تقيّم هذه الدراسة مسار رعاية لهشاشة العظام بقيادة التمريض، ومُكَيَّف وفقاً للتحمل المعدي المعوي بعد كسر الورك. يستخدم هذا المسار تصنيف المخاطر، واختيار النظام العلاجي، والمتابعة المنهجية، والتحسين القائم على المحفزات لتعزيز استمرارية العلاج والالتزام به، وتوثيق النتائج على مدار 24 شهراً.
مقالة بحثية
نتائج تنفيذ الرعاية المعدلة لمرض هشاشة العظام بعد كسر الورك، بقيادة التمريض، والمتمحورة حول التحمل المعدي المعوي: نتائج بعد مرور 24 شهراً
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
لا يزال كبار السن عرضة لخطر كبير للإصابة بكسور الهشاشة اللاحقة بعد كسر الورك؛ ومع ذلك، فإن العلاج المضاد لهشاشة العظام بعد الخروج من المستشفى غالباً ما يتأخر، أو ينقطع، أو يتوقف. قيمت هذه الدراسة التنفيذية الطولية غير العشوائية أحادية المركز مسار رعاية لهشاشة العظام يقوده الممرضون ومكيف وفقاً للتحمل المعدي المعوي (GI) لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. تم إدراج إجمالي 147 مشاركاً، بما في ذلك 73 في مجموعة المسار الذي يقوده الممرضون و 74 في مجموعة الرعاية المعتادة. تضمن التدخل تصنيف مخاطر التحمل المعدي المعوي وقت الخروج، والتحقق من السلامة، واختيار النظام العلاجي المكيف مع التحمل، وتثقيف المرضى الموحد، ومتابعة منظمة عند أسبوع واحد و 1، 3، 6، 12، 18، و 24 شهراً، ومعايير محددة مسبقاً لإعادة تقييم العلاج. شملت النتائج دقة التنفيذ، والبدء في العلاج في الوقت المناسب، والالتزام الدوائي المقاس بنسبة الأيام المغطاة (PDC)، والاستمرار في العلاج، والتغيرات في كثافة المعادن في العظام (BMD)، والأعراض الجانبية المعدية المعوية، وأول كسر هشاشة لاحق مؤكد. وبالمقارنة مع الرعاية المعتادة، حقق المسار الذي يقوده الممرضون معدلات أعلى في تصنيف مخاطر الجهاز المعدي المعوي، وإكمال قائمة مراجعة التثقيف، ومراجعة مختبرات السلامة، وبدء العلاج في الوقت المناسب، وإكمال المتابعة، وتقييم قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA). كان متوسط PDC ونسبة المشاركين الذين حققوا PDC ≥0.80 أعلى باستمرار في مجموعة التدخل طوال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهراً. أظهرت BMD للعمود الفقري القطني والورك الكلي تحسناً أكبر في مجموعة المسار، بينما كانت تغيرات BMD لعنق الفخذ أقل. رجحت تحليلات الوقت حتى وقوع الحدث لكسور الهشاشة اللاحقة كفة مجموعة التدخل، ولكن يجب تفسير ذلك بحذر، نظراً لمحدودية عدد الأحداث وتصميم الدراسة غير العشوائي. تثبت هذه النتائج أن مسار الرعاية لهشاشة العظام الذي يقوده الممرضون والمكيف مع التحمل المعدي المعوي هو أمر ممكن وقد يحسن استمرارية العلاج بعد كسر الورك. وهناك حاجة إلى دراسات عشوائية أكبر ومتعددة المراكز لتأكيد تأثيراته على BMD ونتائج تكرار الكسر.
المقدمة
تمثل كسور الورك لدى كبار السن تحديًا كبيرًا للصحة العامة لأنها ترتبط بالتدهور الوظيفي، والعجز، والحاجة إلى الرعاية المؤسسية، وزيادة معدلات الوفيات1. وبعد حدوث كسر أولي في الورك، يكون خطر الإصابة بكسر هشاشة لاحق مرتفعًا بشكل خاص في الفترة المبكرة التي تلي الكسر، مما يجعل الوقاية من الكسور الثانوية عنصرًا أساسيًا في التعافي طويل الأمد2. وتوصي الإرشادات السريرية الحالية بدمج العلاج الدوائي المضاد لهشاشة العظام في إدارة ما بعد الكسر؛ ومع ذلك، لا يزال البدء في العلاج والاستمرار فيه على المدى الطويل غير متسق بعد الخروج من المستشفى3. وتحد هذه الفجوة في التنفيذ من عملية الانتقال من الرعاية الجراحية الحادة إلى الإدارة المستدامة للوقاية من الكسور.
تعتمد فعالية علاج هشاشة العظام على الحفاظ على التعرض الكافي للدواء بمرور الوقت. وبشكل عام، تتطلب التحسينات في كثافة المعادن في العظام (BMD) وخفض مخاطر الكسور التزاماً واستمرارية مستدامين بدلاً من مجرد بدء العلاج4. ويعد ضعف الالتزام أمراً شائعاً في إدارة هشاشة العظام ويرتبط بتضاؤل الفعالية العلاجية5. وقد رُبطت تغطية الدواء التي تقل عن عتبات الالتزام المقبولة عموماً بزيادة خطر الإصابة بكسور لاحقة في الدراسات الواقعية6. وبناءً على ذلك، لا يعمل الالتزام كمؤشر رئيسي لعملية الرعاية فحسب، بل يعمل أيضاً كمحدد وسيط للنتائج الهيكلية7. ويعد الحفاظ على الالتزام طويل الأمد تحدياً خاصاً بعد كسر الورك لأن التعافي غالباً ما يكون معقداً بسبب الوهن، وتعدد الأدوية، والاعتماد على مقدم الرعاية، ومحدودية الحركة، ومتابعة ما بعد الخروج المتقطعة من المستشفى8.
يمثل عدم التحمل المعدي المعوي (GI) عائقاً هاماً أمام استمرارية العلاج المضاد لهشاشة العظام. تتطلب البيسفوسفونات الفموية شروط إدارة محددة، وقد لا يتم تحملها بشكل جيد من قبل كبار السن الذين يعانون من أعراض الارتجاع المريئي المعدي، أو عسر البلع، أو القيود الوضعية، أو الإمساك، أو لديهم تاريخ من أمراض الجهاز الهضمي العلوي9. قد تؤدي الأعراض المعدية المعوية إلى تفويت الجرعات، أو انقطاع العلاج دون إشراف، أو التوقف النهائي عن العلاج10. وقد تظل هذه المشكلات غير مكتشفة عندما تكون المتابعة غير منتظمة أو عندما تكون معلومات إعادة تعبئة الدواء مشتتة بين أنظمة صيدليات المستشفيات وصيدليات المجتمع. إن وجود مسار رعاية منظم يحدد مخاطر الجهاز الهضمي قبل الخروج من المستشفى ويربط إشارات عدم التحمل بإعادة تقييم العلاج في الوقت المناسب قد يساعد في تقليل الانقطاعات التي يمكن تجنبها في العلاج.
لقد ثبت أن خدمات الربط الخاصة بالكسور التي تقودها الممرضات ونماذج الرعاية ما بعد الكسر تعمل على تحسين تقييم هشاشة العظام، وتثقيف المرضى، وبدء العلاج، وتنسيق الرعاية بعد كسور الهشاشة11. وتتمتع الممرضات بمكانة جيدة لتقديم تعليم مهيكل، ومراقبة الأعراض، والتواصل مع مقدمي الرعاية، وتتبع إعادة تعبئة الأدوية، وتنسيق إعادة التقييم من قبل الطبيب أو الصيدلي عند ظهور عوائق متعلقة بالعلاج12. ومع ذلك، وعلى الرغم من أن العديد من نماذج الرعاية ما بعد الكسر تركز على التشخيص وبدء العلاج، فإن القليل منها نسبياً يدرج القدرة على تحمل الجهاز الهضمي كمكون مهيكل في اختيار النظام العلاجي والمتابعة الطولية13. وقد يكون دمج تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي مع المراقبة المستمرة للامتثال العلاجي ذا قيمة خاصة لكبار السن الذين يتعافون من كسور الورك، والذين يتطلبون علاجاً مطولاً ضد هشاشة العظام ولكن قد يواجهون صعوبة في تحمل أنظمة العلاج الفموية المعقدة.
