تصف هذه الدراسة الرصدية الاستباقية تطوير والتحقق الداخلي من صحة نموذج تنبؤي يستخدم معاملات الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى، مدمجة مع الخصائص السريرية للأم، لتسهيل التحديد المبكر للنساء المعرضات لخطر إطالة المرحلة الثانية من المخاض.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
تطوير والتحقق الداخلي من صحة نموذج تنبؤي لإطالة المرحلة الثانية من المخاض باستخدام بيانات المرحلة الأولى: دراسة رصدية استشرافية
55 مشاهدة
⸱
سبتمبر 11, 2026
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يرتبط إطالة المرحلة الثانية من المخاض بنتائج سلبية على الأم وحديث الولادة، مما يجعل التحديد المبكر للمخاطر أمراً هاماً من الناحية السريرية. قيمت هذه الدراسة ما إذا كان الجمع بين معايير الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان التي تم الحصول عليها خلال المرحلة الأولى من المخاض يمكن أن يتنبأ بإطالة المرحلة الثانية. شملت هذه الدراسة الرصدية الاستباقية نساء بكرّات خضعن للفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان خلال المرحلة النشطة الأولى من المخاض. وتم تسجيل وضع الجنين، وزاوية التقدم (AOP)، والمسافة بين الرأس والارتفاق العاني، والمسافة بين الرأس والعجان، والخصائص السريرية للأم. صُنفت المشاركات إلى مجموعتين: مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية (≤120 دقيقة) ومجموعة المرحلة الثانية المطولة (>120 دقيقة). استُخدم انحدار "أصغر تقلص مطلق واختيار المشغل" (LASSO) لاختيار المتنبئات الرئيسية، وحدد الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات المتنبئات المستقلة لتطوير النموذج. تم تقييم الأداء التنبؤي باستخدام تحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC)، والمعايرة، وتحليل منحنى القرار (DCA) أثناء التحقق الداخلي. شمل التحليل 159 امرأة بكر (95 طبيعية و64 مطولة). وبالمقارنة مع المجموعة الطبيعية، سجلت المجموعة المطولة معدلات أعلى من ضائقة الجنين (31.2% مقابل 15.8%، p = 0.035) وانخفاض درجات اختبار أبغار (Apgar) (70.3% مقابل 36.8%، p < 0.001). حدد انحدار LASSO أربعة متنبئات رئيسية وهي: عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وزاوية التقدم (AOP)، والتي ظلت جميعها متنبئات مستقلة (p < 0.05). حقق النموذج التنبؤي مساحة تحت منحنى ROC بلغت 0.927، وأظهر تمييزاً ومعايرة وفائدة سريرية جيدة في التحقق الداخلي. قد يساهم الجمع بين معايير الموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى والخصائص السريرية للأم في تسهيل التحديد المبكر للنساء البكرّات ذوات المخاطر العالية ودعم إدارة الولادة.
المقدمة
لطالما كان المخاض المطول مصدر قلق رئيسي في ممارسة التوليد. وبشكل خاص، فإن إطالة المرحلة الثانية لا تزيد من آلام الأم فحسب، بل تساهم أيضًا في حدوث نتائج سلبية لحديثي الولادة1. ووفقًا لأحدث الإرشادات الصادرة عن منظمة الصحة العالمية (WHO)، فإن المدة الطبيعية للمرحلة الثانية من المخاض هي ≤120 min. بعبارة أخرى، تُعتبر المرحلة الثانية التي تستمر >120 min مرحلة مطولة. وتُقدر نسبة حدوث المرحلة الثانية المطولة عالميًا بنحو 3%–8%1,2. وتزيد هذه الإطالة من مخاطر إصابة الأم بالعدوى، واللجوء إلى العملية القيصرية (C-section)، ونزيف ما بعد الولادة، والضائقة الجنينية، وانخفاض درجات مقياس أبغار (Apgar) الذي يقيس المظهر، والنبض، والعبوس، والنشاط، والتنفس، بالإضافة إلى وفيات الفترة المحيطة بالولادة1. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن عمر الأم، وزيادة مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة ترتبط بإطالة المرحلة الثانية من المخاض؛ ومع ذلك، تظل قيمتها التنبؤية محدودة3. لذا، فإن تحديد مؤشرات تنبؤية أكثر فعالية يكتسب أهمية كبيرة لتسهيل التدخلات السريرية في الوقت المناسب، وتحسين تقدم المخاض، وتقليل حدوث المخاض المطول، وتحسين النتائج الصحية للأم والمولود.
في السنوات الأخيرة، أصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية مدمجاً بشكل متزايد في رعاية التوليد، لا سيما في إدارة مرحلة المخاض، لأنه يتيح تقييماً موضوعياً وفي الوقت الفعلي لوضع الجنين واتجاهه ونزوله3,4. وتشير الأدلة إلى أن التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء المخاض يلعب دوراً هاماً في التنبؤ بتقدم الولادة، وتقييم حالة الجنين، وتوجيه اتخاذ القرارات السريرية فيما يتعلق بطريقة الولادة5. ومع ذلك، لا تزال هناك فجوات مهمة في الدراسات الحالية؛ فأولاً، بحثت دراسات قليلة نسبياً بشكل محدد في استخدام معايير الموجات فوق الصوتية للتنبؤ بطول المرحلة الثانية من المخاض. ثانياً، على الرغم من أن وضع رأس الجنين ووضعية الجنين وعلاقتهما المكانية بحوض الأم خلال المرحلة الأولى من المخاض قد تؤثر بشكل مباشر على مدة المرحلة الثانية6، إلا أن الدراسات التي تقيم معايير الموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى وعلاقتها بطول المرحلة الثانية لا تزال محدودة.
في هذا السياق، قامت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية بجمع بيانات الولادة من مركز واحد خلال المرحلة الأولى من المخاض. تم الحصول على معايير الموجات فوق الصوتية باستخدام الفحص عبر البطن وعبر العجان، بما في ذلك المسافة بين الرأس والارتفاق (HSD)، وزاوية التقدم (AOP)، والمسافة بين الرأس والعجان (HPD). وبخلاف الدراسات السابقة القائمة على الموجات فوق الصوتية والتي ركزت بشكل أساسي على التنبؤ بنتائج الولادة الفورية أو الحاجة إلى التدخل الجراحي خلال المرحلة الثانية من المخاض، بحثت الدراسة الحالية تحديداً في التنبؤ المبكر بطول مدة المرحلة الثانية من المخاض باستخدام معايير الموجات فوق الصوتية للمرحلة الأولى. وقد تم دمج هذه المعايير مع الخصائص الديموغرافية والسريرية للأم لتقييم قيمتها التنبؤية لطول مدة المرحلة الثانية من المخاض. يتناول هذا النهج فجوة معرفية مهمة، حيث لم تدمج أي دراسة سابقة نتائج الموجات فوق الصوتية متعددة الأبعاد للمرحلة الأولى مع الخصائص السريرية للأم في نموذج تنبؤي لطول مدة المرحلة الثانية. وبناءً على ذلك، تم تطوير نموذج تنبؤي والتحقق من صحته داخلياً. ومن المتوقع أن توفر هذه الدراسة للأطباء أداة موضوعية للتحديد المبكر للبكريات المعرضات لخطر طول مدة المرحلة الثانية من المخاض خلال المرحلة الأولى من المخاض، مما يدعم إدارة أكثر تفريداً أثناء الولادة وتحسين النتائج الصحية للأم والمولود.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
أجريت هذه الدراسة وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات في مستشفى يويياو لصحة الأم والطفل (مستشفى يويياو الشعبي الثاني) (رقم الموافقة YMCH-EC-2023KT-012). وقد قدم جميع المشاركين موافقة كتابية مستنيرة.
المشاركات في الدراسة
شملت الدراسة النساء البكريات اللواتي بدأن المخاض تلقائياً وتمكنّ من الولادة المهبلية بنجاح. وقد أتاح ذلك تسجيلاً دقيقاً لمدّة المرحلة الثانية من الولادة المطلوبة للنموذج التنبؤي. وكانت معايير الأهلية كما يلي: (1) الحمل بجنين واحد مع عمر حملي ≥37 أسابيع؛ (2) المجيء الرأسي؛ (3) الحصول على موافقة مستنيرة من المشاركة وعائلتها. أما معايير الاستبعاد فقد شملت ما يلي: (1) وجود موانع مطلقة لتجربة المخاض تم تحديدها خلال المرحلة النشطة (مثل المشيمة المتقدمة، أو الأوعية النازلة المتقدمة، أو تدلي الحبل السري)؛ و/أو (2) عطالة الرحم الثانوية (والتي عُرِّفت بأنها فشل تقدم توسع عنق الرحم أو نزول الجنين لمدة ≥4 h رغم التعزيز بالأوكسيتوسين أو فتح الغشاء السلوي). كما استُبعدت النساء اللواتي خضعن لتحريض المخاض.
