استئصال الفك السفلي القطاعي داخل الفم وإعادة بناء شريحة الشظية الموجهة رقميا للأورام السنية الموضعية الغازية

ملخص

يظهر هذا البروتوكول سير عمل موجه رقميا قابل للتكرار لاستئصال الفك السفلي القطاعي داخل الفم وإعادة بناء الفك السفلي باستخدام شريحة شظية وعائية حرة. تدمج الطريقة التخطيط الجراحي الافتراضي مع أدلة خاصة بالمريض لتحقيق استئصال ورم دقيق وإعادة بناء خالية من الندوب.

الملخص

غالبا ما يتطلب العلاج الجذري للورم الأرومي الأميلا والأورم السني الموضعية الحميدة المنشأة للعصب السني الاستئصال العضلي للفك السفلي يليه إعادة بناء وظيفي. عادة ما يتم إجراء إعادة البناء التقليدية من خلال نهج خارج الفم للحصول على تعرض كاف؛ ومع ذلك، غالبا ما تؤدي هذه التقنية إلى ندوب ظاهرة في الوجه، وتشريح واسع في الأنسجة الرخوة، واحتمال إصابة الفرع الهامشي الفكي من العصب الوجهي. يصف هذا البروتوكول سير عمل موجه رقميا قابل للتكرار لاستئصال وإعادة بناء شرائح الفك السفلي باستخدام شريحة شظية وعائية حرة تجرى بالكامل من خلال النهج داخل الفم. يتم استيراد بيانات التصوير قبل العملية إلى برامج التخطيط الجراحي الافتراضية لبناء نماذج ثلاثية الأبعاد للفك السفلي والشظية. يتم محاكاة هوامش الاستئصال وعمليات استئصال الشظية رقميا، مما يمكن من تصنيع أدلة لجراحة العظام الخاصة بالمريض وألواح إعادة التشكيل مسبقا. خلال الجراحة، يتم كشف ورم الفك السفلي وإزالته عبر شق داخل الفم فقط بمساعدة دليل قطع مخصص. في الوقت نفسه، يقوم فريق جراحي ثان بجمع وتشكيل شريحة الشظية وفقا للخطة الرقمية. ثم تنقل المقاطع الشظانية إلى العيب الفكي، ويتم إجراء التشريح الميكروأوعية الدموية عبر نافذة بدقية طفيفة التوغل، مما يعيد الإمداد الوعائي واستمرارية الفك السفلي دون شقوق خارجية. هذه التقنية مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أورام فك سفلي حميدة أو موضعية عدوانية موضعيا الذين يفضلون إعادة البناء بدون ندوب. ومع ذلك، لا ينصح به للحالات التي تعاني من تثلث شديد، أو غزو واسع للأنسجة الرخوة، أو تلك التي تتطلب استئصال العقد اللمفاوية العنقية. بشكل عام، يوفر البروتوكول إطارا قابلا للتكرار لدمج التخطيط الجراحي الرقمي مع إعادة بناء الفك الفكي الفموي طفيف التوغل.

المقدمة

عادة ما تتطلب الأورام الحميدة المنشأة للأودية ذات الغزوات الموضعية استئصال مقطع الفك السفلي للاستئصال الجذري ^1,2. إعادة البناء الناجحة بعد العملية أمر بالغ الأهمية لاستعادة استمرارية الفك السفلي، وتماثل الوجه، ووظائف الإغلاق والمضغ، ووظائف الكلام³. يعتبر شريحة الشظانية الحرة الوعائية "المعيار الذهبي" لإعادة بناء الفك السفلي بسبب إمدادها الدم الموثوق، وكتلة العظم الكافية، وقلة المضاعفات في موقع المتبرع⁴.

