تقيم هذه الدراسة الرجعية تأثير تحسين الديناميكا الدموية الموجهة عبر المريء أثناء العملية على التعافي السريع في جراحة القلب. من خلال تطبيق بروتوكول حلقة مغلقة يركز على النمط الظاهري للحجم ووظيفة القلب، ارتبط التدخل بوقت استئصال الأنبوب وتقليل مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة مقارنة بالرعاية القياسية.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
تأثير تحسين تخطيط صدى القلب عبر المريء الموجه على التعافي السريع بعد جراحة القلب
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
غالبا ما يعيق تصنيف الحجم الخاطئ وضعف الوظائف القلبية التعافي السريع بعد جراحة القلب. قيمت هذه الدراسة الجماعية بأثر رجعي ما إذا كان تحسين تخطيط صدى القلب عبر المريء أثناء العملية (TEE) مرتبطا بتحسن النتائج السريعة. تلقى اثنان وسبعون مريضا بالغا يخضعون لجراحة القلب إما تحسين موجه بتقنية TEE (عدد = 34) أو رعاية قياسية (عدد = 38). تضمن التدخل إدارة ديناميكية دموية موجهة بالهدف بناء على التنمذة الظاهرية TEE لحالة الحجم ووظيفة القلب في نقاط زمنية محددة مسبقا أثناء العملية، بما في ذلك بعد التحفيز، وقبل تحويل مسار القلب والرئة، وأثناء الفطام من التحويل، وقبل إغلاق الصدر. استرشدت القرارات السريرية بمعايير موضوعية محددة مسبقا، بما في ذلك منطقة نهاية البطين الأيسر وحجم الاستجابة للسكتة لإدارة السوائل، واضطرابات في نسبة القذف وحركة الجدار الإقليمي لدعم الحقن الصناعي. تم استخدام احتمال عكسي لوزن العلاج لتعديل اختلالات الأساس في الخط. ارتبط التحسين الموجه بتقنية TEE بقصر وقت الاستخلاص وتقليل مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة مقارنة بالرعاية القياسية. كما أظهرت مجموعة التدخل تحسنا في ملفات التروية المبكرة بعد العملية دون ملاحظة زيادة في المضاعفات الكبرى. تشير هذه النتائج إلى أن تحسين الديناميكية الدموية الموجهة بتقنية TEE أثناء العملية قد يدعم التعافي السريع بعد جراحة القلب، رغم الحاجة إلى دراسات مستقبلية أكبر لتأكيد هذه النتائج.
المقدمة
جراحة القلب، وخاصة استبدال الصمام أو الإجراءات الوعائية الكبرى التي تتضمن الدورة الدموية خارج الجسم، تسبب تغيرات مرضية معقدة1. الصدمات الجراحية، والاستجابات الالتهابية الجهازية الناتجة عن الدورة الدموية خارج الجسم، وإصابة نقص التروية العضلية القلبية هي المحركات الرئيسية للتقلبات الديناميكية الدموية أثناء العملية. مدفوعا بمبادئ التعافي السريع بعد الجراحة (ERAS)، أصبح بروتوكول جراحة القلب السريع (FTCP) مسارا حيويا لتحسين نتائج المرضى 2,3. يهدف هذا البروتوكول إلى تقليل الإجهاد متعدد الأعضاء من خلال إدارة عملية محسنة، مما يتيح الاستخلاص المبكر وتقصيرمدة الإقامة الرابعة في وحدة العناية المركزة. ومع ذلك، فإن التنفيذ الناجح لاختبار FTCP يعتمد بشكل كبير على الاستقرار الديناميكي الدموي أثناء العملية. لقد ثبت أن انخفاض ضغط الدم الخفي أثناء العملية أو زيادة حجم الحمل مرتبط ارتباطا وثيقا بإصابات الكلى الحادة بعد العملية، وإصابات عضلة القلب، والمضاعفات العصبية5. وبالتالي، يظل تحقيق تحسين ديناميكي دموي دقيق أثناء العملية تحديا سريريا حاسما في مجال جراحة القلب.
في الممارسة السريرية التقليدية، يعتمد أطباء التخدير بشكل أساسي على معايير الضغط مثل الضغط الوريدي المركزي (CVP)، ومتوسط ضغط الشريان (MAP)، وخرج البول لتقييم حالة حجم المرضى. ومع ذلك، تعكس هذه المؤشرات الثابتة بشكل سيء استجابة الحجم تحت ظروف فسيولوجية معقدة6. يتعرض CVP للتداخل من عوامل متعددة، منها وظيفة صمام القلب، والامتثال البطيني، والتهوية بالضغط الإيجابي، وغالبا ما يفشل في تمثيل الحمل المسبق الحقيقيللبطين الأيسر 7 بدقة.
غالبا ما يؤدي الاعتماد على هذا النموذج المعتمد على الضغط إلى استراتيجيات علاجية تجريبية. قد يؤدي التوسع غير العشوائي في الحجم للحفاظ على ضغط الدم إلى وذمة خلالية وزيادة الحمل الوظيفي للبطين الأيمن، مما يعيق التعافي الرئوي بعد العملية8. وعلى العكس، قد يؤدي استخدام الأدوية الفعالة للأوعية الدموية عندما لا تحقق أهداف الحجم إلى استقرار قراءات ضغط الدم مؤقتا، لكنه يؤدي إلى نقص في تروية الدورة الدموية الدقيقة. غالبا ما يكون عدم اليقين المتأصل في هذا النهج المراقبي عاملا رئيسيا في تأخر التعافي بعد العملية 9,10.
