تقرير حالة
* These authors contributed equally
يلخص هذا التقرير رحلة التشخيص والإدارة الجراحية لسلائل احتفاظ شرجية كبيرة في طفل يبلغ من العمر 7 سنوات. تفصل البروتوكول الموحد للاستئصال المخاطي بالمنظار (EMR) لمنع التأخيرات التشخيصية وإثبات تدخل علاجي آمن لآفات القولون والمستقيم الكبيرة لدى الأطفال.
يعد الدم السرطاني للأطفال عرضا سريريا شائعا وغالبا ما يشكل تحديا تشخيصيا لأطباء الجهاز الهضمي. قدمت هذه الدراسة حالة مريضة تبلغ من العمر 7 سنوات لديها تاريخ لمدة عام من الدم المتقطع اللوثوي. نظرا لطبيعة النزيف غير المؤلمة، تم تشخيص الحالة في البداية بشكل خاطئ على أنها بواسير داخلية من قبل عدة عيادات، مما أدى إلى عام من الإدارة المحافظة غير الفعالة. عند القبول عبر قسم الطوارئ، بدأ فحص تشخيصي شامل. تم إعطاء الأولوية لإجراء تصوير مقطعي ثلاثي الأبعاد ثلاثي الأبعاد (CT) معزز بالتباين البطني لاستبعاد بسرعة من مشاكل البطن الجراحية الحادة المهددة للحياة. حدد تنظير القولون التشخيصي اللاحق سليلة كبيرة تحت الساقين، بقياس 20 مم × 25 مم، تقع على الجدار المستقيم الأيسر. تم علاج المريض بنجاح باستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار تحت التخدير العام الوريدي. استخدم الإجراء حقن محلول ملحي تحت مخاطي لإنشاء وسادة سائل واقية، تلاها استئصال سنير عالي التردد وإغلاق ميكانيكي باستخدام مشابك تيتانيوم. لم تحدث أي مضاعفات فورية أو متأخرة. أكد التحليل النسيجي تشخيص سليلة احتفاظ، تتميز بتمدد الغدد الكيسية وجدة التهابية. تظهر هذه الحالة أن التقييم المبكر بالمنظار ضروري للأطفال الذين يعانون من نزيف غير مفسر في الجهاز الهضمي السفلي. علاوة على ذلك، يبرز الفحص الإلكتروني كخيار علاجي فعال وتوضيحي لعلاج سليلة التوغل لإدارة سلائل القولون والمستقيم الكبيرة لدى الأطفال، مما يوفر توقعات ممتازة طويلة الأمد.
يمثل نزيف الجهاز الهضمي السفلي (LGIB) لدى الأطفال سيناريو سريري متكرر يواجه تحديات تشخيصية وعلاجية كبيرة لأطباء الجهاز الهضميحول العالم. بينما تكون العديد من نوبات النزيف الشرجي عند الأطفال حميدة ومحدودة ذاتيا، فإن النزيف الدموي المستمر أو المتكرر يتطلب تقييما تشخيصيا صارما ومنهجيا لتحديد السبب الكامن ومنع الآثار طويلة الأمد2. من بين الأسباب المتنوعة لمرض LGIB لدى الأطفال، تم تحديد السلائل القولونية المستقيمة كأكثر الأسباب شيوعا، حيث تمثل حوالي 12٪ إلى 15٪ من جميع المرضى الأطفال الذين يعانون من نزيف شرجي كبير في البيئات السريرية3. ضمن الطيف النسيجي لسلائل الأطفال، تمثل السلائل الصغيرة، المصنفة أيضا كسلائل احتفاظية، النوع الفرعي الأكثر شيوعا، ويظهر عادة في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و10 سنوات4. تتميز هذه الآفات بشكل رئيسي بالغدد المتوسعة الكيسية وتوسع السدى الالتهابي، وغالبا ما تكون نتيجة تكرار مخاطي موضعي أو محفزات التهابيةمزمنة. على الرغم من أن السلائل الصفية تعتبر تقليديا أورام التهابية حميدة، إلا أنها مرتبطة بعدة مخاطر سريرية حرجة لايمكن تجاهلها. فقدان الدم المزمن من سطح فرط الدم والهش للسلائل يمكن أن يؤدي إلى فقر دم شديد بسبب نقص الحديد، مما قد يؤثر سلبا على مراحل نمو الطفل وتقدمه المعرفي7. علاوة على ذلك، يمكن أن تعمل السلائل الكبيرة كنقاط رصاص للانتواء أو تسبب انسدادا متقطعا للأمعاء، مما يؤدي إلى حالات طارئة بطنية حادة تتطلب تدخلا جراحياعاجلا. على الرغم من اعتبارها نادرة في الحالات المتقطعة، إلا أن التقارير المعزولة وثقت أيضا إمكانية التحول الودي والتقدم الخبيث اللاحق في السلائل المبكرة أو المتعددة اليافعة، مما يعزز الضرورة السريرية للاستئصالالمبكر والكامل.