يستخدم إعادة بناء الفك السفلي التقليدية بشكل أساسي نهجا خارج الفم لتعريض المجال الجراحي بالكامل، مما يسهل عملية التصلب العظمي وتثبيت الشريحة الصغيرة. ومع ذلك، فإن هذه الطريقة تترك حتما ندوبا ظاهرة على الوجه، وبسبب الحاجة إلى فصل واسع للأنسجة الرخوة، تزيد من خطر إصابة الفرع الهامشي الفكي من العصب الوجهي ومضاعفات^أخرى. ظهور التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) والتصميم بمساعدة الحاسوب/التصنيع بمساعدة الحاسوب (CAD/CAM) أحدث ثورة في عملية إعادة بناء الفك السفلي⁶. تتيح هذه التقنيات محاكاة الاستئصال وإعادة البناء قبل الجراحة، مما يسمح بتصنيع أدلة لقطع العظم وألواح إعادة بناء محددة للمرضى، مما يحسن الدقة بشكل كبير ويقلل من وقت العملية مقارنة بالجراحة الحرة^7،8.

وبالتالي، تم تقديم نهج داخل الفم كبديل جراحي خال من الندوب وجميل من الناحية الجمالية لبعض الآفات الحميدة في الفك^{السفلي 9}. ومع ذلك، وبسبب ضيق مساحة العمليات ونطاق هذا النهج الجراحي، فإن عملية قطع العظم الدقيق والتحكم في هوامش الجرح تمثل تحديات تقنية، مما يحد من تطبيقه الواسع. بدون الملاحة أثناء العملية أو مساعدة الأدلة الصلبة، غالبا ما يكون من الصعب ضمان دقة إعادة البناء، خاصة فيما يتعلق بتحديد مواقع اللفافة واستعادة العلاقات الإغلاقية¹⁰.

يقترح هذا البروتوكول نظام إعادة بناء يدمج المزايا الجمالية للطرق داخل الفم النقية مع الدقة الهندسية للتخطيط الجراحي الافتراضي. من خلال نقل خطة الجراحة الرقمية بدقة إلى منطقة الجراحة، يمكن للجراحين تحقيق استئصال دقيق للورم وتشكيل ثلاثي الأبعاد للرفرفة الشظية ضمن المساحة الفموية المحدودة، مع ضمان السلامة الأورامية. بالإضافة إلى ذلك، فإن إجراء التشريح الميكروأوعية الدموية عبر نافذة التوغل الوعائية الخانقية يمكن أن يحمي تدفق الدم للأنسجة الرخوة مع تجنب الندوب الخارجية. يعتبر هذا السير الموجه رقميا خيارا موثوقا وعالي الدقة لإعادة بناء الفك السفلي طفيف التوغل. ويعد ذا قيمة خاصة للمرضى الذين يعانون من أورام حميدة تتطلب استئصال جزئي والذين يفضلون نتيجة خالية من الندبة. ومع ذلك، يعتمد النجاح بشكل كبير على اختيار الحالات الصارم وخبرة الجراح في الأوعية الدقيقة.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذا البحث من قبل مجلس الأخلاقيات المؤسسي لمستشفى غرب الصين لطب الأسنان (رقم الموافقة على البروتوكول: WCHSIRB-D-2022-343). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض. جميع المواد أو البرامج أو الأدوات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) وتصميم الدليل

