مقالة منهجية

فعالية مضادات التخثر الإقليمية المقطعية بالسترات في غسيل الكلى للأطفال

39 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71002

⸱

سبتمبر 3, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول طريقة لتقييم مضادات التخثر الإقليمية بالسترات المقسمة مقابل أحادية القطاع في غسيل الكلى لدى الأطفال، مما يوفر نهجاً موحداً للبحث السريري.

الملخص

قارنت هذه الدراسة بأثر رجعي بين فعالية وسلامة مضادات التخثر الإقليمية المتقطعة بالسترات (S-RCA) ومضادات التخثر الإقليمية أحادية القطاع (SS-RCA) في غسيل الكلى للأطفال. تم تقسيم اثنين وخمسين مريضاً إلى مجموعتين: مجموعة S-RCA (العدد = 26) ومجموعة SS-RCA (العدد = 26). وتم تقييم معايير العلاج، والكالسيوم المتأين، و pH، والبيكربونات، والتخثر في المرشح ومصيدة الهواء الوريدية، ونيتروجين يوريا الدم (BUN)، والكرياتينين (Cr)، والإلكتروليتات، والكالسيوم الكلي، ووظيفة التخثر، والمضاعفات. ولم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في تدفق الدم، أو تدفق سائل الدياليز، أو الترشيح الفائق بين المجموعتين. وبينما كانت فعالية مضادات التخثر في المرشح متشابهة، كانت مضادات التخثر في مصيدة الهواء الوريدية أفضل بشكل ملحوظ في مجموعة S-RCA (p = 0.030). وبعد غسيل الكلى، انخفضت مستويات BUN و Cr بشكل أكثر أهمية في مجموعة S-RCA (p < 0.001). وظلت الإلكتروليتات والكالسيوم الكلي ومعايير التخثر مستقرة، مع عدم وجود أحداث ضارة شديدة. وخلصت الدراسة إلى أن S-RCA توفر فعالية أعلى في مضادات التخثر وكفاءة أكبر في غسيل الكلى مقارنة بـ SS-RCA في غسيل الكلى للأطفال، مما يوفر نظاماً بديلاً لمضادات التخثر لهذه الفئة من المرضى.

المقدمة

تعد الديلزة الدموية (HD) عملية إزالة الفضلات الأيضية، والمواد الضارة، والمياه الزائدة من الدم باستخدام مبادئ الانتشار والحمل الحراري، وهي واحدة من أكثر علاجات استبدال الكلى شيوعاً للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية، وكذلك لعلاج إصابات الكلى الحادة، والتسمم الدوائي أو السمومي1. تضمن فاعلية وسلامة مضادات التخثر خارج الجسم إجراء عملية ديلزة دموية آمنة وفعالة2. وتشمل الطرق الرئيسية لمضادات التخثر في الديلزة الدموية ما يلي: الديلزة الخالية من الهيبارين، ومضادات التخثر بالهيبارين العادي، ومضادات التخثر بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، ومضادات التخثر بالسترات، وغيرها. وفي الوقت الحالي، يعد استخدام الهيبارين كمضاد للتخثر هو الأكثر شيوعاً في الديلزة الدموية، إلا أنه يزيد من خطر حدوث النزيف ويمكن أن يؤدي إلى نقص صفيحات الدم الناجم عن الهيبارين (HIT)3.

يشير مضاد التخثر بالسترات الإقليمي (RCA) إلى ضخ السترات قبل المرشح (dialyser)، مما يعمل على مخلبية الكالسيوم الأيوني في المصل ضمن الدورة الدموية خارج الجسم، وهو ما يمنع تحول البروثرمبين إلى ثرومبين لتحقيق تأثير مضاد للتخثر، وفي الوقت ذاته، يمكن استقلاب السترات في الجسم من خلال دورة حمض التريكربوكسيليك إلى نواتج أيض فسيولوجية، مما يمنحها توافقاً حيوياً جيداً4. يحقق نظام RCA تأثيراً جيداً في منع التخثر خارج الجسم، ويمكنه تجنب حدوث مضاعفات النزيف، كما يتميز بتحسين التوافق الحيوي لغشاء الترشيح، وغيرها من المزايا، ولا يؤثر على حالة التخثر في جسم المريض؛ لذا فقد استُخدم على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لدى المرضى الذين لديهم ميل حرج للنزيف، أو الذين يعانون من موانع استخدام الهيبارين أو مضادات التخثر الأخرى5,6. يعاني مرضى غسيل الكلى من الأطفال بشكل أساسي من إصابة الكلى الحادة، والتسمم الحاد، وغيرها من الأمراض الحرجة، والتي غالباً ما تكون مصحوبة بخلل في وظائف التخثر. ويمكن لنظام RCA أن يقلل بفعالية من خطر النزيف، لذا فإن تعزيز تطبيقه في غسيل الكلى لدى الأطفال يعد أمراً ذا قيمة5,7.

تتمتع طريقة RCA بمزايا واضحة عند تطبيق الديلزة الدموية للمرضى الذين يعانون من ميل شديد للنزيف، وقد اعتمد معظم التطوير حتى الآن طريقة مبسطة، وهي استخدام سائل ديلزة يحتوي على الكالسيوم لمضادات تخثر السيترات، مما يسهل العملية ويغني عن الحاجة إلى مكملات الكالسيوم الإضافية، ولكن في طريقة RCA المبسطة، غالبًا ما يكون تأثير مضاد التخثر غير مرضٍ، وكثيرًا ما يحدث تخثر في مصيدة الهواء الوريدية8,9. أما في RCA التقليدية، فبسبب إزالة جذر السيترات من الدم عند مروره عبر جهاز الديلزة، وفي الوقت ذاته انتشار أيونات الكالسيوم من سائل الديلزة المحتوي على الكالسيوم إلى الدم، يزداد تركيز أيونات الكالسيوم في الدائرة، مما يؤدي إلى انخفاض تأثير مضاد التخثر، وغالبًا ما يُلاحظ التخثر في مصائد الهواء الوريدية، وهو ما لا يؤدي فقط إلى تقصير مدة العلاج الفعال للمريض وزيادة تكلفة العلاج، بل يتسبب أيضًا في فقدان كمية أكبر من الدم10.

بناءً على مواقع تسريب السترات المختلفة، يمكن تصنيف مضادات التخثر الإقليمية بالسترات إلى نمط "القطاع الواحد" (SS-RCA) ونمط "القطاعات" (S-RCA). وقد ذكرت الدراسات السابقة أن نمط S-RCA أكثر أماناً وفعالية11، ولكن هناك تقارير قليلة عن الدراسات السريرية حول تقنية S-RCA في غسيل الكلى للأطفال. أُجريت هذه الدراسة لبحث التطبيق السريري لنمط S-RCA في غسيل الكلى للأطفال. ومن خلال مقارنته بنمط SS-RCA، هدفنا إلى تقييم جدواه وفعاليته وسلامته في هذه الفئة المحددة. كانت الأهداف الأساسية هي تقييم تأثيره على منع التخثر في الدائرة، خاصة في مصيدة الهواء الوريدية، وتأثيره على كفاءة غسيل الكلى، كما يتم قياسها من خلال تصفية الجزيئات الصغيرة مثل BUN وCr. وتم افتراض أن نمط S-RCA سيوفر منع تخثر وكفاءة غسيل كلى متفوقة مقارنة بنمط SS-RCA، مما يوفر استراتيجية بديلة آمنة وفعالة لمنع التخثر للأطفال الذين يخضعون لغسيل الكلى.

بناءً على ذلك، كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو تقييم جدوى وفعالية وسلامة استخدام S-RCA مقارنة بـ SS-RCA لدى فئة من الأطفال الذين يخضعون لغسيل الكلى. وقد افترضت الدراسة أن S-RCA سيوفر تمييعاً أفضل للدم، خاصة في الدائرة الوريدية، وسيحقق كفاءة أعلى في غسيل الكلى دون زيادة خطر حدوث آثار جانبية، مما يوفر استراتيجية محسنة لمضادات التخثر للأطفال. يوضح الشكل 1 مخطط تدفق تصميم الدراسة.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذا البروتوكول الخاص بدراسة مقارنة استرجاعية من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى غوييانغ لصحة الأم والطفل (مستشفى غوييانغ للأطفال) (رقم الموافقة: 2022-36). وقد أُجريت الدراسة وفقاً لمبادئ إعلان هلسنكي. كما تم الحصول على موافقة مستنيرة موقعة من الأوصياء القانونيين لجميع المشاركين من الأطفال. الكواشف والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. اختيار المرضى وتوزيع المجموعات

  1. تحديد المرضى المؤهلين
    ملاحظة: أُجريت مراجعة استرجاعية للسجلات الطبية الإلكترونية لجميع المرضى الأطفال الذين خضعوا لغسيل الكلى بسبب إصابة الكلى الحادة (AKI) والمرض الكلوي في المرحلة النهائية (ESRD) في مؤسستنا بين يناير 2023 وفبراير 2025.
    1. مراعاة معايير الاشتمال التالية: (1) الدواعي السريرية لغسيل الكلى؛ (2) الاستعداد للنزيف، مع بقاء وظائف التجلط طبيعية؛ و(3) توقيع الموافقة المستنيرة من قبل الوصي القانوني.
    2. مراعاة معايير الاستبعاد التالية: الفشل الكبدي الشديد، أو نقص أكسجة الدم غير القابل للعلاج (PaO2 < 60 mmHg)، أو صدمة انخفاض ضغط الدم، أو اضطرابات توازن الحمض والقاعدة الشديدة، أو فرط صوديوم الدم، أو وجود اختلالات في التجلط أو نزيف نشط12,13.
  2. توزيع المرضى على مجموعات الدراسة.
    1. تقسيم المرضى المؤهلين البالغ عددهم 52 مريضاً إلى مجموعتين بناءً على طريقة مضادات التجلط الموثقة في سجلاتهم: مجموعة مضادات التجلط بالسترات الإقليمية المجزأة (S-RCA) (العدد = 26) ومجموعة مضادات التجلط بالسترات الإقليمية أحادية الجزء (SS-RCA) (العدد = 26).
      ملاحظة: يصف هذا البروتوكول تحليلاً استرجاعياً. وقد تم تحديد طريقة مضادات التجلط (S-RCA أو SS-RCA) من قبل الطبيب المعالج في وقت غسيل الكلى ولم يتم تعيينها استباقياً من قبل الباحث.

2. التحضير لغسيل الكلى وإعداد مضادات التخثر

  1. تجهيز دائرة الديلزة الدموية.
    1. قم بإعداد جهاز الديلزة الدموية، ومجموعة أنابيب الدم، والمكثفة (dialyzer)، ومصيدة الهواء الوريدية وفقاً لتعليمات الشركة المصنعة والبروتوكولات السريرية المعتمدة.
    2. تأكد من إحكام جميع التوصيلات. في جميع جلسات الديلزة، تم استخدام سائل ديلزة يحتوي على الكالسيوم ومتوفر تجارياً بتركيز كالسيوم 1.5 mmol/L.
  2. تحضير محاليل السترات والكالسيوم.
    1. استخدم محلول سترات ثلاثي الصوديوم بتركيز 4% المتوفر تجارياً لمنع التجلط. جهز محلول كلوريد الكالسيوم أو غلوكونات الكالسيوم لاستخدامه في حال الحاجة إلى تعويض الكالسيوم جهازياً، رغم أن ذلك غير مطلوب روتينياً عند استخدام سائل ديلزة يحتوي على الكالسيوم.
  3. تهيئة الدائرة.
    1. قم بتهيئة الدائرة خارج الجسم باستخدام محلول ملحي طبيعي وفقاً للإجراءات القياسية لإزالة الهواء والتحضير لتوصيل المريض.
  4. برمجة مضخات الحقن لتسريب السترات. قم بتعبئة محلول السترات في مضخات الحقن المدمجة مع جهاز الديلزة.
    1. بالنسبة لمجموعة S-RCA، يتم برمجة مضختي حقن منفصلتين:
      1. المضخة 1 (الطرف الشرياني): اضبط معدل التسريب (mL/h) ليكون (0.5 – 1.0) × معدل تدفق الدم (mL/min). قم بتوصيل هذه المضخة بخط الدم مباشرة قبل مدخل المكثفة.
      2. المضخة 2 (الغرفة الوريدية): اضبط معدل التسريب (mL/h) ليكون (0.3 – 0.5) × معدل تدفق الدم (mL/min). قم بتوصيل هذه المضخة بمصيدة الهواء الوريدية.
    2. بالنسبة لمجموعة SS-RCA، يتم برمجة مضخة حقن واحدة:
      1. اضبط معدل التسريب (mL/h) ليكون (0.9 – 1.13) × معدل تدفق الدم (mL/min). قم بتوصيل هذه المضخة بخط الدم مباشرة قبل مدخل المكثفة.
        ملاحظة: يتم تحديد المعامل الدقيق ضمن النطاقات المحددة من قبل الطبيب السريري بناءً على خصائص المريض والبروتوكول المؤسسي. كما يتم تحديد معدل تدفق الدم (BFR) بناءً على حجم المريض وحالته السريرية.

3. إجراء جلسة الديال الدموي

  1. بدء عملية الديلزة.
    1. قم بتوصيل المريض بدائرة الديلزة المجهزة. ابدأ تدفق مضخة الدم تدريجياً حتى الوصول إلى المعدل المحدد (عادةً 3–5 mL/kg/min في الأطفال). ابدأ تدفق السائل الديلزة والترشيح الفائق وفقاً للوصفات المحددة.
  2. بدء تسريب السترات.
    1. ابدأ على الفور تسريب (أو تسريبات) السترات المبرمجة مسبقاً وفقاً للمجموعة المحددة (الخطوة 2.4).
  3. مراقبة معايير العلاج.
    1. قم بمراقبة وتسجيل المعايير التالية باستمرار طوال الجلسة:
      1. مراقبة معدل تدفق الدم (mL/min) عبر مقياس تدفق دوپلر بالموجات فوق الصوتية.
      2. تسجيل معدل تدفق سائل الديلزة (mL/min) من مقياس التدفق المدمج في جهاز الديلزة.
      3. مراقبة حجم الترشيح الفائق (mL/kg/h) عبر نظام التحكم الحجمي في جهاز الديلزة.
      4. تسجيل معدلات تسريب السترات (mL/h) من كل مضخة عبر مستشعر التدفق المدمج في المضخة.
      5. تحديد الضغط عبر الغشائي (TMP) والضغط الوريدي (VP) من جهاز الديلزة.
        تنبيه: يشير الارتفاع الحاد والمستمر في TMP (>250 mmHg) أو VP إلى وجود خطر كبير لحدوث تجلط في الدائرة. افحص جهاز الديلزة والغرفة الوريدية على الفور في حال حدوث ذلك.

4. جمع العينات واختبار نقطة الرعاية

  1. جمع عينات الدم في النقاط الزمنية التالية خلال جلسة غسيل كُلوي قياسية مدتها 4 h: مباشرة قبل بدء الغسيل (الخط الأساسي قبل الغسيل)، وعند الساعة 2 h من الغسيل (عينات من خطوط ما قبل المرشح، وما بعد المرشح، وما بعد حجرة الوريد)، ومباشرة بعد الغسيل.
  2. عند كل نقطة زمنية، يتم سحب 0.5 mL تقريبًا من الدم في سرنجة غازات دم مُهيبنة مسبقًا من منفذ أخذ العينات المحدد.
  3. تحليل العينة فورًا باستخدام جهاز تحليل غازات الدم لقياس: الكالسيوم المتأين (iCa2+)، والـ pH، والضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون (PaCO₂). حساب تركيز البيكربونات باستخدام معادلة هندرسون-هاسلباخ: HCO₃⁻ = 0.03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6.1). ثم تسجيل القيمة.