ومن الجدير بالذكر أن النساء اللواتي احتجن إلى تدخل جراحي طارئ (عملية قيصرية أو ولادة بمساعدة الآلات) بسبب الضائقة الجنينية الحادة خلال المرحلة الثانية تم التعامل مع حالاتهن وفقاً للإرشادات السريرية، ولكن لم يتم إدراجهن في هذا التحليل من أجل الحفاظ على اكتمال سجلات مدة المخاض.
تم حساب حجم العينة بناءً على نتائج تجربة أولية (n = 30، حيث بلغت نسبة حدوث إطالة المرحلة الثانية 20%). ومع تحديد قيمة α عند 0.05 وβ عند 0.20، وبافتراض أن نسبة حدوث إطالة المرحلة الثانية التقديرية تبلغ حوالي 20%، كان من الضروري إشراك 150 مشاركة كحد أدنى للكشف عن مؤشر تنبؤي ذي دلالة بنسبة أرجحية (OR) ≥ 2.5. وقد شمل التحليل النهائي ما مجموعه 159 امرأة.
جمع البيانات السريرية
شملت المتغيرات الأمومية العمر، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل (التي عُرِّفت بأنها الفرق بين مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل ومؤشر كتلة الجسم قبل الولادة)، وسكري الحمل، وارتفاع ضغط الدم الحملي، والحالة النفسية (التي قُيّمت باستخدام مقياس تقييم القلق الذاتي، حيث تشير الدرجة ≥50 إلى وجود قلق)، وعطالة الرحم (والتي تشير تحديداً إلى نمط انقباضات منخفض التوتر تم تقييمه سريرياً، وعُرِّفت بأنها انقباضات رحمية تحدث على فترات زمنية >5 min أو تستمر لمدة <30 s، وتختلف عن تعريف الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء [ACOG] لتوقف المخاض)، وعدد الولادات. وشملت المتغيرات الوليدية وزن الولادة (kg)، والضائقة الجنينية (التي عُرِّفت بوجود تباطؤات متكررة متأخرة أو متغيرة في تخطيط قلب الجنين أو معدل ضربات قلب جنيني أساسي <10 beats/min أو >160 beats/min)، ودرجة أبغار (حيث صُنفت الدرجة <7 في الدقيقة الأولى على أنها منخفضة).
تم تشخيص سكري الحمل وفقاً لمعايير المجموعات الدراسية الدولية لمرض السكري والحمل (جلوكوز الصيام 5.1–6.9 mmol/L أو بعد ساعة ≥10.0 mmol/L أو بعد ساعتين 8.5–1.0 mmol/L في اختبار تحمل الجلوكوز الفموي بجرعة 75 g في الأسبوع 24–28). وعُرِّف ارتفاع ضغط الدم الحملي وفقاً لإرشادات ACOG (ضغط الدم الانقباضي ≥140 mmHg أو ضغط الدم الانبساطي ≥90 mmHg عند قياسه مرتين بفاصل زمني ≥4 h بعد الأسبوع العشرين من الحمل، مع عدم وجود بروتين في البول). وعُرِّفت الضائقة الجنينية في تخطيط قلب الجنين بحدوث تباطؤات متأخرة متكررة (≥50% من الانقباضات)، أو تباطؤات متغيرة متكررة تستمر >60 s، أو تباطؤ مطول يستمر من 2–10 min، أو معدل ضربات قلب جنينية أساسي <10 أو >160 beats/min لمدة ≥10 min (وفقاً لمعايير المعهد الوطني للصحة والرعاية والتميز [NICE]). أما قصور الرحم (الانقباضات ناقصة التوتر) فقد عُرِّف بأن تكون الفواصل بين الانقباضات >5 min أو مدة الانقباض <30 s على مدى 30 min، وذلك حسب التقييم عن طريق الجس أو قياس تقلصات الرحم. وتم تقييم الحالة النفسية (القلق) باستخدام مقياس التقييم الذاتي للقلق عند الدخول (اتساع عنق الرحم < 4 cm)، حيث تُصنف الدرجة الخام ≥50 (المؤشر المعياري) على أنها غير طبيعية. كما عُرِّفت درجة أبغار المنخفضة بأن تكون الدرجة في الدقيقة الأولى <7 (وفقاً لمنظمة WHO).
نظرًا لأن هذه كانت دراسة رصدية، فقد اتبعت إدارة المخاض الممارسة السريرية الروتينية دون بروتوكول موحد. ومع ذلك، تم تسجيل التخدير فوق الجافية (نعم/لا، التوقيت، المدة)، وتعزيز الأوكسيتوسين (نعم/لا، الجرعة الإجمالية، المدة)، والتمزيق الاصطناعي للأغشية (نعم/لا، توسع عنق الرحم عند الإجراء)، وطريقة الولادة (الولادة المهبلية التلقائية فقط، وفقًا لمعايير الاشتمال) بشكل منهجي. ولم يُلاحظ أي تفاعل معنوي بين هذه المتغيرات والمتنبئات الأساسية للنموذج.
الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى المبكرة من المخاض
أُجري المسح بالموجات فوق الصوتية عند بداية المرحلة النشطة من المخاض (اتساع عنق الرحم ≥4 cm). وُضعت السيدة الحامل في وضعية الاستلقاء الظهري مع إمالة جانبية يسرى بزاوية 15° بعد تفريغ المثانة. وبالنسبة للمسح عبر العجان، تم تبعيد الفخذين وثنيهما قليلاً. التُقطت جميع الصور عند ذروة انقباض الرحم، والتي تم تحديدها عن طريق الجس السريري بالتزامن مع قياس ديناميكيات الرحم الخارجية (تخطيط قلب الجنين والرحم) للتأكد من ذروة كل انقباض. كُررت كل عملية قياس خلال ثلاثة انقباضات منفصلة، واستُخدمت القيمة المتوسطة في التحليل. أُجريت فحوصات الموجات فوق الصوتية باستخدام نظام تشخيصي محمول للموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد). وللتصوير عبر البطن، استُخدم مسبار محدب (2–5 MHz)؛ أما للتصوير عبر العجان، فقد استُخدم مسبار خطي عالي التردد أو مسبار محدب صغير البصمة (5–8 MHz). وتم توحيد إعدادات التصوير (العمق 6–10 cm، وتحسين الكسب، مع وضع منطقة بؤرية واحدة عند الارتفاق العاني).
لتقييم وضعية الجنين، استُخدم مسح عرضي عبر البطن لتحديد محجر العين الجنيني، والمخيخ، والخط المتوسط للمهاد بالنسبة لحوض الأم، وذلك لتحديد ما إذا كانت الوضعية قذالية أمامية (OA)، أو مستعرضة، أو خلفية. وبالنسبة للقياسات عبر العجان، غُطي المحول بغطاء معقم ووُضع على العجان في المستوى السهمي المتوسط دون ضغط مفرط. وشملت المعالم التشريحية كامل الارتفاق العاني، ومحيط جمجمة الجنين، والوصل الشرجي المستقيم.
تم قياس المعلمات التالية (الشكل 1A–D): زاوية التقدم (AOP)، وتُعرف بأنها الزاوية بين المحور الطولي للارتفاق العاني وخط يمتد من حافته السفلية إلى أعمق نقطة في جمجمة الجنين؛ وزاوية الخط المتوسط (MLA)، وتُعرف بأنها الزاوية بين الخط المتوسط لجمجمة الجنين (منجل المخ) والمحور الأمامي الخلفي لحوض الأم؛ والمسافة بين الرأس والارتفاق (HSD)، وتُعرف بأنها المسافة من الحافة السفلية للارتفاق العاني إلى أقرب نقطة في جمجمة الجنين؛ والمسافة بين الرأس والعجان (HPD)، وتُعرف بأنها أقصر مسافة من جمجمة الجنين الخارجية إلى جلد العجان7.
الشكل 1قياسات الموجات فوق الصوتية التي تم الحصول عليها خلال المرحلة الأولى من المخاض. (أ) قياس زاوية التقدم (AOP)، والتي تُعرف بأنها الزاوية المحصورة بين المحور الطولي للارتفاق العاني وخط يمتد من حافته السفلية إلى أعمق نقطة في جمجمة الجنين. (ب) قياس زاوية الخط الناصف (MLA)، والتي تُعرف بأنها الزاوية المحصورة بين الخط الناصف لجمجمة الجنين (منجل المخ) والمحور الأمامي الخلفي للحوض الأمومي. (ج) قياس المسافة بين الرأس والارتفاق العاني (HSD)، والتي تُعرف بأنها المسافة من الحافة السفلية للارتفاق العاني إلى أقرب نقطة في جمجمة الجنين. (د) قياس المسافة بين الرأس والعجان (HPD)، والتي تُعرف بأنها أقصر مسافة من السطح الخارجي لجمجمة الجنين إلى جلد العجان لدى الأم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
أُجري كل قياس ثلاث مرات خلال ثلاث ذروات انقباض منفصلة، واستُخدمت القيمة المتوسطة في التحليل. وقد أجرى جميع الفحوصات ثلاثة من أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية ذوي الخبرة (بخبرة ≥10 سنوات لكل منهم في التصوير بالموجات فوق الصوتية للتوليد)، والذين أتموا تدريباً موحداً على قياسات الموجات فوق الصوتية عبر العجان أثناء الولادة قبل بدء الدراسة. وتم تأكيد الكفاءة من خلال تحقيق معامل ارتباط داخل الفئات (ICC) بقيمة ≥0.90 مقارنة بمقيم معياري (المؤلف الرئيسي). كما تم تقييم قابلية التكرار بين المراقبين وداخل المراقب الواحد خلال مرحلة تجريبية شملت 10 مريضات (لم يتم إدراجهن في الدراسة الرئيسية)، مما أسفر عن قيم ICC تتراوح بين 0.89 و0.96 لجميع المعايير (AOP وHSD وHPD وMLA).
تطلبت عملية قبول الصور رؤية واضحة للارتفاق العاني، ومخطط جمجمة الجنين، والوصلة الشرجية المستقيمية. وقد تم استبعاد الصور التي ظهر فيها ضغط مفرط بالمحول أو التي لم تظهر فيها المعالم التشريحية بوضوح، وأعيد التقاطها. كما تم تعمية أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توزيع المجموعات (المرحلة الثانية الطبيعية مقابل المرحلة الثانية المطولة) وعن البيانات السريرية أثناء التقاط الصور والقياس. وأُدخلت البيانات مرتين مع إجراء فحوصات للنطاق، حيث أدت القيم الخارجة عن النطاق إلى إعادة مراجعة الصور. أما البيانات المفقودة (<5%) فقد تم التعامل معها باستخدام تحليل الحالات الكاملة بعد التأكد من أن فقدان البيانات كان عشوائياً (اختبار ليتل للبيانات المفقودة عشوائياً تماماً، p > 0.05).
تسجيل وتصنيف مدة المخاض
خلال عملية المخاض، تم توثيق مسار المخاض لكل مشاركة بدقة. عُرّفت المرحلة الأولى من المخاض بأنها الفترة الممتدة من بداية انقباضات الرحم المنتظمة حتى التوسع الكامل لعنق الرحم (10 cm). بينما عُرّفت المرحلة النشطة من المخاض بأنها توسع عنق الرحم بمقدار ≥4 cm مصحوباً بانقباضات رحمية منتظمة ومكثفة. وعُرّفت المرحلة الثانية من المخاض بأنها الفترة من التوسع الكامل لعنق الرحم (10 cm) حتى الولادة الكاملة للجنين. أُجريت فحوصات بالموجات فوق الصوتية خلال المرحلة النشطة من المرحلة الأولى من المخاض لتقييم وضعية رأس الجنين، ووضعية الجنين، ومعايير الموجات فوق الصوتية ذات الصلة. ووفقاً لإرشادات منظمة الصحة العالمية (WHO)، يجب ألا تتجاوز المرحلة الثانية الطبيعية من المخاض 120 min2. وللحفاظ على حد بحثي موحد لجميع البكرية في هذه الدراسة، تم تصنيف المشاركات وفقاً لمعيار الـ 120-min هذا إلى مجموعتين: مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية (≤120 min) ومجموعة المرحلة الثانية المطولة (>120 min).
التحليل الإحصائي
أُجريت جميع التحاليل الإحصائية باستخدام برنامج SPSS الإصدار 26.0 (RRID:SCR_02865) وبرنامج R الإصدار 4.1.0 (RRID:SCR_01905) (انظر جدول المواد). واستُخدمت حزم R التالية: حزمة glmnet (الإصدار 4.1-2) لانحدار مشغل الاختيار والتقليص المطلق الأدنى (LASSO)، وحزمة rms (الإصدار 6.2-0) لبناء المخطط البياني الاحتمالي (nomogram) والمعايرة، وحزمة pROC (الإصدار 1.18.0) لتحليل خصائص تشغيل المستقبل (ROC)، وحزمة rmda (الإصدار 1.6) لتحليل منحنى القرار (DCA). تم تقييم التوزيع الطبيعي للمتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk لتوجيه اختيار الإحصاءات الوصفية وطرق المقارنة. عُرضت البيانات ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (x̄ ± s) وقورنت باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، وهو اختبار قوي في مواجهة الانحرافات الطفيفة عن التوزيع الطبيعي عندما تكون أحجام العينات كافية. أما البيانات غير الموزعة طبيعياً فقد عُرضت في صورة الوسيط مع المدى الربيعي (M [P25, P75]) وقورنت باستخدام اختبار Mann–Whitney U، الذي يقيم ما إذا كان أحد التوزيعات يميل لامتلاك قيم أكبر من الآخر بدلاً من اختبار الفروق في الوسائط بشكل صارم. وعُرضت المتغيرات الفئوية في صورة تكرارات ونسب مئوية (n [%]) وقورنت باستخدام اختبار مربع كاي (χ2) أو اختبار Fisher الدقيق عندما كان التكرار المتوقع <5. كانت جميع الاختبارات ثنائية الذيل، واعتُبرت القيمة الاحتمالية p-value <0.05 ذات دلالة إحصائية. أُدخلت المتغيرات التي كانت قيمة p لها <0.1 في التحليل أحادي المتغير إلى انحدار LASSO لاختيار المتغيرات. أُجري انحدار LASSO باستخدام حزمة glmnet مع التحقق المتقاطع ذي الـ 10 طيات (10-fold cross-validation) لتحديد معامل التسوية الأمثل (λ). وطُبق معيار الخطأ المعياري الواحد (أكبر قيمة λ تقع ضمن خطأ معياري واحد من الحد الأدنى لخطأ التحقق المتقاطع) لاختيار المجموعة الأكثر إيجازاً من المتنبئات ذات المعاملات غير الصفرية. وقبل ملاءمة LASSO، تم تمركز وتقييس جميع المتنبئات المستمرة (عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، وAOP، وHSD، وHPD، ووزن المولود عند الولادة) إلى درجات z-scores باستخدام إعداد glmnet الافتراضي (standardize = TRUE) بحيث يتم تقييد المعاملات بالتساوي بغض النظر عن وحدات القياس. أُدخلت المتغيرات المختارة لاحقاً في نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات (طريقة enter) لحساب نسب الأرجحية المعدلة (aORs) وفترات الثقة 95% (CIs). وتم تقييم دلالة النموذج باستخدام اختبار نسبة الاحتمالية.
بناءً على معاملات الانحدار اللوجستي، تم بناء نموذج تنبؤي وفق المعادلة Logit(P) = β0 + Σ(βiXi). وتم تمثيل هذا النموذج بيانياً كمخطط نوموجرام (nomogram) باستخدام حزمة rms، حيث تم تخصيص قيمة نقطية لكل متغير تنبؤي تتناسب مع معامل الانحدار الخاص به، ثم رُبط مجموع النقاط بالاحتمالات المتوقعة. كما تم تقييم القدرة التمييزية عن طريق رسم منحنى ROC وحساب المساحة تحت المنحنى (AUC) مع فاصل ثقة 95% CI باستخدام حزمة pROC (طريقة bootstrap مع 1,0 إعادة سحب). وتم تحديد احتمالية القطع المثلى من خلال تعظيم مؤشر Youden (الحساسية + النوعية − 1)، مع تسجيل قيم الحساسية والنوعية المقابلة. كما تم تقييم المعايرة باستخدام منحنى معايرة تم توليده من 1,00 إعادة سحب بطريقة bootstrap (حزمة rms)، مدعوماً باختبار Hosmer–Lemeshow لجودة المطابقة (حيث تشير قيمة p غير الدالة إحصائياً إلى معايرة جيدة). وتم تقييم الفائدة السريرية باستخدام تحليل DCA عبر حزمة rmda، والتي تحسب صافي الفائدة عبر نطاق من احتمالات العتبة (0%–10%). وعُرِّف صافي الفائدة بأنه (الإيجابيات الحقيقية / n) − (الإيجابيات الكاذبة / n) × (احتمال العتبة / [1 − احتمال العتبة]). إن سير العمل العام للدراسة موصوف أعلاه وموضح في الشكل التكميلي 1. ويعد هذا النموذج استكشافياً؛ حيث يشير المتغير التنبؤي "وزن الوليد عند الولادة" إلى الوزن الفعلي المقاس بعد الولادة، بينما يتطلب التنبؤ السريري إعادة ملاءمة النموذج باستخدام الوزن الجنيني المقدر (EFW) الذي يتم الحصول عليه قبل الولادة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
مجتمع الدراسة وتوزيع المجموعات
شمل التحليل النهائي ما مجموعه 159 امرأة في مرحلة الولادة. من بين هؤلاء، كان لدى 95 امرأة مدة طبيعية للمرحلة الثانية، بينما عانت 64 امرأة من طول مدة المرحلة الثانية (الجدول 1). وبالمقارنة مع المجموعة الطبيعية، سجلت المجموعة التي عانت من طول المدة معدلات أعلى بكثير من حالات الضائقة الجنينية وانخفاض درجات أبغار (كلاهما p < 0.05). ولم يُلاحظ أي فرق معنوي في وفيات الفترة المحيطة بالولادة بين المجموعتين (p > 0.05).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
مع التحسينات المستمرة في الإدارة التوليدية، أصبح طول المرحلة الثانية من المخاض عاملاً متزايد الأهمية يؤثر على النتائج الصحية للأم والمولود. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن طول المرحلة الثانية من المخاض يرتبط بزيادة تعقيد عملية الولادة، وارتفاع معدلات الولادة القيصرية، وانخفاض درجات اختبار أبغار للمواليد1,2. وتسلط هذه النتائج الضوء على الأهمية السريرية لتحسين الإدارة في الفترة المحيطة بالولادة وتنفيذ استراتيجيات للتحديد المبكر للنساء المعرضات لخطر متزايد من طول المر...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
تضارب المصالح:
يقر المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية أو غير مالية متنافسة تتعلق بهذا العمل.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الكادر التمريضي والطبي في قسم التوليد بمستشفى يويياو لصحة الأم والطفل (مستشفى يويياو الشعبي الثاني) لمساعدتهم في استقطاب المشاركين وجمع البيانات. تم دعم هذا العمل من قبل برنامج يويياو للعلوم والتكنولوجيا الصحية لعام 2024 (منحة رقم 2024YYB03).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية محمول | Mindray | CAU-01040644 | نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية محمول يستخدم للتصوير عبر البطن وعبر العجان؛ راجع البروتوكول لمعرفة إعدادات التصوير |
| مسبار موجات فوق صوتية محدب (2–5 MHz) | Mindray | C5-2 | يستخدم للتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن |
| مسبار موجات فوق صوتية خطي عالي التردد أو محدب صغير الحجم (5–8 MHz) | Mindray | 75L38EA | يستخدم للتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر العجان |
| برنامج R | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.1.0 | برنامج للحوسبة الإحصائية (RRID:SCR_001905) |
| برنامج SPSS | IBM Corp. | Version 26.0 | برنامج للتحليل الإحصائي (RRID:SCR_002865) |
| مقياس التقييم الذاتي للقلق | استبيان منشور (Zung Self-Rating Anxiety Scale) | غير قابل للتطبيق | استبيان لتقييم القلق يستخدم عند الدخول |
المراجع
- American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693-711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
- World Health Organization. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. World Health Organization; Geneva; 2015.
