموعات

تلخص نتائج فعالية التمريض في الجدول 4. في نهاية فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر، أظهرت مجموعة المراقبة معدل فعالية إجمالي أعلى من مجموعة الضبط (91.67٪ مقابل 64.17٪)، وكان الفرق بين المجموعات ذو دلالة إحصائية (χ² = 26.37، P < 0.001).

مقارنة معدلات المضاعفات وتكرارها بين المجموعات

تلخص نتائج المضاعفات وتكرارها في الجدول 5. خلال فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر، كان معدل المضاعفات في مجموعة المراقبة أقل من مجموعة الضابط (10.83٪ مقابل 26.67٪، P < 0.001). كما كان معدل الانتكاف أقل في مجموعة المراقبة مقارنة بمجموعة الضابط (3.33٪ مقابل 12.50٪، P = 0.009).

مقارنة جودة الحياة بين المجموعات

تلخص نتائج جودة الحياة في الجدول 6. في البداية، لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات عبر المجالات الثمانية ل SF-36 (جميع الفروقات > 0.05). في نهاية فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر، أظهرت كلتا المجموعتين درجات SF-36 أعلى من نقطة البداية. كانت درجات المتابعة في مجموعة المراقبة أعلى من تلك الموجودة في مجموعة الضابط عبر الوظائف البدنية، الجسدية الدورية، ألم الجسد، الصحة العامة، الحيوية، الوظائف الاجتماعية، الأدوار العاطفية، والصحة النفسية (جميعها P < 0.001).

مقارنة رضا التمريض بين المجموعات

تلخص نتائج رضا التمريض في الجدول 7. في نهاية المتابعة، أظهرت مجموعة المراقبة معدل رضا إجمالي أعلى من مجموعة الضابطين (90.00٪ مقابل 66.67٪)، وكان الفرق بين المجموعات ذو دلالة إحصائية (χ² = 19.25، P < 0.001). يتم عرض إطار وقاعدة التقييم لاستبيان رضا التمريض المستخدم في تقييم المتابعة في الجدول التكميلي 5.

ربط مراحل البروتوكول بالمخرجات المقاسة

يتم تلخيص التوافق بين مراحل البروتوكول الرئيسية والمخرجات المقاسة في الجدول 8. حددت المجموعات القابلة للتحليل من خلال فحص المرضى وتصنيف مجموعات الدراسة. وكانت مراجعة الأحداث من RCA، وتصنيف الأسباب الجذرية، وإعادة التقييم، والتدخل المستهدف تولد مؤشرات تنفيذية. عكس إكمال المتابعة دقة في إدارة الاستمرارية. كانت سجلات الشفاء والمضاعفات والتكرار المعتمدة على تنظير المعدة ودرجات SF-36 ودرجات رضا التمريض هي المقاييس الرئيسية للنتائج.

الشكل 1: سير عمل الدراسة المقارنة بأثر رجعي لبروتوكول التمريض القائم على تحليل السبب الجذري (RCA) للمرضى المصابين بقرحة المعدة. تم تحديد المرضى المؤهلين الذين يعانون من تقرحات المعدة من سجلات المستشفى خلال فترة الدراسة المحددة مسبقا وتم تصنيفهم إلى مجموعة ضابطة أو مجموعة مراقبة وفقا لنموذج التمريض الموثق أثناء الاستشفاء. تم استخراج بيانات الأساس، وسجلات التمريض الداخلي، وسجلات المتابعة، ومؤشرات التنفيذ، والنتائج المقارنة للتحليل الرجعي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: مثال على الترجمة من نتائج RCA إلى العمل التمريضي المستهدف. يوضح الشكل كيف تمت مراجعة حدث مخاطر التمريض التمثيلي من خلال إعادة بناء الجدول الزمني وتصنيف الأسباب الجذرية، وكيف تم ترجمة المساهمين القابلين للتعديل المحددة إلى إجراءات تصحيحية محددة، وإعادة تقييم ديناميكية، وإدارة المتابعة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

العنصر	مجموعة المراقبة	مجموعة التحكم	المجموع
الحالات المرشحة التي تم فحصها من سجلات المستشفى	138	148	286
تم استبعادهم بعد مراجعة الأهلية	18	28	46
مدرج في التحليل المقارن الاستعادي	120	120	240
أكملت التقييم السريري الأساسي في النهاية بعد 6 أشهر	120	120	240
اكتمل تقييم المتابعة ل SF-36	117	115	232
اكتملت تقييم رضا التمريض	118	116	234
غير متاح مؤقتا خلال اتصال واحد على الأقل مجدول.	8	19	27
تم الوصول بنجاح بعد محاولات إعادة الاتصال	8	19	27
مستبعد التواصل المستمر بعد محاولتي إعادة الاتصال	0	0	0
تم الانتهاء من جدول المتابعة المخطط الكامل	112	98	210

الجدول 1: تصنيف مجموعات الدراسة، إكمال المتابعة، وتحليل المجتمع. يلخص الجدول عدد الحالات المرشحة التي تم تحديدها من سجلات المستشفيات، والحالات المستبعدة بعد مراجعة الأهلية، والحالات المدرجة في التحليل المقارن بأثر رجعي، واكتملت تقييمات النهاية الأولية، وتقييمات متابعة استبيان مكتملة، والحالات التي لم يمكن الوصول إليها مؤقتا، والحالات التي أعيد الاتصال بها بنجاح، وعينات التحليل النهائي.

المؤشر	الكونت
المرضى في مجموعة المراقبة	120
استعرضت أحداث المخاطر التمريضية التمثيلية	186
اكتملت اجتماعات RCA	24
متوسط الأحداث الممثلة التي تمت مراجعتها في كل اجتماع	7.8
تم تحديد فئات السبب الجذري: نقص المعرفة	58
تم تحديد فئات السبب الجذري: سلوك المريض	41
تم تحديد فئات السبب الجذري: التواصل بين الممرضة والمريض	29
تم تحديد فئات السبب الجذري: فشل سير العمل	24
تم تحديد فئات السبب الجذري: فشل المتابعة	19
تم تحديد فئات السبب الجذري: الدعم النفسي الاجتماعي غير الكاف	15
التدخل المحفز: التوعية المتكررة بالأدوية	63
التدخل المحفز: تعليم النظام الغذائي الفردي	49
التدخل المحفز: إعادة التعليم بالإضافة إلى مشاركة الأسرة	37
التدخل المحفز: الدعم النفسي / التواصل المتكرر	32
التدخل المحفز: تعزيز التعليم حول علامات التحذير	28
التدخل المحفز: تعزيز جدولة المتابعة	26
تصنيف منخفض المخاطر في إعادة التقييم الداخلي الرئيسي	52
تصنيف المخاطر المتوسطة في إعادة التقييم الداخلي الرئيسية	44
تصنيف عالي الخطورة في إعادة التقييم الرئيسية للمرضى الداخليين	24

الجدول 2: مؤشرات التنفيذ لسير عمل التمريض القائم على RCA في مجموعة المراقبة. يعرض الجدول عدد أحداث المخاطر الممثلة للتمريض التي تمت مراجعتها، وعدد اجتماعات RCA التي تم إكمالها، والفئات الجذرية السائدة التي تم تحديدها، وتكرار التدخلات التمريضية المحفزة، وتوزيع التصنيفات منخفضة ومتوسطة وعالية المخاطر في نقاط إعادة التقييم الرئيسية.

المؤشر	مجموعة الملاحظة، n (٪)	مجموعة الضابطة، n (٪)
على الأقل اتصال واحد ناجح بعد الخروج	120 (100.00)	120 (100.00)
تم الانتهاء من المتابعة خلال الشهر الأول	116 (96.67)	108 (90.00)
أكملت جدول متابعة كامل مخطط له لمدة 6 أشهر	112 (93.33)	98 (81.67)
غير متاح مؤقتا مرة واحدة على الأقل	8 (6.67)	19 (15.83)
إعادة الاتصال ناجحة بعد فقدان مؤقت	8 (100.00 من غير الممكن)	19 (100.00 من غير القابل للوصول)
جدولة متابعة معززة مطلوبة	26 (21.67)	11 (9.17)
أبلغت عن عدم الالتزام أثناء المتابعة وتلقيت نصائح تمريضية مستهدفة	31 (25.83)	44 (36.67)
تم الإبلاغ عن أعراض تحذيرية أثناء المتابعة ونصح بمراجعة سريرية عاجلة	7 (5.83)	14 (11.67)

الجدول 3: مؤشرات عملية المتابعة في مجموعات التحكم والمراقبة. يلخص الجدول نسب المرضى الذين أكملوا على الأقل اتصالا واحدا ناجحا بعد الخروج، وأكملوا متابعة مبكرة، والتزموا بجدول متابعة كامل مخطط له لمدة 6 أشهر، وفقدوا الاتصال مؤقتا، وتلقوا إعادة اتصال ناجحة، واحتاج إلى تعزيز جدولة المتابعة، والإبلاغ عن عدم الالتزام، والإبلاغ عن أعراض تحذيرية تتطلب مراجعة سريرية عاجلة.

المجموعة	فعالة بشكل ملحوظ (n، ٪)	فعال (n، ٪)	غير فعال (n, ٪)	إجمالي معدل الفعالية (n، ٪)
مجموعة المراقبة	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
مجموعة التحكم	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

الجدول 4: مقارنة فعالية التمريض بين مجموعتي الملاحظة ومجموعة الضبط. يظهر الجدول توزيع الحالات في مجموعتي المراقبة والضابطة على أنها فعالة بشكل ملحوظ أو فعالة أو غير فعالة، مع مقارنة المعدل الإجمالي للفعالية.

المجموعة	المضاعفات، n (٪)	التكرار، n (٪)
مجموعة المراقبة	13 (10.83)	4 (3.33)
مجموعة التحكم	32 (26.67)	15 (12.50)

الجدول 5: مقارنة نتائج المضاعفات وتكرار المرض بين مجموعتي الملاحظة والضابطة. يعرض الجدول أعداد ونسب المرضى الذين يعانون من مضاعفات وتكرار خلال فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر في مجموعة المراقبة ومجموعة الضابطة.

المجال	مجموعة التحكم عند البداية	مجموعة المراقبة عند القاعدة	قيمة P (خط الأساس)	مجموعة التحكم في عمر 6 أشهر	مجموعة المراقبة في عمر 6 أشهر	قيمة P (عند 6 أشهر)
الأداء البدني	61.24 ± 8.31	61.78 ± 8.05	>0.05	72.15 ± 7.44	81.26 ± 6.83	<0.001
الدور الفيزيائي	58.37 ± 9.12	58.96 ± 8.87	>0.05	69.83 ± 8.25	80.42 ± 7.14	<0.001
ألم جسدي	56.48 ± 8.76	56.92 ± 8.41	>0.05	68.57 ± 7.62	78.39 ± 6.95	<0.001
الصحة العامة	57.62 ± 7.95	58.11 ± 8.02	>0.05	69.41 ± 7.26	79.84 ± 6.57	<0.001
الحيوية	55.83 ± 8.14	56.29 ± 8.07	>0.05	67.92 ± 7.38	78.76 ± 6.64	<0.001
الأداء الاجتماعي	57.15 ± 8.63	57.68 ± 8.28	>0.05	69.77 ± 7.71	80.33 ± 6.88	<0.001
الدور-العاطفي	58.04 ± 8.58	58.49 ± 8.34	>0.05	70.26 ± 7.92	81.11 ± 6.97	<0.001
الصحة النفسية	56.91 ± 8.02	57.33 ± 7.88	>0.05	68.84 ± 7.41	79.52 ± 6.72	<0.001

الجدول 6: مقارنة درجات SF-36 بين المجموعات في الأساس ومتابعة بعد 6 أشهر. يقدم الجدول درجات المجال SF-36 للوظائف البدنية، والدور-الجسدي، والألم الجسدي، والصحة العامة، والحيوية، والوظائف الاجتماعية، والدور-العاطفي، والصحة النفسية لمجموعات المراقبة والتحكم في الأساس وفي نهاية فترة المتابعة التي تستمر 6 أشهر. تعرض البيانات كمتوسط ± انحراف معياري.

المجموعة	راض (n, ٪)	بشكل أساسي راض (n، ٪)	غير راض (n, ٪)	معدل الرضا الكلي (n، ٪)
مجموعة المراقبة	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
مجموعة التحكم	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

الجدول 7: مقارنة رضا التمريض بين مجموعتي الملاحظة والضابطة. يعرض الجدول أعداد ونسب المرضى الذين كانوا راضين أو راضين أساسا أو غير راضين عن رعاية التمريض في مجموعة الملاحظة ومجموعة التحكم، مع مقارنة معدل الرضا الكلي.

مرحلة البروتوكول	المخرجات الموثقة الرئيسية	موقع الجدول / الشكل
فحص الأهلية وتصنيف مجموعات الدراسة	الحالات المرشحة، الحالات المستبعدة، الحالات المشمولة، السكان القابلين للتحليل	الجدول 1؛ الشكل 1
مراجعة فعالية ممثلة RCA	عدد أحداث المخاطر التي تمت مراجعتها	الجدول 2
تصنيف السبب الجذري	توزيع مجالات السبب الجذري السائدة	الجدول 2
إعادة تقييم المخاطر الديناميكية	التوزيع منخفض ومتوسط وعالي المخاطر	الجدول 2
محفز التدخل المستهدف	تكرار إجراءات التمريض التصحيحي	الجدول 2
تنفيذ متابعة بعد الخروج	إكمال الاتصال، الالتزام بالجدول، الحالات التي لا يمكن الوصول إليها مؤقتا	الجدول 3
ترجمة البروتوكولات الموجهة بواسطة RCA في التطبيق	مثال على السبب الجذري → الإجراء التصحيحي	الشكل 2
تقييم الشفاء القائم على تنظير المعدة	فئات فعالية التمريض	الجدول 4
مراقبة المضاعفات وتكرار المرض	مضاعفات المتابعة ومعدلات التكرار	الجدول 5
جودة الحياة التي يبلغ عنها المرضى	درجات نطاق SF-36	الجدول 6
تقييم خبرة التمريض	توزيع فئات الرضا	الجدول 7

الجدول 8: رسم خريطة المراحل الرئيسية للبروتوكول إلى مؤشرات التنفيذ ومقاييس النتائج. يربط الجدول المراحل الرئيسية للبروتوكول، بما في ذلك فحص الأهلية، ومراجعة أحداث RCA، وتصنيف الأسباب الجذرية، وإعادة التقييم الديناميكي، والتدخل المستهدف، وتنفيذ المتابعة، والتقييم النهائي لنقطة النهاية، بالمخرجات الموثقة والنتائج القابلة للقياس.

الجدول التكميلي 1: معايير الأهلية وقائمة مراجعة السجلات المستخدمة في فحص الحالات وتصنيف مجموعات الدراسة. يتضمن الجدول العناصر الرئيسية للفحص لأهلية فترة الدراسة، والتشخيص المؤكد بالمنظار الهضمي، واكتمال السجلات السريرية الرئيسية، ومعايير الاستبعاد الرئيسية، والأهلية النهائية للإدراج في التحليل المقارن بأثر رجعي. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 2: ورقة عمل مراجعة أحداث RCA المستخدمة لتسجيل أحداث المخاطر التمريضية التمثيلية ونتائج الأسباب الجذرية. تتضمن ورقة العمل فئة الحدث، إعادة بناء الجدول الزمني، نقاط الانحراف، الأسباب الفورية والأساسية، فئة السبب الجذري، والإجراءات التصحيحية المقترحة. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 3: ورقة إعادة تقييم المخاطر الديناميكية ومحفزات التدخل المستخدمة أثناء الاستشفاء وقبل الخروج. يحدد الجدول مجالات إعادة التقييم الرئيسية، ومستويات المخاطر، والإجراءات التمريضية المقابلة للالتزام بالأدوية، والامتثال الغذائي، والحالة النفسية، وفهم الخروج، وموثوقية المتابعة. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 4: قائمة التحقق للمتابعة بعد الخروج المستخدمة للمتابعة الهاتفية أو عبر الرسائل. تم استخدام القائمة لتسجيل الالتزام بالأدوية، والالتزام الغذائي، وأعراض البطن، وعلامات التحذير، وحالة نمط الحياة، وإكمال مراجعة الطب العصبي الخارجي، ونصائح التمريض، والاتصال التالي المجدول للمتابعة المجدول. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 5: إطار استبيان رضا التمريض وقاعدة التقييم المستخدمة في تقييم المتابعة. يعرض الجدول مجالات الرضا الخمسة، ونطاقات نقاط النطاقات، وقاعدة الدرجة الكلية، وتعريفات الفئات للردود الراضية، والراضية أساسا، وغير الراضية. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

قيمت هذه الدراسة بروتوكول تمريض إدارة المخاطر القائم على تحليل السبب الجذري (RCA) للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بقرحة المعدة، وقارن أدائه السريري الموثق مع الرعاية التمريضية الروتينية. في ظل هذه الدراسة المقارنة الرجعية، ارتبط سير العمل القائم على RCA بفعالية تمريضية أعلى، ومعدلات مضاعفات وتكرار أقل، ودرجات أفضل في SF-36، ورضا أعلى للتمريض. تدعم هذه النتائج القيمة العملية لتنظيم رعاية تمريض قرحة المعدة كعملية منظمة بدلا من سلسلة من المهام الروتينية المترابطة بشكل غير مباشر. في هذا البروتوكول، لم يستخدم RCA فقط كأداة تدقيق، بل كإطار تشغيلي يربط بين تحديد المخاطر والأحداث، والمراجعة الموجهة للسبب، والتصحيح المستهدف، وإعادة التقييم، وإدارة الاستمرارية. والأهم من ذلك، تكمن القوة الظاهرة للبروتوكول ليس فقط في إضافة المزيد من مهام التمريض، بل في إعادة تنظيم رعاية التمريض إلى تسلسل منظم من تحديد المخاطر، وتحليل السبب، والتدخل المستهدف، وإعادة التقييم الديناميكي،^وإدارة المتابعة.

يبدو أن عدة خطوات مهمة بشكل خاص لتنفيذ هذا البروتوكول بنجاح. يجب جمع أحداث المخاطر الممثلة بشكل منهجي بدلا من الاختيار بشكل عرضي، لأن جودة RCA تعتمد على ما إذا كانت المشكلات التمريضية المتكررة والذات معنى سريريا قد تم التقاطها في بداية العملية¹⁴. إعادة بناء الجدول الزمني وتكرار التساؤلات حول "لماذا" ضرورية أيضا لتمييز الأسباب الفورية عن الأسباب القابلة للتعديل. بدون هذه الخطوة، قد تركز فرق التمريض فقط على سلوكيات المرضى الظاهرة، مثل فقدان جرعات الأدوية أو الالتزام السيء بالنظام الغذائي، مع تجاهل العوامل المساهمة مثل التعليم غير المكتمل، التواصل غير الواضح، ضعف التحضير للإفراز،^{أو أنظمة} المتابعة الهشة. تخطيط التدخل الفردي وإعادة التقييم الديناميكي لا يقلان أهمية لأن إدارة قرحة المعدة تتأثر بعوامل متغيرة متعددة، بما في ذلك عبء الأعراض، سلوك الالتزام، النظام الغذائي، والضغط النفسي¹⁶. في الواقع، كان البروتوكول يعمل بشكل أفضل عندما تعامل هذه الخطوات كقرارات مترابطة بدلا من مهام توثيق معزولة. بمجرد تحديد نمط المخاطر، كان على استجابة التمريض أن تنتقل بسرعة من الوصف إلى الفعل، ثم من الإجراء إلى إعادة التقييم.

يختلف البروتوكول أيضا عن الإدارة التمريضية التقليدية في عدة جوانب ملموسة. عادة ما تركز الرعاية التمريضية الروتينية على مراقبة الأعراض، وإعطاء الأدوية، والتثقيف الصحي العام، وتعليمات الخروج. على النقيض من ذلك، يضيف بروتوكول RCA طبقة مراجعة منظمة تسأل عن سبب حدوث المشاكل المتكررة، وأين انحرف مسار الرعاية أولا، وأي العوامل القابلة للتعديل يجب أن تعطي أولوية للتصحيح. هذا الاختلاف مهم منهجية. في الممارسة القياسية، قد يسجل عدم الالتزام أو سوء التحكم في النظام الغذائي كمشاكل للمرضى. في سير العمل القائم على RCA، يتم فحص نفس القضايا بشكل أعمق كأحداث مرتبطة بالعمليات قد تتضمن فجوات في التواصل، أو إعادة تدريس غير مكتملة، أو مشاركة عائلية غير كافية، أو متابعة غير موثوقة. هذا التحول يجعل تصميم التدخل أكثر تحديدا ويجعل إدارة الاستمرارية أكثر اتساقا عبر الاستشفاء والمتابعة. الأنماط الملحوظة في SF-36 ورضا التمريض تتوافق مع هذا التفسير. قد يكون سير العمل القائم على RCA قد حسن ليس فقط الإدارة السريرية بل أيضا تجربة الرعاية العامة، ربما لأن التوجيه الدوائي الأكثر تنظيما، والتثقيف الغذائي، والدعم العاطفي، وإدارة الاستمرارية تناولت العوامل التي تشكل مباشرة جودة الحياة وتصور المريض للرعاية^17,18.

ومع ذلك، يجب الاعتراف بعدة مشاكل تنفيذ شائعة. إحدى الصعوبات العملية هي أن أحداث المخاطر الممثلة قد توصف في البداية بشكل واسع جدا، مما قد يضعف التحليل السببي ويؤدي إلى إجراءات تصحيحية عامة. يمكن تقليل هذه المشكلة من خلال تحديد فئات الأحداث بوضوح وإعادة بناء الجدول الزمني حول نقطة انحراف محددة بدلا من نتيجة عامة غامضة. التحدي الثاني هو أن اجتماعات RCA قد تميل إلى نسب اللوم أو النقاش المتكرر عندما تكون أدوار الفريق غير واضحة. عمليا، يمكن معالجة ذلك باستخدام منسق معين، مع تركيز النقاش على عوامل العملية القابلة للتعديل، واشتراط أن ينتهي كل حدث تمت مراجعته برد تمريض واحد على الأقل قابل للتنفيذ. الصعوبة الثالثة هي عبء التنفيذ. مقارنة بالتمريض الروتيني، يتطلب سير العمل القائم على RCA وقتا إضافيا لمراجعة الحدث، وإعادة التقييم، وتوثيق المتابعة. ومع ذلك، يتم تخفيف هذا العبء جزئيا عندما يتم توحيد سير العمل، حيث تقلل فئات الأحداث المتكررة، والمجالات الجذرية المحددة مسبقا، وقوائم التحقق المنظمة للمتابعة من التكرار وتحسن قابلية استخدام البروتوكول في العمل اليومي للتمريض. وبهذا المعنى، قد يزيد البروتوكول من جهد الواجهة الأمامية للمنظمات مع تحسين وضوح سير العمل في المراحل النهائية وكفاءة التصحيح.

يجب أخذ عدة قيود في الاعتبار عند تفسير هذه النتائج. أولا، كانت هذه دراسة مقارنة بأثر رجعي من مركز واحد مع عينة متوسطة، مما قد يحد من تعميم النتائج. ثانيا، تم تحديد فترة المتابعة إلى 6 أشهر، وهناك حاجة إلى مراقبة أطول لتحديد ما إذا كان الانخفاض الملحوظ في الانتكاس مستمرا مع مرور الوقت. ثالثا، رغم أن البروتوكول كان منظما، إلا أن بعض الفوائد الملحوظة قد تعكس زيادة الاهتمام والاتصال المتكرر في مجموعة المراقبة بالإضافة إلى إطار RCA نفسه¹⁹. رابعا، تم تقييم رضا التمريض باستخدام استبيان منظم قائم على المستشفى تم تطويره للتقييم السريري الداخلي. على الرغم من مراجعة محتوى الاستبيان وتنقيحه للاستخدام الروتيني، لم يتم إجراء التحقق النفسي الرسمي الخارجي، مما قد يحد من قابلية المقارنة مع دراسات أخرى. وأخيرا، أجريت الدراسة ضمن سير عمل مؤسسي واحد، وقد تؤثر أنماط التوظيف المحلية، وممارسات التواصل، وموارد المتابعة، وجودة التوثيق على التنفيذ في بيئات أخرى.

على الرغم من هذه القيود، يظل البروتوكول ذا صلة إلى حد كبير. تكمن القيمة القابلة للنقل الرئيسية لهذا النهج في تسلسله المنظم لتحديد الأحداث والمخاطر، وتوضيح السبب الجذري، والاستجابة المستهدفة، وإدارة الاستمرارية. من المرجح أن تكون قابلية استخدامه في أفضل حالاته السريرية حيث تعتمد الوقاية من التكرار بشكل كبير على تثقيف المرضى، ودعم الالتزام، ومراقبة الأعراض، والاتصال بعد الخروج. في مثل هذه السياقات، يوفر البروتوكول توازنا عمليا بين التوحيد القياسي والتفرد: يوفر هيكل RCA إطارا مستقرا، بينما تظل التدخلات المحفزة قابلة للتكيف مع المخاطر الخاصة بالمرضى. لهذا السبب، قد يكون سير العمل مفيدا ليس فقط في رعاية قرحة المعدة، بل أيضا في اضطرابات الهضم المزمنة الأخرى وبيئات التمريض السريري التي تعتمد النتائج على الالتزام ومراقبة الأعراض والتثقيف الصحي والمتابعة بعد الخروج^. قد تقوم الأعمال المستقبلية بتحسين البروتوكول أكثر من خلال دمج RCA مع مسارات التمريض المبنية على الأدلة، وأنظمة المتابعة الرقمية، وأدوات تصنيف المخاطر الخاصة بالأمراض. بشكل عام، تشير الدراسة الحالية إلى أن إدارة المخاطر المعتمدة على RCA في التمريض قد تكون إطارا عمليا وقابلا للتوسع لتحسين جودة واستمرارية الرعاية للمرضى المصابين بقرحة المعدة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نموذج استخراج البيانات	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	N/A	يستخدم لاستخراج البيانات الأساسية والبيانات خلال فترة الدخول إلى المستشفى وبياناتها المتابعة بشكل رجعي
ورقة إعادة تقييم المخاطر الديناميكية	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	الجدول التكميلي S3	يستخدم لتحديد مجالات إعادة التقييم ومشغلات التدخل في سير العمل القائم على تحليل الأسباب الجذرية
قائمة فحص الأهلية	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	الجدول التكميلي S1	يستخدم لفحص الحالات بشكل رجعي وتأكيد الأهلية
معالج فيديو التنظير	Olympus	CV-190	معالج فيديو متوافق لفحص التنظير
دليل تعليم القرحة الهضمية	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	N/A	يستخدم لتعليم المريض وقت التفريغ ودعم التدريس في سير العمل التمريضي القائم على تحليل الأسباب الجذرية
أداة جودة الحياة ذات الصلة بالصحة	QualityMetric	استقصاء الصحة SF-36v2	يستخدم لتقييم جودة الحياة على 8 مجالات
منصة الرسائل لاتصالات المتابعة	Tencent	Weixin / WeChat	يستخدم كأداة اتصال إضافية لمتابعة ما بعد التفريغ عندما يكون ذلك ممكنًا
استبيان رضا التمريض	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	الجدول التكميلي S5	أداة هيكلية مكونة من 5 مجالات بنقاط 100 تستخدم لتقييم الرضا في المستشفى
قائمة مراجعة المتابعة بعد التفريغ	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	الجدول التكميلي S4	يستخدم لتوحيد متابعة المراجعة عبر الهاتف أو الرسائل
ورقة مراجعة أحداث تحليل الأسباب الجذرية	مطورة ذاتيًا في هذه الدراسة	الجدول التكميلي S2	يستخدم لتسجيل الأحداث ومراجعة الأسباب الجذرية
برنامج التحليل الإحصائي	IBM	SPSS Statistics 25.0	يستخدم للتحليل الإحصائي
منظار المعدة بالفيديو	Olympus	GIF-HQ190	يستخدم لفحص الجهاز الهضمي العلوي التشخيصي والمتابعة