الاستئصال المدمج بمساعدة الفراغ واستئصال الحرارة لعقد الغدة الدرقية الحميدة المعرضة بالأعراض: دراسة تجريبية

ملخص

يصف هذا البروتوكول الإزالة المجمعة بمساعدة الفراغ بالموجات فوق الصوتية والاستئصال الحراري بالميكروويف لعقيدات الغدة الدرقية الحميدة التي تظهر عليها أعراض تجميلية أو ضغطية مستمرة بعد 12 شهرا على الأقل من الاستئصال الحراري الأولي. في هذه الدراسة التجريبية الاستكشافية، كان VAE-TA ممكنا تقنيا وحقق انخفاضا كبيرا في حجم العقد قصير المدى دون مضاعفات كبيرة مرتبطة بالإجراءات.

الملخص

عقيدات الغدة الدرقية حالة سريرية شائعة، بينما برز الاستئصال الحراري (TA) كبديل طفيف التوغل للجراحة. غالبا ما يفشل الاستئصال في جلسة واحدة في تحقيق الحل الكامل للأعراض في العقيدات الكبيرة المفرطة الوعية. الكربن بعد الاستئصال يحد من الامتصاص الحجمي، مما يستلزم استراتيجيات علاجية محسنة. هدفت هذه الدراسة التجريبية إلى تقييم جدوى وسلامة وفعالية أولية للاستئصال المختلط بمساعدة الفراغ والاستئصال الحراري (VAE-TA) للعقيدات الحميدة الدرقية المعرضة للاستئصال الأولي. من ديسمبر 2023 إلى يناير 2025، خضع خمسة مرضى لعلاج VAE-TA في مركز واحد. شملت معايير الإدراج أعراضا مستمرة ≥12 شهرا بعد الاستئصال الأولي وتأكيد الحميدة عبر الشفط بالإبر الدقيقة. تضمنت العملية استئصال النسيج الليفي بعد الاستئصال بالموجات فوق الصوتية بمساعدة الفراغ تليها الاستئصال بالميكروويف. شملت النتائج الأولية الجدوى والسلامة، بينما ركزت النتائج الثانوية على معدل تقليل الحجم (VRR) وتحسين الأعراض. تمت متابعة المرضى في عمر شهر واحد وستة أشهر. تشير هذه النتائج الأولية إلى أن VAE-TA قد يكون نهجا ممكنا للإصلاح طفيف التوغل لعقد الغدة الدرقية الحميدة ذات الأعراض التي لا تستجيب بشكل كامل للاستئصال الأولي، رغم أن الدراسات الأكبر والمضبوطة مع متابعة أطول مطلوبة.

المقدمة

تمثل عقيدات الغدة الدرقية (TNs) كيانا سريريا شائعا، حيث تكون الغالبية حميدة وبدون أعراض، مما يستدعي المراقبة النشطة وحدها¹. ومع ذلك، يظهر حوالي 20٪ من العقيدات الحميدة للغدة الدرقية (BTNs) نموا تدريجيا، مما يؤدي إلى أعراض ضغطية أو مشاكل تجميلية تستدعي التدخل². بالنسبة لهذه العقدات، يتطلب الأمر التدخل النشط، ويظل استئصال الغدة الدرقية الجزئي هو المعيار العلاجي^{التقليدي 3}. توصي إرشادات 2021 للاستئصال الحراري لعقيدات الغدة الدرقية، التي نشرتها الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (ETA) والجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية (KSThR)، صراحة بالاستئصال الحراري (TA) كخيار علاجي للعقيدات الحميدة التي تظهر عليها أعراض⁴.

ظهرت أربع تقنيات استئصال حراري موجه بالموجات فوق الصوتية عبر الجلد كبدائل طفيفة التوغل للجراحة للمرضى الذين يعانون من عقيدات غدة درقية حميدة تظهر عليها أعراض (BTNs)، خاصة للمرضى الجراحيين ذوي المخاطر العالية، أو الذين يرفضون الجراحة: الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)، علاج الاستئصال بالليزر (LAT)، الاستئصال بالميكروويف (MWA)، والموجات فوق الصوتية عالية الشدة (HIFU^)5,6. على الرغم من قبول الاستئصال الحراري كعلاج بديل واعد على نطاق واسع، إلا أن الاستئصال في جلسة واحدة غالبا ما يفشل في تحقيق حل كامل للأعراض في بعض العقدات. عادة ما تظهر هذه العقيدات الكبيرة فرط الأوعية الدموية، حيث يؤدي تبديد الحرارة الحراري من تدفق الدم داخل العقدة إلى تقليل الجرعة الحرارية الفعالة أثناء التبويض العقدي، مما يقلل من فعالية العلاج⁷. بعد الاستئصال، يخضع الجزء المركزي من عقدة الغدة الدرقية للكربنة بسبب فرط حرارة الجسم، وهذا النسيج المكربن يعيق الامتصاص الحجمي اللاحق، مما يحد في النهاية من تخفيف الأعراض السريرية. أفادت دراسة أن العقيدات التي تتجاوز 20 مل تحتاج إلى متوسط 3.8 جلسة علاج لتحقيق معدل تقليل الحجم النهائي (VRR) بنسبة ^88.2٪8.