يوفر التطبيق السريري لتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) نموذجا قيما لتصور إدارة الديناميكية الدموية أثناء العملية. على عكس طرق المراقبة المعتمدة على الضغط، تتيح هذه التقنية اكتساب المعلمات الحجمية والديناميكية في الوقت الحقيقي مثل منطقة نهاية الانبساط في البطين الأيسر، حجم الشوط، ونسبة القذف11. توفر الأدوات التقليدية مثل قسطرة الشرايين الرئوية وتحليل شكل النبض غير المعاير مراقبة مستمرة، لكنها تبقى مشتقة أساسا من الضغط وقد لا تعكس بدقة ضغوط الحشو في الجانب الأيمن أو عيوب الانقباض الموضعية خلال التحولات الفسيولوجية الحادة11. من خلال مراقبة القطع القلبية مباشرة، يمكن للأطباء تقييم حالة ملء البطين بدقة وانقباض عضلة القلب. تحمل هذه التقنية قيمة فريدة في تحديد خلل القلب الخفي، مما يسمح بالكشف الفوري عن اضطرابات حركة جدار البطين الإقليمي أو التغيرات في درجة ارتجاع الصمام12. قد يمكن التحول من مراقبة الضغط إلى التصور الوظيفي أن تستند قرارات العلاج إلى أدلة تشريحية فورية بدلا من تقديرات بديلة. من خلال التقييم المتكرر والتصحيح في المراحل الجراحية الحرجة، يمكن للأطباء إنشاء إطار عمل لاتخاذ القرار المغلق يدمج تقييم حالة الحجم مع تحسين وظائف القلب، مما يدعم المطابقة الفسيولوجية13. قد يكون هذا النهج ذا صلة خاصة في السيناريوهات السريرية ذات المخاطر الأعلى، بما في ذلك المرضى الذين لديهم آفات صميمية موجودة مسبقا، أو خلل في البطين الأيمن الخفي، أو كسور قذف على الحدود، الذين قد يكونون أكثر عرضة للاحتقان الحاد ونقص التروية أثناء تحولات السوائل المعقدة. وبناء عليه، كان الهدف الأساسي من الدراسة الحالية هو تقييم ما إذا كان تحسين الديناميكية الدموية الموجه ب TEE مرتبطا بتحسن التعافي السريع بعد جراحة القلب.
يركز البحث الحالي على ما إذا كان يمكن للإدارة الديناميكية الدموية المحسنة أثناء العملية أن تترجم إلى فوائد إعادة تأهيل تعتمد على المسارات السريرية من خلال تحسين تروية الأعضاء واستقرار الديناميكا الدموية حول العملية. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم تأثير بروتوكولات تحسين الحجم والوظيفة الموجهة بواسطة تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) على وقت الفطام بعد العملية وجودة التعافي المبكرة لدى مرضى جراحة القلب. وبالنظر إلى تصميمها الاستعادي، فإن هذه الدراسة تركز بشكل أساسي على توليد فرضيات. يسعى إلى تقديم رؤية سريرية حول ما إذا كان الإدارة الموجهة بالتصور قد تدعم مسارات التعافي المتسارعة بعد العمليات في جراحة القلب.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت مراجعة بروتوكول البحث والموافقة عليه من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى الأول المنتسبق بجامعة الصين الطبية (AF-SOP-07-1.2-01). أجريت جميع إجراءات التحقيق وفقا للمعايير الأخلاقية للجنة البحث المؤسسي وإعلان هلسنكي لعام 1964. نظرا لتصميم الدراسة الاستعادية واستخدام بيانات المرضى المجهولة، تنازلت اللجنة رسميا عن شرط الموافقة المستنيرة.
تصميم الدراسة
استخدمت هذه الدراسة تصميم مجموعة استعادية، باستخدام قاعدة بيانات جراحة القلب حول العمليات ذات مركز واحد ونظام سجلات طبية إلكترونية لتحديد وتضمين المرضى المؤهلين بناء على السجلات السريرية من يناير 2021 إلى ديسمبر 2023. تم تصنيف المرضى بأثر رجعي إلى مجموعتين بناء على استراتيجيات الإدارة المحيطة بالجراحة الموثقة: مجموعة التحسين الموجهة ب TEE أثناء العملية (n = 34) ومجموعة إدارة الديناميكا الدموية القياسية (n = 38). تلقت كلتا المجموعتين مراقبة تخدير قياسية وإدارة حول العملية، لكن مجموعة التدخل خضعت لتقييم موحد ل TEE في نقاط زمنية حرجة أثناء العملية ونفذت تعديلات مستهدفة على الحجم ووظائف القلب بناء على نتائج التقييم، مما أسس عملية إدارة مغلقة للتقييم والتدخل وإعادة التقييم. اعتمدت مجموعة الضابطة بشكل أساسي على مؤشرات المراقبة التقليدية والخبرة السريرية لاتخاذ قرارات السوائل والأدوية، دون اتباع مسار تحسين الحلقة المغلقة المحدد مسبقا ل TEE. بروتوكول الدراسة، وإعدادات نقاط الزمنية الرئيسية لسير العمل حول العملية، ومنطق اتخاذ القرار في الحلقة المغلقة، واستراتيجيات الانتقال السريع بعد العملية موضحة في الشكل 1.
لتقليل تأثير الفروق الأساسية وتحيز الاختيار على استنتاج النتائج في الدراسات الرجعية، طبقت هذه الدراسة استراتيجيات التحكم المربكة الكلاسيكية أثناء التحليل الإحصائي لتعديل التغيرات في عوامل الخطر قبل العملية، وتعقيد الجراحة، والمعلمات الحرجة حول ما قبل العملية بين المجموعتين. ركزت النتائج الأساسية على المؤشرات الأساسية لإعادة التأهيل السريع في المسارات، مع تقييم نقاط السلامة والفعالية في الوقت نفسه، بما في ذلك مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة، وأيام الاستشفاء، والمضاعفات الكبيرة حول العمليات. كان هدف هذا التقييم المنهجي إلى تقييم الفوائد المحتملة لاستراتيجية تحسين الحلقة المغلقة الموجهة بتقنية TEE في مجموعات جراحات القلب الواقعية وقابليتها للتعميم السريري.
المشاركون
شملت هذه الدراسة بأثر رجعي المرضى الذين خضعوا لإجراءات جراحية قلبية وأكملوا إدارة ما حول العمليات في مركزنا ضمن فترة الدراسة. لضمان تجانس الموضوع وقابلية المقارنة بين تقييم TEE أثناء العملية والنتائج السريعة حول العملية، كانت معايير الإدراج والاستبعاد كما يلي.
كانت معايير الإدراج كما يلي: (1) مرضى جراحة القلب الذين تبلغ أعمارهم ≥18 سنة، مع أنواع العمليات تشمل ترقيع تحويل مسار الشريان التاجي (CABG)، جراحة الصمامات، أو الإجراءات الجراحية التقليدية مثل CABG مع جراحة الصمامات؛ (2) إكمال التخدير العام الموحد والمراقبة الروتينية حول العملية، مع بيانات حرجة كاملة حول العملية، بما في ذلك على الأقل سجلات الجراحة والتخدير، سجلات استخدام السوائل والأوعية الدموية أثناء العملية، سجلات العناية المركزة، والمعلومات المتعلقة بإزالة التنبيب؛ (3) المرضى الذين خضعوا لاختبار TEE أثناء العملية وحصلوا على بيانات تقييم صحيحة، أو أولئك الذين خضعوا لاختبار TEE لكن مسار إدارتهم حول العملية يمكن تصنيفه بوضوح كمجموعة تحسين الحلقة المغلقة الموجهة ب TEE أو مجموعة الإدارة القياسية؛ و(4) بعد العملية، المرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة أو خضعوا لمسار التعافي من التخدير وتلقوا تقييما سريعا لإدارة إعادة التأهيل، مع نتائج أولية قابلة للقياس ونتائج ثانوية.
كانت معايير الاستبعاد كما يلي: (1) المرضى الذين لديهم موانع لاستخدام TEE أو حالات منعت وضع TEE آمن أو اكتساب صورة صحيحة، مثل آفات مريئية شديدة مؤكدة (مثل تضيق المريء، دوالي المريء ذات خطر النزيف العالي، أورام المريء، أو تاريخ الثقب) أو تقييمات تخدير أخرى اعتبرت غير مناسبة لوضع TEE؛ (2) إعادة إجراء عملية القص، أو العمليات الجراحية الطارئة أو المنقذة للحياة، أو الصدمات القلبية قبل العملية، أو الحالات التي تتطلب دعم الحياة خارج الجسم فوريا (ECMO أثناء أو بعد العملية) أو عدم الاستقرار المحيط بالجراحة الذي يمنع بروتوكولات التقييم والإدارة الموحدة القابلة للمقارنة القابلة للمقارنة؛ (3) المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الهيكلية المعقدة أو تشوهات تشريحية، أو اضطرابات نظم نظم شديدة، أو عوامل أخرى أعاقت التفسير الموثوق لمعايير TEE الرئيسية أو تداخل بشكل كبير مع تقييم الحالة ووظائف القلب؛ (4) البيانات الأساسية المفقودة أو غير المكتملة حول العملية، خاصة عدم القدرة على الحصول على النتائج الأولية أو معلومات التعرض الحرجة، بما في ذلك تنفيذ تحسين الحلقة المغلقة TEE وسجلات العقد الرئيسية؛ و(5) الوفاة خلال 24 ساعة بعد العملية أو توقف العلاج أو النقل لأسباب غير متعلقة بالدراسة منعت تتبع النتائج بالكامل.
بروتوكول التحسين الموجه بتقنية TEE
نفذت هذه الدراسة استراتيجية تحسين الحلقة المغلقة لحالة الحجم ووظيفة القلب بتوجيه من خلال تخطيط صدى القلب عبر المريء أثناء العملية (TEE) في مجموعة التدخل. تضمن البروتوكول سلسلة قرارات مستمرة لتحديد النمط الظاهري، وتقييم وظائف القلب، والتدخل المستهدف، وإعادة تقييم فورية باستخدام مستويات TEE موحدة في نقاط زمنية حرجة حول العملية، مما حافظ على فعالية التروية وتعزيز التعافي السريع بعد العملية دون تحميل حجم غير ضروري. أجريت فحوصات TEE بواسطة أطباء تخدير مؤهلين باستخدام مسبار متعدد الأبعاد للبالغين متصل بنظام تخطيط صدى القلب عالي الجودة، وفقا لبروتوكول تصوير مؤسسي موحد. تم إجراء تقييمات تخطيط صدى القلب الأساسية مباشرة بعد تحفيز التخدير، مع تقييمات منظمة لاحقة في نقاط زمنية رئيسية، بما في ذلك قبل تحويل القلب والرئة (CPB)، وأثناء إزالة المضخة أو الفطام من CPB، وقبل إغلاق الصدر. اتبع كل تقييم بروتوكولات موحدة لاكتساب وقياس المستوى لضمان المقارنة والتتبع عبر نقاط زمنية مختلفة.
فيما يتعلق بتقييم حالة الحجم، ركز البروتوكول على أنماط الحشوة القلبية وتحمل الحجم، مع دمج حالة حشو البطين الأيسر، وخصائص حمل القلب الأيمن، والأدلة بالموجات فوق الصوتية المرتبطة بالتروية للتقييم الطبقي. على وجه التحديد، أعطى البروتوكول الأولوية للحصول على رؤى مقطعية رئيسية، بما في ذلك رؤية منتصف المريء الأربع حجرات، ورؤية منتصف المريء ذات الحجرة الاثنتين، ورؤية المحور القصير عبر البطين الأيسر عبر المعدة. تم تسجيل قياسات دقيقة لمنطقة نهاية الانبساط في البطين الأيسر، وحجم السكتة، ونسبة القذف عند كل مرحلة محددة مسبقا. تم إجراء التقييمات النوعية وشبه الكمية مع اهتمام خاص بحشو نهاية البطين الأيسر للانبساط، والتفاعل القلبي الأيسر والأيمن الذي أشار إليه شكل الحاجز البطيني وحركته، واتجاهات ارتفاع ضغط الأذين الأيسر المتوافقة مع زيادة الحجم. تم تقدير ضغط الأذين الأيسر بشكل غير مباشر باستخدام سرعة الانبساط الانتقالية المبكرة إلى نسبة سرعة دوبلر النسيجية المبكرة (E/e′). في تقييم وظائف القلب، ركز البروتوكول على التعرف المتزامن على الأنماط السريرية الشائعة مثل خلل الانقباض في البطين الأيسر، أو ضعف القلب الأيمن، أو التثبيط العابر لعضلة القلب بعد إزالة المضخة. تم اختيار مؤشرات وظيفية قابلة لإعادة الاستخدام بناء على الحالة الدورية أثناء العملية لتحليل الاتجاه لدعم التدخلات المستهدفة والفردية اللاحقة. تعرض الرؤية الرئيسية لاختبار TEE ونقاط القياس للاكتساب والتفسير بشكل منهجي في الشكل 2 لتسهيل التقييم المتسق عبر الحالات والنقاط الزمنية.
بالنسبة للتدخل وإعادة التقييم، اعتمدت هذه الدراسة إطار عمل خوارزمي محدد مسبقا لاتخاذ القرار، حيث اعتمد مسار التدخل على استجابة الحجم، وتحمل الحجم، والاحتياطي الوظيفي القلبي. تم تعريف استجابة الحجم الإيجابي بأنها زيادة حجم السكتة الدماغية بمقدار >10٪ بعد تحدي موحد لسائل البلورات بمقدار 250 مل. بالنسبة للمرضى الذين لديهم مؤشرات على استجابة الحجم وتحمل الحجم، تم إجراء تحدي سوائل بجرعة منخفضة، تلاه إعادة تقييم سريعة لمنطقة نهاية الانبساط في البطين الأيسر، وحجم السكتة، وأدلة الموجات فوق الصوتية المرتبطة بالتروية بعد التدخل بفترة قصيرة للتأكد مما إذا كان قد تحقق تحسنا فعالا في التحميل المسبق وتعزيز النتاج القلبي. بالنسبة للمرضى الذين تظهر عليهم علامات ضعف تحمل الحجم أو خطر الاحتقان، تم تجنب استبدال السوائل التجريبية، وبدلا من ذلك، تم إعطاء الأولوية للأدوية الفعالة للأوعية الدموية لتنظيم ضغط التروية أو تم استخدام تدابير مثل تقليل الحمل اللاحق وتعديل معايير التهوية لتحسين حالات الحمل القلبي. إذا لوحظ نمط ظاهري لعدم قصور الانقباض أو خلل البطين الأيمن، أو إذا انخفض جزء القذف في البطين الأيسر إلى أقل من 45٪ أو ظهرت اضطرابات جديدة في حركة الجدار الإقليمية مقارنة بخط الأساس بعد التحفيز، يتم بدء دعم إنوتروبي إيجابي مع الحفاظ على ضغط تغذية تاجي كاف، وأعيد تقييم اتجاه وفعالية التدخل عبر TEE. تم توثيق التدخلات السريرية ضمن إطار منظم للتقييم-التدخل-إعادة التقييم. يتم تلخيص خوارزمية الحلقة المغلقة لتحديد النمط الظاهري، والتدخل المستهدف، وإعادة التقييم الفوري، وعقد القرار الرئيسية والمسارات التشغيلية تحت أنماط ظاهرية مختلفة بصريا في الشكل 3 لضمان الاتساق السريري وتقليل التحيز الناتج عن الاختلافات التجريبية.
وصف الرعاية القياسي
اتبعت مجموعة الضابطة بروتوكولات التخدير وإدارة الديناميكا الدموية التي وضعتها المركز لجراحة القلب، بهدف الحفاظ على استقرار الدورة الدموية، وضمان تروية الأعضاء، وتقليل المخاطر المرتبطة بنقص التروية وزيادة الحجم في مراحل جراحية مختلفة. خضع جميع المرضى لمراقبة ضغط الشريان الغازي بالإضافة إلى المراقبة القياسية، مع التقييم الديناميكي الذي يتضمن معايير متعلقة بالتروية مثل معدل ضربات القلب، الإيقاع، إخراج البول، تحليل غازات الدم، ومستويات اللاكتات. التزمت الإدارة حول العمليات بنهج الطبقات السريرية، مع تعديلات شاملة على إدارة الحجم، والأدوية الفعالة للأوعية، ودعم إيجابي في الحقن الصناعي بناء على التغيرات الديناميكية الدموية لتلبية المتطلبات الفسيولوجية خلال مرحلة التحفيز، وفترة الانتقال قبل وبعد تحويل مسار القلب والرئة، والفترة ما قبل العملية.
في إدارة الحجم، عادة ما تتخذ المجموعة الضابطة قرارات استبدال السوائل بناء على عوامل مثل فقدان الدم، إخراج البول، مستويات ضغط الشرايين، سعة تقلبات الدورة الدموية، وتغيرات عمق التخدير. النوع الأساسي من السوائل لإعادة الترطيب كان البلورات، التي تغذى بالكولويدات ومنتجات الدم عند الضرورة لتصحيح نقص الحجم وانخفاض مستويات الهيموغلوبين. لمعالجة تخفيف الدم المرتبط بالدورة الدموية خارج الجسم، وتغير توزيع الحجم، وعدم استقرار الدورة الدموية العابر بعد إزالة المضخة، استخدمت مجموعة الضابطين بشكل أساسي استراتيجية استبدال السوائل التقليدية ونقل الدم المدفوعة بالمؤشرات، مع التركيز على التكيف التدريجي لحمل الحجم مع الحفاظ على الديناميكا الدموية المقبولة. ومع ذلك، لم يتم إجراء تفسير منظم أو إدارة طبقية لأنماط الاستجابة للحجم أو تحمل الحجم.
في إدارة الأدوية الفعالة للأوعية الدموية والدعم الإيجابي للحقن الدموي، ركزت مجموعة الضابطة بشكل أساسي على الحفاظ على الضغط الشرياني المستهدف لانخفاض ضغط الدم أو ضغط التروية غير الكافي. كان يتم تحقيق ذلك عادة من خلال تعديل جرعة أدوية الضغط لتصحيح توسع الأوعية الدموية المرتبطة بالتخدير، أو تقليل التوتر الوعائي بعد تحويل مسار القلب والرئة، أو انخفاض ضغط الدم الناتج عن انخفاض حجم الدم. إذا لوحظت مظاهر سريرية مثل ضعف النتاج القلبي أو انخفاض انقباض عضلة القلب بعد إزالة المضخة، تم إعطاء العوامل الإيجابية بناء على الحكم السريري، مع تعديل إدارة الحجم والتهوية لعلاج شامل. بالنسبة لاضطرابات نظم القلب أو عدم استقرار معدل ضربات القلب، أجريت التدخلات الدوائية أو التحول الكهربائي للقلب وفقا للمبادئ التقليدية للتخدير خارج الجسم لاستعادة الحالة المقبولة في الديناميكية الدموية.
فيما يتعلق بطرق المراقبة، استخدمت مجموعة الضابطة تخطيط صدى القلب عبر المريء فقط عند الحاجة السريرية، مثل عند الاشتباه في خلل الصمامات، أو الجلطة داخل القلب، أو انقطاع المضخة. ومع ذلك، لم تنفذ مجموعة الضبط بروتوكول تحسين مغلق موجه بتقنية TEE محدد مسبقا، ولم يكن هناك حاجة لإكمال عمليات الاقتناء والتسجيل المقطعي الموحد في نقاط زمنية محددة أو فرض إعادة تقييم TEE فورية بعد التدخل وسلاسل اتخاذ قرارات منظمة. وبالتالي، كان استخدام TEE في مجموعة الضابطة أكثر اعتمادا على المشكلات أو اتخاذ القرار بمساعدة تجريبية بدلا من أن يكون أداة أساسية لتحسين الحجم الموجه نحو الهدف ووظائف القلب.
فيما يتعلق بالانتقال بعد العملية، تم إدارة مجموعة الضابط وفقا لبروتوكول المراقبة القلبية التقليدي وإزالة الأنبوب بعد دخول وحدة العناية المركزة. عادة ما كانت تقييمات الأنبوب والفطام تستند إلى معايير شاملة تشمل استقرار الدورة الدموية، حالة الأكسجة والتهوية، استعادة الوعي، ومستويات المسكنات والتهدئة، حيث يحدد فريق العناية المركزة إيقاع الفطام بناء على المظاهر السريرية والمؤشرات الروتينية. كما التزمت مجموعة الضابط بالمتطلبات الأساسية لنهج المسار السريع، لكن إدارة المسار المحيطي بها افتقرت إلى الدعم الظاهري الهيكلي الذي توفره تحسين الحلقة المغلقة داخل العملية في TEE، مما اعتمد أكثر على المؤشرات التقليدية والخبرة السريرية لتقدم وتعديل المسار. من خلال الوصف أعلاه، تم تمييز استراتيجيات إدارة مجموعة الضابط بوضوح عن استراتيجيات مجموعة التدخل من حيث أساس اتخاذ القرار، وتوحيد توقيت التقييم، وآليات إعادة التقييم بعد التدخل، مما وفر أساسا للمقارنة اللاحقة لتأثير الاستراتيجيتين على النتائج السريعة.
النتائج، التعريفات، والنوافذ الزمنية
حددت هذه الدراسة نتائج بناء على مؤشرات أساسية للتعافي السريع في المسار في جراحة القلب. ركزت النتائج الأساسية على مقاييس مرتبطة بإزالة الأنبوب لتعكس تحقيق معايير المسار السريع، بما في ذلك وقت إزالة الأنبوب أو أحداث الاستئصال المتأخرة. تم تعريف التنفس المتأخر باستخدام عتبة سريرية شائعة، وهي التهوية الميكانيكية بعد العملية التي تستمر لأكثر من 24 ساعة. عادة ما يتم تحديد فترة المراقبة للنتائج الأولية في نهاية الجراحة أو وقت دخول وحدة العناية المركزة، وتكون النقطة النهائية هي إتمام الأنبوب أو استيفاء معايير الاستئصال المؤجل.
تم استخدام النتائج الثانوية لتقييم فعالية وسلامة الاستراتيجية. شملت نتائج الكفاءة مدة الإقامة في العناية المركزة ومدة الدخول إلى المستشفى. شملت نتائج السلامة المضاعفات الكبرى حول العملية، مع تركيز رئيسي على إصابات الكلى الحادة (AKI)، وانخفاض النتاج القلبي (LCO)، والمضاعفات الرئوية، وإعادة التنبيب، والرجفان الأذيني (AF)، والأحداث الكبرى المرتبطة بالنزيف، والعدوى. تم تقييم AKI باستخدام معايير مرحلة KDIGO، وتم تصنيف المضاعفات الرئوية بناء على التشخيص السريري ودعم التصوير، وتم تحديد الأحداث المتعلقة ب LCO بناء على السجلات السريرية واحتياجات العلاج الداعم. كانت نافذة المراقبة للمضاعفات هي بشكل أساسي فترة دخول المستشفى بعد العملية، وتم تمديدها لتشمل إعادة الدخول قصيرة الأمد أو إعادة الدخول إلى العناية المركزة بعد الخروج إذا كانت سجلات المتابعة متوفرة في نظام السجلات الطبية. تم استخراج جميع النتائج والتحقق منها بشكل موحد بناء على السجلات الطبية الإلكترونية لضمان اتساق وقابلية تكرار التعريفات.
المتغيرات المشتركة، البيانات المفقودة، ومراقبة الجودة
لتقليل تأثير العوامل المربكة في الدراسات الرجعية على مقارنات النتائج، قامت هذه الدراسة بتحديد واستخراج المتغيرات المشتركة المرتبطة ارتباطا وثيقا بالنتائج السريعة، بما في ذلك عوامل خطر المرضى الأساسية، وتعقيد الجراحة، وعوامل التدخل الرئيسية حول العملية. شملت المتغيرات الأساسية العمر، الجنس، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، وظيفة القلب الأساسية، والأمراض المصاحبة الرئيسية. ركزت المتغيرات التفاضلية حول العمليات على نوع الجراحة، ومدة الدورة الدموية خارج الجسم (CPB)، ووقت تثبيت الأبهر، ومدة التخدير ومدة العملية، وفقدان الدم ونقل الدم أثناء العملية، وحجم السوائل الكلي، بالإضافة إلى استخدام الأدوية الفعالة للأوعية الدموية والعوامل الإيجابية للحقن الصناعي. تم استخدام هذه المتغيرات لتقييم قابلية المقارنة بين المجموعتين ولتعديل التداخل في طرق الدرجة اللاحقة والنماذج متعددة المتغيرات، مما عزز متانة الاستدلال السببي.
تمت إدارة البيانات المفقودة بشكل محافظ. أولا، تم إجراء التحقق من الاكتمال للحصول على معلومات التعرض الرئيسية والنتائج الأولية. إذا كانت النتائج الأولية أو معلومات التجميع مفقودة، يتم استبعادها من التحليل. بالنسبة للقيم المفقودة الطفيفة في المتغيرات المشتركة، تم إعطاء الأولوية لتحليل الحالة الكامل، وتم تقييم تأثير البيانات المفقودة على استقرار النتائج في تحليلات الحساسية. عندما كان للمتغيرات الرئيسية نسبة عالية من القيم المفقودة، تم تنفيذ معالجة مناسبة بناء على الآلية المفقودة، مع تفسيرات صريحة في النتائج لتجنب إدخال التحيز المنهجي.
لضبط الجودة، قيمت هذه الدراسة شدة تنفيذ مسار تحسين الحلقة المغلقة ل TEE باستخدام سجلات منظمة، بما في ذلك ما إذا كانت تقييمات TEE قد أكملت في نقاط زمنية رئيسية، وما إذا كانت سجلات إعادة التقييم بعد التدخل متاحة، وما إذا كانت الأدوية الحرجة ومعلومات السوائل أثناء العملية قابلة للتتبع. تم استخراج البيانات بواسطة باحثين مدربين وفقا لقاموس متغيرات محدد مسبقا، مع إجراء التحقق المتقاطع عند الضرورة. تمت مراجعة القيم غير الطبيعية والسجلات غير المتسقة منطقيا مقابل السجلات الطبية الأصلية للتأكيد. من خلال توحيد تعريفات المتغيرات، وتوحيد نوافذ المراقبة، وتطبيق إجراءات التحقق الطبقية، قللت هذه الدراسة من تحيز المعلومات وعززت مصداقية وقابلية تكرار النتائج.
التحليل الإحصائي
استخدمت هذه الدراسة برامج إحصائية قياسية لمعالجة البيانات وتحليلها. تم تقييم المتغيرات المستمرة أولا لخصائص التوزيع. تم التعبير عن البيانات ذات التوزيع الطبيعي تقريبا كمتوسط ± انحراف معياري، وأجريت مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبارات عينات مستقلة. تم عرض بيانات ذات توزيع منحاز كمتوسطين وربعين، وأجريت مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبارات غير معلمية. تم التعبير عن المتغيرات التصنيفية كتكرار ونسبة مئوية، وأجريت مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق. كانت جميع الاختبارات ثنائية الوجه، مع قيمة P < 0.05 كمعيار للدلالة الإحصائية.
نظرا لأن هذه الدراسة صممت كمجموعة استعادية، تم استخدام احتمال وزن العلاج العكسي (IPTW) في التحليل الأولي للتحكم في عوامل التداخل والتخفيف من تأثير الفروق الأساسية وتحيز الاختيار على استنتاج النتائج. تم تقدير درجات الميل باستخدام الانحدار اللوجستي الثنائي، مع اختيار المتغيرات التشاركية بناء على الصلة السريرية والمعرفة السابقة، وتشمل الخصائص الديموغرافية، والأمراض الأساسية، ومؤشرات وظائف القلب والكلى قبل العملية، بالإضافة إلى المعلمات الرئيسية حول العمليات وفئات الإجراءات الجراحية التي تعكس تعقيد العمليات. شملت المتغيرات الأساسية العمر، الجنس، EuroSCORE II، نسبة القذف الأساسية للبطين الأيسر، ومدة CPB. لاحقا، تم تطبيق الوزن الاحتمالي العكسي للتحليل الموزون، وتم التحقق من صحة توزيع الأوزان لتجنب عدم الاستقرار الناتج عن الأوزان القصوى. قبل وبعد الوزن، تم استخدام الفروق المتوسطة المعيارية (SMD) لتقييم التوازن المشترك، حيث تشير قيم SMD إلى < 0.10 إلى توازن جيد. تعرض النتائج التشخيصية المتوازنة في الجدول 1.
تم إجراء تحليل النتائج تحت إطار مرجح. كانت النتائج الأساسية هي مقاييس مرتبطة بالتنبيب، وتحديدا وقت الاستئصال والأحداث المؤجلة في الاستئصال، وتم الإبلاغ عن تقديرات التأثير مع فترات ثقة مقابلة. بالنسبة للنتائج المستمرة مثل مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ومدة الاستشفاء، تم اختيار نماذج الانحدار المرجحة المناسبة بناء على خصائص التوزيع للمقارنة. تمت أيضا مقارنة المضاعفات حول العمليات والنتائج التصنيفية الأخرى بين المجموعات وتقدير التأثيرات بعد الوزن. لتعزيز متانة النتائج، أجريت تحليلات حساسية إضافية، بما في ذلك تقدير متكرر للنتيجة الأساسية تحت إعدادات نماذج مختلفة واختبار تأثير التغيرات في اختيار المتغيرات الرئيسية على اتجاه وحجم التأثيرات، مما يتحقق من اتساق وموثوقية استنتاجات الدراسة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
الخصائص الأساسية
شملت هذه الدراسة 72 مريضا في جراحة القلب: 34 منهم في مجموعة تحسين الحلقة المغلقة الموجهة بتقنية TEE و38 في مجموعة الإدارة التقليدية. كانت المجموعتان متشابهتين عموما في معظم الخصائص الديموغرافية والأمراض المصاحبة، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية في توزيع الجنسين، أو مؤشر كتلة الجسم (BMI)، أو حالة التدخين، أو نسب ارتفاع ضغط الدم، السكري، أمراض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والرجفان الأذيني قبل العملية. أظهر تقييم المخاطر قبل ال...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
ركزت هذه الدراسة المضبوطة بأثر رجعي من مجموعتين على التقييم في الوقت الحقيقي وتحسين التدخل لحالة الحجم ووظيفة القلب عبر الجراحة عبر الجراحة (TEE)14. أظهرت النتائج تحسنا عاما في نتائج المسار السريع، مع مظاهر رئيسية تشمل قصر مدة التهوية الميكانيكية وانتقال أكثر سلاسة حول العملية15. تتماشى هذه النتائج مع الأدلة الحديثة التي تدعم مفهوم التعافي السريع في جراحة القلب، التي تركز على تقليل المضاعفات الرئوية وتقلبات وظائف الأعضاء من خلال استراتيجيات...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.
شكر وتقدير
يعبر المؤلفون عن امتنانهم للطاقم الطبي في قسم التخدير، أول مستشفى تابع لجامعة الصين الطبية، على مساعدتهم القيمة في جمع البيانات السريرية وتنفيذ بروتوكول TEE أثناء العملية. ونشكر أيضا قسم إعادة التأهيل في مستشفى شينغجينغ بجامعة الصين الطبية على تقديم الدعم الإداري. خلال إعداد هذه المخطوطة، تم استخدام تقنيات الذكاء الاصطناعي التوليدي حصريا لتحسين اللغة وتنسيق الهيكل. بعد تطبيق هذه الأدوات، قام المؤلفون بمراجعة وتحرير المخطوطة بدقة، وتولوا المسؤولية الكاملة عن المحتوى السريري النهائي والنزاهة العلمية. لم يحصل هذا البحث على منحة محددة من أي جهة تمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محطة العمل التخدير | Drä جير | بيرسيوس A500 | يستخدم لتوصيل التخدير العام والتهوية |
| نظام المراقبة الديناميكية الدموية | إدواردز لايف ساينسز | EV1000 | الضغط الشرياني المستمر والمراقبة الديناميكية الدموية |
| برنامج R | مؤسسة R للحوسبة الإحصائية | الإصدار 4.2.1 | البرمجيات مفتوحة المصدر المستخدمة لتقدير نقاط الميل والتحليل المرجح |
| إحصائيات SPSS | آي بي إم | الإصدار 26.0 | يستخدم في معالجة البيانات الديموغرافية والتحليل الإحصائي الأولي |
| مسبار TEE متعدد الطائرات للكبار | جنرال إلكتريك للرعاية الصحية / فيليبس للرعاية الصحية | مسبار متعدد الأبعاد للبالغين | المسبار القياسي للبالغين لتصوير المريء حول العمليات |
| نظام تخطيط صدى القلب عبر المريء | جنرال إلكتريك للرعاية الصحية / فيليبس للرعاية الصحية | EPIQ CVx / Vivid E95 | يستخدم في التصوير القلبي أثناء العملية وتقييم الديناميكية الدموية |
المراجع
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al. Enhanced recovery after surgery program for patients undergoing isolated elective coronary artery bypass surgery improves postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2, 597-607.e592 (2024).
- Kruse, J., et al. Enhanced recovery after minimally invasive valve surgery - ultra-fast extubation versus standard weaning strategy. Sci Rep. 1, 35048 (2025).
- Yu, J., et al. Continuous monitoring of left ventricular function in postoperative intensive care patients using artificial intelligence and transesophageal echocardiography. Intensive Care Med Exp. 1, 54 (2024).
- Du, J., et al. Impact of transesophageal echocardiography dynamic monitoring of left ventricular preload on postoperative gastrointestinal function in colorectal cancer patients undergoing radical surgery. Ann Med Surg (Lond). 4, 1977-1982 (2024).
- Grant, M. C., et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consensus statement by the enhanced recovery after surgery cardiac society, ERAS international society, and the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 4, 669-689 (2024).
- Jaffer, A., et al. Optimizing recovery in cardiac surgery: a narrative review of enhanced recovery after surgery protocols and clinical outcomes. Med Sci (Basel). 3, 128 (2025).
- Fischer, M. O. Goal-directed perioperative haemodynamic therapy: need for a modern perioperative care loop. Br J Anaesth. 4, 840-843 (2025).
- Othenin-Girard, A., et al. Enhanced recovery after surgery protocols in cardiac surgery: impact on opioid consumption. J Clin Med. 5, 1768 (2025).
- Dimitroglou, Y., et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic guidance in cardiac surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 3, 93 (2025).
- Engelman, D. T., et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 8, 755-766 (2019).
- Patel, A. A. K., Pandya, M., Desai, S. Effect of goal-directed fluid therapy on postoperative outcomes in valvular heart surgery patients. J Heart Valve Dis. 30, 97-101 (2025).
- Edwards, M. R., Kunst, G., Forni, L. G., Chappell, D., Miller, T. E. Perioperative quality initiative consensus statement on goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 3, 547-560 (2025).
- Nicoara, A., et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach. J Am Soc Echocardiogr. 6, 692-734 (2020).
- Gunaydin, S., Simsek, E., Engelman, D. Enhanced recovery after cardiac surgery and developments in perioperative care: a comprehensive review. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 1, 121-131 (2025).
- Liang, J., Ma, X., Liang, G. Transesophageal echocardiography: revolutionizing perioperative cardiac care. Biomol Biomed. 2, 314-326 (2025).
- Reeves, S. T., et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement. J Am Soc Echocardiogr. 5, 443-456 (2013).
- OPTIMISE II Trial Group. Cardiac output-guided haemodynamic therapy for patients undergoing major gastrointestinal surgery: optimise II randomised clinical trial. BMJ. 387, e08043 (2024).
- Gregory, A., et al. ERAS/STS 2024 expert consensus statement on perioperative care in cardiac surgery: continuing the evolution of optimized patient care and recovery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 10, 2155-2162 (2024).
- d’Empaire, P. P., Neethling, E., Giron-Arango, L. POCUS spotlight: resuscitative perioperative transesophageal echocardiography. ASRA Pain Med News. 49, (2024).
- Schneider, C., et al. Optimizing patient blood management through intraoperative goal-directed fluid therapy protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg. 3, 671-680 (2025).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