1. احصل على فحوصات تصوير مقطعي محوسوب عالي الدقة للوجه والفك العلوي بسماكة شريحة ≤ 1 مم لتقييم مدى الورم وتشريح الفك السفلي بدقة.
2. احصل على تصوير الأوعية المقطعية (CTA) للأطراف السفلية لتقييم تشريح الأوعية الدموية الشظية وتأكيد ملاءمة موقع المتبرع.
3. قم بإجراء التخطيط الجراحي الافتراضي (الشكل 1A).
   1. استيراد مجموعة بيانات التصوير المقطعي المقطعي إلى برنامج التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) (مثل Materialise Mimics 27.0) بالنقر على ملف > استيراد DICOM.
   2. أنشئ نموذج الفك السفلي ثلاثي الأبعاد باختيار تقسيم > العظم.
   3. استخدم أداة التقسيم مرة أخرى وضبط نطاق العتبة اليدوي إلى 50–150 وحدة هونسفيلد (HU) لتوليد نموذج الورم ثلاثي الأبعاد.
4. حدد حدود الاستئصال على الفك السفلي الافتراضي مع هوامش أمان أورامية محددة مسبقا (الشكل 1B).
   1. تحديد هوامش الورم على نموذج الفك السفلي ثلاثي الأبعاد باستخدام مجموعة بيانات الأشعة المقطعية.
   2. اختر أداة Cutting Plane في برنامج التخطيط. ضع مستويات جراحة العظام على جانبي الآفة، مما يحدد الحواف على بعد 5 مم من الحدود الأمامية والخلفية للورم بالأشعة الشعاعية.
   3. قم بضبط اتجاه وموقع الطبقات لضمان المسافة الكافية من الورم.
   4. تطبيق دالة القطع الافتراضية لمحاكاة عملية استئصال عظم الفك السفلي القطاعي.
5. تصميم عمليات تقسيم عظمي للألياف للسماح بإعادة بناء القوس الفكي متعدد المقاطع (الشكل 1C).
   1. استورد نموذج الفيبولا الافتراضية إلى مساحة عمل التخطيط.
   2. قم بمحاذاة الشظية مع عيب الفك السفلي وفقا لإعادة البناء المخطط لها.
   3. اختر أداة Cutting Plane ووضع مستويات القطع العظمية على طول الشظية لإنشاء العدد المطلوب من الأجزاء.
   4. ضبط اتجاه ومسافة الأجزاء لإعادة إنتاج انحناء قوس الفك السفلي.
6. صمم أدلة لجراحة جراحة العظام الفك السفلي والشظاني الخاصة بالمريض وفقا للخطة الافتراضية وتصنيعها باستخدام تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد.
7. يقوم بوضع وتشكيل لوحة إعادة البناء افتراضيا لتجميع الفيبولا المقسمة.
8. محاكاة الحدود النهائية للفك السفلي والعلاقة الإغلاقية (الشكل 1D).
   1. إعادة تموضع المقاطع الشغفية داخل عيب الفك السفلي في مساحة العمل التخطيطية.
   2. استخدم أداة التحويل لضبط الترجمة والدوران لكل جزء.
   3. رتب المقاطع بشكل متسلسل لإعادة إنتاج انحناء قوس الفك السفلي.
   4. قيم العلاقة الإغلاقية عن طريق محاذاة الفك السفلي المعاد بناؤه مع الأسنان الفكية في النموذج الافتراضي.
      ملاحظة: تأكد من أن دليل قطع الفك السفلي يحتوي على نقاط مرجعية مستقرة (مثل الأسطح السنية، الحافة السفلية السفلية) للسماح بجلوس داخل الفم بشكل سلبي وقابل للتكرار.

2. تحضير المرضى

1. قم بإجراء التنبيب الأنفي لتعظيم الوصول إلى الجراحة داخل الفم ووضع المريض على الظهر مع لف كتف لتمديد الرقبة.
2. جهز ولف الوجه، وتجويف الفم، والرقبة، وموقع المتبرع السفلي المختار بطريقة معقمة للسماح بنهج ثنائي في نفس الوقت.
3. أعط المضادات الحيوية الوقائية وضمان توفر التخدير المنخفض للحد من النزيف أثناء العملية.

3. التعرض داخل الفك السفلي واستئصال الورم

1. إجراء شق مخاطي على طول المدهول السفلي لكشف الجزء الحامل للورم مع الحفاظ على الأنسجة الرخوة المحيطة.
2. ارفع المخاطية الخصية بحذر لكشف سطح الفك السفلي والفرع ضمن الحدود المطلوبة لوضع الدليل.
3. ضع وثبت دليل جراحة الفك السفلي الخاص بالمريض على العظم المكشوف وتأكد من الجلوس المستقر والسلبي باستخدام علامات تشريحية.
4. ثبت الدليل بمسامير مؤقتة أحادية القشرة عبر فتحات التثبيت المصممة مسبقا لمنع الإزاحة أثناء العملية (الشكل 2A).
5. قم بإجراء عمليات القطع العظمية القطاعية باستخدام منشار ترددي عبر الدليل تحت الري المستمر بمحلول ملحي لمنع الإصابة الحرارية (الشكل 2B).
6. قم بتشريح وصلات الأنسجة الرخوة اللسانية وإزالة الجزء الفكي الحامل للورم كعينة واحدة سليمة دون تجزئة (الشكل 2C–D).
7. قم بتوجيه العينة المقطوعة ووضع علامات على الحواف التشريحية (مثل الأمامية، الخلفية، العلوية، السفلية) باستخدام أربطة خياطة محددة.
8. أرسل الأنسجة الرخوة الطرفية والحواف العظمية لتحليل المقطع المجمد الفوري أثناء العملية. تأكد من إزالة الورم قبل المضي قدما في مرحلة الترميم.
   ملاحظة: إذا لم يجلس الدليل بشكل سلبي، افحص بحثا عن بقايا الأنسجة الرخوة أو الاضطرابات العظمية. لا تجبر الدليل.

4. حصاد وتشكيل شريحة الشظية

1. كشف الشظية من خلال نهج جانبي قياسي. حدد خطوط جراحة العظام المخططة مباشرة على سطح الشظية وتحقق من موقع الدليل قبل انقسام العظم (الشكل 3A).
2. احصد شريحة الشظية الوعائية مع الحفاظ على الأوعية الشظية وطول الساق المناسب (الشكل 3B).
   1. قم بإجراء شق جانبي فوق عظم الشظية.
   2. كشف الشظية عن طريق التشريح بين عضلتي الثعماء والعضلة النعمية.
   3. حدد الأوعية الشبحية على الجانب الخلفي الوعظي من الشظية.
   4. ارفع الفتحة مع الحفاظ على السويقة الوعائية والحفاظ على طول القدم المناسب.
3. تطبيق دليل جراحة عظم الشظية الخاص بالمريض على الشظية المحصودة وإجراء عمليات استئصال العظم المقطعي وفقا للخطة الجراحية الافتراضية (الشكل 3C).

5. إعادة بناء الفك السفلي والتثبيت

1. انقل المقاطع الشظية المنحنية إلى العيب الفكي السفلي عبر الشق داخل الفم ومحاذاتها مع جذوع الفك السفلي الأصلية.
   تحذير: تأكد من أن القدم الوعائي لا يلتوي أو يتمدد بشكل مفرط أثناء نقل الشريحة الوعائية، لأن ذلك قد يؤثر على تدفق الدم ويؤدي إلى نقص التروية في الرفرف.
2. ادخل إلى الشريان الوجهي والوريد من خلال نافذة عكسية طفيفة التوغل. قم بإزالة الأدفنتيسيا الزائدة لتحضير الأوعية المستلمة والساق الشظية (الشكل 4A).
   تحذير: تجنب الانحناء الحاد أو الضغط على السويق الوعائي عند وضعه داخل المجال الجراحي.
3. قم بإجراء تشريح دقيق وعائي دقيق للشريان والوريد باستخدام 8-0 غرز النايلون وجهاز تشريح الأوعية الدقيقة تحت المجهر التشغيلي (الشكل 4B).
4. تأكد من عدم ارتياح الأوعية الدموية بمراقبة النزيف من حواف العظام أو مضرب الجلد للتحقق من تروية الفتحة.
5. ثبت المقاطع الشظانية على الفك السفلي الأصلي باستخدام براغي التيتانيوم وألواح إعادة البناء وفقا للخطة قبل العملية (الشكل 4C–D).
6. تأكد من المحاذاة الصحيحة للفك السفلي، وتحديد الشكل، والعلاقة الإغلاقية.
   ملاحظة: قيم الفك السفلي المعاد بناؤه من خلال تقييم استمرارية وتماثل القوس السفلي بصريا. تحقق من الانسداد عن طريق تلامس الأسنان الفكي العلوي والفكي السفلي وتأكيد التداخل المستقر.
7. تحقيق إغلاق محكم للماء للمخاط الداخلي داخل الفم فوق صفيحة إعادة البناء وترقيع العظم باستخدام غرز قابلة للامتصاص لتقليل خطر تسرب اللعاب.
   ملاحظة: تأكد من وجود مسار بدون توتر في الساق داخل النفق تحت المخاطي أو نافذة الفقاع لمنع الانحناء أو الضغط.

6. الإدارة بعد العملية

1. راقب تروية الشريحة الحرة عن كثب خلال أول 24 ساعة باستخدام التقييم السريري والموجات فوق الصوتية دوبلر.
2. أعط المضادات الحيوية وعلاج مضادات التخثر وفقا لبروتوكولات المؤسسات. قدم مسكنات الألم وأدوية مكافحة الوذمة حسب الحاجة.
3. حافظ على التغذية المعوية عبر أنبوب أنفي معدي خلال فترة ما بعد العملية المبكرة. انتقل تدريجيا إلى تناول السوائل الفموية بعد التأكد من شفاء الغشاء المخاطي وغياب الناسور اللعابي.
4. حدد مواعيد التقييم اللاحقة في شهر واحد وثالث وسادس واثني عشر شهرا بعد العملية. إجراء تصوير مقطعي لتقييم محاذاة الفك السفلي، ودمج الطعم، وشفاء العظام.

النتائج

تم تنفيذ سير العمل داخل الفم الموجه رقميا الموضح في هذا البروتوكول بنجاح في 5 مرضى. بينما يمنع هذا الحجم من العينة التحليل الإحصائي للنتائج طويلة الأمد، إلا أنه كاف تماما لإثبات الجدوى التقنية وقابلية إعادة الإنتاج لهذا البروتوكول الجراحي. تسلط الحالة التمثيلية المقدمة هنا الضوء على التنفيذ القياسي لهذا الإجراء. تم إجراء استئصال الفك السفلي المقطعي داخل الفم وإعادة بناء شريحة الشظية الحرة بتوجيه رقمي دون مضاعفات أثناء العملية. كان إجمالي مدة العملية 120 دقيقة، وبلغ فقدان الدم المقدر أثناء العملية حوالي 100 مل. بعد العملي...

المناقشة

يحدد هذا البروتوكول سير عمل موجه رقميا لكامل عملية استئصال الفك السفلي وإعادة بناء رفرفة الشظانية الحرة من خلال نهج داخل الفم فقط. من خلال دمج التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) مع أدلة جراحة العظام الخاصة بالمرضى، تمكن هذه الطريقة من استئصال الورم بدقة وإعادة بناء الفك السفلي الوظيفي ضمن حدود مجال الجراحة داخل الفم، مع تجنب الشقوق في الوجه.

تعد هناك عدة خطوات تقنية حاسمة لنجاح هذا الإجراء. يعد تحديد دليل القطع الخاص بالمريض بدقة عامل حاسم لنجاح الإجراءات الإجرائ...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
غرزة 3-0 قابلة للامتصاص ضد الباتريا	شركة جونسون (سوتشو) للأجهزة الطبية المحدودة.	VCP1772D	لخياطة الأنسجة
8-0 خياطة البولي بروبيلين غير الممتصة	إيثيكون، ذ.م.م	W2777	للتشريح الميكروأوعية الدموية
محطة DSRobot 4K	الرؤية الرقمية	-	تسجيل فيديو للجراحة
وحدة الجراحة الكهربائية عالية التردد	شركة قوانغدونغ بايشنغ للمعدات الطبية المحدودة	OBS-350A	قطع الأنسجة الدقيق والتخثر
لوحة إعادة بناء الفك السفلي المصفوفة	شركة سينثيس GmbH	04.503.732	تأمين الفيبولار
برغي الفك السفلي المصفوفة	شركة سينثيس GmbH	04.503.440.01C	تأمين الفيبولار
جهاز التشريح الميكروأوعية الدموية	شركة هوارونغ كيتشوانغ للتكنولوجيا الحيوية المحدودة	KC3500	للتشريح الميكروأوعية الدموية
برنامج ماتيلايز ميميكس	الظهور	-	للتخطيط الجراحي الافتراضي
المجهر التشغيلي	زوماكس	OMS3200Pro	للتشريح الميكروأوعية الدموية
نظام جراحة الوجه والفكين المزود بالطاقة	كرون إيجل	DSQ-3L ZD3	لجراحة تعظم العظم
نظام القطع بالموجات فوق الصوتية والاستياء الدموي	شركة تيانجين رويكي للأدوات الجراحية	CSUS6000	للقطع والاستياء