بالنسبة للعقيدات التي تعاني من أعراض ضغط مستمرة بعد جلسة واحدة من العلاج المضاد، قد تكون جلسات الاستئصال الإضافية حلا محتملا. ومع ذلك، فإن تكرار الإجراءات يزيد من خطر حدوث مضاعفات، خاصة الآثار المرتبطة بالإصابة الحرارية مثل البحة الدائمة الناتجة^{عن تلف} العصب الحنجري المتكرر. وبالتالي، هناك حاجة ملحة لاستراتيجيات تحليل الفعل الذاتي المحسنة تحقق نتائج سريرية دائمة مع تقليل المخاطر الإجرائية. مؤخرا، أظهرت تقنية الاستئصال بمساعدة الفراغ (VAE) — وهي تقنية تستخدم على نطاق واسع لاستئصال آفات الثدي الحميدة أو خزعة الأنسجة — فعالية في إزالة أنسجة الثدي المرضية عبر الاستخراج القائم على الشفط¹⁰. في سياق إدارة عقد الغدة الدرقية، تصبح الأنسجة المكربنة بعد الاستئصال داخل العقدة وعائية ومقاومة للامتصاص، مما قد يؤدي إلى استمرار أعراض الانضغاط. بالنسبة للعقيدات التي تعاني من أعراض مستمرة بعد التحليل المبكر، يطرح سؤال حاسم: هل يمكن لدمج ال VAE والاستئصال الثانوي معالجة هذه القيود؟

هذه دراسة تجريبية موجهة بالبروتوكول تهدف إلى دمج الاستئصال الموجه بالموجات فوق الصوتية بمساعدة الفراغ للأنسجة الليفية أو النخرية بعد الاستئصال مع الاستئصال الفوري بالميكروويف لعقد الغدة الدرقية الحميدة التي تظهر أعراضا والتي لا تزال مشكلة سريريا بعد الاستئصال الحراري السابق. افترض المؤلفون أن تقليل حجم النسيج بعد الاستئصال الميكانيكي، يليه الإزالة الدموية والميكروويفية التراكمية، سيحسن تقليل الحجم على المدى القصير وتخفيف الأعراض مع الحفاظ على ملف أمان مقبول. لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى استكشاف إجراء VAE-TA المطبق على الغدة الدرقية للعقيدات الحميدة الدرقية التي تظهر عليها أعراض مستمرة بعد الاستئصال الحراري السابق، وتقييم جدوى وسلامته وفعاليته السريرية الأولية.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة التجريبية الاستكشافية في مستشفى بكين فريندشيب بجامعة كابيتال الطبية. تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى بكين فريندشيب بجامعة كابيتال الطبية (رقم الموافقة: 2022–P2–035–02). تم الحصول على موافقة مستنيرة خطية من جميع المشاركين قبل التسجيل وقبل إجراء VAE-TA. تم تخزين نماذج الموافقة الموقعة في ملف الدراسة والسجل الطبي. من ديسمبر 2023 إلى يناير 2025، خضع خمسة مرضى لديهم عقيدات غدية حميدة تظهر عليها أعراض لعملية استئصال مشترك موجهة بالموجات فوق الصوتية بمساعدة الفراغ والاستئصال الحراري (VAE-TA). ونظرا لأن هذه كانت دراسة تجريبية تقنية استكشافية تهدف إلى تقييم الجدوى الإجرائية والسلامة وإمكانية تكرار البروتوكول، لم يتم إجراء أي حساب رسمي لحجم العينة. اعتبرت النتائج أولية ومولدة فرضيات بدلا من كونها تأكيدية. جميع المواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

اختيار المرضى
كان المرضى مؤهلين للإدراج إذا خضعوا سابقا لعملية استئصال حراري موجهة بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك الاستئصال بالميكروويف أو الترددات الراديوية، لعقدة غدة حميدة قبل 12 شهرا على الأقل من التسجيل. كان مطلوبا توثيقا كاملا وقابلا للتتبع لإجراء الاستئصال الأولي، بما في ذلك التقرير الإجرائي الأصلي، وصور الموجات فوق الصوتية قبل وبعد الاستئصال، وطريقة الاستئصال، ومعايير الاستئصال، والمضاعفات، وسجلات المتابعة. كان يجب تأكيد علم الخلايا الحميد عن طريق الشفط بالإبرة الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية قبل الاستئصال الأولي. كما كان لدى المرضى المؤهلين أعراض مستمرة أو مخاوف تجميلية بعد الاستئصال الأولي، والتي تعرف بأنها درجة أعراض ≥3 على مقياس بصري تناظري بحجم 10 سم و/أو درجة تجميلية تبلغ ≥3 على مقياس تقييم تجميلي من 4 نقاط يقيمه الطبيب. بالإضافة إلى ذلك، كان يطلب من المرضى أن يكونوا مستعدين للخضوع لاختبار VAE-TA وتقديم موافقة مكتوبة موقعة ومستنيرة بعد شرح موحد للإجراء، والفوائد المتوقعة، والعلاجات البديلة، والمخاطر المحتملة. المرضى الذين لديهم تاريخ مع علاج إشعاع الرقبة أو العلاج باليود المشع لم يكونوا مؤهلين.

تم استبعاد المرضى إذا كانوا يعانون من أمراض قلبية رئوية شديدة منعت تحمل التخدير الموضعي، أو الاستلقاء على الظهر، أو الاستئصال بالميكروويف. شملت معايير الاستبعاد الإضافية اضطراب نظم غير مسيطر عليه، الذبحة الصدرية غير المستقرة، فشل القلب الشديد، أو قصور تنفسي حاد. كما تم استبعاد المرضى الذين يعانون من اضطراب تخثر شديد، حيث عرفوا بنسبة طبيعة دولية >1.5، وعدد الصفائح الدموية <50 × 10⁹/لتر، أو وقت الجلثومبوبلاستين الجزئي المنشط >1.5 ضعف الحد الأعلى للطبيعي. كما كانت الحمل والعقد الغدة الدرقية المشتبه بها خبيثة بناء على الموجات فوق الصوتية أو علم الخلايا أو التقييم السريري من معايير الاستبعاد.

مبرر حجم العينة
تم تصميم هذه الدراسة كدراسة تقنية استكشافية تجريبية وليس كتجربة فعالية مدعومة. نظرا لجدة تطبيق VAE-TA على عقيدات الغدة الدرقية الحميدة التي تم استبعادها سابقا، تم استخدام مجموعة أولية صغيرة لتقييم الجدوى الإجرائية، وتحديد مخاوف السلامة، وتحسين البروتوكول الموحد. لذلك، لم يتم إجراء حساب رسمي لحجم العينة. يجب تفسير النتائج على أنها أولية ومولدة فرضيات 11,12,13.

تقييم ما قبل الاستئصال
خضع جميع المرضى لتقييم موحدي قبل الإجراءات خلال أسبوع واحد قبل VAE-TA. شمل التقييم مراجعة التاريخ الطبي، والفحص السريري، والعد الكامل للدم، وفحوصات وظائف الغدة الدرقية، وملف التخثر، وتخطيط القلب الكهربائي، والموجات فوق الصوتية التقليدية للغدة الدرقية. تم إجراء العملية فقط عندما كان عدد الصفائح الدموية ≥50 × 10⁹/لتر، ونسبة التوزيع الدولي الطبيعي ≤1.5، ووقت الترومبوبلاستين الجزئي المنشط ≤1.5 ضعف الحد الأعلى للطبيعي، وكانت وظيفة الغدة الدرقية ضمن النطاق المرجعي المؤسسي (TSH: 0.49–4.91 ulU/ml؛ FT4: 0.59–1.25 ng/dl ) أو مستقرة سريريا حسب الطبيب المعالج.

تم إجراء الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية باستخدام نظام موجات فوق صوتية مزود بمحول خطي عالي التردد L9–3. تم ضبط تردد المجس بين 3–9 ميجاهرتز. تم تعديل عمق التصوير ليشمل كامل عقدة الغدة الدرقية والهياكل الحرجة المجاورة، عادة بين 3–5 سم. تم وضع المنطقة البؤرية عند أو أسفل العقدة المستهدفة بقليل. تم تعديل الكسب على التدرج الرمادي لتحديد حدود العقد بوضوح دون ضوضاء خلفية مفرطة. في تصوير دوبلر اللوني، تم تعديل تردد تكرار النبضات، ومرشح الجدار، وكسب اللون لاكتشاف تدفق الدم البطيء داخل العقدة مع تجنب التشوهات اللونية.

تم تسجيل ميزات الموجات فوق الصوتية التالية: موقع العقدة، القطر الأقصى، ثلاثة أقطار متعادة، الصدى الجني، الهامش، الشكل، التكلس، الأوعية الدموية، العلاقة مع كبسولة الغدة الدرقية، والقرب من القصبة الهوائية، المريء، منطقة العصب الحنجري المتكررة، الشريان السباتي، وعضلات الحزام. تم حساب حجم العقدة باستخدام صيغة الإهليلج:

(1)

حيث V هو الحجم، و a هو أكبر قطر يقاس على المستوى الطولي، و b و c هما قطران عموديان متبادلان يقسان على المستوى العرضي. وضعت الكاليبرات على الحافة الخارجية لحدود العقدة المرئية أو منطقة ما بعد الإزالة المتبقية. تم إجراء كل قياس مرتين، واستخدم متوسط القيمة للتحليل.

تم الإبلاغ عن درجة الأعراض بنفسه من قبل المريض باستخدام مقياس بصري تناظري بحجم 10 سم، يتراوح من 0 (بدون أعراض) إلى 10 (الأعراض الأكثر شدة). تم تقييم الدرجة التجميلية من قبل طبيب باستخدام مقياس من 4 نقاط: 1، لا يوجد كتلة ملموسة؛ 2، كتلة ملموسة دون مشاكل تجميلية؛ 3، المشاكل التجميلية فقط أثناء البلع؛ و4، مشكلة تجميلية واضحة بسهولة. تم تسجيل الأعراض الأساسية ودرجات التجميل قبل اختبار VAE-TA وأعيد تقييمها أثناء المتابعة، وأجريت قياسات الموجات فوق الصوتية بواسطة أخصائيي الأشعة فوق الصوتية الذين كانوا عميان عن التفاصيل الإجرائية¹⁴.

تأهيل المشغل والتوحيد الإجرائي
تم إجراء جميع إجراءات VAE-TA بواسطة أخصائي أشعة تدخلية واحد لديه أكثر من 10 سنوات من الخبرة في التصوير التدخلي للغدة الدرقية، بما في ذلك أكثر من 500 إجراء استئصال للغدة الدرقية وأكثر من 500 إجراء موجه بالموجات فوق الصوتية بمساعدة الفراغ. ساعد أخصائي أشعة تدخلية ثان في مراقبة الموجات فوق الصوتية، والتعامل مع الجهاز، وتقييم السلامة. لتقليل اعتماد المشغل، اتبعت جميع الإجراءات قائمة تحقق محددة مسبقا تشمل تحضير المرضى، وتركيب المعدات، والتشريح المائي، والاستئصال بمساعدة الفراغ، والاستئصال بالميكروويف، وتأكيد CEUS، والضغط، والمراقبة بعد الإجراء، وإدارة المضاعفات. تم تسجيل المعايير الإجرائية، بما في ذلك النهج الإبرتي، وعدد تمريرات القطع، وقوة الاستئصال، ووقت الاستئصال، وإجمالي الطاقة المسلمة، ونتائج CEUS، والمضاعفات، باستخدام نموذج تقرير حالة موحد.

إعداد المرضى
تم توجيه المرضى للصيام لمدة لا تقل عن 4 ساعات قبل الإجراء. لم يستخدم التخدير الجهازي الروتيني. تم تحديد الوصول الوريدي قبل إجراء إعطاء مادة التباين والأدوية الطارئة إذا لزم الأمر. تم وضع المريضة على الظهر مع امتداد خفيف للرقبة. تمت مراقبة معدل ضربات القلب، وضغط الدم، وتشبع الأكسجين، والأعراض السريرية طوال فترة الإجراء. تم تعقيم الرقبة الأمامية وتدليها تحت ظروف معقمة. قبل إدخال الإبرة، كان مسار الثقب مخططا تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي. تم اختيار المسار المخطط لتجنب الشريان السباتي، والوريد الوداجي الداخلي، والقصبة الهوائية، والمريئ، ومنطقة العصب الحنجري المتكرر، والأوعية العنقية الرئيسية. عند الإمكان، تم استخدام نهج عبر الإزم أو الجانب العنقي لتعظيم استقرار الإبر والتصوير المستمر لرأس الإبرة.

تجهيز المعدات
قبل الإجراء، تم فحص نظام الموجات فوق الصوتية، ونظام الاستئصال بمساعدة الفراغ، ونظام الاستئصال بالميكروويف للعمل الطبيعي. كان محول الموجات فوق الصوتية مغطى بغلاف مسبار معقم. تم توصيل جهاز الخزعة بمساعدة الفراغ بنظام الشفط واختباره قبل الإدخال. تم تجميع مولد الميكروويف وجهاز التطبيق وفقا لتعليمات الشركة المصنعة، وتم تأكيد القدرة الخارجة قبل التكلل. تم إجراء الاستئصال بمساعدة الفراغ باستخدام إبرة خزعة بمساعدة فراغ بوزن 12 جيلا. تم إجراء الاستئصال بالميكروويف باستخدام نظام استئصال ميكروويف مع جهاز تطبيق ميكروويف أحادي القطب بسعة 14 جيجارا. يتم توضيح التكوين والمبدأ التشغيلي لنظام إبرة الخزعة المدعومة بالفراغ في الشكل 1.

التخدير الموضعي والتشريح المائي
تم إعطاء تخدير موضعي في موقع الثقب الجلدي وعلى طول مسار الإبرة المخططة باستخدام ليدوكائين بنسبة 2٪. لم تتجاوز الجرعة القصوى من الليدوكائين 4.5 ملغ/كغ بدون الإبينفرين، وتم تسجيل إجمالي حجم الجرعة المعطى. تم إجراء التحليل المائي باستخدام خليط ليدوكائين-محلول ملحي تم تحضيره بتخفيف 2٪ ليدوكائين مع محلول ملحي عادي إلى تركيز نهائي يقارب 0.1٪–0.2٪. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي، تم دفع إبرة 23G إلى الفضاء حول الغدة الدرقية، وتم حقن 20–40 مل من الخليط حسب حجم العقدة وموقعها وقرب التركيب الحرج. تم تأكيد التشريح المائي الكاف عندما ظهرت طبقة سائلة منخفضة الصدى مستمرة بين العقدة المستهدفة أو كبسولة الغدة الدرقية والهياكل الحرجة المجاورة، بما في ذلك القصبة الهوائية، المريء، منطقة العصب الحنجري المتكررة، الشريان السباتي، وعضلات الحزام. إذا أصبحت طبقة السائل الواقية غير كافية أثناء الإجراء، يتم إجراء تشريح مائي إضافي قبل الاستمرار في VAE أو MWA.

الاستئصال بمساعدة الفراغ
تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي، تم إدخال الإبرة المدعومة بالفراغ في منطقة ما بعد الاستئصال عبر مسار الإبرة المخطط. ظل عمود الإبرة والطرف مرئيين باستمرار طوال فترة التقدم. تم تعديل زاوية الإدخال بناء على موقع العقدة للحفاظ على مسافة آمنة من كبسولة الغدة الدرقية والهياكل الحرجة المجاورة. تم وضع فتحة الإبرة داخل النسيج الليفي المركزي أو النخر أو الذي تم امتصاصه بشكل سيء بعد الاستئصال. تم اختيار طول الفتحة وفقا لأقصى قطر عرضي يقاس في الموجات فوق الصوتية قبل الإجراءات: حيث استخدم فتحة 2.0 سم للعقيدات ذات القطر العرضي ≥2.0 سم، وفتحة 1.5 سم للعقيدات ذات القطر العرضي <2.0 سم. كان الانحراف المسموح به لاختيار الفتحة يعتمد على حكم المشغل عندما تكون الآفة قريبة من الهياكل الحرجة.

تم تحديد الحد الأقصى الموجود مسبقا أثناء العملية كمنطقة ما بعد الاستئصال منخفضة الصدى أو غير متجانسة أو ليفية في الموجات فوق الصوتية الرمادية، وتم ربطه بسجلات الموجات فوق الصوتية السابقة المتاحة. تم الحفاظ على فتحة القطع على بعد 2 مم على الأقل داخل هذا الحد لتجنب إصابة كبسولة الغدة الدرقية وتلف الهياكل المجاورة. تم تفعيل شفط الأنسجة والقطع الدوراني بشكل متسلسل. تم تدوير فتحة الإبرة في اتجاهات مختلفة داخل العقدة لإزالة النسيج المركزي بعد الاكتئال. تم تخصيص عدد مرات القطع حسب حجم العقدة، ومقاومة الأنسجة، ومظهر التجويف المتبقي، واعتبارات السلامة. تم إيقاف الإجراء عندما تمت إزالة الأنسجة المركزية التي لم يتم امتصاصها بشكل كاف، وتم فك الضغط عن التجويف، وبقي الجدار المتبقي ضمن هامش الأمان المخطط له. تم جمع شظايا الأنسجة المستخرجة من غرفة العينة، وتم تصنيفها برقم دراسة المريض ووقت أخذ العينة، وتثبيتها في فورمالين مخزن 10٪ محايد للتأكيد المرضي عند الحاجة لتقييم الأنسجة.

التآكل الميكرووي الهيموستاتيك والاستئصال التماسكي
بعد التحليل الطبيعي، أجري الاستئصال بالميكروويف لتحقيق تجويف الجراحة وتعطيل الأنسجة الحية المتبقية. تم تنفيذ MWA بقوة 20 واط باستخدام جهاز تطبيق ميكروويف أحادي القطب بقوة 14 جيجابايت. تم وضع طرف الأداة تحت التصوير المستمر بالموجات فوق الصوتية. تم استخدام تقنية الطلقة المتحركة. تم تقسيم المنطقة المستهدفة مفهوميا إلى عدة وحدات استئصال صغيرة. كان طرف الأداة يوضع أولا في أعمق وأبعد جزء من المنطقة المستهدفة، ثم يسحب تدريجيا نحو الجزء السطحي. تم إلغاء كل وحدة حتى تظهر الصدى المفرط العابر، وتداخل الوحدات المجاورة لتغطية المنطقة المعالجة بالكامل.

تم إجراء الاستئصال في تطبيقات قصيرة متكررة، مع تعديل المدة حسب حجم العقدة، وشكل التجويف، والتغير الصدى، وتحمل المريض. تم تسجيل إجمالي وقت الاستئصال، وعدد تطبيقات الاستئصال، وضبط الطاقة، وإجمالي الطاقة الموزعة لكل مريض. تم إنهاء MWA عندما غطيت المنطقة المستهدفة المخططة بالكامل بمناطق متداخلة متداخلة مع فرط صدى في الموجات فوق الصوتية الرمادية، ولم يكن هناك أي نزيف نشط أو ورم دموي متوسع. إذا أبلغ المريض عن ألم أو انزعاج لا يحتمل، كان يتم إيقاف الاستئصال فورا. تم مراقبة الألم باستخدام مقياس تقييم رقمي مكون من 11 نقطة. إذا كانت درجة الألم ≥4، تقل قوة الاستئصال، أو يتوقف النظام مؤقتا، أو يحقن الليدوكائين الإضافي حول كبسولة الغدة الدرقية بعد التأكد من وضع الإبرة الآمن. يظهر سير عمل إجرائي تمثيلي ل VAE-TA، بما في ذلك المظهر قبل الإجراء، وتصوير دوبلر الملون، والاستئصال بمساعدة الفراغ، والاستئصال الحراري، في الشكل 2.

تأكيد CEUS
تم إجراء الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين مباشرة بعد VAE-TA لتقييم الاكتمال الفني وتحديد الأنسجة المعززة المتبقية. تم إجراء CEUS باستخدام فقاعات دقيقة سداسية فلوريد الكبريت. تم حقن جرعة 2.4 مل عبر وريد طرفي، تلاها تدفق محلول ملحي بمقدار 5 مل. لوحظ تعزيز ديناميكي لمدة لا تقل عن 60–120 ثانية. تم تعريف النسيج المتبقي القابل للحياة بأنه تعزيز بؤري أو عقدي أو غير منتظم داخل التجويف المعالج أو العقيدة المتبقية. إذا تم اكتشاف تعزيز متبقي، يتم إجراء استئصال ميكروويف إضافي حتى يثبت CEUS غياب كامل للتعزيز داخل المنطقة المعالجة.

معايير الضغط، الملاحظة، والتفريغ
بعد سحب الإبرة، تم تطبيق الضغط اليدوي لمدة لا تقل عن 30 دقيقة. تم تمديد الضغط على فترات 15 دقيقة إذا كان هناك تورم في الرقبة أو ألم أو توتر جلدي أو دليل على ورم دموي في السونار. تمت مراقبة جميع المرضى لمدة لا تقل عن ساعتين بعد الإجراء. تم تمديد الملاحظة إلى 4 ساعات أو أكثر إذا ظهرت ألم أو ورم دموي أو تغير في الصوت أو عسر بلع أو ضعف في التنفس أو علامات حيوية غير مستقرة. تم إخراج المرضى فقط عندما تم استيفاء جميع المعايير التالية: علامات حيوية مستقرة، عدم وجود تورم تدريجي في عنق الرحم، عدم وجود ضيق في التنفس، عدم وجود تغيير جديد في الصوت، عدم وجود عسر بلع، ألم محتمل، وعدم وجود ورم دموي متوسع في الموجات فوق الصوتية.

إدارة الطوارئ
في حالة النزيف المشتبه به أو الورم الدموي، تم إيقاف الإجراء فورا، واستخدم جهاز الموجات فوق الصوتية لتحديد موقع النزيف، وتطبيق الضغط اليدوي. إذا استمر النزيف النشط، كان يتم إجراء استئصال الميكروويف الدموي تحت إشراف الموجات فوق الصوتية. إذا تم الاشتباه في وجود ورم دموي أو ضغط مجرى الهواء، كان يتم البدء في دعم المجرى الهوائي الطارئ والاستشارة الجراحية. في حالة تغيير الصوت أو الاشتباه في تهيج العصب الحنجري المتكرر، تم إيقاف الاستئصال فورا، وأجري تشريح مائي إضافي إذا لزم الأمر، وتم تقييم المريض سريريا. في حالة رد فعل وعائي مبهمي، تم إيقاف الإجراء، وترك المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر، وتمت مراقبة العلامات الحيوية حتى التعافي. كانت الأدوية الطارئة ومعدات مجرى الهواء متوفرة في غرفة الإجراءات.

متابعة
تمت متابعة المرضى بعد شهر وستة من علاج VAE-TA. شملت التقييمات اللاحقة الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية، واختبارات وظائف الغدة الدرقية، ودرجة الأعراض، ودرجة التجميل، وتقييم المضاعفات. أجريت الفحوصات بالموجات فوق الصوتية بواسطة أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية لديهم أكثر من 10 سنوات من الخبرة في الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية وتدريب رسمي في تقييم المتابعة التدخلية للغدة الدرقية. لم يشارك أخصائيو السونار التابعون في إجراء VAE-TA ولم يكن لديهم إمكانية الوصول إلى النتائج أثناء العملية أو المعايير الإجرائية. أجروا قياسات موحدة بناء على صور الموجات فوق الصوتية للمتابعة ونماذج التقييم السريري. في كل زيارة متابعة، تم قياس حجم العقد باستخدام نفس صيغة الإهليلج. تم حساب معدل تقليل الحجم كما يلي:

(2)

تم تعريف Vinitial بأنه حجم العقدة المقاس مباشرة قبل VAE-TA في يوم العلاج، وليس الحجم الذي سبق الاستئصال الأولي. تم تعريف Vfinal بأنه حجم العقدة المقاس عند كل نقطة متابعة. تم تعريف التكرار أو النمو بأنه زيادة ≥50٪ في حجم العقد مقارنة بأصغر حجم مسجل بعد الإجراء، أو ظهور نسيج معزز وعائي داخل المنطقة المعالجة في الموجات فوق الصوتية أو CEUS. تم تصنيف المضاعفات إلى طفيفة أو كبيرة. تم تعريف المضاعفات البسيطة بأنها أحداث محدودة ذاتيا لا تتطلب علاجا غازيا، بما في ذلك الألم الخفيف، أو ورم دموي صغير مستقر، أو انزعاج عابر، أو تورم موضعي خفيف. تم تعريف المضاعفات الكبرى بأنها أحداث تتطلب دخول المستشفى، أو علاج غازي، أو مراقبة طويلة، أو تؤدي إلى ضعف وظيفي مستمر، بما في ذلك إصابة العصب الحنجري المتكررة، أو ضعف مجرى الهواء، أو نزيف حاد، أو عدوى، أو خلل في البلع المستمر، أو خلل في الغدة الدرقية يتطلب علاجا.

التحليل الإحصائي
ونظرا لأن هذه كانت دراسة تجريبية استكشافية بعينة صغيرة جدا وبدون مجموعة ضابطة، كان التحليل وصفيا في الأساس. تم تلخيص المتغيرات المستمرة، بما في ذلك العمر، وقطر العقدة، وحجم العقدة، وVRR، ووقت الإجراء، ووقت الاستئصال، والطاقة المقدمة، كمتوسط ± انحراف معياري أو وسيط مع مدى، حسب الحاجة. تم تلخيص المتغيرات التصنيفية، بما في ذلك الجنس، وموقع العقدة، والنجاح التقني، والمضاعفات، كأعداد ونسب مئوية. تم تلخيص درجات الأعراض والتجميل قبل وبعد VAE-TA بشكل وصفي. لم يكن هناك تخطيط لإجراء اختبار فرضية نهائي لأن الدراسة لم تكن مدعومة بمقارنات الفعالية. تم إجراء التحليل الإحصائي وتوليد الرسوم البيانية باستخدام برنامج SPSS، الإصدار 25.0.

النتائج

شملت هذه السلسلة التجريبية الاستكشافية ذات الذراع الواحد 5 مرضى لديهم 5 عقيدات غدة درقية حميدة تم استئصالها سابقا. لم يتم تضمين أي مجموعة ضابطة. تكونت المجموعة من رجل واحد وأربع نساء. كان متوسط العمر 43 سنة، وكان حجم العقدة الأساسي المقاس مباشرة قبل VAE-TA 10.42 ± 13.75 مل، مع نطاق بين 1.53 و37.63 مل. جميع المرضى واجهوا مشاكل مستمرة مرتبطة بالأعراض و/أو التجميل بعد الاستئصال الحراري السابق واستوفيوا المعايير المحددة مسبقا للتدخل الثانوي. كان هناك توثيق كامل وقابل للتتبع لإجراء الاستئصال الأولي وحالة المتابعة متاحا لجميع ...

المناقشة

تصف هذه السلسلة التجريبية الاستكشافية بروتوكول استئصال واستئصال حراري موجه بالموجات فوق الصوتية بمساعدة الفراغ لمرضى مختارين يعانون من عقيدات غدة درقية حميدة تظهر عليها أعراض بعد الاستئصال الحراري السابق. في هذه التجربة السريرية الأولية، تم إجراء VAE-TA تقنيا في جميع المرضى الخمسة، وأظهرت المتابعة قصيرة الأمد انخفاضا في حجم العقد وتحسنات محتملة في النتائج المتعلقة بالأعراض والتجميل. ومع ذلك، وبما أن الدراسة شملت 5 مرضى فقط، وافتقارت إلى مجموعة ضابطة، وكانت المتابعة محدودة لمدة 6 أشهر، يج...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Mindray Resona 9 ultrasound system	Mindray Medical International, Shenzhen, China	Resona 9	نظام الموجات فوق الصوتية المستخدم لتقييم ما قبل الإجراء والتوجيه الفوري للإجراء.
High-frequency linear transducer	Mindray Medical International, Shenzhen, China	L9-3	محول خطي؛ يتم ضبط تردد المسبار عند 3–9 ميجاهرتز.
Vacuum-assisted biopsy/excision needle, 12-G	Bard, USA	ECP017	يستخدم لإزالة الأنسجة الليفية/النخرية المركزية بعد الاجتثاث بمساعدة الفراغ.
Microwave ablation system	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-M5T3	مولد ميكروويف يستخدم لعملية الإزالة الملطفة والتكاثفية.
Monopolar microwave applicator, 14 G, 10-mm active tip	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-1805	مطبق ميكروويف يستخدم لعملية الإزالة الملطفة للتجويف بعد الاجتثاث عند 20 واط.
Sulfur hexafluoride microbubble contrast agent (SonoVue)	Bracco, Milan, Italy	N/A	عامل تباين الموجات فوق الصوتية المعزز بالتباين؛ 2.4 مل دفعة متبوعة بغسل 5 مل من المحلول الملحي.
Lidocaine hydrochloride injection, 2%	ShanDong Hualu pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	يستخدم للتخدير الموضعي؛ لم تتجاوز الجرعة القصوى 4.5 ملغ/كجم بدون الأدرينالين.
0.9% sodium chloride injection	Shanxi Nuocheng pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	يستخدم لشطف المحلول الملحي بعد حقن SonoVue ولتحضير خليط الاستئصال المائي.
Lidocaine–saline hydrodissection mixture	Prepared in procedure room	N/A	يتم تحضيره عن طريق تخفيف الليدوكائين 2% بالمحلول الملحي العادي للحصول على تركيز نهائي يقارب 0.1%–0.2%؛ يتم استخدام 20–40 مل حسب حجم/موقع العقدة.
Needle for hydrodissection, 23-G	Zhejiang Kindly MEDICAL Devices Co.,Ltd.,China	194141574	يستخدم لحقن خليط الاستئصال المائي في الفضاء حول الغدة الدرقية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية الفوري.
10% neutral buffered formalin	MAIGE, Jiangsu, China	CC002	يستخدم لتثبيت شظايا الأنسجة المقطعة للتأكيد المرضي عند الحاجة لتقييم الأنسجة.
Specimen container	N/A	N/A	يستخدم لجمع وتسمية وتخزين الشظايا المقطعة من الأنسجة.
Manual compression materials / sterile gauze dressing	N/A	N/A	يستخدم لضغط يدوي لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد سحب الإبرة؛ يتم تمديده لفترات 15 دقيقة عند الحاجة.
Vital signs monitor	Mindray Medical International, Shenzhen, China	N/A	يستخدم لمراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم وأكسجة الدم أثناء وبعد الإجراء.
Emergency airway and medication set	Procedure room emergency equipment	N/A	متاح في غرفة الإجراءات للحالات الطارئة مثل النزيف، انسداد المسالك الهوائية، التفاعل الوعائي الخضري، أو غيرها من الحالات الطارئة؛ يتم تحديد طقم الطوارئ المؤسسي إذا لزم الأمر.
SPSS statistical software	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 25.0	يستخدم لتحليل الإحصاء الوصفي وإنشاء الرسوم البيانية.