التهاب المثانة المرتبط بالعلاج أثناء العلاج الكيميائي داخل الحويث: الحدوث والعوامل المخاطرة، وروابط مسار التمريض

ملخص

التهاب المثانة المرتبط بالعلاج شائع أثناء العلاج الكيميائي داخل الحويص، وقد يؤثر على إتمام العلاج. قامت هذه المجموعة ذات المركز الواحد بقياس معدل حدوث التهاب المثانة، وحددت العوامل السريرية والإجرائية المرتبطة بها، وفحص ما إذا كان مسار التمريض الوقائي مرتبطا بانخفاض عبء التهاب المثانة وتقليل انقطاعات العلاج.

الملخص

يستخدم العلاج الكيميائي عبر الحويثة بشكل روتيني بعد استئصال أورام المثانة عبر الإحليل لعلاج سرطان المثانة غير الغازي للعضلات، لكن التهاب المثانة المرتبط بالعلاج قد يعطل الرعاية المخططة. قامت هذه الدراسة الرجعية ذات المركز الواحد والرصدي بقياس حدوث التجارب العلاجية التعويضية، وحددت العوامل السريرية والإجرائية المرتبطة بها، وفحصت العلاقة بين مسار التمريض الوقائي والنتائج المرتبطة ب TRC. قمنا بتحليل 120 مريضا متتاليا تلقوا العلاج الكيميائي داخل الوريكة، وقارنا المرضى الذين أداروا تحت الرعاية القياسية (n = 60) مع أولئك الذين أداروا تحت مسار التمريض الوقائي (n = 60) وفقا لتوزيع المسار السريري الروتيني. تم تقييم TRC خلال 7 أيام من كل عملية تلقيح موثقة، وتم تقييم إكمال العلاج الخالي من الانقطاع خلال دورة العلاج الدهويرى الموثقة. تم جمع أحداث TRC من السجلات الطبية الإلكترونية باستخدام توثيق الأعراض المحددة مسبقا وسجلات المتابعة. تم تقييم عوامل الخطر باستخدام الانحدار متعدد المتغيرات، واستخدم تحليل الوقت حتى الحدث لتقييم انقطاع العلاج الناتج عن TRC. حدث TRC في 45.8٪ من المرضى. ارتبطت الفترة الأقصر من الاستئصال عبر الإحليل إلى الغرس الأول (OR = 0.83 لكل زيادة لمدة 7 أيام)، ومحاولات متعددة لحقن القساطرة (OR = 1.41)، وارتفاع عبء الأعراض الأساسي بزيادة خطر TRC. بعد التكيف، ارتبطت الإدارة ضمن مسار التمريض الوقائي بانخفاض فرص حدوث TRC (aOR = 0.54، فترة الثقة 95٪: 0.29–0.98؛ P = 0.043). وبما أن هذه الدراسة كانت غير عشوائية وتعتمد على تعيين مسار الرعاية الروتيني، يجب تفسير هذه النتائج كارتباطات معدلة بدلا من دليل على تأثير التدخل السببي. تشير النتائج إلى أن TRC يشكل عبئا حقيقيا كبيرا أثناء العلاج الكيميائي داخل الوريديق، وأن التوثيق المنظم للتمريض، والتقييم الأساسي، ومراقبة جودة القسطرة، ومراقبة الأعراض، والتصعيد المبكر قد يدعم المتابعة المدرجية حسب المخاطر. ونظرا لعدم الحصول على قياسات مباشرة للمخاط أو المؤشرات الحيوية، يناقش إصابة حاجز البول كآلية معقولة وليس كأثر مثبت.

المقدمة

سرطان المثانة غير الغازي للعضلات (NMIBC) هو مرض غير متجانس ذو معدل انتكاف مرتفع، ولذلك يركز العلاج بعد العملية على تقليل الانتكاس مع الحد من التقدم إلى مرض غازي للعضلات ^1,2. يظل استئصال أورام المثانة عبر الإحليل (TURBT) يليه العلاج الدهويكي استراتيجية مركزية في الإدارة بعد الجراحة. تشمل الإدارة داخل الحويصلة علاجات كيميائية مثل الجيمسيتابين، الميتوميسين C، والبيرابوبيسين، بالإضافة إلى طرق مناعية علاجية مثل Bacillus Calmette-Guérin (BCG^)3,4. تركز الدراسة الحالية بشكل خاص على المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي داخل الحويصة؛ يذكر BCG فقط كجزء من سياق العلاج الدهويسي الأوسع ولا يصنف كعلاج كيميائي.

قد يسبب التعرض الموضعي للعوامل الوريكية أعراضا في المسالك البولية السفلية، بما في ذلك تكرار البول، الإلحاح، عسر التبول، الانزعاج فوق العانة، الليل، والدم في البول. في هذه الدراسة، يشار إلى هذه الأحداث المهيجة بعد الزرع باسم التهاب المثانة المرتبط بالعلاج (TRC) عندما تحدث ضمن نافذة الملاحظة المحددة مسبقا وتم توثيقها في السجل الطبي الإلكتروني. أظهرت الأدبيات السابقة أن التعرض داخل الحويصلة قد يساهم في تهيج العلعاب البولية من خلال التهاب الغشاء المخاطي وربما اضطراب وظيفة حاجز المثانة، بما في ذلك طبقة الجليكوزامينوجليكان⁵. وبما أن هذه الدراسة لم تقيس المؤشرات الحيوية للمخاط مباشرة، فإن إصابة حاجز البول يعامل كآلية تفسيرية معقولة وليس كنقطة نهاية ملاحظة مباشرة. يظل TRC ذا صلة سريرية لأنه يمكن أن يؤثر على عبء الأعراض، وتحمل المريض، واستمرارية جداول الزرع المخطط^{لها 6}.

كما يخلق TRC تحديات عملية في الرعاية الروتينية. قد تقلل الأعراض التهيجية بعد الزرع من جودة الحياة وتزيد من القلق المرتبط بالعلاج قبل الحقن اللاحقة ^7,8. يمكن أن يشبه التهاب المثانة الكيميائي أو غير المعدي أيضا عدوى المسالك البولية البكتيرية، مما يصعب التمييز السريري عندما تكون سجلات الأعراض، وتحليل البول، ونتائج زراعة البول غير مكتملة أو غير متسقة. قد يساهم هذا التداخل في استخدام المضادات الحيوية تجريبيا في بعض الظروف، رغم أن الاستنتاجات المتعلقة بالمضادات الحيوية تتطلب تفسيرا حذرا ما لم يتم توثيق أدلة العدوى بوضوح⁹. تجعل هذه القضايا من المهم وصف TRC باستخدام تعريفات تشغيلية تميز عبء الأعراض، والأحداث المرتبطة بالعدوى، واستخدام الأدوية، وتوقف العلاج.

قدمت التجارب العشوائية والدراسات المقارنة أدلة مهمة حول فعالية الأورام وملف السمية للعلاجات الوريكية، لكن مجموعات التجارب والبروتوكولات المحكمة بدقة قد لا تعكس تماما التفاوت الذي يواجهه الممارسة السريرية الروتينية. يمكن لبيانات السجلات الطبية الإلكترونية الواقعية أن تساعد في وصف كيفية توثيق وإدارة TRC في الرعاية اليومية، خاصة بين المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة، أو أعراض بولية أساسية، أو تعافي حديث بعد العملية، أو صعوبات متعلقة بالإجراءات^10,11. ومع ذلك، وبما أن الدراسة الحالية كانت بأثر رجعي، مركزية واحدة، وحجم عينة متواضع، يجب فهم نتائجها كدليل رصدي خاص بالسياق بدلا من أدلة سببية قابلة للتعميم بشكل واسع.

وبناء عليه، استخدمت هذه الدراسة وثائق سريرية وتمريضية مستخرجة بأثر رجعي من مركز واحد لتقدير حدوث السرطان القاسي، ووصف أنماط التوقيت والشدة، وتحديد العوامل السريرية والإجرائية المرتبطة ب TRC، وفحص ما إذا كان الإدارة تحت مسار التمريض الوقائي مرتبطة بانخفاض عبء السرطان الوقائي وتحسين استمرارية العلاج. تم تصميم الدراسة لتوليد أدلة عملية قابلة للتدقيق لتحسين عمليات التمريض بدلا من إثبات تأثير تدخل عشوائي. من خلال توضيح النقاط عالية الخطورة مثل الزرع المبكر بعد العلاج الوريدي المضاد، ومحاولات القسطرة المتكررة، وعبء الأعراض الأساسية، وتوثيق مخاطر العدوى، يهدف التحليل إلى دعم مراقبة الأعراض المنظمة، وتصعيدها، وإدارة استمرارية العلاج خلال العلاج الكيميائي داخل الحاويتين¹².

البروتوكول

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة وينتشو الطبية (رقم الموافقة: B2025461X؛ تاريخ الموافقة: 10 يناير 2025). تم التنازل عن شرط الموافقة المستنيرة الفردية لأن الدراسة استخدمت سجلات الرعاية الروتينية التي جمعت بأثر رجعي ولم تتضمن أي اتصال مباشر مع المريض أو تغيير في الإدارة السريرية. تمت إزالة جميع معرفات المرضى، بما في ذلك الأسماء، أرقام السجلات الطبية، أرقام الهواتف، والعناوين، قبل التحليل. تم تخزين مجموعة البيانات التي تم إلغاء التعريف بها في ملفات محمية بكلمة مرور لا يمكن الوصول إليها إلا للموظفين المصرح لهم في الدراسة.

تصميم الدراسة ومصادر البيانات

كانت هذه دراسة ركيزية بأثر رجعي ومركزية واحدة لعلاج علاجي كيميائي عبر الوريثة لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات. قامت الدراسة بقياس التهاب المثانة المرتبط بالعلاج، وحددت العوامل السريرية والإجرائية المرتبطة ب TRC، وفحصت ما إذا كانت الإدارة تحت مسار التمريض الوقائي مرتبطة بنتائج مرتبطة ب TRC. ونظرا لأن تعيين المسار لم يكن عشوائيا، فقد فسرت جميع النتائج المتعلقة بالمسار على أنها ارتباطات معدلة بدلا من تأثيرات تدخل سببي.

تم فحص المرضى من 1 يناير 2023 إلى 31 ديسمبر 2024. كان تاريخ المؤشر هو أول عملية حقن كيميائية داخل الحويثة مؤهلة خلال فترة الدراسة. تم تقييم TRC خلال 7 أيام بعد كل عملية زرع موثقة. تم تقييم الإكمال الخالي من الانقطاع من إدخال المؤشر حتى الانتهاء المخطط، أو التأخير أو الإيقاف المرتبط ب TRC، أو الإيقاف لأسباب غير متعلقة ب TRC، أو فقدان المتابعة، أو النهاية الإدارية للمتابعة في 31 يناير 2025. تم استخراج البيانات من 15 يناير 2025 إلى 28 فبراير 2025.

شملت مصادر البيانات السجلات الطبية الإلكترونية، أوامر العلاج الكيميائي، سجلات تنفيذ التلقيس، سجلات تقييم التمريض، سجلات القسطرة، ملاحظات التعليم، سجلات المتابعة، تقارير المختبر، نتائج تحليل البول، ونتائج زراعة البول. الإطار المفاهيمي لاستخراج البيانات الذي يربط التعرض للعلاج الكيميائي داخل الحاويتك، والعوامل الإجرائية، وأنماط TRC، وعقد عملية التمريض، ونتائج الرعاية اللاحقة موضح في الشكل 1.

أهلية المشاركين وبناء المجموعات

كان المرضى المؤهلون بالغين تبلغ أعمارهم 18 عاما أو أكثر تلقوا على الأقل عملية تلقي تلقي واحد على الأقل في العلاج الكيميائي داخل الوريسية لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات بين 1 يناير 2023 و31 ديسمبر 2024. تم استخراج فئات مخاطر الأمراض من تقارير علم الأمراض بعد العملية وتقييم المخاطر الموثق لطبيب المسالك البولية المعالج في السجل الطبي الإلكتروني. في هذه الدراسة، تم تعريف المرض منخفض الخطورة بأنه أورام Ta منفردة منخفضة الدرجة بدون سرطان في الموقع أو ميزات عالية الخطورة أخرى. يشير مرض متوسط الخطورة إلى NMIBC التي لم تستوف معايير منخفضة الخطورة أو عالية الخطورة، بما في ذلك أورام Ta المتكررة أو متعددة البؤر أو الأكبر منخفضة الدرجة، أو حالات أخرى وثقها طبيب المسالك البولية المعالج كحالات متوسطة الخطورة. تم تحويل الأمراض عالية الخطورة المختارة إلى مرضى لديهم ميزات عالية الخطورة في NMIBC، مثل مرض Ta/T1 عالي الدرجة أو سرطان في الموقع، حيث تم تسجيل العلاج الكيميائي داخل الوريكة، بدلا من BCG، كعلاج داخل الوريكة، بسبب الحكم السريري، أو ملاءمة المريض، أو عدم توفر BCG، أو عدم التحمل، أو منع الاستخدام، أو التخطيط للعلاج المحلي. تم استبعاد المرضى الذين تلقوا بكتيريا كالميت غيرين بمفرده أو أنظمة علاج مناعي داخل الوريثية غير كيميائية.

كان مطلوبا من المرضى الحصول على أوامر علاج كيميائي قابلة للتتبع، وسجلات تنفيذ التلقيح، وسجلات تمريضية في تاريخ التلقي، وتوثيق الأعراض أو المتابعة خلال 7 أيام بعد التلقيح في المؤشر. تم تضمين كل مريض مرة واحدة. إذا كان لدى المريض أكثر من دورة علاج مؤهلة، تستخدم الدورة الأولى خلال فترة الفحص كدورة مؤشرة، وتربط اللقاءات المتكررة تحت نفس معرف المريض.

تم استبعاد المرضى إذا كان لديهم عدوى نشطة في المسالك البولية، أو حمى، أو عدوى موثقة من الطبيب تتطلب تأجيل الغرس في يوم العلاج؛ تلقى مضادات حيوية جهازية لعلاج عدوى المسالك البولية النشطة خلال 7 أيام قبل حقن المؤشر؛ تلقى علاجات حكيمية فقط باستخدام BCG أو أنظمة أخرى غير كيميائية داخل الحويصل؛ يفتقر إلى السجلات اللازمة لتصنيف التعرض أو النتائج أو التعيين الجماعي؛ أو لم يكن هناك أي وثائق متابعة خلال نافذة النتائج التي تبلغ 7 أيام.

تم تصنيف المرضى المؤهلين إلى مجموعة الرعاية القياسية أو مجموعة مسار التمريض الوقائي وفقا للمسار السريري الروتيني المسجل في السجل الطبي الإلكتروني. آلية التخصيص كانت عملية تنفيذ قبل وبعد. تم تعيين المرضى الذين عولجوا قبل تنفيذ مسار التمريض الوقائي المنظم إلى مجموعة الرعاية القياسية، وتم تعيين المرضى الذين عولجوا بعد التنفيذ إلى مجموعة مسار التمريض الوقائي. تمت مقارنة المتغيرات الأساسية والإجرائية وتعديلها لتقليل الانتقاء والتداخل الزمني. يتم عرض عملية الفحص وتخصيص المجموعات في الشكل 2.

تعريف التعرض للعلاج الكيميائي داخل الحويصلة وعوامل إجرائية

تم استخراج التعرض للعلاج الكيميائي داخل الحاويصلة من أوامر العلاج الكيميائي وسجلات تنفيذ التلقين. شملت المتغيرات نوع الدواء، الجرعة، حجم التحضير، مسار العطاء، وقت الاحتفاظ المخطط، وقت الاحتفاظ الفعلي، مرحلة العلاج، والعدد التراكمي للتلقيح. لكل حقن، تمت مراجعة سجل الإعطاء من حيث موقع الإعطاء، طريقة القسطرة، حجم تحضير الدواء، مسار التوصيل، إجراء التسريب، وقت البقاء المخطط له، وقت البقاء الفعلي، تعليمات الإفراغ، وما إذا كان المريض قد أكمل فترة الاحتفاظ المخططة. تم إجراء العلاج الكيميائي داخل الحويصة في غرفة علاج المسالك البولية، أو منطقة الإجراءات الخارجية، أو جناح المسالك البولية الداخلي وفقا لبيئة علاج المريض. بعد تصريف المثانة عبر قسطرة بولية معقمة، يتم غرس محلول العلاج الكيميائي الموصوف في المثانة عبر القسطرة عن طريق حقن يدوي بطيء أو حقن بمساعدة الجاذبية وفقا للممارسة الروتينية في الأقسام. ثم تزال القسطرة أو تثبت القسطرة وفقا للطريقة المسجلة، وطلب من المرضى الاحتفاظ بالمحلول لفترة الانتظار المخطط لها ما لم تظهر أعراض شديدة أو التهاب في البول الدموي أو الحمى أو أعراض سريرية أخرى مقلقة. كانت عوامل العلاج الكيميائي المؤهلة هي الجيمسيتابين، البيراروبسين، الميتوميسين C، والإبيروبيسين. لم يصنف بكتيريا كالميت-غيران كعلاج كيميائي.

بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال أورام المثانة عبر الإحلال، تم حساب الفترة من الجراحة حتى الغرس الأول بأيام. تم تحليل هذه الفترة كمتغير مستمر لكل زيادة لمدة 7 أيام وتم تصنيفها إلى ≤7 أيام، 8-14 يوما، و>14 يوما للتحليلات الوصفية والوقت لحدوث الحدث.

تم احتساب محاولات القسطرة لكل عملية غرس. تم ترميز إدخال قسطرة ناجحة كمحاولة واحدة. كان الانسحاب الذي يتبعه إعادة الإدخال أو أي محاولة إدخال موثقة متكررة يحتسب كمحاولة إضافية. تم تعريف القسطرة الصعبة بأنها المحاولات المتكررة، أو المقاومة أثناء الإدخال، أو الحاجة إلى مساعدة ممرضة كبيرة أو طبيب، أو تغيير حجم القسطرة بسبب صعوبة الإدخال، أو الانقطاع الموثق بسبب الانزعاج. كان النزيف المرئي المرتبط بالقسطرة يعرف بأنه دم دموي زائف، أو بول ملطخ بالدم، أو دم مرئي على القسطرة أو مادة التصريف أثناء أو مباشرة بعد القسطرة.

تم استخراج طريقة القسطرة، حجم القسطرة، الاستخدام المتقطع أو الساكن للقسطرة، تصريف أو غسل المثانة، وقت الاحتفاظ، الانزعاج الإجرائي، محاولات القسطرة، صعوبة القسطرة، والنزيف المرتبط بالقسطرة عند توثيقها. عندما لم يتم تسجيل سرعة الإدارة الدقيقة رقميا، تم ترميزها كغير موثقة بدلا من أن تكون مفترضة. من أجل قابلية التكرار، شملت متغيرات الإعطاء المستخرجة ما إذا كان الغرس موثقا على أنه حقن يدوي بطيء، أو حقن بمساعدة الجاذبية، أو إعطاء غير محدد؛ ما إذا كانت المثانة قد تم تصريفها قبل توصيل الدواء؛ سواء تم إزالة القسطرة أو تثبيتها بعد الغرس؛ وما إذا كان الإفراغ المبكر قد حدث قبل إكمال وقت الإقامة المخطط له.

مسار الرعاية القياسية

كانت الرعاية القياسية هي المسار التمريضي الروتيني المستخدم قبل تطبيق مسار التمريض الوقائي المنظم. شمل التحقق من طلب الطبيب، وتأكيد هوية المريض، والاستفسار الروتيني عن الحمى أو أعراض المسالك البولية الشديدة، والقسطرة المعقمة، وإعطاء العامل الموصوف للعلاج الكيميائي عبر الحويسة، وتعليمات حول وقت الاحتفاظ بالدواء، ونصائح عامة للإبلاغ عن انزعاج شديد أو حمى أو دماء في بول كبير أو أعراض أخرى مقلقة.

كان توثيق التمريض تحت الرعاية القياسية يعتمد بشكل رئيسي على السرد والمهام بدلا من قائمة المراجعة. عادة ما يوثق سجل التمريض التحقق من الطلب، وتحديد هوية المريض، وإكمال عملية القسطرة، وإعطاء الدواء، والتحمل العام أثناء الإجراء، وتعليمات موجزة بعد الزرع عند التسجيل. لم يكن مطلوبا توثيق الأعراض البولية الأساسية، وصعوبة القسطرة، وعدد محاولات القسطرة، والنزيف المرئي، وإكمال فترة الاحتفاظ، ومتابعة أعراض ما بعد التلقيح في صيغة موحدة. تم استخراج هذه العناصر فقط عندما ظهرت في ملاحظات التمريض السردية، أو سجلات تنفيذ العلاج، أو سجلات العيادات الخارجية، أو وثائق المتابعة.

كان تقييم الأعراض الأساسي في الرعاية القياسية يسجل عادة في ملاحظات تمريضية سردية. تم إجراء اختبار البول وفقا لأمر الطبيب أو ممارسة القسم الروتينية. عادة ما يتضمن تثقيف المرضى تعليمات بوقت الاحتفاظ، ونصائح الترطيب، وأعراض التحذير، لكن لم يكن مطلوبا التعليم القائم على قوائم المراجعة. تم إجراء المتابعة من خلال ممارسة العيادات الخارجية أو التمريضية المعتادة، ولم يكن المتابعة المنظمة لمدة 24–72 ساعة إلزاميا. كان تصعيد الطبيب يعتمد على حكم الممرضة، أو الاتصال الذي يبدأه المريض، أو الحمى، أو التهاب الدم الجسيم، أو عسر التبول الشديد، أو عدم تحمل العلاج.

حزمة التمريض الوقائي ودقة التنفيذ

تكون مسار التمريض الوقائي من خمسة وحدات. تم تعريفه بأنه "وقائي" لأن المسار تم تطبيقه قبل وأثناء وبعد كل تلقيح كيميائي داخل الوريثة بفترة قصيرة لتحديد خطر البول الأساسي، وتقليل التهيج المرتبط بالقسطرة التي يمكن تجنبها، وتوحيد تعليم المريض، واكتشاف الأعراض المبكرة بعد التلقين، وتحفيز مراجعة الطبيب قبل أن تؤدي الأعراض إلى تأخير أو انقطاع العلاج¹³. لم يكن الهدف من المسار استبدال العلاج الموجه من الطبيب أو إثبات تأثير تدخل سببي. بل ترجم توصيات السلامة للعلاج عبر الحويثة ومبادئ التمريض التلقي بعد العملية إلى خطوات تمريض قابلة للتدقيق¹⁴. على عكس الرعاية القياسية التي تعتمد بشكل رئيسي على التوثيق السردي، والتواصل الذي يبادر به المريض، وحكم الممرض، تطلب المسار الوقائي إكمال قائمة مراجعة منظمة، ومعايير تصعيد محددة مسبقا، ومتابعة محددة في نافذة محددة، وتواصل موثق بين الطبيب والممرض.

قبل التنفيذ، تلقى ممرضو المسالك البولية تدريبا على مستوى القسم حول المسار. شمل التدريب فحص المخاطر قبل التلقين، مراجعة حالة البول، توثيق جودة القسطرة، التعرف على الأعراض، محتوى تثقيف المريض، تسجيل المتابعة على مدار 24–72 ساعة، ومحفزات التصعيد التي يواجهها الأطباء. تم تقديم التدريب من قبل قائد تمريض المسالك البولية مع طبيب مسالك بولية مشرف خلال جلسات التدريب الروتينية في القسم. تم توجيه الممرضين لإكمال القائمة على مستوى التلقين، وتمت مراجعة إكمال القائمة خلال التنفيذ المبكر لتحسين اتساق التوثيق.

الوحدة 1: تقييم المخاطر قبل الزرع وفحص العدوى. قبل كل عملية التلقيح، قامت الممرضة المسؤولة بتقييم الأعراض البولية الأساسية، والحمى، وعسر التبول، وضعف البول الكبير، وتاريخ عدوى المسالك البولية خلال 12 شهرا، والسكري، وتقليل المناعة، والتعرض الأخير للمضادات الحيوية، وفاصل TURBT إلى الغرس، ونتائج تحليل البول عند توفرها. تم تسجيل التقييم باستخدام قائمة مراجعة منظمة قبل التلقيح بدلا من الملاحظات التمريضية السردية فقط. شملت القائمة حالة درجة حرارة الجسم، وتكرار البول الحالي، والإلحاح، وعسر التبول، وعدم الراحة في البول أو فوق العانة، ووجود دم في البول المرئي، والتعرض الأخير للمضادات الحيوية، وتاريخ التهاب المسالك البولية، والسكري أو تثبيط المناعة، وصعوبة القسطرة الأخيرة، ونتائج اختبارات البول المتاحة. الحمى، أو الاشتباه في العدوى، أو أعراض بولية حادة، أو دم في البول الكبير، أو نتائج غير طبيعية في البول، دفعت مراجعة الطبيب قبل الزرع¹⁵. اختلفت هذه الوحدة عن الرعاية القياسية لأن الرعاية القياسية تضمنت استجوابا روتينيا حول الحمى أو الأعراض الشديدة وفحص البول عند الطلب، بينما كان المسار الوقائي يتطلب فحصا موثقا للمخاطر قبل كل تلقين.

