تقارن هذه المراجعة نتائج الغدد الصماء بعد الجراحة المجهرية عبر الوتدة للأورام الغدة النخامية وتبرز الدعم الحذر والمحدود بالأدلة لطرق التنظير.
مقالة مراجعة
* These authors contributed equally
تقارن هذه المراجعة نتائج الغدد الصماء بعد الجراحة المجهرية عبر الوتدة للأورام الغدة النخامية وتبرز الدعم الحذر والمحدود بالأدلة لطرق التنظير.
تظل الجراحة عبر الوتدية علاجا رئيسيا لمعظم الأورام الغدية النخامية غير العاملة والمؤدية للأعراض، لكن النتائج النسبية والسلامة للجراحة عبر الوتدية بالمنظار (ETS) والجراحة المجهرية عبر الوتدية (MTS) لا تزال محل جدل. بحثت هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي في PubMed/MEDLINE، Embase، Web of Science Core Collection، مكتبة كوكرين، Scopus، ClinicalTrials.gov، وقوائم المراجع عن دراسات مقارنة نشرت من يناير 2010 إلى مارس 2025. تم تضمين ثماني دراسات شملت 769 مريضا في تحليل نجاح الغدد الصماء، حيث عولج 392 مريضا بالعلاج المبكر للعلاج المبكر و377 بالعلاج الطبي المرتبط بالغدد الصماء. فضل تقدير التأثيرات العشوائية المجمعة ETS لنقطة النهاية المركبة لنجاح الغدد الصماء، والتي تعرف بأنها هدوء كيميائي حيوي للأورم الغدية العاملة أو وظيفة الغدة النخامية المحفوظة في مجموعات مختلطة وغير وظيفية (نسبة المخاطر [RR] 1.26، فترة ثقة 95٪ [CI] 1.13–1.41؛ I2 = 17.8٪). كانت المجموعة الفرعية الوظيفية فقط لديها تقدير غير دقيق وغير ذي دلالة (RR 1.06، فترة الثقة 95٪ 0.63–1.80)، بينما فضلت المجموعات المختلطة ETS (RR 1.22، فترة الثقة 95٪ 1.11–1.34). تم الإبلاغ عن تسرب السكري الكاذب والسائل الدماغي الشوكي (CSF) نادرا وكان لديهم حواجز ثقبية واسعة. لم يتم تجميع الهيبوتيار الجديد بشكل ذي معنى لأن الأحداث كانت قليلة وكانت التباين بين الدراسات كبيرا؛ لذلك يتم تقديم إحصائيات خام على مستوى الدراسة. تشير الأدبيات المتاحة إلى وجود علاقة بين ETS وتحسن نجاح الغدد الصماء، لكن التفسير محدود بتعريفات النتائج غير المتجانسة، والارتباك بالعلامات، وهيمنة المجموعات الاستعادية. تظل نتائج المضاعفات ضعيفة، ولا يمكن استخلاص استنتاج قاطع بشأن الفروقات في معدلات المضاعفة بعد العملية بين الأساليب.
الأورام الغدية النخامية هي أورام سلية شائعة وتشكل نسبة كبيرة من الأورام داخل الجمجمة الأولية؛ تشير البيانات المبنية على السكان أيضا إلى أن الأورام الغدية المعترف بها سريريا أقل تكرارا من نتائج الأشعة أو التشريح العرضية 1,2. تتراوح آثارها السريرية من فرط إفراز الهرمونات، مثل ضخامة الأطرافين أو مرض كوشينغ، إلى تأثير الكتلة مع تشويش بصري، والصداع، وقصور الغدة النخامية3. يظل العلاج الطبي مركزيا لأنواع معينة من الأورام، خصوصا الأورام البرولاكتينية، في حين يستخدم الاستئصال الجراحي غالبا للأورم الغدي الوظيفي التي تتطلب تحكما كيميائيا حيويا سريعا وللأورام الغدية غير العاملة التي تسبب ضغطا 3,4.