5. تقييم تخثر الدائرة

  1. ابدأ المراقبة البصرية للدائرة خارج الجسم.
    1. ابدأ بإجراء عمليات فحص بصري منتظمة للمُروّح (الديالايزر) ومصيدة الهواء الوريدية فور بدء عملية الديلزة مباشرةً، واستمر في ذلك طوال جلسة الـ 4 ساعات.
  2. افحص جهاز الديلزة بصرياً.
    1. افحص حزمة ألياف المحلل بصرياً كل 30-60 دقيقة مقابل خلفية ذات ضوء أبيض.
    2. ابحث عن علامات التخثر، مثل تغمق لون الألياف، أو ظهور جلطات مخططة، أو حالة عامة من "تكون الصقيع" المظهر. سجل أي حدث تخثر.
  3. افحص مصيدة الهواء الوريدية بصرياً.
    1. افحص مصيدة الهواء الوريدية كل 30-60 دقيقة للتأكد من عدم تكون جلطات على الجدران أو زيادة سمك طبقة الرغوة عند السطح الفاصل بين الدم والهواء. وقم بتسجيل أي واقعة تخثر.
  4. تصنيف فعالية مضادات التخثر.
    1. في نهاية جلسة الديال (الديالزة)، قم بتصنيف مكونات الدائرة:
      1. صنّف فعالية مضادات التخثر للمُرشح (الدياليزر) والغرفة الوريدية في نهاية كل جلسة على أنها "فعالة" (عدم وجود تخثر ملحوظ، أو وجود خطوط تخثر طفيفة في الألياف، أو تجلط صغير في الغرفة الوريدية لم يتطلب تدخلاً في الدائرة) أو "غير فعالة" (تخثر أدى إلى فقدان مرئي لـ >(١ سم من الألياف في المُنقي الكلوي، أو جلطة كبيرة في الحجرة الوريدية تتطلب تغيير الحجرة، أو الإنهاء المبكر لجلسة الدياليز بسبب تجلط الدارة).
      2. احسب المعدل الفعال كالتالي: (عدد الحالات الفعالة / إجمالي عدد الحالات) × 100%.

6. جمع ومعالجة عينات المصل

  1. في نقاط زمنية قبل غسيل الكلى وبعد غسيل الكلى، يتم سحب 3–5 mL من الدم الوريدي في أنبوب فصل مصل. اقلب الأنبوب بلطف من 5–8 مرات مباشرة بعد الجمع. اترك الأنبوب في وضع عمودي في درجة حرارة الغرفة لمدة 30 min للسماح بتجلط الدم بالكامل.
  2. قم بطرد العينة مركزياً عند 1500 × g لمدة 10 min عند 4 °C. اسحب المصل الرائق من الطبقة العلوية بعناية باستخدام ماصة، مع تجنب الطبقة الكريمية أو خلايا الدم الحمراء. انقل المصل إلى أنابيب تجميد مصنفة مسبقاً.
    ملاحظة: يمكن إيقاف التجربة عند هذه الخطوة. تُخزن حصص المصل عند -80 °C للتحليل الدفعي.

7. التحليل الكيميائي الحيوي وتخثر الدم

  1. تحليل مؤشرات كفاية الديلزة.
    1. إذابة عينات المصل المجمدة على الثلج. استخدام محلل كيميائي حيوي آلي بالكامل لقياس: نيتروجين يوريا الدم (BUN)، والكرياتينين (Cr).
  2. تحليل الإلكتروليتات في المصل والكالسيوم الكلي.
    1. باستخدام نفس الجزء المقتطع من المصل أو جزء منفصل، يتم استخدام محلل كيميائي حيوي آلي بالكامل مزود بأقطاب اختيارية للأيونات لقياس: البوتاسيوم (K⁺)، والصوديوم (Na⁺)، والكلوريد (Cl⁻)، والكالسيوم الكلي (tCa2+) عن طريق طريقة قياس لوني (مثل arsenazo III).
  3. تحليل وظيفة التخثر.
    1. جمع عينات البلازما. يتم سحب 2 mL من الدم الوريدي في أنبوب مانع للتخثر يحتوي على سترات الصوديوم بتركيز 3.2% في مرحلتي ما قبل الديلزة وما بعد الديلزة. يتم إجراء الطرد المركزي بسرعة 2500 × g لمدة 15 min عند درجة حرارة 4 °C للحصول على بلازما فقيرة بالصفائح الدموية.
    2. إجراء اختبارات التخثر. استخدام محلل تخثر آلي بالكامل لقياس: زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وزمن البروثرمبين (PT)، وزمن الثرومبين (TT).

8. مراقبة وتسجيل المضاعفات

  1. مراقبة الأعراض السريرية.
    1. خلال جلسة الديلزة وفترة التعافي المباشرة، اسأل المريض وراقب ظهور أي أعراض.
    2. سجّل حدوث ما يلي: خدر في الشفاه/الفم أو الأطراف، تشنجات عضلية، غثيان أو قيء.
  2. مراقبة الديناميكا الدموية.
    1. قم بقياس ضغط الدم وتسجيله كل 15-30 دقيقة. وثِّق نوبات انخفاض ضغط الدم، والتي تُعرف بأنها انخفاض في ضغط الدم الانقباضي. >20 مليمتر زئبقي عن القيمة الأساسية أو قيمة مطلقة <90 مليمتر زئبقي.
  3. قيّم مدى تراكم السترات.
    1. باستخدام قياس مستوى الكالسيوم الكلي (tCa) بعد الغسيل الكلوي2+ (من الخطوة 7.2) و iCa2+ (من الخطوة 4.2) القيم، احسب tCa2+ / iCa2+ نسبة. نسبة > 2.5 يشير إلى احتمال تراكم السترات14.

9. إدارة البيانات والتحليل الإحصائي

  1. نظم البيانات.
    1. قم بتجميع كافة البيانات المسجلة والمقاسة في قاعدة بيانات إلكترونية منظمة. وتأكد من إزالة معرفات المرضى أو ترميزها لضمان السرية.
  2. إجراء التحليل الإحصائي.
    1. استخدم برنامجاً إحصائياً (مثل SPSS 26.0) لإجراء التحليل. اختبر التوزيع الطبيعي. أجرِ اختبارات التوزيع الطبيعي (مثل اختبار Shapiro-Wilk) على جميع البيانات المستمرة. قارن بين المتغيرات المستمرة.
    2. عبر عن البيانات ذات التوزيع الطبيعي في صورة متوسط حسابي ± الانحراف المعياري (x̄ ± س). استخدم اختبارات t للعينات المستقلة لمقارنة المعايير (على سبيل المثال، iCa2+(نيتروجين يوريا الدم BUN، والكرياتنين Cr) بين مجموعتي S-RCA وSS-RCA في نقاط زمنية مختلفة. استخدم اختبارات t المقترنة للمقارنات داخل المجموعة الواحدة (قبل مقابل بعد الغسيل الكلوي). قارن المتغيرات الفئوية.
    3. يتم التعبير عن بيانات التعداد (على سبيل المثال، فعالية مضادات التخثر، ومعدلات المضاعفات) في شكل عدد (نسبة مئوية). استخدم اختبار مربع كاي (Chi-squared)χ2اختبار لمقارنة هذه المتغيرات بين المجموعتين. حدد مستوى الدلالة. اعتبر أن القيمة الاحتمالية (P-value) تساوي < 0.05 كقيمة دالة إحصائياً لجميع الاختبارات.

النتائج

تم إدراج ما مجموعه 52 مريضاً من الأطفال الذين استوفوا معايير الاشتمال، وتم تقسيمهم إلى مجموعتي S-RCA (العدد=26) وSS-RCA (العدد=26). كانت الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية قابلة للمقارنة بين المجموعتين (P>0.05)، كما هو موضح في الجدول 1.

كما هو موضح في الجدول 2، كانت الجرعة الإجمالية من السترات أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة S-RCA مقارنة بمجموعة SS-RCA (P<0.001)، وهو ما يعكس التسريب الإضافي في الحجرة الوريدية في بروتوكول S-RCA. وكانت معدلات تسريب السترات عند الطرف الشرياني، ومعدل تدفق الدم، ومعدل تدفق السائل الديلزة، وحجم الترشيح الفائق متقاربة بين المجموعتين (P>0.05)، مما يؤكد أن معايير الدائرة خارج الجسم كانت متطابقة بشكل جيد.

بعد ساعتين من الديلزة، كانت تركيزات iCa2+ المقاسة قبل المرشح أقل بكثير من قيم ما قبل الديلزة في كلتا المجموعتين، مما يؤكد فعالية مضادات التخثر الإقليمية داخل الدائرة خارج الجسم. في مجموعة S-RCA، بلغ تركيز iCa²⁺ قبل المرشح 0.43 ± 0.14 mmol/L، وفي مجموعة SS-RCA، بلغ 0.39 ± 0.15 mmol/L، وكلاهما انخفض بشكل ملحوظ مقارنة بمستويات خط الأساس قبل الديلزة (1.13 ± 0.21 mmol/L و 1.12 ± 0.22 mmol/L، على التوالي). علاوة على ذلك، كان تركيز iCa²⁺ بعد الغرفة الوريدية أقل بكثير في مجموعة S-RCA منه في مجموعة SS-RCA (0.85 ± 0.11 مقابل 1.03 ± 0.14 mmol/L، P < 0.001)، مما يشير إلى تفوق استراتيجية التسريب المجزأ في الحفاظ على مضادات التخثر في الجزء الوريدي. وظل تركيز iCa²⁺ الجهازي مستقراً من مرحلة ما قبل الديلزة إلى ما بعدها في كلتا المجموعتين (P>0.05)، مما يشير إلى عدم حدوث نقص في كالسيوم الدم ناجم عن الإجراء.

