تقييم المخاطر متعدد العوامل وتحسين استراتيجيات مكافحة التخثر لعلاج تثبيط الأوردة العميقة بعد جراحة مفصل كبرى: دراسة بأثر رجعي

Summary

تقارن هذه الدراسة متعددة المراكز بين الريفاروكسابان والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للوقاية من جلطة الأوردة العميقة بعد تجميل مفصل الورك الكلي وتجميل الركبة الكلي. قلل ريفاروكسابان من خطر الجلطة الجلدية العميقة لكنه زاد من النزيف، مما يؤكد أهمية الوقاية الفردية واتخاذ قرارات خاصة بالمرضى.

Abstract

تخثر الأوردة العميقة (DVT) يعد مصدر قلق كبير بعد تجميل مفصل الورك الكلي (THA) وتجميل مفصل الركبة الكلي (TKA)، حيث يعتبر العلاج الوقائي بمضادات التخثر حجر الأساس في الرعاية بعد العملية. قامت هذه الدراسة متعددة المراكز بتقييم الفعالية النسبية والسلامة للريفاروكسابان والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) في الوقاية من الجلطة الجلطية بعد جراحة استبدال المفصل. كما هدف إلى تحديد عوامل الخطر المرتبطة بالمرضى للأحداث التخثرية والنزيفية. تم افتراض أن ريفاروكسابان يقلل من حدوث جلطة عميقة (DVT) مقارنة ب LMWH لكنه قد يزيد من خطر النزيف، وأن العوامل الخاصة بالمريض تؤثر على هذه النتائج. شملت الدراسة 32,512 مريضا يخضعون لعلاج TKA أو THA الاختياري. تم تصنيف المرضى بناء على استراتيجية مضادات التخثر بعد العملية، وتم استخدام درجات الميل لمطابقتها باستخدام مطابقة نقاط الميل لأقرب جار بناء على المتغيرات الأساسية، بما في ذلك العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم، حالة التدخين، الأمراض المصاحبة (مثل السكري، الجلطة الوريدية السابقة [VTE])، فئة الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، ونوع الجراحة (THA/TKA). خضع جميع المرضى لتصوير الموجات فوق الصوتية المزدوج الموحد للكشف عن الجلطة العميقة (DVT). أظهرت النتائج أن ريفاروكسابان كان أقل احتمالا للارتباط بجلطة عميقة بعد 30 يوما من LMWH (2.3٪ مقابل 3.6٪) بنسبة احتمالات معدلة تبلغ 0.62 (p < 0.001). تمثل هذه القيم المعدل التراكمي للجلطة العميقة خلال 30 يوما بعد العملية. ومع ذلك، ارتبط استخدام الريفاروكسابان بارتفاع معدل النزيف الكبير (1.48٪ مقابل 1.08٪) وانخفاض في الهيموغلوبين بعد العملية. لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في الانصمام الرئوي لمدة 30 يوما، أو إعادة القبول، أو الوفيات بين المجموعتين. أظهر تحليل المجموعات الفرعية فائدة عبر مجموعات المرضى الرئيسية، بما في ذلك مرضى السمنة، وكبار السن، والسكري، ومرضى TKA. أثبتت النمذجة متعددة المتغيرات أن VTE الموجود مسبقا، والسمنة، والعمر فوق 75 عاما كانت مؤشرات على DVT، في حين أن فقر الدم الأساسي واستخدام الريفاروكسابان كانا محددين مستقلين لحدوث نزيف كبير. تسلط هذه النتائج الضوء على الحاجة إلى استراتيجيات وقائية فردية توازن بين مخاطر الجلطات والنزيف لدى المرضى الذين يخضعون لعملية تجميل مفصل كبيرة.

Introduction

تظل جلطة الأوردة العميقة (DVT) واحدة من أهم المضاعفات بعد العملية بعد تجميل مفصل الورك الكلي (THA) وتجميل مفصل الركبة الكلي (TKA). إلى جانب الانصمام الرئوي (PE)، يساهم بشكل كبير في المراضة بعد العملية، والوفيات، واستخدام الرعاية الصحية. المرضى الذين يخضعون لتجميل مفصل الطرف السفلي معرضون بشكل خاص للانصمام الوريدي (VTE) بسبب السكون الوريدي، وإصابة البطانة، وفرط التخثر بعد العملية. على الرغم من الوقاية الحديثة، يحدث التهاب الجلد الوريدي الوريدي الأعراضي في حوالي 0.6–1.5٪ من المرضى خلال 30 يوما بعد العملية¹. نظرا لحجم الإجراءات الكبير، مع أكثر من مليون عملية THA وTKA التي تجرى سنويا في الولايات المتحدة، فإن هذا يمثل عبئا سريريا كبيرا². تاريخيا، تجاوزت معدلات جلطة عميقة 40٪–50٪، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى الجلطة غير الموجبة التي تم اكتشافها بواسطة التصوير الطبي³. تشير هذه النتائج إلى الطبيعة الجلطية لجراحة المفاصل الكبرى وأهمية الوقاية الفعالة.

يرتبط التهاب الجلد الوريدي بعد جراحة مفصل كبيرة بفترة طويلة في المستشفى، وتأخر التعافي، وإعادة الدخول، وزيادة تكاليف الرعاية الصحية. على الرغم من أن معدل وفيات VTE منخفض نسبيا في الجراحة الاختيارية، إلا أن رئوي الالتهاب يشكل مضاعفة قاتلة محتملة، خاصة لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من عدة حالات مصاحبة. على مدار العقد الماضي، أدت التطورات في الرعاية حول العملية، بما في ذلك التعبئة المبكرة، وأجهزة الضغط الميكانيكية، والوقاية الروتينية من مضادات التخثر، إلى تقليل أحداث VTE الأعراضية بعد THA وTKA. تشير الدراسات المعاصرة إلى معدلات VTE تقارب 1٪ أو أقل عند استخدام الوقاية الموصى بها وفقا للإرشادات⁴. ومع ذلك، لا يزال اختيار العامل الدوائي الأمثل موضوع نقاش مستمر.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) هو عامل وقائي قياسي معروف ومثبتا فعاليته وسلامته. مؤخرا، ظهرت مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)، مثل ريفاروكسابان، كبدائل. أصبحت أدوية DOAC مثل ريفاروكسابان خيارات قابلة للتطبيق. ريفاروكسابان هو مثبط Xa عامل مباشر، مع ميزة عملية في الإعطاء عن طريق الفم، وقد أظهر فعالية مماثلة أو متفوقة مع LMWH في العديد من التجارب العشوائية والتحليلات التلوية^5،6. ومع ذلك، لا يزال هناك قلق بشأن خطر النزيف، ومضاعفات الجروح، والالتزام في الواقع، ولا يوجد عامل واحد أظهر تفوقا لا لبس فيه في جميع مجموعات المرضى. علاوة على ذلك، أصبح الأسبرين يعتبر بشكل متزايد بديلا منخفض التكلفة محتملا للوقاية من التهاب المفاصل الوريدية في مرضى مختارة منخفضي الخطورة. تشير الدراسات الحديثة وتحديثات الإرشادات إلى فعالية مماثلة للأسبرين مقابل مضادات التخثر في مجموعات المرضى المختارة بعناية، وأضافت إلى الفهم بأن الوقاية المجمعة حسب المخاطر يجب تفضيلها^{على نهج العلاج} الموحد. ونتيجة لذلك، بدأت الأساليب الحديثة للوقاية من التهاب الجلد الوريدي تأخذ بشكل متزايد في الاعتبار العوامل الخاصة بالمريض والإجرائي من خلال موازنة خطر الجلطات مع خطر النزيف.