- Miyamoto K, et al. Prolonged second stage of labor in delivery using epidural analgesia is a risk factor for postpartum urinary retention. J Obstet Gynaecol Res. 2024;50(3):424-429. doi:10.1111/jog.15867.
- Kahrs BH. Ultrasound before operative vaginal delivery: Why and how. Minerva Obstet Gynecol. 2021;73(1):67-73. doi:10.23736/S2724-606X.20.04667-5.
- Yano E, et al. Anatomical identification of ischial spines applicable to intrapartum transperineal ultrasound based on magnetic resonance imaging of pregnant women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(25):9736-9741. doi:10.1080/14767058.2022.2051007.
- Kahrs BH, Eggebø TM. Intrapartum ultrasound in women with prolonged first stage of labor. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(6):100427. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100427.
- Lee NMW, et al. Implementation of sonopartogram: Multicenter feasibility study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024;64(2):214-221. doi:10.1002/uog.27634.
- Saucedo AM, et al. First and second stage risk factors associated with perineal lacerations. Matern Child Health J. 2024;28(7):1228-1233. doi:10.1007/s10995-024-03919-1.
- Zhang M, et al. Risk factors for episiotomy during vaginal childbirth: A retrospective cohort study in Western China. J Evid Based Med. 2018;11(4):233-241. doi:10.1111/jebm.12316.
- Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5 Suppl):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.269.
- Kalache KD, et al. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: How well does the angle of progression predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(3):326-330. doi:10.1002/uog.6294.
- Chan YT, et al. Relationship between intrapartum transperineal ultrasound measurement of angle of progression and head-perineum distance with correlation to conventional clinical parameters of labor progress and time to delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(12):1476-1481. doi:10.3109/14767058.2014.958459.
- Chor CM, et al. Prediction of labor outcome using serial transperineal ultrasound in the first stage of labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(1):31-37. doi:10.1080/14767058.2017.1369946.
- Maged AM, et al. Measurement of the fetal occiput-spine angle during the first stage of labor as predictor of the progress and outcome of labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(14):2332-2337. doi:10.1080/14767058.2018.1432589.
- Gimovsky AC, Berghella V. Evidence-based labor management: Second stage of labor (part 4). Am J Obstet Gynecol MFM. 2022;4(3):100548. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100548.
- Barak O, et al. The routine use of intrapartum ultrasound in clinical decision-making during the second stage of labor: Does it have any impact on delivery outcomes? Gynecol Obstet Invest. 2018;83(1):9-14. doi:10.1159/000455847.
- Beck R, et al. Intrapartum sonography of fetal head in second stage of labor with neuraxial analgesia: A literature review and possible medicolegal aftermath. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(8):3159-3166. doi:10.26355/eurrev_201904_17673.
- Li N, et al. Risk factors and clinical prediction of shoulder dystocia in non-macrosomia. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2015;50(1):17-21. doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2015.01.005.
- Carvalho Neto RH, et al. Assessment of the angle of progression and distance perineum-head in the prediction of type of delivery and duration of labor using intrapartum ultrasonography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(14):2340-2348. doi:10.1080/14767058.2019.1666818.
- Haberman S, et al. A novel partogram for stages 1 and 2 of labor based on fetal head station measured by ultrasound: A prospective multicenter cohort study. Am J Perinatol. 2021;38(S01):e14-e20. doi:10.1055/s-0040-1702989.
- Pan WL, et al. Accuracy of non-invasive methods for assessing the progress of labor in the first stage: A systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):608. doi:10.1186/s12884-022-04938-y.
- Ghi T, Dall'Asta A. Sonographic evaluation of the fetal head position and attitude during labor. Am J Obstet Gynecol. 2024;230(3 Suppl):S890-S900. doi:10.1016/j.ajog.2022.06.003.
- Nassr AA, et al. Intrapartum ultrasound measurement of angle of progression at the onset of the second stage of labor for prediction of spontaneous vaginal delivery in term singleton pregnancies: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2):205-214. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.07.031.
- Hans R, Reddy D, Shetty J. Serial intrapartum ultrasound to predict vaginal delivery using angle of progression and head-progression distance in term nulliparous women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;293:18-23.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.