شريحة جزيرة ارتجاعية في طي الأنف الشبي مع حقن هيبارين موضعي لإصلاح عيوب الأنف بعد استئصال سرطان الخلايا القاعدية

ملخص

يوضح هذا البروتوكول التقنية الجراحية لإصلاح عيوب الأنف باستخدام شريحة جزيرية عكسية من طي الأنف الشبيوي، مع حقن دقيق محلي فوري للهيبارين الصوديوم بعد الجراحة لمنع الاحتقان الوريدي وتعزيز بقاء الرفرف.

الملخص

غالبا ما يشمل سرطان الخلايا القاعدية الأنف الخارجي، مما يستلزم استئصالا جراحيا جذريا غالبا ما يؤدي إلى عيوب معقدة في الأنسجة الرخوة. بينما يوفر شريحة الجزيرة العكسية للطي الأنفي الشفوي خيارا أفضل جماليا لإعادة البناء بسبب تطابق لونها وملمسها الممتاز، فإن اعتماده على الساق تحت الجلد بتدفق عكسي يجعله عرضة بشدة للاحتقان الوريدي، مما قد يؤثر على بقاء الرفرف. هدف هذا البروتوكول هو إظهار تقنية جراحية معدلة تتضمن حقن دقيق محلي فوري بعد العملية للهيبارين الصوديوم للحد من هذا الخطر الوعائي المحدد. تتضمن العملية استئصالا جذريا للورم الأنفي، يليه جمع وتدوير شريحة جزيرة السويقة تحت الجلد من الطية الأنفية الشفولية في نفس الجانب. لمعالجة تحدي السكون الوريدي، يتم حقن الصوديوم الهيبارين بشكل دقيق في كامل سمك الشريحة في نمط شبكة متعدد النقاط مباشرة بعد الخياطة. يستخدم هذا التدخل كلا من مضادات التخثر الدوائية لمنع الجلطة الدقيقة وتخفيف الضغط الميكانيكي عبر ثقب الإبر لتسهيل تصريف الأوردة. في تطبيق سريري شمل 24 مريضا، حقق هذا البروتوكول معدل بقاء على قيد الحياة على رفرفة 100٪. تم عكس العلامات المبكرة لاحتقان وريدي شديد في ثلاث حالات (12.5٪) بنجاح خلال أسبوع واحد من خلال العلاج المستمر بالهيبارين. أشارت التحليلات السريرية المتقدمة إلى أن حجم الشريحة لم يكن مؤشرا مستقلا على احتقان الأوردة، مما يدل على متانة هذه التقنية حتى مع العيوب الأكبر. علاوة على ذلك، أكدت تقييمات السلامة الجهازية عدم وجود اضطرابات أو أحداث جانبية ذات دلالة سريرية في التجلط. تقدم هذه الطريقة استراتيجية آمنة وقابلة للتكرار وفعالة لضمان بقاء شريحة عالية الجودة ونتائج جمالية مواتية في إعادة بناء الأنف، مع تجنب المخاطر المرتبطة بمضادات التخثر الجهازية.

المقدمة

يمثل سرطان الخلايا القاعدية (BCC) الشكل الأكثر انتشارا من الأورام الجلدية على مستوى العالم، حيث يمثل حوالي 80٪ من جميع سرطانات الجلد غير الميلانوما. وقد ارتفعت حدوثها بشكل مستمر خلال العقود القليلة الماضية، مما شكل عبئا متزايدا على أنظمة الرعاية الصحية العالمية¹. أسباب وجود BCC متعددة العوامل، حيث يعترف التعرض التراكمي للأشعة فوق البنفسجية (UV) كمحرك بيئي أساسي. وبالتالي، يؤثر الورم بشكل رئيسي على المناطق التشريحية المعرضة للشمس، خصوصا الرأس والرقبة. بعيدا عن الأشعة فوق البنفسجية، تم تحديد الإشعاع المؤين العلاجي كعامل خطر مهم؛ المرضى الذين لديهم تاريخ في العلاج الإشعاعي معرضون لخطر متزايد لتطوير سرطانات الخلايا القاعدية والخلايا الحرشفية داخل الحقول المشعة². تؤكد الدراسات الوبائية أن الأنف الخارجي، كونه السمة الأكثر بروزا ومكشوفا في الوجه، هو الموقع الأكثر تأثرا³.

سريريا، غالبا ما يتميز BCC بنمط نمو بطيء واحتمال منخفض جدا للانتشار البعيد، مما قد يؤدي إلى شعور زائف بالأمان بين المرضى والأطباء⁴. ومع ذلك، تظهر الأنواع الفرعية النسيجة المحددة سلوكيات بيولوجية عدوانية. أظهرت الدراسات أن الأورام التي تعبر عن علامات مثل أكتين العضلات الملساء ألفا عرضة للتسلل العميق في المنطقة⁵. في منطقة الأنف، يكون الجلد رقيقا ويلتصق بقوة بالهياكل الأساسية. غالبا ما تظهر الآفات المهملة أو عالية الخطورة "امتدادا تحت سريريا"، حيث يمتد انتشار الأورام المجهري إلى ما هو أبعد من الحدود السريرية المرئية، ويتسلل إلى الدهون تحت الجلد، اللفافة العضلية، وحتى الغضروف الأنفي الحساس⁶. لضمان التخلص من الأورام ومنع عودة المرض، يظل الاستئصال الجراحي الجذري هو المعيار الذهبي للرعاية. أظهرت الإرشادات الشاملة والتجارب السريرية العشوائية طويلة الأمد التي تقارن بين الأساليب المختلفة باستمرار أن الاستئصال الجراحي، سواء عبر الاستئصال الواسع القياسي أو جراحة موس المجهرية، يوفر معدلات شفاء أفضل مقارنة بالتدخلات غير الجراحية مثل العلاج بالتبريد أو العلاج الضوئي الديناميكي ^7,8. على الرغم من أن جراحة موهس تعتبر المعيار الذهبي لخلايا BCC عالية الخطورة بسبب الحفاظ الأقصى على الأنسجة والتحكم الفائق في الهوامش، إلا أنه تم استخدام الاستئصال الموضعي الواسع القياسي مع هامش 5 مم في هذه الدفعة تحديدا. تم اختيار هذا النهج بشكل أساسي بسبب توفر الموارد المؤسسية وتفضيلات المرضى المحددة، خاصة بين كبار السن الذين لا يستطيعون تحمل المدة الطويلة لإجراءات موس. بغض النظر عن طريقة الاستئصال، الهدف الأسمى هو تحقيق هوامش خالية من الأورام؛ ومع ذلك، غالبا ما يتطلب ذلك إزالة كميات كبيرة من الأنسجة، مما يخلق عيوبا معقدة في السماكة الكاملة^{تشكل تحديا} كبيرا في إعادة البناء.

يتطلب إعادة بناء عيوب الأنف توازنا دقيقا بين الحفاظ الوظيفي (الحفاظ على ثبات مجرى الهواء) والترميم الجمالي للوظائف. الأنف هو نقطة التركيز في الوجه، وحتى التفاوت الطفيف أو الندوب قد يكون مشتتا بصريا. بينما يعد تطعيم الجلد خيارا بسيطا تقنيا لتغطية العيوب الكبيرة، إلا أنه غالبا ما يعطي نتائج غير مثالية على الأنف. غالبا ما تؤدي الطعوم إلى تشوهات "يشبه الرقعة" بسبب اختلافات في اللون والملمس والسمك مقارنة بالجلد الأنفي الدهني المحيط. علاوة على ذلك، يمكن أن يؤدي الانقباض الثانوي للطعوم إلى تشوه الحافة العلية، مما يؤدي إلى ضعف وظيفي. وبالتالي، فإن نقل الشريحة المحلية هو الطريقة المفضلة لإعادة بناء الأنف⁹. اختيار الشريحة يعتمد بشكل كبير على حجم العيب وموقعه. الشرائح المحلية التقليدية، مثل الرفرفات الأنفية الرومبويدية والثنائية وظهرية الرؤية، ممتازة للعيوب الصغيرة إلى المتوسطة لكنها محدودة بتوفر الأنسجة وقد تسبب تشوها للمعالم المجاورة إذا تم تمديدها على مساحات أكبر¹⁰. بالنسبة للعيوب الواسعة، يعتبر غطاء الجبهة الباراميدية هو الحصان العامل؛ ومع ذلك، يتطلب إجراء من مرحلتين ويترك ندبة عمودية بارزة على الجبهة، والتي يجدها العديد من المرضى مقبولة فقط كملاذ أخير. استنادا إلى النتائج التي لوحظت في هذه السلسلة السريرية، قد يعتبر شريحة الجزيرة الرجعية للطي الأنفي الشفوي مع حقن الهيبارين المحلي خيارا مفضلا للعيوب متوسطة إلى كبيرة (حوالي 2.5–4.5 سم) الموجودة في منتصف إلى البعيد (الظهر، الجدار الجانبي، والخلفي). يكون هذا النهج أحادي المرحلة مفيدا بشكل خاص عندما يكون الهدف الأساسي تحقيق تطابق أفضل في الملمس مع تجنب الإصابة الكبيرة في موقع المتبرع والالتزام الجراحي المرحلي المرتبط بشرائح الجبهة ^9,10.

في هذا السياق، تظهر الطية الأنفية الشفوية كموقع مثالي للمانح. يوفر مخزونا واسعا من الجلد المتنقل غير الحامل للشعر الذي يتناسب بشكل كبير مع لون وملمس الأنف. يمكن إغلاق موقع المتبرع بشكل أساسي داخل الطية الأنفية الشفية الطبيعية، مما يجعل الندبة بعد العملية شبه غير ملحوظة¹¹. شريحة الجزيرة الرجعية تحت الجلد الأنفي تحت الجلد متعددة الاستخدامات بشكل خاص. على عكس شرائح النقل التقليدية، يعتمد على تدفق الدم "الرجعي" (غالبا نمط عشوائي أو تدفق عكسي من الفروع البعيدة للشرايين الزاوية والوجهية)، مما يسمح له بالوصول إلى الأنف البعيد ويعمل^{بشكل فعال 11}. ومع ذلك، فإن هذا التشريح الوعائي الفريد هو أيضا "كعب أخيل". يعتمد بقاء الشريحة على وجود قدم تحت الجلد الرقيق يجب تدويره حتى 180°. يمكن لهذا الالتواء أن يضغط القنوات الوعائية ميكانيكيا. فسيولوجيا، الأوردة لها جدران أرق وضغط داخل ضوئي أقل من الشرايين؛ لذا، حتى الالتواء الخفيف أو الوذمة بعد العملية يمكن أن ينهار مجرى التدفق الوريدي بينما يستمر تدفق الشريان. يؤدي هذا الاختلال الديناميكي الدموي إلى احتقان وريدي، وهو مضاعفة حرجة حيث يدخل الدم الشريحة لكنه لا يستطيع الخروج.

يعتبر الاحتقان الوريدي على نطاق واسع أكثر ضررا لبقاء الرفرفة من قصور الشرايين. يزيد السبات المستمر من الضغط الهيدروستاتيكي داخل السرير الشعري، مما يدفع السائل إلى الفراغ الخلفي ويسبب وذمة شديدة. هذا التورم يزيد من ضغط الأوعية الدقيقة، مما يخلق دورة مفرغة من نقص التروية، نقص الأكسجين، وفي النهاية النخر. على المستوى الدوري الدقيق، يعزز السبات تجمع الصفائح الدموية وتكوين الجلطة الدقيقة، مما يؤدي إلى ظاهرة "عدم إعادة التدفق". استراتيجيات الإنقاذ الحالية للرفرف المحتانة، مثل مضادات التخثر الجهازية أو العلقات، تحمل مخاطر النزيف الجهازي أو العدوى. تقترح هذه الدراسة تدخلا جديدا ومستهدفا: الحقن الدقيق المحلي الفوري لصوديوم الهيبارين. من الناحية الدوائية، تمنع التركيزات الموضعية العالية من الهيبارين الجلطة الدقيقة داخل السرير الوعائي المتضرر. ميكانيكيا، تخلق مواقع ثقب الإبر مسارات تصريف صناعية، مما يسمح بالتسرب المسيطر عليه الذي يفك ضغط الغطاء فعليا ويقلل الحمل الوريدي حتى يستقر نظام التصريف الأصلي.

على الرغم من الفوائد النظرية، إلا أن البروتوكولات الموحدة لهذه التقنية تفتقر. تهدف هذه الدراسة إلى تقييم الفعالية السريرية لدمج شريحة الجزيرة الرجعية الأنفية الشفية مع بروتوكول حقن الهيبارين الصوديوم الموضعي الصارم بعد العملية. من خلال تحليل النتائج لدى 24 مريضا، نقيم تأثير هذه الطريقة على تروية الشريحة وجودة البقاء والنتائج الجمالية، مقدمين حلا متطورا لإعادة بناء الأنف عالي الخطورة.

البروتوكول

تم إجراء بروتوكول الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى الشعب رقم 2 في ووشي (رقم الموافقة: 2024Y-155). قدم جميع المرضى موافقة مكتوبة ومستنيرة لكل من الجراحة ونشر صورهم الطبية.

1. اختيار المرضى وتحضيرهم

1. معايير الإدراج: اختيار مرضى لديهم سرطان الخلايا القاعدية المؤكد مرضيا (BCC) في الأنف الخارجي والذين يحتاجون إلى استئصال جراحي وإعادة بناء الرفرف.
2. التقييم قبل العملية: قم بإجراء فحص جسدي شامل وتقييم حجم وموقع وعمق الورم. قيم ترخي الجلد في موقع المتبرع (الطية الأنفية الشفية).
3. معايير الاستبعاد: استبعاد المرضى الذين لديهم نقائل بعيدة، اضطرابات تجلط جهازية شديدة، ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه، أو موانع جراحية أخرى (الشكل 1).
4. وضع المريض: ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر. نظف موقع الجراحة بمطهر يودوفور عادي، ثم غطه بمناشف معقمة.
5. التخدير: إعطاء تخدير موضعي حول الورم وموقع طية الأنف الشفية باستخدام حقن ليدوكائين بنسبة 2٪.

2. استئصال الورم

1. العلامة: حدد حدود استئصال الورم بقلم تعليم جراحي، لضمان هامش أمان 5 مم من الحافة المرئية للآفة.
2. الاستئصال: استخدم شفرة جراحية قياسية رقم 11 لاستئصال الورم و5 مم المحيط من الأنسجة الطبيعية حتى الطبقة العميقة تحت الجلد أو الحضاق لضمان وجود حواف خالية من الأورام.
3. التخثر: تحقيق تثبض دموي صارم باستخدام التخثر الكهربائي.

3. تصميم الأجنحة والحصاد (شريحة الجزيرة الرجعية)

1. التصميم: تصميم شريحة جلدية على شكل فيوزيف أو على شكل ورقة على طول الطية الأنفية الشفية في نفس الجانب. يجب أن يتطابق حجم الغطاء مع حجم العيب (يتراوح من حوالي 2.0 سم × 1.6 سم إلى 4.2 سم × 4.6 سم).
2. الشق: شق الجلد والأنسجة تحت الجلد على طول خطوط التصميم باستخدام شفرة جراحية رقم 11. تأكد من أن طول الشق يتوافق مع طول الشريحة المقصود (يتراوح من 2.6 إلى 4.5 سم).
3. تشريح الرفرف: قم بتشريح الشريحة من الطرف البعيد (بالقرب من المقعد الفموي) نحو الطرف القريب (قاعدة الألار).
4. حفظ السويقة: الحفاظ على بيديكل تحت الجلد عند الطرف القريب (بالقرب من الحافة الأنفية العليا) للحفاظ على تدفق الدم من فروع الشريان الزاوية والوجهية. لا تقم بهيكل عظمي للساق الوعائية؛ احتفظ بقاعدة واسعة من الدهون تحت الجلد الكافية لضمان تصريف الأوريدي. أثناء التشريح، تأكد بدقة من عدم ترقيق الساق بشكل مفرط لتجنب التأثير على شبكة الأوعية الدموية الدقيقة (انظر الشكل 2A).
5. النفق/النقل: قم بفك الأنسجة بين الساق والعيوب لإنشاء نفق تحت الجلد أو قوس دوران.

4. نقل الجناحي والخياطة

1. النقل: قم بتدوير شريحة الجزيرة حوالي 180 درجة حول نقطة محور القدم لتغطية العيب الأنفي دون شد زائد. من الأهم، مراقبة القدم أثناء الدوران للتأكد من عدم وجود انحناءات، أو زوايا التواء حادة تزيد عن 180، أو ضغط خارجي من حواف نفق الجلد، لأن ذلك سيؤثر فورا على تدفق الأوردة الهشة.
2. إغلاق موقع المتبرع: قم بتقويض حواف الجرح في موقع المتبرع الأنفي الشفوي وأغلقه مباشرة في طبقات لإخفاء الندبة داخل الطية الأنفية الشبية.
3. تثبيت الشريحة (التثبيت على الجناح): خياط الشريحة على حواف موقع المستقبل باستخدام غرز جراحية غير قابلة للامتصاص 6–0. تأكد من محاذاة حواف الجلد بدقة (انظر الشكل 2B).

5. بروتوكول حقن الهيبارين الصوديوم المحلي

ملاحظة: هذا هو التدخل الحاسم لمنع الاحتقان الوريدي.

1. التحضير: سحب سائل حقن الصوديوم الهيبارين القياسي (مثل 12,500 وحدة/2 مل أو تركيز معياري مشابه) باستخدام حقنة تستخدم 5 مل قابلة للتصرف.
2. الحقن الفوري بعد العملية: بعد الخياطة مباشرة، قم بإجراء حقن دقيقة موضعية في الفتحة.
3. تقنية الحقن: أدخل الإبرة في طبقات الضفيرة الجلدية العميقة وتحت الجلد في الطبقة. اعتماد نمط حقن متعدد النقاط (نمط الشبكة) لضمان توزيع موحد للسائل عبر سطح الشريحة بأكمله. أعط حوالي 1–2 قطرة من الصوديوم الهيبارين لكل 0.5 سم² من مساحة سطح الشريحة (انظر الشكل 2C).
4. النهاية: استمر في الحقن الدقيقة حتى يتحول لون الشريحة من الأحمر الداكن/الفاتح إلى وردي فاتح صحي، مما يشير إلى تحسين الدورة الدموية الدقيقة. ملاحظة: يعتمد تحديد هذه النقطة حاليا على الحكم البصري الذاتي للجراح بعد العملية (انتقال اللون ووقت إعادة تعبئة الشعيرات الدموية الطبيعي من 1 إلى 2 ثانية)، بدلا من أجهزة مراقبة التروية التلقائية الموضوعية.

6. الرعاية والمراقبة بعد العملية

1. الضماد: غط الشق بشاش بترولاتوم معقم وضع شاش طبي معقم. ضع ضمادة ضغط على منطقة الجرح.
2. الأدوية: إعطاء الوقاية الروتينية من المضادات الحيوية والعلاج المضاد للالتهابات.
3. صيانة الهيبارين بعد العملية: راقب الشريحة يوميا بحثا عن علامات الاحتقان الوريدي (لون بنفسجي داكن، تورم). لا تتبع الإدارة جدولا ثابتا لجميع المرضى؛ يعتمد فقط على الملاحظة السريرية اليومية. إذا لوحظ احتقان، كرر حقن الهيبارين الصوديوم المحلي (نفس الجرعة: 1–2 قطرة/0.5^{سم 2}) مرة يوميا حتى يستقر لون الشريحة إلى وردي فاتح (عادة يتطلب تدخل من 3 إلى 7 أيام).
4. اعتبارات السلامة وإدارة النزيف: بسبب استخدام مضادات التخثر المحلية، راقب مواقع الحفر وموقع المتبرع عن كثب بحثا عن نزيف مفرط أو تكوين ورم دموي. إذا حدث التسرب المستمر أو المفرط، أوقف حقن الهيبارين مؤقتا وطبق ضغطا خارجيا خفيفا ومتقطعا. تأكد من تجنب هذا البروتوكول بشكل صارم لدى المرضى الذين لديهم اعتلالات تخثرية جهازية شديدة معروفة.
5. مقاييس المراقبة: تقييم لون الشريحة (أحمر/فاتح/بنفسجي داكن)، درجة الحرارة، التورم، ووقت إعادة تعبئة الشعيرات الدموية يوميا. راقب إفراز الجرح/النزيف.
6. فحص السلامة: إجراء اختبارات روتينية الدم ووظائف التخثر (عدد الصفائح الدموية، وقت البروثرومبين (PT)، ووقت الترومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)) بعد أسبوع واحد من العملية لاستبعاد اضطرابات التخثر الجهازي.
7. المتابعة: إزالة الغرز بعد 7 أيام من العملية. قيم النتيجة الجمالية النهائية (الندوب، الملمس، تطابق اللون) عند شهر وثلاثة أشهر.

النتائج

التركيبة السكانية للمرضى وخصائصهم السريرية

تم تسجيل ما مجموعه 24 مريضا مصابين بسرطان الخلايا القاعدية الأنفية (BCC) في هذه الدراسة بين يونيو 2024 ويونيو 2025. تكونت المجموعة من 14 ذكرا و10 إناث، بمتوسط عمر 72.0 سنة ± 12.8 سنة (النطاق: 50–94 سنة). كانت مواقع الورم بشكل رئيسي على ظهر الأنف (n = 15)، تليها فتحة الأنف (n = 5) وطرف الأنف (n = 4). يتم تلخيص الخصائص الديموغرافية والأساسية التفصيلية في الجدول 1. كشف تحليل البيانات الجراحية عن إجراء موحد وفعال. أظهر تح...

المناقشة

يمثل BCC تحديا صحيا عاما كبيرا ومتزايدا، حيث يمثل معظم الأورام الخبيثة الجلدية حول العالم. أظهرت الاتجاهات الوبائية خلال العقد الماضي ارتفاعا مستمرا في النوبة، خاصة بين الفسادات المتقدمة في السن التي لديها تاريخ من التعرض التراكمي للأشعة فوق البنفسجية^12,13. يتأثر الأنف الخارجي، الذي يعمل كوحدة جمالية مركزية للوجه، بشكل غير متناسب، حيث يستضيف تكرارا عاليا لهذه الآفات بسبب بروزه وتعرضه للشمس. بينما تعتبر جراحة موهس المجهرية المعيار...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Heparin Sodium Injection	شركة تيانجين بيوكيم للصناعات الدوائية المحدودة (تيانجين، الصين)	H12020511	تدخل أساسي لمنع احتقان الوريد
Iodophor	شركة شانغهاي ليكانج لتكنولوجيا التعقيم المتطور (شانغهاي، الصين)	رقم 0001	لتطهير موقع الجراحة
Lidocaine injection	شركة هبى تيانتشن للصناعات الدوائية المحدودة (تشانغزو، الصين)	H13022313	لتخدير التغلغل الموضعي
No. 11 surgical blade	شركة شانغهاي بودونغ جينهوان للتجهيزات الطبية المحدودة (شانغهاي، الصين)	20212020377	لقطع الأورام وحصاد الرقعة
6-0 Non-absorbable Surgical Suture	شركة جياهي للمواد الطبية المحدودة (سوتشو، الصين)	20162020017	لتثبيت الرقعة وإغلاق الجلد
Sterile petrolatum Gauze	شركة تشينده للمنتجات الطبية المحدودة (شاوشينغ، الصين)	20163141626	لضمادة الشق الأولي
Medical sterile gauze	شركة شوتشانغ تشينده للضمادات الطبية المحدودة (شوتشانغ، الصين)	20172140450	لضمادة الضغط