الوحدة 2: القسطرة والغرس الموحد. قام الممرضون بتنظيف اليدين، وتحضير الحبوب المعهرة، والتحقق من الأدوية والجرعة، واختيار حجم القسطرة، وإدخال القسطرة بلطف، وتوثيق محاولات القسطرة، وتوثيق النزيف الظاهر أو الانزعاج الواضح، والتصعيد بعد القسطرة الصعبة. شملت إجراءات القسطرة تأكيد هوية المريض وترتيب العلاج الكيميائي، وحماية الخصوصية، وتجهيز الحقل المعقم، ونظافة اليدين، وتعقيم الإحليل، واختيار حجم القسطرة المناسب حسب الجنس والتشريح وصعوبة القسطرة السابقة، وإدخال القسطرة ببطء دون قوة، وتصريف كامل للمثانة قبل إعطاء الدواء، وتوثيق ما إذا كان إدخال القسطرة سلسا أو صعبا. سجل الحقن سجل نوع القسطرة وحجمها عند توثيقها، وعدد محاولات القسطرة، والمقاومة أثناء الإدخال، وعدم الراحة لدى المريض، والنزيف الظاهر، وتصريف المثانة قبل الغرس، وطريقة توصيل الدواء عبر القسطرة، وما إذا كانت القسطرة قد أزلت أو تم تثبيتها بعد الغرس. إذا لم تنجح محاولتان، أو حدثت مقاومة واضحة، أو لوحظ نزيف مرئي، كان يتم إيقاف التلاعب المتكرر، وكان يتطلب الأمر مراجعة من ممرضة كبيرة أو طبيب¹⁶ دقيقة. اختلفت هذه الوحدة عن الرعاية القياسية لأن الرعاية الروتينية وثقت بشكل رئيسي إتمام القسطرة وإعطاء الدواء، بينما تطلب المسار الوقائي تسجيلا منظما لمؤشرات جودة القسطرة وقاعدة توقف ومراجعة محددة مسبقا.

الوحدة 3: التعليم بعد التلقين. مباشرة بعد التلقين، تلقى المرضى تعليمات حول وقت الاحتفاظ المخطط، واحتياطات الإلغاء، والترطيب عند الاقتراب السريري، وأعراض تهيج خفيفة متوقعة، وأعراض تحذيرية، وإجراءات تلامسية، وتجنب استخدام المضادات الحيوية ذاتيا دون تقييم سريري. تضمنت قائمة التحقق التوعوية وقت البقاء المقرر، وما يجب فعله إذا لم يتمكن المريض من الاحتفاظ بالدواء خلال الفترة المخططة، وإلغاء الاحتياطات بعد فترة الاحتفاظ، ونصائح الترطيب عندما لا يكون هناك منع الاستخدام، وتكرار بول خفيف متوقع أو حرقان، وأعراض تحذيرية تتطلب اتصالا سريريا. شملت الأعراض التحذيرية الحمى، أو التهاب الورم الجسيم، أو عسر التبول الشديد، أو ألم شديد في المثانة أو تشنج، أو أعراض مستمرة أو متزايدة تتجاوز 48–72 ساعة، وعدم القدرة على الإخراج، أو الاشتباه في العدوى، أو أعراض تؤثر على الرغبة في الاستمرار في العلاج. كما تم إبلاغ المرضى بكيفية التواصل مع وحدة العيادات الخارجية، أو ممرضة القسم، أو الفريق المعالج، ونصحوا بعدم بدء المضادات الحيوية دون تقييم سريري أو اختبار بول^{عند الإمكان.} اختلفت هذه الوحدة عن الرعاية القياسية لأن التعليم تحت الرعاية القياسية كان عادة عاما وسرائيا، بينما كان المسار الوقائي يتطلب توثيقا قائمة التحقق لتعليمات وقت الاحتفاظ، والأعراض المتوقعة، وأعراض التحذير، ومسار الاتصال، ونصائح استخدام المضادات الحيوية.

الوحدة 4: متابعة منظمة لمدة 24–72 ساعة. تم إكمال المتابعة من خلال مراجعة العيادات الخارجية، أو الاتصال الهاتفي، أو التوثيق الإلكتروني خلال 24–72 ساعة من التلقين. سجلت قائمة المتابعة تكرار البول، والإلحاح، وعسر التبول، والنوكتوريا، والانزعاج فوق العانة أو تشنج المثانة، والتهاب البولة الدموية، والحمى، واستخدام الأدوية، وما إذا كانت الأعراض تؤثر على النشاط اليومي أو الرغبة في الاستمرار في العلاج. تم توحيد صيغة المتابعة الموسيقية. سجل وجود الأعراض، وقت بداية تقريبي، شدة الأعراض، استمرار أو تفاقم الأعراض، حالة الحمى، حالة الدواء، التبول المبكر قبل إكمال فترة البقاء المخطط لها، استخدام أدوية تخفيف الأعراض، استخدام المضادات الحيوية، الاتصال غير المخطط له في العيادات الخارجية أو الطوارئ، وما إذا كان الزرع التالي يتطلب مراجعة طبيب أو تأخير محتمل. تم إجراء المتابعة بواسطة ممرضة المسالك البولية المسؤولة أو ممرضة متابعة مدربة في المسالك البولية. تم إبلاغ طبيب المسالك البولية المعالج أو أخصائي المسالك البولية المناوب بالنتائج غير الطبيعية وفقا لمعايير التصعيد المحددة^{مسبقا 18}. اختلفت هذه الوحدة عن الرعاية القياسية لأن الرعاية القياسية لم تتطلب نافذة متابعة ثابتة لمدة 24–72 ساعة أو قائمة بيانات منظمة للأعراض بعد كل عملية زرع.

الوحدة 5: الإدارة الطبقية والتعاون بين الطبيب والممرض. كان من الضروري مراجعة الطبيب للحمى، أو وجود دم في البول الخامس، أو الاشتباه في العدوى، أو عسر التبول الشديد أو ألم المثانة، أو استمرار أو تفاقم الأعراض بعد 48–72 ساعة، أو اختبار TRC من الدرجة ≥2، أو زراعة بول إيجابية، أو بدء المضادات الحيوية تجريبية، أو زيارة طارئة، أو تأخير أو انقطاع مخطط للتلقيح التالي. اتبعت عملية المراجعة صيغة تصعيد منظمة من الممرضة إلى الطبيب. لخصت الممرضة تاريخ التلقين، وعامل العلاج الكيميائي، ووقت البقاء المخطط والفعلي عند التوثيق، والتفريغ المبكر، وصعوبة القسطرة أو النزيف المرئي، والأعراض الحالية، وحالة الحمى، ونتائج تحليل البول أو الزراعة، واستخدام الأدوية، وما إذا كان هناك حاجة لتأخير العلاج، أو اختبار البول، أو علاج تخفيف الأعراض، أو تقييم المضادات الحيوية، أو التقييم الطارئ. بادر ممرض مسؤول بالمراجعة، واتخذ طبيب المسالك البولية المعالج أو طبيب المسالك البولية المناوب القرار السريري. عندما واجهت الممرضة الأولى عملية قسطرة صعبة أو شدة أعراض غير واضحة، كان من الممكن طلب إعادة تقييم الممرضة الكبيرة قبل تصعيد الطبيب¹⁹. اختلفت هذه الوحدة عن الرعاية القياسية لأن التصعيد في الرعاية القياسية كان يعتمد بشكل رئيسي على حكم الممرض أو التواصل الذي يبدأه المريض، بينما استخدم المسار الوقائي محفزات مراجعة محددة مسبقا وتسليم معلومات منظم.

تم تقييم دقة التنفيذ على مستوى التلقيح باستخدام خمسة عناصر قائمة تحقق: تقييم المخاطر قبل التلقين، فحص العدوى أو مراجعة حالة البول، توثيق القسطرة الموحدة، التعليم بعد التلقين، ومتابعة منظمة على مدار 24–72 ساعة. تم تقييم كل بند ب 1 إذا تم إنجازه وتوثيقه و0 إذا كان غائبا أو غير موثق. تراوحت الدرجة الإجمالية بين 0 و5. تم تعريف الدقة العالية بأنها 4–5 نقاط، ومنخفضة الدقة بأنها 0–3 نقاط. تم تقييم العناصر المفقودة في القائمة على أنها 0 ما لم يتم توثيق الإكمال بوضوح في مكان آخر في السجل. تم تقييم الوفاء بناء على وثائق التمريض وتم إكماله قبل نمذجة النتائج. ونظرا لأن الدراسة كانت بأثر رجعي، فقد تم تقييم الدقة بناء على الأدلة الموثقة فقط؛ لم يكن من المفترض إكمال غير موثق. تم اختيار العناصر الخمسة للدقة لأنها تمثل الفروق التشغيلية الرئيسية بين المسار الوقائي والرعاية القياسية: الفحص الإلزامي قبل التلقيس، مراجعة حالة البول الموثقة، تسجيل منظم بجودة القسطرة، التعليم القائم على قوائم التحقق، ومتابعة بعد الزرع بفترة محددة. تم استخدام طريقة التقييم هذه لتقييم اكتمال التنفيذ القائم على التوثيق بدلا من أداء الممرض الفردي²⁰.

تعريف وتصنيف التهاب المثانة المرتبط بالعلاج

كانت النتيجة الأساسية هي TRC، والتي تعرف بأنها أعراض تهيج جديدة أو متفاقمة بوضوح في المسالك البولية السفلية خلال 7 أيام بعد العلاج الكيميائي داخل الحويث. شملت الأعراض المؤهلة تكرار البول، الإلحاح، عسر التبول، الانزعاج فوق العانة أو تشنج المثانة، زيادة الليل، الورم الدموي الجسيم، أو الانزعاج المزعج السريري المهم الموثق في سجلات الطب، التمريض، العيادات الخارجية، المتابعة الهاتفية، أو تأخير العلاج.

تم تقييم شدة TRC باستخدام قاعدة دراسة على نمط CTCAE تعتمد على عبء الأعراض، والتأثير الوظيفي، ومتطلبات التدخل، لأنه لا يوجد نظام تصنيف عالمي معتمد خصيصا لالتهاب المثانة المرتبط بالعلاج الكيميائي موثق بأثر رجعي من خلال سجلات التمريض الروتينية والسجلات الطبية الإلكترونية²¹. كان التقييم العاطفي من الدرجة الأولى أعراضا تهيجية خفيفة بدون أدوية موصوفة، زيارة غير مخططة، تأخير في العلاج، أو قيود وظيفية. تم تعريف القيود الوظيفية بأنها توثيق أن أعراض البول تتداخل مع النوم، أو النشاط اليومي المعتاد، أو الحركة خارج المنزل أو الجناح، أو القدرة على حضور العمل أو الأنشطة الروتينية، أو الاستعداد لمواصلة التلقيح، أو القدرة على إكمال فترة الاحتفاظ المخططة. كان الدرجة الثانية من السرطان المزمنة أعراضا متوسطة تتطلب أدوية تخفيف الأعراض، أو اتصال سريري إضافي، أو اختبار بول، أو تمريض أو إدارة طبية موثقة، دون رعاية طارئة أو توقف العلاج. كان اختبار TRC من الدرجة الثالثة أعراضا شديدة أدت إلى زيارة طارئة، أو تقييم مسالك بولية غازية غير مخطط له، أو تأخير في التلقيح لمدة لا تقل عن 7 أيام، أو انقطاع العلاج، أو إيقاف العلاج، أو عدم القدرة الموثقة على الطبيب من الاستمرار في الجدول المخطط له. التقييم المسالك البولية الغازي غير المخطط له أشار إلى إعادة إدخال القسطرة بسبب الأعراض، أو غسل المثانة، أو التقييم الموضعي، أو أي تقييم غير مخطط له عبر الأجهزة بسبب وجود دموية شديدة في البول، أو احتباس بولي، أو الاشتباه في احتباس الجلطات، أو ألم شديد في المثانة، أو أعراض مستمرة بعد الغرس. لم تحتسب القسطرة الروتينية للعلاج الكيميائي المخطط لها كتقييم تدخلي لتقييم TRC. تم تعريف TRC من الدرجة ≥2 بأنه TRC ذو أهمية سريرية لأنه يعكس أعراضا تتطلب دواء، أو تقييما سريريا إضافيا، أو اختبارات بول، أو إدارة تمريض أو طبيب، أو تأخير العلاج، أو الانقطاع، أو رعاية على مستوى الطوارئ²².

تم إجراء الحكم على النتائج بواسطة اثنين من مستخرجي البيانات السريرية المدربين باستخدام قواعد محددة مسبقا. تم تدريب المستخرجين قبل تجريد البيانات باستخدام كتاب الشيفرة، الذي حدد نافذة النتائج التي مدتها 7 أيام، وأعراض TRC المؤهلة، ومعايير درجة الشدة، ومعايير النمط الظاهري المرتبطة بالعدوى، ومتغيرات استخدام الرعاية، وقواعد التعامل مع الوثائق الغامضة أو غير المكتملة. قام المستخرج الأول بفحص سجلات الطب، والتمريض، والعيادات الخارجية، والمتابعة الهاتفية، والمختبر، وتأخيل العلاج. قام المستخرج الثاني بمراجعة جميع الأحداث من الدرجة ≥2 بشكل مستقل، والأحداث المرتبطة بالعدوى، وأحداث تأخير العلاج، والحالات الغامضة. تمت مراجعة الحالات الغامضة من قبل محقق ثان وتم حلها باتفاق مع طبيب المسالك البولية. كان الطبيب المعتمد طبيب مسالك بولية أو طبيب مسالك بولية ذو خبرة في العلاج داخل الوريكة، ولم يكن مسؤولا عن تعيين المرضى ضمن مجموعة الرعاية القياسية أو مجموعة مسار التمريض الوقائي. راجع المحكم الأدلة المستخرجة، توقيت الأعراض، نتائج اختبارات البول، سجلات الأدوية، ملاحظات تأخير العلاج، ووثائق الطبيب لتحديد ما إذا كان الحدث يستوفي تعريف TRC ودرجة الشدة. لم يشارك الحكام في مهمة مسار الرعاية الأصلية. لم يكن من الممكن دائما التمويهي الكامل لتعيين المجموعة لأن سجلات التمريض قد تشير إلى عناصر المسار. لتقليل تحيز التصنيف، طلب نموذج الفصل من المستخرجين تطبيق نفس نافذة الأعراض، وعتبات الشدة، والمعايير المتعلقة بالعدوى، وقواعد تأخير العلاج على كلا المجموعتين. تم حل الخلافات بالإجماع، ولم يتم ترقية أي نتيجة فقط لأن المريض ينتمي إلى مجموعة مسار التمريض الوقائي.

شمل استخدام الرعاية المتعلقة بسرطان الصبغة استخدام أدوية تخفيف الأعراض، واستخدام مضادات حيوية مرتبطة بالتهاب المثانة، وزيارات خارجية غير مخطط لها أو زيارات طارئة، وتأخر في تلقيح الأعراض، وتوقف أو انقطاع العلاج المنسوب إلى التهاب المثانة. تم نسب حدث استخدام الرعاية إلى TRC فقط عندما ربط السجل الدواء، الزيارة، التأخير، الانقطاع، أو التوقف بأعراض بولية بعد الغرس، أو التهاب المثانة المشتبه به، أو التربية الدموية، أو ألم المثانة، أو التقييم المرتبط بالعدوى ضمن نافذة النتائج المحددة.

تصنيف النمط الظاهري المرتبط بالعدوى

تم تصنيف أحداث TRC على أنها مرتبطة بالعدوى أو غير معدية. تم استخدام هذا التصنيف الظاهري لفصل أحداث الأعراض المهيجة بعد الزرع التي تحتوي على أدلة داعمة للعدوى عن الأحداث الأكثر توافقا مع تهيج المثانة الكيميائي أو غير المعدي²³. كان يصنف الحدث على أنه مرتبط بالعدوى إذا تم توثيق واحد على الأقل من الحالات التالية خلال 7 أيام من الزرع: زراعة بول إيجابية تحقق العتبة المخبرية المحلية للبكتيريا ذات الدلالة السريرية؛ عدوى المسالك البولية التي تم تشخيصها من قبل الطبيب مدعومة بتحليل البول أو أدلة الزرعة؛ الحمى مع أعراض بولية وعلاج بالمضادات الحيوية؛ أو العلاج بالمضادات الحيوية الذي يوصف صراحة للاشتباه أو المؤكد في وجود عدوى بولية مع توثيق سريري داعم.

شملت أدلة تحليل البول البول القيثة، والنيتريت الإيجابي، والإستراز الإيجابي للكريات البيضاء الخضراء، أو مؤشرات مخبرية أخرى فسرها الطبيب المعالج كأدلة داعمة للعدوى. لم يتم تصنيف استخدام المضادات الحيوية التجريبية دون تأكيد الزراعة تلقائيا على أنه مرتبط بالعدوى ما لم يوثق السجل عدوى المسالك البولية التي قيمت من قبل الطبيب أو نتائج تحليل بول داعمة. تشير الأعراض التهييجية في هذا التصنيف إلى تكرار البول، الإلحاح، عسر التبول، الليل، الانزعاج فوق العانة، تشنج المثانة، ألم المثانة المزعج، أو التبول الكبير الذي يحدث^{بعد العلاج} الكيميائي داخل الوريث. تم تصنيف الأحداث التي تظهر هذه الأعراض المهيجة ولكن دون وجود حمى موثقة، أو زراعة بول إيجابية، أو تحليل بول داعم للعدوى، أو عدوى المسالك البولية التي شخصها الطبيب، أو مبررات مضادات حيوية موجهة للعدوى كحالات غير معدية أو كيميائية للتحليل الطبيعي. تم الاحتفاظ بالأحداث التي تحتوي على أدلة عدوى غير مكتملة في التحليل الأولي لاختبار TRC وفحصها في تحليلات الحساسية. تم استخدام هذا النهج لتجنب تصنيف جميع ألم البول بعد الزرع على أنه عدوى في المسالك البولية، مع الحفاظ على الحالات غير المؤكدة في تحليل السلامة الأولي.

عبء الأعراض الأساسية، خطر العدوى، والمتغيرات المصاحبة

تم تقييم عبء أعراض المسالك البولية السفلية (LUTS) الأساسي من السجلات السريرية أو التمريضية قبل التلقين. نظرا لأن هذه الدراسة الاستعادية استخدمت سجلات طبية إلكترونية روتينية بدلا من استبيان أعراض تم التحقق منه مستقبليا، فقد أعيد بناء درجة LUTS كدرجة أعراض قائمة على التوثيق العملي. تم تصميمه لالتقاط عبء الأعراض البولية الأساسي قبل العلاج الكيميائي داخل الحويثة، بدلا من استبدال أدوات LUTS المثبتة²⁵. تراوحت درجة LUTS بين 0 و12 وشملت أربعة مجالات: تكرار البول، الإلحاح، عسر البول، وعدم الراحة فوق العانة. تم تقييم كل مجال من 0 إلى 3: 0، غائب؛ 1، خفيف؛ 2، متوسط؛ و3، النشاط اليومي الشديد أو المؤثر. تم منح درجة 1 عندما تم توثيق العرض على أنه موجود لكنه خفيف أو عرضي أو لا يؤثر على النشاط المعتاد؛ تم منح درجة 2 عندما وصف العرض بأنه متوسط، متكرر، يتطلب انتباها، أو يسبب انزعاجا ملحوظا؛ وتم تحديد درجة 3 عندما تم توثيق العرض على أنه شديد أو مستمر أو معطل النوم أو محدود النشاط أو يؤثر على الرغبة في الاستمرار في العلاج. تم تصنيف الدرجات الإجمالية إلى معتدلة، 0–3؛ متوسط، 4–7؛ وشديد، 8–12. تم تعريف عبء الأعراض الأساسي المتوسط إلى الشديد بأنه درجة 4 أو أعلى. عندما لم يتم تقييم شدة الأعراض بشكل صريح في السجل، تم تعيين أدنى مستوى شدة مدعوم في التوثيق. إذا لم يذكر عرض في سجل ما قبل الغرس، يتم تقييمه كغياب فقط عندما تشير الملاحظات بوضوح إلى عدم وجود أعراض بولية؛ وإلا، تم التعامل مع وثائق الأعراض المفقودة على أنها غير متاحة بدلا من افتراضها على أنها غائبة. نظرا لأن النتيجة أعيد بناؤها من توثيق روتيني بدلا من استبيان تم التحقق منه رسميا، فقد تم التعامل معها كدرجة أعراض سريرية عملية واستخدمت لتعديل المخاطر ووصف المجموعات الفرعية بدلا من أن تكون كمقياس نتائج معتمد أبلغ عنه المريض²⁶.

تم تعريف خطر العدوى الأساسي العالي بأنه وجود اثنين على الأقل من الحالات التالية قبل إدخال المؤشر: عدوى المسالك البولية خلال 12 شهرا، داء السكري، تثبيط المناعة أو الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات أو مثبط المناعة، تثبيط البول الأساسي أو مؤشر العدوى الإيجابي في البول، القسطرة الساكنة، أو زيادة خطر العدوى الموثق من قبل الأطباء. تم اختيار هذه العوامل لأنها متوفرة بشكل روتيني في السجلات السريرية وقد تشير إلى زيادة القابلية للإصابة بعدوى المسالك البولية، أو أعراض بولية بعد الغرس، أو عدم اليقين التشخيصي بين التهاب المثانة المرتبط بالعدوى^{وغير المعدي 27}. شملت البول البالغة القوية أو مؤشر العدوى الإيجابية في البول وجود تثبيض بول موثقة، أو إستراز كريات بيضاء إيجابية، أو نتريت إيجابي، أو نتائج أخرى من اختبارات البول فسرها الطبيب المعالج على أنها تدعم احتمال العدوى. كان الخطر المرتفع الموثق من الأطباء للعدوى يقبل فقط عندما وصف السجل صراحة المريض بأنه يعاني من زيادة خطر العدوى، أو تكرار خطر العدوى البولية، أو حالة مناعية ضعيفة، أو حاجة لمراقبة أقرب للعدوى.

شملت المتغيرات العمر، الجنس، السكري، تثبيط المناعة، عدوى المسالك البولية السابقة خلال 12 شهرا، العلاج الإشعاعي الحوضي السابق، درجة LUTS الأساسية، حالة خطر العدوى الأساسية، فئة خطر سرطان المثانة غير الجراحي العضلي (NMIBC)، العامل الوريقي، مرحلة العلاج، الجرعة أو الحجم، فئة وقت الاحتفاظ، رقم الزرع التراكمي، فترة الزرع من TURBT إلى أول غرس، طريقة القسطرة، محاولات القسطرة، صعوبة القسطرة، النزيف المرئي، اكتمال التوثيق، تقييم ما قبل التلقين، تقديم التعليم، متابعة منظمة على مدار 24–72 ساعة، تقييم الأعراض، وتصعيد المراحل في الوقت المناسب. تم تجميع هذه المتغيرات في خمسة مجالات قبل النمذجة: العوامل الديموغرافية والسريرية الأساسية، العوامل المتعلقة بالورم والعلاج، عوامل الخطر البولية والعدوى، العوامل الإجرائية، وعوامل عملية التمريض. شملت العوامل الديموغرافية والسريرية الأساسية العمر، الجنس، السكري، تثبيط المناعة، عدوى المسالك البولية السابقة، والعلاج الإشعاعي الحوضي السابق. شملت العوامل المتعلقة بالورم والعلاج فئة خطر NMIBC، العامل الدهويكي، مرحلة العلاج، الجرعة أو الحجم، فئة وقت الاحتفاظ، عدد الحقن التراكمي، وفاصل TURBT إلى أول غرس. شملت عوامل الخطر البولية والعدوى الأساسية درجة LUTS المعاد بناؤها وحالة خطر العدوى الأساسية. شملت العوامل الإجرائية طريقة القسطرة، محاولات القسطرة، صعوبة القسطرة، والنزيف المرئي. شملت عوامل عملية التمريض اكتمال التوثيق، وتقييم ما قبل التلقين، وتقديم التعليم، والمتابعة المنظمة على مدار 24–72 ساعة، وتقييم الأعراض، والتصعيد في الوقت المناسب. تم تضمين هذه المتغيرات لأنها يمكن أن تؤثر بشكل معقول على حدوث TRC، أو اكتشاف الأعراض، أو تحمل العلاج، أو تعيين المسار في هذه المجموعة²⁸ غير العشوائية الاستعادية.

التعامل مع البيانات المفقودة

تم تقييم الغياب لجميع متغيرات الأساس والتعرض، والإجرائية، وعملية التمريض، والنتائج. تم فحص اكتمال البيانات بعد ربط السجلات الطبية الإلكترونية، وأوامر العلاج الكيميائي، وسجلات تنفيذ التلقين، وملاحظات التمريض، وسجلات القسطرة، والتقارير المخبرية، وسجلات العيادات الخارجية، ووثائق المتابعة. تم تحديد السجلات المكررة بواسطة معرف المريض، وتاريخ التلقين، وأمر العلاج الكيميائي، وسجل التنفيذ. عندما كانت الإدخالات المكررة تشير إلى نفس التلقيط، تم الاحتفاظ بأكثر سجل مكتمل، وتم حل المعلومات المتضاربة من خلال التحقق من أمر العلاج الكيميائي الأصلي، وملاحظة تنفيذ التمريض، وسجل المتابعة. يتم تلخيص سير عمل استخراج البيانات، بما في ذلك قواعد البيانات المصدرية، والفرز، والتعامل مع التكرارات، وتحليل النتائج، ومعالجة البيانات المفقودة، في الشكل 1.

تم استبعاد المرضى الذين فاتتهم التعيين الجماعي، أو تاريخ إدخال المؤشر، أو النتيجة الأولية للاختبار التعويضي عن الواقع. تم التعامل مع هذه المتغيرات كعنصر أساسي لأنها كانت مطلوبة لتحديد تعرض المسار، ونقطة الأصل الزمنية، والنتيجة الأساسية. بالنسبة للمرضى المشمولين، تم الإبلاغ عن فقدان المتغيرات المزدوجة حسب المتغير. تمت مراجعة مدى ونمط الاختفاء قبل النمذجة للتمييز بين الوثائق غير المتاحة وغياب الاكتشاف الموثق. تم استخدام تحليل الحالة الكاملة للنموذج الأساسي عندما كان النقص منخفضا. تم تعريف الاختفاء المنخفض بأنه الاختفاء المحدود في المتغيرات المشتركة، والذي لا يقلل بشكل جوهري من عينة التحليل أو يؤثر على استقرار النموذج. تم استخدام تحليل المؤشرات المفقودة في تحليل الحساسية عندما كان الاختفاء التزاوي ذا صلة سريرية. بالنسبة للمتغيرات السريرية المهمة ذات التوثيق غير الكامل، تم إنشاء فئة مؤشر مفقود في تحليلات الحساسية بحيث لا يستبعد المرضى فقط لأن متغير تعديل واحد غير متاح. لم يتم احتساب قيم نتائج أولية أو ثانوية، وتم استبعاد المرضى الذين لم يملكون وثائق كافية لتصنيف نتيجة TRC الأولية بدلا من افتراض أنهم خاليون من الأحداث²⁹.

بالنسبة لسجلات مستوى الترسيخ، تم تصنيف عناصر قائمة التحقق غير الموثقة على أنها غير مكتملة. لم يفسر نقص الوثائق الإجرائية على أنه غياب صعوبة أو نزيف إلا إذا ذكر السجل صراحة الغياب. على سبيل المثال، صعوبة القسطرة، النزيف المرئي، الإفراغ المبكر، أو إكمال وقت الاحتفاظ تم ترميزها على أنها غائبة فقط عندما يوثق السجل بوضوح أن الحدث لم يحدث. إذا كان السجل صامتا، يتم ترميز العنصر كغير موثق لاستخراج المتغيرات الإجرائية. أما بالنسبة لتقييم الدقة، فقد تم تقييم عناصر قائمة التحقق غير الموثقة على أنها 0 لأن درجة الدقة كانت تهدف إلى قياس اكتمال التنفيذ الموثق وليس سلوك التمريض الفعلي غير المسجل. تم استخدام هذه القاعدة لتجنب المبالغة في تقدير دقة المسارات في السجلات الرجعية. تم تطبيق نفس قواعد البيانات المفقودة على كل من مجموعتي مسار الرعاية القياسية ومسار التمريض الوقائي لتقليل التصنيف المختلف الناتج عن توثيق أكثر تفصيلا في مجموعة المسار.

التحليل الإحصائي

تم الإبلاغ عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري أو وسيط مع نطاق رباعي. تم الإبلاغ عن المتغيرات التصنيفية كأعداد ونسب مئوية. استخدمت المقارنات بين المجموعات اختبارات t أو اختبارات ويلكوكسون لمجموع الرتبة للمتغيرات المستمرة، واختبارات كاي-تربيع أو اختبارات فيشر الدقيقة للمتغيرات الفئوية.

تم تعريف معدل حدوث السرطان الذاتي على مستوى المريض بأنه نسبة المرضى الذين حدث واحد على الأقل خلال نوافذ السبعة أيام بعد التلقيح خلال فترة العلاج المرصودة. تم تعريف حدوث TRC على مستوى التلقيح بأنها نوبات TRC لكل 100 عملية موثقة. نظرا لأن عمليات الحقن المتكررة كانت متجمعة داخل المرضى، استخدمت التحليلات الاستدلالية على مستوى التلقيح معادلات تقديرية معممة ذات أخطاء معيارية قوية. كانت التحليلات على مستوى المريض هي الأولية.

تم إجراء مقارنات غير معدلة بين مجموعتي العلاج القياسي ومسار التمريض الوقائي لأي علاج TRC، وتقييم TRC من الدرجة ≥2، والتكرار، واستخدام أدوية تخفيف الأعراض، واستخدام مضادات حيوية مرتبطة بالتهاب المثانة، وزيارات غير مخططة، وتأخر أو انقطاع ناتج عن الأعراض. تم تفسير هذه المقارنات بشكل وصفي.

استخدم النموذج الأساسي متعدد المتغيرات التحليل التعويضي على مستوى المريض كمتغير تابع. نظرا لرصد 55 حدثا من التجارب العاطفية على مستوى المريض، تم الحفاظ على النموذج مقتصلا. شمل النموذج المعدل الأساسي مسار الرعاية، وفترة TURBT إلى أول عملية غرس، ومحاولات القسطرة، وعبء LUTS الأساسي، وحالة خطر العدوى الأساسية، وتاريخ سابق للعدوى في المسالك البولية. تم فحص متغيرات إضافية في تحليلات الحساسية. تم تقييم استقرار النموذج باستخدام اعتبارات الأحداث لكل متغير، واستقرار المعاملات، وعرض فترة الثقة، ومواصفات النموذج البديلة. تم استخدام الانحدار اللوجستي المعاقب لفيرث كاختبار للمتانة على عينة صغيرة.

تم استخدام تحليل درجة الميل كاستراتيجية ثانوية لضبط الاضطراب في مقارنة المسارات غير العشوائية. قدر نموذج الميل احتمال إدارة مسار التمريض الوقائي باستخدام العمر، الجنس، فئة خطر NMIBC، العامل الوريقي، فترة TURBT إلى الزرع الأول، عبء LUTS الأساسي، حالة خطر العدوى الأساسية، تاريخ عدوى المسالك البولية السابق، السكري، ومؤشرات القسطرة الأساسية أو الإجرائية المتاحة قبل حدوث النتائج. استخدم النهج الأساسي للميل الاحتمال العكسي المستقر لوزن العلاج. تم تقييم توازن المتغيرات باستخدام فروق متوسطة موحدة، حيث اعتبرت القيم تحت 0.10 مقبولة. تم استخدام تعديل متغيرات الميل ونتيجة الميل ومطابقة الدرجة كتحليلات حساسية.

تم إجراء تحليلات زمنية إلى حدث لتحديد الوقت حتى أول TRC وإكمال بدون انقطاع. كان أصل الزمن هو تاريخ غرس الفهرس. بالنسبة لوقت المؤتمر التاحني الأول، كان الحدث أول حلقة موثقة من المؤتمر. تم الرقابة على المرضى الذين لم يحققوا TRC في آخر متابعة موثقة، إكمال الدورة المخططة، التوقف غير المعتمد (TRC)، فقدان المتابعة، أو في 31 يناير 2025، أيهما حدث أولا. بالنسبة للإكمال بدون انقطاع، كان الحدث تأخير أو انقطاع أو إيقاف مرتبط ب TRC. تم التعامل مع التوقف غير التابع لتحليل الحساسية كرقابة وفحص كحدث منافس في تحليل الحساسية. تم استخدام منحنيات كابلان-ماير واختبارات الترتيب اللوغاريتمي بشكل وصفي. تم استخدام نماذج كوكس ذات تقدير تباين قوي عند الإبلاغ عن نسب المخاطر المعدلة. تم التحقق من افتراض المخاطر النسبية باستخدام الفحص الرسومي وبقايا شونفيلد.

فحصت تحليلات المجموعات الفرعية خطر العدوى الأساسي العالي، والزرع المبكر خلال 7 أيام بعد TURBT، وعبء LUTS المتوسط إلى الشديد، وصعوبة القسطرة أو المحاولات المتعددة. كانت هذه التحليلات محددة مسبقا لكنها استكشافية. تم اختبار مصطلحات التفاعل، ولم تفسر التقديرات الخاصة بالمجموعات الفرعية كارتباطات تفاضلية للمسار إلا إذا دعم اختبار التفاعل تعديل التأثير.

فحصت تحليلات الحساسية نوافذ TRC البديلة، واختبار TRC من الدرجة ≥2، واستبعاد الأحداث المرتبطة بالعدوى، والأنماط الظاهرية غير المعدية والمرتبطة بالعدوى، واستراتيجيات تقييم الميل البديلة، والانحدار المعاقب في فيرث، والتعامل البديل مع البيانات المفقودة. كانت النقطة النهائية الأساسية هي أي CRC على مستوى المريض ضمن إطار الملاحظة المحددة مسبقا. تم تفسير التحليلات الثانوية، والمجموعات الفرعية، وعلى مستوى التلقين، والوقت حتى الحدث على أنها استكشافية وتولد فرضيات. كانت جميع الاختبارات ثنائية الوجه، وتم استخدام P < 0.05 كعتبة للدلالة الاسمية. أجريت التحليلات باستخدام النسخة R 4.3.2.

النتائج

خصائص المجموعة وتطبيق مسار التمريض الوقائي الموثق

تم تضمين ما مجموعه 120 مريضا تلقوا العلاج الكيميائي داخل الحويزر، منهم 60 مريضا في مجموعة الرعاية القياسية و60 مريضا في مجموعة مسار التمريض الوقائي. كانت المجموعة في الغالب من الذكور (81.7٪) ومن منتصف العمر إلى أكبر سنا. كانت الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية قابلة للمقارنة عموما بين المجموعات (الجدول 1). كان متوسط الفترة من العلاج التوربي التوربي إلى الزرع الأول 10 أيام (معدل الذكاء العقلي، 7–14)، وبدأ 2...

المناقشة

وجدت هذه الدراسة الرجعية في مركز واحد أن التهاب المثانة المرتبط بالعلاج (TRC) تم توثيقه بشكل متكرر بين المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي الورقي. ما يقرب من نصف المجموعة مر بنوبة واحدة على الأقل من TRC، وأكثر من خمس المشاركين أصيبوا ب TRC من الدرجة ≥2. تتوافق هذه النتائج مع تقارير سابقة تظهر أن العلاج داخل الوريثة يمكن أن يصاحب سمية بولية ذات صلة سريرية وعدم راحة مرتبط بالعلاج.³⁰. في المجموعة الحالية، لم يقتصر TRC على الأعراض المهيجة فقط. كما ارتبط باستخدام أدوي...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Disposable sterile urinary catheter, 12–16 Fr	Well Lead Medical Co., Ltd.	صفحة معلومات منتج الشركة المصنعة: Wellead urology catheter / all silicone Foley catheter	يستخدم لإدراج قسطرة داخل المثانة وإجراءات غرس المثانة
نظام السجل الطبي الإلكتروني	المستشفى الثاني التابع لجامعة ونزهو الطبية	غير مطبق؛ نظام السجل الطبي الإلكتروني المؤسسي	مصدر البيانات الديموغرافية، التشخيص، الأمراض المصاحبة، سجلات العلاج، الملاحظات السريرية، وتوثيق المتابعة
هيدروكلوريد إيبيروبيسين للحقن	فايزر أو مصنع معادل تابع للمستشفى	معلومات وصفة طبية للشركة المصنعة أو سجل مشتريات الصيدلية المؤسسية	عامل العلاج الكيميائي داخل المثانة المسجل في أوامر العلاج الكيميائي
سجلات توثيق المتابعة	المستشفى الثاني التابع لجامعة ونزهو الطبية	غير مطبق؛ سجلات المتابعة المؤسسية في العيادات الخارجية، والهاتف، والتمريض	مصدر إكمال المتابعة من 24 إلى 72 ساعة، والأعراض بعد الغرس، وتصاعد الرعاية، وتوثيق انقطاع العلاج
الجيلسيتابين للحقن	شركة مجموعة جيانغسو هانسو الصيدلانية المحدودة	صفحة معلومات منتج الشركة المصنعة: Gemcitabine للحقن	عامل العلاج الكيميائي داخل المثانة المسجل في أوامر العلاج الكيميائي
سجلات تنفيذ العلاج الكيميائي داخل المثانة	المستشفى الثاني التابع لجامعة ونزهو الطبية	غير مطبق؛ سجل تنفيذ العلاج المؤسسي	مصدر تاريخ الغرس، وحالة التنفيذ، ووقت الاحتفاظ، وتوثيق المتعلق بالقسطرة، وعدد الغرس التراكمي
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	التحقق من البيانات، والتنظيف الأولي للبيانات، وإعداد الجدول، والتحقق من المتغيرات المستخرجة
الميتومايسين C للحقن	مصنع معادل تابع للمستشفى	سجل مشتريات الصيدلية المؤسسية	عامل العلاج الكيميائي داخل المثانة المسجل في أوامر العلاج الكيميائي
هيدروكلوريد البيراروبيسين للحقن	شركة Shenzhen Main Luck Pharmaceuticals Inc. أو مصنع معادل تابع للمستشفى	سجل مشتريات الصيدلية المؤسسية	عامل العلاج الكيميائي داخل المثانة المسجل في أوامر العلاج الكيميائي
حزمة R: geepack	CRAN	https://cran.r-project.org/package=geepack	تحليل المعادلات التقديرية المعممة للنتائج العنقودية على مستوى الغرس
حزمة R: ggplot2	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ggplot2	إنشاء مخططات التوزيع والأشكال الإحصائية الجاهزة للنشر
حزمة R: ipw	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ipw	الاحتمال العكسي المستقر لوزن المعالجة لتحليلات التعديل على النزعة
حزمة R: logistf	CRAN	https://cran.r-project.org/package=logistf	الانحدار اللوجستي العقابي لتحليل الصلابة لعينة صغيرة
حزمة R: MatchIt	CRAN	https://cran.r-project.org/package=MatchIt	تحليل حساسية مطابقة درجة النزعة
حزمة R: survival	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survival	تحليل Kaplan–Meier، ونمذجة المخاطر النسبية للكوكس، وتحليل الوقت حتى الحدث
حزمة R: survminer	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survminer	تصور منحنى Kaplan–Meier وجداول العدد في الخطر
حزمة R: tableone	CRAN	https://cran.r-project.org/package=tableone	جداول الخصائص الأساسية وحساب الفرق المعياري المعياري
برنامج R، الإصدار 4.3.2	مؤسسة R للحوسبة الإحصائية	https://www.r-project.org/	التحليل الإحصائي، ونمذجة الانحدار، وتحليل الوقت حتى الحدث، وتوليد الأشكال
تقارير تحليل البول	المختبر السريري، المستشفى الثاني التابع لجامعة ونزهو الطبية	غير مطبق؛ نظام معلومات المختبر المؤسسي	مصدر قيمة WBC، RBC، النيتريت، إنزيم استر اللوكوسيت، ومؤشرات خطر العدوى في البول الأساسي
تقارير زراعة البول	المختبر السريري، المستشفى الثاني التابع لجامعة ونزهو الطبية	غير مطبق؛ نظام معلومات المختبر المؤسسي	مصدر نتائج زراعة البول المستخدمة لتصنيف النمط الظاهري المتعلق بالعدوى