تصف هذه الدراسة الرصدية الاستباقية تطوير والتحقق الداخلي من صحة نموذج تنبؤي يستخدم معاملات الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى، مدمجة مع الخصائص السريرية للأم، لتسهيل التحديد المبكر للنساء المعرضات لخطر إطالة المرحلة الثانية من المخاض.
مقالة بحثية
تطوير والتحقق الداخلي من صحة نموذج تنبؤي لإطالة المرحلة الثانية من المخاض باستخدام بيانات المرحلة الأولى: دراسة رصدية استشرافية
22 مشاهدة
⸱
سبتمبر 11, 2026
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يرتبط إطالة المرحلة الثانية من المخاض بنتائج سلبية على الأم وحديث الولادة، مما يجعل التحديد المبكر للمخاطر أمراً هاماً من الناحية السريرية. قيمت هذه الدراسة ما إذا كان الجمع بين معايير الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان التي تم الحصول عليها خلال المرحلة الأولى من المخاض يمكن أن يتنبأ بإطالة المرحلة الثانية. شملت هذه الدراسة الرصدية الاستباقية نساء بكرّات خضعن للفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان خلال المرحلة النشطة الأولى من المخاض. وتم تسجيل وضع الجنين، وزاوية التقدم (AOP)، والمسافة بين الرأس والارتفاق العاني، والمسافة بين الرأس والعجان، والخصائص السريرية للأم. صُنفت المشاركات إلى مجموعتين: مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية (≤120 دقيقة) ومجموعة المرحلة الثانية المطولة (>120 دقيقة). استُخدم انحدار "أصغر تقلص مطلق واختيار المشغل" (LASSO) لاختيار المتنبئات الرئيسية، وحدد الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات المتنبئات المستقلة لتطوير النموذج. تم تقييم الأداء التنبؤي باستخدام تحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC)، والمعايرة، وتحليل منحنى القرار (DCA) أثناء التحقق الداخلي. شمل التحليل 159 امرأة بكر (95 طبيعية و64 مطولة). وبالمقارنة مع المجموعة الطبيعية، سجلت المجموعة المطولة معدلات أعلى من ضائقة الجنين (31.2% مقابل 15.8%، p = 0.035) وانخفاض درجات اختبار أبغار (Apgar) (70.3% مقابل 36.8%، p < 0.001). حدد انحدار LASSO أربعة متنبئات رئيسية وهي: عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وزاوية التقدم (AOP)، والتي ظلت جميعها متنبئات مستقلة (p < 0.05). حقق النموذج التنبؤي مساحة تحت منحنى ROC بلغت 0.927، وأظهر تمييزاً ومعايرة وفائدة سريرية جيدة في التحقق الداخلي. قد يساهم الجمع بين معايير الموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى والخصائص السريرية للأم في تسهيل التحديد المبكر للنساء البكرّات ذوات المخاطر العالية ودعم إدارة الولادة.
المقدمة
لطالما كان المخاض المطول مصدر قلق رئيسي في ممارسة التوليد. وبشكل خاص، فإن إطالة المرحلة الثانية لا تزيد من آلام الأم فحسب، بل تساهم أيضًا في حدوث نتائج سلبية لحديثي الولادة1. ووفقًا لأحدث الإرشادات الصادرة عن منظمة الصحة العالمية (WHO)، فإن المدة الطبيعية للمرحلة الثانية من المخاض هي ≤120 min. بعبارة أخرى، تُعتبر المرحلة الثانية التي تستمر >120 min مرحلة مطولة. وتُقدر نسبة حدوث المرحلة الثانية المطولة عالميًا بنحو 3%–8%1,2. وتزيد هذه الإطالة من مخاطر إصابة الأم بالعدوى، واللجوء إلى العملية القيصرية (C-section)، ونزيف ما بعد الولادة، والضائقة الجنينية، وانخفاض درجات مقياس أبغار (Apgar) الذي يقيس المظهر، والنبض، والعبوس، والنشاط، والتنفس، بالإضافة إلى وفيات الفترة المحيطة بالولادة1. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن عمر الأم، وزيادة مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة ترتبط بإطالة المرحلة الثانية من المخاض؛ ومع ذلك، تظل قيمتها التنبؤية محدودة3. لذا، فإن تحديد مؤشرات تنبؤية أكثر فعالية يكتسب أهمية كبيرة لتسهيل التدخلات السريرية في الوقت المناسب، وتحسين تقدم المخاض، وتقليل حدوث المخاض المطول، وتحسين النتائج الصحية للأم والمولود.
في السنوات الأخيرة، أصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية مدمجاً بشكل متزايد في رعاية التوليد، لا سيما في إدارة مرحلة المخاض، لأنه يتيح تقييماً موضوعياً وفي الوقت الفعلي لوضع الجنين واتجاهه ونزوله3,4. وتشير الأدلة إلى أن التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء المخاض يلعب دوراً هاماً في التنبؤ بتقدم الولادة، وتقييم حالة الجنين، وتوجيه اتخاذ القرارات السريرية فيما يتعلق بطريقة الولادة5. ومع ذلك، لا تزال هناك فجوات مهمة في الدراسات الحالية؛ فأولاً، بحثت دراسات قليلة نسبياً بشكل محدد في استخدام معايير الموجات فوق الصوتية للتنبؤ بطول المرحلة الثانية من المخاض. ثانياً، على الرغم من أن وضع رأس الجنين ووضعية الجنين وعلاقتهما المكانية بحوض الأم خلال المرحلة الأولى من المخاض قد تؤثر بشكل مباشر على مدة المرحلة الثانية6، إلا أن الدراسات التي تقيم معايير الموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى وعلاقتها بطول المرحلة الثانية لا تزال محدودة.
في هذا السياق، قامت هذه الدراسة الرصدية الاستشرافية بجمع بيانات الولادة من مركز واحد خلال المرحلة الأولى من المخاض. تم الحصول على معايير الموجات فوق الصوتية باستخدام الفحص عبر البطن وعبر العجان، بما في ذلك المسافة بين الرأس والارتفاق (HSD)، وزاوية التقدم (AOP)، والمسافة بين الرأس والعجان (HPD). وبخلاف الدراسات السابقة القائمة على الموجات فوق الصوتية والتي ركزت بشكل أساسي على التنبؤ بنتائج الولادة الفورية أو الحاجة إلى التدخل الجراحي خلال المرحلة الثانية من المخاض، بحثت الدراسة الحالية تحديداً في التنبؤ المبكر بطول مدة المرحلة الثانية من المخاض باستخدام معايير الموجات فوق الصوتية للمرحلة الأولى. وقد تم دمج هذه المعايير مع الخصائص الديموغرافية والسريرية للأم لتقييم قيمتها التنبؤية لطول مدة المرحلة الثانية من المخاض. يتناول هذا النهج فجوة معرفية مهمة، حيث لم تدمج أي دراسة سابقة نتائج الموجات فوق الصوتية متعددة الأبعاد للمرحلة الأولى مع الخصائص السريرية للأم في نموذج تنبؤي لطول مدة المرحلة الثانية. وبناءً على ذلك، تم تطوير نموذج تنبؤي والتحقق من صحته داخلياً. ومن المتوقع أن توفر هذه الدراسة للأطباء أداة موضوعية للتحديد المبكر للبكريات المعرضات لخطر طول مدة المرحلة الثانية من المخاض خلال المرحلة الأولى من المخاض، مما يدعم إدارة أكثر تفريداً أثناء الولادة وتحسين النتائج الصحية للأم والمولود.
البروتوكول
أجريت هذه الدراسة وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات في مستشفى يويياو لصحة الأم والطفل (مستشفى يويياو الشعبي الثاني) (رقم الموافقة YMCH-EC-2023KT-012). وقد قدم جميع المشاركين موافقة كتابية مستنيرة.
المشاركات في الدراسة
شملت الدراسة النساء البكريات اللواتي بدأن المخاض تلقائياً وتمكنّ من الولادة المهبلية بنجاح. وقد أتاح ذلك تسجيلاً دقيقاً لمدّة المرحلة الثانية من الولادة المطلوبة للنموذج التنبؤي. وكانت معايير الأهلية كما يلي: (1) الحمل بجنين واحد مع عمر حملي ≥37 أسابيع؛ (2) المجيء الرأسي؛ (3) الحصول على موافقة مستنيرة من المشاركة وعائلتها. أما معايير الاستبعاد فقد شملت ما يلي: (1) وجود موانع مطلقة لتجربة المخاض تم تحديدها خلال المرحلة النشطة (مثل المشيمة المتقدمة، أو الأوعية النازلة المتقدمة، أو تدلي الحبل السري)؛ و/أو (2) عطالة الرحم الثانوية (والتي عُرِّفت بأنها فشل تقدم توسع عنق الرحم أو نزول الجنين لمدة ≥4 h رغم التعزيز بالأوكسيتوسين أو فتح الغشاء السلوي). كما استُبعدت النساء اللواتي خضعن لتحريض المخاض.
ومن الجدير بالذكر أن النساء اللواتي احتجن إلى تدخل جراحي طارئ (عملية قيصرية أو ولادة بمساعدة الآلات) بسبب الضائقة الجنينية الحادة خلال المرحلة الثانية تم التعامل مع حالاتهن وفقاً للإرشادات السريرية، ولكن لم يتم إدراجهن في هذا التحليل من أجل الحفاظ على اكتمال سجلات مدة المخاض.
تم حساب حجم العينة بناءً على نتائج تجربة أولية (n = 30، حيث بلغت نسبة حدوث إطالة المرحلة الثانية 20%). ومع تحديد قيمة α عند 0.05 وβ عند 0.20، وبافتراض أن نسبة حدوث إطالة المرحلة الثانية التقديرية تبلغ حوالي 20%، كان من الضروري إشراك 150 مشاركة كحد أدنى للكشف عن مؤشر تنبؤي ذي دلالة بنسبة أرجحية (OR) ≥ 2.5. وقد شمل التحليل النهائي ما مجموعه 159 امرأة.
جمع البيانات السريرية
شملت المتغيرات الأمومية العمر، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل (التي عُرِّفت بأنها الفرق بين مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل ومؤشر كتلة الجسم قبل الولادة)، وسكري الحمل، وارتفاع ضغط الدم الحملي، والحالة النفسية (التي قُيّمت باستخدام مقياس تقييم القلق الذاتي، حيث تشير الدرجة ≥50 إلى وجود قلق)، وعطالة الرحم (والتي تشير تحديداً إلى نمط انقباضات منخفض التوتر تم تقييمه سريرياً، وعُرِّفت بأنها انقباضات رحمية تحدث على فترات زمنية >5 min أو تستمر لمدة <30 s، وتختلف عن تعريف الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء [ACOG] لتوقف المخاض)، وعدد الولادات. وشملت المتغيرات الوليدية وزن الولادة (kg)، والضائقة الجنينية (التي عُرِّفت بوجود تباطؤات متكررة متأخرة أو متغيرة في تخطيط قلب الجنين أو معدل ضربات قلب جنيني أساسي <10 beats/min أو >160 beats/min)، ودرجة أبغار (حيث صُنفت الدرجة <7 في الدقيقة الأولى على أنها منخفضة).
تم تشخيص سكري الحمل وفقاً لمعايير المجموعات الدراسية الدولية لمرض السكري والحمل (جلوكوز الصيام 5.1–6.9 mmol/L أو بعد ساعة ≥10.0 mmol/L أو بعد ساعتين 8.5–1.0 mmol/L في اختبار تحمل الجلوكوز الفموي بجرعة 75 g في الأسبوع 24–28). وعُرِّف ارتفاع ضغط الدم الحملي وفقاً لإرشادات ACOG (ضغط الدم الانقباضي ≥140 mmHg أو ضغط الدم الانبساطي ≥90 mmHg عند قياسه مرتين بفاصل زمني ≥4 h بعد الأسبوع العشرين من الحمل، مع عدم وجود بروتين في البول). وعُرِّفت الضائقة الجنينية في تخطيط قلب الجنين بحدوث تباطؤات متأخرة متكررة (≥50% من الانقباضات)، أو تباطؤات متغيرة متكررة تستمر >60 s، أو تباطؤ مطول يستمر من 2–10 min، أو معدل ضربات قلب جنينية أساسي <10 أو >160 beats/min لمدة ≥10 min (وفقاً لمعايير المعهد الوطني للصحة والرعاية والتميز [NICE]). أما قصور الرحم (الانقباضات ناقصة التوتر) فقد عُرِّف بأن تكون الفواصل بين الانقباضات >5 min أو مدة الانقباض <30 s على مدى 30 min، وذلك حسب التقييم عن طريق الجس أو قياس تقلصات الرحم. وتم تقييم الحالة النفسية (القلق) باستخدام مقياس التقييم الذاتي للقلق عند الدخول (اتساع عنق الرحم < 4 cm)، حيث تُصنف الدرجة الخام ≥50 (المؤشر المعياري) على أنها غير طبيعية. كما عُرِّفت درجة أبغار المنخفضة بأن تكون الدرجة في الدقيقة الأولى <7 (وفقاً لمنظمة WHO).
نظرًا لأن هذه كانت دراسة رصدية، فقد اتبعت إدارة المخاض الممارسة السريرية الروتينية دون بروتوكول موحد. ومع ذلك، تم تسجيل التخدير فوق الجافية (نعم/لا، التوقيت، المدة)، وتعزيز الأوكسيتوسين (نعم/لا، الجرعة الإجمالية، المدة)، والتمزيق الاصطناعي للأغشية (نعم/لا، توسع عنق الرحم عند الإجراء)، وطريقة الولادة (الولادة المهبلية التلقائية فقط، وفقًا لمعايير الاشتمال) بشكل منهجي. ولم يُلاحظ أي تفاعل معنوي بين هذه المتغيرات والمتنبئات الأساسية للنموذج.
الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى المبكرة من المخاض
أُجري المسح بالموجات فوق الصوتية عند بداية المرحلة النشطة من المخاض (اتساع عنق الرحم ≥4 cm). وُضعت السيدة الحامل في وضعية الاستلقاء الظهري مع إمالة جانبية يسرى بزاوية 15° بعد تفريغ المثانة. وبالنسبة للمسح عبر العجان، تم تبعيد الفخذين وثنيهما قليلاً. التُقطت جميع الصور عند ذروة انقباض الرحم، والتي تم تحديدها عن طريق الجس السريري بالتزامن مع قياس ديناميكيات الرحم الخارجية (تخطيط قلب الجنين والرحم) للتأكد من ذروة كل انقباض. كُررت كل عملية قياس خلال ثلاثة انقباضات منفصلة، واستُخدمت القيمة المتوسطة في التحليل. أُجريت فحوصات الموجات فوق الصوتية باستخدام نظام تشخيصي محمول للموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد). وللتصوير عبر البطن، استُخدم مسبار محدب (2–5 MHz)؛ أما للتصوير عبر العجان، فقد استُخدم مسبار خطي عالي التردد أو مسبار محدب صغير البصمة (5–8 MHz). وتم توحيد إعدادات التصوير (العمق 6–10 cm، وتحسين الكسب، مع وضع منطقة بؤرية واحدة عند الارتفاق العاني).
لتقييم وضعية الجنين، استُخدم مسح عرضي عبر البطن لتحديد محجر العين الجنيني، والمخيخ، والخط المتوسط للمهاد بالنسبة لحوض الأم، وذلك لتحديد ما إذا كانت الوضعية قذالية أمامية (OA)، أو مستعرضة، أو خلفية. وبالنسبة للقياسات عبر العجان، غُطي المحول بغطاء معقم ووُضع على العجان في المستوى السهمي المتوسط دون ضغط مفرط. وشملت المعالم التشريحية كامل الارتفاق العاني، ومحيط جمجمة الجنين، والوصل الشرجي المستقيم.
تم قياس المعلمات التالية (الشكل 1A–D): زاوية التقدم (AOP)، وتُعرف بأنها الزاوية بين المحور الطولي للارتفاق العاني وخط يمتد من حافته السفلية إلى أعمق نقطة في جمجمة الجنين؛ وزاوية الخط المتوسط (MLA)، وتُعرف بأنها الزاوية بين الخط المتوسط لجمجمة الجنين (منجل المخ) والمحور الأمامي الخلفي لحوض الأم؛ والمسافة بين الرأس والارتفاق (HSD)، وتُعرف بأنها المسافة من الحافة السفلية للارتفاق العاني إلى أقرب نقطة في جمجمة الجنين؛ والمسافة بين الرأس والعجان (HPD)، وتُعرف بأنها أقصر مسافة من جمجمة الجنين الخارجية إلى جلد العجان7.
الشكل 1قياسات الموجات فوق الصوتية التي تم الحصول عليها خلال المرحلة الأولى من المخاض. (أ) قياس زاوية التقدم (AOP)، والتي تُعرف بأنها الزاوية المحصورة بين المحور الطولي للارتفاق العاني وخط يمتد من حافته السفلية إلى أعمق نقطة في جمجمة الجنين. (ب) قياس زاوية الخط الناصف (MLA)، والتي تُعرف بأنها الزاوية المحصورة بين الخط الناصف لجمجمة الجنين (منجل المخ) والمحور الأمامي الخلفي للحوض الأمومي. (ج) قياس المسافة بين الرأس والارتفاق العاني (HSD)، والتي تُعرف بأنها المسافة من الحافة السفلية للارتفاق العاني إلى أقرب نقطة في جمجمة الجنين. (د) قياس المسافة بين الرأس والعجان (HPD)، والتي تُعرف بأنها أقصر مسافة من السطح الخارجي لجمجمة الجنين إلى جلد العجان لدى الأم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
أُجري كل قياس ثلاث مرات خلال ثلاث ذروات انقباض منفصلة، واستُخدمت القيمة المتوسطة في التحليل. وقد أجرى جميع الفحوصات ثلاثة من أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية ذوي الخبرة (بخبرة ≥10 سنوات لكل منهم في التصوير بالموجات فوق الصوتية للتوليد)، والذين أتموا تدريباً موحداً على قياسات الموجات فوق الصوتية عبر العجان أثناء الولادة قبل بدء الدراسة. وتم تأكيد الكفاءة من خلال تحقيق معامل ارتباط داخل الفئات (ICC) بقيمة ≥0.90 مقارنة بمقيم معياري (المؤلف الرئيسي). كما تم تقييم قابلية التكرار بين المراقبين وداخل المراقب الواحد خلال مرحلة تجريبية شملت 10 مريضات (لم يتم إدراجهن في الدراسة الرئيسية)، مما أسفر عن قيم ICC تتراوح بين 0.89 و0.96 لجميع المعايير (AOP وHSD وHPD وMLA).
تطلبت عملية قبول الصور رؤية واضحة للارتفاق العاني، ومخطط جمجمة الجنين، والوصلة الشرجية المستقيمية. وقد تم استبعاد الصور التي ظهر فيها ضغط مفرط بالمحول أو التي لم تظهر فيها المعالم التشريحية بوضوح، وأعيد التقاطها. كما تم تعمية أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توزيع المجموعات (المرحلة الثانية الطبيعية مقابل المرحلة الثانية المطولة) وعن البيانات السريرية أثناء التقاط الصور والقياس. وأُدخلت البيانات مرتين مع إجراء فحوصات للنطاق، حيث أدت القيم الخارجة عن النطاق إلى إعادة مراجعة الصور. أما البيانات المفقودة (<5%) فقد تم التعامل معها باستخدام تحليل الحالات الكاملة بعد التأكد من أن فقدان البيانات كان عشوائياً (اختبار ليتل للبيانات المفقودة عشوائياً تماماً، p > 0.05).
تسجيل وتصنيف مدة المخاض
خلال عملية المخاض، تم توثيق مسار المخاض لكل مشاركة بدقة. عُرّفت المرحلة الأولى من المخاض بأنها الفترة الممتدة من بداية انقباضات الرحم المنتظمة حتى التوسع الكامل لعنق الرحم (10 cm). بينما عُرّفت المرحلة النشطة من المخاض بأنها توسع عنق الرحم بمقدار ≥4 cm مصحوباً بانقباضات رحمية منتظمة ومكثفة. وعُرّفت المرحلة الثانية من المخاض بأنها الفترة من التوسع الكامل لعنق الرحم (10 cm) حتى الولادة الكاملة للجنين. أُجريت فحوصات بالموجات فوق الصوتية خلال المرحلة النشطة من المرحلة الأولى من المخاض لتقييم وضعية رأس الجنين، ووضعية الجنين، ومعايير الموجات فوق الصوتية ذات الصلة. ووفقاً لإرشادات منظمة الصحة العالمية (WHO)، يجب ألا تتجاوز المرحلة الثانية الطبيعية من المخاض 120 min2. وللحفاظ على حد بحثي موحد لجميع البكرية في هذه الدراسة، تم تصنيف المشاركات وفقاً لمعيار الـ 120-min هذا إلى مجموعتين: مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية (≤120 min) ومجموعة المرحلة الثانية المطولة (>120 min).
التحليل الإحصائي
أُجريت جميع التحاليل الإحصائية باستخدام برنامج SPSS الإصدار 26.0 (RRID:SCR_02865) وبرنامج R الإصدار 4.1.0 (RRID:SCR_01905) (انظر جدول المواد). واستُخدمت حزم R التالية: حزمة glmnet (الإصدار 4.1-2) لانحدار مشغل الاختيار والتقليص المطلق الأدنى (LASSO)، وحزمة rms (الإصدار 6.2-0) لبناء المخطط البياني الاحتمالي (nomogram) والمعايرة، وحزمة pROC (الإصدار 1.18.0) لتحليل خصائص تشغيل المستقبل (ROC)، وحزمة rmda (الإصدار 1.6) لتحليل منحنى القرار (DCA). تم تقييم التوزيع الطبيعي للمتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk لتوجيه اختيار الإحصاءات الوصفية وطرق المقارنة. عُرضت البيانات ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (x̄ ± s) وقورنت باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، وهو اختبار قوي في مواجهة الانحرافات الطفيفة عن التوزيع الطبيعي عندما تكون أحجام العينات كافية. أما البيانات غير الموزعة طبيعياً فقد عُرضت في صورة الوسيط مع المدى الربيعي (M [P25, P75]) وقورنت باستخدام اختبار Mann–Whitney U، الذي يقيم ما إذا كان أحد التوزيعات يميل لامتلاك قيم أكبر من الآخر بدلاً من اختبار الفروق في الوسائط بشكل صارم. وعُرضت المتغيرات الفئوية في صورة تكرارات ونسب مئوية (n [%]) وقورنت باستخدام اختبار مربع كاي (χ2) أو اختبار Fisher الدقيق عندما كان التكرار المتوقع <5. كانت جميع الاختبارات ثنائية الذيل، واعتُبرت القيمة الاحتمالية p-value <0.05 ذات دلالة إحصائية. أُدخلت المتغيرات التي كانت قيمة p لها <0.1 في التحليل أحادي المتغير إلى انحدار LASSO لاختيار المتغيرات. أُجري انحدار LASSO باستخدام حزمة glmnet مع التحقق المتقاطع ذي الـ 10 طيات (10-fold cross-validation) لتحديد معامل التسوية الأمثل (λ). وطُبق معيار الخطأ المعياري الواحد (أكبر قيمة λ تقع ضمن خطأ معياري واحد من الحد الأدنى لخطأ التحقق المتقاطع) لاختيار المجموعة الأكثر إيجازاً من المتنبئات ذات المعاملات غير الصفرية. وقبل ملاءمة LASSO، تم تمركز وتقييس جميع المتنبئات المستمرة (عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، وAOP، وHSD، وHPD، ووزن المولود عند الولادة) إلى درجات z-scores باستخدام إعداد glmnet الافتراضي (standardize = TRUE) بحيث يتم تقييد المعاملات بالتساوي بغض النظر عن وحدات القياس. أُدخلت المتغيرات المختارة لاحقاً في نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات (طريقة enter) لحساب نسب الأرجحية المعدلة (aORs) وفترات الثقة 95% (CIs). وتم تقييم دلالة النموذج باستخدام اختبار نسبة الاحتمالية.
بناءً على معاملات الانحدار اللوجستي، تم بناء نموذج تنبؤي وفق المعادلة Logit(P) = β0 + Σ(βiXi). وتم تمثيل هذا النموذج بيانياً كمخطط نوموجرام (nomogram) باستخدام حزمة rms، حيث تم تخصيص قيمة نقطية لكل متغير تنبؤي تتناسب مع معامل الانحدار الخاص به، ثم رُبط مجموع النقاط بالاحتمالات المتوقعة. كما تم تقييم القدرة التمييزية عن طريق رسم منحنى ROC وحساب المساحة تحت المنحنى (AUC) مع فاصل ثقة 95% CI باستخدام حزمة pROC (طريقة bootstrap مع 1,0 إعادة سحب). وتم تحديد احتمالية القطع المثلى من خلال تعظيم مؤشر Youden (الحساسية + النوعية − 1)، مع تسجيل قيم الحساسية والنوعية المقابلة. كما تم تقييم المعايرة باستخدام منحنى معايرة تم توليده من 1,00 إعادة سحب بطريقة bootstrap (حزمة rms)، مدعوماً باختبار Hosmer–Lemeshow لجودة المطابقة (حيث تشير قيمة p غير الدالة إحصائياً إلى معايرة جيدة). وتم تقييم الفائدة السريرية باستخدام تحليل DCA عبر حزمة rmda، والتي تحسب صافي الفائدة عبر نطاق من احتمالات العتبة (0%–10%). وعُرِّف صافي الفائدة بأنه (الإيجابيات الحقيقية / n) − (الإيجابيات الكاذبة / n) × (احتمال العتبة / [1 − احتمال العتبة]). إن سير العمل العام للدراسة موصوف أعلاه وموضح في الشكل التكميلي 1. ويعد هذا النموذج استكشافياً؛ حيث يشير المتغير التنبؤي "وزن الوليد عند الولادة" إلى الوزن الفعلي المقاس بعد الولادة، بينما يتطلب التنبؤ السريري إعادة ملاءمة النموذج باستخدام الوزن الجنيني المقدر (EFW) الذي يتم الحصول عليه قبل الولادة.
النتائج
مجتمع الدراسة وتوزيع المجموعات
شمل التحليل النهائي ما مجموعه 159 امرأة في مرحلة الولادة. من بين هؤلاء، كان لدى 95 امرأة مدة طبيعية للمرحلة الثانية، بينما عانت 64 امرأة من طول مدة المرحلة الثانية (الجدول 1). وبالمقارنة مع المجموعة الطبيعية، سجلت المجموعة التي عانت من طول المدة معدلات أعلى بكثير من حالات الضائقة الجنينية وانخفاض درجات أبغار (كلاهما p < 0.05). ولم يُلاحظ أي فرق معنوي في وفيات الفترة المحيطة بالولادة بين المجموعتين (p > 0.05).
| المتغير | الكل (N = 159) | المرحلة الثانية الطبيعية (N = 95) | المرحلة الثانية المطولة (N = 64) | القيمة الاحتمالية P value |
| مدة المرحلة الثانية (min) | 109 [40.5; 172] | 8.4 [40.5; 125] | 139 [10; 172] | <0.001 |
| الضائقة الجنينية | 0.0347 | |||
| غائبة | 124 (78.0%) | 80 (84.2%) | 4 (68.8%) | |
| موجودة | 35 (2.0%) | 15 (15.8%) | 20 (31.2%) | |
| انخفاض درجة أبغار Apgar score | 0.01 | |||
| لا | 79 (49.7%) | 60 (63.2%) | 19 (29.7%) | |
| نعم | 80 (50.3%) | 35 (36.8%) | 45 (70.3%) | |
| الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة | 0.5653 | |||
| غائبة | 156 (98.1%) | 94 (98.9%) | 62 (96.9%) | |
| موجودة | 3 (1.89%) | 1 (1.05%) | 2 (3.12%) |
الجدول 1: تأثير طول المرحلة الثانية من المخاض على النتائج السريرية لحديثي الولادة. يتم عرض المتغيرات المستمرة في صورة الوسيط [المدى الربيعي (IQR)]، والمتغيرات الفئوية في صورة العدد (%). اشتملت مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية من المخاض على المشاركات اللواتي استغرقت المرحلة الثانية لديهن ≤120 min، بينما اشتملت مجموعة المرحلة الثانية المطولة من المخاض على المشاركات اللواتي استغرقت المرحلة الثانية لديهن >120 min. تم تعريف درجة "أبجار" (Apgar) المنخفضة بأنها درجة أبجار في الدقيقة الأولى <7. تمثل قيم P المقارنات بين مجموعتي المرحلة الثانية الطبيعية والمطولة من المخاض.
يظهر مقارنة للخصائص الديموغرافية والسريرية بين المجموعتين في الجدول 2. وكان لدى السيدات اللاتي عانين من مرحلة ثانية مطولة من الولادة متوسط عمر أمومة أعلى وزيادة أكبر في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل مقارنة بأولئك اللاتي مررن بمرحلة ثانية طبيعية. كما كانت معدلات تكرار الإصابة بسكري الحمل، وقصور انقباضات الرحم، وتغير الحالة العقلية أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة المرحلة المطولة (جميع قيم p < 0.05). ولم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم الحملي أو العمر الحملي عند الولادة (كلاهما p > 0.05).
| المتغير | الكل (N = 159) | المرحلة الثانية الطبيعية (N = 95) | المرحلة الثانية المطولة (N = 64) | قيمة P |
| العمر (سنوات) | 28.8 [19.4; 4.9] | 26.3 [19.4; 3.2] | 32.4 [2.3; 4.9] | <0.01 |
| زيادة مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل (kg/m²) | 1.4 ± 3.62 | 10.1 ± 3.3 | 13.3 ± 3.17 | <0.001 |
| سكري الحمل | 0.02 | |||
| غائب | 141 (88.7%) | 92 (96.8%) | 49 (76.6%) | |
| موجود | 18 (1.3%) | 3 (3.16%) | 15 (23.4%) | |
| ارتفاع ضغط الدم الحملي | 0.8723 | |||
| غائب | 124 (78.0%) | 75 (78.9%) | 49 (76.6%) | |
| موجود | 35 (2.0%) | 20 (21.1%) | 15 (23.4%) | |
| وزن المولود عند الولادة (kg) | 2.61 [1.68; 4.60] | 2.46 [1.68; 2.85] | 3.39 [1.71; 4.60] | <0.001 |
| الحالة الذهنية | 0.017 | |||
| متغيرة | 139 (87.4%) | 90 (94.7%) | 49 (76.6%) | |
| سليمة | 20 (12.6%) | 5 (5.26%) | 15 (23.4%) | |
| قصور الرحم | <0.01 | |||
| غائب | 123 (7.4%) | 85 (89.5%) | 38 (59.4%) | |
| موجود | 36 (2.6%) | 10 (10.5%) | 26 (40.6%) | |
| العمر الحملي (أسابيع) | 38.1 ± 2.02 | 38.1 ± 1.9 | 37.9 ± 2.06 | 0.5156 |
الجدول 2: مقارنة الخصائص الديموغرافية والسريرية بين المجموعات. يتم عرض المتغيرات المستمرة إما كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD) أو كوسيط [المدى الربيعي (IQR)]، حسب الاقتضاء. وتُعرض المتغيرات الفئوية كعدد (%). تم تعريف الزيادة في مؤشر كتلة الجسم (BMI) بأنها الفرق بين مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل ومؤشر كتلة الجسم قبل الولادة. شملت مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية من المخاض المشاركات اللاتي كانت مدة المرحلة الثانية لديهن ≤120 min، بينما شملت مجموعة المرحلة الثانية المطولة من المخاض المشاركات اللاتي كانت مدة المرحلة الثانية لديهن >120 min. تمثل قيم P المقارنات بين المجموعتين.