من الصعوبات المتكررة في الممارسة السريرية للأطفال الظهور الدقيق وغالبا غير المحدد لهذه السلائل، مما يؤدي إلى معدل كبير من التشخيص الخاطئ. نظرا لأن الدم الدموي لدى الأطفال غالبا ما يكون غير مؤلم، غالبا ما ينسب خطأ إلى حالات شرجية حميدة أكثر شيوعا مثل البواسير الداخلية أو الشقوق الشرجية منقبل مقدمي الرعاية الأولية. غالبا ما يؤدي هذا التصنيف السريري الخاطئ إلى فترات طويلة من الإدارة المحافظة غير الفعالة وقلق الوالدين12. كما هو موضح في الحالة الحالية، عانى المريض من نزيف متقطع لمدة عام كامل قبل أن يحصل على تشخيص نهائي، وهو تأخير شائع للأسف في المناطق التي لا تعطى فيها أولوية روتينية لتنظير الأطفال13. تزيد هذه التأخيرات بشكل كبير من العبء الفسيولوجي على الطفل، بما في ذلك خطر النقص الغذائي المزمن والضغط النفسي المستمرعلى وحدة الأسرة. تشير التحقيقات الوبائية الحديثة إلى أن معدل حدوث سولات القولون والمستقيم لدى الأطفال في تزايد عالميا، وهو اتجاه قد يعزى إلى تحسين سهولة التشخيص، مثل التنظير عالي الدقة، إلى جانب التحولات في العوامل البيئية والتأثيرات الغذائية الغربية15. لا تزال الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة لسلائل الأطفال موضوع بحث مستمر، حيث تشير النظريات الحالية إلى مزيج معقد من الاستعداد الوراثي والاستجابات الالتهابية الموضعية داخل الغشاء المخاطي القولوني16.
التوزيع التشريحي لسلائل الأطفال هو عامل حاسم آخر يجب على الأطباء أخذه في الاعتبار خلال الفحص التشخيصي الأولي17. بينما حوالي 90٪ من هذه الآفات تقع في منطقة المستقيم السيني، فإن نسبة كبيرة من المرضى يحملون سولات سليلة قريبة أو متعددة قد تغفل عن الفحوصات الرقمية البسيطة للشرج أو تنظير السينالمحدود 18. يؤكد هذا النمط التوزيع على ضرورة إجراء تنظير قولون كامل بدلا من فحص محدود لضمان عدم تجاهل الآفات المتزامنة19. تاريخيا، كان علاج السلائل الكبيرة في القولون والمستقيم لدى الأطفال غالبا ما يتطلب تدخلا جراحيا مفتوحا أو استئصالا عبر الشرج، وكلاهما يحمل مخاطر متأصلة مثل التصاقات بعد العملية، وفترة استشفاء طويلة، وإصابات جسدية كبيرة للطفل البالغ من العمر20 عاما. لقد أحدث ظهور التنظير العلاجي ثورة في هذا المجال، حيث يقدم بديلا أكثر أمانا وأقل توغلا يسمح بالتشخيص والعلاج النهائي في نفس الوقت خلال إجراء واحدفقط. استئصال السلائل بالمنظار، وبشكل أكثر تحديدا الاستئصال المخاطي بالمنظار (EMR)، أصبح المعيار الذهبي لإدارة آفات القولون والمستقيم التي يزيد قطرها عن 10 مم في كل من السكان البالغين والأطفال22.
يقدم EMR عدة مزايا تقنية وبيوميكانيكية مميزة مقارنة بعملية استئصال السنير التقليدية الباردة أو الساخنة. عن طريق حقن محلول ملحي في الفراغ تحت المخاطي، ينشئ الطبيب وسادة سائلة واقية ترفع من ارتفاع الآفة وتزيد من هامش الأمان بين الغشاء المخاطي والعضلة العضلية. وفقا لبيانات النتائج الأساسية للأطفال، بما في ذلك أكبر دراسة EMR للأطفال في مركز واحد حتى الآن، فإن EMR فعال جدا لدى الأطفال، حيث يحقق معدلات استئصال متكاملة متفوقة للآفات الكبيرة مع الحفاظ على ملف أحداث سلبية منخفض مقارنة باستئصال السلائل التقليدي23. تشمل حدود الانتقاء العملية الملموسة لاختيار السجلات الطبية الإلكترونية بدلا من استئصال السلالة التقليدية عند الأطفال على: (1) البوليبات الثابتة أو تحت الساق بقياس 15–20 مم؛ (2) آفات ذات قاعدة واسعة حيث يكون التقاط الفخ التقليدي بخطوة واحدة صعبا تقنيا أو يكون تجاوز الهامش غير مؤكد؛ و(3) السلائل الموجودة في مناطق تشريحية هشة (مثل القولون الأيمن ذو الجدار الرقيق) حيث يكون خطر الإصابة الحرارية مرتفعا24. إن إنشاء وسادة تحت المخاطية يقلل بشكل فعال من مخاطر الإصابة الحرارية العميقة وتأخر الثقب اللاحق، وهي أكثر المضاعفات رعبا في التنظير العلاجي25. على الرغم من هذه الفوائد الواضحة، فإن إجراء السجلات الطبية الإلكترونية للسلائل الكبيرة التي تتجاوز 20 مم لا يزال صعبا تقنيا لدى الأطفال الصغار بسبب ضيق مستوى القولون للأطفال والتعقيدات المرتبطة بتوفير تخدير عام مستقر.
كما تطورت استراتيجيات التشخيص لتشمل وسائل التصوير غير الجراحي كأدوات داعمة أساسية للتخطيط قبل العملية. بينما يظل تنظير القولون المعيار الذهبي النهائي، يمكن للتصوير متعدد الوسائط مثل التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد (3D CT) والموجات فوق الصوتية عالية التردد أن يوفر بيانات أولية قيمة حول حجم الآفة ووعائية وعائية وموقعها التشريحي الدقيق، خاصة في حالات الطوارئ لاستبعاد أمراض حادة أخرى26. بينما السجلات الطبية الإلكترونية راسخة جيدا للسلائل الكبيرة، فإن تطبيقها الفني الدقيق في الفئة الديموغرافية للأطفال يستدعي توثيقا إضافيا. تضيف هذه الحالة التوضيحية أهمية كبيرة إلى أدبيات السجلات الطبية الإلكترونية للأطفال الحالية من خلال تفصيل التفاصيل التقنية المحددة، وإعدادات المعدات، واتخاذ القرارات السريرية متعددة الخطوات المطلوبة لإدارة سليلة كبيرة في المستقيم المتأخرة وتظهر في البداية كحالة طارئة حادةللأطفال 27.
عرض الحالة:
قدمت فتاة تبلغ من العمر 7 سنوات إلى قسم الطوارئ وهي تعاني من نزيف حاد في الجهاز الهضمي السفلي وتم إدخالها لاحقا إلى قسم أمراض الجهاز الهضمي في أكتوبر 2025 مع تاريخ مهم لمدة عام واحد من النزيف الدموي المتقطع. ظهرت الأعراض في البداية على شكل كميات صغيرة من الدم الأحمر الزاهي تتدفق على نهاية البراز، وتحدث تقريبا مرة كل أسبوع إلى أسبوعين. كان النزيف أحيانا مصحوبا بألم خفيف في الشرج. قبل دخولها، طلبت المريضة استشارة طبية في عيادة جراحة عامة حيث تم تشخيصها تجريبيا بالبواسير الداخلية. كان التنظيم في ذلك الوقت يتضمن تعديلات غذائية محافظة، بما في ذلك زيادة تناول الألياف والسوائل للحفاظ على البراز الطري؛ ومع ذلك، لم يتم إجراء تقييم رسمي بالمنظار. على الرغم من الالتزام بهذه التوصيات، استمر الدم الداخلي وتفاقم خلال الأسبوع الذي سبق القبول، وتميز بدم أحمر فاقع يتساقط بعد التبرز، مما دفع إلى تقييم طبي طارئ فوري. كما أبلغ المريض عن صعوبات عرضية في التغوط وجفاف البراز. لم تكن هناك أعراض مرتبطة بألم البطن، أو القيء، أو الإسهال، أو الدوار، أو التعب، أو فقدان الوزن بشكل كبير.
لم يكن لدى المريض تاريخ طبي ملحوظ، مع نمو ومسار نمو طبيعي. كان التاريخ العائلي غير مساهم في الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي أو متلازمات السلائل الوراثية. عند الفحص السريدي، كان المريض يقظا ومستقرا من الناحية الديناميكية الدموية. لم تظهر الملتحمة والصلبة لديها أي علامات على فقر الدم أو اليرقان. لم تكن العقد اللمفاوية السطحية ملموسة. أظهر فحص البطن بطنا طريا وغير مؤلم دون كتل ملموسة أو تضخم أعضاء أو علامات تهيج الصفاق. كانت الفحوصات المخبرية، بما في ذلك عد الدم الكامل (CBC)، وفحوصات وظائف الكبد والكلى، والإلكتروليتات، والبروتين التفاعلي فائق الحساسية من C (CRP < 0.5 ملغ/لتر)، والبروكالسيتونين (PCT 0.04 ng/mL)، وملفات التخثر، جميعها ضمن نطاقات مرجعية طبيعية. اختبار دم البراز السري (FOBT) كان إيجابيا. لم تظهر الأشعة الشعاعية للصدر وتخطيط القلب أي تشوهات سريرية ذات دلالة، رغم أنه تم ملاحظة اضطراب نظم بسيط في الجيوب الأنفية وفاصل PR قصير.
التشخيص، التقييم، والتخطيط:
التشخيص: سليلة احتباس شرجية كبيرة (بوليب يافع) مع دموية متقطعة مزمنة.
التقييم: عند الدخول، كان التركيز السريري هو تحديد مصدر النزيف المطول في الجهاز الهضمي السفلي. نظرا لتفاقم الأعراض الحادة التي سبقت القبول، تم إعطاء الأولوية الصارمة لفحص ثلاثي الأبعاد المعزز بالتباين البطني كأداة فحص أولية لاستبعاد بسرعة البطن الجراحي الحاد المهدد للحياة الشائعة عند الأطفال، مثل الانتواء أو النزيف الناتج عن رتج ميكل. حدد التصوير المقطعي نتجالا عقديا عالي الكثافة في المستقيم يقاس تقريبا 15 مم × 12 مم، مما يشير إلى وجود آفة متعددة الأجزاء وليس احتقان وعائي. أجري تنظير قولون تشخيصي لاحق، كشف عن سليلة كبيرة تحت الساق على جدار المستقيم الأيسر، بقياس 20 مم × 25 مم. أظهر البوليب سطحا مفرط التأثير يشبه الفراولة مع رواسب بيضاء متقطعة. لذا تم استبعاد "فخ البواسير" بشكل قاطع. شملت التشخيصات التفريقية التي تم النظر فيها السلائل المرتبطة بمرض التهاب الأمعاء (IBD) ومتلازمة بوتز-جيجرز؛ ومع ذلك، كانت الطبيعة الفردية والشكل المميز تشير بشدة إلى وجود بوليب يافع متقطع (احتفاظ). حجم الآفة (>20 مم) شكل خطرا عاليا للالتواء التلقائي، أو النزيف المستمر، أو التحول الورمي، مما يوفر مؤشرا واضحا للتدخل العلاجي.
الخطة: بعد مناقشة متعددة التخصصات والحصول على موافقة مستنيرة من الوصي القانوني، تم تحديد موعد للمريض لاستئصال المخاط بالمنظار (EMR). تم اعتبار استئصال السلائل التقليدي الفوري أثناء تنظير القولون التشخيصي الأولي غير آمن بسبب حجم الآفة وخطر نزيف شديد بشكل غير مقبول لدى مريض الأطفال. لذلك، تم تأجيل الإجراء عمدا إلى جلسة مجدولة للسجلات الطبية تحت تخدير عام بطني أعمق في القصبة الهوائية، لضمان توفر معدات الجراحة الكهربائية والهيموستاتيجية المتخصصة. تم اختيار تقنية EMR بدلا من استئصال السلائل البسيط لضمان هامش استئصال أعمق وأمان، ولحماية جدار المستقيم الرقيق نسبيا في الأطفال. تضمنت الخطة حقن تحت مخاطية لإنشاء وسادة سائلة، تليها استئصال الفخ عالي التردد. لتقليل خطر النزيف أو الثقب المتأخر بعد العملية، تم التخطيط لإغلاق العيب المخاطي ميكانيكيا باستخدام المشابك الداخلية. شملت الإدارة بعد العملية الصيام، والدعم الغذائي الوريني، وفترة مراقبة داخلية محافظة لمراقبة المضاعفات المتأخرة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم تنفيذ هذا البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى 922 التابع لقوة الدعم اللوجستي المشتركة (رقم الموافقة: 2025-12). توضح الخطوات التالية سير العمل السريري المحدد المستخدم لهذا التقرير التوضيحي لحالة واحدة. تم تخصيص المعايير الإجرائية لهذا المريض ويجب تكييفها بناء على احتياجات المريض الفردية، وخصائص الآفات، والمعايير المؤسسية في الممارسة العامة. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.
1. اختيار المرضى والاستعداد قبل العملية
2. التصوير قبل العملية والتقييم التشخيصي
3. إجراء الاستئصال المخاطي بالمنظار (EMR)
تحذير: تم تثبيت وسادة التأريض الكهربائي الجراحية بشكل آمن على المريض لمنع الحروق الكهربائية غير المقصودة أثناء الاستئصال.
4. التعامل مع العينات والتشخيص المرضي
5. الإدارة والمتابعة بعد العملية
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم تنفيذ إجراء السجلات الطبية الإلكترونية بنجاح خلال 9 دقائق، دون أي مضاعفات ما قبل العملية أو ما بعد العملية الفورية. كان فقدان الدم الفوري المتوقع أثناء العملية ضئيلا، حيث تراوح بين 1–2 مل. حدد الفحص الأولي بالمنظار عبر منظار الفيديو ساما كبيرا تحت الساق يبلغ طوله 20 مم × 25 مم على الجدار الشرجي الأيسر، على بعد حوالي 5 سم من حافة الشرج. أظهر البوليب مظهرا مفرط التأثير يشبه الفراولة مع رواسب بيضاء منقطة مميزة على سطحها (الشكل 1، المطابق للخطوة 2.4 ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا تزال الإدارة السريرية للدماتوشيزيا لدى الأطفال تحديا كبيرا في أمراض الجهاز الهضمي بسبب تداخل الأعراض بين الحالات الشرجية الحميدة والأمراض داخل اللمعة الأكثر خطورة1. توضح الحالة الحالية لفتاة تبلغ من العمر 7 سنوات تعاني من سليلة احتباس شرجي كبيرة معضلة تشخيصية كلاسيكية يشار إليها غالبا باسم "فخ البواسير" في عيادة الأطفال10. نظرا لأن سوائل القولون والمستقيم لدى الأطفال عادة ما تظهر بدم أحمر فاقع غير مؤلم أثناء أو بعد التبرز، غالبا ما ينسب ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
يرغب المؤلفون في شكر طاقم التمريض والفريق الفني في مركز التنظير التابع لمستشفى 922 التابع لقوة الدعم اللوجستي المشتركة على مساعدتهم المهنية ودعمهم السريري المخلص خلال الإجراء. نحن أيضا ممتنون جدا للمريضة وولي أمرها القانوني على ثقتهم وتعاونهم، وكذلك لتقديم موافقتهم المكتوبة المستنيرة لنشر تقرير هذا القضية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| Bacillus licheniformis Capsules | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| Disposable Endoscopic Injection Needle | Boston Scientific | M00516150 | |
| Electrosurgical Unit | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| Epinephrine Injection (1 mg/mL) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| Hematoxylin and Eosin (HE) Stain Kit | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| Hemostatic Clips (Rotatable) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| High-frequency Snare (25 mm, stiff braided) | Cook Medical | M00562100 | |
| Indigo Carmine (0.8% for injection) | Akorn | 17478-501-02 | |
| Neutral Buffered Formalin (10%) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| Normal Saline (0.9% NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| Pediatric Amino Acid Injection (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| Polyethylene Glycol (PEG) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| Propofol (1% Injection) | AstraZeneca | N/A | |
| Specimen Retrieval Net (Roth Net) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| Video Colonoscope System | Olympus | CF-HQ190L |
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن