التقييم القائم على الموجات فوق الصوتية لنضج الناسور الشرياني الوريدي: بروتوكول قابل للتكرار في ممارسة التمريض

ملخص

تقدم هذه المقالة بروتوكول تمريض موحد لتقييم نضج الناسور الشريان الوريدي باستخدام الموجات فوق الصوتية بجانب السرير لدى البالغين، موضحا معايير تقييم الشريان والأوردة واتخاذ قرارات التمريض لدعم الممارسة السريرية الآمنة والقابلة للتكرار.

الملخص

تقدم هذه المقالة بروتوكول تمريض موحد ومستند إلى الأدلة لتقييم نضج الناسور الشريان الوريدي (AVF) في مرحلة التصوير بالموجات فوق الصوتية عند المرضى البالغين الذين يخضعون لغسيل الكلى. يترجم البروتوكول أفضل الأدلة الحالية إلى طريقة قابلة للتكرار خطوة بخطوة لدعم المراقبة الآمنة والدقيقة والمتسقة بجانب السرير من قبل الممرضين المدربين. تم هيكلته باستخدام تكييف تشغيلي لإطار اتخاذ القرار بالإشارة–الاستحواذ–التفسير–التمريض لتوجيه التفكير السريري والتقييم المعتمد على الموجات فوق الصوتية. يوضح البروتوكول تحديد موقع المرضى، وتدابير الوقاية من العدوى، والفحص السريري المنهجي لجهاز AVF، وتحضير نظام الموجات فوق الصوتية، والتقييم الموحد بالموجات فوق الصوتية لتشريح الأوردة والديناميكا الدموية، بما في ذلك قطر الأوردة، وعمقه، وتدفق الوصول، ومؤشر المقاومة. توصف بشكل صريح العناصر التقنية الرئيسية مثل اختيار المحولات، وتحسين الصورة، وتجنب ضغط الأوعية، وتحديد تضيق أو اضطرابات التدفق. كما يتضمن اتخاذ قرارات التمريض المتعلقة بحالة نضج الناسور، وملاءمة التقطيع، والإحالة لمزيد من التقييم الوعائي، والتوثيق. يفترض البروتوكول تدريبا منظما مسبقا وتقييم الكفاءة في الموجات فوق الصوتية بنقطة الرعاية الوعائية للممرضين الذين يجرون الفحص. من خلال دمج الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية كامتداد لمراقبة الوصول الوعائي الروتينية، يهدف هذا البروتوكول إلى دعم التعرف المبكر على الناسور غير الناضج، وتوجيه اتخاذ القرار السريري في الوقت المناسب، ودعم تقييم استخدام النسدل الوظيفي في الممارسة السريرية. يهدف هذا النهج الموحد إلى تعزيز الاتساق في تقييم النضج ودعم تنفيذ مراقبة AVF الموجهة بالموجات فوق الصوتية كممارسة تمريض متقدمة ومستنية إلى الأدلة عبر بيئات سريرية متنوعة.

المقدمة

الناسور الشريان الوريدي (AVFs) هو الوصول الوعائي المفضل لغسيل الكلى بسبب تفوقها على المدى الطويل ومعدلات المضاعفات الأقل مقارنة بالطعوم والقسطرة الوريدية المركزية. على الرغم من هذه المزايا، يظل فشل نضج AVF مشكلة متكررة وذات صلة سريرية، حيث تؤثر على نسبة كبيرة من الناسور المنشأ حديثا ويؤدي إلى اعتماد طويل الأمد على القسطرة، وزيادة خطر العدوى، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ^1,2. لذلك، فإن التعرف المبكر على الناسور الذي من غير المرجح أن ينضج أمر ضروري لتمكين التدخل في الوقت المناسب وتحسين نتائج الوصول الوعائي.

برزت الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) كطريقة فعالة لتقييم نضج AVF، مما يتيح التقييم اللحظي لشكل الأوعية الدموية وديناميكا الدم في السرير. على عكس الموجات فوق الصوتية التقليدية ذات الدوكس، التي غالبا ما تتطلب إحالة إلى خدمات تصوير متخصصة، يوفر POCUS سهولة الوصول والمرونة أكبر، مما يتيح إجراء تقييمات متكررة أثناء المتابعة الروتينية. الهدف العام لهذا النهج هو توفير طريقة عملية وموحدة وقابلة للتنفيذ سريريا للتنبؤ بنضج AVF ودعم اتخاذ القرار المبكر في رعاية الوصول الوعائي³.

يدعم مبرر تطبيق POCUS في تقييم نضج AVF أدلة تظهر أن المعايير المشتقة من الموجات فوق الصوتية—وخاصة حجم تدفق الدم وقطر الأوردة—مرتبطة بالنضج الوظيفي ^4,5. تشير عدة دراسات إلى أن التقييمات التي تجرى بين 4 و6 أسابيع بعد تكوين الناسور قد توفر معلومات تشخيصية مفيدة خلال فترة التثبيت الديناميكي الدموي وإعادة تشكيل الهيكل للوصول ^6,7. خلال هذه الفترة بعد العملية، أظهر تقييم الموجات فوق الصوتية أداء تشخيصيا واعدا في تحديد الناسور المعرضة لخطر عدم النضج عند استخدامه مع التقييم السريري^8،9.

من منظور التمريض، فإن الطبيعة الجانبية للسرير والبروتوكول في POCUS ذات صلة خاصة. يلعب الممرضون دورا مركزيا في مراقبة الوصول الوعائي والمراقبة المستمرة للمرضى في رعاية الغسيل الكلوي، مما يمنحهم موقعا لإجراء تقييمات الموجات فوق الصوتية المنظمة عند التدريب المناسب. تشير الأدلة من الدراسات التي شملت مشغلي الموجات فوق الصوتية غير المتخصصين المدربين إلى أن تقييم الموجات فوق الصوتية بجانب السرير قد يحقق دقة مماثلة للتصوير المزدوج الرسمي¹⁰. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت دراسات المراقبة الطولية لدوبلر — باستخدام تحليل الموجات فوق الصوتية لسرعة تدفق الدم وأنماط الموجة لتقييم ديناميكا الدم الوعائية — أن التقييمات المتسلسلة بالموجات فوق الصوتية فعالة في التعرف المبكر على الناسور غير الناضجة، وهي عملية تتماشى مع سير عمل المراقبة الروتينية للوصول الوعائي¹¹.

الدراسات السابقة والتوصيات السريرية أدركت بشكل متزايد دور الممرضين في مراقبة الوصول الوعائي وتقييم الموجات فوق الصوتية بجانب السرير في رعاية غسيل الكلى. تم وصف طرق يقودها التمريض والتي تتضمن الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية لمراقبة الوصول الوعائي، ودعم التقنين، والتعرف المبكر على خلل AVF، خاصة ضمن برامج الوصول الوعائي المنظمة ونماذج الرعاية متعددة التخصصات. تركز الأطر السريرية الحالية أيضا على دمج نتائج الفحص الجسدي مع معايير الموجات فوق الصوتية لدعم اتخاذ القرار التمريضي أثناء مراقبة AVF. ومع ذلك، وعلى الرغم من تزايد الاهتمام بعلاج POCUS الوعائي الذي تجريه الممرضات، إلا أن البروتوكولات الموحدة والقابلة للتكرار التي تفصل تحديدا اكتساب الصور، والتقييم الديناميكي الدموي، ومعايير التفسير، ومسارات اتخاذ القرار التمريضي لتقييم نضج AVF لا تزال محدودة في الأدبيات.

ضمن الأدبيات الأوسع، تم اقتراح عدة أطر تشخيصية قائمة على الموجات فوق الصوتية لتوحيد تقييم نضج AVF، بما في ذلك "قاعدة الست" والمعايير الحديثة مثل "قاعدة الأربعة"، التي أظهرت تحسنا في التنبؤ السريري بعد 6 أسابيع من العملية في مجموعات دراسية^{محددة من 12}. كما تم استكشاف أساليب تنبؤية أكثر تقدما، بما في ذلك نماذج التعلم الآلي المبنية على معلمات الموجات فوق الصوتية، لتحسين تصنيف المخاطر مقارنة بالمعايير التقليدية القائمة على العتبة^13,14. ومع ذلك، فإن ترجمة هذه النتائج إلى الممارسة السريرية تعتمد على بساطة البروتوكول، وقابلية التكرار، وتدريب المشغلين، والاعتبار العوامل الخاصة بالمريض مثل السمنة والضعف 15,16,17. لا تزال هناك حاجة إلى دراسات تحقق إضافية لتقييم قابلية التكرار، وموثوقية المشغلين بين المشغلين، والتنفيذ السريري الأوسع لبروتوكولات AVF POCUS الموحدة. في هذا السياق، يهدف العمل الحالي إلى وصف بروتوكول موحد قائم على الموجات فوق الصوتية لتقييم نضج AVF قابل للتكرار وموضوعي وقابل للتنفيذ في ممارسة التمريض.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لكلية ريبيراو بريتو للتمريض، جامعة ساو باولو (رقم CAAE رقم 92291125.1.0000.5393). تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من جميع المشاركين، وجمعت جميع الصور واستخدمت بتصريحهم الصريح.

1. عدد المرضى ونطاق الانتشار

1. تطبيق هذا البروتوكول على المرضى البالغين الذين يعانون من AVF طبيعي جديد في الأطراف العلوية والذين يخضعون لتقييم النضج بين 4 و6 أسابيع بعد الجراحة من الجراحة.
2. يشمل AVFs المشعة الرأسية، العضدية العضلية، والبازيلة العضدية في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى الدموي أو الاستعداد للعلاج بالغسيل الدموي.
3. استبعد المرضى الذين لديهم عدوى موضعية نشطة، أو وذمة شديدة في الطرف العلوي تمنع التصوير بالموجات فوق الصوتية بشكل كاف، أو عدم استقرار ديناميكي الدم، أو ألم شديد أثناء الفحص، أو تعقيدات AVF تخثرية، أو عدم القدرة على تقديم موافقة مستنيرة.
4. استخدم هذا البروتوكول بشكل أساسي لتقييم نضج ال AVFs الجديدة.
5. قم بإجراء تقييم إضافي للأوعية الدموية للناسور المزمن^المختل 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. تدريب المشغلين وكفاءته

1. تأكد من أن المشغلين الذين ينفذون هذا البروتوكول لديهم تدريب مسبق منظم على POCUS الوعائي، بما في ذلك الحصول والإشراف على فحوصات AVF.
2. قم بإجراء ما لا يقل عن 20 تقييما بالموجات فوق الصوتية تحت إشراف AVF قبل الاستخدام السريري المستقل.
3. راجع الصور المخزنة وتتبع دوبلر مع ممارس الموجات فوق الصوتية ذات الخبرة في الوصول الوعائي لتأكيد الكفاءة.
4. تقييم موثوقية بين المشغلين محليا قبل التنفيذ الروتيني كلما أمكن 18,19,20,21,26.

3. تقييم وتحضير المريض قبل الإجراء

1. اشرح الإجراء للمريض وأجب على الأسئلة.
2. قم بتنظيف اليدين وفقا لبروتوكول مكافحة العدوى المؤسسي.
3. نظف وتعقيم جهاز الموجات فوق الصوتية وفقا لتوصيات الشركة المصنعة والمؤسسات قبل وبعد كل فحص.
4. ضع جل الموجات فوق الصوتية على المنطقة التي سيتم فحصها.
5. اجمع المواد المطلوبة، بما في ذلك سماعة الطبية، وجهاز الموجات فوق الصوتية، والجل الموصل، والمناشف القابلة للاستخدام، ونموذج التوثيق (الشكل 1).
6. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر مع ذراع الوسادة الممدودة والمدعومة على وسادة على مستوى القلب.
7. ضع اليد في وضع وضعية موجهة للخلف.
8. كشف كامل مقطع AVF من التشريح إلى مجرى التدفق الوريدي القريب.
9. نظف جلد المريض بمحلول مطهر معتمد من المؤسسة عند الإشارة السريرية 18,19,20,21.
   ملاحظة: تجنب الانثناء المفرط للذراع أو الضغط الخارجي أثناء الفحص لتقليل التغيرات في قطر الأوردة وقياسات التدفق^{18، 19، 20، 21}.

الشكل 1: مواد لتقييم الناسور الشرياني الوريدي. إعداد الأجهزة يتضمن نظام موجات فوق صوتية محمول مع محول خطي عالي التردد، وجل موصل، وسماعة طبية. يستخدم هذا الجهاز لتقييم نضج الناسور الشريان الوريدي (AVF) من خلال الفحص الجسدي (سمع النسيج الوريدي) وقياس المعايير التشريحية والديناميكية الدموية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

4. الفحص السريري للناسور الشرياني الوريدي

1. التفتيش
   1. افحص طرف AVF بحثا عن الشحوب، أو الزرقة، أو الأحمرار، أو الوذمة، أو آفات جلدية، أو توسع الأوعية الدموية، أو علامات العدوى.
   2. وثق الأوردة الجانبية في الطرف العلوي أو منطقة الصدر.
   3. ارفع الطرف وراقب انهيار الأوردة (اختبار رفع الذراع)؛ إذا لم ينهار الوريد، حدد احتمال تضيق التدفق الخارجي.
   4. حدد وجود وريد متطور ومستقيم وسطحي 18,19,20,21.
2. الجو
   1. قيم درجة حرارة الطرف وقارن النتائج مع الطرف المقابل.
   2. افحص ال AVF على طول الوريد التصريف بالكامل ووثق وجود ومدى (≥10 سم) من الإثارة العاطفية.
   3. افحص مدى الانقسام الداخلي وحدد انخفاض شدة الإثارة بدءا من التشريح (الحالة الطبيعية).
   4. اعتماد الأوردة القابلة للانضغاط والجدران السميكة من خلال التلمس.
   5. قم بإغلاق الوريد الشرياني يدويا وتحديد زيادة النبض بعد التشريح (اختبار تعزيز النبض). إذا لم يكن هناك زيادة في النبض، فمن المحتمل أن يكون تضيق التدفق الداخلي. إذا كان من الممكن بعد إغلاق ال AVF أن يلمس الإثارة، فمن المرجح جدا وجود أوردة ملحقة تحت نقطة الإغلاق.
   6. قيم خصائص إثارة AVF (مستمرة أو متقطعة) والنبضة (منخفضة النبض، فائقة النبض، أو ناعمة).
   7. قيم خاصية النبض الشرياني (موجود أو غائب) ^{18، 19، 20، 21}.
3. الاستماع
   1. قم بسماع القنوات الوعائية الوعائية على طول المسار الوعائي بالكامل باستخدام سماعة الطبيب.
   2. صنف الكتلة كحالة انقباضية-انبساطية مستمرة، غير مستمرة، عالية النبرة، أو غائبة.
   3. حدد الكدمات الانقباضية عالية النبرة أو غياب الكتلة كمؤشرات محتملة على التضيق أو الجلطة.
   4. حدد الملاءمة السريرية الأولية للقنية وسجل المنطق^{18، 19، 20، 21}.

5. تحضير نظام الموجات فوق الصوتية

1. شغل جهاز الموجات فوق الصوتية واختر الإعداد الوعائي المسبق.
2. اختر محول خطي عالي التردد يعمل بين 5 و15 ميجاهرتز (الشكل 2).
   1. التأكد من أن نظام الموجات فوق الصوتية يتضمن وظائف دوبلر الطيفية ويدعم القياسات الديناميكية الدموية المطلوبة لحسابات تدفق الوصول ومؤشر المقاومة.
3. ضع الجل الموصل على بصمة المحول فوق الجلد في منطقة AVF.
4. استخدم مناورات الدوران والضغط والانزلاق والميل لتحسين التقاط الصورة.
   ملاحظة: نظرا لأن بعض أجهزة الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية قد تكون محدودة من قدرات دوبلر، يجب أن يكون اختيار المعدات متوافقا مع النطاق المقصود لتقييم الوصول الوعائي.
5. قم بضبط عمق التصوير، والكسب، والمنطقة البؤرية، وتكرار النبض، وإعدادات مرشح الجدار قبل الحصول على دوبلر.
6. ضع المحول الخطي فوق AVF، بحيث يشير المؤشر إلى يمين المريض 18,19,20,21.

الشكل 2: المجس الخطي المستخدم في تصوير الموجات فوق الصوتية الوعائية. المحول الخطي عالي التردد يستخدم لتقييم الموجات فوق الصوتية لشكل الناسور الشرياني الوريدي وديناميكا الدم، بما في ذلك قياسات قطر الأوردة وعمقها وتدفق الدم. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

6. التقييم القائم على الموجات فوق الصوتية لنضج AVF

1. حدد الوريد المصرف في المستويات الطولية والعرضية.
2. تأكيد الخصائص الوريدية باستخدام دوبلر الضغط واللون (الملفان الإضافيان 1 و2).
3. قس قطر الوريد في منظر عرضي، على بعد حوالي 5 سنتيمترات من الورد الشرياني الوريدي، مع التأكد من أن الوعاء في مركز شاشة الموجات فوق الصوتية. (الشكل 3).
   1. تجنب الأجزاء المتدعية الأوعية، أو التسارع البؤري، أو الفروع الوريدية عند اختيار مواقع القياس.
4. قس قطر الوريد من الجدار الأمامي الداخلي إلى الجدار الخلفي الداخلي مع وجود الوعاء مركزيا على الشاشة وبدون ضغط ناتج عن المجس.
5. قس عمق الأوردة من سطح الجلد إلى جدار الوعاء الأمامي في نفس الموقع المستخدم لتقييم القطر الذي يمثل أفضل جزء القناة المقصود. (الشكل 4).
6. قس طول قطعة القنية القابلة للاستخدام في العرض الطولي.
7. بالنسبة لوضع دوبلر، قم بضبط مقياس دوبلر وفقا لسرعة التدفق لتجنب التداخل الداخلي.
8. استخدم إعدادات فلتر الجدار المنخفضة للحفاظ على إشارات التدفق منخفضة السرعة.
9. قيم الشريان العضدي باستخدام حركات الانزلاق والتأرجح وقياس السرعة الانقباضية القصوى (PSV)، مؤشر المقاومة (RI)، وتدفق الدم (ml/min).
10. قس السرعة الانقباضية القصوى ومتوسط السرعة الزمني باستخدام تصحيح زاوية 60°.
11. ضع حجم عينة دوبلر في مركز تجويف الوعاء أثناء اكتساب دوبلر الطيفي.
12. حساب تدفق الوصول باستخدام الصيغة التالية:
    تدفق الوصول (mL/min) = متوسط السرعة الزمني × مساحة المقطع العرضي × 60.
13. حساب مساحة المقطع العرضي للوعاء باستخدام الصيغة التالية:
    المساحة = π × (نصف قطر الوعاء)².
14. احسب مؤشر المقاومة (RI) باستخدام الصيغة التالية:
    RI = (سرعة الانقباض القصوى − سرعة الانبساط النهائي) / السرعة الانقباضية القصوى.
    ملاحظة: فسر مؤشر المقاومة مع نتائج الفحص السريري، وتدفق الوصول، وقطر الأوردة، ومعايير الموجات فوق الصوتية الأخرى. قد تتطلب القيم غير الطبيعية تقييما إضافيا.
15. سجل جميع قياسات التدفق بالملليتر/دقيقة ووثق أشكال الموجة التمثيلية لدوبلر.
16. تقييم تضيق البؤرة من خلال تحديد تضيق النور، تسارع التدفق البؤري، الاضطراب بعد التنقيب، أو زيادة السرعة بأكثر من 2:1 مقارنة بالأجزاء المجاورة.
17. تقييم وجود تخثرات عن طريق تحديد المادة داخل الضوء، غياب الضغط، أو غياب تدفق دوبلر اللون.
18. وثق موقع الآفة بالنسبة للتشريح وصنف النتائج كآفات مجاورة-أناستوموتيكية، أو مقطع-كانوليشن، أو آفات مخرج قريبة 18,19,20,21.

الشكل 3: تقييم بالموجات فوق الصوتية لقطر الوريد. توضح صورة وضع B قياس قطر وريد التصريف بمنظور مقطع عرضي (قصير المحور) باستخدام الكاليبرات الإلكترونية، الموضوعة من الجدار الأمامي الداخلي إلى الجدار الخلفي الداخلي للوعاء. القياس التمثيلي المعروض هو 0.83 سم. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: قياس الموجات فوق الصوتية لعمق الأوردة. توضح صورة وضع B قياس عمق عرق التصريف من منظور مقطع عرضي (محور قصير). يتم القياس باستخدام الكاليبرات الإلكترونية، مع تسجيل المسافة من سطح الجلد إلى الجدار الأمامي للوعاء بالسنتيمترات. القيمة المقاسة 0.28 سم تبرز في الزاوية اليمنى السفلية من الشاشة. هذا المقياس ضروري لتقييم نضج AVF وضمان أن الوعاء متاح لإجراء القنوات الآمنة، حيث توصي الإرشادات السريرية بعمق مثالي ≤ 0.6 سم من سطح الجلد. تؤكد نتيجة 0.28 سم أن الوريد سطحي، بما يتوافق مع قاعدة 6 لنضج AVF. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

7. التفسير واتخاذ القرار التمريضي

1. تصنيف حالة نضج AVF باستخدام نتائج الموجات فوق الصوتية والسريرية المتكاملة.
2. صنف AVF على أنه ناضج بما فيه الكفاية عندما يتم استيفاء المعايير التالية: القطر ≥6 مم، العمق ≤6 مم، تدفق الوصول ≥600 مل/دقيقة، وقطاع القنوات القابل للاستخدام ≥6 سم ("قاعدة 6 ث")^2،12.
3. حدد ال AVFs التي لديها إثارة مستمرة وكتلة انبساطية-انبساطية مستمرة مرتبطة بتدفق وقطر وريد كاف على أنها ناضجة ومناسبة محتملة للقنابي.
4. حدد الإثارة المتقطعة أو الغائبة، أو البكثرة الانقباضية الحادة، أو النبض الزائد، أو الأوردة الجانبية، أو الوذمة الواضحة، أو نتائج زيادة النبض غير الطبيعية كمؤشرات محتملة على التضيق، أو انسداد التدفق، أو عدم النضج الذي يتطلب تقييما إضافيا بالموجات فوق الصوتية.
5. صنف AVFs التي تحتوي على معايير نضج كافية للموجات فوق الصوتية ولكن في نتائج الفحص البدني غير الطبيعية على أنها تتطلب إعادة تقييم أو إحالة وعائية قبل التقطيع.
6. صنف التنبيس الوعودي الوعودي التي تحتوي على تضيق، أو تخثر، أو غياب تدفق دوبلر، أو غياب تدفق الإثارة، أو تدفق الوصول <600 مل/دقيقة على أنها غير مناسبة للقنية وتحويلها لتقييم الأوعية الدموية وفقا للبروتوكول المؤسسي.
7. كرر تقييم الموجات فوق الصوتية خلال أسبوع إلى أسبوعين عندما يتم استيفاء معايير النضج جزئيا أو عند تحديد نتائج الفحص البدني والموجات فوق الصوتية غير المتنافرة.
8. تفسير النتائج المتنافرة
   1. عندما تكون معايير النضج بالموجات فوق الصوتية ونتائج الفحص البدني متناقضة، حدد ملاءمة AVF للقنية باستخدام تقييم متكامل بدلا من معايير قاعدة 6 معزولة.
   2. صنف القنوات الطويلة التي تتدفق فيها ≥600 مل/دقيقة ولكن عمق الأوردة >6 مم على أنها ناضجة فسيولوجيا لكنها قد تكون غير مناسبة للقناعات الروتينية لأن العمق الزائد قد يحد من الوصول الآمن بالإبرة. كرر التقييم أو أحيل المريض لتقييم الأوعية الدموية.
   3. اعتبر هذه السرطانات العصبية العصبية مشبوهة في وجود خلل وظيفي وقم بإجراء المزيد من التقييمات بالموجات فوق الصوتية أو إحالة لفحص الأوعية الدموية قبل التقطيع: AVFs ذات قطر وريد مناسب (≥6 مم) ولكن تظهر نتائج الفحص البدني غير الطبيعية (مثل الإثارة المتقطعة، غياب الإثارة العصبية، الصدمة الانقباضية الحادة، النبض المفرط، الأوردة الجانبية، أو اختبار زيادة النبض غير الطبيعي).
   4. لا تصنف هذه التنبيذات الطويلة كناضجة تماما إذا استوفت معايير قاعدة الستة، لكنها تظهر أدلة بالموجات فوق الصوتية على تضيق، أو تجلط، أو تسارع تدفق البؤر، أو اضطراب ما بعد التنقيب. راجع التقييم الوعائي.
   5. اعتبر القنوات الصوتية المناسبة للقنية فقط عندما تظهر معايير نضج كافية بالموجات فوق الصوتية، ونتائج الفحص البدني الطبيعية، ولا يوجد تضيق أو جلطة كبيرة.
9. حدد مواقع الثقب المثلى داخل الأجزاء الوريدية المستقيمة والسطحية والقابلة للانضغاط الخالية من التضيق أو الجلطة أو توسع الأوعية الدموية 18,19,20,21. لا يشمل هذا البروتوكول عمليات القنية الموجهة بالموجات فوق الصوتية أو إجراءات وضع علامات الجلد في الوقت الحقيقي لإدخال الإبرة.

الشكل 5: مخطط انسيابي لاتخاذ القرار في تقييم نضج AVF. مخطط انسيابي يلخص الفحص البدني المتكامل وبروتوكول الموجات فوق الصوتية المستخدم لتقييم نضج AVF وتحديد ملاءمة القناة (الكانول). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

8. التوثيق

1. وثق نوع وموقع AVF، توقيت ما بعد العملية، قطر الأوردة، العمق، قياسات التدفق، مؤشر المقاومة، نتائج التضيق، نتائج الجلطة، وطول القنية القابل للاستخدام.
2. وثق تصنيف نضج AVF، وملاءمة القنين، وقرارات الإحالة، والتوقيت الموصى به لإعادة التقييم عند الحاجة.
3. صور أو مقاطع فيديو من ممثل المتجر وصور أو مقاطع فيديو من نوع الرمادي ودوبلر وفقا لسياسة المؤسسة.
4. ملخص تفسير المستندات، توصية القنية، قرار الإحالة، مواقع الحفر المثلى، تاريخ الفحص، وهوية المشغل في سجل المريض^{18، 19، 20، 21}.

النتائج

يدعم البروتوكول التقييم الموحد لنضج AVF من خلال دمج نتائج الفحص الجسدي مع القياسات التشريحية والديناميكية الدموية المشتقة من الموجات فوق الصوتية. تعرض أمثلة تمثيلية لحالات AVF الناضجة وغير الناضجة وغير المتنافرة لتوضيح تفسير البروتوكول واتخاذ القرار السريري.

الحالة التمثيلية 1 – AVF الناضجة
تم تقييم AVF العضدي والظفي بعد 6 أسابيع من إنشاء الجراحة. أظهر الفحص الطبي وجود إثارة مستمرة تمتد على طول الوريد المتصيب، ووجود أدمة انقباضية-انبساطية م...

المناقشة

يصف هذا البروتوكول نهجا موحدا يقودها الممرض لتقييم نضج الناسور الشراياني الوريدي باستخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية، مما يعالج فجوة مهمة بين الأدلة المتوفرة للموجات فوق الصوتية وتطبيقها المستمر في الممارسة السريرية. على الرغم من أن تصوير الموجات فوق الصوتية الوريدي قبل العملية يوصى به على نطاق واسع لتخطيط الوصول الوعائي، إلا أن قدرته على التنبؤ بنضج الناسور الأولي لا تزال محدودة، خاصة عند استخدام قطر الأوردة كمؤشر معزول²². على النقيض من ذلك، أظهرت مراقبة...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Disposable towels	N/A	N/A	يستخدم لإزالة الجل وتحضير المريض
Documentation form/data collection sheet	Institutional material	N/A	تسجيل نتائج الموجات فوق الصوتية والتقييم التمريضي
High-frequency linear transducer (5–15 MHz)	Mindray	L12-4S	مسبار وعائي خطي يستخدم لتصوير الموجات فوق الصوتية باللونين الرمادي ودوبلر
Pillow/support cushion	N/A	N/A	يستخدم لدعم الذراع عند مستوى القلب أثناء الفحص
Portable ultrasound system	Mindray	UMT-150	جهاز الموجات فوق الصوتية المستخدم لتقييم نضج AVF على السرير
Spectral and Color Doppler software	Integrated with ultrasound system	N/A	يستخدم لتحليل الديناميكا الدموية واكتساب الموجة
Stethoscope	BD	7891463001146	يستخدم لاستماع AVF أثناء الفحص البدني
Ultrasound conductive gel	Multigel	80316110001	جل نقي أو أحادي الاستخدام للموجات فوق الصوتية للفحص