في 381 مريضاً خاضعوا للإدارة الطبية وكانوا يعانون من تضيق داخل القحف بنسبة 30%–69%، تنبأت الدرجة الأعلى لتعزيز اللويحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة بتكرار السكتة الدماغية الإقفارية أو النوبة الإقفارية العابرة.
مقالة بحثية
درجة تعزيز اللويحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة والأحداث الإقفارية المتكررة في تضيق الشرايين داخل الجمجمة: دراسة أترابية استرجاعية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
قد تحدث نوبات إقفارية متكررة لدى المرضى الذين يعانون من تضيق شرياني داخل الجمجمة من الدرجة الخفيفة إلى المتوسطة على الرغم من تناول الأدوية المعيارية؛ حيث إن معدل التضيق وحده لا يكفي لتصنيف المخاطر، وهناك حاجة إلى علامات تصويرية لنشاط اللويحة. وبما أن تعزيز اللويحة قد يعكس نشاطها بما يتجاوز تضيق اللمعة، فقد افترضنا أن درجة التعزيز الأعلى ستتنبأ بالنوبات الإقفارية المتكررة بشكل أفضل من معدل التضيق. قيمت هذه الدراسة الارتباط بين تصنيف تعزيز اللويحة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) والنوبات الإقفارية المتكررة، وبحثت في قيمته المضافة بالإضافة إلى معدل التضيق. في مجموعة استرجاعية من المرضى الذين عولجوا بالأدوية، أجرى مرضى تتراوح أعمارهم بين 18 و85 عاماً، يعانون من سكتة دماغية إقفارية أو نوبة نقص تروية عابرة (TIA) مع تضيق شرياني داخل الجمجمة مسبب بنسبة 30%–69%، تصويراً بالرنين المغناطيسي عالي الدقة مع تعزيز تبايني في غضون 14 يوماً من البداية وتلقوا وقاية ثانوية معيارية. تم تصنيف التعزيز المرجعي لسويقة النخامية من 0 إلى 2 من خلال قراءة تعمية. وكانت النتيجة الأولية هي النوبات الإقفارية المتكررة (سكتة دماغية أو TIA) في المنطقة الوعائية المسببة. استخدم تحليل الوقت حتى حدوث الحدث البتر الأيسر. وتم تعديل نماذج Kaplan–Meier وCox وفقاً لمعدل التضيق، وLDL-C، والعمر، والفاصل الزمني للتصوير. ومن بين 381 مريضاً، بلغت نسبة الفقد في المتابعة 4.72%. حدث التكرار لدى 52 مريضاً (13.65%)؛ وكان متوسط وقت الحدث 171.84 يوماً. اختلف البقاء على قيد الحياة دون تكرار حسب درجة التعزيز (log-rank P = 0.002). وبالمقارنة مع الدرجة 0، ارتبطت الدرجة 2 بخطر تكرار أعلى (HR المعدل المبسط = 2.50، 95% CI 1.30–4.82؛ HR المعدل بالكامل = 2.31، 95% CI 1.17–4.56). ومع كل زيادة بمقدار درجة واحدة، زاد الخطر (HR المعدل بالكامل = 1.33، 95% CI 1.07–1.65؛ trend P = 0.01)؛ بينما لم تكن الدرجة 1 مقابل الدرجة 0 ذات دلالة إحصائية. وبالنسبة لتكرار السكتة الدماغية، ظلت الدرجة 2 مرتبطة بخطر أعلى (aHR = 2.63، 95% CI 1.03–6.69). يتنبأ تعزيز اللويحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة من الدرجات الأعلى بشكل مستقل بالنوبات الإقفارية المتكررة في التضيق الشرياني داخل الجمجمة الخفيف إلى المتوسط، ويوفر تصنيفاً إضافياً للمخاطر يتجاوز معدل التضيق، مما يدعم فرضية الدراسة ويحدد المرضى الذين يتطلبون متابعة مكثفة وتحقيق الأهداف لعوامل الخطر.
المقدمة
لا تزال السكتة الدماغية الإقفارية أحد الأسباب الرئيسية للوفاة والعجز1، ويعد التضيق العصيدي داخل القحف أكثر شيوعاً لدى السكان الآسيويين، وهو آلية مهمة لحدوث السكتة الإقفارية وتكرارها2. يمكن للعلاج القياسي بمضادات الصفائحات والستاتينات أن يقلل من خطر التكرار3، ولكن في الممارسة السريرية، قد لا يزال المرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط يتعرضون لأحداث متكررة في المنطقة الوعائية المسؤولة؛ وعادةً لا تستوفي هذه الفئات من المرضى دواعي إجراء إعادة التروية4. تعتمد استراتيجيات العلاج بشكل أساسي على الأدوية وإدارة عوامل الخطر، وهناك حاجة إلى أدوات مبكرة وأكثر دقة لتقسيم المخاطر. يركز تقييم معدل التضيق التقليدي بناءً على تصوير التجويف على العبء الهيكلي ولا يمكنه عكس عدم الاستقرار البيولوجي مثل النشاط الالتهابي داخل اللويحة، وتكون أوعية دموية جديدة في الطبقة الباطنة، وضعف الحاجز البطاني، وهذه العمليات هي الأكثر قرباً من تحفيز روابط التكرار مثل الانصمام من شريان إلى شريان وضعف التروية الموضعي5. يتيح تصوير جدار الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي عالي الدقة تقييم النمط الظاهري للويحة داخل القحف في الجسم الحي، ويرتبط تعزيز اللويحة بعد حقن المادة المباينة بالالتهاب والنمط الظاهري القابل للاختراق6. ركزت الدراسات السابقة في الغالب على التمييز العرضي أو المجموعات التي تعاني من تضيق شديد؛ ولا تزال هناك حاجة إلى أدلة مباشرة فيما يتعلق بالقيمة التنبؤية للتكرار في حالات التضيق الخفيف إلى المتوسط في ظل خلفية من العلاج الدوائي الموحد. وفي الوقت نفسه، تحد معايير التقييم غير الموحدة للتعزيز والتحيز الزمني الناتج عن الاختلافات في نقاط زمن الفحص من إمكانية تعميم الاستنتاجات7. بناءً على ذلك، وباستخدام تصميم دراسة على مجموعة خاضعة للعلاج الدوائي، شملنا المرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط في الشرايين داخل القحف المسؤولة والذين أجروا فحص HR-MRI في وقت مبكر بعد ظهور الأعراض، وطبقنا نظاماً قابلاً للتكرار لتصنيف تعزيز اللويحة إلى ثلاث درجات، واستكشفنا العلاقة بين درجة التعزيز والأحداث الإقفارية المتكررة في المنطقة الوعائية المسؤولة أثناء المتابعة، مع التحكم في تأثيرات معدل التضيق والعوامل السريرية الرئيسية ضمن إطار زمني لحدوث الحدث. كان الغرض من هذه الدراسة هو توضيح ما إذا كان تصنيف التعزيز يمكن أن يوفر معلومات إضافية عن المخاطر تتجاوز شدة التضيق، وتوفير أدلة تصويرية لتحديد الحالات عالية المخاطر وإدارة المتابعة لدى المجموعات التي تعاني من تصلب عصيدي داخل القحف خفيف إلى متوسط. لقد افترضنا أنه في المرضى الذين يعالجون طبياً من التضيق العصيدي داخل القحف الخفيف إلى المتوسط، فإن درجة تعزيز اللويحة الأعلى في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة ستكون مرتبطة بزيادة خطر تكرار الأحداث الإقفارية في المنطقة الوعائية المسؤولة، بشكل مستقل عن شدة التضيق والعوامل السريرية الرئيسية.
البروتوكول
امتثلت هذه الدراسة الاسترجاعية التي شملت مشاركين بشريين للإرشادات المؤسسية، وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات في مستشفى كوتشو للطب الصيني التقليدي (رقم الموافقة: 2023-08-233). كما تم الإعفاء من شرط الحصول على موافقة كتابية مستنيرة. وقد أزيلت كافة المعرفات الشخصية من جميع الحالات المشمولة قبل إجراء التحليل الإحصائي.
تصميم الدراسة
كانت هذه الدراسة دراسة أترابية استرجاعية أحادية المركز للمرضى الذين يتلقون علاجاً دوائياً. تم إدراج المرضى المؤهلين الذين زاروا قسم أمراض الأعصاب في مستشفانا في الفترة ما بين 1 يناير 2022 و31 يوليو 2024 بشكل تتابعي واسترجاعي، وانتهت المتابعة في 31 أغسطس 2025 (تاريخ إغلاق البيانات). كان موقع الدراسة هو قسم أمراض الأعصاب في هذا المستشفى. وكان عامل التعرض الأساسي هو تصنيف تعزيز اللويحات في تصوير الرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) إلى ثلاث درجات (الدرجة 0/1/2)، بينما كانت النتيجة الأولية هي تكرار الأحداث الإقفارية في النطاق الوعائي المسؤول. تم تلخيص التصميم العام للدراسة وسير العمل التحليلي في الشكل 1، ونُفذت وفقاً للخطوات المحددة مسبقاً التالية: استرجاع سجلات الزيارات الخاصة بالسكتة الدماغية الإقفارية أو النوبات الإقفارية العابرة ضمن الإطار الزمني للدراسة في نظام معلومات المستشفى، والتحقق من نظام أرشيف الصور والاتصالات (PACS) عما إذا كانت صور جدار الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) داخل الجمجمة والفحوصات المعززة بالتباين قد اكتملت؛ تشكيل الأترابة الدراسية وفقاً لمعايير الإدراج والاستبعاد، وإتمام تحديد الوعاء المسؤول وقياس معدل التضيق؛ استخدام تاريخ بدء الحدث الفهرسي (أو تاريخ الزيارة الأولى/الفرز، أيهما أسبق) كنقطة زمنية قاعدية لاستخراج البيانات السريرية، والمؤشرات المختبرية، ومعلومات الأدوية؛ وإتمام قراءة صور HR-MRI وتصنيف درجة التعزيز خلال 14 يوماً بعد الحدث الفهرسي؛ التحقق من أحداث النتائج وفقاً لنقاط المتابعة الزمنية المحددة مسبقاً وبناء بيانات الوقت حتى وقوع الحدث؛ وإتمام التحليل الإحصائي وفقاً للخطة الإحصائية المحددة مسبقاً.
المشاركون في الدراسة
كان المشاركون في الدراسة من المرضى الذين زاروا مستشفانا خلال النافذة الزمنية للدراسة، وأصيبوا بسكتة دماغية إقفارية أو نوبة إقفارية عابرة، وأكملوا تصوير جدار الأوعية الدموية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة داخل القحف (intracranial HR-MRI). تم تكوين مجموعة دراسية من خلال الفرز المتتابع وتسجيل المرضى المؤهلين خلال النافذة الزمنية للدراسة، وتم تحديد حجم العينة النهائي بناءً على عدد الحالات المؤهلة. ولضمان استقرار نموذج ريجريشن كوكس للمخاطر النسبية متعدد المتغيرات، تم تحديد عدد المتغيرات المصاحبة مسبقاً، مع الاسترشاد بمبدأ EPV ≥ 108؛ وقد تم ذكر قيمة EPV الفعلية في النتائج.
تشمل معايير الاشتمال ما يلي: العمر بين 18–85 سنة؛ أن تكون الحادثة السريرية سكتة دماغية إقفارية أو نوبة إقفارية عابرة ويمكن تحديد موقعها في منطقة شريانية داخل القحف واحدة مسؤولة عن ذلك؛ أن تكون نسبة تضيق الشريان داخل القحف المسؤول تتراوح بين 30%–69%؛ إتمام تصوير جدار الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) والفحوصات المعززة بالتباين في غضون 14 يوماً بعد الحادثة الأساسية؛ البدء في علاج دوائي معياري للوقاية الثانوية عند خط الأساس، مع البدء في كل من العلاج المضاد للصفائح والعلاج بالستاتين؛ واكتمال وتوافر معلومات نسبة التضيق، وتصنيف التعزيز، ونتائج المتابعة، ووقت آخر متابعة.
تشمل معايير الاستبعاد ما يلي: وجود دليل على آلية مؤكدة غير تصلبية للأحداث الإقفارية، بما في ذلك التشخيص المؤكد للسكتة الدماغية الانصمامية القلبية، والتشخيص المؤكد لالتهاب الأوعية الدموية، والتشخيص التصويري المؤكد لتسلخ الشريان؛ أو أن يكون الشريان المسؤول قد خضع مسبقاً لعلاج تداخلي أو إعادة تروية جراحية؛ أو أن تكون صور HR-MRI غير قابلة للقراءة، وهو ما يُعرف بعدم القدرة على تحديد الحدود الداخلية والخارجية لجدار الوعاء الدموي أو فشل مطابقة الصور قبل وبعد حقن المادة الملونة مما يؤدي إلى عدم القدرة على تقييم التعزيز؛ أو عدم القدرة على تحديد الوعاء الدموي المسؤول؛ أو فقدان متغيرات رئيسية، بما في ذلك معدل التضيق، أو درجة التعزيز، أو معلومات عن حدث النتيجة، أو وقت آخر متابعة.
اتُّبِعَت قواعد موحدة لتحديد الوعاء الدموي المسؤول: عندما أظهر تصوير DWI في المرحلة الحادة وجود آفة إقفارية حادة في منطقة وعائية واحدة، تم تحديد المنطقة الوعائية المسؤولة وفقاً للتطابق بين التوزيع التشريحي للآفة الإقفارية ومناطق الشرايين داخل الجمجمة، وعُرِّف الجزء المتضيق ضمن المنطقة المقابلة على أنه الوعاء المسؤول. وعندما كان تصوير DWI سلبياً مع استيفاء تعريف النوبة الإقفارية العابرة، تم تحديد المنطقة الوعائية المسؤولة وفقاً للتوطن التشريحي للعجز العصبي وتوزيع المناطق الوعائية، وعُرِّف الجزء المتضيق ضمن المنطقة المقابلة على أنه الوعاء المسؤول. وفي حالة وجود تضيقات متعددة ضمن المنطقة نفسها، تم اختيار الجزء الذي يتوافق بشكل أفضل مع التوطن السريري والذي كان يحتوي على التضيق الأكثر شدة كجزء متضيق مسؤول.
تم حساب شدة التضيق باستخدام طريقة WASID9. معدل التضيق (%) = [1 − (قطر التجويف عند أضيق نقطة تضيق/قطر التجويف الطبيعي القريب)] × 100%. عُرِّف التضيق الطفيف بأنه 30%–49%، وعُرِّف التضيق المتوسط بأنه 50%–69%. سُجل معدل التضيق كمتغير مستمر، كما تم الاحتفاظ بمتغير تصنيف (طفيف/متوسط) للإحصاءات الوصفية وتعديل النموذج.
البيانات السريرية وتعريفات المتغيرات
تم استخراج البيانات السريرية الأساسية وتعريفات المتغيرات بشكل موحد عند نقطة الأساس وطُبقت باستخدام معيار واحد. كانت المتغيرات الديموغرافية هي العمر والجنس. وسُجلت متغيرات عوامل الخطر كمتغيرات ثنائية: حيث عُرِّف ارتفاع ضغط الدم بأنه تشخيص مؤكد سابق لارتفاع ضغط الدم أو استخدام أدوية خافضة لضغط الدم عند نقطة الأساس؛ وعُرِّف السكري بأنه تشخيص مؤكد سابق للسكري أو استخدام أدوية خافضة للجلوكوز عند نقطة الأساس؛ وعُرِّف التدخين بأنه كونه مدخناً حالياً عند نقطة الأساس، مع معيار التدخين المستمر خلال الـ 30 d الماضية. وشملت المؤشرات المخبرية الأساسية إلزامياً كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C). وعُرِّفت النافذة الزمنية لـ LDL-C بأنها أحدث نتيجة لاختبار الدهون في حالة الصيام خلال 48 h بعد الحدث المؤشر، وبوحدة موحدة هي mmol/L؛ وسُجل المرضى الذين ليس لديهم نتيجة LDL-C خلال 48 h بعد الحدث المؤشر كبيانات مفقودة. واستُخدمت متغيرات خلفية العلاج الدوائي فقط لضبط العوامل المربكة وسُجلت بشكل موحد بناءً على نظام الوصفات الطبية عند نقطة الأساس. وصُنِّف العلاج المضاد للصفائح الدموية إلى علاج أحادي مضاد للصفائح (SAPT) وعلاج ثنائي مضاد للصفائح (DAPT): حيث عُرِّف SAPT بأنه علاج أحادي بـ aspirin بجرعة 100 mg/day أو علاج أحادي بـ clopidogrel بجرعة 75 mg/day؛ وعُرِّف DAPT بأنه aspirin بجرعة 100 mg/day مدمجاً مع clopidogrel بجرعة 75 mg/day. كما صُنِّفت شدة الستاتين إلى شدة عالية وغير عالية الشدة: حيث عُرِّفت الشدة العالية بأنها atorvastatin بجرعة 40–80 mg/day أو rosuvastatin بجرعة 20 mg/day؛ وعُرِّفت الشدة غير العالية بأنها أنظمة الستاتين التي لم تستوفِ عتبات الجرعة المذكورة أعلاه.
فحص التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة والتقييم التصويري
خضع جميع المرضى لتصوير الرنين المغناطيسي عالي الدقة لجدار الأوعية الدموية داخل القحف (HR-MRI) وتم تقييمهم وفقًا لسير عمل موحد10. بروتوكول الفحص والتسلسلات الرئيسية: كان الجهاز المستخدم نظام رنين مغناطيسي بقوة 3.0T باستخدام ملف مدمج للرأس والرقبة بـ 32 قناة؛ وشملت تسلسلات الفحص إلزامياً تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي بتقنية زمن الطيران ثلاثي الأبعاد (3D TOF-MRA)، وتصوير جدار الأوعية الدموية الموزون بـ T1 ثلاثي الأبعاد (قبل التباين)، وتصوير جدار الأوعية الدموية الموزون بـ T1 ثلاثي الأبعاد (بعد التباين). وكانت المادة المتباينة المستخدمة هي gadopentetate dimeglumine، بجرعة 0.1 mmol/kg ومعدل حقن 2.0 mL/s؛ كما حُدد وقت بدء مسح جدار الأوعية بعد التباين بـ 5 min بعد إتمام الحقن. استخدمت إعادة بناء الصور وحدات بكسل متساوية القياس (isotropic voxels) بحجم 0.6 mm، وشملت تغطية المسح دائرة ويليس (Circle of Willis) والقطاعات المتعلقة بالشريان المسؤول. مراقبة جودة الصور: ثُبتت معايير مراقبة الجودة عند وجود طبقات واضحة لجدار الوعاء الدموي، وحدود داخلية وخارجية محددة لجدار الوعاء، وتطابق متسق في التسجيل قبل التباين وبعده؛ وفي حال عدم استيفاء أي معيار، تُعتبر الصور غير قابلة للقراءة ويتم التعامل معها وفقًا لمعايير الاستبعاد. تحديد اللويحات ومطابقتها مع الشريان المسؤول: عُرّفت اللويحة بأنها تثخن بؤري أو لا مركزي في جدار الشريان المسؤول؛ وحُدد مستوى تقييم اللويحة عند المستوى المقابل لأضيق تضيق في الشريان المسؤول، وتم مده بمقدار مستويين قريبين (proximally) ومستويين بعيدين (distally) للتأكد من استمرارية اللويحة؛ واقتصر نطاق تقييم اللويحة على قطاع الوعاء الدموي المسؤول. تدريج تعزيز اللويحة: تم تدريج التعزيز باستخدام تصنيف ثلاثي الدرجات (الدرجة 0/1/2). واتُخذ القرار من خلال مقارنة صور جدار الأوعية T1 بعد التباين مع صور جدار الأوعية T1 قبل التباين، مع تثبيت البنية المرجعية عند شدة تعزيز سويقة الغدة النخامية. عُرّفت الدرجة 0 بأن شدة تعزيز اللويحة ≤ شدة تعزيز جدار الشريان داخل القحف الخالي من اللويحات في مواقع أخرى لدى المريض نفسه وتكون أقل من سويقة الغدة النخامية؛ وعُرّفت الدرجة 1 بأن شدة تعزيز اللويحة > شدة تعزيز جدار الشريان داخل القحف الخالي من اللويحات في مواقع أخرى لدى المريض نفسه وتكون أقل من سويقة الغدة النخامية؛ وعُرّفت الدرجة 2 بأن شدة تعزيز اللويحة أكبر من أو تساوي شدة تعزيز سويقة الغدة النخامية11. سُجل تدريج التعزيز كمتغير فئوي ترتيبي بناءً على الدرجة النهائية. عملية قراءة الصور وتقييم الاتساق: أجريت قراءة الصور بشكل مستقل بواسطة طبيبين متخصصين في الأشعة ذوي خبرة في تصوير جدار الأوعية الدموية، وكان القراء معزولين عن النتائج السريرية ومعلومات المتابعة؛ وقدم القارئان درجات التعزيز بشكل منفصل، وفي حال عدم اتساق الدرجات، يقوم طبيب ثالث أقدم بالتحكيم وتحديد الدرجة النهائية؛ واستخدم تقييم الاتساق معامل كابا الموزون (weighted Kappa coefficient)، وتم ذكر قيمة كابا وفترة الثقة 95% CI الخاصة بها في قسم النتائج.
مؤشرات الملاحظة ومعايير التقييم
تعريف نقاط زمن جمع البيانات وتكرارها
استخدمت هذه الدراسة وضع تجميع يعتمد على الحصول على خط أساسي واحد وعمليات تحقق متعددة للمتابعة. تم تحديد نقطة زمن خط الأساس بأنها تاريخ بداية الحدث المؤشر (أو تاريخ الزيارة الأولى/الفرز، أيهما أسبق). تم تحديد المتابعة في نقاط زمنية ثابتة للتحقق: حيث عُرّفت T1 بأنها 90 ± 15 يوماً بعد خط الأساس؛ وعُرّفت T2 بأنها 180 ± 15 يوماً بعد خط الأساس؛ وعُرّفت T3 بأنها 365 ± 30 يوماً بعد خط الأساس. كما تم تثبيت طريقة المتابعة لتكون التحقق من سجلات متابعة المرضى الخارجيين والتحقق من المتابعة الهاتفية. وحددت شروط إنهاء المتابعة بحدوث حدث النتيجة الأولية، أو إتمام متابعة T3، أو الوصول إلى تاريخ انتهاء الدراسة. وعُرّف فقدان المتابعة بأنه عدم القدرة على الحصول على معلومات النتيجة في نقطتين زمنيتين ثابتتين متتاليتين للتحقق مع عدم وجود سجلات للمرضى الخارجيين.
النوافذ الزمنية ومعايير التقييم لكل مؤشر
تم تقييم درجة تحسن اللويحة في يوم فحص HR-MRI الذي أجري خلال 14 يومًا بعد الحدث الأساسي، وسُجلت كمتغير تعرض أساسي. كما تم قياس معدل تضيق الشريان المسؤول في يوم تقييم HR-MRI/TOF-MRA وسُجل كمتغير تصوير أساسي. جُمِعت بيانات العمر والجنس وعوامل الخطر (فرط ضغط الدم، والسكري، والتدخين) مرة واحدة عند البدء، وذلك استنادًا إلى السجلات الطبية عند التنويم وسجلات التشخيصات/الأدوية السابقة. أما مستوى LDL-C فقد جُمِع خلال 48 ساعة بعد الحدث الأساسي، استنادًا إلى نتائج اختبار الدهون الصائم في نظام المختبر. كما جُمِعت بيانات نظام مضادات الصفائح الدموية وكثافة العلاج بـ statin مرة واحدة عند البدء.
كانت النتيجة الأولية هي تكرار الأحداث الإقفارية في المنطقة الوعائية المسؤولة، مع تحديد النافذة الزمنية للجمع من نقطة الأساس وحتى نهاية المتابعة. تم التحقق من معلومات أحداث النتائج في نقاط زمنية محددة T1 وT2 وT3، كما تم التحقق بشكل إضافي من أحداث الطوارئ أو التنويم في المستشفى التي حدثت بين فترتي تحقق. عُرِفت السكتة الدماغية الإقفارية بأنها قصور عصبي بؤري جديد يستمر لأكثر من 24 h ويتم تأكيده عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للرأس أو التصوير المقطعي (CT) الذي يظهر احتشاءً إقفارياً جديداً يتفق مع الأعراض. أما النوبة الإقفارية العابرة فقد عُرِفت بأنها قصور عصبي بؤري لا تتجاوز مدته 24 h، مع عدم ظهور أي دليل على احتشاء حاد يتفق مع الأعراض في التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس (يفضل DWI) أو التصوير المقطعي12. تم تحديد قواعد تحديد التكرار في المنطقة الوعائية المسؤولة بحيث تكون أحداث التكرار متسقة مع المنطقة الشريانية المسؤولة عند نقطة الأساس: بالنسبة للسكتة الدماغية، استند التحديد إلى مطابقة توزيع آفة الاحتشاء الجديدة مع المنطقة الوعائية؛ وبالنسبة للنوبة الإقفارية العابرة، استند التحديد إلى مطابقة تموضع الأعراض مع المنطقة الوعائية. حُدد تاريخ الحدث بأنه الأسبق من تاريخ الفحص التصويري وتاريخ فرز الطوارئ أو التنويم في المستشفى؛ وعُرِف متغير الوقت حتى وقوع الحدث بأنه عدد الأيام من نقطة الأساس حتى تاريخ الحدث. وبالنسبة للمرضى الذين لم تحدث لديهم أحداث تكرار، كان وقت الرقابة هو تاريخ اكتمال T3 أو آخر تاريخ متابعة متاح. كما تم تسجيل الفترة (d) من الحدث المؤشر إلى اكتمال HR-MRI لغرض تعديل النموذج متعدد المتغيرات.
التحليل الإحصائي
نظرًا لأن التعرض تم الحصول عليه في يوم التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI)، استخدم تحليل الوقت حتى وقوع الحدث بترقيع يساري (left truncation): حيث استُخدم تاريخ الحدث الفهرسي كنقطة بداية للمقياس الزمني، وعُرِّف وقت الدخول في مجموعة المخاطرة بأنه تاريخ اكتمال التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة13. ولم يتم تضمين النكس الذي حدث قبل اكتمال التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة في التحليل. بالنسبة للمتغيرات المستمرة، استُخدم اختبار شابيرو-ويلك (Shapiro–Wilk) لتقييم التوزيع الطبيعي، واستُخدم اختبار ليفين (Levene) لتقييم تجانس التباين؛ ووُصفت المتغيرات المستمرة التي استوفت شروط التوزيع الطبيعي وتجانس التباين كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، وإلا وُصفت كـ وسيط (المدى الربيعي)؛ أما المتغيرات الفئوية فقد وُصفت بالعدد n والنسبة المئوية. وقورنت الخصائص الأساسية حسب درجة التعزيز (الدرجة 0/1/2). وبالنسبة للمتغيرات المستمرة التي استوفت شروط التوزيع الطبيعي وتجانس التباين، استُخدم تحليل التباين أحادي الاتجاه؛ وإلا استُخدم اختبار كروكال-واليس (Kruskal-Wallis). وقورنت المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار مربع كاي (chi-square).
لإجراء تحليل الوقت حتى وقوع الحدث، استُخدمت طريقة Kaplan–Meier لرسم منحنيات البقاء على قيد الحياة دون تكرار الإصابة، واستُخدم اختبار log-rank لمقارنة الاختلافات في تكرار الإصابة بين درجات التعزيز. واعتمد تحليل الارتباط الأساسي على نموذج انحدار المخاطر النسبية لـ Cox، مع تسجيل نسبة المخاطر (HR) وفاصل ثقة 95% CI. ونظراً لمحدودية عدد أحداث المخرجات، تم تحديد التحليل الرئيسي مسبقاً لاستخدام نموذج تعديل مبسط: التعديل بناءً على معدل التضيق، وLDL-C، والفترة الزمنية من الحدث الأساسي إلى تصوير HR-MRI، والعمر (حيث أُدرجت درجة التعزيز في النموذج كمتغير ترتيبي). وبناءً على ذلك، تضمن النموذج المعدل بالكامل كتحليل حساسية متغيرات إضافية شملت الجنس، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، والتدخين، ونظام مضادات الصفائح الدموية، وكثافة الستاتين. وباعتبار الدرجة 0 هي المرجع، تم تقدير نسبة المخاطر (HRs) للدرجة 1 والدرجة 2، وعوملت درجة التعزيز كمتغير ترتيبي لاختبار الاتجاه. كما تم تقييم فرضية المخاطر النسبية باستخدام اختبار Schoenfeld residual.
