الواقع المختلط في جراحة العمود الفقري: Apple Vision Pro في دمج قطني بالتنظير ثنائي الباب

ملخص

يصف تقرير الحالة هذا أول استخدام لشاشة عرض مثبت على الرأس في الواقع المختلط أثناء إجراء اندماج بالمنظار. أظهر المريض تحسنا سريريا ملحوظا بعد الجراحة، مع حل كامل لألم الساق وتحسن تدريجي في آلام الظهر والحالة الوظيفية، واستمر ذلك خلال المتابعة التي استمرت 7 أشهر بعد العملية.

الملخص

تم مؤخرا تقديم استخدام الواقع المختلط (MR) في جراحة العمود الفقري بالمنظار، مما يعد بتحسين التصور، وتحسين سير العمل، ودعم اتخاذ القرار أثناء العملية. تم توثيق الاستخدام الناجح لسماعة الرنين المغناطيسي Apple Vision Pro (AVP) مؤخرا خلال جراحة العمود الفقري بالمنظار الثنائي البابية. حسب علمنا، تمثل هذه الحالة أول استخدام لتقنية الرنين المغناطيسي كمكمل لدمج العمود الفقري بالمنظار ثنائي البابات. ظهر رجل يبلغ من العمر 81 عاما ولديه تاريخ من تضيق الفقر القطني وتركيب الفقار من الدرجة الأولى عند المستوى 4-5 مع ألم جذري يزداد سوءا تدريجيا ومقاوم للمعايير المحافظة. استنادا إلى النتائج السريرية، خضع المريض لعملية دمج بين الأجسام القطنية عبر الثقبة (TLIF) عبر نهج تنظير ثنائي الباب. شمل الإجراء استئصال الصفيحة بالمنظار، وإزالة الضغط الثنائي، واستئصال الوجه، ووضع قفص بين الجسم مع ترقيع العظم، وتركيب أجهزة ودمج العمود الفقري الخلفي. طوال القضية، ارتدى الجراح الجراح سماعة AVP MR Heads، التي عرضت تقريبا رؤية تنظيرية حية على البيئة الحقيقية دون أن تعيق مجال الجراحة. قام AVP بدمج التغذية المنظارية مباشرة في خط رؤية الجراح، مما ألغى الحاجة إلى تحويل النظر بين مجال العمليات والمراقبات الخارجية ودعم سير عمل عملية أكثر راحة وانسيابية. أظهر المريض اختفاء كامل لألم الساق الجذرية (VAS Leg 7 → 0) وتعافي وظيفي ملحوظ (ODI 14٪ → 2٪) بعد شهرين من العملية، دون مضاعفات أثناء العملية أو ما بعدها، واستمرت هذه التحسنات خلال المتابعة التي استمرت سبعة أشهر. تظهر هذه الحالة جدوى استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كمكمل لدمج قطني بالمنظار ثنائي البابي دون مضاعفات ملحوظة. قدم جهاز AVP HMD منصة متكاملة للرؤية الخطية تقلل من الاعتماد على الشاشات الخارجية ودعمت الأداء الجراحي المرح. هناك حاجة لمزيد من التحقيق لتقييم تأثيره على كفاءة الجراحة ونتائج المرضى على المدى الطويل.

المقدمة

تم اعتماد جراحة العمود الفقري بالمنظار الثنائي البابي بشكل متزايد كبديل طفيف التوغل للطرق المفتوحة التقليدية ^1,2,3. بفضل الاستهداف الدقيق والأدوات الصغيرة العيار، تقلل جراحة العمود الفقري بالمنظار ثنائي البابي من اضطراب الأنسجة الرخوة مع تعظيم التصور ^1,2. بالإضافة إلى ذلك، أبلغت الأدبيات الحالية عن انخفاض محتمل في استخدام مسكنات الألم بعد العملية وفقدان الدم أثناء العملية باستخدام التنظير، مما يشير إلى دور لتقنيات التنظير كخيار مفضل لإجراءات العمود الفقري الخارجية ^4,5,6. ومع ذلك، يتطلب سير العمل الحالي للتنظير من الجراح الجراح الرجوع إلى عدة شاشات خارجية، بما في ذلك وسائل مساعدة مثل التنظير الفلوري وأنظمة الملاحة أثناء العملية، بالإضافة إلى مجال العمليات، مما يخلق تحديات محتملة في بيئة الجراحة. بينما توفر تقنيات التنظير غالبا وضعية رأس أكثر حيادية مقارنة بالجراحة المفتوحة، فإن التحديات المريحة في هذا الوضع غالبا ما ترتبط بوضعية اليد، وإرهاق الكتف، ووضعية الجسم. تساهم هذه المتطلبات التراكمية في زيادة الإجهاد العضلي الهيكلي والعبء المعرفي.

الواقع المعزز (AR) يضع الصور الرقمية على البيئة الحقيقية، كما ترى من خلال نظارات متخصصة. الواقع الافتراضي (VR) يضع المستخدم في عالم رقمي بالكامل من خلال سماعة رأس تحجب البيئة الحقيقية. يدمج الواقع المختلط (MR) البيئات الحقيقية والرقمية، مما يمكن المستخدمين من التفاعل في نفس الوقت مع العناصر الافتراضية والحقيقية من خلال headset.MR غامرة، ويمكن لشاشات العرض المثبتة على الرأس (HMDs) دمج التصوير المنظاري مباشرة في مجال رؤية الجراح، مما يحسن كفاءة العمليات ويقلل العبء الراعي للجراح². MR هي تقنية جديدة تعمل من خلال دمج المعلومات الرقمية على الرؤية الحقيقية للعالم المادي من خلال أجهزة قابلة للارتداء (مثل HMDs) ودمج مدخلات بيئية مثل وضع جسم المرتدي، ورسم الخرائط المكانية، والتعرف على الأشياء، والمواقع الفيزيائية ^7,8,9. كل هذه الوظائف تتحد لتسمح بالوصول السريع إلى الصور قبل العملية وتكبير كبير أثناء العملية مما يتيح تحسين التصور ^2,10. تم الإبلاغ عن عدة أجهزة HMD تعتمد على MR في تطبيقات جراحية، بما في ذلك Microsoft HoloLens، ومؤخرا Apple Vision Pro (AVP)10,11,12,13. يهدف تقرير الحالة هذا إلى وصف استخدام AVP HMD كمساعد أثناء العملية أثناء جراحة الدمج القطني بالمنظار ثنائي الباب.

عرض القضية:
كان المريض رجلا يبلغ من العمر 81 عاما، وظهر مع ألم في الأرداف اليمنى وألم مرتبط به في الطرف السفلي الأيمن يمتد إلى الساق السفلى الجانبية والقدم الظهرية. وصف المريض الألم بأنه مستمر، حيث تتحسن الأعراض عند الاستلقاء أو الجلوس، لكنها تزداد سوءا عند المشي. المشي الممتد بعد عتبة تحمل المريض المحدد يؤدي إلى تفاقم الأعراض خلال 24 ساعة، مما يعكس قيدا سريريا ذا أهمية في الحركة الوظيفية. لم يكن هناك خلل في الأمعاء أو المثانة.

التشخيص، التقييم، والخطة:
شملت الإدارة غير الجراحية السابقة العلاج الطبيعي، والأدوية المضادة للالتهابات، وعمليات انتقائية لجذور الأعصاب L4 وL5، والتي وفرت راحة جزئية ومؤقتة فقط. بعد فشل العلاج المحافظ، قرر المريض المضي قدما في التدخل الجراحي. تم الحصول على موافقة مستنيرة بعد مناقشة المخاطر والفوائد والبدائل. كما قدم المريض موافقته على نشر البيانات السريرية ولقطات العمليات. أظهر التصوير الفلوري قبل العملية عدم استقرار في السطح الأمامي من الدرجة الأولى للولايات الرابعة على L5 مع عدم استقرار ديناميكي طفيف، مع تغيرات تنكسية متعددة المستويات، بما في ذلك تضيق مساحة القرص واعتلال مفصل الوجه، وهو ما يتوافق مع انحلال الفقار التنكسي وتضيق الفقري القطني (الشكل 1). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي قبل العملية مرض القرص التنكسي المتعدد واعتلال مفصل الوجه مع تضيق متوسط في القناة المركزية، وتضيق الجانبي الجانبي الطرفي، وتضيق في الجانب الأيمن من الجانب العصبي عند L4-L5 (الشكل 2).

البروتوكول

1. سير عمل تكامل MR

1. تم توصيل مخرج وحدة التحكم الرقمية بالفيديو بجهاز ترميز NDI باستخدام كابل HDMI.
2. تم توصيل مشفر NDI بجهاز توجيه واي فاي مخصص عبر كابل إيثرنت، وكان راوتر الواي فاي متصلا بجهاز AVP.
3. تم تحسين إعدادات راوتر الواي فاي لضمان اتصال سريع وموثوق.
4. تم وضع جهاز HMD على رأس الجراح، وتم ضبط عرض الفيديو الرقمي بدقة 4K على مجال رؤية الجراح قبل الفرك في العملية.
5. بمجرد إنشاء البوابات الجراحية، تم عرض بث الفيديو المنظاري في مجال رؤية الجراح عبر جهاز HMD. تم ارتداء جهاز MR HMD طوال الإجراء، وتم التفاعل مع العرض الافتراضي حصريا من خلال إيماءات اليد في الهواء (الشكل 3).
   ملاحظة: النطاق المقدر للزمن المقاس بواسطة نظام تحليل NDI كان 50–70 مللي ثانية، وهو نطاق غير ملحوظ للعين البشرية، مما يقلل من أي تأخير أثناء الجراحة. يمكن وضع عرض الفيديو الرقمي بدقة 4K في أي موقع في الفضاء، ويمكن ضبط حجمه باستخدام إيماءات اليد. يتم الحفاظ على التعقيم طوال الوقت، حيث يتم التحكم في Apple Vision Pro حصريا من خلال إيماءات اليد في الهواء—مثل النقر على إصبع السبابة والإبهام، أو القرص والسحب، أو التمرير—والتي لا تتطلب أي تلامس جسدي مع أي سطح أو جهاز أو مجال جراحي.

2. الإجراء الجراحي

1. التخدير ووضع المريض
   1. تم تحديد المريض ووضع علامات عليه في منطقة الاحتجاز قبل العملية.
   2. بعد تحفيز التخدير العام، وضعت المريضة مستلقية على طاولة جاكسون من نوع OSI مع تبطين جميع البروز العظمي بشكل كاف.
   3. تم إعطاء مضادات حيوية وقائية وريدية و1 جرام من حمض الترانيكساميك قبل الشق.
   4. تم تطبيق أجهزة ضغط متسلسلة على كلا الأطراف السفلية للوقاية من جلطة الأوردة العميقة طوال فترة الإجراء.
2. تحديد الموقع والعلامات قبل العملية
   1. كان الجلد مجهزا ومغطى بالطريقة المعقمة المعتادة.
   2. تم استخدام التنظير الفلوري لتحديد المستوى الجراحي. تم تأكيد مستوى L4–5 بالفلوروسكوبر، وتم تحديد خطوط السويقة الوسطى والوسطى. تم تحديد مواقع الشقوق المخطط لها (الشكل 3).
   3. بعد الشقوق الجلدية واللفافية، تم استخدام موسعات متسلسلة لإنشاء قناة عبر الأنسجة الرخوة.
   4. تم تشريح الأدفينتيسيا (طبقة النسيج الضام السحاضوية المحيطية) بشكل غير مباشر من الصفيحة المثلية باستخدام مقطع الأنسجة الرخوة. تم وضع مسحب نصف أنبوبي عبر بوابة العمل للحفاظ على مسار الخروج.
3. إجراء التنظير
   1. تم إدخال كاميرا مفصلية بزاوية 0° إلى بوابة المشاهدة.
   2. تم إجراء عملية قطع الصفيحة L4–5 باستخدام شفح عالي السرعة عبر بوابة العمل، حيث تم الحفر حتى مستوى طبقة الرباط الصغيرة.
   3. تم تحرير ملحقات رباط الفلام بشكل محيطي باستخدام كيريسونز وكوريت منحنية. تم استئصال الرباط الفلام بشكل كامل باستخدام رونجر الغدة النخامية.
   4. تم استئصال العمليات المفصلية السفلية والعليا على الجانب المقابل باستخدام عظم عظمي لإجراء استئصال الوجه. تم جمع العظم من عملية استئصال الوجه ومعالجته للزراعة الذاتية.
   5. تم تحديد مثلث كامبين، وأجري عملية حلقية، وتمت إزالة مواد سطحية من القرص باستخدام سكين حلقي.
   6. تم تجهيز مساحة القرص باستخدام مزيج من الحلاقة، والكوريت، والرونجر النخامي لإزالة مادة القرص والألواح الغضروفية الطرفية.
   7. تم تعبئة الطعوم الذاتية التي تم جمعها من عملية استئصال الوجه في مساحة القرص. تم اصطدام قفص الجسم الداخلي بمساحة القرص.
   8. تم التحقق من موقع القفص بالفلوروسكوبي، ثم تم توسيع القفص إلى تكوينه النهائي. تم ملء مساحة القفص والقرص بمصفوفة عظمية منزوعة المعادن من اللوغراف.
   9. تم تحقيق التخثر الدموي باستخدام التخثر الترددي الراديوي، وعوامل دموية قابلة للامتصاص، وشمع العظام. تمت إزالة الكاميرا المنظارية والقناة العاملة.
4. الآلات الموسيقية عبر الجلد
   1. تم استخدام التنظير الفلوري لتحديد مواقع الشقوق الجلدية. تم إجراء شقوق جلدية وفاشية، وتم إجراء تشريح غير حاد عبر اللفافة العميقة لكشف المفاصل الجانبية والعمليات العرضية.
   2. تم تثبيت إبرة جامشيدي على الجدار الجانبي لقاعدة L4 اليسرى. تم استخدام التنظير الفلوري الخارجي والفلوروسكوب الجانبي لتأكيد مسار الإبرة المناسبين ووضعها، ثم تم رفع الإبرة إلى علامة 25 مم (الشكل 4).
   3. تم دفع سلك توجيه إلى جسم الفقرات، وتمت إزالة إبرة جامشيدي. تم قياس برغي الساق بالحجم المناسب وإدخاله. تم تكرار هذه العملية لبيديكل L4 الأيمن وبراغي L5 الثنائية.
   4. وضعت قضبان بحجم مناسب فوق زهور التوليب اللولبية، ووضعت براغي التثبيت. تم أخيرا شد براغي التثبيت الجاهزة.
   5. تمت إزالة جميع الأدلة، وتم الحصول على صور AP النهائية والصور الفلوروسكوبية الجانبية لتأكيد تموضع الأجهزة بشكل مرض (الشكل 5).
   6. تم إغلاق الجروح بطريقة متعددة الطبقات، ووضع مصفاة تحت اللفافة.
      ملاحظة: تم استئصال أنبوب تنبيبي للمريض ونقله إلى وحدة الرعاية بعد التخدير بعد تأكيد الحالة المستقرة. تم توثيق تقديرات فقدان الدم والمضاعفات أثناء العملية.

3. الرعاية والمتابعة بعد العملية

1. تم التحكم في الألم بعد العملية بشكل كاف، وتمت إزالة المصرف الجراحي قبل الخروج. تم إخراج المريض من المستشفى في يوم الجراحة.
2. تم توجيه المريض لتحمل الوزن كما هو متحمل والالتزام بالاحتياطات القياسية للعمود الفقري—تجنب الانثناء العميق للعمود الفقري، رفع أكثر من 10 أرطال، والالتواء المفرط—لمدة 3 أشهر بعد العملية.
3. تم جدولة متابعة سريرية روتينية بعد أسبوعين، شهرين، ستة أشهر، وسنة واحدة بعد العملية.
4. في كل زيارة متابعة، تم تسجيل درجات مقياس التناظري البصري (VAS) لألم الظهر والساقين ومؤشر إعاقة أوسويستري (ODI) لتقييم الألم بعد العملية والنتائج الوظيفية.

النتائج

النتائج السريرية
مباشرة بعد العملية، أبلغت المريضة عن درجة ألم الظهر في VAS بلغت 6/10 ودرجة ألم الساق في VAS 0/10. أظهر الفحص الحركي قوة 5/5 في جميع الميوتوم L2–S1، مع إحساس سليم في توزيعات الجلدية الثنائية.

في المتابعة التي استمرت أسبوعين، أبلغت المريضة عن تحسن في آلام الظهر إلى 3/10، مع بقاء ألم الساق 0/10. كان تقييم ODI في هذه الزيارة 54٪.

في متابعة ما بعد العملية لمدة شهرين، تحسن ألم الظهر في VAS أكثر إلى 2/1...

المناقشة

حسب علمنا، هذه هي الحالة الأولى التي تم الإبلاغ عنها تظهر جدوى دمج AVP HMD كملحق أثناء العملية في جراحة دمج بالمنظار. أظهر المريض تحسنا مبكرا في الأعراض، مع اختفاء كامل لألم الساق وتحسن في حالة الظهر والوظيفة خلال شهرين من الجراحة، وسيستمر مراقبته طوليا للكشف عن تغيرات مسار الأعراض. ومن الجدير بالذكر أن التدهور المؤقت للحالة الوظيفية الذي لوحظ خلال المتابعة التي استمرت أسبوعين بعد العملية يتوافق مع أنماط التعافي المبكرة المتوقعة بعد دمج القطن، حيث يؤدي الألم بعد العملية، وتقييد النشاط، و...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid