الانصمام الأسمنتي داخل القلب التأخير جدا بعد عملية تصحيح الفقرات عبر الجلد: تقرير حالة ومراجعة استراتيجيات الإدارة

ملخص

تم اكتشاف حالة نادرة من الانسداد شديد التأخير في أسمنت العظم داخل القلب بعد 2.5 سنة من تقديم جراحة الفقرة. تم إثبات التصوير التشخيصي، والإزالة الجراحية تحت تحويل مسار القلب والرئة، وزراعة تحويل مسار الشريان التاجي المتزامنة.

الملخص

الانصمام الأسمنتي القلبي هو مضاعفة نادرة لكنها قد تهدد الحياة لعملية تبسيط الفقرات عبر الجلد، وعادة ما تحدث أثناء أو بعد فترة قصيرة من الإجراء. العروض المتأخرة لا تزال غير معترف بها. هنا، نبلغ عن حالة نادرة من انسداد الأسمنت العظمي داخل القلب بعد 2.5 سنة من عملية تبسيط الفقرات. رجل يبلغ من العمر 76 عاما لديه تاريخ في جراحة فقرات الفقرات القطنية ظهر مع عدم تحمل تدريجي للتمارين وألم متقطع في الصدر. كشف تخطيط صدى القلب عبر الصدر وتصوير الأوعية الدموي المحوسوب للقلب عن وجود ثلاثة أجسام غريبة عالية الكثافة على شكل قضيب في البطين الأيمن، أحدها كان مدمجا في عضلة القلب البطينية. أظهر تصوير الأوعية التاجية تضيقا شديدا في الشريان الأمامي الأيسر النازل. نظرا لمخاطر الثقب القلبي ومرض الشريان التاجي المزامن، تم إجراء إزالة جراحية متزامنة للانسداد الإسماني وترقيع تحويل مسار الشريان التاجي تحت عمل تحويل مسار القلب والرئة. تمت إزالة جميع الأجسام الغريبة بنجاح، وتم تعزيز جدار البطين الأيمن. تعافى المريض دون أحداث تذكر، مع اختفاء الأعراض والحفاظ على وظيفة القلب خلال 6 أشهر من المتابعة. يسلط هذا التقرير الضوء على إمكانية حدوث انسداد شديد التأخير وبدون أعراض في الأسمنت القلبي بعد تجميل الفقرات. قد يكون من الضروري مراقبة القلب والأوعية الدموية طويلة الأمد لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من تجميل الفقرات تظهر بأعراض قلبية رئوية غير مفسرة. على الرغم من عدم توفر تصوير ما بعد تجميل الفقرات في وقت سابق، إلا أن مسار الانصمام كان على الأرجح يعبر الدورة الدموية الرئوية قبل أن يستقر في البطين الأيمن. نظرا لتأخير المرض بدون أعراض، قد يساعد التصوير الانتقائي للصدر في الكشف المبكر لدى المرضى الذين يعانون من أنماط تسرب عالية الخطورة، رغم أن الفحص الروتيني لا يزال غير عملي.

المقدمة

تصحيح الفقرات عبر الجلد (PVP) هو إجراء شائع الاستخدام طفيف التوغل لعلاج كسور الضغط العظمية الناتجة عن ضغط الفقرات. من خلال حقن أسمنت العظم من البولي ميثيل ميثاكريلات في جسم الفقرات المنهار، يعيد PVP استقرار الفقرات بفعالية ويوفر تخفيف سريع للألم¹. على الرغم من فوائده السريرية، لا يزال تسرب الأسمنت مضاعفا معروفا، حيث تختلف الحوادث المبلغ عنها بشكل كبير حسب طرق الكشف وخصائص الأسمنت².

معظم أحداث تسرب الأسمنت تكون سريريا صامتة ومحصورة في الأنسجة الرخوة فوق الفقرية، أو الأقراص بين الفقريات، أو قناة العمود الفقري³. ومع ذلك، في حالات نادرة، يمكن أن يدخل الأسمنت إلى الضفيرة الوريدية الفقرية وينتقل عبر الوريد الأجوف السفلي إلى الشرايين الرئوية أو الحجرات القلبية، مما يؤدي إلى انسداد في الأسمنت الرئوي أو^{القلبي.} من بين هذه المضاعفات، يعد الانصمام الأسمنتي القلبي نادرا بشكل خاص، حيث يشكل حوالي 0.1٪–0.5٪ من الأحداث السلبية المرتبطة ب PVP، لكنه يحمل خطرا عاليا لنتائج خطيرة مثل الثقب القلبي، والفوط القطنية، واضطراب النظم، والصدمة⁵. يعتمد التشخيص على دمج التاريخ الإجرائي مع علامات التصوير: تظهر الأوصمات الأسمنتية ككثافة خطية/على شكل قضيب (≥1,000 وحدة هونسفيلد) في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وتختلف عن الجلطات أو الفطريات أو النباتات المتكلسة. يشمل التشخيص التفريقي الانصمام الخثري في الجانب الأيمن، أو البذور النقيعة، أو الاحتفاظ بشظايا القسطرة، لكن تاريخ تصحيح الفقرات وشكل الشظايا يعطيان الأولوية للانصمام الأسمنتي⁶.

تشير التقارير السابقة إلى أن الانصمام الأسمنتي القلبي يظهر عادة بشكل حاد أو دون حاد، ويحدث أثناء العملية أو خلال ساعات إلى عدة أشهر بعد PVP⁶. قد تشمل المظاهر السريرية ألما مفاجئا في الصدر، أو ضيق في التنفس، أو عدم استقرار ديناميكي دموي، وغالبا ما يؤدي إلى تدخل طارئ ^4,5. على النقيض من ذلك، لا يزال الانصمام المتأخر أو بدون أعراض في الأسمنت داخل القلب غير معترف به بشكل جيد، والحالات التي تكتشف بعد سنوات من العملية الأولى نادرة للغاية. لا تزال الآليات المحتملة لهذا العرض المتأخر للغاية غير مستكشفة، لكنها قد تشمل تجزئة تدريجية وهجرة بطيئة للأسمنت الفقاري المتبقي، إلى جانب التغيرات التكيفية في عضلة القلب، بما في ذلك التليف والتغليف، التي تقلل بشكل مؤقت من مخاطر عدم نظم الإيقاع أو الثقب رغم وجود الأجسام الغريبة المزمن^7،8.

بالإضافة إلى ذلك، لا يوجد حاليا إجماع حول استراتيجيات التشخيص المثلى أو خوارزميات الإدارة لانسداد الأسمنت داخل القلب. تتراوح خيارات العلاج المبلغ عنها في الأدبيات من الملاحظة المحافظة والعلاج بمضادات التخثر إلى الاسترجاع عبر الجلد أو الإزالة الجراحية المفتوحة، وذلك حسب حجم وموقع وتأثير شظية الأسمنت^{السريرية} 9,10,11,12.

على عكس معظم الحالات المبلغ عنها من الانصمام الحاد أو تحت الحاد، يوثق هذا التقرير انصمام داخل القلب تأخير شديد (>سنتين)، في البداية بدون أعراض، تم التعامل معه جراحيا مع ترقيع الشريان التاجي (CABG). أهدافنا هي (1) تفصيل مسار التشخيص متعدد الوسائط للانصمات الأسمنتية داخل القلب التي تظهر متأخرا؛ (2) إظهار استراتيجية جراحية من مرحلة واحدة لإزالة الأسمنت المصاحبة وCABG، مع تجنب التدخلات المرحلية؛ و(3) تبرز الحاجة إلى اليقظة طويلة الأمد حتى بعد سنوات من عملية تجميل الفقرات، وهو جانب أقل تأكيدا في الأدبيات السابقة التي ركزت على المضاعفات حول العملية.

عرض الحالة:
تصف هذه الدراسة رجلا يبلغ من العمر 76 عاما لديه تاريخ من جراحة تجميل الفقرات القطنية، حيث ظهر مع عدم تحمل تدريجي للتمارين وألم متقطع في الصدر بعد مرور 2.5 سنة من الإجراء. أظهر التقييم الأولي عدم وجود تعويض قلبي رئوي حاد، لكن التصوير اللاحق كشف عن أجسام غريبة داخل القلب غير متوقعة إلى جانب مرض شريان تاجي (CAD).

التشخيص، العلاج، والتخطيط:
حدد التصوير متعدد الوسائط، الذي يشمل تخطيط صدى القلب عبر الصدر، وتصوير الأوعية المقطعية القلبية، وتصوير الأوعية التاجية، ثلاثة جلطة إسمنتية على شكل قضيب داخل البطين الأيمن، مع واحدة مغروسة في عضلة القلب، إلى جانب تضيق شديد في الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD). بعد استشارة متعددة التخصصات، تم وضع استراتيجية جراحية أحادية المرحلة: إزالة الأسمنت داخل القلب تحت تحويل مسار القلب الرئوي (CPB) مع CABG لمعالجة كلا الأمراضين في آن واحد.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى الشعب الثاني في لياوتشنغ (رقم الموافقة: XY2024-LC-038). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض لنشر تقرير الحالة هذا والصور المصاحبة. تم عرض خطوات البروتوكول في الشكل التكميلي 1.

1. التقييم قبل العملية

1. تم إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر لتحديد الأجسام الغريبة داخل القلب وتقييم وظيفة القلب.
2. تم إجراء تصوير الأوعية المقطعي القلبي لتحديد حجم وشكل وموقع الانسداد الأسمنتي. كما هو موضح في الشكل 1، تم تأكيد وجود انسداد إسمنتي داخل القلب، وتم استبعاد وجود خثرات أو ورم بناء على نتائج التصوير المقطعي هذه.
3. تم إجراء تصوير الأوعية التاجية لتقييم اضطراب الأكسجين التراكمي المصاحب. تم تحديد المرض المزدوج في الشكل 2، وتم عرض تضيق شديد في شرايين LAD إلى جانب شظايا الأسمنت المشعة.
4. تم إجراء استشارة متعددة التخصصات شملت أمراض القلب، جراحة القلب، الأشعة، وجراحة العظام. تم تتبع الأصل السمي إلى تسرب الأسمنت فوق الفقري المجاور للعمود الفقري القطني في الشكل 3.
   1. تم تقييم حركة الحصص وتورط عضلة القلب من خلال التصوير؛ تم تقييم ما إذا كانت الأعراض مرتبطة أكثر بتهيج الأسمنت أو المرض التاجي الكامن؛ وتمت مقارنة مخاطر الجراحة المركبة مقابل الجراحة المسرحية المرحلية. تم إجراء إزالة الأسمنت في مرحلة واحدة بالإضافة إلى CABG إذا أظهر المشمة انغلاقا عالي الخطورة وكانت الآفات التاجية مناسبة للإصلاح المتزامن.

2. التحضير الجراحي

1. تم إعطاء تخدير قياسي قبل العملية، وتم تحفيز التخدير العام مع التنفس في القصبة الهوائية؛ تم تأكيد التهوية الكافية والأكسجة عبر .التصوير الكابونوغرافي وقياس التأكسج النبضي.
2. تم إجراء مراقبة ديناميكية دموية غازية، بما في ذلك قسطرة ضغط الدم الشرياني، وقسطرة وريدية مركزية، وتخطيط القلب الكهربائي المستمر، وتمت مراقبة وقت التخثر المنشط (ACT) طوال الإجراء.
3. تم تجهيز واختبار معدات CPB، بما في ذلك جهاز الأكسجين، ومرشح الشريان، ونظام توصيل القلب، وتم التأكد من توفر أدوات الجراحة الدقيقة، ومواد الكي ثنائي القطب، ومواد إصلاح جدار البطين.
4. تم إجراء شق عظم القص الوسيط عن طريق تقسيم عظمة القص عموديا؛ تم سحب حواف القص على نطاق واسع لتحقيق كشف واضح للبنى التامورية والبنى المعدلية الأمامية.
5. تم شق التامور طوليا وتعليق على حواف القص لتحقيق التعرض الكامل للشريان الأبهر الصاعد، وكلا الوريد الأجوفي، والأذين الأيمن، والبطين الأيمن.
6. تم استخراج الشريان الثدي الداخلي الأيسر (LIMA) كترقيع تحويل مسار مع تشريح دقيق للحفاظ على تدفق الدم وتجنب إصابة الهياكل المجاورة؛ تم لف ليما المحصود بشاش رطب مبلل بالبابافيرين لمنع التشنجات.

3. تحويل مسار القلب والرئة والتوقف القلبي

1. تم إعطاء الصوديوم الهيبارين الجهازي بجرعة تتراوح بين 300–400 وحدة دولية/كجم لتحقيق ACT > 480 ثانية؛ تم تأكيد اختبار ACT من خلال اختبار نقطة الرعاية قبل التقنين.
2. كان الشريان الأبهر الصاعد يزرع بالقنية الشريانية؛ تم إجراء القنية الثنائية عبر الأذين الأيمن، مستهدفا الأوردة الأجوفية العلوية والسفلية، لتأسيس CPB كامل.
3. بدأ CPB مع تعديل تدريجي لتدفق الدم للحفاظ على استقرار التروية الجهازية؛ تم تبريد المريض إلى 32–34 درجة مئوية (انخفاض حرارة الجسم الجهازي) للحماية من عضلة القلب.
4. تم وضع مشبك عرضي في الشريان الأبهر عبر الشريان الأبهر الصاعد بالقرب من القناة الشريانية؛ تم إعطاء حالة القلب البلورية الباردة (4 درجات مئوية) في جذر الأبهر بجرعة تتراوح بين 15–20 مل/كجم لتحفيز توقف القلب الكهربائي السريع.
5. كان يتم تكرار تسريب القلب كل 20-30 دقيقة، أو حسب الحاجة، للحفاظ على انخفاض حرارة عضلة القلب وصمت الكهروميكانيكية؛ تمت مراقبة درجة حرارة عضلة القلب بشكل مستمر.

4. إزالة الجلطة الأسمنتية داخل القلب

1. تم تأكيد موقع شظايا الأسمنت في البطين الأيمن (RV) باستخدام الفحص البصري المباشر وتخطيط صدى القلب عبر المريء أثناء العملية (TEE)؛ تم رسم الجزء المدمج على جدار العربة الحرة.
2. تم إجراء عملية تقسيم بطني يميني محدودة في موقع بعيد عن شظية الأسمنت المدمجة لتجنب إصابات إضافية في عضلة القلب؛ تم استخدام الجر والسحب اللطيف لكشف ثلاثة صمام إسمنت عالي الكثافة على شكل قضبان.
3. بالنسبة للجزء المدمج في عضلة القلب البطينية، تم تشريح ألياف عضلة القلب المحيطة بشكل حاد باستخدام المقص المجهري لتحرير الأسمنت دون الحاجة إلى التلاعب القسري؛ تم تجنب كشط أو تمزيق عضلة القلب المجاورة.
4. تم استخراج جميع الشظايا الأسمنتية بالكامل باستخدام ملقط جراحي دقيق؛ تم التحقق من الإزالة الكاملة من خلال الفحص المباشر وTEE لاستبعاد البقايا المتبقية. تم التحقق من نجاح استخراج جميع الجلطة الأسمنتية داخل القلب في الشكل 4، مع تطابق الشكل في التصوير قبل العملية.
5. تم إصلاح جدار المركبة عن طريق وضع غرز مرتبة متقطعة مع تعزيز اللباد لمنع النزيف وتقوية منطقة الغرس الأسمنتي السابق؛ تم إغلاق عملية فتح البطن بإحكام في طبقات.
6. تم فحص جهاز الصمام ثلاثي الذراع وتجويف الصندوق التخيمي بعناية لتأكيد عدم وجود ضرر في الهياكل الصمامية أو المواد الغريبة المتبقية.

5. ترقيع تحويل مسار الشريان التاجي

1. تم تحديد الجزء المنقص بشدة من شريان LAD البعيد عن الآلة؛ تم تجهيز الوعاء المستهدف بفتح شق الشرايين بسكين دقيق وتوسيع الوعاء بلطف.
2. تم إجراء تشريح من طرف إلى جانب بين الطرف البعيد لطعم LIMA المحجوز وشريان LAD باستخدام غرز بولي بروبيلين مستمرة 7–0؛ تم التأكد من وضع الغرز بدقة لتجنب تضيق الطعم أو النزيف.
3. تم اختبار التضخيم للكشف عن التداخل والرطوبة الدموية عن طريق إطلاق تدفق دم لطيف عبر الطعم؛ لم يتم تأكيد أي تسرب في موقع الأناستوموتيك.
4. تم الحفاظ على حماية عضلة القلب أثناء الزراعة مع تجميع القلب البارد المتقطع حسب الحاجة؛ تم الحفاظ على مجال الجراحة خاليا وبدون دم لضمان دقة التشريح.

6. الفطام من التجاوز والإغلاق

1. تم إعادة تسخين المريض تدريجيا إلى 36–37 درجة مئوية (الحرارة الطبيعية الجهازية) أثناء تناول CPB؛ تم استعادة النشاط الكهربائي القلبي التلقائي عن طريق إزالة الرجفان إذا لزم الأمر.
2. تم تعديل الأدوية الالتهابية والأدوية الوعائية للحفاظ على ضغط الدم والنتاج القلبي الكافيين؛ تم فطام المريض تدريجيا من CPB تحت إشراف TEE.
3. تم إعطاء كبريتات البروتامين لعكس الهيبارين، عادة بنسبة 1:1 بناء على الجرعة الأولية من الهيبارين، وتم تطبيع ACT لتأكيد وجود كفاية الهيبارين.
4. تم وضع أنبوب تصريف تاموري وأنبوب تصريف منصف واحد لإخلاء السائل المتبقي ومنع الفوط القطنية؛ تم تثبيت جميع الأنابيب بإحكام.
5. كان عظم القص مغلقا بأسلاك متعددة من الفولاذ المقاوم للصدأ؛ تم تقريب الأنسجة تحت الجلد والجلد في طبقات تحتوي على غرز قابلة للامتصاص وغير قابلة للامتصاص على التوالي.

7. الإدارة والمتابعة بعد العملية

1. تم إدخال المريضة إلى وحدة العناية المركزة القلبية (ICU) لإجراء مراقبة مستمرة في الهيموديناميكا وتخطيط القلب الكهربائي والتنفسي. تم تسجيل العلامات الحيوية الساعية، وإخراج أنبوب الصدر، وإخراج البول. تم فحص مؤشرات القلب وعدد الدم والتخثر والإلكتروليتات يوميا.
2. تم وصف الأسبرين طويل الأمد والكلوبيدوغريل قصير المدى لعلاج الطعم الاصطناعي. تم استخدام المضادات الحيوية الوقائية، وحاصرات بيتا، والستاتينات كعلاج روتيني بعد العملية.
3. تم إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر خلال 24 ساعة بعد العملية للتأكد من إزالة الأسمنت بالكامل وطبيعية وظيفة القلب. تم الحصول على صور أشعة للصدر حتى إزالة المصرف.
4. تم إخراج المريض من المستشفى عندما كان مستقرا سريريا. تم جدولة متابعة بعد 6 أشهر مع تقييم سريري وتخطيط صدى القلب. تم التوصية بالإبلاغ السريع عن أي أعراض قلبية رئوية جديدة.

النتائج

أكد التصوير التشخيصي وجود ثلاثة جلاوات أسمنتية داخل القلب، مع واحدة مغروسة في عضلات القلب في المركبة الخيالية، وتضيق شديد في شريان LAD، مع وجود إسمنت فوق فقاري يشير إلى مسار هجرة وريدية. تمت إزالة جميع الجلمات بنجاح عن طريق ذلك. استئصال البطن الأيمن بمساعدة CPB، تلاه مباشرة ترقيع من LIMA-إلى LAD. كانت مدة العملية الإجمالية 215 دقيقة، مع وقت CPB 112 دقيقة ووقت تثبيت الأبهر المتقاطع 78 دقيقة. تم استئصال المريضة في اليوم الأول بعد العملية ونقلت من وحدة العناية المركزة في اليوم الثا...

المناقشة

انسداد الأسمنت القلبي هو مضاعفة نادرة لكنها خطيرة في PVP. تحدث معظم الحالات المبلغ عنها بشكل حاد أو خلال فترة قصيرة بعد الجراحة وترتبط بأعراض قلبية رئوية واضحة ^4,5,7. على النقيض من ذلك، تظهر الحالة الحالية أن الانصمام الأسمنتي داخل القلب يمكن أن يبقى بدون أعراض لفترة طويلة ويتم اكتشافه بعد أكثر من عامين من العملية الأولية، مما يوسع نطاق هذا المضاعفات السريري المعروف. أكد التصوير المقطعي المحوسوب...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	عامل مضاد للصفيحات يستخدم للحفاظ على نفاذية الطعوم التاجية
حاصرات بيتا	مورد خاص بالمؤسسة	www.astrazeneca.com	يستخدم لحماية القلب والأوعية الدموية بعد العملية
نظام المجاز القلبي الرئوي	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	نظام تغذية كامل مع مؤكسد ومصفاة شريانية
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	يستخدم للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات على المدى القصير
محلول الكارديوبلاجيا البلورية الباردة	مورد خاص بالمؤسسة	لا يوجد	يستخدم لحماية عضلة القلب وإحداث السكتة القلبية
هيبارين الصوديوم	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	مضاد للتخثر يستخدم أثناء المجاز القلبي الرئوي
مجموعة قطع الشريان الثديي الأيسر الداخلي	Medtronic	www.medtronic.com	أدوات تستخدم لقطع الشريان الثديي الأيسر الداخلي
السكين المجهري	Fine Science Tools	10056-12	يستخدم لفتح شريان تاجي وتشريح جراحي دقيق
المقص المجهري	Fine Science Tools	14060-09	يستخدم للتشريح الحاد حول شظايا الأسمنت المضمنة
ملقط جراحي مجهري	Fine Science Tools	11003-12	يستخدم لاستخراج الجلطات داخل القلب من الأسمنت
هيدروكلوريد البابافيرين	Pfizer	www.pfizer.com	يطبق لمنع تشنج الطعوم الشريان الثديي الأيسر الداخلي
سمنت عظام البولي ميثيل ميثاكريليت (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	سمنت عظام يستخدم أثناء التقويم الفقري
غرزة من البولي بروبيلين، مقاس 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	يستخدم لجراحة الوصل بين الشريان الثديي الأيسر الداخلي والشريان الصاعد الأيسر
سلفات البروتامين	Pfizer	NDC 0069-0925-01	يستخدم لعكس تأثير الهيبارين بعد المجاز القلبي الرئوي
الستاتين	مورد خاص بالمؤسسة	www.pfizer.com	يستخدم للوقاية الثانوية على المدى الطويل بعد جراحة المجازة التاجية
القطن الجراحي	B. Braun	1021355	يستخدم لتعزيز إصلاح جدار البطين الأيمن
نظام تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر المريء	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	يستخدم أثناء العملية لتحديد مكان الجلطات الناجمة عن الأسمنت وتأكيد إزالتها بشكل كامل