تشير أدلة متزايدة إلى أن خطر VTE بعد THA وTKA غير متجانس. التقدم في السن، السمنة، التدخين، مرض السكري، التاريخ السابق لالتهاب الوريد الوريدي الوريدي، حالات فرط التخثر، الإجراءات الثنائية، وطول مدة العملية، كلها عوامل مساهمة في زيادة خطر الجلطة بعد العملية ^9,10,11. ومع ذلك، لا تزال البيانات المقارنة عن ريفاروكسابان وLMWH في مجموعات مرضى متنوعة محدودة في البيئات الواقعية.

على الرغم من الاستخدام الواسع للريفاروكسابان وLMWH، إلا أن فعاليتهما النسبية وسلامتهما في الممارسة السريرية الروتينية لا تزال غير مؤكدة، خاصة في البيئات الواقعية واسعة النطاق حيث لا يتم معالجة تباين المرضى وتدرجهم للمخاطر بشكل كاف. التجارب العشوائية المحكمة تتبع معايير اختيار صارمة للمرضى وقد لا تمثل تماما التفاوت الحقيقي في الأمراض المصاحبة، والالتزام بها، والرعاية حول العملية. علاوة على ذلك، زاد الاهتمام المتزايد بالخروج المبكر وجراحة المفصل الخارجية من قيمة العوامل العملية مثل طريقة الإعطاء والامتثال للمرضى. من المهم أن التفاعل بين عوامل الخطر الخاصة بالمريض واستراتيجيات الوقاية لا يزال غير محدد بشكل كاف. تعالج هذه الدراسة هذه الفجوات من خلال دمج بيانات واقعية متعددة المراكز واسعة النطاق مع نمذجة شاملة متعددة العوامل للمخاطر، مما يتيح استراتيجيات وقاية تخثرية شخصية أكثر دقة وقابلة للتنفيذ سريريا. معالجة هذه الفجوات أمر ضروري لصقل اتخاذ القرار السريري وتحسين الوقاية من الوريد الوريدي في ممارسات تجميل المفصل الحديثة. ومن المهم أنه، على عكس التجارب العشوائية السابقة والتحليلات التلوية، تدمج هذه الدراسة بيانات واقعية واسعة النطاق مع تقييم المخاطر متعدد العوامل على مستوى المريض، مما يمكن من تصنيف المخاطر السريري القابل للتطبيق بدلا من مقارنات علاجية موحدة.

كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة تقييم فعالية وسلامة الريفاروكسابان مقارنة بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي كعلاج وقائي بعد العملية لدى المرضى الذين يخضعون لتجميل كامل للورك والركبة، مع التركيز بشكل خاص على حدوث الجلطة العميقة بعد العملية ومضاعفات النزيف الشديدة. شملت الأهداف الثانوية تحديد وقياس عوامل الخطر الرئيسية الديموغرافية، ونمط الحياة، والأمراض المصاحبة، والجراحية المرتبطة بجلطة الوريدة العميقة بعد العملية؛ دراسة كيف تؤثر هذه العوامل على فعالية الأنظمة الوقائية المختلفة؛ تقييم الالتصاق الواقعي والاعتبارات العملية المرتبطة بمضادات التخثر الفموية مقابل الحقنية؛ وتطوير إطار عمل لتدرج المخاطر لدعم الوقاية الفردية المبنية على الأدلة من VTE بعد عملية تجميل المفاصل الكبرى.

Protocol

أجريت هذه الدراسة باستخدام بيانات سريرية غير محددة وجمعت بشكل روتيني. وفقا للسياسات المؤسسية واللوائح الوطنية، تم التنازل عن الموافقة الأخلاقية الرسمية والموافقة المستنيرة لأن لم تستخدم معلومات مرضى محددة ولم يتم إجراء أي تدخل. التزمت الدراسة بمبادئ إعلان هلسنكي.

تصميم الدراسة

تم إجراء هذه الدراسة الاستعادية متعددة المراكز باستخدام بيانات من سجلات استبدال المفاصل المؤسسية والسجلات الصحية الإلكترونية عبر عدة مراكز عظام ذات حجم كبير. استخدمت الدراسة بيانات السجل التي جمعت بشكل مستقبلي مكملة بمراجعة الرسوم البيانية بأثر رجعي. التزمت الدراسة بإرشادات تعزيز الإبلاغ عن الدراسات الرصدية في علم الأوبئة (STROBE) للدراسات الجماعية الرصدية¹². تم ضمان جودة البيانات من خلال فحوصات التحقق الداخلية والتدقيقات الانتقائية. يتم توفير نظرة عامة تخطيطية لتصميم الدراسة، بما في ذلك اختيار المرضى، والتجميع، وتقييم النتائج، في الشكل 1.

الشكل 1: مخطط تدفق الدراسة ونظرة عامة مخططية لتصميم الدراسة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

سكان الدراسة

تم تضمين البالغين (≥18 سنة) الذين يخضعون لعلاج اختياري أولي لالتهاب المفاصل التنكسي (THA أو TKA). شملت معايير الاستبعاد العلاج المضاد للتخثر قبل الجراحة، واعتلال التخثر المعروف، وجراحة التعديل، أو جراحة المفصل المرتبطة بالصدمات. في حالات تجميل المفصل الثنائي، تم تحليل الإجراء الأول فقط لتجنب التكرار. تم تحديد المرضى من عدة مراكز عظام ثالثية لتعزيز قابلية التعميم.

جمع البيانات

تم استخراج البيانات من السجلات الطبية الإلكترونية وقواعد البيانات المؤسسية باستخدام نموذج جمع بيانات موحد. شملت المتغيرات التركيبة السكانية (العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم [مؤشر كتلة الجسم])، عوامل نمط الحياة (حالة التدخين وتعاطي الكحول)، الأمراض المصاحبة (تاريخ التهاب الجلد الوريدي الورقي، السكري السريع، ارتفاع ضغط الدم، خلل شحمية الدم، أمراض الكلى المزمنة، السرطان النشط، والجلطة)، والمتغيرات الجراحية (نوع الإجراء، مدة العملية، وإعطاء حمض الترانيكساميك). تم حساب تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) ومؤشر الأمراض المصاحبة لتشارلسون. شملت متغيرات الرعاية المحيطة بالجراحة الوقاية الدوائية والميكانيكية، والتعبئة المبكرة (اليوم 0–1 بعد العملية)، ومدة الإقامة في المستشفى.

مجموعات الوقاية من الجلطاط

تم تصنيف المرضى وفقا لاستراتيجية مضادات التخثر بعد العملية. تلقت مجموعة ريفاروكسابان 10 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا، بدءا من 6 إلى 10 ساعات بعد العملية واستمرت لمدة 14 يوما (TKA) أو 35 يوما (THA)، وفقا للإرشادات السريرية¹³. تلقت مجموعة LMWH هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (مثل إينوكسابارين 40 ملغ مرة يوميا أو 30 ملغ مرتين يوميا حسب بروتوكول مؤسسي)، وبدأ العلاج لمدة 12–24 ساعة بعد العملية واستمر لنفس المدة. تم تقييم الالتزام باستخدام سجلات الوصفات الطبية وتقارير المرضى الذاتية. لوحظ أن مسار الفم في ريفاروكسابان قد يحسن الالتصاق مقارنة ب LMWH الوريدية¹⁴.

التصوير وبروتوكولات تشخيص جلطة عميقة وسرطان القلب

خضع جميع المرضى لتصوير الموجات فوق الصوتية الثنائي المزدوج في الأطراف السفلية لفحص جلطة عميقة بين اليوم السابع والعاشر بعد العملية أو عند خروجه من المستشفى، بغض النظر عن حالة الأعراض. شمل تشخيص جلطة عميقة (DVT) حالات أعراضية وغير معلقة، تم تحديدها من خلال تصوير بالموجات فوق الصوتية الثنائية الثنائية في الأطراف السفلية الدوبلكس وفق بروتوكول الدراسة. أجريت دراسات الدوبلكس بواسطة تقنيين معتمدين للأوعية الدموية باستخدام معايير الضغط وتدفق دوبلر. تم تعريف الجلطة العميقة العميقة الأعراضية بناء على العرض السريري مع تصوير تأكيدي، بينما تم اكتشاف الجلطة العميقة بدون أعراض من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية المجدول للفحص. تم تشخيص الانصمام الرئوي الأعراضي بناء على الشكوك السريرية وتم تأكيده باستخدام التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الرئوية. تم توحيد بروتوكولات التصوير عبر المراكز المشاركة لضمان الاتساق في معايير التشخيص والتوقيت.

الالتزام وتقييم التعرض

تم التحقق من التعرض للوقاية الخثرية باستخدام نهج مثلثي يشمل سجلات الوصفات الطبية الإلكترونية، وتوثيق إعادة تعبئة الصيدلية، وتقرير المريض الذاتي المنظم خلال زيارات المتابعة بعد العملية. تم تعريف الالتزام بأنه أن المريض قد تم التحقق من 80٪ أو أكثر من الجرعات الموصوفة خلال فترة الوقائية. استبعد تحليل الحساسية لكل بروتوكول المرضى الذين تم التوقف المبكر عن الدواء أو عدم الالتزام أو التداخل بين أنظمة مضادات التخثر.

مقاييس النتائج

كانت النقطة النهائية الأساسية هي حدوث DVT بعد العملية خلال 30 يوما، وقد تم تأكيده بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة. خضع جميع المرضى لفحص الموجات فوق الصوتية الموحد في اليوم السابع والعاشر بعد العملية أو عند الخروج، بغض النظر عن الأعراض. شملت النتائج الثانوية الانصمام الرئوي، النزيف الكبير، النزيف الطفيف، المعايير المختبرية، مضاعفات الجروح، إعادة الدخول، والوفيات.

تم تعريف النزيف الكبير وفقا للجمعية الدولية للجلطات والهيموستازيس (ISTH)^{المعيار 15}، بما في ذلك النزيف الذي يؤدي إلى إعادة العملية، نقل الدم ≥ وحدتين، انخفاض الهيموغلوبين بمقدار ≥2 جرام/ديسيلتر خلال أول 5 أيام بعد العملية، أو تدخل عضو حرج. شمل النزيف الطفيف تسرب الجروح، والورم الدموي، والتصريف لفترة طويلة. تم تسجيل معايير المختبر، بما في ذلك مستويات D-dimer، الهيموغلوبين (Hb)، والجلوكوز، قبل العملية وفي الأيام 1 و3 و5 بعد العملية. ارتبط ارتفاع D-dimer بجلطة عميقة بعد العملية، رغم أن نوعيته محدودة. شملت مضاعفات الجرح التصريف المطول، أو العدوى السطحية، أو الانفصال.

تقييم عوامل الخطر

تم تسجيل مجموعة شاملة من عوامل الخطر المعروفة أو المشتبه بها للجلطة العميقة، بما في ذلك العمر، السمنة، التدخين، السكري، التهاب الجلد الوريد الوريديني السابق، والمتغيرات الخاصة بالجراحة. التقدم في العمر، السمنة، وتاريخ الإصابة بالتهاب الجلد الوريدي الوريدي هي عوامل خطر^{معروفة 16}. تم فحص داء السكري لأنه وجد ارتباطا بزيادة خطر الجلطة العميقة في استبدال المفاصل¹⁷. تمت مقارنة تأثير الإجراءات الثنائية،^{وزيادة مدة} العمليات، واستخدام TXA¹⁸ على نتائج الجلطات والنزيف.

التعامل مع التغيرات على مستوى الوسط

تم استخدام نمذجة التأثيرات العشوائية لاختبار التباين الذي قد يحدث بين المؤسسات المشاركة، من خلال تضمين مركز العلاج كمتغير تجميعي. تم تطبيق نماذج الانحدار اللوجستي متعددة المستويات ذات التأثيرات المختلطة لإزالة التغيرات على مستوى الوسط في حجم الجراحة، والممارسة حول العمليات، وممارسة التصوير. تم إجراء تحليلات حساسية تتضمن اعتراضات عشوائية خاصة بالمركز لضمان متانة تقديرات النتائج الأولية والثانوية.

التحليل الإحصائي

تمت مقارنة الخصائص الأساسية باستخدام اختبار t لطالب أو اختبار مان–ويتني U للمتغيرات المستمرة، واختبار كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية. حدد الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات مؤشرات مستقلة للتنبؤ ب DVT والنزيف. تم تضمين المتغيرات ذات الدلالة في التحليل أحادي المتغير (p < 0.10) أو المدعومة بقوة من الأدبيات، بما في ذلك الانصمام الوريدي الموجود مسبقا (VTE)، والذي يعرف بأنه أي تاريخ موثق لجلطة الأوردة العميقة أو الانصمام الرئوي قبل جراحة المؤشر، وفقر الدم الأساسي، المعرف وفقا لمعايير منظمة الصحة العالمية (WHO) كمستوى هيموغلوبين قبل العملية < 13 جم/ديسيلتر لدى الذكور و<12 جم/ديسيلتر لدى الإناث. تم الحصول على قيم الهيموغلوبين قبل العملية من اختبارات مخبرية روتينية أجريت خلال 48 ساعة قبل الجراحة.