تم تحديد تحليل الحساسية مسبقاً بتكرار تحليل انحدار Cox المذكور أعلاه باستخدام السكتة الدماغية الإقفارية المتكررة فقط كحدث للنتيجة، وذلك لاختبار استقرار الاستنتاجات في ظل تعريف أكثر صرامة للنتيجة. التعامل مع البيانات المفقودة: تم استبعاد المرضى الذين فقدوا عامل التعرض (درجة التعزيز)، أو معلومات حدث النتيجة، أو وقت آخر متابعة؛ كما تمت معالجة القيم المفقودة للمتغيرات المصاحبة الأخرى عن طريق التعويض المتعدد لإكمال التحليل الرئيسي، واستُخدم تحليل الحالات الكاملة كتحليل للحساسية. كانت الاختبارات الإحصائية ثنائية الجانب، مع تحديد مستوى الدلالة عند P < 0.05. وتم اعتماد برنامج R كبرنامج للتحليل الإحصائي.
النتائج
المشاركون في الدراسة وفحص المجموعة
تم استرجاع ما مجموعه 1879 سجلاً لحالات السكتة الدماغية/النوبات الإقفارية العابرة (TIA)، وأكمل 548 مريضاً تصوير الرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) خلال 14 يوماً بعد الحدث المؤشر. ولم يكن المرضى الذين لم يكملوا تصوير HR-MRI خلال هذه النافذة الزمنية البالغة 14 يوماً مؤهلين لتحليل الوقت حتى وقوع الحدث القائم على التعرض. وبعد استبعاد الحالات ذات الآليات غير التصلبية، أو نطاق التضيق غير المؤهل، أو الوعاء الدموي المسؤول غير الواضح، أو عمليات إعادة التوعية السابقة، أو الصور غير القابلة للقراءة، والبيانات الأساسية المفقودة وفقاً لمعايير محددة مسبقاً، دخل 381 مريضاً في التحليل وشكلوا المجموعة النهائية (الشكل 2). وتتلخص فئات الاستبعاد وعملية تكوين المجموعة في الشكل 2.
البيانات السريرية الأساسية وتقييم التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI)
عند مقارنة الخصائص الأساسية حسب درجة التعزيز، تبين وجود فروق ذات دلالة إحصائية في LDL-C ومعدل التضيق وتصنيف التضيق والفترة الزمنية حتى إجراء HR-MRI (P < 0.001 أو P = 0.006)، بينما لم تكن الفروق في المتغيرات الأخرى ذات دلالة إحصائية (الجدول 1). لم يختلف نظام مضادات الصفائح الدموية الأساسي وكثافة الستاتين بشكل ملحوظ عبر درجات التعزيز، وتم الإبقاء عليهما كمتغيرات مشتركة في النموذج المعدل بالكامل. وأظهر تقييم اتساق التصنيف توافقاً جيداً، كما يتضح من قيم التوافق الملحوظ وقيم كابا المرجحة الواردة في الجدول 2. وتظهر أمثلة توضيحية مشروحة لتعزيز اللويحات من الدرجة 0، والدرجة 1، والدرجة 2 في الشكل التكميلي 1.
التحقق من المتابعة وتحديد حدث النتيجة
أُجريت المتابعة وفقاً للنوافذ الزمنية المحددة مسبقاً T1/T2/T3 من خلال التحقق من حالة النتائج عبر سجلات العيادات الخارجية والمتابعة الهاتفية، مع وجود عدد قليل من الحالات المفقودة أثناء المتابعة. وخلال فترة المتابعة، تم تسجيل النتيجة الأولية واستكمال تحديد مدى اتساقها مع المنطقة الوعائية المسؤولة، وتحديد تواريخ الأحداث وأوقات الرقابة، وبناء بيانات الوقت حتى وقوع الحدث (الجدول 3). كانت القطع المتضيقة المسؤولة هي الشريان المخي المتوسط لدى 166 مريضاً (43.6%)، والشريان السباتي الداخلي داخل الجمجمة لدى 68 مريضاً (17.8%)، والشريان القاعدي لدى 67 مريضاً (17.6%)، والشريان الفقري لدى 55 مريضاً (14.4%)، والشريان المخي الخلفي، أو الشريان المخي الأمامي، أو قطع أخرى لدى 25 مريضاً (6.6%). وتراوحت معدلات التكرار الخاصة بكل قطعة من 11.4% إلى 19.4%، مع وجود معدلات أعلى عددياً في مجموعات الشريان القاعدي والشريان الفقري. ونظراً لأن عدد الأحداث ضمن المجموعات الوعائية الفرعية الفردية كان محدوداً، فقد تم تفسير هذه المقارنات بشكل وصفي (الجدول التكميلي 1).
البيانات المفقودة والتعويض المتعدد
اقتصر فقدان البيانات على التدخين الحالي، وLDL-C، وشدة استخدام الستاتين، بنسب فقدان بلغت 0.52% (2/381)، و2.62% (10/381)، و0.26% (1/381)، على التوالي. ولم يُلاحظ أي فقدان في البيانات للمتغيرات المصاحبة الأخرى المدرجة في التحليل. ووفقاً للخطة المحددة مسبقاً، تم تعويض المتغيرات المصاحبة المفقودة في التحليل الرئيسي، وأُجري تحليل الحالات المكتملة كتحليل حساسية لتقييم المتانة (الجدول 4).
تحليل البقاء على قيد الحياة الخالي من الانتكاس
تم توضيح معدلات التكرار المطلقة مقسمة حسب شدة التضيق ودرجة تعزيز اللويحة في الجدول التكميلي 2. فمن بين المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 30%–49%، بلغت معدلات التكرار 8.2% و8.5% و18.5% للدرجة 0 والدرجة 1 والدرجة 2 من التعزيز، على التوالي. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50%–69%، فقد كانت معدلات التكرار المقابلة 12.3% و13.4% و26.2%. وأظهر التعزيز من الدرجة 2 أعلى معدل تكرار مطلق في كلتا طبقتي التضيق. كما أظهرت منحنيات البقاء على قيد الحياة دون تكرار لدرجات التعزيز المختلفة اتجاهًا نحو الانفصال، مع وجود خطر تكرار أعلى في مجموعة التعزيز العالي. وقد تم تقدير الفروق بين المجموعات باستخدام طريقة Kaplan–Meier ومقارنتها باستخدام اختبار log-rank، وأشارت النتائج إلى وجود فرق إجمالي معنوي (P = 0.002) (الشكل 3). وقد دعمت هذه النتائج تحليل انحدار Cox اللاحق، والذي تم فيه إدراج معدل التضيق كمتغير تعديلي.
تحليل انحدار كوكس للنتيجة الأولية
في ظل عملية البتر الأيسر، أظهرت درجة التحسن ارتباطاً متزايداً مع خطر التكرار. ونظراً لأن عدد حالات التكرار كان محدوداً، فقد استُخدم نموذج Cox المعدل المبسط كنموذج أساسي. وأظهر نموذج Cox المعدل المبسط (بعد التعديل وفقاً لمعدل التضيق، وLDL-C، والمدة الفاصلة من الحدث الأساسي إلى HR-MRI، والعمر) أن الدرجة 2 ظلت مرتبطة بخطر تكرار أعلى، وكان اختبار الاتجاه للدرجة معنوياً (اختبار Wald، P = 0.010)؛ وكانت نتائج النموذج المعدل بالكامل متسقة وتم تفسيرها كدعم لحساسية النتائج (الجدول 5).
تحليل الحساسية وتشخيص النموذج
في النموذج الأولي المبسط، أظهرت الدرجة 2 زيادة في خطر التكرار مقارنة بالدرجة 0 (HR = 2.50, 95% CI 1.30–4.82). وأعطى النموذج المعدل بالكامل تقديرًا متسقًا (aHR = 2.31, 95% CI 1.17–4.56, P = 0.016)، وتم تفسيره كدعم للحساسية بسبب العدد المحدود من الأحداث المتكررة. وأظهر تحليل الحساسية مع السكتة الدماغية الإقفارية المتكررة فقط نتائج متسقة (aHR = 2.63, 95% CI 1.03–6.69, P = 0.043)؛ ولم يكن الفرق بالنسبة للدرجة 1 ذا دلالة إحصائية (P = 0.329/0.491) (الشكل 4). وأظهر اختبار فرضية المخاطر النسبية عدم وجود أي انتهاك؛ وكان EPV للنموذج المعدل بالكامل منخفضًا، وفُسرت النتائج على أنها حساسية فقط (الجدول 6).
بناءً على ما سبق، تدعم هذه النتائج فرضية الدراسة بأن درجة تعزيز اللويحة الأعلى في تصوير الرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) ترتبط بخطر أعلى لتكرار الأحداث الإقفارية بعد التعديل وفقاً لمعدل التضيق والعوامل السريرية الرئيسية. وأظهر التعزيز من الدرجة 2 أوضح تباين في المخاطر، بينما لم تختلف الدرجة 1 بشكل ملحوظ عن الدرجة 0. ونظراً لإدراج معدل التضيق في نماذج كوكس (Cox models)، فإن الارتباط الملاحظ يدعم القيمة المضافة لتصنيف تعزيز اللويحة بما يتجاوز شدة تضيق اللمعة. كما أن الاتجاه المتسق للنموذج الأولي المبسط، ونموذج الحساسية المعدل بالكامل، وتحليل الحساسية الخاص بالسكتة الدماغية فقط، يدعم استخدام تصنيف تعزيز اللويحة كعلامة تصويرية إضافية لتقسيم المخاطر في حالات التضيق داخل القحف الخفيف إلى المتوسط.
توافر البيانات:
تم توفير البيانات الخام مجهولة الهوية التي تدعم هذه الدراسة كمواد تكميلية. ولا تتضمن الدراسة أي معلومات يمكن من خلالها تحديد هوية المرضى.
الشكل 1: التصميم العام للدراسة ومسار العمل التحليلي. يلخص مسار العمل تحديد المجموعة، والتقييم السريري والوعائي الأساسي، والتصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة مع تعزيز التباين في غضون 14 يومًا بعد الحدث الرئيسي، وتصنيف تعزيز اللويحات بطريقة التعمية، والتحقق من النتائج عند 90 ± 15، و180 ± 15، و365 ± 30 يومًا، وتحليل البقاء على قيد الحياة المبتور من اليسار باستخدام انحدار Cox وتحليلات الحساسية. HR-MRI، التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة؛ TIA، النوبة الإسكيمية العابرة؛ LDL-C، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة؛ WASID، دراسة Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: مخطط تدفقي لفحص المجموعة واختيار المشاركين في الدراسة. تم استرجاع ما مجموعه 1,879 سجلاً لحالات السكتة الدماغية/النوبات الإقفارية العابرة (TIA)، وأكمل 548 مريضاً التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) داخل القحف في غضون 14 يوماً من الحدث الأساسي. وبعد استبعاد الآليات غير التصلبية، ونطاق التضيق غير المؤهل، وعدم وضوح الوعاء الدموي المسؤول، وعمليات إعادة التروية السابقة، والصور غير المقروءة، والبيانات المفقودة الرئيسية، تم تضمين 381 مريضاً في التحليل النهائي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: منحنيات البقاء على قيد الحياة الخالية من الانتكاس للأحداث الإقفارية لدى المرضى ذوي درجات تعزيز مختلفة للوحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI). تم استخدام تقدير Kaplan–Meier مع البتر الأيسر، واستخدم اختبار log-rank للمقارنة بين المجموعات؛ وتظهر فترات الثقة 95% CIs وأعداد المعرضين للخطر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: مخطط غابوي لدرجة تعزيز اللوحة ومخاطر التكرار. بناءً على نماذج Cox المبتورة من اليسار، تظهر نسب المخاطر وفواصل الثقة 95% CIs للدرجة 1/2 مقارنة بالدرجة 0؛ وقد استُخدمت السكتة الدماغية الإقفارية المتكررة كحصيلة في تحليل الحساسية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| متغير | الدرجة 0 (العدد = 118) | الصف الأول (العدد = 143) | الصف الثاني (العدد = 120) | إحصاء | القيمة الاحتمالية (P value) | |
| العمر (بالسنوات) | 62.01 ± 7.28 | 62.71 ± 7.60 | 62.95 ± 7.28 | F = 0.521 | 0.594 | |
| الجنس (ذكر) | 70(59.3%) | 97(67.8%) | 86(71.7%) | χ² = 4.273 | 0.118 | |
| ارتفاع ضغط الدم | 82(69.5%) | 103(72.0%) | 91(75.8%) | χ² = 1.218 | 0.544 | |
| مرض السكري | 33(28.0%) | 44(30.8%) | 40(33.3%) | χ² = 0.806 | 0.668 | |
| التدخين الحالي | 28(23.7%) | 45(31.5%) | 46(38.3%) | χ² = 5.914 | 0.052 | |
| كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (مليمول/لتر) | 2.11 ± 0.25 | 2.24 ± 0.27 | 2.34 ± 0.30 | F = 21.081 | <0.001 | |
| نقص LDL-C | 3(2.5%) | 4(2.8%) | 3(2.5%) | فيشر | 1.000 | |
| نظام مضادات الصفائح الدموية: العلاج أحادي الصفائح (SAPT) | 68(57.6%) | 72(50.3%) | 51(42.5%) | χ² = 5.450 | 0.066 | |
| نظام مضادات الصفائح الدموية: العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT) | 50(42.4%) | 71(49.7%) | 69(57.5%) | χ² = 5.450 | 0.066 | |
| كثافة الستاتين: كثافة عالية | 64(54.2%) | 82(57.3%) | 79(65.8%) | χ² = 3.586 | 0.166 | |
| كثافة الستاتين: كثافة غير عالية | 54(45.8%) | 61(42.7%) | 41(34.2%) | χ² = 3.586 | 0.166 | |
| الدورة الدموية المسؤولة: الدورة الدموية الأمامية | 92(78.0%) | 113(79.0%) | 95(79.2%) | χ² = 0.062 | 0.969 | |
| الدورة الدموية المسؤولة: الدورة الدموية الخلفية | 26(22.0%) | 30(21.0%) | 25(20.8%) | χ² = 0.062 | 0.969 | |
| معدل التضيق (%) (WASID) | 49.99 ± 4.33 | 51.97 ± 4.44 | 53.93 ± 4.71 | F = 22.869 | <0.001 | |
| تصنيف التضيق: 30-49% | 63(53.4%) | 53(37.1%) | 31(25.8%) | χ² = 19.289 | <0.001 | |
| تصنيف التضيق: 50-69% | 55(46.6%) | 90(62.9%) | 89(74.2%) | χ² = 19.289 | <0.001 | |
| الفترة الزمنية من الحدث الأساسي إلى التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (يوم) | 7.82 ± 1.07 | 7.86 ± 1.10 | 7.46 ± 1.07 | F = 5.171 | 0.006 | |
الجدول 1: الخصائص الأساسية مجمعة حسب درجة تعزيز اللويحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI). استُخدم تحليل التباين أحادي الاتجاه للمتغيرات المستمرة؛ واستُخدم اختبار χ2 للمتغيرات الفئوية؛ واستُخدم اختبار فيشر الدقيق لـ "LDL-C المفقودة" بسبب صغر الأعداد. تُعرض المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD).
| المؤشر | القيمة |
| عدد الحالات المتوافقة بين القارئين | 308(80.84%) |
| عدد الحالات غير المتوافقة بين القارئين | 73(19.16%) |
| الحالات غير المتوافقة التي تم الفصل فيها بواسطة القارئ الثالث | 73(19.16%) |
| الاتفاق الملحوظ Po | 80.84% |
| كابا الموزون κw | 0.79 |
| الخطأ المعياري لـ κw SE | 0.03 |
| فاصل الثقة 95% لـ κw 95%CI | 0.73-0.85 |
الجدول 2: اتساق قراءة التصوير والتحكيم. قام قارئان بتقييم الصور بشكل مستقل مع تعمية معلومات النتيجة؛ وتم التحكيم في الدرجات المتفاوتة بواسطة طبيب ثالث أقدم. تم تسجيل الاتفاق الملحوظ (Po)، ومعامل كابا الموزون (κw)، والخطأ المعياري (SE)، وفاصل الثقة 95% (CI).
| مؤشر | القيمة |
| تنفيذ المتابعة | |
| T1 (90±بعد 15 يوماً من خط الأساس) | 378(99.21%) |
| T2 (180±١٥ يوماً بعد الخط القاعدي) | 371(97.38%) |
| T3 (365±٣٠ يوماً بعد الخط الأساسي) | 361(94.75%) |
| فقدان المتابعة | 18(4.72%) |
| مدة المتابعة (يوم) | 364.87(347.92,377.11) |
| أحداث النتائج والرقابة | |
| أحداث النتيجة الأولية (السكتة الدماغية المتكررة أو النوبة الإقفارية العابرة) | 52(13.65%) |
| منها: السكتة الدماغية الإقفارية المتكررة | 31(8.14%) |
| منها: النوبات الإقفارية العابرة المتكررة | 21(5.51%) |
| التطابق مع المنطقة الوعائية المسؤولة: "نعم" | 48(92.31%) |
| الوقت حتى وقوع الحدث بين حالات وقوع الحدث (d) | 171.84(97.13,270.69) |
| الرقابة: إكمال المرحلة الثالثة (T3) دون تكرار الإصابة | 309(81.10%) |
| الرقابة: آخر متابعة متاحة دون حدوث انتكاس | 20(5.25%) |
الجدول 3: ملخص لتنفيذ المتابعة وتحديد أحداث النتائج. يشير مصطلح "قابل للتحقق" لـ T1/T2/T3 إلى الحصول على معلومات حالة النتيجة ضمن النافذة الزمنية المقابلة، بما في ذلك المرضى الذين حدثت نتائجهم بالفعل. تم تعريف فقدان المتابعة على أنه عدم القدرة على التحقق من حالة النتيجة في نقطتين زمنيتين متتاليتين وغياب سجلات العيادات الخارجية؛ وتم اعتبار فقدان المتابعة كبيانات خاضعة للرقابة (censored) في تاريخ آخر متابعة متاح. شملت مجموعة الرقابة الأخيرة 20 مريضاً، من بينهم 18 مريضاً فُقدوا خلال المتابعة. تُعرض البيانات الفئوية كـ n (%)، وتُعرض البيانات المستمرة كـ median (interquartile range).
| متغير | بيانات مفقودة ن(%) | طريقة التعويض المتعدد |
| التدخين الحالي | 2(0.52%) | لوجستي |
| كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (مليمول/لتر) | 10(2.62%) | تعديل التوازن الميكانيكي لغشاء الخلية (PMM) |
| كثافة الستاتين (العالية مقابل غير العالية) | 1(0.26%) | لوجستي |
الجدول 4: فقدان البيانات للمتغيرات المصاحبة ومعاملات الإسناد المتعدد. يسرد هذا الجدول المتغيرات المصاحبة التي تحتوي على قيم مفقودة فقط. تم التعامل مع المتغيرات المصاحبة المفقودة باستخدام الإسناد المتعدد عن طريق المعادلات المتسلسلة (MICE)، مع m = 21 من عمليات الإسناد. استُخدمت مطابقة المتوسطات التنبؤية (PMM) للمتغيرات المستمرة، واستُخدم إسناد الانحدار اللوجستي للمتغيرات الثنائية. تم تجميع التقديرات عبر مجموعات البيانات المسندة وفقًا لقواعد Rubin. تضمن نموذج الإسناد درجة التحسن، ومؤشر الحدث، ووقت المتابعة؛ أما المتغيرات المصاحبة التي لم تكن تحتوي على قيم مفقودة فقد أُدرجت فقط كمتنبئات في نموذج الإسناد.
| المتغير | نسبة المخاطر أحادية المتغير (95%CI) | قيمة Wald z | القيمة الاحتمالية P value | نسبة المخاطر المعدلة المبسطة (95%CI) (التحليل الرئيسي) | نسبة المخاطر المعدلة بالكامل (95%CI) | قيمة Wald z | القيمة الاحتمالية P value | |
| درجة التعزيز: الدرجة 1 مقابل الدرجة 0 | 1.55(0.77–3.11) | 1.231 | 0.218 | 1.46(0.72–2.96) | 1.42(0.70–2.86) | 0.977 | 0.329 | |
| درجة التعزيز: الدرجة 2 مقابل الدرجة 0 | 2.87(1.48–5.61) | 3.102 | 0.002 | 2.50(1.30–4.82) | 2.31(1.17–4.56) | 2.413 | 0.016 | |
| درجة التعزيز (متغير ترتيبي، لكل زيادة بمقدار درجة واحدة) | 1.47(1.22–1.76) | 4.121 | <0.001 | 1.39(1.15–1.68) | 1.33(1.07–1.65) | 2.581 | 0.010 | |
| معدل التضيق (لكل زيادة بنسبة 1%) | 1.04(1.02–1.06) | 3.997 | <0.001 | 1.03(1.01–1.05) | 1.03(1.01–1.05) | 2.983 | 0.003 | |
| العمر (لكل زيادة بمقدار سنة واحدة) | 1.01(0.99–1.03) | 0.985 | 0.325 | 1.01(0.99–1.03) | 1.01(0.98–1.03) | 0.784 | 0.433 | |
| الجنس (ذكر مقابل أنثى) | 1.22(0.74–2.01) | 0.78 | 0.435 | 1.13(0.66–1.93) | 1.10(0.63–1.93) | 0.334 | 0.739 | |
| فرط ضغط الدم (نعم مقابل لا) | 1.18(0.67–2.07) | 0.575 | 0.565 | 1.17(0.67–2.05) | 1.16(0.65–2.09) | 0.498 | 0.618 | |
| داء السكري (نعم مقابل لا) | 1.29(0.78–2.13) | 0.994 | 0.32 | 1.26(0.76–2.07) | 1.21(0.71–2.06) | 0.701 | 0.483 | |
| التدخين الحالي (نعم مقابل لا) | 1.43(0.88–2.33) | 1.44 | 0.15 | 1.36(0.84–2.21) | 1.31(0.78–2.20) | 1.021 | 0.307 | |
| نظام مضادات الصفيحات (DAPT مقابل SAPT) | 0.79(0.49–1.26) | –0.978 | 0.328 | غير متاح | 0.83(0.50–1.37) | –0.725 | 0.469 | |
| كثافة الستاتين (كثافة عالية مقابل كثافة غير عالية) | 0.74(0.46–1.18) | –1.253 | 0.21 | غير متاح | 0.78(0.47–1.30) | –0.957 | 0.338 | |
| LDL-C (لكل زيادة بمقدار 1 mmol/L) | 1.58(1.21–2.06) | 3.37 | <0.001 | غير متاح | 1.41(1.03–1.93) | 2.145 | 0.032 | |
| الفترة من الحدث الأساسي إلى HR-MRI (لكل زيادة بمقدار 1 d) | 0.95(0.87–1.05) | –1.069 | 0.285 | غير متاح | 0.96(0.88–1.05) | –0.906 | 0.365 | |
الجدول 5: نتائج انحدار كوكس مع بتر جهة اليسار للنتيجة الأولية. استخدم نموذج كوكس بتر جهة اليسار، حيث تم تعريف الدخول في مجموعة المخاطر بتاريخ إكمال HR-MRI؛ وقيم P مستمدة من اختبارات والد ثنائية الجانب. تم تعديل النموذج الأولي المبسط وفقاً لمعدل التضيق، وLDL-C، والعمر، والفترة من الحدث الفهرسي إلى HR-MRI. أما النموذج المعدل بالكامل فقد تم تعديله إضافياً وفقاً للجنس، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، والتدخين، ونظام مضادات الصفائح الدموية، وكثافة الستاتين، وتم تفسيره كدعم للحساسية. تمثل النتائج الخاصة بـ Grade 1/2 مقابل 0 نتائج النموذج الفئوي؛ بينما تمثل "لكل زيادة قدرها درجة واحدة" النتيجة المستمدة من نموذج المتغير الترتيبي.
| نموذج | الأحداث/k(EPV) | شينفيلد العالمي χ²(df) | القيمة الاحتمالية (P value) | شونفيلد: درجة التعزيز χ²(درجات الحرية) | القيمة الاحتمالية (P value) | |
| نموذج كوكس الرئيسي متعدد المتغيرات (البتْر الأيسر) | 52/12(4.33) | 8.742(12) | 0.725 | 1.604(2) | 0.448 | |
| تحليل كوكس متعدد المتغيرات للحساسية (السكتة الدماغية الإقفارية المتكررة فقط؛ بتر يساري) | 31/12(2.58) | 10.316(12) | 0.588 | 1.138(2) | 0.566 | |
الجدول 6: نتائج كفاية النموذج والتشخيص. EPV = الأحداث/k، حيث تشير k إلى عدد معلمات النموذج. استُخدم اختبار بقايا Schoenfeld لتقييم فرضية المخاطر النسبية، وتم تسجيل قيم χ2(df) وقيم P للاختبار العام وحد التعرض الأساسي (درجة التعزيز الإجمالية).
الشكل التكميلي 1: أمثلة تمثيلية لدرجات تعزيز اللويحة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة. تُظهر صور جدار الأوعية الدموية التمثيلية المعززة بالتباين تعزيز اللويحة من الدرجة 0، والدرجة 1، والدرجة 2. تشير الدرجة 0 إلى عدم وجود تعزيز أو تعزيز لا يتجاوز جدار الشريان داخل الجمجمة غير المصاب باللويحة؛ وتشير الدرجة 1 إلى تعزيز أكبر من جدار الشريان غير المصاب باللويحة ولكن أقل من سويقة الغدة النخامية؛ وتشير الدرجة 2 إلى تعزيز مساوٍ لسويقة الغدة النخامية أو أكبر منها. تشير الأسهم إلى اللويحة المسؤولة.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الجدول التكميلي 1: توزيع القطع المتضيقة المسؤولة والأحداث الإقفارية المتكررة الخاصة بكل قطعة. تم تحديد القطعة المتضيقة المسؤولة وفقًا للمنطقة الوعائية للحدث الإقفاري الأساسي. شملت القطع الأخرى الشريان الدماغي الخلفي، والشريان الدماغي الأمامي، وقطع الشرايين داخل الجمجمة المسؤولة التي كانت أقل تكراراً. تم تقييم معدلات التكرار الخاصة بكل قطعة بشكل وصفي نظرًا لمحدودية عدد الأحداث. TIA: نوبة إقفارية عابرة.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الجدول التكميلي 2: معدلات التكرار المطلقة مصنفة حسب شدة التضيق ودرجة تعزيز اللوحة. تم حساب معدلات التكرار المطلقة عن طريق قسمة عدد الأحداث الإقفارية المتكررة على العدد الإجمالي للمرضى في كل طبقة من تضيق-التعزيز. تم تعريف التضيق الخفيف بأنه 30%–49%، والتضيق المتوسط بأنه 50%–69%.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
في سياق التضيق الشرياني داخل الجمجمة الخفيف إلى المتوسط الذي يتلقى علاجاً دوائياً معيارياً للوقاية الثانوية، يمكن لدرجة تعزيز اللويحة أن تميز بشكل مستقر خطر تكرار الأحداث الإقفارية أثناء المتابعة. وتدعم هذه النتيجة فرضية الدراسة بأن درجة تعزيز اللويحة الأعلى توفر معلومات عن خطر التكرار تتجاوز شدة تضيق اللمعة. وبعد دمج عوامل مثل معدل التضيق، ومستوى الدهون، والعمر، والفترة الزمنية بين الفحوصات التصويرية في النموذج، ظل اتجاه الارتباط بين التعزيز والتكرار متسقاً وأظهر اتجاهاً متدرجاً، حيث قدم التعزيز عالي الدرجة إشارة خطر أكثر وضوحاً14. ولم يتم تفسير الاختلافات في التعزيز بالكامل من خلال معدل التضيق، مما يشير إلى أن التغيرات الهندسية في اللمعة غير كافية لتلخيص آليات التكرار، وأن النشاط البيولوجي داخل جدار اللويحة هو الأقرب إلى الحلقة المسببة للحدث15. قد تعكس إشارة التعزيز زيادة في نفاذية اللويحة وامتصاص مادة التباين16، مما يشير إلى عمليات بيولوجية أكثر نشاطاً داخل جدار اللويحة. ويمكن لهذه التغيرات أن تعزز تعبير عامل النسيج والتصاق الصفائح الدموية، مما يزيد من احتمالية تكوين خثرة بؤرية وانصمام من شريان إلى شريان17. وبناءً على ذلك، قد يحدث التكرار في المنطقة الوعائية المسؤولة حتى عندما يظل التضيق في مستوى متوسط. ولم ينتج عن التعزيز متوسط الدرجة فصل واضح للمخاطر بنفس القدر، مما يشير إلى أن التعزيز قد يتسم بوجود خاصية عتبية، أو أن القدرة التمييزية للتصنيف تكون محدودة عندما يكون عبء الالتهاب المبكر خفيفاً. وقد اعتبرت الدراسات السابقة لتصوير جدار الأوعية الدموية التعزيز في الغالب كعلامة على نشاط اللويحة العرضية وربطته بالأحداث الأخيرة18، ولكن النتائج ليست متسقة تماماً عبر المجموعات ذات الأطياف المختلفة من التضيق ونقاط الفحص الزمنية المختلفة19. كما اقترحت الدراسات التي تقيم خطر السكتة الدماغية المتكررة أن تعزيز اللويحة أو نسبة التعزيز قد تكون مرتبطة بالأحداث الإقفارية اللاحقة، رغم أن الاختلافات في توقيت الفحص، وشدة التضيق، وعزو النتائج تحد من المقارنة المباشرة بين المجموعات. ركزت هذه المجموعة على التضيق الخفيف إلى المتوسط وتعاملت مع توقيت التعرض من خلال تحليل البقاء المبتور من اليسار، مما يساعد في وضع المعنى التنبؤي لتصنيف التعزيز ضمن الفئة السكانية السريرية الأكثر شيوعاً في "المنطقة الرمادية". ويشير هذا التصنيف إلى أن المرضى الذين يعانون من تعزيز عالي الدرجة قد يتطلبون متابعة وثيقة وإدارة تهدف إلى تحقيق الأهداف العلاجية، وهو أمر قابل للتطبيق سريرياً.
تنعكس القيمة المضافة لدرج تعزيز التباين أيضاً في تفسير تباين تكرار الإصابة بين المرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط. في الخصائص الأساسية، تغيرت درجة التعزيز الأعلى في نفس اتجاه مستوى الدهون وعبء التضيق، مما يشير إلى أن استقلاب الدهون والعبء الهيكلي قد يشاركان معاً في تنشيط اللويحة؛ ومع ذلك، في التحليل متعدد المتغيرات، ظل التعزيز قادراً على تمييز المخاطر، مما يشير إلى أن البيئة الدقيقة الالتهابية داخل الجدار واستقرار سطح اللويحة لا يتم تحديدهما بالكامل بواسطة معدل التضيق. خلال مرحلة التضيق الخفيف إلى المتوسط، يشيع حدوث إعادة التشكيل الإيجابي والتعويض الشرياني الجانبي20، وتملك نسبة التجويف قدرة محدودة على عكس سلامة الغطاء الليفي، واختلال وظيفة البطانة، وتنشيط التخثر الموضعي. ويعد التعزيز بمثابة مؤشر تصويري بديل لهذه الآليات القريبة. ويشير الارتباط المستمر بين مستوى الدهون وتكرار الإصابة إلى أن المخاطر المتبقية قد يتم التعبير عنها من خلال مسارات التهابية مدفوعة بالدهون على شكل زيادة في التعزيز وتتحول إلى خطر انصمامي، مما يؤدي إلى وقوع أحداث لدى بعض المرضى رغم وصف العلاج بمضادات الصفائح والعلاجات الخافضة لليبيدات في الأساس. ويجب تفسير غياب إشارة مستقلة واضحة لأنظمة الأدوية الأساسية بحذر؛ فقد يعكس ذلك تقارب الوصفات الأساسية، أو صعوبة قياس الالتزام الطولي بالعلاج، أو تغيرات في كثافة العلاج أثناء المتابعة، أو عدم كفاية القوة الإحصائية بسبب محدودية عدد الأحداث، بدلاً من الإشارة إلى أن العلاج بمضادات الصفائح أو الخافضة لليبيدات ليس له تأثير على تكرار الإصابة. وتشير الدراسات السابقة حول تكرار الإصابة في التضيق الخفيف إلى المتوسط إلى أن التصنيف القائم فقط على شدة التضيق يميل إلى التقليل من تقدير الأفراد المعرضين لمخاطر عالية21. ويمكن للأنماط الظاهرية لتصوير جدار الوعاء الدموي أن تكمل معلومات التجويف، وتدعم نتائج هذه المجموعة استخدام درجة التعزيز كأحد الأسس الجوهرية لاستراتيجيات التواصل السريري والمتابعة. وظل معدل التضيق مرتبطاً بالمخاطر، مما يشير إلى أن العبء الهيكلي ونشاط اللويحة يتواجدان معاً؛ وفي حالة التضيق المتوسط، يميل تكرار الإصابة أكثر نحو آلية الانصمام الدقيق. ويمكن للنتائج المنسوبة إلى المنطقة الوعائية المسؤولة أن تعكس قيمة التعزيز بشكل أفضل وتسهل الإدارة الطبقية.
تعتمد القابلية للتطبيق الانتقالي على تكرارية قياس التعرض ومتانة سلسلة الاستدلال. تم تحديد درجة التعزيز باستخدام بنية مرجعية موحدة. وقد تم اختيار نظام الدرجات الثلاث شبه الكمي القائم على المقارنة مع سويقة الغدة النخامية لأنه يمكن تطبيقه مباشرة في تصوير الرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) السريري الروتيني دون معالجة لاحقة إضافية، وهو يتوافق مع تصنيفات التعزيز النوعية أو شبه الكمية المبلغ عنها سابقاً. أُجريت القراءة المزدوجة مع تعمية النتائج، وضُمِنت التكرارية من خلال تقييم الاتساق، مما قلل من تداخل الاختلافات الذاتية في تقدير المخاطر22. تم إكمال المتابعة ضمن نوافذ زمنية محددة مسبقاً، وركز تحديد النتائج على الاتساق مع المنطقة الوعائية المسؤولة، مما سمح بمراسلة أكثر مباشرة بين التعزيز كنمط ظاهري للبلاك المسؤول والانتكاس اللاحق، وتجنب تخفيف الارتباط من خلال خلط أحداث ذات آليات مختلفة. ومن الناحية التحليلية، استُخدم الحدث الأساسي كمقياس زمني وطُبق بتر القيمة اليسرى (left truncation)، مما أدى إلى محاذاة وقت الدخول في مجموعة المخاطر مع توقيت الحصول على التعرض التصويري وتقليل انحياز الوقت الناتج عن الانتكاس قبل اكتمال التصوير. أظهر اختبار فرضية المخاطر النسبية عدم وجود انتهاك واضح. وتم التعامل مع المتغيرات المشتركة المفقودة عن طريق الاحتساب المتعدد ودُعمت بتحليل الحساسية للحالات الكاملة. وتحت تعريف أكثر صرامة للسكتة الدماغية الإسكيمية المتكررة، ظل اتجاه الاستنتاجات متسقاً، مما يدعم استقرار الارتباط بين درجة التعزيز والانتكاس الإسكيمي الحقيقي. تباينت دراسات تصوير جدار الأوعية الدموية السابقة بشكل كبير في بروتوكولات التصوير، ومعايير التعزيز، وتعريفات نقاط النهاية التصويرية، مما حد من إمكانية المقارنة بين المجموعات23. يساعد استخدام التصنيف الموحد مقترناً باستراتيجية دقيقة للوقت حتى وقوع الحدث في تطبيق درجة التعزيز في تحديد المخاطر العالية، وتنظيم كثافة المتابعة، والتواصل بشأن المخاطر لدى المرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط، مما يعزز التحول من تقييم اللمعة إلى تقييم النمط الظاهري داخل الجدار. إذا كان خطأ التصنيف غير تفاضلي بشكل أساسي، فإنه عادةً ما يوجه التأثير الحقيقي نحو القيمة الصفرية، وبالتالي تكون قدرة التعزيز عالي الدرجة على فصل المخاطر أكثر إقناعاً. ويمكن أن يقلل استخدام سويقة الغدة النخامية كمرجع من الانحياز الناتج عن الاختلافات الفردية في التعزيز ويسهل إعادة الاستخدام في ظل ماسحات وضروف تسلسلات تصويرية مختلفة24. وقد تؤدي نسبة كثافة الإشارة الكمية إلى تحسين الموضوعية والتكرارية بشكل أكبر، خاصة في الدراسات متعددة المراكز. ومع ذلك، فإن هذه المجموعة الاستعادية لم يتم تحسينها استباقياً لقياس التعزيز الكمي، وقد تتأثر النسب الكمية بوضع منطقة الاهتمام، ومعلمات التسلسل، وحساسية الوشيعة، وتطبيع الإشارة. يجب أن تجمع الدراسات المستقبلية بين التصنيف شبه الكمي ونسبة التعزيز الكمية، وسماكة الجدار، ومؤشر إعادة التشكل، وتحليل مكونات البلاك.
تنشأ القيود بشكل أساسي من تصميم الدراسة الاسترجاعية القائمة على مجموعة واحدة من مركز واحد، والعدد المحدود من الأحداث، مع احتمالية استمرار وجود انحياز الاختيار وعوامل مربكة غير مقاسة. ونظراً لأن الدراسة كانت رصدية واسترجاعية، فيجب تفسير النتائج على أنها ارتباطات وليست آثاراً سببية. كما قد يحد إعداد المركز الواحد من إمكانية تعميم النتائج، خاصة على المجموعات السكانية غير الآسيوية التي قد تختلف فيها معدلات الانتشار، والتوزيع الوعائي، والخصائص البيولوجية لتصلب الشرايين داخل الجمجمة. وقد شملت الدراسة فقط المرضى الذين خضعوا للتصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) في غضون 14 يوماً بعد الحدث الأساسي، مما قد يكون قد أدى إلى انحياز الاختيار من خلال استبعاد المرضى الذين يعانون من أعراض طفيفة جداً ولم يخضعوا لتصوير جدار الوعاء الدموي، والمرضى الذين يعانون من حالات خطيرة لم يتمكنوا من إكمال التصوير بالرنين المغناطيسي. كما أدى عدم كفاية المطابقة بين عدد المتغيرات المصاحبة وعدد الأحداث إلى الحد من إجراء تحليلات طبقية وتفاعلية أكثر تعقيداً، لذا فإن بعض النتائج المعدلة يُفضل اعتبارها دعماً لتحليل الحساسية. وقد تضمن نموذج كوكس (Cox model) المعدل بالكامل متغيرات مصاحبة متعددة بالنسبة لعدد الأحداث المتكررة، وبالتالي قد يكون عرضة للإفراط في المطابقة (overfitting)؛ لذا استُخدم النموذج المعدل المبسط كنموذج أساسي، بينما فُسر النموذج المعدل بالكامل على أنه تحليل حساسية داعم. كان تعزيز التباين (Enhancement) درجة شبه كمية ولم يتم دمجه مع المعاملات الكمية الديناميكية، أو إعادة تشكيل سمك الجدار، أو الأنماط الظاهرية الأكثر دقة مثل مكونات اللويحة؛ وبالتالي لا يزال التفسير الآلي يعتمد بشكل أساسي على الاستدلال غير المباشر. كما أُجري التصوير في الغالب في المرحلة الحادة المبكرة، مع غياب التصوير المتكرر أثناء المتابعة للتحقق من الاتساق بين التغيرات في تعزيز التباين والتغيرات في المخاطر. واعتمدت متغيرات الأدوية بشكل أساسي على الوصفات الدوائية عند خط الأساس، ولم يتم رصد الالتزام الطولي بمضادات الصفائح الدموية، أو تعديل جرعة الستاتين أو إيقافها، أو تحقيق الهدف من مستوى كوليسترول低 الكثافة (LDL-C) أثناء المتابعة بشكل منهجي، مما قد يؤثر على العلاقة بين العوامل الدوائية وتكرار الإصابة.
في المرضى الذين يعانون من تضيق شرياني داخل القحف يتراوح بين الخفيف والمتوسط ويتلقون علاجاً دوائياً قياسياً للوقاية الثانوية، أظهر تصنيف تعزيز اللوحة بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (HR-MRI) علاقة مستقرة مرتبطة بالدرجة مع خطر تكرار الأحداث الإقفارية أثناء المتابعة. وقد أشار التعزيز من الدرجة العالية إلى ميل أكبر للتكرار، وظل هذا الارتباط واضحاً بعد التعديل وفقاً لشدة التضيق وعوامل الخطر السريرية الشائعة. وقد تمثل النشاط الالتهابي لجدار الوعاء الدموي والتغيرات المرتبطة بالأوعية الدموية الدقيقة في الغلالة الباطنة، والتي يعكسها تصنيف التعزيز، مؤشراً تصويرياً بديلاً لهشاشة اللوحة والميل الانصمامي، مما يفسر الأساس الآلي المحتمل للتكرار خلال مرحلة التضيق الخفيف إلى المتوسط. ويتميز نظام التصنيف هذا بأنه قابل للتكرار والتطبيق، وقد يوفر تصنيفاً إضافياً للمخاطر يتجاوز تقييم تجويف الوعاء الدموي للمجموعات التي تعاني من تصلب شرياني داخل القحف خفيف إلى متوسط، مما يساعد في تحديد الأفراد المعرضين لمخاطر عالية والذين قد يتطلبون متابعة أكثر كثافة وإدارة أكثر صرامة لعوامل الخطر لتحقيق الأهداف العلاجية. وهناك حاجة إلى دراسات مستقبلية استباقية متعددة المراكز، مقترنة بالتعزيز الكمي ومؤشرات أكثر شمولاً للنمط الظاهري للوحة، للتحقق من أدائه التنبؤي وتوضيح قيمته التطبيقية في مسارات اتخاذ القرار السريري.
الإفصاحات
يقر المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر لجميع المرضى وعائلاتهم، وللكوادر السريرية والبحثية المشاركة في الحصول على الصور وتفسيرها، وجمع البيانات والمتابعة. لم تتلق هذه الدراسة أي منحة محددة من أي وكالة تمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية. ولا يوجد رقم منحة قابل للتطبيق.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام MRI بقوة 3.0T | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-ca/magnetic-resonance-imaging/3t-mri-scanner/magnetom-skyra | نظام MAGNETOM Skyra 3T MRI؛ التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة لجدار الأوعية الدموية داخل الجمجمة (MRI) |
| ملف مدمج للرأس والرقبة بـ 32 قناة | Siemens Healthineers | https://medicine.tulane.edu/centers-institutes/taic/facilities | ملف للرأس والرقبة بـ 32 قناة (تكوين متوافق مع Skyra)؛ الحصول على الإشارات لتصوير جدار الأوعية الدموية داخل الجمجمة بدقة عالية |
| مجموعة محاقن تستخدم لمرة واحدة لحاقن MR | Bayer / MEDRAD | SSQK 65/115vs; https://www.radiology.bayer.com/it/products/medrad-spectris-solaris | طقم محاقن Qwik-Fit؛ توصيل مادة التباين والمحلول الملحي لتصوير MR |
| حقنة Gadopentetate dimeglumine | Bayer AG | https://www.bayer.com/sites/default/files/magnevist-smpc-may-2016.pdf | Magnevist بتركيز 0.5 mmol/mL (469 mg/mL)؛ تصوير جدار الأوعية الدموية مع تعزيز التباين بجرعة 0.1 mmol/kg |
| حاقن طاقة متوافق مع MR | Bayer | https://www.radiology.bayer.com/products/medrad-spectris-solaris | نظام MEDRAD Spectris Solaris EP MR Injection؛ حقن آلي لمادة التباين بمعدل 2.0 mL/s أثناء تصوير MRI مع تعزيز التباين |
| نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS) | Zhejiang Laida Information Technology Co., Ltd. | https://www.qzszyy.com/home/info/15410?type=003 | نظام PACS؛ استرجاع الصور، والتحقق من الصور، ومراجعة سجلات المتابعة |
| برنامج R للتحليل الإحصائي | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.3.0, RRID:SCR_001905 https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.3.0/ | التحليل الإحصائي |
المراجع
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795–820.
- Panagiotopoulos E, et al. Prevalence, diagnosis and management of intracranial atherosclerosis in White populations: A narrative review. Neurol Res Pract. 2024;6:54.
- Kleindorfer DO, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467.
- Psychogios M, et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. Eur Stroke J. 2022;7(3):III–IV.
- Li F, Wang Y, Hu T, Wu Y. Application and interpretation of vessel wall magnetic resonance imaging for intracranial atherosclerosis: A narrative review. Ann Transl Med. 2022;10(12):714.
- Song JW, et al. Vessel wall magnetic resonance imaging biomarkers of symptomatic intracranial atherosclerosis: A meta-analysis. Stroke. 2021;52(1):193–202.
- Kang N, Qiao Y, Wasserman BA. Essentials for interpreting intracranial vessel wall MRI results: State of the art. Radiology. 2021;300(3):492–505.
- Dhiman P, et al. Sample size requirements are not being considered in studies developing prediction models for binary outcomes: A systematic review. BMC Med Res Methodol. 2023;23(1):188.
- Navarro JC, et al. Outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses: A prospective cohort study from the Asian Registry of Intracranial Atherosclerosis. Cerebrovasc Dis Extra. 2025;15(1):30–38.
- Song JW, et al. MR intracranial vessel wall imaging: A systematic review. J Neuroimaging. 2020;30(4):428–442.
- Li Y, et al. The fibrinogen-to-albumin ratio is associated with intracranial atherosclerosis plaque enhancement on contrast-enhanced high-resolution magnetic resonance imaging. Front Neurol. 2023;14:1153171.
- Perry JJ, Yadav K, Syed S, Shamy M. Transient ischemic attack and minor stroke: Diagnosis, risk stratification and management. CMAJ. 2022;194(39):E1344–E1349.
- McGough SF, et al. Penalized regression for left-truncated and right-censored survival data. Stat Med. 2021;40(25):5487–5500.
- Lv Y, et al. Higher plaque burden and enhancement ratio are independent risk factors for long-term stroke recurrence among patients with symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Eur Radiol. 2024;34(5):3022–3031.
- Kang D-W, et al. Emerging concept of intracranial arterial diseases: The role of high resolution vessel wall MRI. J Stroke. 2024;26(1):26–40.
- Vakil P, et al. Quantifying intracranial plaque permeability with dynamic contrast-enhanced MRI: A pilot study. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38(2):243–249.
- Grover SP, Mackman N. Tissue factor in atherosclerosis and atherothrombosis. Atherosclerosis. 2020;307:80–86.
- Sanchez S, et al. 3D enhancement color maps in the characterization of intracranial atherosclerotic plaque and culprit plaque determination. AJNR Am J Neuroradiol. 2022;43(9):1252–1258.
- Zhang J, et al. Intracranial atherosclerotic plaque features on vessel wall imaging predict first ever and recurrence of stroke: A meta-analysis. Eur Radiol. 2025;35(8):5017–5026.
- Ballout AA, Liebeskind DS. Recurrent stroke risk in intracranial atherosclerotic disease. Front Neurol. 2022;13:1001609.
- Shi Z, et al. Association of hypertension with both occurrence and outcome of symptomatic patients with mild intracranial atherosclerotic stenosis: A prospective higher resolution magnetic resonance imaging study. J Magn Reson Imaging. 2021;54(1):76–88.
- Dier C, et al. Inter-rater reliability of atherosclerotic plaque enhancement on 7 T vessel wall MRI: Comparison with quantitative analysis. Interv Neuroradiol. 2025. doi:10.1177/15910199251368719
- Song JW, et al. Imaging endpoints of intracranial atherosclerosis using vessel wall MR imaging: A systematic review. Neuroradiology. 2021;63(6):847–856.
- Huang L-X, Wu X-B, Liu Y-A, Guo X, Ye J-S. Qualitative and quantitative plaque enhancement on high-resolution vessel wall imaging predicts symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis. Brain Behav. 2023;13(6):e3032.