يقدم هذا البروتوكول نهجا جديدا للجهة المقابلة للحول-الثدي ثنائي الجانب لاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار، يحسن تموضع الجراحة ومساحة العمليات مع تحقيق نتائج تجميلية ممتازة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
نهج جديد للمحور الجانبي المقابل للثدي في جراحة الغدة الدرقية بالمنظار
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
ارتفعت معدلات الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بشكل كبير، مع بقاء الاستئصال الجراحي هو الوسيلة الأساسية للعلاج. استئصال الغدة الدرقية المفتوح التقليدي يترك ندوبا ظاهرة في الرقبة تسبب مشاكل تجميلية كبيرة للمرضى. يصف هذا البروتوكول تقنية جديدة لاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار باستخدام نهج الجانب المقابل للمحور الجانبي للثدي (CABBA-ET). تشمل الابتكارات الرئيسية: (1) وضعية المريض على الظهر دون فصل الساقين، مما يقلل من انزعاج الجراح وخطر إجهاد الورك؛ (2) تحسين تموضع الكاميرا والأدوات لتقليل انسداد المجال الجراحي؛ و(3) شقوق عبر الهالة توفر إخفاء ممتازا للندبة. في مجموعة من 130 مريضا عولجوا بين 2019 و2025، أظهر هذا النهج سلامة العمليات الجراحية مماثلة لاستئصال الغدة الدرقية التقليدي، مع نتائج تجميلية متفوقة. هذه التقنية مناسبة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الذي يبلغ قطره الأقصى ≤2 سم دون انتشار واسع في العقد اللمفاوية، والعقيدات الحميدة التي يبلغ قطرها <6 سم. حقق جميع المرضى نتائج تجميلية مرضية دون مضاعفات دائمة. يمثل هذا النهج بديلا آمنا وقابلا للتنفيذ للمرضى الذين يسعون لجراحة الغدة الدرقية المفضلة تجميليا.
المقدمة
على مدى العقدين الماضيين، ارتفع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بشكل كبير، ليصبح ثالث أكثر الأورام الخبيثة شيوعا بين النساء1. لا يزال الاستئصال الجراحي حجر الأساس لإدارة أمراض الغدة الدرقية2. الاستئصال التقليدي المفتوح للغدة الدرقية عبر شق كوشر يترك ندوبا دائمة في الرقبة تسبب ضيقا نفسيا كبيرا، خاصة للمرضى الذين يفضلون الملابس ذات الياقة المنخفضة 3,4. المضاعفات بعد العملية مثل الندوب التضخمية تؤثر بشكل أكبر على جودة الحياة5.
لمعالجة هذه المخاوف، تم تطوير عدة طرق تنظير خارج عنق الرحم، بما في ذلك تقنيات عبر الفم6، تحت العقل7، 8 عبر الإبط، الصدر-الثدي، ونهج الإكسيلو الثدي الثنائي (BABA)9. ومع ذلك، لكل نهج حدود متأصلة. يثير النهج عبر الفم مخاوف بشأن إصابة العصب العقلي ومخاطر العدوى6. قد تواجه طريقة الصدر-الثدي (CBA) وطريقة المحور أحادي الجانب (UABA) تداخلا من العضلة الترقوة المماثلة وعضلة القصية الترقاء الخشائية. بالإضافة إلى ذلك، يتطلب نهج BABA وضع المرضى في وضعية انقسام الساق، مما قد يسبب إجهاد الورك ويتطلب من الجراحين الوقوف بين ساقي المريض، مما يؤدي إلى انزعاج قطني أثناء الإجراءات الطويلة.
لتحسين هذه القيود، طورنا نهجا معدلا يسمى نهج الجانب المقابل للإبط والثنائي الثدي لاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار (CABBA-ET). تقدم هذه التقنية ثلاث مزايا رئيسية: أولا، يبقى المريض في وضعية الاستلقاء القياسية دون فصل الساقين، مما يلغي خطر إجهاد الورك ويسمح للجراحين بالحفاظ على وضعية مريحة طوال الإجراء. ثانيا، يوضع منفذ الكاميرا عند الهالة من نفس الجانب بينما يعمل الجراح من الجانب المقابل، مما يمنع تداخل الأجهزة مع الكاميرا ويحسن التصور الجراحي. ثالثا، تجرى جميع الشقوق عبر الهالة، مما يضمن إخفاء جمالي ممتاز حتى لو كان هناك حاجة لتمديد الشق لاسترجاع العينة.
يقدم هذا البروتوكول وصفا مفصلا خطوة بخطوة لتقنية CABBA-ET، مما يتيح تكرارا دقيقا لكل من الجراحين ذوي الخبرة في التنظير الداخلي وأولئك الجدد في استئصال الغدة الدرقية خارج عنق الرحم. نثبت سلامة وجدوى هذا النهج من خلال نتائج تمثيلية من 130 حالة متتالية أجريت في مؤسستنا.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
1. اختيار المريض وتقييمه قبل العملية
- معايير الإدراج
- تقييم المرضى لترشيح CABBA-ET بناء على المعايير التالية: (1) استوفى المريض المؤشرات القياسية لجراحة الغدة الدرقية (مثل الورم الخبيث المؤكد أو المشبوه، الغدة الدرقية الحميدة التي تظهر أعراضا، تضخم تدريجي للعقدة، أو فرط نشاط الغدة الدرقية المقاوم)؛ و(2) يعبر المريض عن مخاوف تجميلية أو قلق بشأن ندوب الرقبة الظاهرة.
- بالنسبة للعقيدات الحميدة للغدة الدرقية، تحقق من أن الحد الأقصى للقطر هو < 6 سم من خلال قياس الموجات فوق الصوتية.
- بالنسبة لفرط نشاط الغدة الدرقية الذي يتطلب علاجا جراحيا، تأكد من أن الغدة الدرقية من الدرجة الثانية أو أقل وفقا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 1994 (المرحلة 0: لا يوجد غدة مرئية أو ملموسة مع امتداد الرقبة بالكامل؛ المرحلة 1A: ملموسة فقط، غير مرئية حتى مع امتداد الرقبة بالكامل؛ المرحلة 1B: ملموسة ومرئية فقط عندما يكون الرقبة ممدودة بالكامل؛ المرحلة الثانية: الغدة الدوائد المرئية مع الرقبة في الوضع الطبيعي؛ المرحلة 3: الغدة الدرقية الكبيرة جدا تظهر حتى من مسافة كبيرة)، وتم التحقق منها بالفحص البدني (الفحص مع وضع الرقبة في وضع محايد، ولمس لتقييم الملمس والعقيدات) والموجات فوق الصوتية العنقية لقياس حجم الغدة الدرقية وحجم العقدة.
- بالنسبة لأورام الغدة الدرقية، تأكد من الحد الأقصى لقطر الورم < 2 سم بواسطة الموجات فوق الصوتية عالية الدقة قبل العملية (القياس في ثلاثة مستويات متعادة، وهو أكبر بعد مسجل).
- تحقق من عدم وجود تدخل للأعضاء المجاورة من خلال دليل الموجات فوق الصوتية على وجود كبسولة الغدة الدرقية سليمة، وعلامة منزلقة محفوظة بين الورم والقصبة الهوائية/المريء، وعدم وجود غزو للأوعية الرئيسية على دوبلر ملون. في الحالات غير الواضحة، يتم إجراء تصوير مقطعي مقطعي معزز بالتباين أو الرنين المغناطيسي لاستبعاد التمدد الزائد خارج الغدة الدرقية.
ملاحظة: مع تقدم الخبرة وقدرات المعدات، قد يتم توسيع مؤشرات المؤشرات بشكل مناسب، خاصة في المراكز التي تمتلك خبرة واسعة في التنظير.
- تحقق من عدم وجود تدخل للأعضاء المجاورة من خلال دليل الموجات فوق الصوتية على وجود كبسولة الغدة الدرقية سليمة، وعلامة منزلقة محفوظة بين الورم والقصبة الهوائية/المريء، وعدم وجود غزو للأوعية الرئيسية على دوبلر ملون. في الحالات غير الواضحة، يتم إجراء تصوير مقطعي مقطعي معزز بالتباين أو الرنين المغناطيسي لاستبعاد التمدد الزائد خارج الغدة الدرقية.
- معايير الاستبعاد
- استبعد المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية شديدة تمنع إجراء الجراحة الاختيارية، مثل فشل القلب غير المسيطر عليه، احتشاء عضلة القلب مؤخرا (< 6 أشهر)، مرض انسداد الرئوي المزمن الشديد، تليف الكبد التعويضي، مرض الكلى في المرحلة النهائية، أو اعتلال تخثر غير قابل للتصحيح.
- استبعد المرضى الذين لديهم تشوهات (مثل الصدر الخارجي الشديد، أو تلاصق الترقوة، أو تمدد محدود للرقبة) أو التهابات نشطة (مثل التهاب النسيج الخلوي، الخراج، الهربس النطاقي) في مسارات الصدر أو الترقوة أو إمكانية الوصول الجراحي.
- ضع في اعتبارك موانع الطب النسبية، بما في ذلك جراحة الرقبة السابقة أو العلاج الإشعاعي، وجود ندوب في الرقبة، السمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30 كجم/مترمربع)، أو علاج الاستئصال السابق.
- استبعد المرضى الذين أظهروا التصوير قبل العملية وجود نقائل في العقد اللمفاوية في مناطق الرقبة I أو V، أو انتشار العقد اللمفاوية تحت مستوى المفصل القصري الترقوي، أو تورط العقد اللمفاوية تحت الترقوة أو العليا في المنيا، أو العقد اللمفاوية المنقولة المنقولة الملتصقة أو الثابتة أو الكيسية في أي موقع.
- التحضير قبل العملية
- تحقق من توفر جميع المعدات المطلوبة: نظام التصوير بالمنظار مع منظار 10 مم بزاوية 30 درجة، جهاز استنشاق ثاني أكسيد الكربون، مشرط بالموجات فوق الصوتية، أدوات جراحية بالمنظار، خطاف التوك الكهربائي، ملقط مراقبة الأعصاب بالمنظار، جهاز مراقبة الأعصاب، ومعدات التسجيل بالمنظار.
- وجه المريض إلى اتباع نظام غذائي خفيف لمدة 24 ساعة قبل العملية، وضمان نوم كاف، والتوقف عن التدخين قبل أسبوعين على الأقل من الجراحة.
- قم بإجراء خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) للكشف عن عقيدات مشبوهة وتأكيد التشخيص المرضي قبل العملية.
- قم بإجراء تنظير الحنجرة قبل العملية لتوثيق وظيفة الحبال الصوتية الأساسية في جميع المرضى، حيث أن ذلك إلزامي في جراحة الغدة الدرقية، خاصة عند استخدام مراقبة الأعصاب أثناء العملية.
- قياس مستويات الكالسيوم الأساسية في المصل، وهرمون الغدة الجار درقية (PTH)، و25-هيدروكسي فيتامين د قبل العملية للمساعدة في تفسير نقص كالسيوم بعد العملية.
- احصل على موافقة مستنيرة بعد مناقشة الإجراء والمخاطر المحتملة والفوائد وخيارات العلاج البديلة مع المريض بشكل مستمع.
2. إدارة التخدير
- أعط التخدير العام مع تنبيب القصبة الهوائية.
- لتسهيل مراقبة العصب الحنجرية المتكررة أثناء العملية، وضع أنبوب القصبة الهوائية المتخصص (مثل NIM™ أو ما شابه) مع الأقطاب الكهربائية التي تلامس الحبال الصوتية، وتأكد من وضعه الصحيح عن طريق تحفيز الأعصاب واكتساب الموجة قبل التركيب الجراحي.
- قم بضبط استرخاء العضلات بعناية: أعط جرعة واحدة من عامل الحجب العصبي العضلي قصير المفعول للتنبيب فقط، ولا تعطى مرخيات عضلات إضافية أثناء الإجراء للحفاظ على إشارات مراقبة الأعصاب الموثوقة.
- ضبط التهوية الميكانيكية للحفاظ على النورموكابيا مع استيعاب ضغوط نفخ ثاني أكسيد الكربون التي تتراوح بين 6–8 ملم زئبق في مساحة العمل تحت الجلد. مراقبة المعايير الهيموديناميكية بشكل مستمر، مع اهتمام خاص باحتمالية فرط الكابانا أو الانصمام الغازي المرتبط باستنشاق ثاني أكسيد الكربون لفترة طويلة.
3. وضع التروكار وإنشاء مساحة العمل (الشكل 1 والشكل 2)
- التمركز الجراحي
- ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر. يقف الجراح على يسار المريض، والمساعد على اليمين. ضع جهاز مراقبة المنظار عند رأس المريض.
- موضع منفذ الكاميرا (الهالة المماثلة للجانب)
- قم بعمل شق بطول 1.2 سم (12 مم) على طول حافة الهالة من موقع الساعة 12 إلى الساعة 3 على الجانب المصاب.
- قم بتقشير النسيج تحت الجلد إلى طبقة الدهون باستخدام الكي الكهربائي.
- أدخل تروكار بحجم 10 مم بالقرب من طبقة الدهون تحت الجلد في مستوى اللفافة السطحية.
- ارفع التروكار إلى حوالي 3 سم أسفل الشق العلوي لتحديد منفذ المراقبة.
- أدخل المنظار بزاوية 30 درجة بقطر 10 مم من خلال هذا المنفذ.
- أول وضع منفذ تشغيلي (الهالة المقابلة للجهة)
- قم بعمل شق بقطر 0.8 سم (8 مم) في موقع الساعة 9–12 ظهرا للهالة المقابلة.
- أدخل تروكار بحجم 5 مم في طبقة الدهون تحت الجلد.
- تقدم التروكار تحت الرؤية المنظارية المباشرة حتى يلتقي مع منفذ الكاميرا في الفضاء الأمامي للرقبة.
- أدخل خطاف كي كهربائي عبر هذا المنفذ لبدء توسيع مساحة العمل تحت الجلد.
- وضع المنفذ التشغيلي الثاني (الإبط المقابل)
- بعد كشف العضلة القصية الترقاء الجانبية المقابلة للعضلة، حدد الخط الإبطي الأمامي على الجانب المقابل.
- قم بعمل شق بقطر 0.8 سم (8 مم) على طول التجاعيد الطبيعية للجلد عند الخط الإبطي الأمامي المقابل.
- أدخل تروكار 5 مم كمنفذ تشغيل ثان.
ملاحظة: يقف الجراح على الجانب المقابل للفص الدرقي المصاب، بينما يقف المساعد الذي يحمل المنظار على الجانب المصاب.
4. تشريح الجناحي وإنشاء مساحة العمل
- إنشاء الفضاء الأولي
- قم بتوصيل نظام نفخ ثاني أكسيد الكربون وضبط معدل تدفق الغاز إلى 10 لتر/دقيقة مع ضغط ابتدائي قدره 4 ملم زئبق.
- أنشئ مساحة تحت الجلد بالقرب من الجلد باستخدام توسيع الإبر.
- وسع المساحة الجانبية لوضع تروكار ثان. واصل التشريح تحت اللفافة السطحية حتى الحفرة فوق القصية. ثم افصل الشريحة على طول المستوى فوق عضلة بلاتيسما باستخدام خطاف الكي الكهربائي.
- استمر في التشريح العلوي على طول المستوى تحت البلاتيسمال إلى مستوى غضروف الغدة الدرقية وجانبيا إلى الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقاء الترجينية.
- توسيع مساحة العمل
- زد ضغط ثاني أكسيد الكربون إلى 6 ملم زئبق.
- قم بتوسيع مساحة العمل من الجانبين إلى الأطراف الخلفية لعضلات القصية الترشيحية.
- زد ضغط النفخ إلى 8 ملم زئبق وحافظ على هذا الضغط طوال الإجراء.
- الوصول إلى خط المنتصف والتعرض للغدة الدرقية
- حدد الخط الألبا (خط الرافيه الأوسط بين عضلات الحزام) تحت التصور بالمنظار.
- قم بشق الرافيم في منتصف الشكل من الحفرة فوق القصية أسفل غضروف الكريكوتوريد من الأعلى وكشف برزخ الغدة الدرقية.
- رسم خرائط للغدد اللمفاوية وسحب عضلات الحزام
- قم بشق الفراغ قبل القصبة الهوائية لفصل برزخ الغدة الدرقية عن الجدار الأمامي للقصبة الهوائية.
- اقطع برزخ الغدة الدرقية باستخدام المشرط فوق الصوتي.
- حقن 0.2 مل من جهاز تتبع الكربون النانوي (تركيز: 50 ملغ/مل) في نسيج الغدة الدرقية حول العقدة المستهدفة لتسهيل تحديد العقد اللمفاوية. قبل الحقن، قم بالاستنشاق لاستبعاد وضع الأوعية الدموية.
ملاحظة: تشمل الآثار الجانبية المحتملة بقعا موضعية خفيفة في الجلد (عادة ما تكون ذاتية التلالى) وردود فعل تحسسية نادرة. استخدام إبرة حقنة بوزن 20 مل (18 جرام) كغطاء للثقب يمكن أن يساعد في منع تلوين الجلد. - اترك 5 دقائق لانتشار التتبع في جميع أنحاء الغدة الدرقية والعقد اللمفاوية الإقليمية.
- قم بتعليق عضلات الحزام عبر الجلد عن طريق تمرير الغرز عبر الجلد، حول عضلات الحزام، ثم العودة عبر الجلد.
- ثبت خيوط التعليق على أشرطة الجر المرنة وطبق الجر الجانبي لكشف الغدة الدرقية بالكامل.
5. تحريك الفص الدرقي وتشريح القطب العلوي
- استئصال الغدة الدرقية الجانبي
- قم بتشريح المسافة بين فص الغدة الدرقية وعضلة القص الغدة الدرقية باستخدام خطاف الكي الكهربائي.
- قم بتمديد التشريح جانبيا إلى الحافة الجانبية للفص الدرقي.
- كشف الشريان السباتي المشترك في الجانب المصاب.
- التشريح العلوي للقطب
- قم بتشريح الفراغ قبل القصبة الهوائية باستخدام خطاف الكي الكهربائي، مع تعميق المسافة حتى مستوى رباط بيري.
- حدد المسافة بين القطب العلوي للغدة الدرقية وعضلة كريكوتيد الدرقية.
- قم بتحريك الفراغ الجانبي العلوي للغدة الدرقية بشكل مباشر.
- قم بربط وتقسيم الأوعية الدرقية العلوية بالقرب من كبسولة الغدة الدرقية باستخدام المشرط فوق الصوتي للحفاظ على الفرع الخارجي من العصب الحنجري العلوي.
تحذير: توخي الحذر الشديد لتجنب إصابة الفرع الخارجي من العصب الحنجي العلوي، الذي يمتد بالقرب من الأوعية الدرقية العلوية.
6. تشريح العقد اللمفاوية المركزية
- تعريض الحجرة المركزية
- قم بسحب الفص الدرقي من الأعلى والوسط لرفع الحجرة المركزية للدهون والنسيج اللمفاوي.
- استخدم المشرط فوق الصوتي لتقسيم دهون ما قبل القصبة الهوائية والأنسجة اللمفاوية بشكل منهجي.
- التشريح الجانبي على طول الرباط الغدقي-لسان الصبغة
- حدد الرباط الغدة الدرقية فوق الغلاف (رباط بيري).
- قم بتشريح الفراغ الجانبي للغدة الدرقية عليا وجانبيا على طول مستوى الرباط الغدقي-فوق الصبغ.
- افصل بعناية واكشف الغدة البالغدة الجار درقية السفلية.
- حافظ على إمداد الدم للغدة الجار درقية السفلية من خلال الحفاظ على القدم الوعائي.
- تحديد العصب المبهم
- استخدم مسبار مراقبة الأعصاب لاستكشاف الشريان السباتي الشائع من الجانب الخارجي.
- أكد إشارة العصب المبهم ووثق سعة القاعدة الأساسية.
ملاحظة: يجب تطبيق مراقبة مستمرة للأعصاب طوال فترة العملية لتقليل خطر الإصابة المتكررة في الأعصاب الحنجرة.
7. تحديد العصب الحنجي المتكرر والتشريح
- تحديد موقع العصب الحنجري المتكرر
- استخدم ملقط مراقبة الأعصاب لإجراء تشريح حاد في الإنسية للغدة الجار درقية السفلية.
- حدد إشارة العصب الحنجري المتكررة باستخدام نظام مراقبة الأعصاب.
- أكد بصريا موقع العصب الحنجري المتكرر.
ملاحظة: عادة ما يمر العصب الحنجري العائد في الأخدود الهوائي المريء، لكن هناك اختلافات تشريحية. تأكد دائما من موقع العصب مع التعرف البصري ومراقبة الأعصاب.
- تكوين نفق العصب الحنجي المتكرر
- أنشئ نفق تشريح آمن حول العصب الحنجري المتكرر.
- قسم نسيج اللفافة الوعائية الجانبية باستخدام المشرط فوق الصوتي مع الحفاظ على رؤية واضحة للعصب الآن.
- استخدم ملقط التشريح العريض لتحريك العصب الحنجي العائد بلطف إلى الأسفل، مما يخلق مساحة بين المريء وكبسولة الغدة الدرقية الخلفية.
تحذير: عند استخدام المشرط فوق الصوتي بالقرب من العصب الحنجري المتكرر، حافظ على مسافة لا تقل عن 3–5 مم. قم بتفعيل الجهاز فقط عندما يكون النصل مرئيا بوضوح وتجنب التفعيل الأعمى. استخدم الجانب الخفيف بعيدا عن العصب عندما يكون ذلك ممكنا.
- التشريح العلوي للعصب الحنجري العائد
- استمر في تشريح العصب الحنجري المتكرر أعلى على طول مجراه.
- اتبع العصب إلى نقطة دخوله إلى الحنجرة على مستوى مفصل الكريكوتوريدويد.
- حدد بعناية وحافظ على الغدة الجار درقية العليا على طول كبسولة الغدة الدرقية.
- افصل الغدة الجار درقية العلوية عن الغدة الدرقية مع الحفاظ على إمدادها الدموي.
8. استئصال الفص الدرقي
- تقسيم أربطة التوت
- قم بسحب العصب الحنجري العائد بلطف من الأسفل باستخدام تشريح غير حاد.
- قسم رباط بيري الغدة الدرقية باستخدام المشرط فوق الصوتي تحت الرؤية المباشرة للعصب الحنجري المتكرر.
- كشف نقطة دخول العصب الحنجري العائد إلى الحنجرة.
- تشريح الغدة الدرقية الخلفي
- اسحب الفص الدرقي من الأمام وإلى الأعلى.
- تحديد وتقسيم الفرع الخلفي من الشريان العلوي للغدة الدرقية بالقرب من كبسولة الغدة الدرقية الخلفية باستخدام المشرط فوق الصوتي.
- أكمل تعبئة الفص الدرقي من جميع الملحقات.
- إزالة العينات
- ضع الفص الدرقي المستخرج ونسيج العقدة اللمفاوية المقصورة المركزية داخل كيس استرجاع عينة معقمة.
- قم بإزالة كيس العينة من خلال منفذ الكاميرا (شق الهالة من نفس الجانب).
- إذا لزم الأمر، قم بتمديد الشق الهالي قليلا لتسهيل إزالة العينة.
ملاحظة: الموقع عبر الهالة يسمح بتمدد الشق مع إخفاء تجميلي ممتاز.
9. تقييم الغدد الجار درقية والنزيف الدموي
- التحقق من وظيفة الأعصاب
- أعد استكشاف وتأكد من إشارة العصب الحنجري المتكررة باستخدام مسبار مراقبة الأعصاب.
- تحقق من إشارة العصب المبهم لضمان سلامة العصب.
- وثق سعات مراقبة الأعصاب النهائية للمقارنة مع القيم الأساسية.
- إذا حدث فقدان الإشارة (LOS) في العصب الحنجري العائد أثناء المراقبة، قم بتطبيق الخوارزمية التالية:
- أوقف التشريح فورا.
- تحقق من موقع الأقطاب الكهربائية وسلامة العصب،
- فكر في إجراء استئصال الفص المقابل إذا تم تأكيد خط الرؤية من نفس الجانب.
- قيم الحاجة إلى التحويل إلى جراحة مفتوحة. وثق خط الرؤية وأبلغ المريض بعد العملية.
- تقييم قابلية البقاء للغدة الجار درقية
- افحص الغدد الجار درقية السفلية والعليا للتأكد من توفر كمية كافية من الدم.
- قيم لون الغدة الجار درقية وإعادة ملء الشعيرات الدموية.
- إذا بدا أن إمداد الدم الجار درقي متأثر (لون داكن، بدون ملء شعيرات شعرية)، قم بإجراء زراعة ذاتي فورية في عضلة القصية الترحامية.
- التحقق من التعثر الدموي
- خفض ضغط استنساخ ثاني أكسيد الكربون إلى 4 ملم زئبق لتحديد أي نقاط نزيف.
- تحقيق الحساسية الدموية الدقيقة باستخدام المشرط بالموجات فوق الصوتية أو الكي الكهربائي ثنائي القطب.
- اشلي الحقل الجراحي بمحلول ملحي دافئ وتأكد من وجود دم دموي كامل.
10. إغلاق الجرح
- إعادة تقريب عضلات الحزام
- أزل غرز تعليق عضلات الحزام عبر الجلد.
- أعد تقريب عضلات الحزام في منتصف الخط باستخدام خياطة 4-0 ذات شوكة قابلة للامتصاص بطريقة جري مستمرة.
- وضع المصرف
- ضع مصرف شفط مغلق عبر أحد منافذ التشغيل بحجم 5 مم.
- ضع طرف التصريف في سرير الغدة الدرقية.
- ثبت المصرف على الجلد بواسطة خياطة.
- إغلاق موقع الميناء
- قم بإزالة جميع التروكرامات تحت الرؤية المباشرة بالمنظار.
- أغلق الشقوق الهالية بغرز تحت الجلد القابلة للامتصاص 4-0.
- أغلق الشق الإبطي بخياطة تحت الجلد القابلة للامتصاص 4-0.
- ضع شرائط لاصقة معقمة على جميع الشقوق.
- ضمادة الضغط
- غط مواقع ثقب الصدر بشاش معقم.
- ضع شريط ضغط على الصدر لمدة 12 ساعة لتقليل تراكم السوائل تحت الجلد.
11. الرعاية بعد العملية
- الإدارة الفورية بعد العملية
- وفر أكسجين إضافيا بمعدل 2–4 لتر/دقيقة عبر قناة أنفية لمدة 6 ساعات بعد العملية.
- أعط المسكنات حسب الحاجة للسيطرة على الألم.
- قدم أدوية مضادة للقيء إذا حدث الغثيان.
- راقب العلامات الحيوية كل ساعتين خلال أول 12 ساعة.
- إدارة المصارف
- مراقبة خرج المصرف كل 4 ساعات.
- أزل المصرف عندما يكون الإخراج < 30 مل على 24 ساعة، عادة في اليوم الأول أو الثاني بعد العملية.
- المراقبة المخبرية
- تحقق من مستويات الكالسيوم والهرمونات البالغرقية الجارية في المصل في اليوم الأول بعد العملية.
- تناول مكملات الكالسيوم الفموية وفيتامين د إذا تم اكتشاف نقص كالسيوم الدم.
- تخطيط التسريح
- تقييم جاهزية المريض للخروج: التحكم الكافي في الألم، تحمل تناول الفم، إزالة التصريف، ومستويات الكالسيوم المستقرة.
- قدم تعليمات الخروج بما في ذلك العناية بالجروح، وقيود النشاط، ونظام الأدوية.
- حدد موعدا للمتابعة لمدة أسبوع بعد العملية.
12. بروتوكول المتابعة
- متابعة قصيرة الأمد
- قيم المريض بعد أسبوع واحد من العملية لتقييم التئام الجرح وإزالة أي غرز متبقية إذا تم استخدام غرز غير قابلة للامتصاص.
- تحقق من اختبارات وظائف الغدة الدرقية وقم بتعديل استبدال هرمون الغدة الدرقية حسب الحاجة.
- متابعة طويلة الأمد
- حدد مواعيد زيارات متابعة بعد 1 و3 و6 أشهر من العملية.
- قم بإجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية وفحص الموجات فوق الصوتية للرقبة في كل زيارة.
- بالنسبة للحالات الخبيثة، احصل على مستويات الثايروغلوبولين في المصل وفكر في العلاج باليود المشع بناء على نتائج الأمراض وتصنيف المخاطر.
13. استئصال الغدة الدرقية الثنائي (إذا لزم الأمر)
- بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى استئصال كامل للغدة الدرقية، قم بعكس نفس الإجراء إلى الفص المقابل.
- بعد الانتهاء من استئصال الفص النفسي، يعيد الجراح والمساعد وضعية نفسيهما إلى الجانب المقابل. تحديد والحفاظ على العصب الحنجري المتكرر والغدد الجار درقية على الجانب المقابل باستخدام نفس التقنيات الموضحة أعلاه.
ملاحظة: يمكن إجراء العملية كعملية من مرحلة واحدة دون الحاجة إلى وضع منفذ إضافي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
في هذه الحالة التمثيلية، خضعت امرأة تبلغ من العمر 29 عاما تعاني من سرطان الغدة الدرقية الحليمي بطول 1.2 سم في الفص الأيمن للغدة الدرقية (المرحلة الثامنة من AJCC T1aN0M0)10بنجاح لعملية CABBA-ET (الجدول 1). أبدى المريض مخاوف تجميلية كبيرة ورغب في مظهر رقبة خال من الندوب. تم تأكيد الشفط بالإبرة الدقيقة قبل العملية سرطان الغدة الدرقية الحليمية. استوفى المريض جميع معايير الإدراج دون أي موانع لتناول الاستخدام.
تم إتمام العملي...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
تمثل تقنية CABBA-ET تقدما مهما في استئصال الغدة الدرقية خارج عنق الرحم، حيث تعالج القيود الرئيسية للطرق الحالية مع الحفاظ على السلامة السرطانية. يوفر هذا البروتوكول تعليمات مفصلة خطوة بخطوة تتيح للجراحين التكرار بدقة على مستويات خبرة مختلفة.
تعد هناك عدة خطوات حاسمة لتنفيذ CABBA-ET بنجاح. أولا، تحديد موقع التروكار بدقة أمر ضروري. يجب وضع منفذ الكاميرا الهالية على نفس الجانب لتوفير رؤية مثالية لكامل سرير الغدة الدرقية والحجرة المركزية. يجب أن تتقارب منافذ التشغ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون أنه لا توجد مصالح متضاربة أو تضارب مصالح يتعلق بهذا العمل.
شكر وتقدير
وقد دعم هذا العمل مشروع مستشفى شنغهاي السادس للشعب (رقم المنحة YNLC201905). نشكر طاقم التمريض وفريق التخدير في مستشفى شنغهاي السادس للشعب على دعمهم في تنفيذ هذه الإجراءات.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| 10 ملم 30 درجة منظار | Karl Storz | 26003BA | كاميرا تنظير البطن القياسية |
| غرزة شائكة 4-0 | Covidien | VLOC180 | لإغلاق عضلة الشريط |
| مصرف شفط مغلق | Aiyuan | AY-Y12-G150 | 12 فرنسي |
| جهاز إدخال ثاني أكسيد الكربون | Karl Storz | 264305 20 | يحافظ على ضغط 8 ملم زئبقي |
| ملقط مراقبة العصب بالمنظار | Medtronic | 8225490 | ملقط محفز |
| متتبع النانوكاربون | Chongqing Lummy | N/A | رسم خرائط العقد الليمفاوية |
| نظام مراقبة العصب | Medtronic | NIM 3.0 | مراقبة مستمرة |
| مشرط بالموجات فوق الصوتية | Ethicon | HARMONIC ACE | لختم الأوعية |
المراجع
- Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid cancer: A review. JAMA. 2024;331(5):425-35.
- Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914-24.
- Kobaly K, Kim CS, Mandel SJ. Contemporary management of thyroid nodules. Annu Rev Med. 2022;73:517-28.
- Li X, Ding W, Zhang H. Surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy approaches for thyroid cancer: a systematic review and network meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1256209.
- Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg. 2007;31(12):2302-6.
- Bakkar S, Al Hyari M, Naghawi M, Corsini C, Miccoli P. Transoral thyroidectomy: a viable surgical option with unprecedented complications-a case series. J Endocrinol Invest. 2018;41(7):809-13.
- Ma T, Shi P, Zhang X, Liang M, Wang L, Shi Y. Transoral and submental endoscopic thyroidectomy (TOaST) for early stage papillary thyroid carcinoma: a real-world data retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(10):7649-57.
- Zheng D, Yang Q, Wu J, et al. Global trends in research of endoscopic thyroidectomy from 2013 to 2022: a scientometric and visualization analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1199563.
- Lu Q, Zhu X, Wang P, Xue S, Chen G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1166820.
- Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer International Publishing: American Joint Commission on Cancer; 2017.
- Lee DY, Baek SK, Jung KY. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016;5(3):327-35.
- Zhang D, Park D, Sun H, et al. Indications, benefits and risks of transoral thyroidectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(4):101280.
- Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(3):196-201.
- Saavedra-Perez D, Manyalich M, Dominguez P, et al. Thyroidectomy via unilateral axillo-breast approach (UABA) with gas insufflation: prospective multicentre European study. BJS Open. 2022;6(4).
- Zhang Z, Xia F, Li X. Ambulatory endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach has an acceptable safety profile for thyroid nodule. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:795627.
- Ding Y, Qiu C, Zhu C, et al. Comparison of gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy via areola approach and conventional open thyroidectomy in patients with unilateral papillary thyroid carcinoma. World J Surg Oncol. 2024;22(1):148.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
