يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
97 مشاهدة
⸱
سبتمبر 11, 2026
طورت هذه الدراسة الاسترجاعية نموذجاً استكشافياً لمخاطر التكرار، وقارنت بين المتابعة الموجهة بالمخاطر والمعتمدة على النموذج وبين المتابعة الروتينية بعد إجراء استئصال الغشاء المخاطي تحت المخاطي بالتنظير الداخلي (ESD). وقد ارتبطت المتابعة الموجهة بالمخاطر بانخفاض معدل التكرار خلال 12 شهراً، وبنتائج أفضل من حيث الجوانب النفسية، والإدارة الذاتية، والتغذوية، والرضا، واستخدام الموارد، على الرغم من أن التصميم غير العشوائي وغياب التحقق الخارجي يحدان من التفسير السببي والتنبئي.
يُستخدم التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) على نطاق واسع لعلاج سرطان الجهاز الهضمي المبكر، على الرغم من أن الانتكاس بعد الجراحة لا يزال ذا أهمية سريرية. أجرينا دراسة أترابية استعادية على مرحلتين. شملت مجموعة تطوير النموذج 124 مريضاً عولجوا في الفترة ما بين يناير 2022 ويناير 2023، عانى منهم 22 مريضاً من الانتكاس. تم إدخال سبعة مؤشرات تمريضية ذات صلة بما بعد الجراحة في نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات. ونظراً لتسجيل العديد من المؤشرات أثناء المتابعة بعد الجراحة، تم تفسير النموذج كنموذج استكشافي لمخاطر الانتكاس بدلاً من كونه أداة تنبؤية أساسية. بلغت المساحة الظاهرية تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل 0.922 (95% CI, 0.872-0.972)؛ وعند عتبة احتمالية قدرها 0.1484، بلغت الحساسية 95.45%، والنوعية 84.31%، بينما أعطى التحقق الداخلي بطريقة bootstrap قيمة AUC مصححة من التفاؤل بلغت 0.884. وشملت مجموعة مقارنة استعادية منفصلة 84 مريضاً عولجوا في عام 2024: تلقى 42 منهم متابعة موجهة بالمخاطر بناءً على النموذج، وتلقى 42 مريضاً متابعة روتينية بفواصل زمنية ثابتة. خلال 12 شهراً، حدث الانتكاس لدى 5 من أصل 42 مريضاً (11.90%) و13 من أصل 42 مريضاً (30.95%) على التوالي، وهو ما يتوافق مع فرق في المخاطر قدره -19.05 نقطة مئوية (95% CI, -35.55 to -1.37) وخطر نسبي قدره 0.38 (95% CI, 0.15-0.98). وأظهرت المعادلات التقديرية المعممة تغيرات أكثر إيجابية في الحالة النفسية، والإدارة الذاتية، والمؤشرات الغذائية في المجموعة الموجهة بالمخاطر، في حين لم تكن التفاعلات بين المجموعة والوقت بالنسبة لمؤشرات الامتثال ذات دلالة إحصائية. كما سجلت المجموعة الموجهة بالمخاطر استخداماً أقل للموارد المقاسة ورضا تمريضي أعلى. هذه النتائج هي ارتباطات رصدية؛ حيث إن العدد المحدود للحالات، والتداخل الزمني المحتمل بين المتنبئات والانتكاس، وغياب التحقق الخارجي، والمقارنات غير العشوائية، تحد من التفسير التنبؤي والسببي.
لا يزال سرطان الجهاز الهضمي في مراحله المبكرة يمثل عبئاً صحياً عالمياً كبيراً، حيث يتم تسجيل ما يقرب من 2 مليون حالة جديدة كل عام، يحدث أكثر من 40% منها في الصين1. وقد أصبح التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) علاجاً أساسياً لأنه يسمح بالاستئصال الكامل للآفة (en bloc) مع الحفاظ على تشريح ووظائف الجهاز الهضمي، وقد أفيد بأن عدد هذه الإجراءات في الصين يتجاوز 150,000 عملية سنوياً. ومع ذلك، لا يزال يُسجل حدوث انتكاسة في 15-22% من المرضى خلال فترة تتراوح بين 1 إلى 3 سنوات بعد عملية ESD، وقد يؤدي التأخر في اكتشاف المرض المتكرر إلى ظهور آفات متقدمة لدى ما يقرب من 60% من هؤلاء المرضى، مما يؤثر سلباً على النتائج طويلة المدى2. وفي الممارسة الروتينية، تُجرى المراقبة عادةً وفق جدول زمني ثابت (على سبيل المثال: "6 أشهر-سنة واحدة-سنتان")3، ويتم تحديد هذا الجدول بشكل كبير بناءً على التصنيف المرضي، مع اهتمام محدود بالعوامل التي يمكن التدخل فيها تمريضياً مثل الالتزام بالنظام الغذائي والحالة النفسية. وتشير البيانات إلى أن هذا النموذج التقليدي يؤدي إلى معدل عدم اكتشاف يصل إلى 30% بين الفئات الأكثر عرضة للخطر، وأكثر من 40% من المتابعات غير الضرورية بين المجموعات منخفضة المخاطر، مما يؤدي ليس فقط إلى هدر الموارد الطبية (حيث تتجاوز تكاليف الفحوصات السنوية الزائدة للفرد 2,000 RMB) ولكن أيضاً إلى زيادة الأعباء النفسية والاقتصادية على المرضى4,5.
ركزت الدراسات السابقة حول التكرار بعد ESD بشكل أساسي على خصائص الآفة، وعلم الأمراض النسيجي، والعوامل المرتبطة بالاستئصال، وحالة Helicobacter pylori، والتغيرات في الغشاء المخاطي الخلفي، وعوامل نمط حياة مختارة، وقد تم الإبلاغ عن عدة نماذج مخاطر خاصة بمواقع محددة6,7,8,9. ومع ذلك، نادراً ما تم ربط السلوكيات ذات الصلة بالتمريض ومؤشرات عملية الرعاية مباشرة بكثافة المتابعة10. وفي الدراسة الحالية، اعتُبر السلوك الغذائي، والالتزام بتناول الأدوية، والضيق النفسي، والتدخين، والتحكم في نسبة السكر في الدم، والحضور للمتابعة أهدافاً يمكن تعديلها أو مراقبتها، بينما عومل التوثيق غير المكتمل لنضح الجروح كعلامة على عملية الرعاية وليس كمحدد سببي مفترض للتكرار. ونظراً لأن آليات التكرار ومتطلبات المراقبة تختلف بين آفات المريء والمعدة والقولون والمستقيم، فقد اعتبر التحليل المجمع استكشافياً.
استخدمت هذه الدراسة مجموعتين استرجاعيتين لأغراض متميزة: استخدمت المجموعة الأولى لتطوير وتقييم داخلي لنموذج استكشافي لمخاطر الانتكاس، بينما استخدمت مجموعة لاحقة لمقارنة النتائج استرجاعياً بين المرضى الذين تلقوا متابعة موجهة بالمخاطر بناءً على النموذج وأولئك الذين تلقوا متابعة روتينية بفواصل زمنية ثابتة. هدفت الدراسة إلى بحث ما إذا كان من الممكن ربط المؤشرات التالية للجراحة ذات الصلة بالتمريض بمسار متابعة عملي، بدلاً من إثبات أداء تنبؤي تم التحقق منه خارجياً أو تأثير سببي نهائي للتدخل.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تمت الموافقة على المراجعة الاسترجاعية لكلتا المجموعتين من قبل مستشفى Taikang Tongji (Wuhan) (رقم الموافقة 128/06/2025). وقد تم إخفاء هوية جميع البيانات قبل التحليل، كما تم التنازل عن الموافقة المستنيرة. لم يكن تسجيل التجارب السريرية مطلوباً لأن كلتا المجموعتين كانتا استرجاعيتين، وجميع التعرضات واستراتيجيات المتابعة حدثت كجزء من الرعاية السريرية الروتينية قبل استخراج البيانات، ولم يتم إجراء أي تسجيل استباقي أو تخصيص للتدخلات بتوجيه بحثي.
تصميم الدراسة
اعتمدت هذه الدراسة تصميماً لدراسة أتراب استرجاعية على مرحلتين. استُخدمت مجموعة الأتراب التي عولجت في الفترة ما بين يناير 2022 ويناير 2023 لتطوير النموذج والتحقق الداخلي بطريقة البوتستراب (bootstrap)، بينما استُخدمت مجموعة الأتراب التي عولجت في الفترة ما بين يناير وديسمبر 2024 لمقارنة النتائج استرجاعياً بين المرضى الذين تلقوا متابعة موجهة بالمخاطر ومبنية على النموذج، وأولئك الذين تلقوا متابعة روتينية بفواصل زمنية ثابتة. وقد قامت المجموعة الثانية بتقييم مسار الرعاية الموثق ولم تشكل تحققاً خارجياً من أداء النموذج. يوضح الشكل 1 عملية اختيار المرضى لكلتا مجموعتي الأتراب الاسترجاعيتين.
مجتمع الدراسة
دراسة أترابية استعادية
تألفت مجموعة تطوير النموذج من 124 مريضاً مصاباً بسرطان الجهاز الهضمي المبكر خضعوا لعملية ESD في قسم أمراض الجهاز الهضمي في الفترة ما بين يناير 2022 ويناير 2023. وكانت معايير الاشتمال هي: (1) تأكيد إصابة بسرطان المريء أو المعدة أو القولون والمستقيم المبكر مرضياً، وتصنيفه كـ T1a أو T1b دون غزو وعائي؛ (2) إجراء عملية ESD لأول مرة مع استئصال كامل من نوع R0؛ (3) البقاء على قيد الحياة بعد الجراحة لمدة 6 أشهر على الأقل؛ و(4) اكتمال السجلات السريرية والتمريضية، بما في ذلك المعلومات المحددة المتعلقة بالنظام الغذائي والأدوية والحالة النفسية والمتابعة. أما معايير الاستبعاد فكانت: (1) النقائل البعيدة أو وجود أورام خبيثة أولية متعددة؛ (2) العلاج الكيميائي الإشعاعي المساعد قبل الجراحة؛ (3) حدوث مضاعفات خطيرة بعد الجراحة تتطلب إعادة الجراحة خلال 3 أشهر؛ (4) التدهور المعرفي أو المرض النفسي الذي حال دون التعاون في المتابعة؛ و(5) فقدان المتابعة أو عدم اكتمال البيانات. لم يتم إجراء حساب رسمي مسبق لحجم العينة لأن هذه كانت مجموعة تطوير نموذج بأثر رجعي، وتم تضمين جميع السجلات المؤهلة المتاحة خلال الفترة المحددة مسبقاً. ومع ذلك، بالنسبة لنماذج التنبؤ السريرية الثنائية، فإن كفاية حجم العينة تعتمد على عدد أحداث النتائج، وعدد معلمات التنبؤ المرشحة، والأداء المتوقع للنموذج، والحاجة إلى الحد من الإفراط في الملاءمة، وليس على إجمالي حجم العينة وحده. تضمنت المجموعة 22 حالة تكرار عبر سبع معلمات تنبؤ، وهو ما يعادل 3.1 حدثاً لكل معلمة؛ وبالنظر إلى هذه النسبة المنخفضة من الأحداث إلى المعلمات، اعتُبر النموذج عرضة لعدم استقرار المعاملات والإفراط في الملاءمة11,12.
دراسة أترابية مقارنة استرجاعية
تألفت المجموعة المقارنة الاسترجاعية من 84 مريضاً مصاباً بسرطان الجهاز الهضمي المبكر الذين خضعوا لعملية التشريح تحت المخاطي الداخلي (ESD) في الفترة ما بين يناير وديسمبر 2024، وكانت لديهم وثائق كاملة حول استراتيجية المتابعة المتبعة ونتائج الـ 12 شهراً المحددة مسبقاً. تمثلت معايير الاشتمال في: (1) تأكيد إصابة مريئية أو معدية أو قولونية مستقيمة بسرطان مبكر عن طريق الفحص الباثولوجي؛ (2) إجراء عملية ESD خلال فترة الدراسة المحددة مسبقاً؛ (3) وجود توثيق كامل لاستراتيجية المتابعة المتبعة؛ و(4) اكتمال بيانات النتائج بعد 12 شهراً. أما معايير الاستبعاد فكانت: (1) وجود نقائل بعيدة أو أورام خبيثة أولية متعددة؛ (2) تلقي علاج كيميائي إشعاعي مساعد؛ (3) حدوث مضاعفات شديدة بعد الجراحة تطلبت إعادة التدخل الجراحي في غضون 3 أشهر؛ (4) وجود ضعف إدراكي أو مرض نفسي يمنع المشاركة في المتابعة؛ و(5) عدم اكتمال بيانات المتابعة أو النتائج. وبناءً على استراتيجية المتابعة الموثقة في السجلات الطبية وسجلات التمريض، تم تصنيف 42 مريضاً ضمن مجموعة المتابعة الموجهة بالمخاطر والمستندة إلى النموذج، و42 مريضاً ضمن مجموعة المتابعة الروتينية ذات الفواصل الزمنية الثابتة. لم يتم إجراء أي تخصيص عشوائي، أو إخفاء للتخصيص، أو تعيين موجه بحثياً. وقد تم تحديد حجم المجموعة بناءً على عدد السجلات المؤهلة التي تحتوي على بيانات نتائج كاملة لمدة 12 شهراً خلال الفترة المحددة مسبقاً؛ وبناءً على ذلك، لم يكن من الممكن تطبيق حساب حجم العينة الاستشرافي القائم على القوة الإحصائية.
جمع البيانات
استخلاص البيانات الاستعادية
شملت المتغيرات الأساسية العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، والنوع المرضي. تم استخراج المؤشرات التالية المتعلقة بالتمريض في مرحلة ما بعد الجراحة باستخدام تعريفات محددة مسبقًا في قاعدة البيانات: تناول الأطعمة عالية الملوحة أو الحارة مرتين على الأقل أسبوعيًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة؛ عدم اكتمال التوثيق اليومي لنضح الجرح خلال الشهر الأول بعد الجراحة؛ تسجيل درجة ≥11 في مقياس القلق والاكتئاب في المستشفى (HADS)13 عند مرور شهر واحد؛ تفويت جرعتين على الأقل من السوكرافات أسبوعيًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة؛ تفويت موعدين على الأقل من مواعيد المتابعة خلال الأشهر الستة الأولى؛ تدخين 10 سجائر على الأقل يوميًا لمدة 6 أشهر على الأقل؛ ومتوسط تركيز جلوكوز الدم الصائم ≥7.0 mmol/L خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة لدى المرضى المصابين بداء السكري. وكانت النتيجة المرجوة هي حدوث الانتكاسة خلال 12 شهرًا، والتي عُرِّفت بأنها انتكاسة موضعية أو سرطان متزامن تم تأكيده عن طريق الخزعة بالمنظار وعلم الأمراض النسيجي. وبسبب تداخل فترات التقييم لعدة مؤشرات ما بعد الجراحة مع فترة مراقبة الانتكاسة، لم يكن من الممكن التحقق من الأسبقية الزمنية لكل مريض؛ ولذلك تم تحليل هذه المتغيرات كعوامل مرتبطة بحدوث الانتكاسة في مرحلة ما بعد الجراحة، ولم يتم تفسير النموذج الناتج كأداة تنبؤية أساسية.
تطوير النموذج والتحقق الداخلي من صحته
تم إدخال سبعة متغيرات ثنائية ذات صلة بالتمريض بشكل متزامن في نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات، وهي: تناول الأطعمة عالية الملوحة أو الحارة، وعدم اكتمال توثيق نضحة الجرح، ودرجة HADS ≥11، والاستخدام غير المنتظم لـ sucralfate خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة، وتفويت موعدين على الأقل من مواعيد المتابعة، والتعرض للتدخين، وداء السكري غير المنضبط. وقد اختير الانحدار اللوجستي لأن النتيجة كانت ثنائية ولأن الدراسة سعت للحصول على معادلة احتمالية قابلة للتفسير يمكن تطبيقها في السجلات الروتينية. ولم يتم مقارنة خوارزميات إحصائية أو خوارزميات تعلم آلي بديلة نظراً لتوفر 22 حالة تكرار فقط، مما يجعل تطوير الخوارزميات وضبطها بشكل موثوق أمراً غير مرجح. كما تم تقييم التعدد الخطية باستخدام عوامل تضخم التباين، مع اعتبار القيم >5 غير مقبولة.
تم تقييم تمييز النموذج باستخدام المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل، مع حساب فاصل الثقة 95% باستخدام طريقة DeLong. تم اختيار عتبة التشغيل عن طريق تعظيم مؤشر Youden، وبعد ذلك تم حساب الحساسية والخصوصية. وتم تقييم المعايرة باستخدام اختبار Hosmer-Lemeshow لجودة المطابقة، ودرجة Brier، ومخطط معايرة يعتمد على خماسيات المخاطر المتوقعة. كما تم عرض المعايرة الظاهرية والمعايرة المصححة بطريقة bootstrap، مع تقدير التفاؤل من 1,000 عينة إعادة سحب (bootstrap resamples) تم فيها إعادة ملاءمة النموذج الكامل؛ واستخدم إجراء bootstrap نفسه لتقدير التفاؤل في AUC14. كما تم تقديم معاملات الانحدار، ونسب الأرجحية، وفواصل الثقة، والقاطع، ومعادلة الاحتمالية الكاملة للسماح بالحساب المستقل لدرجة النموذج.
بروتوكول التدخل
مجموعة المتابعة الموجهة حسب المخاطر: أشارت السجلات الطبية والتمريضية إلى أن المرضى في هذه المجموعة قد تلقوا متابعة ودعماً تمريضياً مرتبطاً باحتمالية الانتكاس المشتقة من النموذج. وقد صُنفت هذه الاحتمالات باستخدام العتبات التشغيلية المعتمدة في المسار المؤسسي الأصلي: مخاطر منخفضة، <20%؛ ومخاطر متوسطة، من 20% إلى <40%؛ ومخاطر عالية، ≥40%. وعكست هذه العتبات الممارسة السريرية المحلية والمراجعة متعددة التخصصات بدلاً من أن تكون نقاط قطع مشتقة من إرشادات منشورة، أو دراسة تحقق سابقة، أو إجماع دلفي (Delphi) رسمي؛ وقد استُخدمت لتحديد كثافة الرعاية التمريضية، وكانت متميزة عن العتبة المشتقة من منحنى خصائص التشغيل (ROC) والبالغة 0.1484، والتي استُخدمت حصرياً لتلخيص حساسية النموذج ونوعيته.
تم تنفيذ المسار من خلال المتابعة الروتينية من قبل طاقم تمريض أمراض الجهاز الهضمي. وتلقى المرضى ذوو المخاطر المنخفضة مراجعة سنوية واحدة، وكتيباً موحداً يغطي النظام الغذائي، ونمط الحياة اليومي، والأعراض التحذيرية، ورسائل تعزيزية موجزة كل 3 أشهر. أما المرضى ذوو المخاطر المتوسطة فقد تلقوا مراجعة نصف سنوية، تشمل إعادة تقييم تنظيرية واحدة في العيادات الخارجية، بالإضافة إلى اتصالات هاتفية شهرية بقيادة الممرضين، ومراجعة يوميات الطعام، وخطط غذائية فردية، وتعزيز الالتزام بتناول الأدوية. بينما تلقى المرضى ذوو المخاطر العالية برنامج دعم سلوكي معرفي مهيكل يتكون من ثماني جلسات تُقدم مرة واحدة أسبوعياً، وإرشادات للعناية بالجروح قائمة على الفيديو، وتسجيلاً يومياً للنزيف، والألم، وانتفاخ البطن، والأعراض التحذيرية الأخرى، مع تسليم السجلات أسبوعياً إلى فريق التمريض، وعقد اجتماعات عائلية شهرية لتوضيح مسؤوليات الإشراف، وإدارة منسقة لمرض السكري مع استشارة من قسم الغدد الصماء ومراقبة مجدولة لمستوى الجلوكوز.
وصف المسار المؤرشف المكون النفسي على أنه علاج سلوكي معرفي (CBT)، ولكن لم يتم الاحتفاظ بمؤهلات الصحة النفسية للمقدم أو دليل علاجي؛ ولذلك تم الإبلاغ عنه بصورة تحفظية على أنه دعم سلوكي معرفي مهيكل بدلاً من علاج سلوكي معرفي رسمي يقدمه معالج. تم تطوير مسار المتابعة الموجه بالمخاطر بشكل أساسي كمسار مؤسسي محلي، بالاعتماد على إجراءات ما بعد استئصال الغشاء المخاطي تحت المخاطي بالمنظار (ESD) الروتينية في المستشفى والتوصيات المنشورة التي تدعم المراقبة بالمنظار المجدولة بعد إجراء ESD الشافي15,16. وقد وجهت الإرشادات المنشورة إطار المراقبة العام ولكنها لم تحدد عتبات الاحتمالية القائمة على النموذج أو الإجراءات التمريضية المخصصة لكل مستوى من مستويات المخاطر. تم تطوير هذه العناصر محلياً من خلال ربط المؤشرات ذات الصلة بالتمريض بإجراءات الرعاية المقابلة، وراجعها الفريق السريري متعدد التخصصات في المستشفى دون عملية دلفي رسمية. تم توثيق التنفيذ في سجلات التمريض والمتابعة الحالية؛ ولم يتم الاحتفاظ بقائمة مراجعة منفصلة للدقة، أو عتبة دقة محددة مسبقاً، أو تقييم مستقل للدقة (الجدول 1).
مجموعة المتابعة الروتينية: أشارت السجلات إلى أن المرضى في هذه المجموعة قد تلقوا متابعة بفواصل زمنية ثابتة، شملت فحوصات تنظيرية بعد 6 أشهر، وسنة واحدة، وسنتين من الجراحة، بالإضافة إلى التثقيف الصحي الروتيني دون توجيهات فردية قائمة على نموذج محدد.
مؤشرات النتيجة
مؤشرات أداء النموذج
تم تلخيص أداء النموذج باستخدام المساحة تحت المنحنى (AUC) وفاصل الثقة 95% الخاص بها؛ وعتبة الاحتمالية المختارة؛ والحساسية، والخصوصية، ومؤشر يودن (Youden index)؛ وإحصائية هوسمر-ليميشو (Hosmer-Lemeshow) وقيمة P؛ ودرجة برير (Brier score)؛ والتفاؤل المقدر بطريقة البوتستراب (bootstrap)؛ والمساحة تحت المنحنى (AUC) المصححة من التفاؤل.
النتيجة المقارنة في المجموعة المقارنة الاسترجاعية
كانت النتيجة المقارنة الرئيسية هي التكرار الذي تم تأكيده عن طريق الخزعة بالمنظار وعلم الأمراض النسيجي خلال 12 شهراً بعد عملية ESD. تم تسجيل النتائج كأرقام مطلقة ونسب مئوية، بالإضافة إلى فرق المخاطر، والمخاطر النسبية، ونسبة الأرجحية، وفواصل الثقة الخاصة بها بنسبة 95%. لم يتم الاحتفاظ بتواريخ التكرار الدقيقة في مجموعة بيانات تحليل عام 2024؛ وبناءً على ذلك، لم يتم تحليل البقاء على قيد الحياة الخالي من التكرار، ومنحنيات Kaplan-Meier، وانحدار Cox، وتوزيعات وقت التكرار.
مؤشرات جودة الإدارة التمريضية
تم تقييم الامتثال للتمريض عند شهر و6 أشهر و12 شهراً، وشمل ذلك الامتثال الغذائي، والذي عُرِّف بأنه تناول الأطعمة الغنية بالأملاح أو الأطعمة الحارة أقل من مرتين في الأسبوع؛ وتنفيذ العناية بالجروح، والذي عُرِّف بأنه استكمال السجلات اليومية الموحدة للجروح؛ والالتزام بتناول الأدوية، والذي عُرِّف بأنه تفويت أقل من جرعتين في الأسبوع؛ والالتزام بالمتابعة، والذي عُرِّف بأنه عدم تفويت أي من المواعيد المجدولة.
تم تقييم الحالة النفسية في نفس النقاط الزمنية باستخدام النسخة الصينية من مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HADS) المكون من 14 بندًا، والذي يشتمل على مقاييس فرعية للقلق والاكتئاب تتكون كل منها من 7 بنود، ويتم تسجيل كل منهما من 0 إلى 21، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى عبء أكبر من الأعراض. تم تحليل درجات القلق والاكتئاب والدرجات الكلية كمتغيرات مستمرة. وقد أظهرت النسخة الصينية من مقياس HADS خصائص سيكومترية مرضية، بما في ذلك صدق البناء، والاتساق الداخلي، والصدق المتزامن، وذلك في عينة متعددة المراكز من مرضى السرطان الصينيين13.
تم تقييم الإدارة الذاتية باستخدام مقياس الإدارة الذاتية لأمراض الجهاز الهضمي المسجل في قاعدة بيانات الدراسة الأصلية. وتكون المقياس المعتمد من أربعة مجالات مقيمة وهي: الإدارة الغذائية، ومراقبة الأعراض، وإدارة الأدوية، والتنظيم العاطفي، مع حساب درجة إجمالية تمثل مجموع درجات المجالات الأربعة؛ حيث تشير الدرجات الأعلى إلى إدارة ذاتية أفضل. وقد سجلت وثائق الدراسة الأصلية معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s α) بقيمة 0.85. ونظرًا لعدم الاحتفاظ بالاستجابات على مستوى البنود، ودليل الأداة الأصلي، ومرجع تحقق خارجي مستقل، فقد تم التعامل مع المقياس كأداة دراسة بدلاً من وصفه كمقياس تم التحقق من صحته خارجيًا بشكل كامل.
تم تقييم رضا التمريض بعد 12 شهراً باستخدام مقياس رضا مكون من 100 نقطة تم تطويره في المستشفى وسُجل في قاعدة بيانات الدراسة. صُنفت الدرجات إلى: راضٍ جداً (≥90)، أو راضٍ (80–89)، أو متوسط (60-79)، أو غير راضٍ (<60). ذكرت وثائق الدراسة الأصلية أن قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s α) بلغت 0.87، ولكن لم يتم الاحتفاظ بالاستجابات على مستوى البنود وسجلات تطوير المقياس الأصلية؛ ولذلك، اعتبرت نتائج الرضا استكشافية.
مؤشرات كفاءة الموارد الطبية
تم تقييم استخدام الموارد على مدى فترة ملاحظة استمرت 12 شهرًا من منظور الموارد الطبية المباشرة للمستشفى. وعُبر عن تكاليف الفحوصات باليوان الصيني الاسمي كما هي مسجلة في قاعدة بيانات المستشفى، وشملت رسوم الفحوصات التنظيرية والتصويرية والمخبرية؛ ولم يتم تطبيق أي تعديل للتضخم أو خصم لأن التحليل غطى فترة متابعة واحدة مدتها 12 شهرًا. كما تم تحديد حالات الاستشفاء الناتجة عن الانتكاس أو المضاعفات التالية للجراحة من السجلات الطبية الإلكترونية. وحُلل وقت المتابعة باستخدام المتغير المركب المحتفظ به في قاعدة البيانات، والذي يجمع بين وقت متابعة مقدم الرعاية الصحية ووقت سفر واستشارة المريض؛ حيث لم يتم تخزين مكونات الوقت الفردية بشكل منفصل. ونظراً لأن متغيرات التكلفة والاستخدام قد تكون ملتوية، فقد تم تقدير متوسط الفروق بين المجموعات وفواصل الثقة 95% باستخدام 10,000 إعادة سحب عينات (bootstrap) غير معلمية.
الطرق الإحصائية
تم تحليل البيانات باستخدام برنامج SPSS ولغة R. وقُيم التوزيع الطبيعي للمتغيرات المستمرة ذات النقطة الزمنية الواحدة باستخدام اختبار Shapiro-Wilk، ولُخِّصت في شكل متوسط ± انحراف معياري أو وسيط (المدى الربيعي)، حسبما كان مناسباً. واستُخدمت اختبارات t للعينات المستقلة أو اختبارات Mann-Whitney U لإجراء المقارنات بين المجموعات. أما المتغيرات الفئوية فقد لُخِّصت في شكل n (%) وقُورنت باستخدام اختبار Pearson’s χ2 أو اختبار Fisher’s exact عندما كانت أعداد الخلايا المتوقعة <5. وقُورنت فئات الرضا المرتبة باستخدام اختبار Mann-Whitney rank-sum، بينما قُورن معدل الرضا العام باستخدام اختبار Fisher’s exact.
تم تحليل النتائج المستمرة المتكررة باستخدام معادلات التقدير المعممة مع توزيع غاوسي (Gaussian distribution)، ورابط الهوية (identity link)، وارتباط تشغيلي قابل للتبادل (exchangeable working correlation)، وأخطاء معيارية قوية؛ وشملت التأثيرات الثابتة المجموعة، والوقت، والتفاعل بين المجموعة والوقت. أما نتائج الامتثال الثنائية المتكررة فقد حُللت باستخدام معادلات التقدير المعممة مع توزيع ثنائي الحدين (binomial distribution) ورابط لوجيت (logit link). وتم تعديل قيم P الخاصة بالتفاعل بين المجموعة والوقت ضمن كل عائلة من النتائج باستخدام إجراء بنجاميني-هوشبرغ لمعدل الاكتشافات الكاذبة (Benjamini-Hochberg false-discovery-rate procedure)، كما تم تسجيل الفروق بين المجموعات أو نسب الأرجحية عند 12 شهراً مع فترات ثقة 95%.
تَمّ استكمال درجة إجمالية واحدة مفقودة للإدارة الذاتية بعد 6 أشهر في مجموعة المتابعة الروتينية لتصبح 72، وذلك لأن درجات المجالات الأربعة كانت جميعها متاحة ومجموعها يساوي هذا الإجمالي تماماً. وأُبلغ عن مقارنات التكرار باستخدام فرق المخاطر، والمخاطر النسبية، ونسبة الأرجحية مع فواصل ثقة 95%. كما قُدِّرت متوسطات الفروق في استخدام الموارد وفواصل الثقة باستخدام 10,000 عينة إعادة سحب غير معلمية بطريقة bootstrap. وتَمّ تقييم النموذج اللوجستي المكون من سبعة متغيرات باستخدام الإجراءات الموضحة أعلاه، بما في ذلك 1,000 عينة إعادة سحب بطريقة bootstrap للتحقق الداخلي. ونظراً لأن المجموعة المقارنة لم تكن عشوائية واحتوت على 18 حالة تكرار فقط، فقد فُسِّرت نتائجها على أنها ارتباطات رصدية غير معدلة بدلاً من كونها تقديرات للتأثير السببي. وكانت جميع الاختبارات ثنائية الجانب، واعتُبرت قيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
Univariate associations between nursing-relevant indicators and recurrence
Among the 124 patients in the model-development cohort, 22 experienced recurrence and 102 did not. High-salt or spicy food intake, incomplete wound-exudate documentation, HADS score ≥11, irregular sucralfate use, at least two missed follow-up appointments, smoking exposure, and uncontrolled diabetes were more frequent among patients with recurrence than among those without recurrence. Age, BMI, le...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
بحثت هذه الدراسة ما إذا كان يمكن دمج المؤشرات التي تلي الجراحة وذات الصلة بالتمريض في نموذج استكشافي لمخاطر التكرار وربطها بمسار متابعة عملي. في مجموعة التطوير الاسترجاعية، أظهر النموذج المكون من سبعة متغيرات تمييزاً ظاهرياً عالياً، على الرغم من أن العدد المحدود للحالات، والتداخل الزمني بين عدة مؤشرات وحدوث التكرار، وغياب التحقق الخارجي من الصحة، يمنع الوصول إلى استنتاجات مؤكدة بشأن إمكانية نقل القدرة التنبؤية. وأتاحت مجموعة مقارنة استرجاعية منفصلة مقارنة النتائج الموثقة للمرضى الذين تلقوا متابعة موجهة بناءً على المخاطر ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا يعلن المؤلفون عن وجود أي تضارب في المصالح.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلل كيميائي حيوي آلي | شركة مايندراي للإلكترونيات الطبية الحيوية المحدودة (Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.)، شينزين، الصين | BS-240 Pro | قياس مستويات الألبومين والهيموجلوبين في المصل |
| أول أكسيد الكربون2 جهاز نفخ الغاز | شركة Micro-Tech (Nanjing) المحدودة، نانجينغ، الصين | أول أكسيد الكربون2-300 | تُستخدم لتقليل الانزعاج بعد الجراحة أثناء تنظير الداخلي |
| نظام المنظار الإلكتروني | شركة Olympus (China) Co., Ltd.، بكين، الصين | EVIS X1 (CV-1500) | تُستخدم في تنظير التشخيص والمتابعة بعد الجراحة عقب عملية الاستئصال تحت المخاطي بالتنظير (ESD). |
| نظام السجلات الطبية الإلكترونية (EMR) | شركة وينينج لتكنولوجيا الصحة المحدودة (Winning Health Technology Group Co., Ltd.)، نانجينغ، الصين | HIS-V8.0 | استخلاص البيانات السريرية والتمريضية |
| ميزان إلكتروني | شركة شاومي للاتصالات المحدودة، بكين، الصين | XMTZC05HM | قياس وزن الجسم لحساب مؤشر كتلة الجسم |
| جهاز التثبيت بالمشابك بالتنظير الداخلي | شركة Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.، نانجينغ، الصين | HX-610-135 | إرقاء الدم وإغلاق الجروح بعد تسليح الغشاء المخاطي تحت المخاطي بالمنظار (ESD) |
| سكين التشريح تحت المخاطي بالمنظار | شركة Micro-Tech (Nanjing) المحدودة، نانجينغ، الصين | KD-650Q | سكين ESD قياسي لاستئصال الآفة |
| مقياس الإدارة الذاتية لأمراض الجهاز الهضمي | النسخة الصينية | لم يتم تقديم نص للترجمة. يرجى تزويدنا بالمحتوى الذي ترغب في ترجمته. | تقييم القدرة على الإدارة الذاتية |
| مولد الجراحة الكهربائية عالي التردد | شركة شنغهاي هوتونغ الكهربائية المحدودة، شنغهاي، الصين | GD-350-B | يوفر القطع والتخثير أثناء تسليخ الغشاء المخاطي تحت المخاطي (ESD) |
| مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HADS) | النسخة الصينية المعتمدة | نظرًا لعدم توفر نص مصدر للترجمة، يرجى تزويدي بالنص الإنجليزي الذي ترغب في ترجمته إلى اللغة العربية وفقًا للمعايير العلمية والأكاديمية المذكورة. | التقييم النفسي للقلق والاكتئاب |
| مثبط مضخة البروتون (PPI) | شركة جيانغسو هينجروي للأدوية المحدودة، ليانيونغانغ، الصين | H20051628 | كبح الحموضة بعد عملية التشريح تحت المخاطي الداخلي (ESD) |
| برمجيات R الإحصائية | فريق R الأساسي | R 4.3.1 | التحقق الداخلي بطريقة بوتستراب والتحليل الإحصائي |
| برمجيات التحليل الإحصائي | IBM SPSS | SPSS 26.0 | التحليل الإحصائي لبيانات الدراسة |
| معلق سوكرالفات الفموي | مجموعة CSPC Pharmaceutical Group المحدودة، شيجياتشوانغ، الصين | H13023653 | حماية المخاطية والتئام القرحة بعد عملية استئصال الغشاء المخاطي تحت المخاطي بالمنظار (ESD) |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.