أظهرت مجموعة S-RCA قيم pH أعلى قليلاً قبل المرشح وبعد الغرفة الوريدية عند مرور ساعتين (P=0.027 و P=0.017، على التوالي)، على الرغم من أن تغيرات pH بعد المرشح و pH الجهازي كانت متقاربة. وكانت مستويات البيكربونات (HCO₃⁻) متشابهة بين المجموعتين في جميع النقاط الزمنية (P>0.05)، وأظهرت كلتا المجموعتين توازناً حمضياً قاعدياً مستقراً طوال فترة الديلزة. انظر الجدول 3. كانت فعالية مضادات التخثر في المرشح متقاربة بين مجموعتي S-RCA (92.31%) و SS-RCA (84.62%) (P=0.664). ومع ذلك، كانت مضادات التخثر في مصيدة الهواء الوريدية أكثر فعالية بشكل ملحوظ في مجموعة S-RCA (100.00% مقابل 76.92%، P=0.030)، كما هو مفصل في الجدول 4.

كانت مستويات نيتروجين يوريا الدم (BUN) والكرياتينين (Cr) قبل الغسيل الكلوي متشابهة بين المجموعات. وبعد الغسيل الكلوي، انخفض كل من BUN وCr بشكل ملحوظ وبدرجة أكبر في مجموعة S-RCA مقارنة بمجموعة SS-RCA (P<0.001 لكليهما)، مما يشير إلى تفوق في تصفية الجزيئات الصغيرة (الجدول 5).

كانت مستويات البوتاسيوم والصوديوم والكلوريد والكالسيوم الكلي في مصل الدم بعد الديالزة متقاربة بين المجموعات (P>0.05). وأظهرت كلتا المجموعتين زيادات متوقعة في HCO₃⁻ بعد الديالزة، مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (الجدول 6).

كانت قيم زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وزمن البروثرمبين (PT)، وزمن الثرومبين (TT) متشابهة بين المجموعات قبل وبعد غسيل الكلى (P>0.05)، مما يشير إلى عدم وجود تأثير تفاضلي على التخثر الجهازي (الجدول 7).

لم تحدث أي آثار عكسية خطيرة في أي من المجموعتين. وأظهرت مجموعة S-RCA ميلاً نحو انخفاض معدلات حدوث الأعراض المرتبطة بنقص كلس الدم (تنميل الشفاه/الأطراف، وتشنجات عضلية)، والغثيان/القيء، وانخفاض ضغط الدم، وتراكم السترات، على الرغم من أن هذه الفروق لم تصل إلى دلالة إحصائية (P>0.05, جدول 8).

مخطط تدفق عملية اختيار مرضى غسيل الكلى في الأطفال؛ دراسة حول سلامة وفعالية علاج SS-RCA.
الشكل 1: مخطط تدفق التصميم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: مقارنة المعلومات العامة. BMI: مؤشر كتلة الجسم؛ S-RCA: تحليل المكونات الرئيسية من القطاع الواحد SS-RCA؛ SS-RCA: تحليل المكونات الرئيسية من القطاع الواحد SS-RCA. ينطبق الشيء نفسه أدناه. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 2: مقارنة مؤشرات بارامترات المعالجة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 3: مقارنة لمستويات iCa2+، وPH، وHCO3-. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 4: مقارنة درجة التخثر في أجهزة الديلزة ومصائد الهواء الوريدية. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 5: مقارنة مستويات BUN و Cr قبل العلاج بـ الديلزة وبعده. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.

الجدول 6: مقارنة بين إلكتروليتات المصل، و tCa2+ in vivo قبل غسيل الكلى وبعده. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 7: مقارنة وظيفة التخثر (APTT، PT، TT) قبل وبعد غسيل الكلى. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 8: مقارنة مؤشرات المضاعفات. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

المناقشة

لطالما كانت إدارة مضادات التخثر في غسيل الكلى الدموي لدى الأطفال تحدياً رئيسياً في الممارسة السريرية. ونظراً لرقة الأوعية الدموية، وصغر حجم الدم، والاختلافات الكبيرة في الخصائص الأيضية بين المرضى الأطفال والبالغين، فإن مضادات التخثر الجهازية التقليدية (مثل heparin) تكون عرضة لمضاعفات نزفية أو تخثرية، مع وجود خطر أعلى، خاصة لدى الأطفال الذين يعانون من ميل للنزيف، أو خلال فترة ما حول الجراحة، أو من ذوي وزن الجسم المنخفض15,16. يعمل مضاد التخثر سترات (Citrate) على تثبيط نشاط الثرومبين من خلال المخلبية الموضعية لأيونات الكالسيوم، مما يتيح نظرياً مضادات تخثر انتقائية في الدورة الدموية خارج الجسم ويقلل من خطر النزيف الجهازي17، ولكن نظراً لأن سائل الديلزة هو سائل يحتوي على الكالسيوم، فإن الدم يخضع لتبادل أيوني عبر المرشح. يتم تصحيح الكالسيوم الأيوني المخلبي في الدم، مما يؤثر على التخثر، كما أن سرعة تدفق الدم لدى الأطفال منخفضة، لذا فإن خطر حدوث التخثر خلال مقطع واحد من إعطاء الدواء يكون أعلى منه لدى البالغين. ويمكن أن تؤدي الخصائص الفسيولوجية للأطفال (مثل وجود السترات) إلى مضاعفات نزفية أو تخثرية. كما تؤدي خصوصيات فسيولوجيا الأطفال (مثل القدرة المحدودة على استقلاب السترات، وسهولة اضطراب التوازن الحمضي القاعدي) إلى تعقيدات تقنية في تطبيقها18. يمكن لـ S-RCA تحسين التوازن بين فعالية مضاد التخثر وسلامته من خلال التعديل الديناميكي لصب السترات وتعويض الكالسيوم19,20. إن استكشاف فعالية S-RCA في غسيل الكلى الدموي للأطفال أمر مهم لتحسين النتائج، وتقليل المضاعفات، وتعزيز مضادات التخثر الفردية لدى الأطفال. وجدت هذه الدراسة أن كلاً من S-RCA و SS-RCA لم يتسببا في اضطرابات إلكتروليتية كبيرة، أو عدم توازن في الحمض والقاعدة، أو خلل في التخثر في غسيل الكلى الدموي للأطفال. علاوة على ذلك، لم يتم ملاحظة أي ردود فعل سلبية خطيرة تتعلق بتراكم السترات. وتظهر هذه النتائج أن كلا طريقتي مضادات التخثر آمنتان وفعالتان على حد سواء في مجموعة الأطفال.

يعد تحسين معايير مضادات التخثر بالسترات مكوناً رئيسياً لضمان سلامة وفعالية الديلزة الدموية. في السنوات الأخيرة، ومع تعزيز مفهوم الطب الدقيق، أظهرت تقنية S-RCA مزايا محتملة في التطبيقات السريرية بسبب طريقة تقديمها الفريدة 21. تستخدم تقنية SS-RCA التقليدية تسريب السترات بمعدل ثابت، مما قد يؤدي إلى عدم كفاية مضادات التخثر الموضعية أو زيادة خطر حدوث مضاعفات أيضية2. وقد أظهرت دراسات متعددة وجود علاقة غير خطية بين جرعة السترات وتأثير مضاد التخثر، مما قد يزيد من خطر حدوث القلاء الأيضي ونقص كلس الدم عندما تتجاوز الجرعة الحد المسموح به22. وفي الوقت ذاته، تؤثر التغيرات في المعايير الديناميكية الدموية أثناء الديلزة على حركية استقلاب الدواء، مما يشير إلى الحاجة إلى أنظمة جرعات أكثر دقة23,24. وجدت هذه الدراسة أن إجمالي جرعة السترات كانت أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة S-RCA مقارنة بمجموعة SS-RCA (P<0.001). ومن الملاحظ عدم وجود فرق معنوي (P>0.05) بين المجموعتين في معايير العلاج الأساسية (معدل تدفق الدم، معدل السائل الديلز، حجم الترشيح الفائق)، مما ينفي تأثير هذه العوامل على نتائج الدراسة. استخدمت مجموعة S-RCA إعدادات متمايزة لسرعة المضخة: كانت سرعة المضخة عند الطرف الشرياني 68.42 ± 15.22 mL/h، بينما خُفضت عند الطرف الخاص بمصيدة الهواء الوريدية لتكون 50.23 ± 10.05 mL/h. ومن الناحية الإجرائية، من الضروري التأكد من معايرة معدل تسريب السترات عند الطرف الشرياني بدقة بالنسبة لمعدل تدفق الدم (BFR)، والذي يتم الحفاظ عليه عادةً ضمن نطاق 0.5–1.0 من BFR (mL/min)، لتحقيق مضاد تخثر كافٍ قبل المرشح دون التسبب في نقص كلس الدم الجهازي. يجب على السريريين التحقق من توصيل مضخة السترات بشكل صحيح بخط ما قبل الديلزة وعدم وجود انسدادات أو التواءات قد تعيق التدفق. بالإضافة إلى ذلك، يجب فحص خط تسريب الحجرة الوريدية بانتظام للتأكد من وضعها الصحيح ونفاذيتها. في الحالات التي يلاحظ فيها حدوث تخثر في الحجرة الوريدية رغم صحة معدلات التسريب، يجب أن يشمل استكشاف الأخطاء وإصلاحها التحقق من وجود عوائق ميكانيكية، والتأكد من أن الحجرة الوريدية ليست محملة بالرغوة أو التجلطات، والنظر في زيادة مؤقتة في معدل تسريب السترات الوريدي ضمن النطاق الموصى به (0.3–0.5 × BFR). وإذا اشتبه في تراكم السترات، وهو ما يشار إليه بارتفاع نسبة الكالسيوم الكلي إلى الكالسيوم المتأين >2.5، يجب على السريريين خفض أو إيقاف تسريب السترات فوراً، وزيادة تدفق السائل الديلز إن أمكن، والنظر في إعطاء مكملات الكالسيوم مؤقتاً. تعد هذه الاعتبارات العملية ضرورية للتنفيذ الآمن والفعال لتقنية S-RCA، خاصة لدى المرضى من الأطفال الذين يكونون أكثر عرضة للتقلبات الأيضية.

يعكس الاختلاف في الجرعة في مجموعة S-RCA آلية عملها الفريدة2,25: (1) ضمنت الجرعة الأعلى عند الطرف الشرياني التخثر الأولي، وهو ما يتناسب مع خصائص مخاطر التخثر العالية في جزء المرشح؛ (2) حافظت الجرعة الأقل في جزء مصيدة الهواء الوريدية على متطلبات التخثر الأساسية مع تقليل العبء الأيضي؛ و(3) قد تكون الجرعات المعدلة ديناميكيًا أكثر توافقًا مع الخصائص الحركية الدوائية للسترات، مما يحسن وقت التعرض للدواء. يضمن نمط الإعطاء هذا فعالية مضادات التخثر مع إمكانية تقليل مخاطر المضاعفات الأيضية عن طريق تقليل حمولة السترات في الجزء الوريدي. بالإضافة إلى ذلك، كان الرقم الهيدروجيني pH في مجموعة S-RCA أعلى قليلاً منه في مجموعة SS-RCA قبل مرشح الدياليز لمدة 2-h وبعد مصيدة الهواء الوريدية (P=0.027 و P=0.017، على التوالي)، ولكن الاختلاف في تركيز HCO₃- بين المجموعتين لم يكن ذا دلالة إحصائية (كلاهما P>0.05). قبل العلاج وبعده، لم تحدث تغييرات معنوية في مستويات Ca2⁺ و pH و HCO₃- في أي من المجموعتين، مما يشير إلى أن كل من مجموعتي SS-RCA متعددة المراحل ومجموعة SS-RCA كانت قادرة على الحفاظ على استقرار التوازن العام للإلكتروليتات والتوازن الحمضي القلوي. قد يعود الاختلاف الطفيف في pH إلى الحمل القلوي الناتج أثناء استقلاب السترات، ولكن استقرار تركيز HCO₃- يشير إلى أن كلتا الطريقتين كانتا فعاليتين في تخفيف التغيرات الأيضية والحفاظ على الاستتباب الحمضي القلوي26.

يرتبط اختيار طريقة مضادات التخثر لغسيل الكلى ارتباطاً مباشراً بسلامة وفعالية العلاج. وقد أصبح مضاد التخثر الإقليمي بالسترات (RCA) خياراً سريرياً هاماً نظراً لتأثيره الممتاز في منع التخثر الموضعي وانخفاض مخاطر النزيف27. وبالمقارنة مع RCA أحادي الجزء (SS-RCA)، يقوم RCA متعدد الأجزاء (S-RCA) بتعديل معدل تسريب السترات ديناميكياً. وقد أظهرت عدة دراسات أن مرضى غسيل الكلى التقليدي يعانون من عدم كفاية مضادات التخثر، مما يؤدي غالباً إلى تخثر جهاز الغسيل وتخثر مصيدة الهواء الوريدية، وهو ما يؤثر بشكل خطير على كفاءة غسيل الكلى1,28. وأظهرت نتائج هذه الدراسة أن مجموعة S-RCA كانت أفضل بشكل ملحوظ من مجموعة SS-RCA من حيث كفاءة منع التخثر في مصيدة الهواء الوريدية، مع وجود فرق ذي دلالة إحصائية. وتتفق هذه النتيجة جزئياً مع ما أبلغ عنه Ting وزملاؤه، الذين لاحظوا أن S-RCA قلل من خطر التخثر في الدائرة الوريدية بنسبة 40% تقريباً29. وقد تنبع الفعالية الملحوظة لمضاد التخثر S-RCA من آلية عمله الفريدة: بما أن سائل الديلزة يحتوي على الكالسيوم، فعندما يتدفق الدم عبر جهاز الديلزة ويخضع لتبادل أيوني مع سائل الديلزة المحتوي على الكالسيوم، يتم تصحيح الكالسيوم المتأين المخلبي، مما يؤثر على التخثر. علاوة على ذلك، عندما يمر الدم عبر جهاز الديلزة، يتم التخلص من السترات، مما يضعف تأثير مضاد التخثر بشكل أكبر. لذلك، يحقق S-RCA منع التخثر عن طريق إعادة خلب أيونات الكالسيوم في الجزء الذي يسبق الغرفة الوريدية بعد تسريب السترات. ومن الجدير بالذكر أن الأطفال لديهم معدلات تدفق دم أقل وهم بطبيعتهم أكثر عرضة لمخاطر التخثر مقارنة بالبالغين. وبناءً على ذلك، فإن خطر التخثر مع الإدارة أحادية الجزء يكون أعلى لدى الأطفال منه لدى البالغين. 

يتمثل أحد المخاوف الأمنية الحرجة في التعامل الأيضي مع حمل السيترات المتزايد في مجموعة S-RCA. وتُعد نسبة الكالسيوم الكلي إلى الكالسيوم المتأين (tCa/iCa) مؤشرًا بديلًا موثوقًا لتراكم السيترات، حيث أن هذه النسبة >2.5، مما يشير إلى سمية محتملة. في هذه الدراسة، لم يظهر أي مريض في كلا المجموعتين نسبة tCa/iCa تتجاوز هذا الحد، وكان معدل حدوث تراكم السترات الملحوظ سريريًا أقل في مجموعة S-RCA، رغم عدم وجود فرق ذو دلالة إحصائية. ويمكن تفسير هذه النتيجة التي تبدو متناقضة (جرعة أعلى ولكن خطر تراكم أقل) من خلال استراتيجية التسريب المجزأ؛ ففي تقنية S-RCA، يتم تسريب جزء من إجمالي جرعة السترات مباشرة في الحجرة الوريدية، وهذا الجزء يتجاوز المرشح الكلوي (dialyzer) الذي يتم فيه معظم إزالة السترات، وينتقل بدلاً من ذلك إلى الدورة الدموية الجهازية حيث يتم استقلابه. وتشير مستويات البيكربونات المستقرة بعد الديلزة وغياب الارتفاع في نسبة tCa/iCa إلى أن المرضى الأطفال في مجموعتنا، الذين خضعوا لفحص دقيق لاستبعاد المصابين بفشل كبدي شديد، امتلكوا قدرة أيضية كافية (كبدية بشكل أساسي، وكلويّة وعضلية أيضًا) للتخلص من هذه الحمولة بفعالية. وتشير هذه النتائج إلى أن تقنية S-RCA، من خلال توزيع حمولة السترات، قد تضع طلبًا حادًا أقل على قدرة التصفية للمرشح الكلوي، وتوزع المهمة الأيضية بشكل أكثر توازنًا عبر المسارات الداخلية للمريض. ومع ذلك، يظل الرصد اليقظ لنسبة tCa/iCa أمرًا بالغ الأهمية، خاصة لدى الأطفال الذين يُشتبه في إصابتهم بضعف في وظائف الكبد أو الذين تكون حالة الكبد لديهم غير معروفة.

نقترح أن فعالية مضادات التخثر الفائقة التي لوحظت في الحجرة الوريدية باستخدام S-RCA تمنع على الأرجح حدوث تخثر صامت أو ظاهر في الدورة، مما يحافظ على مساحة سطح جهاز الديلزة ويضمن تقديم جلسة ديلزة كاملة وغير متقطعة. وهذا يزيد من الوقت المتاح لإزالة المواد المذابة، مما يعزز تصفية الجزيئات الصغيرة. ومن المثير للاهتمام أنه بينما اختلف تصفية BUN و Cr بشكل ملحوظ، كانت مستويات بوتاسيوم المصل (K⁺) بعد الديلزة متقاربة بين المجموعتين. ويمكن تفسير هذا التباين بالاختلافات في حركية إزالة المواد المذابة؛ إذ تعتمد إزالة البوتاسيوم بشكل كبير على التأسيس السريع لتدرج التركيز عبر الغشاء، وهو أمر يمكن أن يحدث بفعالية حتى في ظروف الدورة غير المثالية. وفي المقابل، فإن تصفية الجزيئات الأكبر، مثل BUN و Cr، تعتمد أكثر على الوقت وتكون أكثر عرضة للانقطاعات في فعالية الديلزة الناتجة عن أحداث التخثر الطفيفة. وبناءً على ذلك، قد تكون فائدة الدورة المفتوحة تماماً التي توفرها S-RCA أكثر وضوحاً للمواد المذابة التي تعتمد تصفيتها بشكل حاسم على وقت ديلزة مستمر وغير منقطع.

في السنوات الأخيرة، واجه علاج المرحلة النهائية من الفشل الكلوي لدى الأطفال تحديات مهمة، لا سيما فيما يتعلق بتحسين وسيلة مضادات التخثر لغسيل الكلى30. وقد أصبح SS-RCA خياراً مهماً لغسيل الكلى لدى الأطفال نظراً لآليته الفريدة في منع التخثر وانخفاض خطر حدوث النزيف31. ومع ذلك، لا يزال SS-RCA التقليدي يعاني من مشكلات تتعلق بعدم استقرار مضادات التخثر ومحدودية كفاءة الغسيل في التطبيقات السريرية32. ومن خلال مقارنة مستويات BUN وCr قبل الغسيل وبعده في هذه الدراسة، وُجد أن الانخفاض في هذه المستويات كان أكبر بشكل ملحوظ في مجموعة S-RCA مقارنة بمجموعة SS-RCA (P<0.001). وتشير نتائج هذه الدراسة التجريبية إلى أن S-RCA، من خلال تحسين توزيع مضاد التخثر أثناء الغسيل، قد يمنع التخثر الموضعي بشكل أكثر فعالية، وبالتالي يطيل وقت الغسيل الفعال. وقد وجد Sha et al. أن تصفية BUN زادت بنسبة 18.5% (P<0.01) وتحسنت تصفية Cr بنسبة 21.3% (P<0.001) باستخدام S-RCA مقارنة بالقطعة الواحدة33، مما يدعم استنتاجات دراستنا بشكل أكبر. وهناك حاجة إلى دراسات مستقبلية على عينات كبيرة لمزيد من التحقق من مدى قابلية تطبيق هذه الآلية لدى الأطفال.

يعد توازن الإلكتروليتات عاملاً رئيسياً في الحفاظ على استقرار البيئة الداخلية لمرضى الديلزة الدموية، ولا تعكس التغيرات الديناميكية في الإلكتروليتات مثل البوتاسيوم والصوديوم والكلوريد والكالسيوم والبيكربونات كفاية الديلزة فحسب، بل تؤثر أيضاً بشكل مباشر على الاستقرار القلبي الوعائي للمرضى34. وقد يكون لاستقلاب RCA، وهو مضاد تخثر مهم للديلزة الدموية، تأثيرات معقدة على توازن الإلكتروليتات35. ذكر Paul وزملاؤه أن استقلاب حمض الستريك قد يسبب القلاء الاستقلابي، بينما قد يؤدي تكوين معقد سترات الكالسيوم إلى خفض تركيز الكالسيوم المتأين مؤقتاً، مما قد يحفز مضاعفات مرتبطة بنقص كالسيوم الدم36، في حين أن تكوين معقد سترات الكالسيوم يقلل مؤقتاً من تركيز الكالسيوم المتأين وقد يؤدي إلى مضاعفات مرتبطة بنقص كالسيوم الدم37. وتعتبر اضطرابات الإلكتروليتات سبباً هاماً لاختلال نظم القلب وتشنجات العضلات لدى مرضى الديلزة طويلة الأمد38. وأظهرت الدراسة الحالية أن كلتا مجموعتي المرضى أظهرتا انخفاضات ملحوظة في بوتاسيوم الدم (P<0.05) وزيادات في HCO₃- (P<0.05) بعد الديلزة. ومن الجدير بالذكر أنه على الرغم من عدم وجود فرق إحصائي بين مجموعتي S-RCA و SS-RCA فيما يتعلق بالبوتاسيوم والصوديوم والكلوريد والكالسيوم الكلي (P>0.05)، إلا أن مجموعة S-RCA أظهرت ميلاً نحو تحكم أكثر استقراراً في البوتاسيوم وارتفاع HCO₃-. قد يحافظ S-RCA على توازن إلكتروليتي أكثر استقراراً من خلال الآليات التالية: (1) قلل تسريب السترات المنظم على مراحل من حجم تقلبات الإلكتروليتات وتجنب التغيرات المفاجئة التي قد تنتج عن المرحلة الواحدة17؛ (2) قلل مخلب الكالسيوم الأكثر دقة من خطر اضطرابات الإلكتروليتات الثانوية39؛ (3) خفف استقلاب السترات المحسن من التقلبات الحادة في HCO₃-. وبالأخص فيما يتعلق بالتحكم في البوتاسيوم، فقد يكون S-RCA قد قلل من خطر نقص بوتاسيوم الدم بعد الديلزة من خلال الحفاظ على تدرج أكثر استقراراً عبر الغشاء40.

تعد مراقبة وظائف تخثر الدم جزءاً هاماً من تقييم فعالية مضادات التخثر لدى مرضى الديال الدموي، حيث تُستخدم مؤشرات APTT وPT وTT بشكل شائع لتعكس مسارات التخثر الخارجية والداخلية41. وقد وجد Xiao وزملاؤه أن التقلبات في قيم APTT وPT وTT بعد الديال كانت ضمن النطاق المرجعي الطبيعي، سواء في مجموعة S-RCA أو SS-RCA، ولم يكن الفرق بين المجموعتين ذا دلالة إحصائية (P>0.05)6. وتُعد S-RCA وSS-RCA من طريقتين شائعين لمضادات التخثر، وقد قارنت هذه الدراسة تأثيراتهما على وظيفة التخثر لدى مرضى الديال. وأظهرت النتائج عدم وجود فرق معنوي في قيم APTT وPT وTT بين مجموعتي المرضى قبل وبعد الديال (P>0.05)، مما يشير إلى أن كلتا طريقتي مضادات التخثر لهما تأثيرات مماثلة على وظيفة التخثر. وقد تكون هذه النتيجة مرتبطة بتكافؤ الاستراتيجيتين من حيث استقلاب السيترات وتضاد الكالسيوم. فقد ثبّط السيترات عملية التخثر عن طريق مخلبة أيونات الكالسيوم، بينما قد تكون S-RCA وSS-RCA قد وصلتا إلى توازن مماثل في تركيز مضادات التخثر الموضعية وكفاءة التصفية الاستقلابية، وهو ما لم يؤدِ إلى فروق معنوية في مؤشرات التخثر. بالإضافة إلى ذلك، فإن آليات التعويض في الجسم أثناء الديال (مثل قدرة الكبد على استقلاب السيترات) قد تزيد من تخفيف الفروق المحتملة بين الطريقتين.

لطالما كانت الوقاية من المضاعفات المرتبطة بـ RCA والسيطرة عليها مصدر اهتمام رئيسي في مجال الديلزة الدموية. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن تقنيات RCA التقليدية قد تسبب مجموعة متنوعة من التفاعلات العكسية، حيث يمكن أن تصل نسبة حدوث الأعراض المرتبطة بنقص كلس الدم (مثل خدر الشفتين والفم، وخدر الأطراف) إلى 15%–20%، وترتبط معدلات الحدوث ارتباطاً إيجابياً بجرعة السيترات ومعدل تسريبها، ولا تؤثر هذه المضاعفات على راحة المريض فحسب، بل تهدد أيضاً سلامة العلاج في  الحالات الخطيرة18,42. ومن الجدير بالذكر بشكل خاص أن الأطفال أكثر عرضة للآثار العكسية المرتبطة بذلك بسبب نظامهم الاستقلابي غير المكتمل وقدرتهم الضعيفة على تصفية السيترات5. إلا أن نتائج هذه الدراسة أظهرت أن مجموعة S-RCA أبدت ميلاً للتفوق على مجموعة SS-RCA في عدد من مؤشرات المضاعفات. أما فيما يتعلق بالأعراض المرتبطة بنقص كلس الدم، فقد سجلت مجموعة S-RCA معدلات أقل من خدر الشفتين والفم، وخدر الأطراف، وتشنجات العضلات، وهي نتائج لم تكن ذات دلالة إحصائية (P>0.05). وقد يعود ذلك إلى صغر حجم العينة، وهو ما يستوجب إجراء المزيد من الاستقصاءات باستخدام دراسات عالية الجودة ذات عينات أكبر.

أظهرت هذه الدراسة الاستطلاعية أن كلا نمطي مضادات التخثر يتساويان في الأمان والفعالية في تطبيقات غسيل الكلى للأطفال، مع تحقيق كفاءة غسيل أفضل في مجموعة S-RCA. توفر إجراءات التشغيل القياسية لتنقية الدم فيما يتعلق بجرعة السيترات الجرعات الموصى بها لـ S-RCA لدى البالغين. ومع ذلك، وبناءً على نتائج هذه الدراسة، فإنه بالنسبة لجرعات السيترات الجزئية، تكون سرعة المضخة قبل المرشح (mL/h) = (0.5–1.0) × معدل تدفق الدم (mL/min)، وسرعة المضخة عند الغرفة الوريدية (mL/h) = (0.3–0.5) × معدل تدفق الدم (mL/min). ومن منظور التطبيق السريري، من الضروري وضع بروتوكول مراقبة موحد. يجب أن يشمل ذلك اختبارات نقطة الرعاية للكالسيوم المتأين قبل الغسيل، وبعد ساعتين من بدء الجلسة (قبل المرشح، وبعد المرشح، وبعد الغرفة الوريدية)، وبعد الغسيل لتوجيه أي تعديلات ضرورية. ولأغراض استكشاف الأخطاء وإصلاحها، إذا تجاوز الكالسيوم المتأين بعد المرشح 0.40 mmol/L، مما يشير إلى عدم كفاية مضادات التخثر، فيجب زيادة معدل تسريب السيترات قبل المرشح تدريجياً. وعلى العكس من ذلك، إذا ظهرت على المريض علامات نقص كلس الدم (مثل التنميل حول الفم) أو ارتفاع نسبة الكالسيوم الكلي إلى iCa2⁺، فيجب تقليل التسريب وإعطاء الكالسيوم عن طريق الوريد. وتعد هذه الخطوات الإجرائية التفصيلية وإرشادات استكشاف الأخطاء وإصلاحها أمراً بالغ الأهمية لنقل الفعالية الملحوظة في هذه الدراسة إلى الممارسة السريرية الروتينية، خاصة لدى الأطفال، حيث تكون الدقة هي الأهم.

بناءً على نتائج هذه الدراسة، يُعد S-RCA مناسباً بشكل خاص لفئات مرضى غسيل الكلى في الأطفال التالية: الأطفال الذين لديهم ميل ملحوظ للنزيف أو اضطرابات نزفية نشطة، مثل أولئك في فترة ما حول الجراحة، أو المصابين بـ HIT، أو الذين يعانون من خلل في تخثر الدم؛ والمرضى الذين يتطلبون جلسات غسيل كلوي طويلة والذين يواجهون خطراً متزايداً لحدوث تجلط في الغرفة الوريدية، مثل الأطفال ذوي الوزن المنخفض أو أولئك الذين لديهم معدلات تدفق دم محدودة؛ وأولئك الذين لديهم متطلبات عالية لكفاية غسيل الكلى، حيث يكون الحد الأقصى من إزالة السموم ذات الجزيئات الصغيرة ضرورياً. ومن الناحية السريرية، ينبغي تطبيق S-RCA في البيئات التي يتوفر فيها رصد فوري لغازات الدم وبدعم من طاقم تمريض ذي خبرة لضمان السلامة والفعالية معاً.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح المالية.

شكر وتقدير

مشروع صندوق العلوم والتكنولوجيا التابع للجنة الصحة في مقاطعة Guizhou (gzwkj2023—185).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
محلل غازات الدمWerfenGEM Premier 5000يُستخدم لقياس iCa2+ وpH وPaCO2 وحساب HCO3-.
مقياس تدفق الدم بدوبلر بالموجات فوق الصوتيةTransonic Systems Inc.HD02مراقبة فورية لمعدل تدفق الدم أثناء الديلزة.
محلل كيمياء حيوية مؤتمت بالكاملRoche DiagnosticsCobas 8000يُستخدم لقياس BUN وCr والإلكتروليتات (K+ وNa+ وCl-) وtCa2+ والألبومين.
محلل تخثر مؤتمت بالكاملSysmex CorporationCS-5100يُستخدم لقياس APTT وPT وTT.
جهاز ديلزة (مضخة حقنة مدمجة مع مستشعر تدفق)GambroAK 96مستشعر تدفق مدمج بدقة ±0.5 mL/h لتسريب السترات؛ نظام تحكم في الترشيح الفائق الحجمي لمراقبة حجم الترشيح الفائق.
أنابيب مضادة للتخثر بسترات الصوديومBD Vacutainer363083أنابيب سعة 2.7 mL (سترات صوديوم 3.2%) لاختبارات التخثر.
جهاز مراقبة ضغط الدمGE HealthcareCarescape V100مراقبة غير جراحية لضغط الدم أثناء الديلزة.
مرشح الديلزة (Dialyzer)Fresenius Medical CareFX Paedمرشح ديلزة منخفض الحجم وعالي الكفاءة مصمم للاستخدام لدى الأطفال.
مصيدة/غرفة الهواء الوريديFresenius Medical CareIntegral venous chamberجزء من الدائرة خارج الجسم، ويتم فحصه بانتظام للتأكد من عدم وجود تخثر.
سائل ديلزة يحتوي على الكالسيومFresenius Medical CareGranuPacسائل ديلزة بيكربونات قياسي بتركيز كالسيوم 1.25 أو 1.5 mmol/L.
محلول الستراتBaxter4% trisodium citrate (46.7 mmol/L)يُستخدم لمضادات التخثر بالسترات الإقليمية في وضعي SS-RCA وS-RCA.
مضخة حقنة لتسريب الستراتB. BraunPerfusor Spaceمضخة حقنة قابلة للبرمجة تُستخدم لتسريب السترات بدقة في المواقع الشريانية والوريدية.
جهاز مراقبة الضغط الوريدي المستمرGambroAK 96يراقب الضغط الوريدي (VP) لتقييم نفاذية الدائرة ومخاطر التخثر.
جهاز مراقبة الضغط عبر الغشائيGambroAK 96يراقب TMP للكشف عن تخثر مرشح الديلزة.
برنامج إحصائيIBMSPSS 26.0يُستخدم لتحليل البيانات والمقارنات الإحصائية.

المراجع

  1. Daugirdas, J. T., et al. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 66 (5), 884-930 (2015).
  2. Yanna, F., et al. An individualized regional citrate anticoagulation protocol for hemodialysis: A real-world retrospective study. Int Urol Nephrol. 56 (1), 295-302 (2023).
  3. KDIGO Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2, 1(2012).
  4. Francesca Di, M., et al. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with regional citrate anticoagulation (RCA) and new dialysis equipment: A prospective study with serum citrate measurements and electrolyte monitoring. J Nephrol. 38 (2), 473-480 (2025).
  5. Dan, P., Zili, C., Jie, H., Wei, D., Xinping, Z. Comparison of regional citrate anticoagulation and nafamostat mesylate anticoagulation during plasma exchange for children at high bleeding risk: A retrospective study. Ital J Pediatr. 51 (1), 114(2025).
  6. Xiaoyan, T., et al. Application of regional citrate anticoagulation in patients at high risk of bleeding during intermittent hemodialysis: A prospective multicenter randomized controlled trial. J Zhejiang Univ Sci B. 23 (11), 931-942 (2022).
  7. Aakash Chandran, C., Ankit, M., Karthi, N. Anticoagulation strategies for pediatric continuous renal replacement therapy. J Pediatr Crit Care. 11 (5), 218-226 (2024).
  8. Xiao, B., Qi, Z., Feng, Z., Feng, D. A mathematical estimation for quantified calcium supplementation during intermittent hemodialysis using regional citrate anticoagulation. Artif Organs. 46 (6), 1122-1131 (2022).
  9. Alexandra, C., et al. Calcium-free dialysate hemodialysis: A simplified approach. J Pers Med. 14 (6), 660(2024).
  10. Stanislas, F., et al. A randomized crossover trial of regional anticoagulation modalities for intermittent haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 40 (3), 537-543 (2024).
  11. Yu, C., Fang, F., Hong, G., Lu, Z., Jian, L. Study on the application of a segmented sodium citrate solution anticoagulation strategy in critically ill patients receiving CRRT: A prospective randomized controlled study. Trials. 25 (1), 542(2024).
  12. Giovana Seno Di, M., et al. Monocytes as targets for immunomodulation by regional citrate anticoagulation. Int J Mol Sci. 25 (5), 2900(2024).
  13. Garan, A. R., et al. Predictors of survival for patients with acute decompensated heart failure requiring extracorporeal membrane oxygenation therapy. ASAIO J. 65 (8), 781-787 (2019).
  14. Gabutti, L., Marone, C., Colucci, G., Duchini, F., Schönholzer, C. Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: A metabolic challenge. Intensive Care Med. 28, 1419-1425 (2002).
  15. Theodore, E. W. Immunologic effects of heparin associated with hemodialysis: Focus on heparin-induced thrombocytopenia. Semin Nephrol. 43 (6), 151479(2023).
  16. David, K. B., et al. Anticoagulation practices associated with bleeding and thrombosis in pediatric extracorporeal membrane oxygenation: A multi-center secondary analysis. Perfusion. 38 (2), 363-372 (2022).
  17. Thomas, D., Muriel, G., Piet Ter, W., Mario, C., Björn, M. Regional citrate anticoagulation: A tale of more than two stories. Semin Nephrol. 43 (6), 151481(2023).
  18. Yasemin Ezgi, K., et al. Evaluation of the efficacy and associated complications of regional citrate anticoagulation in neonates: Experience from a fourth level neonatal intensive care unit. Eur J Pediatr. 182 (11), 4897-4908 (2023).
  19. Federico, N., et al. Safety of citrate anticoagulation in CKRT: Monocentric experience of a dynamic protocol of calcium monitoring. J Clin Med. 12 (16), 5201(2023).
  20. Lenar, Y., et al. Regional citrate anticoagulation non-shock protocol with pre-calculated flow settings for patients with at least 6 l/hour liver citrate clearance. BMC Nephrol. 22 (1), 244(2021).
  21. Yi, Z., et al. Development and validation of a risk prediction model for citrate accumulation in patients undergoing continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. Blood Purif. 54 (4-5), 250-263 (2025).
  22. Dmytro, K., et al. Intensive monitoring of post filter ionized calcium concentrations during CVVHD with regional citrate anticoagulation: a retrospective study. J Crit Care. 58, 1-5 (2020).
  23. Peerapat, T., et al. Citrate pharmacokinetics in critically ill liver failure patients receiving CRRT. Sci Rep. 12 (1), 1815(2022).
  24. Ren, J. Advances in combination therapy for gastric cancer: Integrating targeted agents and immunotherapy. Adv Clin Pharmacol Ther. 1 (1), 1-15 (2024).
  25. Thierry, P., Bernard, B. Can regional anticoagulation with calcium-free dialysate be extended to maintenance hemodialysis. Artif Organs. 48 (7), 704-712 (2024).
  26. David, P. S. Regulation of renal citrate metabolism by bicarbonate ion and pH: Observations in tissue slices and mitochondria. J Clin Invest. 46 (2), 225-238 (1967).
  27. Detlef, K. M., Timo, B., Thomas, D. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Curr Opin Crit Care. 24 (6), 450-454 (2018).
  28. Emanuele, B., et al. Regional citrate anticoagulation and systemic anticoagulation during pediatric continuous renal replacement therapy: A systematic literature review. J Clin Med. 11 (11), 3121(2022).
  29. Ting, L., et al. Modified regional citrate anticoagulation is optimal for hemodialysis in patients at high risk of bleeding: A prospective randomized study of three anticoagulation strategies. BMC Nephrol. 20, 472(2019).
  30. Laimin, L., Meirong, F., Qinkai, C., Jing, C. A simplified protocol for individualized regional citrate anticoagulation for hemodialysis. Medicine. 100 (8), e24639(2021).
  31. Desheng, Z., Jie, H., Zhenghui, X., Xiong, Z., Xinping, Z. Citrate and low-dose heparin combined anticoagulation in pediatric continuous renal replacement therapy. Sci Rep. 14 (1), 13504(2024).
  32. Franck, P., et al. Sustained low-efficiency dialysis with regional citrate anticoagulation for patients with liver impairment in intensive care unit: A single-center experience. Ther Apher Dial. 25 (2), 211-217 (2020).
  33. Shasha, C., et al. Comparison of citrate anticoagulation strategies in hemodialysis patients at high risk of bleeding: A multicenter prospective observational cohort study. Ren Fail. 48 (1), 2624876(2020).
  34. Heba Abd El, G., Mamdouh El, N., Amir, O., Basma Bader, E., Fatima Taha, M. Comparison between calcium and non-calcium-based phosphate binders concerning acid-base status and electrolytes in hemodialysis patients in Alhyat Hospital. Medicine Updates. 17 (17), 55-65 (2024).
  35. Simon, W., Friederike, C., Johannes, S. Impact of continuous veno-venous hemodialysis with regional citrate anticoagulation on non-nutritional calorie balance in patients on the ICU-the Nutri-Day study. Nutrients. 15 (1), 63(2022).
  36. Paul, K., et al. Low bicarbonate replacement fluid normalizes metabolic alkalosis during continuous veno-venous hemofiltration with regional citrate anticoagulation. Ann Intensive Care. 11 (1), 62(2021).
  37. Undefined, U., et al. Calcium profile of chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis. J Noncommun Dis Prev Control. 2 (1), 28-34 (2024).
  38. John, C. E., et al. Arrhythmia in chronic hemodialysis as a function of predialysis electrolytes and interdialytic interval. Hemodial Int. 27 (1), 45-54 (2022).
  39. Warnar, C., Faber, E., Katinakis, P. A., Schermer, T., Spronk, P. E. Electrolyte monitoring during regional citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy. J Clin Monit Comput. 36 (3), 871-877 (2021).
  40. Nuria, G. F., et al. Comparative effect on bone remodeling and inflammation biomarkers of citrate dialysate and bicarbonate dialysate in HDF-OL patients. Nephrol Dial Transplant. 39, 0854-1235 (2024).
  41. Dunois, C. Laboratory monitoring of direct oral anticoagulants (DOACs). Biomedicines. 9 (5), 445(2021).
  42. Wang, M. M., Mark, M., Yu, W. Y., Yao, Q. Adverse events with regional citrate anticoagulation versus heparin anticoagulation during continuous renal replacement therapy: A systematic review and trial sequential analysis. J Clin Nephrol. 20, 144(2023).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.