تم تقييم تأثير العوامل الوقائية على حدوث جلطة عميقة من خلال تعديل متعدد المتغيرات، حيث تم الإبلاغ عن نسب احتمالات معدلة (ORs) مع فواصل ثقة 95٪ (CIs)؛ مطابقة نقاط الميل (مطابقة أقرب جار مع تقييد الكاليبر)، حيث تم مطابقة المرضى على متغيرات أساسية تشمل العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، حالة التدخين، الأمراض المصاحبة (مثل السكري، VTE السابق)، فئة ASA، ونوع الجراحة (THA/TKA) لتقليل الالتباس، تليها اختبارات إحصائية مزدوجة. تم تقييم التوازن بين المجموعات باستخدام فروق متوسط موحدة، حيث تشير القيم <0.1 إلى توازن متغيرات كاف.

تم إجراء تحليل البقاء باستخدام منحنيات كابلان-ماير ونماذج Cox للمخاطر النسبية لتقييم البقاء بدون جلطة عميقة خلال 30 يوما. شملت تحليلات الحساسية استبعاد حالات جلطة عميقة بدون أعراض، وتحليل لكل بروتوكول (مع استبعاد المرضى الذين تم التوقف المبكر أو التقاطع)، ونمذجة التأثيرات العشوائية لأخذ التجميع على مستوى المركز في الاعتبار. تم تحديد الدلالة الإحصائية عند p ثنائي الوجهين < 0.05، وأجريت التحليلات باستخدام برنامج إحصائي مناسب.

Results

مجموعة المرضى وخصائص الأساس

تم فحص ما مجموعه 38,745 مريضا عبر المراكز المشاركة. من بين هؤلاء، تم استبعاد 6,233 مريضا بسبب مضادات التجلط قبل الجراحة، أو اعتلال تخثر معروف، أو تجميل مفصل مرتبط بالصدمات، أو جراحة التعديل، أو بيانات غير مكتملة. أدى ذلك إلى مجموعة نهائية من 32,512 مريضا تم تضمينهم في التحليل المعدل حسب درجة الميل المقارنة. يتم توضيح عملية اختيار المريض في الشكل 2.

الشكل 2: مخطط تدفق على نمط CONSORT. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

بعد تعديل درجة الميل، تلقى 16,210 مريضا ريفاروكسابان، و16,302 مريضا LMWH. تم تقييم التوازن بين المجموعات باستخدام فروق المتوسط المعيارية (SMDs)، حيث تشير القيم <0.1 إلى توازن متغيرات كاف. كان متوسط العمر 66.8 ± 8.9 سنة في مجموعة ريفاروكسابان و67.1 ± 9.0 سنوات في مجموعة LMWH، و58.8٪ و58.4٪ من المرضى كانوا إناثا على التوالي. كان متوسط مؤشر كتلة الجسم 29.3 ± 4.5 كجم/متر^مربع في مجموعة ريفاروكسابان و29.0 ± 4.6 كجم/م² في مجموعة LMWH. كانت الخصائص الأساسية قابلة للمقارنة بين المجموعات، بما في ذلك العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم، تاريخ التدخين، فئة ASA، مؤشر الأمراض المصاحبة لتشارلسون، VTE السابق، ونوع عملية تجميل المفصل التي أجريت (جميعها p > 0.05). يقدم ملخص مفصل للخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، والخصائص حول العمليات في الجدول 1.

النتيجة الأساسية: حدوث جلطة عميقة خلال 30 يوما

خلال 30 يوما بعد العملية، أصيب 948 مريضا (2.92٪) بجلطة عميقة (DVT). كانت المعدلات أقل في مجموعة ريفاروكسابان (2.3٪) مقارنة بمجموعة LMWH (3.6٪) (معدل OR 0.62، فترة الثقة 95٪: 0.55–0.70، p < 0.001). بعد تعديل المتغيرات السريرية والجراحية، ظل ريفاروكسابان مرتبطا بشكل مستقل بتقليل المخاطر. معدلات النتائج الكاملة والمقارنات مفصلة في الجدول 2.

الانصمام الرئوي

حدث التهاب التغذية المبكر الأعراضية لدى 184 مريضا (0.57٪) خلال 30 يوما. لم تختلف المعدلات بشكل كبير بين المجموعتين: 0.53٪ في مجموعة ريفاروكسابان و0.60٪ في مجموعة LMWH (معدل النسبة 0.88، فترة الثقة 95٪: 0.69–1.13، p = 0.31). تلخص هذه النتائج أيضا في الجدول 2.

نتائج النزيف

تعرض ما مجموعه 416 مريضا (1.28٪) لنزيف شديد خلال 30 يوما. كان لدى مجموعة الريفاروكسابان معدل نزيف كبير أعلى بشكل ملحوظ (1.48٪) مقارنة بمجموعة LMWH (1.08٪)، مع نسبة نسيف معدل قدره 1.36 (فاصل الثقة 95٪: 1.14–1.62، p = 0.001). كان النزيف الطفيف أيضا أكثر شيوعا في مجموعة ريفاروكسابان (4.5٪ مقابل 3.2٪، < 0.001). أظهرت معايير المختبر انخفاضا أكبر في متوسط الهيموغلوبين بعد العملية في مجموعة الريفاروكسابان (2.0 جم/ديسيلتر) مقارنة بمجموعة LMWH (1.6 جم/ديسيلتر، p < 0.01). يتم تلخيص نسب الاحتمالات المعدلة لنتائج VTE والنزيف بصريا في مخطط الغابة في الشكل 3.

الشكل 3: رسم الغابات لنسب الاحتمالات المعدلة لاتجاهات مؤشرات الجلوط العميقة والجلطة العميقة ونتائج النزيف. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

كانت مستويات D-dimer بعد الجراحة أعلى لدى المرضى الذين لديهم أحداث (3.1 ± 1.2 ميكروغرام/مل مقابل 1.7 ± 0.9 ميكروغرام/مل، ونسبة p < 0.001). اتجهت قيم الهيموغلوبين نحو الانخفاض خلال أول خمسة أيام بعد العملية، مع انخفاض أكبر في مجموعة ريفاروكسابان. تظهر مسارات العلامات الحيوية بعد العملية في الشكل 4A (D-dimer) والشكل 4B (الهيموغلوبين).

الشكل 4: العلامات الحيوية المخبرية بعد العملية. (أ) مستويات D-dimer (الأيام 1–5). (ب) مستويات الهيموغلوبين (g/dL) (الأيام 1–5). تشير أشرطة الخطأ إلى الخطأ المعياري. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

إعادة الدخول، الوفيات، ونتائج 90 يوما

بلغ معدل إعادة الدخول خلال 30 يوما 5.6٪ بشكل عام، دون وجود فرق ذي دلالة إحصائية بين المجموعات (5.8٪ ريفاروكسابان مقابل 5.5٪ LMWH، p = 0.26). بلغت نسبة الوفيات الشاملة خلال 30 يوما 0.42٪، دون ملاحظة فرق ذي دلالة إحصائية. عند 90 يوما، كان معدل حدوث VTE التراكمي أقل بشكل ملحوظ في مجموعة ريفاروكسابان (2.7٪ مقابل 4.1٪، p < 0.001). تعرض النتائج الممتدة لمدة 90 يوما، بما في ذلك النزيف والوفيات، في الجدول 3. تظهر منحنيات كابلان-ماير للبقاء الخالي من جلطة الوريد العميق لمدة 30 يوما ومصنفة حسب نوع الوقاية في الشكل 5A، وللبقاء التراكمي الخالي من الجلطة الوريدية الوريدية لمدة 90 يوما موضحة في الشكل 5B.

الشكل 5: منحنيات كابلان-ماير. (أ) البقاء على قيد الحياة بدون جلطة عميقة لمدة 30 يوما و(ب) البقاء التراكمي الخالي من الوريد الوريد العميق لمدة 90 يوما بين المجموعات. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الخطر التراكمي خلال 90 يوما لحدوث نزيف كبير وإعادة الدخول

لرؤية النمط الزمني للأحداث الجانبية المتأخرة، قمنا بتحليل الحدوث التراكمي للنزيف الشديد وإعادة الدخول إلى المستشفى خلال فترة 90 يوما بعد العملية باستخدام منحنيات كابلان-ماير. في مجموعة الريفاروكسابان، كانت أحداث النزيف الرئيسي التراكمية طوال فترة المتابعة بعد العملية أعلى باستمرار من تلك التي لوحظت في مجموعة LMWH، وبدأ التباعد بين مجموعتي ريفاروكسابان وLMWH خلال فترة ما بعد العملية المبكرة. عند 90 يوما، تعرض حوالي 1.8٪–1.9٪ من المرضى في ذراع ريفاروكسابان وحوالي 1.6٪–1.7٪ في ذراع LMWH لنزيف كبير، متوافقا مع تقديرات المخاطر المعدلة السابقة (p < 0.001) (الشكل 6A). في الشكل 6B، كان معدل إعادة الدخول التراكمي خلال 90 يوما تقريبا 8.8٪–9.0٪ مع ريفاروكسابان وحوالي 8.0٪–8.2٪ مع LMWH، ولم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في المعدل التراكمي خلال فترة المتابعة (p = 0.26). ظلت المنحنيات متوازية، مما يشير إلى مسارات إعادة دخول متشابهة بين المجموعات. توضح هذه الاتجاهات في الشكل 6.

الشكل 6: المعدل التراكمي لنتائج 90 يوما. (أ) نزيف شديد. (ب) إعادة الدخول إلى المستشفى. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تحليلات الحساسية

لتقييم متانة نتائجنا الأساسية، أجريت تحليلات حساسية متعددة. أولا، استبعدنا الورطة العميقة غير المشمولة بأعراض التي تم اكتشافها فقط في الفحص الروتيني بعد العملية. ظل معدل حدوث جلطة عميقة الجلدية الأعراضية خلال 30 يوما أقل بشكل ملحوظ في مجموعة ريفاروكسابان (1.7٪ مقابل 2.6٪، معدل التوازن 0.64، فترة الثقة 95٪: 0.55–0.75، < 0.001)، مما يعكس التحليل الرئيسي. ثانيا، تم إجراء تحليل لكل بروتوكول، شمل فقط المرضى الذين تم تأكيد التزامهم بالعامل الوقائي المخصص (استخدام موثق ل ≥80٪ من الأيام المشار إليها دون تداخل أو إيقاف مبكر). استمر التأثير الوقائي للريفاروكسابان ضد جلطة عميقة (معدل الشكل 0.59، فترة الثقة 95٪: 0.51–0.68، < 0.001)، رغم استمرار ارتفاع خطر النزيف الكبير (معدل النسبة 1.41، فترة الثقة 95٪: 1.16–1.72، p = 0.001). وأخيرا، تم استخدام الانحدار اللوجستي بالتأثيرات العشوائية لأخذ التجميع حسب المركز في الاعتبار. تراوحت التغيرات المركزية في معدل حدوث جلطة عميقة بين 1.8٪ و4.5٪، وتراوحت معدلات النزيف الرئيسية بين 0.9٪ و2.1٪. حتى بعد تعديل هذا التباين، ظل ريفاروكسابان مرتبطا باحتمالات أقل للإصابة بجلطة عميقة (معدل OR 0.66، فترة الثقة 95٪: 0.57–0.76، p < 0.001) وزيادة خطر النزيف الكبير (معدل OR 1.33، فترة الثقة 95٪: 1.12–1.58، p = 0.002). تؤكد هذه النتائج أن النتائج الرئيسية قوية عبر افتراضات منهجية مختلفة حول تعريفات مختلفة للأحداث، والالتزام بالعلاج، والتفاوت بين المراكز.

تحليل عوامل المخاطر

حدد الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات عدة متنبئات مستقلة. بالنسبة ل DVT، VTE السابق: معدل OR 4.25، p < 0.001؛ السمنة: (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 كجم/متر^مربع) OR 1.78، < p 0.01، والعمر > 75 سنة: OR 1.56، < 0.01. بالنسبة للنزيف الكبير، يستخدم ريفاروكسابان: OR 1.36، p = 0.001، وفقر الدم الأساسي: OR 1.42، p < 0.01. تقدم نتائج النموذج متعددة المتغيرات الكاملة، بما في ذلك نسب الاحتمالات المعدلة وفترات الثقة، في الجدول 4.

تحليلات المجموعات الفرعية

أظهرت تحليلات المجموعات الفرعية أن التأثير الوقائي للريفاروكسابان على خطر الجلطة العميقة كان متسقا عبر مجموعة من خصائص المرضى. لوحظت أكبر فائدة لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 75 عاما (معدل OR 0.54، فترة الثقة 95٪: 0.44–0.66؛ p = 0.01)، ومن لديهم السمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 كجم/متر^مربع؛ معدل OR 0.58، فاصل الثقة 95٪: 0.48–0.71؛ p = 0.02)، والمرضى المصابين بداء السكري (معدل OR 0.61، فترة الثقة 95٪: 0.49–0.76؛ p = 0.03)، والذين خضعوا لإجراءات TKA (معدل OR 0.60، 95٪ CI: 0.51–0.71; p = 0.04). أجريت تحليلات تفاعلية لتقييم تعديل التأثير عبر المجموعات الفرعية، ولم يلاحظ تفاعل ذو دلالة إحصائية (p للتفاعل > 0.05). تعرض نتائج تحليلات المجموعات الفرعية في الجدول 5.

توفر البيانات:

أجريت الدراسة باستخدام بيانات سريرية محللة بأثر رجعي وغير محددة الهوية تم جمعها من سجلات مؤسسات. جميع البيانات المجمعة ذات الصلة التي تدعم نتائج هذه الدراسة مدرجة ضمن المخطوطة. لم يتم استخدام أي معلومات يمكن التعرف عليها من المرضى في أي مرحلة من مراحل الدراسة.

المتغير	ريفاروكسابان (n = 16,210)	هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) (n = 16,302)	قيمة p
العمر (سنوات)، المتوسط ± SD	66.8 ± 8.9	67.1 ± 9.0	0.12
أنثى، n (٪)	9,533 (58.8%)	9,521 (58.4%)	0.48
مؤشر كتلة الجسم (كجم/م²)، متوسط ± SD	29.3 ± 4.5	29.0 ± 4.6	0.06
التدخين (سنوات القطيع)، متوسط ± SD	12.5 ± 7.1	12.8 ± 7.3	0.21
استخدام الكحول، n (٪)	5,011 (30.9%)	5,127 (31.5%)	0.32
السكري، n (٪)	2,942 (18.2%)	2,889 (17.7%)	0.27
ارتفاع ضغط الدم، n (٪)	8,944 (55.2%)	8,998 (55.2%)	0.94
مرض الكلى المزمن، n (٪)	834 (5.1%)	816 (5.0%)	0.72
VTE السابق، n (٪)	321 (2.0%)	342 (2.1%)	0.59
ASA الفئة III/IV، n (٪)	6,107 (37.7%)	6,233 (38.2%)	0.37
مؤشر تشارلسون، الوسيط (IQR)	2 (1–3)	2 (1–3)	0.88
THA، n (٪)	7,980 (49.2%)	7,914 (48.5%)	0.42
TKA، n (٪)	8,230 (50.8%)	8,388 (51.5%)	0.42
الجراحة الثنائية، n (٪)	1,142 (7.0%)	1,179 (7.2%)	0.49
مدة العملية (أدنى)، متوسط ± الطول	94.2 ± 21.4	95.1 ± 21.0	0.08
TXA مستخدم، n (٪)	14,622 (90.3%)	14,599 (89.5%)	0.09

الجدول 1: الخصائص الأساسية لمجموعة الدراسة.

النتيجة	ريفاروكسابان	هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)	عملية التقييم المعدل (فترة الثقة 95٪)	قيمة p
DVT	2.30%	3.60%	0.62 (0.55–0.70)	<0.001
الالتهاب المبكر (الأعراض)	0.53%	0.60%	0.88 (0.69–1.13)	0.31
نزيف كبير	1.48%	1.08%	1.36 (1.14–1.62)	0.001
نزيف طفيف	4.50%	3.20%	1.44 (1.29–1.61)	<0.001
انخفاض الهيموغلوبين > 2 جم/ديسيلتر	11.30%	8.60%	1.37 (1.28–1.47)	<0.001
إعادة الدخول (30 يوما)	5.80%	5.50%	1.05 (0.96–1.14)	0.26
الوفاة (30 يوما)	0.41%	0.44%	0.93 (0.66–1.31)	0.68

الجدول 2: نتائج ثلاثين يوما حسب مجموعة الوقاية من الخثرات.

النتيجة	ريفاروكسابان	هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)	قيمة p
جلطة عميقة تراكمية (أعراض + بدون أعراض)	2.70%	4.10%	<0.001
البكتيريا التراكمية (الأعراض)	0.67%	0.74%	0.37
نزيف كبير (90 يوما)	1.61%	1.24%	0.004
الوفيات الناتجة عن جميع الأسباب (90 يوما)	0.69%	0.75%	0.47
إعادة القبول (90 يوما)	7.30%	7.50%	0.53

الجدول 3: النتائج السريرية لمدة تسعين يوما.

المتنبئ	aOR لجلطة الأوردة العميقة (DVT) (95٪ CI)	قيمة p	aOR للنزيف (95٪ CI)	قيمة p
ريفاروكسابان مقابل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)	0.62 (0.55–0.70)	<0.001	1.36 (1.14–1.62)	0.001
العمر > 75	1.56 (1.30–1.88)	<0.01	1.22 (0.99–1.50)	0.06
مؤشر كتلة الجسم ≥ 30	1.78 (1.45–2.18)	<0.01	1.21 (1.01–1.45)	0.04
الانصمام الوريدي السابق (VTE)	4.25 (3.39–5.31)	<0.001	1.08 (0.78–1.50)	0.43
فقر الدم الأساسي	1.10 (0.92–1.33)	0.17	1.42 (1.15–1.76)	<0.01

الجدول 4: مؤشرات متعددة المتغيرات لجلطة عميقة ونزيف كبير.

المجموعة الفرعية	aOR لجلطة الأوردة العميقة (DVT) (95٪ CI)	قيمة p
العمر < 65 سنة	0.70 (0.56–0.88)	مجموعة المرجع
العمر ≥ 75 سنة	0.54 (0.44–0.66)	0.01
مؤشر كتلة الجسم < 30 كجم/م²	0.69 (0.57–0.83)	مجموعة المرجع
مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 كجم/م²	0.58 (0.48–0.71)	0.02
السكري: لا	0.66 (0.55–0.79)	مجموعة المرجع
السكري البشري: نعم	0.61 (0.49–0.76)	0.03
مرضى تجميل مفصل الورك الشامل	0.67 (0.55–0.81)	مجموعة المرجع
مرضى تجميل الركبة الشامل	0.60 (0.51–0.71)	0.04

الجدول 5: تحليل المجموعات الفرعية لمخاطر الجلطة العميقة خلال 30 يوما (ريفاروكسابان مقابل LMWH)

Discussion

قامت هذه الدراسة الجماعية بتقييم فعالية وسلامة ريفاروكسابان مقابل LMWH للوقاية من VTE بعد تجميل مفصل الورك والركبة الكلي، مقدمة أدلة واقعية ذات صلة سريرية تكمل وتوسع نتائج التجارب المحكمة من خلال دمج التغاير على مستوى المريض وتصنيف المخاطر. تظهر نتائج هذه الدراسة حدوث انخفاض ملحوظ في الإصابة بجلطة عميقة خلال 30 يوما مع ريفاروكسابان مقارنة ب LMWH، متوافقا مع الدراسات العشوائية والملاحظة السابقة. من المهم ملاحظة أن تجارب RECORD، خاصة RECORD1 و RECORD2، أظهرت أن ريفاروكسابان، مقارنة بالإينوكسبارين، قلل من معدل حدوث جلطة عميقة في المرضى الذين خضعوا لتجميل مفصل الورك الكلي بنسبة 1.1٪–2.7٪ مقابل 3.7٪–4.9٪ في أذرع LMWH، على التوالي^19,20. يتوافق حجم التأثير الملحوظ مع التجارب السابقة، مع وجود اختلافات تعكس على الأرجح معايير إدراج أوسع وتفاوتا في العالم الحقيقي.

على عكس جلطة عميقة (DVT)، لم نجد فرقا ذا دلالة إحصائية في ارتفاع الالتهاب المبكر الناتج عن الأعراض بين المجموعتين. وهذا يتوافق مع تحليل تلوي أجراه غوميز-أوتيس وآخرون، الذي لم يجد فرقا ذا دلالة إحصائية في معدلات PE بين الريفاروكسابان وLMWH عبر عدة تجارب²¹. يشير هذا إلى أن انخفاض الأحداث الجلطية قد لا يترجم بالضرورة إلى اختلافات في حدوث التخثر.

كانت مضاعفات النزيف أكثر شيوعا مع الريفاروكسابان، بما في ذلك نزيف كبير وتراجع أكبر في الهيموغلوبين. تدعم النتائج القضايا السابقة التي نوقشت في المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية²². تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية الموازنة بين مخاطر الجلطات والنزيف عند اختيار العوامل الوقائية. تشير هذه النتائج إلى أن القرار السريري ليس مجرد مقارنة بين الوكلاء، بل هو توازن يعتمد على السياق بين الفعالية والسلامة، حيث تحدد خصائص المريض الفائدة السريرية الصافية.

من منظور سريري، تبرز هذه النتائج أن النهج "الواحد يناسب الجميع" للوقاية التخثرية غير مثالي، وأن الاستراتيجيات الفردية قد تحسن السلامة والفعالية في الممارسة الروتينية. لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات إعادة الدخول أو الوفيات خلال 30 يوما. تتوافق هذه النتيجة مع الدراسات^{السابقة 23}. الاستخدام العالي لحمض الترانيكساميك (>89٪) قد يكون قد خفف من خطر النزيف²⁴.

تتوافق نتائج هذه الدراسة مع دراسات سابقة أخرى كشفت أيضا أن ريفاروكسابان يشكل خطرا أعلى للنزيف لدى مرضى جراحة العظام. في مراجعة منهجية أجراها إيكلبوم وآخرون، اكتشف أن ريفاروكسابان مرتبط بمعدل مرتفع من النزيف ذو الدلالة السريرية مقارنة بالإينوكسابارين لدى المرضى الذين يخضعون لعملية تجميل مفصل الورك أو الركبة^{الكاملة 25}.

يدعم تقليل الهيموغلوبين بشكل أكبر زيادة خطر النزيف باستخدام الريفاروكسابان. هذه الأنماط تتوافق مع دراسة XAMOS²⁶. كانت مستويات D-dimer المرتفعة متوافقة مع دورها المعتمد في تشخيص ومراقبة VTE²⁷. تدعم الأهمية السريرية لخطر النزيف أيضا الانخفاض المستمر والأكبر في الهيموغلوبين في مجموعة ريفاروكسابان، خاصة لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر مهيأة مثل فقر الدم الأساسي أو ضعف الكلى.

عند 90 يوما، بقي معدل الحدوث التراكمي مع ريفاروكسابان أقل (2.7٪ مقابل 4.1٪، < 0.001)، متوافقا مع التجارب السابقة^20,28. ومع ذلك، كان هذا الفائدة مصحوبا بمعدلات نزيف أعلى. كان النزيف الكبير التراكمي لمدة 90 يوما أعلى مع الريفاروكسابان، مع تفرع منحنيات كابلان–ماير بعد اليوم العاشر. قد يعكس هذا الفروقات في التعرض لمضادات التخثر، أو الالتزام بها، أو ملفات المخاطر التي قد تكون ساهمت^{في أنماط} النزيف الملحوظة. لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في الوفيات أو إعادة الدخول خلال 90 يوما. تشير هذه النتائج إلى أنه بالرغم من ارتفاع المراضة الناتج عن النزيف باستخدام الريفاروكسابان، إلا أن المضاعفات المرتبطة لا تؤثر بالضرورة على البقاء على قيد الحياة قصير المدى أو عبء الاستشفاء، وهو نتيجة تتماشى مع بيانات سجل ORTHO-TEP^{رقم 30}.

تم تأكيد متانة نتائجنا من خلال تحليلات حساسية متعددة. ظلت النتائج متسقة عبر النماذج. هذه النتائج متسقة عبر الافتراضات المنهجية، مما يعزز صحة وقابلية تعميم النتائج. أكدت النمذجة متعددة المتغيرات أيضا أن ريفاروكسابان كان متنبئا مستقلا للنزيف الكبير (معدل OR 1.36، p = 0.001)، خصوصا بين مرضى فقر الدم الأساسي (OR 1.42، p < 0.01). يشير هذا إلى أهمية الوقاية الفردية بما يتماشى مع تصنيف خطر النزيف، خاصة لدى كبار السن وأولئك الذين يعانون من انخفاض الهيموغلوبين الأساسي.

كشف تحليل المجموعات الفرعية أن الانخفاض النسبي في خطر الجلطة العميقة مع الريفاروكسابان كان الأعلى في الفئات عالية الخطورة، مثل المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥75 عاما، والمرضى المصابون بالسمنة، وأولئك الذين يخضعون لعلاج TKA. تدعم هذه النتائج اتخاذ القرار الطبقي حسب المخاطر. نتائجنا تتوافق مع توصيات الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) التي تدعم الوقاية الفردية³¹. بشكل عام، تساهم الدراسة الحالية في رؤى سريرية ذات معنى من خلال سد الفجوة بين أدلة التجارب المحكمة والممارسة الواقعية، داعمة التحول نحو استراتيجيات مضادات تخثر شخصية ومتوافقة مع المخاطر. تحول هذه الدراسة التركيز من الفعالية المقارنة وحدها إلى اتخاذ قرارات فردي وقابل للتنفيذ سريريا في الوقاية من الجلطات بعد العملية.

لهذه الدراسة عدة آثار سريرية للوقاية من VTE بعد عملية تجميل مفصل كبيرة. في البداية، يوفر ريفاروكسابان بديلا فمويا فعالا ومريحا ل LMWH، وهو أكثر كفاءة في الوقاية من الجلطة العميقة، خاصة بين المرضى المعرضين للخطر العالي (مثل مرضى السمنة، التقدم في السن، والسكري). كما أنه سهل التطبيق، مما يعزز الامتثال في الحالات التي تكون فيها العلاجات بالحقن صعبة لوجستيا، مثل العيادات الخارجية. ومع ذلك، فإن زيادة خطر النزيف المرتبط بالريفاروكسابان أمر يجب أخذه في الاعتبار بعناية، خاصة في الحالات التي تم فيها تقييم فقر الدم الأساسي لدى المريض أو حيث يوجد مرضى معرضون لخطر عالي. تعزز هذه النتائج الحاجة إلى استراتيجيات وقائية فردية بدلا من الأساليب الموحدة، خاصة في الفئات السكانية عالية الخطورة. عند اختيار الطبيب، يجب على الأطباء استخدام أدوات تقييم المخاطر الشاملة لتحقيق التوازن بين الفائدة الجلطية للريفاروكسابان وخطر النزيف. بالإضافة إلى ذلك، كان استخدام TXA مرتفعا جدا في كلا المجموعتين وكان يمكن أن يساعد في منع خطر النزيف، ويجب اعتباره إضافة قيمة للعمليات الجراحية. توفر هذه النتائج إرشادات قائمة على الأدلة للأطباء لتحسين الوقاية من الجلطات وتحسين نتائج المرضى.

على الرغم من نقاط قوتها، إلا أن هذه الدراسة تعاني من بعض القيود. هي دراسة رصدية بأثر رجعي، وبالتالي فهي مهيأة لاحتمال حدوث ارتباك وتحيز اختياري، رغم استخدام مطابقة درجات الميل والتعديلات متعددة المتغيرات. قد يكون قد بالغ أيضا في التأثير السريري للأحداث الجلطية من خلال تضمين حالات بدون أعراض (تم العثور عليها بالموجات فوق الصوتية الروتينية)، رغم أن تحليلات الحساسية التي استثنيت هذه الحالات أظهرت نتائج مماثلة. أيضا، كانت معلومات الامتثال مبنية جزئيا على تقرير المريض الذاتي، مما أدى إلى خطر التحيز في الاستدعاء والتقليل من التقرير. تم استخدام مراكز الرعاية الثالثية ذات الحجم العالي كفئة سكانية للدراسة، مما قد يحد من تعميم النتائج على بيئات صغيرة أو محدودة الموارد. أيضا، قد تؤثر المعلومات المحدودة حول توقيت ودقة الحركة، ودورات شفاء الجروح، والمتابعة بعد الخروج من المستشفى على تفسير مضاعفات النزيف. بينما أخذنا في الاعتبار التباين بين المراكز باستخدام نماذج التأثيرات العشوائية، من الممكن أن تؤثر الممارسات المؤسسية غير المقاسة على النتائج. وأخيرا، لم يتم إجراء المتابعة بعد 90 يوما، مستبعدين إمكانية استخلاص استنتاجات حول أحداث الجلطة الجلطية المتأخرة أو النزيف التي قد تحدث بعد توقف الوقاية.

هناك حاجة إلى إجراء دراسات إضافية لتطوير والتحقق من خوارزميات الوقاية من الجلطة الفردية التي تجمع بين متغيرات سريرية وجراحية ومخبرية متنوعة في إطار تقييم ديناميكي للمخاطر. لدى طرق التعلم الآلي والذكاء الاصطناعي القدرة على تحسين دقة هذه النماذج من خلال كشف العلاقات المعقدة بين عوامل المخاطر. ستكون التجارب العشوائية المستقبلية التي تقارن بين ريفاروكسابان، وLMWH، والأسبرين، وأنظمة الوقاية الهجينة مع مجموعات فرعية مطبقة من المرضى مفيدة أيضا في إثبات فعالية وسلامة هذه العوامل في الحياة الواقعية. بالإضافة إلى ذلك، سيتم الحصول على تحليل أكثر تفصيلا للمخاطر والفوائد طويلة الأمد من خلال متابعة أطول للنتائج بعد 90 يوما، مثل تأخر جلطة الوريد العميق، والقصور الوريدي المزمن، ومتلازمة ما بعد الجلطة. يمكن استكشاف فعالية التكلفة لأنواع مضادات التخثر المختلفة، وتكاليف الأدوية، والآثار الجانبية، والامتثال لمضادات التخثر لتوجيه السياسات وتغطية التأمين. علاوة على ذلك، قد تحسن الأبحاث النوعية حول تفضيلات المرضى وتجاربهم المتعلقة بالوقاية الفموية والحقن فهم أنماط الالتزام ودعم اتخاذ القرار المشترك في الممارسة السريرية.

تظهر هذه الدراسة متعددة المراكز أن ريفاروكسابان كان مرتبطا بانخفاض معدل حدوث DVT بعد العملية مقارنة ب LMWH لدى المرضى الذين يخضعون لعملية تجميل مفصل الركبة أو الورك الكلي. ومع ذلك، فإن هذه الفائدة تعوض بزيادة خطر النزيف، مما يبرز أهمية تقييم المخاطر الخاصة بالمريض عند اختيار مضادات التخثر. على الرغم من انخفاض معدلات الأحداث، لم تلاحظ فروق في التخمير المبكر أو الوفيات، مما يشير إلى فائدة رئيسية في النتائج غير المميتة. معدلات النزيف الأعلى لم تترجم إلى زيادة في إعادة الدخول أو الوفيات. تتوافق هذه النتائج مع الإرشادات الحالية التي تدعم كلا العاملين مع التركيز على تصنيف المخاطر. يتطلب تحسين مضادات التخثر نهجا شخصيا يوازن بين مخاطر الجلطات والنزيف.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
محلل أمراض الدم الآلي	شركة سيسميكس	سلسلة XN	مراقبة الهيموغلوبين والهيماتوكريت قبل وبعد العملية (POD 1، 3، 5).
أنظمة تصوير الأوعية الرئوية بالأشعة المقطعية	سيمنز هيلثاينيرز إيه جي	قوة سوماتوم	تصوير تأكيدي لأحداث الالتهاب المبكر الأعراضي.
مجموعة دي-دايمر ELISA	شركة بيوميديكا للتشخيص	BI-20752	تم قياس ديمر البلازما على نقطة القياس 1، 3، 5؛ يستخدم لتحليل الاتجاهات وتقييم مخاطر الجلطة.
أجهزة الموجات فوق الصوتية المزدوجة	GE HealthCare Technologies Inc.	لوجيك الحلقة 9	يستخدم لفحص DVT الموحد بين POD 7 و-ndash؛ 10، بغض النظر عن الأعراض.
نظام السجلات الطبية الإلكترونية	شركة إبيك سيستمز كوربوريشن	لا يوجد	تم استخراج البيانات بأثر رجعي باستخدام قوالب قياسية من سجلات السجلات الطبية الإلكترونية والسجلات المشتركة.
إينوكسابارين (LMWH)	سانوفي س.أ.	البروتوكولات المؤسسية	حقن تحت الجلد؛ 30 ملغ في المرة الأولى أو 40 ملغ جرعة زائدة حسب بروتوكول الموقع.
ريفاروكسابان (أقراص 10 ملغ)	باير أكتيينغيزلشافت (باير إيه جي)	NDC 50419-576-01	مثبط العامل الفموي Xa؛ تم إعطاؤه مرة واحدة يوميا بعد العملية (14 يوما لTKA، 35 يوما ل THA).
برنامج SPSS الإحصائي	شركة آلات الأعمال الدولية (IBM)	الإصدار 27	يستخدم لجميع التحليلات الإحصائية بما في ذلك الانحدار اللوجستي، وPSM، ومنحنيات البقاء.
حمض ترانيكساميك (TXA)	شركة فايزر	NDC 0143-9684-01	يستخدم أثناء العملية عبر الوريد أو المسار الموضعي لتقليل النزيف.