المعايير السريرية والموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى النشطة
تمت مقارنة معايير الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى بين مجموعتي المرحلة الثانية الطبيعية والمطولة (الجدول 3). كانت نسبة وضعية الجنين OA أقل بكثير في المجموعة المطولة مقارنة بالمجموعة الطبيعية. بالإضافة إلى ذلك، كانت قيم AOP وHSD وHPD أعلى بشكل ملحوظ لدى السيدات اللواتي عانين من مرحلة ثانية مطولة (جميع قيم p < 0.05).
| متغير | الكل (ن = ١٥٩) | المرحلة الثانية الطبيعية (العدد = 95) | المرحلة الثانية المطولة من الولادة (العدد = 64) | القيمة الاحتمالية (P value) |
| وضعية الجنين | <0.0001 | |||
| التهاب المفاصل العظمي | 74 (46.5%) | 60 (63.2%) | 14 (21.9%) | |
| غير متاح للوصول المفتوح | 85 (53.5%) | 35 (36.8%) | 50 (78.1%) | |
| الأكسدة المتقدمة (AOP)°) | 124 [64.3; 158] | 111 [64.3; 142] | 138 [123; 158] | <0.0001 |
| الفرق المعنوي الأدنى (سم) | 1.97 ± 0.39 | 1.81 ± 0.33 | 2.21 ± 0.34 | <0.0001 |
| أعلى كثافة احتمالية (سم) | 4.61 ± 0.71 | 4.23 ± 0.56 | 5.17 ± 0.51 | <0.0001 |
الجدول 3: مقارنة لمعاملات الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان خلال المرحلة الأولى من المخاض. يتم عرض المتغيرات المستمرة إما كمتوسط ± انحراف معياري (SD) أو كوسيط [المدى الربيعي (IQR)]، حسب الاقتضاء. وتُعرض المتغيرات الفئوية كعدد (%). OA: القذالي الأمامي؛ non-OA: غير القذالي الأمامي؛ AOP: زاوية التقدم؛ HSD: المسافة بين الرأس والارتفاق العاني؛ HPD: المسافة بين الرأس والعجان. تم قياس AOP بالدرجات (°)، بينما تم قياس HSD وHPD بالسنتيمترات (cm). تضمنت مجموعة المرحلة الثانية الطبيعية من المخاض المشاركات اللواتي كانت مدة المرحلة الثانية لديهن ≤120 min، بينما تضمنت مجموعة المرحلة الثانية المطولة من المخاض المشاركات اللواتي كانت مدة المرحلة الثانية لديهن >120 min. تمثل قيم P المقارنات بين المجموعتين.
التحليل أحادي المتغير للمنبئات المحتملة
أُجريت تحليلات أحادية المتغير لتحديد المتغيرات المرتبطة بطول المرحلة الثانية من المخاض (الجدول 4). وقد تباينت عشرة متغيرات بشكل ملحوظ بين المجموعتين الطبيعية والمطولة (p < 0.10): عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، وسكري الحمل، ووزن المولود عند الولادة، والحالة النفسية، وقصور انقباضات الرحم، ووضعية الجنين، وAOP، وHSD، وHPD. لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات فيما يتعلق بفرط ضغط الدم الحملي أو العمر الحملي (كلاهما p > 0.10). أما المتغيرات ذات p < أُدرجت القيم التي بلغت 0.10 لاحقاً في نموذج انحدار LASSO لاختيار المتغيرات.
| المتغير | الكل (N = 159) | المرحلة الثانية الطبيعية (N = 95) | المرحلة الثانية المطولة (N = 64) | الإحصائية | القيمة الاحتمالية P value |
| الخصائص الديموغرافية والسريرية | |||||
| العمر (سنوات) | 28.8 [19.4; 4.9] | 26.3 [19.4; 3.2] | 32.4 [2.3; 44.9] | Z = −5.891 | <0.01 |
| زيادة مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل (kg/m²) | 1.4 ± 3.62 | 10.1 ± 3.3 | 13.3 ± 3.17 | t = −5.912 | <0.001 |
| سكري الحمل، n (%) | 18 (11.3) | 3 (3.2) | 15 (23.4) | χ² = 15.207 | <0.01 |
| ارتفاع ضغط الدم الحملي، n (%) | 35 (22.0) | 20 (21.1) | 15 (23.4) | χ² = 0.135 | 0.872 |
| وزن المولود عند الولادة (kg) | 2.61 [1.68; 4.60] | 2.46 [1.68; 2.85] | 3.39 [1.71; 4.60] | Z = −6.234 | <0.01 |
| تغير الحالة العقلية، n (%) | 139 (87.4) | 90 (94.7) | 49 (76.6) | χ² = 10.912 | 0.01 |
| قصور تقلصات الرحم، n (%) | 36 (22.6) | 10 (10.5) | 26 (40.6) | χ² = 20.156 | <0.01 |
| العمر الحملي (أسابيع) | 38.1 ± 2.02 | 38.1 ± 1.9 | 37.9 ± 2.06 | t = 0.654 | 0.516 |
| بارامترات الموجات فوق الصوتية خلال المرحلة الأولى من المخاض | |||||
| وضعية الجنين (غير القذالي الخلفي)، n (%) | 85 (53.5) | 35 (36.8) | 50 (78.1) | χ² = 26.543 | <0.01 |
| AOP (°) | 124 [64.3; 158] | 1 [64.3; 142] | 138 [123; 158] | Z = −6.781 | <0.01 |
| HSD (cm) | 1.97 ± 0.39 | 1.81 ± 0.3 | 2.21 ± 0.34 | t = −7.45 | <0.01 |
| HPD (cm) | 4.61 ± 0.71 | 4.23 ± 0.56 | 5.17 ± 0.51 | t = −9.32 | <0.01 |
الجدول 4: التحليل أحادي المتغير للعوامل المرتبطة بطول مدة المرحلة الثانية من المخاض. تُعرض المتغيرات المستمرة إما كمتوسط ± انحراف معياري (SD) أو كقيمة وسطى [المدى الربيعي (IQR)]، حسبما يقتضيه الحال. وتُعرض المتغيرات الفئوية كعدد (%). BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ OA، القذالي الأمامي؛ non-OA، غير القذالي الأمامي؛ AOP، زاوية التقدم؛ HSD، المسافة بين الرأس والارتفاق؛ HPD، المسافة بين الرأس والعجان. قورنت المتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، وقورنت المتغيرات المستمرة غير ذات التوزيع الطبيعي باستخدام اختبار مان-ويتني U (والذي تم الإبلاغ عنه كإحصائية Z)، بينما قورنت المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار مربع كاي (χ2). واعتُبرت المتغيرات التي كانت قيمة P لها <0.10 مؤهلة للإدراج في تحليل انحدار مشغل التقلص والاختيار المطلق الأدنى (LASSO).
اختيار المتغيرات بواسطة انحدار مشغل الانكماش والاختيار الأدنى المطلق (LASSO)
من أجل بناء نموذج تنبؤي مقتصد مع تقليل مخاطر الإفراط في الملاءمة وتأثير التعدد الخطي، تم إدخال المتنبئات المرشحة العشرة التي تم تحديدها من خلال التحليل أحادي المتغير (p < 0.10؛ الجدول 4) في نموذج انحدار LASSO لاختيار المتغيرات. تم تحديد معامل التسوية الأمثل (λ) باستخدام التحقق المتقاطع ذو الـ 10 طيات. يوضح مخطط مسار المعاملات (الشكل 2A) الانكماش التدريجي لمعاملات الانحدار نحو الصفر مع زيادة قيمة λ. ويظهر منحنى التحقق المتقاطع المقابل (الشكل 2B) العلاقة بين خطأ التحقق المتقاطع وقيم λ المختلفة. يشير الخط المتقطع العمودي الأيسر إلى قيمة λ التي قللت خطأ التحقق المتقاطع، بينما يشير الخط المتقطع العمودي الأيمن إلى أكبر قيمة لـ λ تقع ضمن خطأ معياري واحد من الحد الأدنى (معيار الخطأ المعياري الواحد). وقد تم اختيار المعيار الأخير للحصول على نموذج أكثر اقتصاداً. وباستخدام معيار الخطأ المعياري الواحد، تم الاحتفاظ بأربعة متنبئات ذات معاملات غير صفرية، وهي: وزن المولود عند الولادة (المعامل = 0.50)، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل (المعامل = 0.12)، وعمر الأم (المعامل = 0.05)، وAOP (المعامل = 0.03). وتمثل هذه المعاملات المعاملات المعاقبة الموحدة من نموذج LASSO النهائي عند قيمة λ المختارة. أما المتغيرات المرشحة المتبقية — HSD وHPD وسكري الحمل والحالة النفسية وعطالة الرحم ووضعية الجنين — فقد انكمشت معاملاتها إلى الصفر وبالتالي تم استبعادها من مجموعة المتنبئات النهائية. أُدخلت المتغيرات التي تم الاحتفاظ بها لاحقاً في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتقدير نسب الأرجحية (ORs) المعدلة مع فترات الثقة (CIs) المقابلة بنسبة 95%.
الشكل 2تحليل الانحدار باستخدام نموذج "الاصغر مطلقاً للانكماش واختيار العامل" (LASSO) لاختيار المتنبئات. (أ) مسارات المعاملات الناتجة أثناء انحدار مشغل الاختيار والانكماش المطلق الأصغر (LASSO). يمثل المحور السيني لوغاريتم معامل الانتظام (log λ)، ويمثل المحور الصادي معاملات الانحدار المعيارية. يوضح كل منحنى الانكماش التدريجي لمعامل مؤشر تنبؤ فردي نحو الصفر مع زيادة جزاء الانتظام. تشير الأرقام الموضحة في الأعلى إلى عدد المتغيرات التي تم الاحتفاظ بها عند كل قيمة لـ λ. تتوافق مسارات المعاملات المرقمة مع مؤشرات التنبؤ المرشحة التالية: (1) عمر الأم، (2) الزيادة في مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل، (3) سكري الحمل، (4) وزن المولود عند الولادة، (5) الحالة النفسية، (6) قصور عضلات الرحم، (7) وضعية الجنين، (8) زاوية التقدم (AOP)، (9) المسافة بين الرأس والارتفاق (HSD)، و(10) المسافة بين الرأس والعجان (HPD). (ب) مخطط التحقق المتقاطع عشاري الطيات المستخدم لتحديد معامل التنظيم الأمثل. يمثل المحور السيني log(λ)، بينما يمثل المحور الصادي الانحراف الثنائي. تشير النقاط إلى متوسط خطأ التحقق المتقاطع، وتمثل أشرطة الخطأ ±1 خطأ معياري. يشير الخط العمودي المتقطع الموجود على اليسار إلى قيمة λ التي تقلل خطأ التحقق المتقاطع إلى أدنى حد، بينما يشير الخط العمودي المتقطع الموجود على اليمين إلى أكبر قيمة لـ λ تقع ضمن نطاق خطأ معياري واحد من القيمة الدنيا (معيار الخطأ المعياري الواحد). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات والمتنبئات المستقلة
أُدرجت المتنبئات الأربعة التي احتفظ بها نموذج انحدار LASSO —وهي عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وفترة الحمل (AOP)— في نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات (الجدول 5). وظلت المتغيرات الأربعة مرتبطة بشكل مستقل بطول المرحلة الثانية من المخاض بعد التعديل المتبادل (جميع قيم p < 0.05). وفي نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات المعاد ضبطه، سجل وزن المولود عند الولادة أكبر نسبة أرجحية معدلة (aOR = 8.45, 95% CI: 3.21–2.24). كما ارتبطت الزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل بشكل مستقل بطول المرحلة الثانية من المخاض (aOR = 1.38, 95% CI: 1.15–1.6). وبالمثل، ارتبط عمر الأم (aOR = 1.18, 95% CI: 1.05–1.32) وفترة الحمل AOP (aOR = 1.07, 95% CI: 1.02–1.12) بشكل مستقل بطول المرحلة الثانية من المخاض. وكان نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات ذا دلالة إحصائية وفقاً لاختبار نسبة الاحتمال (p < 0.01). ونظراً لأن وزن المولود عند الولادة تم قياسه بعد الولادة، فإن النموذج الحالي يعد استكشافياً ويتطلب إعادة ضبط باستخدام تقدير وزن الجنين قبل التطبيق السريري.
| متغير | بيتا | الخطأ المعياري | اختبار Wald χ²² | القيمة الاحتمالية (P value) | نسبة الأرجحية المعدلة | فاصل ثقة 95% |
| التقاطع | −15.92 | 3.01 | 27.98 | <0.001 | — | — |
| عمر الأم (سنوات) | 0.16 | 0.06 | 7.11 | 0.008 | 1.18 | 1.05–1.32 |
| زيادة مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل (كجم/م²)²) | 0.32 | 0.09 | 12.65 | <0.001 | 1.38 | 1.15–1.66 |
| وزن المولود عند الولادة (كجم) | 4.26 | 0.9 | 22.41 | <0.001 | 8.45 | 3.21–22.24 |
| عمليات الأكسدة المتقدمة (AOP)°) | 0.07 | 0.02 | 10.76 | 0.001 | 1.07 | 1.02–1.12 |
الجدول 5: تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحديد المتنبئات المستقلة لطول المرحلة الثانية من المخاض. يعرض الجدول نتائج نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الذي تم بناؤه باستخدام المتغيرات المختارة بواسطة انحدار معامل الانكماش والاختيار الأقل مطلقاً (LASSO). β، معامل الانحدار؛ SE، الخطأ المعياري؛ Wald χ2، إحصائية والد مربع كاي؛ aOR، نسبة الأرجحية المعدلة؛ CI، فاصل الثقة؛ BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ AOP، زاوية التقدم. يمثل التقاطع ثابت النموذج. تم تقييم الدلالة الإجمالية للنموذج باستخدام اختبار نسبة الأرجحية (χ2 = 85.34, P <0.01).
بناء النموذج التنبؤي والمخطط البياني (Nomogram)
بناءً على المتنبئات المستقلة ومعاملات الانحدار الخاصة بها والتي تم تحديدها من خلال تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات (الجدول 5)، تم بناء نموذج تنبؤي خاص بالمريض لتقدير احتمالية طول مدة المرحلة الثانية من المخاض لدى البكريات. ويتم التعبير عن النموذج على النحو التالي:
Logit(P) = —15.92 + 0.16 ( عمر الأم ) +. 0.32 ( زيادة مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل ) + 4.26 ( وزن المولود عند الولادة ) + 0.07( AOP )
هنا، يمثل P الاحتمالية المتوقعة لطول المرحلة الثانية من المخاض.
لتسهيل تصور النموذج، تم عرض معادلة الانحدار في شكل مخطط تركيبي (نوموجرام) (الشكل 3). يتوافق كل متنبئ مع مقياس نقاط فردي. على سبيل المثال، يمكن حساب نقاط امرأة حامل يبلغ عمرها 28 عاماً، وزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل قدرها 12 kg/m2، ووزن ولادة لحديث الولادة (الوزن الفعلي المقاس بعد الولادة) قدره 3.6 kg، وزاوية فتح الحوض (AOP) تبلغ 15°، وذلك بتحديد كل قيمة على المحور المقابل لها، ثم الإسقاط عمودياً على محور النقاط (Points)، وجمع قيم النقاط الفردية للحصول على إجمالي النقاط (Total Points)، ثم إسقاط الدرجة الإجمالية لأسفل على محور خطر المرحلة الثانية المطولة (Risk of Prolonged Second Stage) لتقدير الاحتمالية المتوقعة. يتم عرض هذا المخطط التركيبي لأغراض توضيحية فقط لأنه يتضمن وزن الولادة الفعلي لحديث الولادة. أما التطبيق السريري فسيتطلب إعادة ملاءمة النموذج باستخدام وزن الجنين التقديري.
الشكل 3مخطط بياني (Nomogram) للتنبؤ باحتمالية إطالة المرحلة الثانية من المخاض. تَمَّ بناء المخطط البياني (nomogram) استناداً إلى نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات باستخدام أربعة تنبؤات: عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة (الوزن الفعلي المقاس بعد الولادة)، وعمر الحمل عند الولادة (AOP). ولتقدير الاحتمالية المتوقعة لطول المرحلة الثانية من المخاض، يتم تحديد قيمة كل تنبؤ على المحور المقابل لها، ثم الإسقاط عمودياً على محور النقاط (Points) لتحديد الدرجة المخصصة. تُجمع الدرجات الفردية للحصول على إجمالي النقاط (Total Points)، ثم يتم إسقاط الدرجة الإجمالية على محور المخاطر (Risk) لتقدير الاحتمالية المتوقعة لطول المرحلة الثانية من المخاض. يُعرض المخطط البياني لأغراض توضيحية فقط لأنه يتضمن الوزن الفعلي للمولود عند الولادة، وهو أمر غير متاح قبل الولادة؛ لذا فإن التطبيق السريري يتطلب إعادة ضبط النموذج باستخدام الوزن المقدر للجنين (EFW). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تحقق صحة النموذج: التمييز والمعايرة والمنفعة السريرية
تم تقييم الأداء التنبؤي للنموذج داخلياً فيما يتعلق بالتمييز والمعايرة والمنفعة السريرية. كما تم تقييم تمييز النموذج باستخدام منحنى ROC (الشكل 4). وقد حقق النموذج قيمة AUC بلغت 0.927 (95% CI: 0.879–0.961)، مما يشير إلى تمييز ممتاز. وباستخدام الحد الأقصى لمؤشر Youden، كانت قيمة القطع الاحتمالية المثلى 0.48. وعند هذه العتبة، أظهر النموذج حساسية بنسبة 85.9% ونوعية بنسبة 84.2% (الجدول 6).
الشكل 4منحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC) لتقييم أداء النموذج التنبؤي. يوضح منحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC) قدرة النموذج التنبؤي على التمييز بين المرحلة الثانية الطبيعية والمطولة من المخاض. ويمثل المنحنى الأزرق النموذج التنبؤي، حيث بلغت المساحة تحت المنحنى (AUC) 0.927 (فاصل ثقة [CI] 95%: 0.879-0.961). وكانت نقطة القطع الاحتمالية المثلى 0.48، وهو ما يقابل حساسية بنسبة 85.9% ونوعية بنسبة 84.2%. ويمثل الخط القطري المتقطع الرمادي التصنيف العشوائي (AUC = 0.50). ويمثل المحور السيني (x-axis) قيمة 1 - النوعية (معدل الإيجابية الكاذبة [FPR])، بينما يمثل المحور الصادي (y-axis) الحساسية (معدل الإيجابية الحقيقية [TPR]). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| مَعلَمة | قيمة | فاصل ثقة 95% |
| المساحة تحت المنحنى | 0.927 | 0.879–0.961 |
| نقطة القطع المثلى | 0.480 | — |
| الحساسية | 85.90% | 75.0%–93.4% |
| النوعية | 84.20% | 75.3%–90.9% |
| القيمة التنبؤية الإيجابية | 78.60% | 67.5%–87.3% |
| القيمة التنبؤية السلبية | 89.80% | 81.9%–95.0% |
| الدقة | 84.90% | 78.3%–90.1% |
الجدول 6: أداء النموذج التنبؤي عند حد الاحتمالية الأمثل. تم تقييم الأداء التنبؤي لنموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات باستخدام المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC) والتي يُرمز لها بـ (AUC). تم تحديد حد الاحتمالية الأمثل عند 0.48 عن طريق تعظيم مؤشر يودن (Youden index). تمثل الحساسية نسبة الحالات الإيجابية الحقيقية التي تم تحديدها بشكل صحيح، وتمثل النوعية نسبة الحالات السلبية الحقيقية التي تم تحديدها بشكل صحيح، وتمثل القيمة التنبؤية الإيجابية (PPV) احتمالية أن يكون المشاركون الذين تم تصنيفهم كإيجابيين قد عانوا بالفعل من طول المرحلة الثانية من المخاض، بينما تمثل القيمة التنبؤية السلبية (NPV) احتمالية أن يكون المشاركون الذين تم تصنيفهم كسلبيين لم يعانوا بالفعل من طول المرحلة الثانية من المخاض. CI، فاصل الثقة.
تم تقييم معايرة النموذج باستخدام منحنى معايرة bootstrap تم إنشاؤه من 1,0 عينة مكررة إلى جانب اختبار Hosmer–Lemeshow لجودة المطابقة (الشكل 5A). وقد تبع منحنى المعايرة بدقة خط المرجع المثالي، مما يشير إلى توافق جيد بين الاحتمالات المتوقعة والملاحظة. لم يكن اختبار Hosmer–Lemeshow لجودة المطابقة ذا دلالة إحصائية (χ2 = 6.15, p = 0.630)، وهو ما يتوافق مع المعايرة الكافية في هذا النموذج الذي تم التحقق من صحته داخلياً. كما تم تقييم الفائدة السريرية باستخدام DCA (الشكل 5B). وفي نطاق احتمالية العتبة الذي يتراوح تقريباً بين 10%–70%، وفر النموذج التنبؤي فائدة صافية أكبر من استراتيجيتي "علاج الجميع" أو "عدم علاج أي حالة". وعند احتمالات عتبة أقل من 10% تقريباً، وفرت استراتيجية "عدم علاج أي حالة" فائدة صافية أكبر، بينما عند احتمالات عتبة أعلى من 70% تقريباً، كان أداء استراتيجية "علاج الجميع" مماثلاً أو أفضل. وتشير هذه النتائج إلى أن النموذج قد يوفر فائدة سريرية ضمن نطاق متوسط من احتمالات العتبة. وبوجه عام، أظهر النموذج التنبؤي قدرة تمييز ممتازة، ومعايرة كافية، وفائدة سريرية مواتية أثناء التحقق الداخلي. ومع ذلك، ونظراً لأن التحقق اقتصر على مجموعة بيانات الدراسة ودمج النموذج وزن الولادة الفعلي لحديث الولادة، فإن التحقق الخارجي وإعادة الملاءمة باستخدام وزن الجنين التقديري أمران ضروريان قبل التطبيق السريري.
الشكل 5تحليلات المعايرة ومنحنى القرار للنموذج التنبؤي. (أ) منحنى المعايرة للنموذج التنبؤي الذي تم إنشاؤه باستخدام 1,00 عينة إعادة سحب عشوائي (bootstrap resamples). يمثل المنحنى الظاهري أداء النموذج في مجموعة بيانات الدراسة، ويمثل المنحنى المصح للانحياز المعايرة المعدلة بطريقة إعادة السحب العشوائي، ويشير الخط المقطع القطري إلى التطابق المثالي بين الاحتمالات المتوقعة والملاحظة. وقد أسفر اختبار هوسمر-ليميشو لجودة المطابقة عن χ2 = 6.15 و p = 0.630. (ب) تحليل منحنى القرار (DCA) الذي يقيم الفائدة السريرية للنموذج التنبؤي عبر نطاق من احتمالات العتبة. يمثل المنحنى الأخضر النموذج التنبؤي، ويمثل الخط البرتقالي استراتيجية "علاج الجميع"، بينما يمثل الخط الأزرق استراتيجية "عدم علاج أحد". وتشير المنطقة المظللة إلى نطاق احتمالية العتبة من 10% إلى 70% الذي تم تقييمه في هذه الدراسة، مع وجود خطوط عمودية متقطعة تحدد العتبتين الدنيا (10%) والعليا (70%). يمثل المحور السيني احتمالية العتبة، ويمثل المحور الصادي صافي الفائدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
توافر البيانات:
تتوفر مجموعة البيانات المجهولة للمشاركين والتي تدعم نتائج هذه الدراسة في الجدول التكميلي 1. تحتوي مجموعة البيانات هذه على البيانات الخام المستخدمة في جميع التحليلات الإحصائية، وتطوير النماذج، والتحقق الداخلي، وإعداد الجداول والأشكال الواردة في التقرير.
الشكل التكميلي 1. سير العمل العام للدراسة لتطوير النموذج التنبئي والتحقق من صحته داخلياً. يوضح مخطط سير العمل عملية استقطاب المشاركات وتقييم أهليتهن، وجمع الخصائص السريرية للأمهات وقياسات الموجات فوق الصوتية أثناء المخاض خلال المرحلة الأولى النشطة من الولادة، والتصنيف إلى مجموعات الولادة الطبيعية والولادة ذات المرحلة الثانية المطولة وفقاً لمعيار منظمة الصحة العالمية (WHO) البالغ 120 دقيقة، واختيار المتنبئات باستخدام انحدار "النموذج المختصر والمنتقى لأقل قيمة مطلقة" (LASSO)، وبناء نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات والمخطط البياني التنبؤي (nomogram)، والتقييم الداخلي للنموذج باستخدام تحليل "خاصية تشغيل المستقبل" (ROC)، وتحليل المعايرة، وتحليل منحنى القرار (DCA). يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الجدول التكميلي 1. مجموعة بيانات على مستوى المشاركين استُخدمت لتطوير النموذج والتحقق الداخلي من صحته. يحتوي هذا الجدول على بيانات المشاركين المجهولة الهوية والمستخدمة في جميع التحليلات الإحصائية، بما في ذلك تطوير النموذج التنبئي والتحقق الداخلي من صحته. وتشمل المتغيرات نتائج المرحلة الثانية من المخاض، ومدة المرحلة الثانية، ونتائج حديثي الولادة، والخصائص الديموغرافية والسريرية للأمهات، وقياسات الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان التي تم الحصول عليها خلال المرحلة الأولى من المخاض. مؤشر كتلة الجسم (BMI) = مؤشر كتلة الجسم؛ القذالي الأمامي (OA) = الوضع القذالي الأمامي للجنين؛ زاوية التقدم (AOP) = زاوية التقدم؛ المسافة بين الرأس والارتفاق (HSD) = المسافة بين الرأس والارتفاق؛ والمسافة بين الرأس والعجان (HPD) = المسافة بين الرأس والعجان. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
مع التحسينات المستمرة في الإدارة التوليدية، أصبح طول المرحلة الثانية من المخاض عاملاً متزايد الأهمية يؤثر على النتائج الصحية للأم والمولود. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن طول المرحلة الثانية من المخاض يرتبط بزيادة تعقيد عملية الولادة، وارتفاع معدلات الولادة القيصرية، وانخفاض درجات اختبار أبغار للمواليد1,2. وتسلط هذه النتائج الضوء على الأهمية السريرية لتحسين الإدارة في الفترة المحيطة بالولادة وتنفيذ استراتيجيات للتحديد المبكر للنساء المعرضات لخطر متزايد من طول المرحلة الثانية من المخاض. ومن خلال استخدام الخصائص الديموغرافية، والميزات السريرية، ومعايير الموجات فوق الصوتية، قامت هذه الدراسة بتطوير والتحقق داخلياً من نموذج تنبؤي لطول المرحلة الثانية من المخاض وتقييم فائدته السريرية المحتملة. وأظهرت النتائج أن عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وAOP ارتبطت بشكل مستقل بطول المرحلة الثانية من المخاض في النموذج النهائي متعدد المتغيرات، بينما ارتبط سكري الحمل، وعطالة الرحم، وتغير الحالة العقلية بطول المرحلة الثانية من المخاض في التحليل أحادي المتغير ولكن لم يتم الإبقاء عليها في النموذج التنبؤي النهائي. ومن خلال دمج البيانات الديموغرافية والسريرية وبيانات الموجات فوق الصوتية في نموذج تنبؤي متعدد الأبعاد، توفر هذه الدراسة إطاراً موضوعياً لتحديد النساء المعرضات لخطر متزايد من طول المرحلة الثانية من المخاض خلال المرحلة الأولى من المخاض. وقد يسهل هذا التصنيف المبكر للمخاطر الإدارة الفردية أثناء الولادة، بما في ذلك المراقبة الدقيقة لتقدم المخاض واتخاذ القرارات السريرية في الوقت المناسب، بهدف تحسين النتائج الصحية للأم والمولود.
أشارت نتائجنا إلى أن طول المرحلة الثانية من المخاض كان مرتبطاً بقوة بنتائج جنينية غير مواتية. وتماشياً مع التقارير السابقة، أدى طول المرحلة الثانية من المخاض إلى زيادة مخاطر انخفاض درجات مقياس أبغار (Apgar) والضيق الجنيني بشكل ملحوظ3,8. ومن الناحية الميكانيكية، قد يعزى هذا الارتباط إلى نقص أكسجة الجنين وزيادة الإجهاد داخل الرحم أثناء المخاض المطول. فعندما يظل رأس الجنين مضغوطاً داخل الحوض الأمومي لفترة طويلة، قد يصبح التروية المشيمية غير كافية، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين وأنماط غير طبيعية في معدل ضربات قلب الجنين، وهو ما قد يؤثر سلباً على الحالة الفورية لحديث الولادة9. ومن المنظور الديموغرافي، أظهرت هذه الدراسة أن تقدم عمر الأم، والزيادة الكبيرة في مؤشر كتلة الجسم (BMI) أثناء الحمل، وسكري الحمل كانت مرتبطة بطول المرحلة الثانية من المخاض. وبوجه خاص، كانت الأمهات الأكبر سناً أكثر عرضة لخطر المخاض المطول، وهو ما يتفق مع الأبحاث السابقة10. ومن الناحية الفسيولوجية، قد يؤدي تقدم عمر الأم إلى إعاقة نضوج عنق الرحم وقابلية انقباض الرحم، مما يؤخر تقدم المخاض. كما قد تؤثر الزيادة الكبيرة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل وسكري الحمل بشكل أكبر على تقدم المخاض من خلال زيادة حجم الجنين وتغيير أنماط انقباض الرحم. بالإضافة إلى ذلك، ارتبط قصور الرحم (uterine inertia) والحالة الذهنية المتغيرة بشكل ملحوظ بطول المرحلة الثانية من المخاض في التحليل أحادي المتغير. وتؤكد هذه النتائج أهمية المراقبة الدقيقة لانقباض الرحم والرفاه النفسي للأم أثناء المخاض لأن كلا العاملين قد يساهمان بشكل غير مباشر في إطالة مدة المخاض من خلال التأثير على إيقاع وقوة انقباضات الرحم. كما تلعب معايير الموجات فوق الصوتية دوراً هاماً في التنبؤ بطول المرحلة الثانية من المخاض11,12,13,14. وفي الدراسة الحالية، حدد تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات أن AOP يعد مؤشراً مستقلاً لطول المرحلة الثانية من المخاض (p < 0.05). وكان HSD وHPD مرتبطين بشكل ملحوظ بطول المرحلة الثانية من المخاض في التحليل أحادي المتغير، ولكن لم يتم الإبقاء عليهما في النموذج التنبؤي النهائي بعد اختيار المتغيرات بطريقة LASSO. وتجير الزيادة في HSD على أن رأس الجنين يظل في مستوى أعلى داخل مدخل الحوض، مما يشير إلى ضعف النزول وزيادة احتمالية طول المرحلة الثانية من المخاض15,16,17. ويعكس AOP كلاً من نزول رأس الجنين ودورانه، وبالتالي فإن له علاقة مباشرة بتقدم المخاض6,18. ورغم أن وضعية الجنين المحددة بواسطة الموجات فوق الصوتية عبر البطن لم يتم الإبقاء عليها في النموذج التنبؤي النهائي، إلا أن الموجات فوق الصوتية عبر البطن تظل مفيدة سريرياً لتحديد الوضعيات غير الطبيعية للجنين (مثل الوضع القذالي الخلفي أو الوضع المستعرض) التي قد تستدعي تقييماً أدق أثناء الولادة. وبشكل جماعي، تشير هذه النتائج إلى أن الموجات فوق الصوتية أثناء الولادة توفر معلومات موضوعية عن وضعية الجنين ونزول الرأس، مما قد يساعد في التقييم المبكر للنساء المعرضات لخطر زيادة طول المرحلة الثانية من المخاض. ومن خلال دمج الخصائص الديموغرافية مع معايير الموجات فوق الصوتية، طورت هذه الدراسة نموذجاً تنبؤياً تم التحقق من صحته داخلياً. وحدد انحدار LASSO أربعة متغيرات ذات معاملات غير صفرية—عمر الأم، والزيادة في مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وAOP— والتي أُدخلت لاحقاً في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتقدير أحجام التأثير المعدلة. وباستخدام معيار الخطأ القياسي الواحد لاختيار النموذج، حقق النموذج مساحة تحت المنحنى (AUC) بلغت 0.927 أثناء التحقق الداخلي، مما يشير إلى أداء تمييزي ممتاز. ومع ذلك، وبما أن النموذج تضمن الوزن الفعلي للمولود عند الولادة الذي تم قياسه بعد الولادة، فيجب اعتباره نموذجاً استكشافياً وتوضيحياً بدلاً من أن يكون قابلاً للتطبيق المباشر في الممارسة السريرية. سيتطلب التنفيذ السريري المستقبلي إعادة ضبط النموذج باستخدام وزن الجنين التقديري جنباً إلى جنب مع التحقق الخارجي المستقل. وفي ظل هذه القيود، فإن دمج الخصائص الديموغرافية ومعايير الموجات فوق الصوتية قد يسهل تصنيف المخاطر في وقت مبكر ويدعم الإدارة الفردية أثناء الولادة19,20,21,22.
تتميز الدراسة الحالية بعدة نقاط قوة مهمة مقارنة بالأبحاث السابقة. أولاً، أتاح دمج الخصائص الديموغرافية، والمتغيرات السريرية، ومعايير الموجات فوق الصوتية إجراء تقييم متعدد الأبعاد للعوامل المرتبطة بطول المرحلة الثانية من المخاض. ثانياً، استُخدم تحليل انحدار LASSO لاختيار المتغيرات وتقليص المعاملات، مما يساعد في إدارة التعدد الخطّي وتحسين استقرار النموذج عند وجود تنبؤات مترابطة. ثالثاً، وفر حجم العينة قوة إحصائية كافية لتطوير النموذج والتحقق الداخلي من صحته. ورغم هذه القوة، يجب الإقرار بوجود عدة قيود؛ أولاً، كانت هذه دراسة مستقبلية في مركز واحد، واقتصر الشمول على النساء اللاتي حققن ولادة مهبلية في النهاية. وبناءً على ذلك، استُبعدت النساء اللاتي خضعن لولادة مهبلية جراحية أو ولادة قيصرية خلال المرحلة الثانية، مما أدى إلى حدوث انحياز في الاختيار والحد من إمكانية تعميم النتائج. علاوة على ذلك، لم يأخذ تعريف النتيجة في الاعتبار الولادة الجراحية كنتيجة تنافسية لدى النساء اللاتي عانين من طول فترة المخاض، لذا فإن التحقق الخارجي في مجموعات مستقبلية مستقلة ومتعددة المراكز يعد أمراً ضرورياً قبل التطبيق السريري. ثانياً، استندت جميع تقييمات أداء النموذج، بما في ذلك تحليل ROC، والمعايرة، وتحليل DCA، إلى التحقق الداخلي باستخدام نفس مجتمع الدراسة، ولم تكن هناك مجموعة تحقق خارجية مستقلة متاحة. ثالثاً، على الرغم من تسجيل التخدير فوق الجافية، وتعزيز الأوكسيتوسين، وتمزيق الأغشية اصطناعياً، إلا أن هذه المتغيرات لم تُدرج في النموذج التنبؤي النهائي. وقد تؤثر عوامل أخرى مهمة محتملة، بما في ذلك خصائص انقباضات الرحم، واستراتيجيات إدارة المخاض، ودرجات ألم الأم، على تقدم المخاض، وينبغي تقييمها في الدراسات المستقبلية. رابعاً، تظل بعض قياسات الموجات فوق الصوتية معتمدة على المشغل على الرغم من التدريب الموحد والقدرة العالية على إعادة الإنتاج بين المراقبين، كما تم تحليل تقييم واحد فقط تم الحصول عليه خلال المرحلة الأولى النشطة من المخاض. وبما أن المخاض عملية ديناميكية، فإن حساب متوسط ثلاثة قياسات تم الحصول عليها خلال انقباضات منفصلة قد يقلل من خطأ القياس العشوائي، ولكنه قد يحجب أيضاً التغيرات السريعة في نزول الجنين. وقد تؤدي الدراسات المستقبلية التي تدمج تقييمات الموجات فوق الصوتية المتسلسلة والمؤرخة زمنياً، مثل التغيرات في AOP بمرور الوقت، إلى تحسين الأداء التنبؤي23,24. وأخيراً، تم تطوير النموذج التنبؤي باستخدام الوزن الفعلي للمولود المقاس بعد الولادة لتحديد الارتباط الفسيولوجي بطول المرحلة الثانية من المخاض. وبناءً على ذلك، يجب اعتبار النموذج استكشافياً وليس قابلاً للتطبيق المباشر للتنبؤ السريري أثناء الولادة. سيتطلب التنفيذ السريري إعادة تطوير النموذج والتحقق الخارجي من صحته باستخدام وزن الجنين المقدر الذي يتم الحصول عليه قبل الولادة، بدلاً من مجرد التعويض البسيط في المعادلة الحالية. ونظراً لأن وزن الجنين المقدر يخضع لخطأ قياس متأصل (عادةً ±10%–15%)، فيجب إعادة تقدير معاملات النموذج وأدائه في مجموعة مستقلة قبل الاستخدام السريري. بالإضافة إلى ذلك، عُرِّف قصور الرحم في هذه الدراسة وفقاً لتردد ومدة الانقباضات الملحوظة بدلاً من المعايير التشخيصية لتوقف المخاض الموصى بها من قبل ACOG أو NICE، مما قد يحد من المقارنة المباشرة مع الدراسات الأخرى. وأخيراً، فإن استخدام عتبة ثابتة مدتها 120 دقيقة لتعريف طول المرحلة الثانية من المخاض، دون مراعاة المدد الأطول التي قد تكون مقبولة لدى النساء اللاتي يتلقين التخدير فوق الجافية، قد يحد بشكل أكبر من إمكانية تعميم النموذج.
ينبغي أن تستكشف الأبحاث المستقبلية مناهج بديلة لتقصي الفرضية التي تم فحصها في هذه الدراسة. أولاً، بينما استخدمت هذه الدراسة تقييماً واحداً بالموجات فوق الصوتية عند بداية المرحلة النشطة من المخاض، فإن القياسات المتسلسلة (على سبيل المثال، التغيرات في AOP أو مسافة تقدم الرأس بمرور الوقت) قد تعكس العملية الديناميكية لنزول الجنين بشكل أفضل، وقد تؤدي إلى تحسين الأداء التنبؤي، كما اقترحت دراسات حديثة23,24. ثانياً، على الرغم من أن الجمع بين انحدار LASSO والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات قد أنتج نموذجاً موجزاً وقابلاً للتفسير، إلا أن مناهج تعلم الآلة الأخرى، بما في ذلك الغابات العشوائية، وآلات متجه الدعم، وتعزيز التدرج، قد تكون أفضل في رصد العلاقات غير الخطية والتفاعلات المعقدة بين المتنبئات، وإن كان ذلك ربما على حساب القابلية للتفسير. ثالثاً، نظراً لأن تعريفات المرحلة الثانية المطولة من المخاض تختلف بين الإرشادات السريرية، بما في ذلك عتبات زمنية أطول للنساء اللواتي يتلقين التخدير فوق الجافية، فينبغي بحث إعادة معايرة النموذج لتعريفات بديلة للنتائج. رابعاً، يجب تطوير النماذج المستقبلية باستخدام وزن الجنين التقديري بدلاً من وزن المولود الفعلي عند الولادة، وقد تساعد الطرق التصويرية البديلة لتقدير وزن الجنين، بما في ذلك تقنيات الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد، في تقليل خطأ القياس. وأخيراً، فإن دمج بيانات المراقبة المستمرة أثناء الولادة، مثل قوة انقباضات الرحم أو تحليل تخطيط قلب الجنين الآلي، قد يؤدي إلى تحسين تصنيف المخاطر بشكل أكبر. وقد يساعد التقييم المقارن لهذه المناهج في تحديد الاستراتيجية المثلى للتنبؤ بالمرحلة الثانية المطولة من المخاض.
ثمة قصور إضافي في هذه الدراسة يتمثل فيما يلي: حيث تم إدراج النساء اللاتي حققن ولادة مهبلية ناجحة فقط لضمان القياس الدقيق لمدة المرحلة الثانية من المخاض. وبناءً على ذلك، تم استبعاد النساء اللاتي خضعن لولادة مهبلية جراحية أو ولادة قيصرية بعد طول فترة المرحلة الثانية من المخاض، على الرغم من استيفائهن لتعريف الدراسة الخاص بالمخاض المطول. قد يكون معيار الاختيار هذا قد أدى إلى تقدير أقل من الواقع لمعدل الحدوث الفعلي للمرحلة الثانية المطولة من المخاض، وتسبب في تحيز في تحديد النتائج. علاوة على ذلك، تمثل الولادة الجراحية قبل اكتمال المرحلة الثانية نتيجة منافسة بدلاً من كونها مجرد حدث لم يقع، ولذلك لم يتم دمجها في النموذج التنبؤي. وعليه، فإن النموذج الحالي يقدر احتمالية طول المرحلة الثانية من المخاض فقط بين النساء اللاتي حققن في النهاية ولادة مهبلية، ولا ينبغي استخدامه للتنبؤ بالحاجة إلى الولادة الجراحية. وسيكون من الضروري إجراء تحقق خارجي في مجموعات توليدية أوسع وغير مختارة تشمل الولادات الجراحية لتحديد مدى قابلية تعميم النموذج وتطبيقه سريرياً. إن الارتباط الملحوظ بين طول المرحلة الثانية من المخاض والنتائج السلبية، بما في ذلك الضائقة الجنينية وانخفاض درجات Apgar، حتى ضمن مجموعة تقتصر على النساء اللاتي حققن ولادة مهبلية، يؤكد أهمية التقييم المبكر للمخاطر. كما أن معدل الولادة المهبلية المرتفع في هذه المجموعة يعكس معايير الإدراج في الدراسة، ولا ينبغي تفسيره على أنه يشير إلى عدم ضرورة التدخل الجراحي في الممارسة السريرية الروتينية.
يمتلك النموذج التنبؤي عدة تطبيقات محتملة. فبعد إعادة تطويره باستخدام وزن الجنين التقديري والتحقق الخارجي المستقل، يمكن دمجه في أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية لتقدير مخاطر تعرض الفرد لمرحلة ثانية مطولة من المخاض خلال المرحلة الأولى النشطة، مما يسهل تحديد النساء المعرضات لخطر متزايد في الوقت الفعلي. وباستخدام حد الاحتمال الأمثل المحدد في هذه الدراسة (0.48)، قد يساعد النموذج في دعم الإدارة الفردية أثناء الولادة، بما في ذلك المراقبة الوثيقة للأم والجنين واتخاذ القرارات السريرية في الوقت المناسب. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للنموذج تسهيل تصنيف المخاطر في الدراسات التدخلية المستقبلية التي تقيم استراتيجيات إدارة المخاض، أو بروتوكولات التخدير فوق الجافية، أو تحفيز الرحم، من خلال تمكين تخصيص أكثر توازناً للمخاطر الأساسية. ونظراً لأن المتغيرات المدخلة المطلوبة تُجمع بشكل روتيني أثناء الرعاية السريرية، فقد يوفر النموذج أيضاً إطاراً عملياً للتحقق الخارجي المستقبلي والتكيف مع مجموعات توليد أخرى، بما في ذلك النساء متعددات الولادات والنساء اللاتي يخضعن لتحريض المخاض. وباختصار، أتاح دمج معايير الموجات فوق الصوتية عبر البطن وعبر العجان في المرحلة الأولى مع الخصائص الديموغرافية والسريرية للأم تطوير نموذج تنبؤي تم التحقق من صحته داخلياً للمرحلة الثانية المطولة من المخاض. وأظهر التقييم متعدد الأبعاد أن عمر الأم، وزيادة مؤشر كتلة الجسم أثناء الحمل، ووزن المولود عند الولادة، وAOP ارتبطت بشكل مستقل بمرحلة ثانية مطولة من المخاض، كما أظهر أن النموذج حقق تمييزاً ممتازاً مع معايرة جيدة أثناء التحقق الداخلي. ورغم أن هذه النتائج تدعم القيمة المحتملة لهذا النهج في التقييم المبكر للمخاطر أثناء الولادة، يجب اعتبار النموذج استكشافياً لأنه يدمج وزن المولود الفعلي عند الولادة وقد خضع للتحقق الداخلي فقط. وقبل التطبيق السريري، يجب إعادة تطوير النموذج باستخدام وزن الجنين التقديري والتحقق من صحته خارجياً في مجموعات مستقلة ومتعددة المراكز. كما ينبغي للدراسات المستقبلية استقصاء دمج متنبئات إضافية، بما في ذلك خصائص انقباضات الرحم، ومتغيرات إدارة الألم، والتدخلات أثناء الولادة، لتطوير نموذج تنبؤي أكثر شمولاً وقابلية للتعميم لإدارة المخاض الفردية.
الإفصاحات
تضارب المصالح:
يقر المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية أو غير مالية متنافسة تتعلق بهذا العمل.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الكادر التمريضي والطبي في قسم التوليد بمستشفى يويياو لصحة الأم والطفل (مستشفى يويياو الشعبي الثاني) لمساعدتهم في استقطاب المشاركين وجمع البيانات. تم دعم هذا العمل من قبل برنامج يويياو للعلوم والتكنولوجيا الصحية لعام 2024 (منحة رقم 2024YYB03).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية محمول | Mindray | CAU-01040644 | نظام تشخيص بالموجات فوق الصوتية محمول يستخدم للتصوير عبر البطن وعبر العجان؛ راجع البروتوكول لمعرفة إعدادات التصوير |
| مسبار موجات فوق صوتية محدب (2–5 MHz) | Mindray | C5-2 | يستخدم للتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن |
| مسبار موجات فوق صوتية خطي عالي التردد أو محدب صغير الحجم (5–8 MHz) | Mindray | 75L38EA | يستخدم للتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر العجان |
| برنامج R | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.1.0 | برنامج للحوسبة الإحصائية (RRID:SCR_001905) |
| برنامج SPSS | IBM Corp. | Version 26.0 | برنامج للتحليل الإحصائي (RRID:SCR_002865) |
| مقياس التقييم الذاتي للقلق | استبيان منشور (Zung Self-Rating Anxiety Scale) | غير قابل للتطبيق | استبيان لتقييم القلق يستخدم عند الدخول |
المراجع
- American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693-711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
- World Health Organization. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. World Health Organization; Geneva; 2015.
- Miyamoto K, et al. Prolonged second stage of labor in delivery using epidural analgesia is a risk factor for postpartum urinary retention. J Obstet Gynaecol Res. 2024;50(3):424-429. doi:10.1111/jog.15867.
- Kahrs BH. Ultrasound before operative vaginal delivery: Why and how. Minerva Obstet Gynecol. 2021;73(1):67-73. doi:10.23736/S2724-606X.20.04667-5.
- Yano E, et al. Anatomical identification of ischial spines applicable to intrapartum transperineal ultrasound based on magnetic resonance imaging of pregnant women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(25):9736-9741. doi:10.1080/14767058.2022.2051007.
- Kahrs BH, Eggebø TM. Intrapartum ultrasound in women with prolonged first stage of labor. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(6):100427. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100427.
- Lee NMW, et al. Implementation of sonopartogram: Multicenter feasibility study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024;64(2):214-221. doi:10.1002/uog.27634.
- Saucedo AM, et al. First and second stage risk factors associated with perineal lacerations. Matern Child Health J. 2024;28(7):1228-1233. doi:10.1007/s10995-024-03919-1.
- Zhang M, et al. Risk factors for episiotomy during vaginal childbirth: A retrospective cohort study in Western China. J Evid Based Med. 2018;11(4):233-241. doi:10.1111/jebm.12316.
- Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5 Suppl):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.269.
- Kalache KD, et al. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: How well does the angle of progression predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(3):326-330. doi:10.1002/uog.6294.
- Chan YT, et al. Relationship between intrapartum transperineal ultrasound measurement of angle of progression and head-perineum distance with correlation to conventional clinical parameters of labor progress and time to delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(12):1476-1481. doi:10.3109/14767058.2014.958459.
- Chor CM, et al. Prediction of labor outcome using serial transperineal ultrasound in the first stage of labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(1):31-37. doi:10.1080/14767058.2017.1369946.
- Maged AM, et al. Measurement of the fetal occiput-spine angle during the first stage of labor as predictor of the progress and outcome of labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(14):2332-2337. doi:10.1080/14767058.2018.1432589.
- Gimovsky AC, Berghella V. Evidence-based labor management: Second stage of labor (part 4). Am J Obstet Gynecol MFM. 2022;4(3):100548. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100548.
- Barak O, et al. The routine use of intrapartum ultrasound in clinical decision-making during the second stage of labor: Does it have any impact on delivery outcomes? Gynecol Obstet Invest. 2018;83(1):9-14. doi:10.1159/000455847.
- Beck R, et al. Intrapartum sonography of fetal head in second stage of labor with neuraxial analgesia: A literature review and possible medicolegal aftermath. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(8):3159-3166. doi:10.26355/eurrev_201904_17673.
- Li N, et al. Risk factors and clinical prediction of shoulder dystocia in non-macrosomia. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2015;50(1):17-21. doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2015.01.005.
- Carvalho Neto RH, et al. Assessment of the angle of progression and distance perineum-head in the prediction of type of delivery and duration of labor using intrapartum ultrasonography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(14):2340-2348. doi:10.1080/14767058.2019.1666818.
- Haberman S, et al. A novel partogram for stages 1 and 2 of labor based on fetal head station measured by ultrasound: A prospective multicenter cohort study. Am J Perinatol. 2021;38(S01):e14-e20. doi:10.1055/s-0040-1702989.
- Pan WL, et al. Accuracy of non-invasive methods for assessing the progress of labor in the first stage: A systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):608. doi:10.1186/s12884-022-04938-y.
- Ghi T, Dall'Asta A. Sonographic evaluation of the fetal head position and attitude during labor. Am J Obstet Gynecol. 2024;230(3 Suppl):S890-S900. doi:10.1016/j.ajog.2022.06.003.
- Nassr AA, et al. Intrapartum ultrasound measurement of angle of progression at the onset of the second stage of labor for prediction of spontaneous vaginal delivery in term singleton pregnancies: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2):205-214. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.07.031.
- Hans R, Reddy D, Shetty J. Serial intrapartum ultrasound to predict vaginal delivery using angle of progression and head-progression distance in term nulliparous women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;293:18-23.