تطورت الجراحة عبر الودية (TSS) من الأساليب الجراحية الدقيقة المبكرة إلى تقنيات الأنف الداخلي المعاصرة. تؤكد الأوصاف التاريخية ل TSS على تحسينات تدريجية في التصور، والوصول التشريحي، والسلامة حول العمليات 5,6. تم وصف النهج الكامل بالمنظار الداخلي للأنف بواسطة يانكوفسكي وزملاؤه في عام 1992، ثم تم تطويره لاحقا إلى تقنية معتمدة على نطاق واسع توفر رؤية بانورامية ورؤية زاوية لمناطق السيلار، فوق الجيوب، الباراسيلار، والجيوب الكهفية7،8. هذه المزايا البصرية قد تحسن بشكل معقول استئصال الغدة الانتقائية والحفاظ على أنسجة الغدة الطبيعية، رغم أن الخبرة الجراحية، تشريح الورم، والنوع الفرعي للغدد الصماء تظل عوامل رئيسية لتحديد النتائج.
أبلغت المراجعات المنهجية السابقة التي قارنت بين ETS وMTS استنتاجات متجانسة للاستئصال الكلي الكلي، والشفاء الصماء، والمضاعفات 9,10,11. نقاط النهاية الصماء صعبة بشكل خاص في التخليق لأن الهدوء الكيميائي الحيوي في الأورام الغدية العاملة يختلف سريريا عن الحفاظ على وظيفة الغدة النخامية في الأورام غير الوظيفية. تغيرت معايير الإجماع لضخامة الضخامات الصماء ومعايير الهدوء الصماء الخاصة بالأمراض مع مرور الوقت، بينما لا تزال التغطية بمحاور الغدة النخامية بعد الجراحة غير متسقة12,13. لذلك، تقيم هذه المراجعة الأدبيات المقارنة المعاصرة مع اهتمام صريح بالتباين المفاهيمي لتعريفات نجاح الغدد الصماء، وقلة عدد مصادر البيانات العشوائية، وإمكانية الخلط بالإشارة في مجموعات المراقبة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
اتبعت هذه المراجعة المنهجيةإطار عمل 2020 لعام 2020 لعناصر التقارير المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (PRISMA). لم يتم تسجيل المراجعة في PROSPERO؛ تم تسجيله في INPLASY (رقم التسجيل: INPLASY202650157)، وتم تحديد معايير الأهلية والنتائج وخطة التحليل قبل استخراج بيانات النتائج. تم إجراء فحص الدراسات، واستخراج البيانات، والتحقق الإحصائي من قبل مراجعين مستقلين وتم الحكم عليه من قبل مراجع كبير. تم البحث في PubMed/MEDLINE وEmbase وWeb of Science Core Collection ومكتبة Cochrane وScopus من 1 يناير 2010 حتى 1 مارس 2025، مع فحصات إضافية لقوائم ClinicalTrials.gov والمراجع. تم اختيار تاريخ بدء 2010 للتركيز على ممارسة ETS المعاصرة بسبب الاعتماد الواسع لمناظير المنظار الحديثة عالية الدقة، والتصوير المائل، وإعادة بناء قاعدة الجمجمة متعددة الطبقات بعد جراحة الغدة النخامية بعد هذه الفترة. جمعت استراتيجية PubMed بين مصطلحات النص الحر وعناوين الموضوعات الطبية (MeSH) لأورام الغدة النخامية، والتنظير، والجراحة المجهرية أو العابرة للتعدد، ونتائج الغدد الصماء أو المضاعفات: ("الأورام النخامية"[MeSH] أو "ورم الغدة النخامية" أو "ورم الغدة النخامية" أو "ورم الغدة النخامية" أو "ضخامة الطقم الأضعاف أو "مرض كوشينغ") و("التنظير"[MeSH] أو المنظار أو الأنفي) و(المجهري أو العابر للوتدية أو "عبر الوتدي") و (الغدد الصماء أو الهرمون أو نقص الغدة النخامية أو الهدوء أو الهدوء أو الهدوء أو "السكري الكاذب"[MeSH] أو "تسرب السائل الدماغي الشوكي"[MeSH]). تم تعديل بناء جملة قواعد البيانات الخاصة بدون فلاتر تصميم الدراسة، وتم فحص الدراسات البشرية باللغة الإنجليزية.
شملت الدراسات المؤهلة بالغين يعانون من أورام غدة نخامية مؤكدة إشعاعيا أو نسيجيا وقارنت مباشرة بين ETS النقي ومتلازمة التوتر النخامي التقليدية. تم استبعاد الدراسات التي اقتصرت على آفات الورم غير الغدية، أو مجموعات الأطفال، أو إعادة العمليات، أو جراحة الإنقاذ بعد العلاج الإشعاعي، أو أمراض مختلطة في قاعدة الجمجمة دون نتائج خاصة بالورم الغدي، أو سلاسل الذراع الواحدة. الهدف الأساسي كان النجاح الصماء، الذي يعرف حسب المقال المصدر بأنه الشفاء الكيميائي الحيوي للأورام الوظيفية أو الحفاظ على وظيفة الغدة النخامية للمجموعات المختلطة أو غير الوظيفية. تم استخدام هذه النقطة النهائية المركبة للتخليق الكمي لأنها تمثل أكثر النتائج الصماء قابلية للاستخراج باستمرار عبر الدراسات المقارنة؛ ومع ذلك، يجمع بين نتائج سريرية متميزة ويفسر كإشارة مقارنة واسعة بدلا من نقطة نهاية بيولوجية واحدة. شملت النتائج الثانوية مرض السكري الكسول بعد العملية، وتسرب السائل الشوكي الشوكي الذي يتطلب تدخلا، ونقص الغدة النخامية الجديد بعد العملية.
تمت إدارة السجلات في مدير مراجع، وتمت إزالة النسخ المكررة، وتقييم العناوين والملخصات بشكل مستقل من قبل وانغ دبليو سي وتشانغ إتش دي. ثم تم تقييم النصوص الكاملة مقابل معايير الأهلية من قبل نفس المراجعين، مع حل الخلافات بالتوافق والتشاور مع تشانغ ف. حدد البحث 3,542 سجلا (PubMed/MEDLINE n = 1,050؛ Embase n = 1,200; مجموعة ويب أوف ساينس الأساسية n = 750; سكوبوس n = 450; مكتبة كوكرين n = 85; ClinicalTrials.gov/reference يذكر n = 7); تمت إزالة 695 سجلا مكررا، مما ترك 2,847 سجلا يتم فحصها بعد إزالة النسخ المزدوجة؛ بعد فحص العنوان والملخص، تم استبعاد 2,802 سجل، وتم تقييم 45 مقالة كاملة النص للاستهلاك. تم استبعاد سبعة وثلاثين مقالا مكتملا لأنها تفتقر إلى مقارنة مجهرية، أو لم تقدم نتائج طبقية للغدد الصماء أو المضاعفات، أو أورام غدية مختلطة مع أمراض أخرى، أو أبلغت عن تداخل سكاني، أو كان لديها حجم عينة غير كاف، أو لم تكن متوفرة باللغة الإنجليزية. تم تضمين ثماني دراسات مقارنة في التركيب الكمي، كما هو موضح في الشكل 1. يتم توفير جدول استخراج البيانات وسكريبت التحليل كملفات تكميلية.
تم تقييم خطر التحيز باستخدام مبادئ كوكرين لمخاطر التحيز 2 (RoB 2) للبيانات العشوائية ونطاقات ROBINS-I للدراسات الرصدية15. أجريت تحليلات إحصائية في الإصدار 4.3.0 من R باستخدام حزم الميتا والميتافور، وتم إعداد رسوم مخاطر التحيز باستخدام robvis وتم تقديمها كشكل تكميلي S1 وتكميلي للشكل S216، 17، 18، 19. مقارنة نسب المخاطر مع 95٪ CI ب ETS مع MTS. تم تحديد نماذج التأثيرات العشوائية مسبقا كأولية بسبب التباين السريري والمنهجي عبر المؤسسات، والفترات الزمنية، والخبرة الجراحية، وأنواع الأورام، وتعريفات الغدد الصماء. تم تلخيص التباين باستخدام I2، τ2، وفترات التنبؤ عند الاقتضاء. تم توليد مخططات القمع فقط كعروض بصرية استكشافية لأن أقل من 10 دراسات ساهمت في التحليل الأولي، مما جعل اختبارات عدم التماثل الرسمية غير موثوقة.
تم نشر الدراسات الثمانية المدرجة من 2014 إلى 2025 ومثلت ألمانيا، الدنمارك، تايلاند، بلغاريا، الهند، تركيا، ومصر20، 21، 22، 23، 24، 25، 26، 27. كانت إحدى الدراسات تجربة عشوائية مضبوطة، وسبع منها كانت مجموعات مقارنة رصدية، بما في ذلك التصاميم الاسترجاعية، والمستقبلية، والمختلطة الاسترجاعية-الاسترجاعية؛ تم تصنيف دراسة مصر التي أجراها إبراهيم وآخرون كمجموعة محتملة لتتوافق مع الجدول 127. يلخص الجدول 1 خصائص الدراسة، بما في ذلك قواسم التحليل لمولر وآخرين في تحليل نجاح الغدد الصماء ولإبراهيم وآخرين كما هو موضح في مخطط الغابة المجمعة. لم تكن بيانات المرضى الديموغرافية قابلة للاستخراج بشكل موحد عبر الدراسات. أكبر وصف ديموغرافي متاح جاء من Noiphithak وآخرين، حيث كان متوسط عمر مجموعة ETS 48.8 سنة وكان 77 من أصل 138 مريضا ذكورا، بينما كان متوسط عمر مجموعة MTS 53.8 سنة و44 من أصل 72 مريضا كانوا ذكورا في عمر22 عاما. أفاد سافيك وآخرون بوجود 52 مريضا بشكل عام، منهم 23 رجلا و29 امرأة، موزعين بالتساوي بين ETSوMTS 25. أبلغت دراسات أخرى بشكل متغير عن العمر أو الجنس أو حجم الورم أو نوع الهرمونات الفرعي أو غزو الجيوب الأنفية الكهفية أو المتابعة، مما حد من التعديل الرسمي للمقارنة الأساسية.
شمل التحليل الأساسي لنجاح الغدد الصماء 392 مريضا ب ETS و377 مريضا بMTS. فضل نموذج التأثيرات العشوائية ETS على MTS (RR 1.26، فترة الثقة 95٪ 1.13-1.41؛ I2 = 17.8٪)، مع فترة توقع من 1.06 إلى 1.51 (الشكل 2A). أظهر تحليل المجموعات الفرعية حسب الحالة الوظيفية للورم تقديرا غير ذي دلالة وغير دقيق في المجموعات التي تعمل فقط (RR 1.06، 95٪ CI 0.63-1.80)، بينما فضلت المجموعات المختلطة ETS (RR 1.22، 95٪ CI 1.11-1.34؛ الشكل 2B). أظهرت المجموعات الفرعية لتصميم الدراسة أن التجربة العشوائية الوحيدة كان لديها تقدير قريب من التأثير المجمع، بينما كانت الدراسات الرصدية تفضل ETS لكنها تحمل قابلية أكبر للارتباك المتبقي (الشكل 2C). أدى تحليل الحساسية باستخدام حذف متسلسل من كل دراسة إلى نتائج RR مجمعة بين 1.20 و1.30، مما يشير إلى أن التقدير الأساسي لم يكن مدفوعا بدراسة واحدة.
كانت تحليلات المضاعفات أقل يقينا بكثير من تحليل نجاح الغدد الصماء. أبلغت دراستان عن مرض السكري الكبي بعد الجراحة، ولم يظهر التقدير المجمع فرقا موثوقا إحصائيا بين الأساليب (RR 1.89، فترة الثقة 95٪ 0.72–4.96؛ الشكل 2D). أبلغت دراستان عن تسرب السائل الشوكي الشوكي يتطلب تدخلا، مرة أخرى دون وجود فرق موثوق (RR 1.15، فترة الثقة 95٪ 0.15-8.90؛ الشكل 2E). هذه التحليلات ضعيفة لأن عدد الدراسات والأحداث المساهمة كان صغيرا، وتشمل المؤشرات الواسعة فوائد وأضرارا سريرية مهمة. لم يتم جمع نقص الغدة النخامية الجديد بعد العملية بشكل فعال. أبلغ Noiphithak وآخرون 22 عن عجز جديد في 24 من أصل 138 مريضا في ETS و17 من أصل 72 مريضا في MTS، بينما أبلغ مولر وآخرون 21 عن 1 من 30 مريضا في ETS و41 من أصل 120 مريضا يعانون من عجز جديد في الغدة النخامية ضمن مجموعة تحليل الغدد الصماء. أدى التباين والأحداث المتفرقة إلى تكوين CI مجمع غير مستقر حسابيا؛ وبالتالي، يعرض الشكل 2F أعدادات خام على مستوى الدراسة وتقديرات فردية للدراسة دون وجود ماسة ملخصة. تحليل حساسية الخروج من أجل نجاح الغدد الصماء موضح في الشكل 2G، ومخطط القمع الاستكشافي موضح في الشكل 3.
العلاقة الظاهرة بين ETS ونجاح الغدد الصماء أمر محتمل بيولوجيا. توفر المناظير إضاءة محسنة، ورؤية بانورامية عن قرب، وفحص زاوية لتجاويف الباراسيلار التي يصعب رؤيتها عبر المجهر. قد يدعم التصور الأفضل إزالة الورم بشكل أكثر اكتمالا مع تقليل الشد على نسيج الغدة النخامية المضغوط الطبيعي. كما أن التحسينات في إغلاق قاعدة الجمجمة بالمنظار، بما في ذلك إعادة البناء متعدد الطبقات والاستخدام الانتقائي للرفرفات الوعائية، تقلل أيضا من المخاوف من أن الأساليب المنظارية المبكرة تحمل بطبيعتها خطرا أعلى لتسرب السائل الشوكيالشوكي 28.
ومع ذلك، لا ينبغي تفسير تقدير نجاح الغدد الصماء المجمع كدليل قاطع على التفوق، لأن نقطة النهاية المركبة تدمج بين الهدوء والحفاظ على الوظيفة، ولأن معظم الأدلة تأتي من مجموعات غير عشوائية. الخلط بالإشارة هو مصدر قلق جوهري في هذه الأدلة العليا. ست من بين الدراسات الثمانية المدرجة كانت مجموعات رصدية بأثر رجعي، وكان النهج الجراحي غالبا ما يحدد حسب العصر العمري، وتفضيل الجراح، أو اعتماد المؤسسات للتنظير، أو تشريح الأورام، أو الصعوبات التقنية المتوقعة بدلا من التوزيع العشوائي. لم يتم موازنة أو تعديل حجم الورم الأساسي للورم، وغزو الجيوب الكهفية، ودرجة العقدة، والامتداد فوق الورم، والعلاج السابق، ونوع الهرمون بشكل متسق. تؤثر هذه العوامل بشكل كبير على اكتمال الاستئصال وتعافي الغدد الصماء29. لذا، قد تعكس الميزة الملحوظة ل ETS جزئيا اختيار الحالات، أو الخبرة المؤسسية المتراكمة، أو تحسين التصوير، أو التقييم الصماء المعاصر، بدلا من مجرد طريقة التصور فقط.
كما أن خبرة الجراح تشكل التفسير. منحنى التعلم لجراحة الغدة النخامية بالمنظار يمكن أن يؤثر على وقت العملية، ومدى الاستئصال، وتسرب السائل النخاعي، وشفاء الغدد الصماء، ومعدلات المضاعفات 30,31,32. أجريت عدة دراسات في الفترة المشمولة بعد أن تم اعتماد تقنيات التنظير في مراكز ذات حجم عال، مما قد يجعل النتائج أكثر قابلية للفرق ذات الخبرة في الغدة النخامية مقارنة بالبيئات منخفضة الحجم التي تعتمد التنظير لأول مرة. لهذا السبب، تدعم الأدلة التدريب المؤسسي الدقيق، والتعاون متعدد التخصصات على أساس الجمجمة، ومراقبة النتائج بدلا من الاستبدال التلقائي ل ETS ب MTS في كل سياق سريري.
يجب أن تعطي الأبحاث المقارنة المستقبلية الأولوية للتصاميم المستقبلية ذات نقاط نهاية الغدد الصماء الموحدة وتوصيف أورام بوضوح في الأساس الطبيعي. يجب أن تستخدم مجموعات الأورام الغدية العاملة معايير الشفاء الكيميائي الحيوي الخاصة بالمرض، ويجب على مجموعات الأورام الغدية غير العاملة الإبلاغ عن محاور الغدة النخامية بشكل منفصل قبل وبعد الجراحة. يجب أن تسجل الدراسات حجم الورم، التوغل، درجة العقدة، التمدد فوق الورم، الجراحة أو العلاج الإشعاعي السابق، خبرة الجراح، تقنية إعادة البناء، ومدة المتابعة. الدراسات العشوائية أو المستقبلية متعددة المراكز ذات الطاقة الكافية ستكون ذات قيمة خاصة لنتائج المضاعفات، حيث تظل التحليلات الحالية تهيمن عليها الأحداث المتفرقة وعدم اليقين الواسع. يجب أيضا تضمين التكلفة، وجودة الحياة، والنتائج البصرية، وتكرار المرض، والحاجة إلى استبدال هرموني طويل الأمد لتوضيح القيمة المرتكزة على المريض لكل نهج. كما تربط أعمال رصدية إضافية خصائص الورم ومستويات الهرمونات بالهدوء وتؤكد الحاجة إلى مجموعات بيانات مقارنة أكثر اكتمالا33,34.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تشير هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي إلى أن ETS مرتبط بنجاح أعلى للغدد الصماء مقارنة ب MTS في الدراسات المقارنة المعاصرة لجراحة الورم الغدي النخامي. التقدير الأولي المجمع كان يفضل ETS، ولم يحدد تحليل حساسية الخروج بنظام "الخروج من الآخر" دراسة واحدة مسؤولة عن النتيجة. ومع ذلك، يجب تفسير الأدلة بحذر لأن النهاية تجمع بين الهدفة الكيميائية الحيوية في الأورام الغدية العاملة والحفاظ على وظيفة الغدة النخامية في المجموعات المختلطة وغير الوظيفية. لم تكن المجموعة الفرعية الوظيفية فقط ذات دل...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.
لم يتم تلقي تمويل محدد لهذا العمل. تم استخدام المساعدة في تحرير اللغة لتحسين القواعد النحوية، والتنسيق، وتنسيق أسلوب المجلات؛ تظل جميع المحتويات العلمية، واختيار الدراسة، واستخراج البيانات، والتحليل الإحصائي، وتفسير البيانات، والقرارات النهائية مسؤولية المؤلفين. لم تستخدم أي أداة للذكاء الاصطناعي لفحص الدراسات، أو استخراج البيانات، أو التحليل الإحصائي، أو التفسير العلمي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن