تخفيف الضغط بالتنظير أحادي المدخل لعلاج تضيق العمود الفقري النخاعي

ملخص

تقدم هذه المقالة تقنية إزالة الضغط العنقية بالمنظار تتيح علاجا دقيقا وأقل توغلا لتضيق العمود الفقري النخاعي مع تخفيف الضغط العصبي الفعال وتقليل تلف الأنسجة.

الملخص

توضح هذه المقالة التقنية الجراحية خطوة بخطوة لإزالة الضغط العنقي بالمنظار لتضيق العمود الفقري العنقي النخاعي. يسمح هذا الإجراء بإزالة الضغط العصبي بدقة تحت الرؤية المنظارية المستمرة مع تقليل اضطراب العضلات والسعي للحفاظ على البنى المثبتة الخلفية. تشمل الخطوات الرئيسية الالتحام البوابية، والحفر المنظم للهياكل العظمية، وإزالة الكتلة الرباطة لتحقيق تخفيف ضغط كاف للحبل الشوكي مع تجنب الإصابة العصبية. على الرغم من مزاياه الطفيفة التوغل، يمكن أن يكون فك الضغط بالمنظار من عنق الرحم تحديا تقنيا، خاصة للجراحين في مرحلة التعلم المبكر، بسبب ضيق ممر العمل وقرب العنصر العصبي الحرج. لذلك، يوفر هذا المقال المرئي إرشادات بصرية مفصلة وشرحا للصعوبات التقنية الشائعة، والاعتبارات التشريحية، والاستراتيجيات العملية لتجاوز هذه التحديات. من خلال تسليط الضوء على كل من الخطوات الإجرائية والعقبات المحتملة، يوضح هذا البروتوكول جدوى إزالة الضغط بالتنظير الرحمي ويقدم نتائج مؤسسية تمثيلية. يهدف إلى تسهيل تبني هذا الخيار العلاجي طفيف التوغل لاعتلال النخاع العنقي بشكل أكثر أمانا وفعالية لدى مرضى مختارين بشكل مناسب.

المقدمة

حوالي 5–20٪ من مرضى تضيق العمود الفقري العنقي يحتاجون في النهاية إلى تدخل جراحي بسبب الأعراض الميالوباتية التقدمية ^1,2. يوفر فك الضغط الخلفي الواسع التقليدي عبر استئصال الصفيحة المفتوحة كمية كافية من إزالة الضغط العصبي؛ ومع ذلك، يرتبط بإصابات واسعة في العضلات الخلفية والأنسجة الرخوة الداعمة³. وقد أبلغ أن هذا الاضطراب في الأنسجة يساهم في تشوه الكيبوئي الرقبي بعد العملية وعدم استقرار المقطع. للتخفيف من هذه التشوهات، تم استخدام أجهزة خلفية مع تثبيت برغي في حالات مختارة. على الرغم من فعاليته في الحفاظ على محاذاة السهمية، قد يقيد هذا النهج حركة عنق الرحم بعد العملية وقد ارتبط بمضاعفات، بما في ذلك فشل مرتبط بالأجهزة⁴.

لتجاوز هذه القيود، تم تطبيق تقنيات جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل تهدف إلى تقليل إصابات العضلات والأنسجة الرخوة بشكل متزايد على العمود الفقري العنقي⁵. من بين هذه الموارد، حظي فك الضغط بالمنظار الرقبي باهتمام كبير بسبب قدرته على تحقيق تخفيف ضغط عصبي كاف مع تقليل التدخل الجراحي⁶. من خلال الحفاظ على الهياكل المثبتة الخلفية، قد تقلل هذه التقنية من خطر التشوه بعد العملية وتسهل التعافي الوظيفي المبكر⁷. ومع ذلك، وبما أن العملية تجرى بالقرب من الحبل الشوكي ضمن ممر عمل ضيق، فهي تحمل خطرا لا يمكن تجاهله من المضاعفات وتتطلب منحنى تعلم حاد، خاصة للجراحين في المرحلة المبكرة من التبني⁸.

الهدف العام من هذه الطريقة هو تحقيق فك ضغط فعال للحبل الشوكي مع تقليل إصابات الأنسجة والحفاظ على استقرار عنق الرحم. في هذا المقال، نقدم عرضا تفصيليا خطوة بخطوة لعملية تخفيف الضغط الخلفي في عنق الرحم بالمنظار، مع تركيز خاص على التحديات التقنية المتوقعة، والعقبات التشريحية، والاستراتيجيات العملية لتعزيز السلامة الإجرائية. قد تكون هذه التقنية مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أمراض ضغط خلفية، بما في ذلك اعتلال النخاع العنقي متعدد المستويات أو الحالات المختارة التي لا تعاني من تشوه عنقي عنق الرحم. تقدم هذه المقالة بروتوكولا تقنيا مدعوما بنتائج مؤسسية تمثيلية بدلا من بيانات الفعالية المقارنة. يتم تقديم صور تمثيلية قبل وبعد العملية، والنتائج الأشعة، والنتائج السريرية من المرضى الذين عولجوا في مؤسستنا لمساعدة القراء في تحديد ما إذا كانت هذه التقنية خيارا جراحيا مناسبا لإدارة تضيق العمود الفقري العنقي الميالوباثي.

البروتوكول

تمت الموافقة على الإجراء الموضح في هذا المقال من قبل مجلس مراجعة المؤسسات (رقم IRB) HRS-IRB 2025-001)، وتم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المرضى للمشاركة، وتسجيل الفيديو، وجمع البيانات.

1. التحضير التجريبي قبل العملية

1. اختيار المرضى
   ملاحظة: المؤشر الأساسي لهذا الإجراء هو اعتلال النخاع العنقي التنكسي متعدد المستويات، مع اضطراب ضغط خلفي في الغالب.
   1. يختارون المرضى الذين تظهر عليهم علامات وأعراض سريرية لاعتلال النخاع العنقي، بما في ذلك اضطراب المشي، أو ارتباك اليدين، أو علامات العصبون الحركي العلوي.
   2. تأكيد ضغط الحبل الشوكي على مستوى عنق الرحم المستهدف باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي قبل العملية (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT).
   3. تأكد من أن المرض الضغطي يكون في الأساس خلفيا أو ظهريا وقابلا للإزالة الخلفية بالمنظار.
      ملاحظة: استبعد المرضى الذين لديهم تشوه عنقي عنق كبير يعرف بأنه محاذاة كيفوتيكية قبل العملية تتجاوز 10° في زاوية كوب C2–7 في الأشعة الجانبية (مثل تشوه عنق البجعة)، أو عدم استقرار عنق الرحم قبل العملية، أو الحالات التي تتطلب إزالة الضغط الأمامي الإلزامية. يشمل ذلك المرضى الذين يعانون من أمراض بطنية سائدة مثل انزلاق القرص العنقي الكبير أو تعظم الرباط الطولي الخلفي (OPLL)، حيث لا يمكن تحقيق تخفيف الضغط الكافي من خلال النهج التنظيري الخلفي فقط.
2. إعداد المرضى
   1. إجراء تقييمات روتينية قبل العملية، بما في ذلك تحاليل الدم المخبرية القياسية والتصوير الشعاعي للصدر، لتأكيد مدى ملاءمة المريض للتخدير العام والتدخل الجراحي.
   2. إجراء فحص عصبي شامل قبل العملية لتوثيق الحالة العصبية الأساسية، بما في ذلك القوة الحركية، الوظائف الحسية، وعلامات الاعتلال النخاعي.
   3. إعطاء المضادات الحيوية الوقائية (السيفالوسبورين من الجيل الأول) في يوم الجراحة، عادة ما تبدأ قبل العملية وتستمر بفترات منتظمة بعد العملية وفقا للبروتوكول المؤسسي.
3. المعدات
   1. ضمان توفر نظام جراحة عمود فقري كامل بالمنظار، بما في ذلك منظار داخلي مزود بقناة عمل متكاملة، ومصدر ضوء، ونظام ري، وشاشة فيديو عالية الدقة.
      ملاحظة: المبادئ والتقنيات الموضحة في هذا البروتوكول تنطبق عموما على معظم أنظمة التنظير الشوكي المعاصرة.
   2. تأكد من توفر أدوات جراحة العمود الفقري بالمنظار القياسية (جدول المواد)، بما في ذلك القنية العاملة، والموسعات التسلسلية، ومجسات التردد الراديوي (RF) لاستئصال الأنسجة الرخوة والاستئصال، والملاقط المنظارية، وثقوب كيريسون، ومثقاب تنظير عالي السرعة مع ألماس وثقاب قطع.

2. التحضير الجراحي

1. التخدير
   1. قيم مخاطر العمليات الجراحية للمريض باستخدام تصنيف الحالة الفيزيائية الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA).
   2. إنشاء خط وريدي محيطي كبير الحجم على الأقل (14 جرام أو 16 غرام).
   3. راقب تخطيط القلب الكهربائي، ضغط الدم باستخدام جهاز أوتوماتيكي للكفة بشكل مستمر، قياس تأكسج النبض، إخراج البول، ودرجة حرارة الجسم.
   4. أعط عوامل مهدئة ومثبطات عصبية عضلية، وأجر التنفس في القصبة الهوائية لتأمين مجرى الهواء تحت التخدير العام.
   5. عند إتمام الإجراء، يتم تخدير عكسي.
   6. يمكن استخدام المراقبة العصبية أثناء العمليات (مثل الجهود المستحسية الجسدية والجهود الحركية المستحسة) عند توفرها لتعزيز السلامة الإجرائية. في مؤسستنا، لا يستخدم المراقبة العصبية بشكل روتيني، وتستخدم تقنيات جراحية دقيقة لتجنب التلاعب المباشر بالحبل الشوكي.
2. إعداد التشغيل (الشكل 1)
   1. ضع الجراح في جانب الجراحة من المريض، مواجها مباشرة لجهاز المراقبة المنظارية، للحفاظ على التعامل المريح مع الأدوات وخط رؤية مباشر إلى مجال الجراحة.
   2. تعيين ممرضة تنظيف للوقوف بجانب الجراح، مسؤولة عن إدارة أدوات التنظير، ومجسات الترددات الراديوية، والمثاقب، والأجهزة الأخرى مع المساعدة في تبادل الأدوات حسب الحاجة أثناء الإجراء.
   3. اجعل طبيب التخدير يقف في رأس المريض للسماح بالوصول المستمر إلى مجرى الهواء والمراقبة الفسيولوجية طوال فترة الإجراء.
   4. ترتيب وحدة التنظير الفلوري في الذراع C عمودية على طاولة العمليات للسماح بالتصوير الأمامي الخلفي والجانبي غير المعدود أثناء تحديد الموقع والتأكيد أثناء العملية.
   5. ضع برج الفيديو المنظاري ونظام معالجة الصور مقابل الجراح، ضمن محور البصر المباشر للجراح، لتحسين تنسيق اليد والعين.
3. تموضع المريض والانحناء الجراحي (الشكل 2)
   1. ضع المريضة في وضعية الاستلقاء على طاولة عمليات مشعة مزودة بإطار ويلسون، مع الحفاظ على الرقبة في انثناء طفيف ووضعية تريندلينبرغ عكسية خفيفة لتسهيل تصريف الأوردة وتحسين التعرض الخلفي للعنق الرحمي.
   2. قم بتثبيت حركة المريض باستخدام تقنية الجر الجبس ثلاثية النقاط المطبقة على الرأس والكتفين والظهر للحفاظ على محاذاة عنق الرحم المستقرة طوال الإجراء.
   3. ضع فوط رغوة من البولي يوريثان لحماية المناطق الحساسة للضغط، بما في ذلك العينين والأنف والفم، لمنع الإصابات الناتجة عن الضغط.
   4. ثبت المريض على طاولة العمليات بأحزمة أمان عريضة، مع ضمان وسادة كافية لجميع بروز العظم.
   5. إجراء تحضير الجلد المعقم للمنطقة الخلفية العنقية باستخدام اليود بوفاكريلكس والكحول الأيزوبروبيلي، يليه تدليد معقم للسماح بالوصول غير المعيق لأجهزة التنظير والتوجيه الفلوري.

3. تمييز السطح والالتحام (الشكل 3)⁹

1. قم بوضع علامات جلدية تحت توجيه فلوروسكوبي للعنق الأمامي الخلفي والجانبي، مستهدفا نقطة الاقتراب من الحافة الجانبية للمساحة بين الصفوف والحاف الإنسي لمفصل الوجه (نقطة V) (الشكل 3A,B).
2. قم بعمل شق جلدي طولي بطول حوالي 1 سم عند نقطة V المحددة.
3. لإزالة الضغط على مستوى واحد، ضع الشق في مركز مباشرة فوق نقطة V في مستوى الهدف.
4. لإزالة الضغط على مستويين، قم بإجراء شق جلدي واحد وتحقيق الوصول بالمنظار عن طريق انزلاق القمجمة والذيل لقناة العمل. في هذه الحالة، قم بمركز الشق عند نقطة المنتصف بين نقطتي V في المستويين المستهدفين.
5. لإزالة الضغط بثلاثة مستويات، قم بإجراء شق جلدي واحد، بحيث يكون الشق مركزا فوق نقطة V في المستوى الأوسط للسماح بالوصول الكافي للجمجمة والذيلية.
   ملاحظة: أثناء إزالة الضغط متعددة المستويات، يجب تجنب الزاوية المفرطة للمنظار لمنع توتر الأنسجة الرخوة غير المرغوب فيه. يوصى بالانزلاق الجمجمي-الذيلي المسيطر عليه لقناة العمل على طول الممر العظمي. إذا لم يكن بالإمكان تحقيق الوصول المناسب دون إجهاد مفرط للنسيج، يجب النظر في إعادة تموضع الوضع أو شق جلدي إضافي.
6. أدخل العضلة وغلاف العمل بشكل متسلسل وثبتهما على العلامة العظمية المستهدفة (الشكل 3C,D).
   ملاحظة: أثناء إدخال الحاجزة وتركيب الكم العملي، تقدم بدقة على طول الممر العظمي المقصود لتجنب انتهاك غير ضروري للعضلات والأوعية فوق الشوكية.
7. أعد تأكيد الموضع النهائي لطرف الكم العامل باستخدام التنظير الفلوري الأمامي الخلفي والفلوري الجانبي.

4. إزالة الضغط بالمنظار

ملاحظة: يصف هذا القسم الخطوات الأساسية لإزالة الضغط الخلفي بالتنظير الداخلي. أثناء الجراحة، يحافظ ضغط مضخة الماء على 30–50 ملم زئبق. يجب توخي الحذر للحفاظ على ضغط الري المناسب وضمان تدفق السائل المستمر لتجنب تراكم الضغط الزائد. يوصى بالمراقبة الدقيقة أثناء العملية طوال فترة الإجراء. بالنسبة للإجراءات متعددة المستويات، يتم تكرار نفس التسلسل في كل مستوى، ويتم توضيح سير العمل بشكل تخطيطي في الأشكال المصاحبة لإزالة الضغط على مستويين (الشكل 4).

1. حفر العظم (استئصال اللامينيكتي)
   1. إزالة ألياف العضلات التي تغطي نقطة V باستخدام مزيج من الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال السطحي حتى يتم رؤية تشريح العظم للعملية المفصلية العليا (SAP) والعضلة المفصلية السفلية (IAP) بوضوح.
   2. حفر الجزء الإنسي-السفلي من IAP لكشف الجزء الوسيط العلوي من SAP (الشكل 4A).
      ملاحظة: عادة ما تمتد هذه الخطوة تقريبا بمقدار 3–4 مم جانبيا إلى نقطة V المحددة في البداية، وتمثل متطلبا أساسيا لضمان هامش عمل جانبي مناسب.
   3. اتبع ال SAP المكشوف من الوسط لتحديد الجزء الجمجمي من الصفيحة الذيلية.
      ملاحظة: يتم التحكم في النزيف من وصلة الوجه بعد الحفر باستخدام الكاشط الراديوي في وضع التخثر. يتم التحكم في التسريب المستمر للعظام المنعطف بواسطة حفر إضافي لتغطية سطح النزيف ميكانيكيا.
   4. احفر الصفيحة الذيلية في الوسط والذيل لكشف الحافة السفلية للرباط الصغير والراف الأوسط.
   5. احفر الجزء الذيلي من الصفيحة القحفية بنفس الطريقة لكشف الحافة العلوية للرباط السطحي، مع تمديد إزالة الضغط نحو الخط الأوسط والجانب المقابل حتى يتم رؤية الجانب الإنسي من النتوء المفصلي العلوي المقابل (مفصل الوجه)، والذي يعمل كنقطة نهاية تشريحية (الشكل 4B).
      ملاحظة: على الرغم من أنه يمكن إجراء حفر تحت السطح عند العبور إلى الجانب المقابل، إذا كان هناك خطر ضغط الحبل الشوكي، يمكن إجراء حفر تحت السطح المتحكم فيه وحفر إضافي محدود حول النتوء الشوكي لتأمين ممر عمل أكثر أمانا، مع الحفاظ على هياكل شريط الشد الخلفي وتجنب الانفصال الكامل للنتوء الشوكي (الشكل 4A). في الإجراءات متعددة المستويات، يتم تطبيق نفس استراتيجية فك الضغط بشكل متسلسل في كل مستوى باستخدام انزلاق قحمي-ذيلي للقناة العاملة عبر شق واحد، مع الحفاظ على ممر طبقي مستمر.
2. إزالة الألياف العصبية
   1. قم بتشريح الحواف الجانبية للرباط الصغير بعناية.
      ملاحظة: يجب تحقيق إزالة ضغط كافية للعظم من خلال حفر كاف قبل الانتقال إلى معالجة ألياف الأربطة.
   2. قم بإزالة الرباط الفلافوم على شكل كتلة لكشف الجاف الأم والحبل الشوكي، وتأكيد تخفيف الضغط في الفراغ الجانبي الثنائي (الشكل 4B,C).
      ملاحظة: بعد إزالة الأربطة السطحية، يجب استخدام أدوات مثل اللكمات بحذر وفقط عندما تؤكد الرؤية المباشرة تجنب تلامس الحبل الشوكي.

5. التعقيم الدموي وإغلاق الجرح

1. تحقيق الورم الدموي باستخدام التخثر الراديوي تحت الرؤية المنظارية، مع استهداف نقاط النزيف المحددة بوضوح.
2. تطبيق عامل دموي متدفق يعتمد على الجيلاتين والثرومبين (مثل فلوسيل) على مساحة فوق الجافية والأسطح العظمية حسب الحاجة لتعزيز التعقيم الدموي.
3. أدخل قسطرة تصريف مغلقة الشفط عبر الشق العامل لتقليل خطر تكون الورم الدموي بعد العملية.
4. قم بإجراء إغلاق تحت الجلد باستخدام غرز جراحية قابلة للامتصاص.
5. إغلاق الجلد بالكامل باستخدام لاصق جلدي موضعي.

6. الإدارة بعد العملية

1. حافظ على تصريف السحب المغلق بعد الجراحة. هنا، ضع مصرفا واحدا على الأقل لكل مستوى وحافظ على التصريف لمدة تقارب اليومين.
2. قم بإزالة قسطرة التصريف عندما يكون الناتج أقل من 50 مل خلال 24 ساعة.
3. مراقبة المرضى للحالة العصبية، وحالة الجرح، وعلامات المضاعفات بعد العملية.
4. اسمح بالتنقل، وتناول الطعام الفموي، والأنشطة اليومية الأساسية حسب التحمل.
5. يتم إخراج المريض بمجرد تحقيق السيطرة الكافية على الألم وإمكانية المشي المستقل والأنشطة الأساسية (مثل الأكل، التحمام)، عادة بعد إزالة المصرف.

النتائج

بين أغسطس 2023 وأغسطس 2024، خضع 24 مريضا لإزالة الضغط بالمنظار الوحيدي البابي في عنق الرحم في مؤسستنا. جميع المرضى المشمولين في السلسلة التمثيلية كانوا حالات متتالية عولجوا خلال فترة الدراسة. تم إجراء تحليل النتائج للمرضى الذين أكملوا فترة المتابعة المحددة مسبقا وهي سنة واحدة، ولم يتم استبعاد أي مريض بناء على النتائج السريرية. أكمل ما مجموعه 15 مريضا >12 شهرا من المتابعة (المتوسط 15.2 ± 2.5 شهر، النطاق من 12.0 إلى 18.1 شهرا). حوالي 6 مرضى خضعوا لتخفيف الضغط بمستوى >1. كان متوسط وقت العمل...

المناقشة

غالبا ما ينظر إلى إزالة الضغط الخلفي في عنق الرحم بالمنظار كواحدة من أصعب إجراءات العمود الفقري بالتنظير، وتتطلب منحنى تعلم حاد وكفاءة تقنية متقدمة⁸. غالبا ما تؤدي هذه التحديات إلى تقليل الضغط غير الكامل أو زيادة خطر المضاعفات خلال المرحلة^{العاشرة} من التبني المبكر. يهدف البروتوكول الحالي إلى معالجة هذه الصعوبات من خلال تسليط الضوء على الخطوات الحاسمة والاستراتيجيات العملية لتخفيف الضغط الآمن والفعال. توفر هذه الاعتبارات الفنية إطارا للنقاش ا...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	وحدة وحدة نظام الري
10K Irrigation console	Conmed	10k	وحدة نظام الري
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	مثقّب سريع
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	شاشة
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		مادة تحضير الجلد، 26 مل
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 مل
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	مجس الترددات الراديوية
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	عامل مثبت للدم
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	وحدة النظام والكاميرا
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	مثقّب سريع
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	مثقّب سريع
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	مثقّب سريع
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		إسفنجة الوجه، أشرطة الساق
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 مل
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	مثقّب سريع
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	مجس الترددات الراديوية
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	مجس الترددات الراديوية
Vicryl	Ethicon		خيوط قابلة للامتصاص، المقاس 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		غير مشع