وبناءً على ذلك، قيمت هذه الدراسة مسار رعاية مضاد لهشاشة العظام بقيادة الممرضين، ومكيف وفقاً لتحمل الجهاز الهضمي (GI)، مخصصاً لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. تضمن المسار تقييماً لمخاطر الجهاز الهضمي عند الخروج من المستشفى، والتحقق من السلامة، واختيار العلاج وفقاً لمستوى التحمل، وتثقيفاً معيارياً للمرضى، ومتابعة طولية منظمة، ومعايير محددة مسبقاً لتحسين العلاج. قيمت الدراسة مدى دقة التنفيذ، والالتزام بالدواء والاستمرارية عليه، والتغيرات في كثافة المعادن في العظام، والأعراض الجانبية في الجهاز الهضمي، وحدوث أول كسر هشاشة لاحق على مدار 24 شهراً. ونظراً لأن تخصيص العلاج استند إلى تنفيذ مسار الرعاية بدلاً من التوزيع العشوائي، فقد اعتبرت تحليلات نتائج الكسور اللاحقة استكشافية ومولدة للفرضيات بدلاً من أن تكون تأكيدية.
البروتوكول
تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى زيانغ المركزي، فرع مستشفى غرب الصين في زيانغغ، جامعة سيتشوان (رقم الموافقة: 2026(115)). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المشاركين أو ممثليهم القانونيين المعتمدين قبل التسجيل. وأجريت جميع الإجراءات وفقاً لإعلان هلسنكي والمبادئ التوجيهية المؤسسية الخاصة بالأبحاث السريرية التي تشمل مشاركين بشريين.
تصميم الدراسة وإعدادها
قيمت هذه الدراسة التطبيقية، التي أجريت في مركز واحد وكانت غير عشوائية وذات مجموعات متوازية ومجموعة ضابطة، مسار رعاية لمكافحة هشاشة العظام بقيادة التمريض، يتكيف مع التحمل المعدي المعوي (GI) للبالغين الأكبر سناً بعد العلاج الجراحي لكسور الورك. أجريت الدراسة في مستشفى زيانغ المركزي، فرع مستشفى غرب الصين في زيانغ، جامعة سيتشوان، في الفترة ما بين يناير 2021 وديسمبر 2024. تمت متابعة المشاركين لمدة 24 شهراً بعد الخروج من المستشفى. وقد أُعد تقرير الدراسة وفقاً لإرشادات تعزيز إبلاغ الدراسات الرصدية في الوبائيات (STROBE)14. تظهر الشكل 1 ملخصاً لعمليات فحص المشاركين، وتوزيع المجموعات، وجدول المتابعة، وبناء مجموعة التحليل. كما تظهر الجدول التكميلي 1 ملخصاً لتعريفات النتائج المحددة مسبقاً وجدول التقييم لمدة 24 شهراً.
تم توزيع المشاركين بناءً على تنفيذ المسار الذي تقوده الممرضة بدلاً من التوزيع العشوائي. تلقى المرضى الذين أُدخلوا قبل تنفيذ المسار (يناير 2021–ديسمبر 2022) الرعاية المعتادة، بينما تمت إدارة المرضى الذين أُدخلوا بعد التنفيذ (يناير 2023–ديسمبر 2024) باستخدام المسار الذي تقوده الممرضة. وللحد من الانحياز الزمني، طُبقت معايير أهلية وجداول متابعة وتعاريف للنتائج ونوافذ تقييم DXA وحسابات للامتثال وإجراءات للبت في حالات إعادة الكسر متطابقة لكلا المجموعتين. كما تم إدراج الفترة الزمنية في التحليلات المعدلة وتحليلات الحساسية.
المشاركون
تم فحص أهلية المرضى المقيمين المتتاليين الذين تبلغ أعمارهم ≥65 عاماً والذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب كسر في عنق الفخذ أو كسر بين المريئيين ناتج عن طاقة منخفضة. وقد عُرِّفت الكسور ذات الطاقة المنخفضة بأنها الكسور الناتجة عن سقوط من مستوى الوقوف أو أقل.
كان المشاركون مؤهلين إذا كانت أعمارهم ≥65 عاماً، وخضعوا لعلاج جراحي لكسر في عنق الفخذ أو كسر بين المدورين ناتج عن طاقة منخفضة، وبقوا على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى، واعتُبروا مؤهلين لتلقي علاج مضاد لهشاشة العظام بعد تقييم وظائف الكلى، ومستويات الكالسيوم المصححة، وحالة فيتامين D، وكان لديهم بيانات سرعية ودوائية أساسية كاملة، وكانوا قادرين على المشاركة في المتابعة مباشرة أو من خلال مقدم رعاية، وقدموا موافقة كتابية مستنيرة.
تم استبعاد المشاركين في حال تعرضهم لإصابة جسدية عالية الطاقة، أو إصابتهم بكسور مرضية ناتجة عن أورام خبيثة أو أمراض عظمية أيضية غير هشاشة العظام، أو إذا كان العمر المتوقع لبقائهم على قيد الحياة هو <6 أشهر، عانى من قصور كلوي حاد (معدل الترشيح الكبيبي التقديري <30 مل/دقيقة/1.73 م2)، ونقص كالسيوم الدم غير المُعالج، ونزيف الجهاز الهضمي العلوي النشط، وتضيق المريء الشديد، وأمراض الجهاز الهضمي غير المستقرة التي تتطلب علاجاً عاجلاً، والعلاج السابق لمكافحة هشاشة العظام لـ >أو استمر غيابهم لمدة 3 أشهر خلال العام السابق، أو افتقروا إلى المتابعة الموثوقة أو دعم مقدم الرعاية، أو رفضوا المشاركة.
التقييم المرجعي
أُجريت التقييمات الأساسية أثناء فترة الاستشفاء الأولى، ويفضل أن يكون ذلك خلال 48 h قبل الخروج من المستشفى. شملت المتغيرات الديموغرافية والسريرية العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، ونوع الكسر، والإجراء الجراحي، والمدة من الدخول إلى الجراحة، ومدة الإقامة في المستشفى، وحالة التدخين، واستهلاك الكحول، والكسور الهشاشة السابقة، والأمراض المصاحبة، والتاريخ الدوائي، وتوفر مقدم الرعاية، وعوامل خطر الإصابة بالاضطرابات الهضمية (GI) الأساسية. تم تقييم عبء الأمراض المصاحبة باستخدام مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة (Charlson Comorbidity Index)، كما تم تقييم الهشاشة باستخدام مقياس الهشاشة السريري (Clinical Frailty Scale).
شملت الفحوصات المخبرية الأساسية قياس مستويات الكالسيوم في المصل، والألبومين، والكالسيوم المصحح، والفوسفات، والكرياتينين، ومعدل الترشيح الكبيبي التقديري، والفوسفاتاز القلوي، و25-هيدروكسي فيتامين D، وهرمون الغدة جار الدرقية، حيثما توفرت. وركزت مراجعة الأدوية على مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والعوامل المضادة للصفائح الدموية، ومضادات التخثر، ومثبطات مضخة البروتون، والجلوكوكورتيكويدات، والمهدئات، والأدوية السابقة المستخدمة لعلاج هشاشة العظام.
تم تقييم كثافة المعادن في العظام (BMD) باستخدام قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA) قبل الخروج من المستشفى كلما كان ذلك ممكناً. وفي حال تعذر إجراء فحص DXA قبل الخروج، يتم إكمال المسح خلال 4-6 أسابيع بعد الخروج ويُعتبر بمثابة التقييم الأساسي. تم الحصول على القياسات من الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك ككل، مع تفضيل اختيار الورك المقابل غير المكسور لإجراء قياسات الورك.
الرعاية المعتادة
تلقى المشاركون الذين تم تعيينهم في مجموعة الرعاية المعتادة إدارة روتينية في الفترة المحيطة بالجراحة، وإرشادات خروج قياسية، وعلاجاً لمكافحة هشاشة العظام تحت إشراف الطبيب، ومتابعة روتينية في العيادات الخارجية وفقاً للممارسة المؤسسية. ولم تكن الرعاية المعتادة تتضمن تصنيفاً هيكلياً لمخاطر الجهاز الهضمي، أو اختيار العلاج بقيادة الممرضين، أو المراقبة الاستباقية لإعادة تعبئة الوصفات الدوائية، أو خوارزميات محددة مسبقاً لتعديل العلاج.
مسار تكييف تحمل الجهاز الهضمي بقيادة الممرض
بدأ المسار الذي تقوده الممرضة قبل الخروج من المستشفى واستمر طوال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهراً. وقامت ممرضة متخصصة في هشاشة العظام بتنسيق الرعاية بين جراحي العظام، وأطباء المسنين أو أطباء الغدد الصماء، والصيادلة، وموظفي إعادة التأهيل، وخدمات DXA والمختبرات، ومقدمي الرعاية الصحية المجتمعية. ويتم توضيح سير العمل الخاص بتقييم مخاطر GI، واختيار العلاج، والمتابعة، وتعديل النظام العلاجي في الشكل 2.
قبل الخروج من المستشفى، تم تصنيف القدرة على تحمل الجهاز الهضمي كخطر منخفض أو متوسط أو عالٍ وفقاً لمعايير سريرية محددة مسبقاً (الجدول التكميلي 2). وقد تضمن تصنيف المخاطر التاريخ المرضي للجهاز الهضمي، والقدرة على البلع، والقدرة على البقاء في وضع قائم بعد إعطاء الدواء، والأدوية المتزامنة، وأعراض الجهاز الهضمي الحالية.
تم اختيار العلاج بشكل فردي وفقاً لمخاطر الجهاز الهضمي، والوظيفة الكلوية، وتركيز الكالسيوم المصحح، ومستوى 25-hydroxyvitamin D، ومخاطر الكسر، وتفضيلات المريض، والامتثال المتوقع للمتابعة. تم وصف البيسفوسفونات الفموية بشكل تفضيلي للمرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة على الجهاز الهضمي مع تقديم تعليمات إدارة معيارية. أما المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة، فقد تلقوا العلاج الفموي فقط عندما كان من الممكن اتباع متطلبات الإعطاء بشكل موثوق؛ وخلاف ذلك، تم التوصية بعلاج غير فموي مضاد للامتصاص. وتلقى المرضى المصنفون ضمن فئة المخاطر العالية على الجهاز الهضمي بشكل تفضيلي حمض zoledronic acid عن طريق الوريد أو denosumab عن طريق الحقن تحت الجلد، وذلك بعد التأكد من سلامة العلاج وموافقة الطبيب. كما تم التوصية بتناول مكملات الكالسيوم وفيتامين D ما لم يوجد مانع من ذلك.
قبل الخروج من المستشفى، أتمت الممرضة المتخصصة قائمة مراجعة تعليمية موحدة تغطي إعطاء الدواء، وجدول الجرعات، ومكملات الكالسيوم وفيتامين D، والتعرف على الأعراض التحذيرية، وإجراءات إعادة تعبئة الوصفة الطبية، ومواعيد المتابعة، ومعلومات الاتصال. أما المرضى الذين يتلقون البيسفوسفونات الفموية، فقد تلقوا تعليمات إضافية حول تناول الدواء على الريق مع الماء، والحفاظ على وضعية قائمة لمدة 30 min على الأقل بعد الجرعة، والفصل بين الدواء والطعام ومكملات الكالسيوم، والإبلاغ الفوري عن أعراض الجهاز الهضمي.
تحسين النظام العلاجي القائم على المحفز
تم تحسين العلاج وفقاً لخوارزمية اتخاذ القرار الموضحة في الشكل 2شملت مسببات الجهاز الهضمي حدوث أو تفاقم الارتجاع، أو الغثيان، أو القيء، أو ألم الشرسوف، أو ألم البطن، أو عسر البلع، أو الإمساك، أو الاشتباه في حدوث نزيف معدي معوي، أو أي عرض معدي معوي يعيق الالتزام بالدواء. أما مسببات الالتزام فقد شملت عدم تجديد الوصفات الطبية؛ أو انقطاع العلاج لمدة تتجاوز 30 يوماً بالنسبة للعلاج الفموي؛ أو تأخر الحقن أو التسريب الوريدي لمدة تتجاوز 30 يوماً؛ أو استلام الأدوية في وقت مبكر من مركز توزيع الأدوية (PDC). <0.80؛ أو توقف المريض عن العلاج بناءً على تقريره؛ أو صعوبات في العلاج بناءً على تقرير مقدم الرعاية.
استدعت الأعراض الخفيفة تعزيز تقنيات إعطاء الدواء، ومراجعة الصيدلي للأدوية المصاحبة، وإدارة النظام الغذائي والإمساك، وإجراء تقييم مكرر في غضون 7–14 يوماً. أما الأعراض المستمرة أو عدم الالتزام المتكرر فقد استدعى إعادة تقييم متعددة التخصصات بمشاركة الطبيب المعالج والصيدلي والممرض المختص. وشملت الإدارة إيقاف العلاج مؤقتاً، أو العلاج الواقي للجهاز الهضمي عند الاقتضاء، أو الانتقال من العلاج الفموي إلى العلاج عن طريق الحقن، أو تبسيط نظام العلاج، أو الإحالة للحصول على دعم التمريض المجتمعي. بينما تطلبت الأعراض الشديدة، أو الاشتباه في حدوث نزيف في الجهاز الهضمي، أو عسر البلع المترقي، أو الجفاف، أو دخول المستشفى، تقييماً طبياً عاجلاً وإيقاف العلاج أو تعديله.
النتائج والمتابعة
كانت النتيجة الأولية هي الاستمرارية في تناول الدواء، والتي تم تقييمها باستخدام نسبة الأيام المغطاة (PDC)، وتحقيق هدف الالتزام، والمثابرة على العلاج. وشملت النتائج الثانوية التغيرات في كثافة المعادن بالعظام (BMD) في مواقع هيكلية محددة مسبقاً، والوقت المستغرق حتى حدوث أول كسر هشاشة لاحق مؤكد. أما نتائج السلامة فشملت الأحداث الضارة في الجهاز الهضمي (GI)، والأحداث الضارة الأخرى المرتبطة بالعلاج، وتغيير النظام العلاجي، والانقطاع المؤقت عن العلاج، والتوقف النهائي عن العلاج، ودخول المستشفى بسبب أحداث ضارة، والوفاة. تتوفر تعريفات النتائج وجدول التقييم لمدة 24 شهراً في الجدول التكميلي 1.
أُجريت تقييمات المتابعة بعد أسبوع واحد، ثم بعد 1 و3 و6 و12 و18 و24 شهراً من الخروج من المستشفى في كلتا مجموعتي الدراسة. وفي كل زيارة متابعة، تم تسجيل التعرض للأدوية، وحالة إعادة تعبئة الوصفات الطبية، وعوائق الالتزام بالعلاج، وأعراض الجهاز الهضمي، والأعراض الجانبية الأخرى، وحالات السقوط، والكسور المتكررة المشتبه بها، وحالات التنويم بالمستشفى، والوفيات، وتعديلات العلاج. كما كُررت فحوصات DXA عند الشهرين 12 و24 كلما كان ذلك ممكناً.
الالتزام بالدواء والاستمرارية في العلاج
تم تقييم الالتزام بالدواء باستخدام نسبة الأيام المغطاة (PDC)، والتي تقدّر مدى توفر الدواء خلال فترة ملاحظة محددة15. بدأت فترة الملاحظة من تاريخ الخروج عقب دخول المريض للمستشفى بسبب كسر الورك الأساسي، وانتهت عند مرور 24 شهراً، أو الوفاة، أو الانسحاب، أو آخر متابعة مؤكدة، أيهم حدث أولاً. تم حساب قيم PDC المحددة زمنياً عند 1 و3 و6 و12 و18 و24 شهراً. حُسبت قيمة PDC بقسمة عدد أيام الدواء المغطاة على إجمالي أيام المتابعة المؤهلة، وبحد أقصى 1.00. واعتُبرت قيمة PDC ≥0.80 مؤشراً على الالتزام الكافي، وهو ما يتوافق مع العتبات المقبولة عموماً في أبحاث هشاشة العظام16. وقد تم تفسير PDC كمقياس لتوفر الدواء وليس كدليل مؤكد على تناوله.
تم الحصول على بيانات صرف الأدوية وإعادة تعبئتها من سجلات صيدلية العيادات الخارجية بالمستشفى، ووصافات الخروج، والسجلات الطبية الإلكترونية، ووثائق الوصفات الطبية الخارجية، وإيصالات الصيدليات المجتمعية، وعبوات الأدوية المقدمة أو المصورة أثناء المتابعة، وسجلات التمريض المنظمة. تم توثيق استخدام الصيدليات الخارجية دون تحقق وثائقي، ولكن استُبعد ذلك من تحليل PDC الأساسي وأُدرج فقط في تحليل الحساسية الموسع للمصادر. بالنسبة للعلاجات الفموية، تم حساب الأيام المغطاة بناءً على الكمية المصروفة وفترة الجرعة الموصوفة. ساهم كل حقن denosumab مؤكد بـ 180 يوماً مغطى، بينما ساهم كل تسريب zoledronic acid مؤكد بـ 365 يوماً مغطى. تم ترحيل إمدادات الأدوية المتداخلة دون احتساب مزدوج.
تم تعريف الاستمرارية في العلاج بأنها العلاج المستمر لمكافحة هشاشة العظام دون وجود فجوة علاجية ذات أهمية سريرية. وعُرِّف عدم الاستمرارية بأنه انقطاع يتجاوز 60 يومًا للعلاج الفموي، أو أكثر من 90 يومًا بعد تاريخ الإعطاء المقرر للعلاجات عن طريق الحقن أو التسريب. كما تم تسجيل التاريخ، والمدة، والسبب، والإجراء التصحيحي المرتبط بكل حالة انقطاع. وعُرِّف التوقف النهائي عن العلاج بأنه غياب التغطية الدوائية لمكافحة هشاشة العظام للفترة المتبقية من مدة المتابعة بعد انقطاع العلاج.
تقييم كثافة المعادن في العظام (BMD)
تم قياس كثافة المعادن في العظام عند الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك بالكامل باستخدام قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA). تم التعبير عن التغير المطلق في كثافة المعادن في العظام بوحدة g/cm2، وحُسب التغير النسبي في كثافة المعادن في العظام كما يلي:
تم تصنيف التغيرات في كثافة المعادن في العظام (BMD) الخاصة بمواقع محددة باستخدام منهج التغيير الأقل دلالة لتفسير نتائج DXA المتسلسلة17. عُرِّفَت الزيادة في BMD بأنها اكتساب نسبي >3.0% من القيمة الأساسية، بينما عُرِّف النقص بأنه فقدان نسبي >3.0%. وصُنِّفَت التغيرات التي تتراوح بين −3.0% و +3.0% على أنها BMD مستقرة. استُبعد المشاركون الذين لم تتوفر لديهم قياسات DXA أساسية ومتابعة صالحة في نفس الموقع التشريحي من تحليلات BMD الخاصة بمواقع محددة، لكنهم ظلوا مؤهلين لتحليلات الالتزام وإعادة الكسر.
تحديد حدوث إعادة الكسر
عُرِف كسر الهشاشة اللاحق بأنه كسر جديد ناتج عن طاقة منخفضة حدث بعد الخروج من المستشفى إثر حالة دخول بسبب كسر الورك الأساسي. وفي كل زيارة متابعة، تم فحص المشاركين للكشف عن الكسور المكررة المشتبه بها من خلال تسجيل حالات السقوط الجديدة، أو الألم الموضعي، أو زيارات قسم الطوارئ، أو حالات التنويم بالمستشفى، أو الفحوصات التصويرية، أو تشخيصات الكسور التي تمت في مؤسسات أخرى. وتم تأكيد الكسور المكررة باستخدام تقارير التصوير، أو السجلات hospital، أو ملخصات الخروج، أو الوثائق الطبية الخارجية. أما الأحداث التي تم الإبلاغ عنها فقط خلال المقابلات، دون تأكيد شعاعي أو من السجلات الطبية، فقد صُنفت ككسور مكررة مشتبه بها واستُبعدت من التحليل الأساسي.
تم تحديد تاريخ الحدث على أنه تاريخ الإصابة عند توفره، أو تاريخ أول مقابلة طبية في حال عدم توفره. وقد تم إدراج أول حالة إعادة كسر مؤكدة فقط في تحليل الوقت المستغرق لوقوع الحدث الأساسي. كما تم تسجيل موقع الكسر، ومصدر التأكيد، والفترة الفاصلة بين ظهور الأعراض والتأكيد. تمت مراجعة جميع حالات إعادة الكسر بشكل مستقل من قبل طبيبين سريريين، وتم حل الخلافات من قبل أخصائي أول في جراحة العظام.
تصنيف الأحداث الضائرة في الجهاز الهضمي
تم تصنيف الأحداث الضائرة في الجهاز الهضمي باستخدام مقياس شدة سريري محدد مسبقاً يتكون من أربعة مستويات. شملت أحداث الدرجة 1 أعراضاً خفيفة لم تتطلب مقاطعة العلاج أو أدوية إضافية. وتضمنت أحداث الدرجة 2 أعراضاً متوسطة تتطلب إدارة طبية إضافية، أو مراجعة من قبل الصيدلي أو الطبيب، أو متابعة مكثفة، أو مقاطعة العلاج لمدة ≤14 يوماً. أما أحداث الدرجة 3 فقد شملت الأعراض التي أدت إلى التوقف عن النظام العلاجي الحالي، أو مقاطعة العلاج لمدة تتجاوز 14 يوماً، أو التقييم في العيادات الخارجية أو الطوارئ، أو تغييراً في طريق الإعطاء. ومثلت أحداث الدرجة 4 مضاعفات خطيرة في الجهاز الهضمي، بما في ذلك نزيف الجهاز الهضمي المشتبه به أو المؤكد، أو ثقب الجهاز الهضمي، أو الجفاف الشديد، أو دخول المستشفى. وقد صنف الطبيب المعالج العلاقة بين كل حدث وعلاج هشاشة العظام على أنها غير مرتبطة، أو مرتبطة محتملاً، أو مرتبطة من المرجح، أو مرتبطة بالتأكيد.
دقة التنفيذ وعتبات مؤشرات الأداء الرئيسية
تم تقييم دقة التنفيذ باستخدام مؤشرات محددة مسبقاً، شملت إتمام تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي، وإتمام قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج، ومراجعة الفحوصات المخبرية الأساسية للسلامة، وبدء العلاج في غضون شهر واحد وفي غضون 90 يوماً، وإعطاء مكملات الكالسيوم وفيتامين D عند دواعي الاستعمال، وإتمام المتابعة المجدولة، وإتمام فحص امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA)، وتوثيق تقييمات الأعراض الجانبية للجهاز الهضمي، وإتمام التدخلات القائمة على المحفزات، ومدى اكتمال التحكيم في حالات إعادة الكسر. وتتلخص عتبات مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) المحددة مسبقاً ومعايير الإجراءات التصحيحية في الشكل 3 و الجدول التكميلي 3.
كانت أهداف مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) المحددة مسبقاً كما يلي: إكمال تصنيف مخاطر GI بنسبة ≥90% عند الخروج أو في غضون أسبوع واحد؛ إكمال قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج بنسبة ≥85%؛ مراجعة الفحوصات المخبرية الأساسية للسلامة بنسبة ≥85% قبل اختيار العلاج؛ بدء العلاج بنسبة ≥70% في غضون شهر واحد وبنسبة ≥85% في غضون 90 يوماً؛ إكمال المتابعة بنسبة ≥80% على مدار 6 أشهر وبنسبة ≥75% عند 24 شهراً؛ إكمال فحص DXA بنسبة ≥70% عند 24 شهراً؛ تقييم الآثار الجانبية الموثقة لـ GI بنسبة ≥85%؛ وتأكيد الفصل في حالات إعادة الكسر بنسبة ≥95%. وأدى عدم تحقيق أهداف مؤشرات الأداء الرئيسية المحددة مسبقاً إلى تفعيل إجراءات إضافية شملت التواصل مع المريض، أو إشراك مقدم الرعاية، أو إعادة تدريب الموظفين، أو التعاون مع الصيدلي، أو دعم التمريض المجتمعي، أو إعادة تقييم النظام العلاجي.
حجم العينة
استند حساب حجم العينة إلى النتيجة الأساسية للامتثال العلاجي. أشارت البيانات الأولية من مركز الدراسة ودراسات الامتثال لعلاج هشاشة العظام المنشورة إلى أن متوسط نسبة الالتزام بالدواء (PDC) على مدار 24 شهرًا بلغ 0.55 في مجموعة الرعاية المعتادة و0.68 في مجموعة المسار العلاجي، وهو ما يتوافق مع فرق متوقع بين المجموعتين قدره 0.13. وبافتراض انحراف معياري مجمع قدره 0.25، وقيمة α ثنائية الذيل تبلغ 0.05، وقوة إحصائية بنسبة 80%، تطلب الأمر حدًا أدنى قدره 59 مشاركًا في كل مجموعة. ومع مراعاة معدل تسرب بنسبة 20% خلال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهرًا، كان هدف التسجيل حوالي 74 مشاركًا لكل مجموعة. تكونت مجموعة الدراسة النهائية من 147 مشاركًا، منهم 73 في مجموعة المسار العلاجي و74 في مجموعة الرعاية المعتادة. لم تكن الدراسة مصممة بقوة إحصائية كافية للكشف عن الفروق في نتائج إعادة الكسر؛ لذا اعتُبرت تحليلات إعادة الكسر ثانوية واستكشافية.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج R الإصدار 4.3.2 وبرنامج SPSS الإصدار 27.0. كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الطرف، واعتُبرت القيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. عُرضت المتغيرات المستمرة في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط (المدى الربيعي)، حسبما يقتضي الأمر، بينما عُرضت المتغيرات الفئوية في شكل تكرارات ونسب مئوية. أُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للطلاب (Student's t-test) أو اختبار مان-ويتني U (Mann–Whitney U test) للمتغيرات المستمرة، واختبار مربع كاي (chi-square) أو اختبار فيشر الدقيق (Fisher's exact test) للمتغيرات الفئوية. كما تم تقييم القابلية للمقارنة عند خط الأساس باستخدام قيم P وفروق المتوسطات المعيارية.
اتبع التحليل الأساسي مبدأ نية العلاج (intention-to-treat)، حيث تم تحليل جميع المشاركين وفقاً لتوزيع مجموعاتهم الأصلي. كما أُجري تحليل وفقاً للبروتوكول (per-protocol) بعد استبعاد المشاركين الذين حدث لديهم انحرافات رئيسية عن البروتوكول، أو الذين سحبوا موافقتهم، أو الذين لم تتوفر بيانات عن مدى التزامهم بعد الخروج من المستشفى.
تم تحليل PDC كـنتيجة مستمرة وكمتغير ثنائي، باستخدام عتبة الالتزام المحددة مسبقاً PDC ≥ 0.80. وقُيّمت قيم PDC المستمرة باستخدام الانحدار الخطي، بينما حُللت نتائج الالتزام الثنائية باستخدام انحدار لوغاريتمي ثنائي الحد أو انحدار بواسون المعدل مع أخطاء معيارية قوية. كما تم ضبط النماذج متعددة المتغيرات وفقاً للعمر، والجنس، ونوع الكسر، والإجراء الجراحي، ومؤشر تشارلسون للمراضة المشتركة، والكسور الهشاشة السابقة، وفئة مخاطر الجهاز الهضمي الأساسية، ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر، وتركيز 25-هيدروكسي فيتامين D الأساسي، وكثافة المعادن في العظام (BMD) الأساسية، والفترة الزمنية.
تم تحليل التغيرات الطولية في كثافة المعادن العظمية (BMD) باستخدام نماذج التأثيرات المختلطة الخطية مع تأثيرات ثابتة لمجموعة العلاج، والوقت، والتفاعل بين المجموعة والوقت، إلى جانب تقاطعات عشوائية خاصة بكل مشارك. وأجريت تحليلات منفصلة للفقرات القطنية، والورك الكلي، وعنق الفخذ. كما تم تقييم الوقت المستغرق حتى أول كسر ثانٍ مؤكد باستخدام منحنيات كابلان-ماير للبقاء، واختبار رتبة السجل (log-rank test)، وانحدار مخاطر كوكس التناسبية. وتم تقييم فرضية المخاطر التناسبية باستخدام بواقي شونفيلد. ونظراً لأن عدد حالات الكسور الثانية كان محدوداً، فقد تم تفسير تقديرات نسبة المخاطر على أنها استكشافية. كما تم تقييم الوفاة قبل حدوث الكسر الثاني باستخدام انحدار فاين-غراي للمخاطر المتنافسة18.
تم تلخيص البيانات المفقودة حسب مجموعة الدراسة، والمتغير، ونقطة زمنية للمتابعة، وسبب الفقدان. استُخدم التكميل المتعدد بواسطة المعادلات المتسلسلة للمتغيرات المصاحبة المفقودة ونتائج الأحداث غير المتكررة عندما كان افتراض الفقدان العشوائي يُعتبر معقولاً19. ونظراً لاختلاف معدلات إكمال المتابعة عبر مجموعات الدراسة، أُجريت تحليلات حساسية محددة مسبقاً لحالات الفقدان غير العشوائي. وبالنسبة لتحليلات الالتزام، صنف سيناريو الحالة الأسوأ المتحفظ المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة المسار على أنهم غير ملتزمين، وأولئك الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة الرعاية المعتادة على أنهم ملتزمون عند مرور 24 شهراً. أما بالنسبة لتحليلات كثافة المعادن في العظام (BMD)، فقد تم تكميل قيم DXA المفقودة لمجموعة المسار عند المئين العاشر للتغيرات الملحوظة، بينما كملت القيم المفقودة للرعاية المعتادة عند المئين التسعين. وفي تحليلات إعادة الكسر، افترض سيناريو تعيين الأحداث المتحفظ أن المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة المسار قد تعرضوا لإعادة كسر في نقطة المنتصف بين آخر اتصال بينهم وبين مرور 24 شهراً، بينما تم اعتبار المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة الرعاية المعتادة كبيانات خاضعة للرقابة (censored) عند آخر متابعة مؤكدة لهم. كما أُجري تحليل نقطة التحول (tipping-point analysis) من خلال تغيير النتائج المفترضة بين المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة حتى لم تعد الاستنتاجات الرئيسية بين المجموعات ذات دلالة إحصائية أو سريرية.
قيمت تحليلات المجموعات الفرعية المحددة مسبقاً آثار العمر، والجنس، وفئة مخاطر الجهاز الهضمي، ووظائف الكلى، وفئة كثافة المعادن في العظام (BMD) الأساسية، والكسور الهشاشة السابقة. كما تم تقييم حدود التفاعل ضمن نماذج الانحدار، واعتبرت جميع تحليلات المجموعات الفرعية استكشافية.
النتائج
تسجيل المجموعة، وتوزيعها، ومتابعة البيانات
تم فحص ما مجموعه 198 من كبار السن الذين عولجوا جراحياً من كسور الورك للتأكد من أهليتهم للمشاركة. تم استبعاد واحد وخمسين مشاركاً لأنهم لم يستوفوا معايير الاشتمال (n = 29)، أو رفضوا المشاركة أو لم يقدموا موافقة مستنيرة (n = 12)، أو كانوا يعانون من أمراض مصاحبة شديدة أو كان من المتوقع أن يكون بقاؤهم على قيد الحياة أقل من 6 أشهر (n = 6)، أو تعذر إكمال متابعتهم لعدم توفر مقدم رعاية أو معلومات اتصال صالحة (n = 4). تألفت مجموعة الدراسة النهائية من 147 مشاركاً، منهم 73 في مجموعة المسار المعدل حسب التحمل المعدي المعوي (GI) بقيادة الممرضين، و74 في مجموعة الرعاية المعتادة. تم توضيح فحص المشاركين، وتوزيع المجموعات، والمتابعة، وبناء مجموعة التحليل في الشكل 1. تم تسجيل المشاركين في مجموعة الرعاية المعتادة قبل تنفيذ المسار الذي يقوده الممرضون، بينما تم تسجيل المشاركين في مجموعة المسار بعد تنفيذه.
تم إكمال قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA) الأساسي ضمن نافذة التقييم المحددة مسبقاً لدى 103 من أصل 147 مشاركاً (70.1%)، مع تساوى معدلات الإكمال بين مجموعتي المسار والرعاية المعتادة (71.2% مقابل 68.9%؛ الجدول 1). وكانت معدلات إكمال المتابعة أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة المسار عند 3 أشهر (93.2% مقابل 82.4%؛ RR، 1.13؛ P = 0.046)، و6 أشهر (89.0% مقابل 77.0%؛ RR، 1.16؛ P = 0.049)، و12 شهراً (84.9% مقابل 67.6%؛ RR، 1.26؛ P = 0.013)، و24 شهراً (79.5% مقابل 59.5%؛ RR، 1.34؛ P = 0.009). وبالمثل، كانت معدلات إكمال DXA أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة المسار عند 12 شهراً (82.2% مقابل 55.4%؛ RR، 1.48؛ P < 0.001) و24 شهراً (75.3% مقابل 51.4%؛ RR، 1.47؛ P = 0.003؛ الجدول 2).
الخصائص الأساسية وملف مخاطر التحمل المعدي المعوي
كانت الخصائص الديموغرافية الأساسية، والمتغيرات المرتبطة بالكسور، والعوامل المحيطة بالعملية الجراحية، والأمراض المصاحبة، والنتائج المختبرية، وملفات مخاطر التحمل المعدي المعوي (GI) متقاربة بين المجموعتين (الجدول 1). ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في العمر (79.0 ± 7.6 مقابل 79.7 ± 8.0 years؛ P = 0.56)، أو الجنس الأنثوي (68.5% مقابل 73.0%؛ P = 0.55)، أو مؤشر كتلة الجسم (22.4 ± 3.8 مقابل 22.8 ± 4.0 kg/m2; P = 0.51)، أو نوع الكسر (P = 0.64)، أو الإجراء الجراحي (P = 0.58)، أو الوقت من الدخول إلى الجراحة (P = 0.71)، أو مدة الإقامة في المستشفى (P = 0.63) بين مجموعة المسار الذي تقوده الممرضة ومجموعة الرعاية المعتادة. كما كانت معايير سلامة العلاج الأساسية متشابهة أيضاً، بما في ذلك تركيزات 25-هيدروكسي فيتامين د [25(OH)D] في المصل (18.9 ± 7.1 مقابل 18.3 ± 6.7 ng/mL؛ P = 0.63)، ومستويات الكالسيوم المصححة (2.24 ± 0.12 مقابل 2.23 ± 0.11 mmol/L؛ P = 0.58)، ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) (65.7 ± 18.1 مقابل 63.9 ± 18.9 mL/min/1.73 m2; P = 0.56).
كانت عوامل خطر تحمل الجهاز الهضمي عند خط الأساس متوازنة بشكل جيد أيضاً بين المجموعتين. ولم تختلف المجموعات بشكل ملحوظ من حيث انتشار الإصابة السابقة بمرض الارتجاع المعدي المريئي (20.5% مقابل 23.0%؛ P = 0.71)، أو وجود تاريخ مرضي من التهاب المعدة أو القرحة الهضمية (17.8% مقابل 20.3%؛ P = 0.69)، أو نزيف سابق في الجزء العلوي من الجهاز الهضمي (5.5% مقابل 6.8%؛ P = 0.75)، أو عسر البلع أو صعوبة البلع (8.2% مقابل 10.8%؛ P = 0.59)، أو عدم القدرة على البقاء في وضع قائم لمدة 30 min على الأقل (13.7% مقابل 12.2%؛ P = 0.79)، أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (21.9% مقابل 24.3%؛ P = 0.73)، أو العلاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفائح الدموية (37.0% مقابل 41.9%؛ P = 0.54)، أو استخدام مثبطات مضخة البروتون (43.8% مقابل 47.3%؛ P = 0.67). وبالمثل، كان توزيع فئات مخاطر تحمل الجهاز الهضمي المحددة مسبقاً متقارباً بين مجموعة المسار العلاجي ومجموعة الرعاية المعتادة (P = 0.93) (الجدول 1).
دقة التنفيذ وأداء عملية الرعاية
كان تنفيذ مؤشرات عملية الرعاية أعلى باستمرار في مجموعة المسار الذي تقوده الممرضات مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (الجدول 2). وكانت نسبة إتمام التسجيل مع توثيق تخطيط المتابعة أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة المسار (91.8% مقابل 32.4%؛ RR، 2.83؛ P < 0.001)، وكذلك إتمام قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج (89.0% مقابل 39.2%؛ RR، 2.27؛ P < 0.001)، وتوثيق تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي GI (95.9% مقابل 17.6%؛ RR، 5.45؛ P < 0.001)، وإتمام مراجعة الفحوصات المخبرية الأساسية للسلامة قبل بدء العلاج (86.3% مقابل 55.4%؛ RR، 1.56؛ P < 0.001).
كان البدء في الوقت المناسب للعلاج المضاد لهشاشة العظام أكثر تكراراً أيضاً في مجموعة المسار، سواء خلال شهر واحد (74.0% مقابل 41.9%؛ RR, 1.76؛ P < 0.001) أو خلال 90 يوماً (87.7% مقابل 63.5%؛ RR, 1.38؛ P = 0.001). وبالمثل، كان البدء في مكملات فيتامين D (83.6% مقابل 64.9%؛ RR, 1.29؛ P = 0.010) ومكملات الكالسيوم (79.5% مقابل 60.8%؛ RR, 1.31؛ P = 0.014) أكثر شيوعاً في مجموعة المسار. كما تم تنفيذ تحسين النظام العلاجي القائم على المحفزات بشكل أكثر تكراراً لدى المشاركين الذين تمت إدارتهم من خلال المسار الذي تقوده الممرضة مقارنة بأولئك الذين تلقوا الرعاية المعتادة (23.3% مقابل 8.1%؛ RR, 2.87؛ P = 0.012). بالإضافة إلى ذلك، كان توثيق تقييمات الآثار الجانبية للجهاز الهضمي أثناء المتابعة أكثر تكراراً بشكل ملحوظ في مجموعة المسار (90.4% مقابل 56.8%؛ RR, 1.59؛ P < 0.001؛ الجدول 2).
أنماط العلاج، والأعراض الجانبية المعدية المعوية، وديناميكيات التبديل
اختلف اختيار العلاج الأولي لهشاشة العظام خلال 90 يوماً بشكل ملحوظ بين المجموعتين (P = 0.003). حيث تم وصف البيسفوسفونات الفموية بمعدل أقل في مجموعة المسار الذي تقوده الممرضات مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (24.7% مقابل 41.9%)، بينما استُخدمت العلاجات غير الفموية المانعة لامتصاص العظم بمعدل أكبر (50.7% مقابل 28.4%). وكان متوسط الوقت لبدء العلاج أقصر بشكل ملحوظ في مجموعة المسار مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (21.8 [10.6–43.7] مقابل 36.9 [16.1–63.2] يوماً؛ P = 0.021).
ظل إجمالي التعرض للعلاج المضاد لهشاشة العظام أعلى في مجموعة المسار العلاجي عند كل من 12 شهرًا (82.2% مقابل 66.2%؛ P = 0.028) و24 شهرًا (68.5% مقابل 50.0%؛ P = 0.024). وأبلغ 28.8% من المشاركين في مجموعة المسار العلاجي عن ظهور أعراض في الجهاز الهضمي، مقابل 41.9% ممن تلقوا الرعاية المعتادة (P = 0.094)، بينما حدثت أعراض متوسطة إلى شديدة في الجهاز الهضمي لدى 11.0% و20.3% من المشاركين على التوالي (P = 0.120). وكان تغيير النظام العلاجي خلال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهرًا أكثر شيوعًا في مجموعة المسار العلاجي (26.0% مقابل 13.5%؛ P = 0.049). أما التوقف الدائم عن العلاج بحلول الشهر 24 فقد حدث بوتيرة أقل في مجموعة المسار العلاجي (26.0% مقابل 40.5%؛ P = 0.063)، وكذلك الحال بالنسبة للتوقف عن العلاج المرتبط بأعراض الجهاز الهضمي (5.5% مقابل 13.5%؛ P = 0.110)، على الرغم من أن هذه الفروق لم تصل إلى الدلالة الإحصائية (الجدول 3).
الالتزام والاستمرارية الطولية
يتم تلخيص الالتزام الدوائي والاستمرارية العلاجية الطولية في جدول 4 وموضح في الشكل 4. الشكل 4أ يوضح متوسط قيم نسبة الأيام المغطاة (PDC) عند الأشهر 1، و3، و6، و12، و18، و24، بينما الشكل 4B تظهر منحنيات كابلان-ماير (Kaplan–Meier) الوقت المستغرق حتى التوقف عن العلاج.
ظل متوسط PDC أعلى باستمرار في مجموعة المسار طوال فترة المتابعة، حيث ارتفع الفرق بين المجموعتين من 0.11 بعد شهر واحد (0.83 ± 0.14 مقابل 0.72 ± 0.18؛ P < 0.001) إلى 0.19 بعد 24 شهراً (0.74 ± 0.21 مقابل 0.55 ± 0.25؛ P < 0.001).
باستخدام عتبة الالتزام المحددة مسبقاً PDC ≥0.80، كان تحقيق هدف الالتزام أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة المسار عند كل تقييم: شهر واحد (71.2% مقابل 44.6%؛ RR, 1.60؛ P = 0.002)، و3 أشهر (68.5% مقابل 39.2%؛ RR, 1.75؛ P < 0.001)، و6 أشهر (63.0% مقابل 33.8%؛ RR, 1.86؛ P < 0.001)، و12 شهراً (69.9% مقابل 44.6%؛ RR, 1.57؛ P = 0.002)، و18 شهراً (64.4% مقابل 39.2%؛ RR, 1.64؛ P = 0.001)، و24 شهراً (60.3% مقابل 36.5%؛ RR, 1.65؛ P = 0.004).
كما كان الاستمرار في العلاج متفوقاً في مجموعة المسار. فقد كانت تغطية الدواء المستمرة أعلى بشكل ملحوظ عند 12 شهراً (74.0% مقابل 55.4%؛ RR, 1.34; P = 0.014)، و18 شهراً (65.8% مقابل 44.6%؛ RR, 1.47; P = 0.009)، و24 شهراً (60.3% مقابل 37.8%؛ RR, 1.60; P = 0.004). وكان متوسط الوقت حتى التوقف عن العلاج أطول في مجموعة المسار (17.8 [11.4–24.0] مقابل 12.1 [6.8–19.6] شهراً؛ P = 0.003)، كما كانت نسبة المشاركين الذين توقفوا عن العلاج بحلول الشهر 24 أقل (39.7% مقابل 62.2%؛ RR, 0.64; P = 0.006).
تغيرات كثافة المعادن في العظام
تم تلخيص التغييرات في كثافة المعادن في العظام (BMD) في الشكل 5A، والذي يوضح توزيع تغيرات BMD على مدى 24 شهرًا (ΔBMD) في الفقرات القطنية، ومجموع الورك، وعنق الفخذ. كانت قياسات DXA المقترنة والمناسبة للتحليل الطولي متاحة لـ 49 مشاركًا في مجموعة المسار و37 مشاركًا في مجموعة الرعاية المعتادة عند 12 شهرًا، ولـ 45 و34 مشاركًا على التوالي عند 24 شهرًا. لم تختلف قيم BMD عند نقطة البداية بشكل ملحوظ بين المجموعتين في أي موقع هيكلي (الجدول 5).
بعد مرور 12 شهرًا، أظهر المشاركون في مجموعة المسار زيادات أكبر بكثير في كثافة المعادن العظمية (BMD) للفقرات القطنية (+0.024 ± 0.036 مقابل +0.011 ± 0.039 g/cm2؛ الفارق بين المجموعتين 0.013 g/cm2؛ P = 0.031) وكثافة المعادن العظمية للورك الكلي (+0.014 ± 0.028 مقابل +0.005 ± 0.031 g/cm2؛ الفارق بين المجموعتين 0.009 g/cm2؛ P = 0.048). وكانت التحسنات في كثافة المعادن العظمية لعنق الفخذ أكبر رقميًا في مجموعة المسار ولكنها لم تختلف بشكل ملحوظ بين المجموعتين (+0.008 ± 0.024 مقابل +0.002 ± 0.026 g/cm2؛ الفارق بين المجموعتين 0.006 g/cm2؛ P = 0.110).
عند مرور 24 شهراً، ظلت الزيادات في كثافة المعادن في العظام (BMD) للفقرات القطنية (+0.038 ± 0.044 مقابل +0.015 ± 0.048 g/cm2؛ الفرق بين المجموعتين، 0.023 g/cm2؛ P = 0.006) ولإجمالي الورك (+0.022 ± 0.034 مقابل +0.008 ± 0.037 g/cm2؛ الفرق بين المجموعتين، 0.014 g/cm2؛ P = 0.018) أكبر بشكل ملحوظ في مجموعة المسار. وعلى الرغم من أن كثافة المعادن في عظام عنق الفخذ قد زادت أيضاً بدرجة أكبر في مجموعة المسار، إلا أن الفرق بين المجموعتين لم يصل إلى دلالة إحصائية (+0.013 ± 0.029 مقابل +0.004 ± 0.031 g/cm2؛ الفرق بين المجموعتين، 0.009 g/cm2؛ P = 0.079).
نتائج إعادة الكسر
يظهر البقاء على قيد الحياة دون حدوث كسر متكرر في الشكل 5B، الذي يعرض تقديرات كابلان-ماير للوقت المستغرق حتى حدوث أول كسر هش لاحق مؤكد. خلال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهراً، تعرض 7 من أصل 73 مشاركاً (9.6%) في مجموعة المسار العلاجي و14 من أصل 74 مشاركاً (18.9%) في مجموعة الرعاية المعتادة لكسر متكرر مؤكد واحد على الأقل. وعلى الرغم من أن معدل الإصابة الخام كان أقل في مجموعة المسار العلاجي، إلا أن الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية (RR, 0.51; P = 0.110). ووقع ما مجموعه ثماني حالات كسر متكرر في مجموعة المسار العلاجي مقارنة بست عشرة حالة في مجموعة الرعاية المعتادة (نسبة معدل الإصابة [IRR], 0.50; P = 0.090)، وهو ما يقابل معدلات إصابة بلغت 6.4 و13.2 حالة لكل 100 شخص-سنة، على التوالي (فرق المعدل، −6.8 لكل 100 شخص-سنة؛ P = 0.070؛ الجدول 6).
كما رجحت تحليلات الوقت حتى وقوع الحدث كفة مجموعة المسار العلاجي، ولكن تم تفسيرها على أنها استكشافية نظرًا لمحدودية عدد الأحداث. بلغت تقديرات كابلان-ماير للبقاء على قيد الحياة دون حدوث كسر مجدد 95.7% و89.6% عند 12 شهرًا، و90.1% و80.4% عند 24 شهرًا لمجموعتي المسار العلاجي والرعاية المعتادة، على التوالي. وأعطى نموذج كوكس للمخاطر النسبية غير المعدل نسبة خطر قدرها 0.54 (95% CI, 0.22–0.98; P = 0.042)، كما أظهر اختبار رتبة السجل فرقًا جوهريًا بين المجموعتين (P = 0.038).
تم التحقق من جميع حالات إعادة الكسر المؤكدة باستخدام التصوير أو السجلات الطبية. وكان الفاصل الزمني بين الإبلاغ عن الأعراض وتأكيد الحدث أقصر بشكل ملحوظ في مجموعة المسار مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (6.8 ± 3.1 مقابل 9.4 ± 4.7 يومًا؛ متوسط الفرق، −2.6 يومًا؛ P = 0.014).
تحليلات المجموعات الفرعية والحساسية
أظهرت تحليلات المجموعات الفرعية المحددة مسبقاً عدم وجود تفاعلات ذات دلالة إحصائية وفقاً للعمر، أو الجنس، أو فئة مخاطر الجهاز الهضمي، أو فئة وظائف الكلى، أو كسور الهشاشة السابقة فيما يتعلق بالالتزام بتناول الدواء لمدة 24 شهراً، أو التغير في كثافة المعادن في العظام (BMD) للفقرات القطنية، أو أول كسر لاحق (الجدول 7). ومع ذلك، ظل اتجاه تأثير العلاج متسقاً بشكل عام عبر جميع المجموعات الفرعية.
أُجريت تحليلات الحساسية لمراعاة الاختلافات في إكمال المتابعة وتوافر فحص DXA بين مجموعات الدراسة. وقد أنتجت تحليلات البروتوكول المتبع، والتحقق من إعادة تعبئة الدواء من مصدر موسع، والتعويض المتعدد، والتعديل للفترة الزمنية، تقديرات للتأثير كانت متسقة اتجاهياً مع التحليل الأساسي.
في ظل سيناريو متحفظ للبيانات المفقودة بشكل غير عشوائي، حيث تم تصنيف المشاركين الذين فُقدت متابعتهم في مجموعة المسار على أنهم غير ملتزمين، وأولئك الذين فُقدت متابعتهم في مجموعة الرعاية المعتادة على أنهم ملتزمون، تضاءل الفرق في الالتزام عند الشهر 24 ولكنه ظل مواتياً عددياً لمجموعة المسار (52.1% مقابل 43.2%؛ RR، 1.21؛ P = 0.280). وفي ظل سيناريو متحفظ للبيانات المفقودة الخاصة بكثافة المعادن في العظام (BMD)، انخفض الفرق بين المجموعتين في كثافة المعادن في العظام (BMD) للفقرات القطنية عند الشهر 24 إلى 0.011 g/cm2 (95% CI، -0.002 إلى 0.025؛ P = 0.092). وبالمثل، في ظل سيناريو متحفظ لتعيين أحداث إعادة الكسر، تحركت نسبة المخاطر نحو القيمة الصفرية (HR، 0.78؛ 95% CI، 0.39-1.56؛ P = 0.480).
أشار تحليل نقطة التحول إلى أن نتيجة الالتزام الأساسية ستفقد دلالتها الإحصائية إذا افترضنا أن ثمانية مشاركين إضافيين على الأقل ممن فُقدوا أثناء المتابعة في مجموعة الرعاية المعتادة كانوا ملتزمين، وأن ستة مشاركين إضافيين على الأقل ممن فُقدوا أثناء المتابعة في مجموعة المسار كانوا غير ملتزمين. وبشكل جماعي، دعمت تحليلات الحساسية هذه متانة نتائج الالتزام، وأشارت إلى أن تقديرات BMD ونتائج إعادة الكسر كانت أكثر حساسية للافتراضات المتعلقة ببيانات النتائج المفقودة.
توفر البيانات:
تم إيداع البيانات الخام التي تدعم نتائج هذه الدراسة في مستودع figshare وهي متاحة للعامة على الرابط https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1
الشكل 1: تدفق المشاركين ومجموعات التحليل. فحص المشاركين، والاستبعادات، وتوزيع المجموعات، والمتابعة المجدولة، ونوافذ تقييم DXA، ومجموعات التحليل الخاصة بالالتزام، وكثافة المعادن في العظام (BMD)، ونتائج إعادة الكسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: سير عمل النظام العلاجي المتكيف مع التحمل المعوي. (أ) تصنيف المخاطر المعوية. (ب) التحقق من السلامة واختيار النظام العلاجي الأولي. (ج) محفزات المتابعة للأعراض المعوية وعدم الالتزام بالعلاج. (د) تحسين النظام العلاجي في حلقة مغلقة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: دقة التنفيذ وعتبات مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI). (أ) مؤشرات التنفيذ المبكرة من وقت الخروج وحتى شهر واحد. (ب) مؤشرات التنفيذ متوسطة المدى من شهر واحد إلى 6 أشهر. (ج) مؤشرات التنفيذ طويلة المدى من 12 إلى 24 شهراً. تم مطابقة عتبات مؤشرات الأداء الرئيسية الكمية ومؤشرات التنفيذ مع تعريفات البروتوكول المحددة مسبقاً. وتم اتخاذ الإجراءات التصحيحية عند عدم تحقيق الأهداف المحددة مسبقاً. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: الالتزام الدوائي والاستمرارية. (أ) متوسط PDC عند الشهر 1 و3 و6 و12 و18 و24. (ب) منحنيات كابلان-ماير للوقت المستغرق حتى التوقف عن العلاج. الاختصارات: PDC = نسبة الأيام المغطاة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: التغير في BMD والبقاء على قيد الحياة دون حدوث إعادة كسر. (A) التغير خلال أربعة وعشرين شهراً من القيمة المرجعية في BMD للفقرات القطنية، والورك الكلي، وعنق الفخذ. (B) منحنيات كابلان-ماير للوقت المستغرق حتى أول إعادة كسر مؤكدة. الاختصارات: BMD = كثافة المعادن في العظام. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الخاصية | الإجمالي، n = 147 | مسار بقيادة ممرضة، n = 73 | الرعاية المعتادة، n = 74 | قيمة P | |
| البيانات الديموغرافية | |||||
| العمر، سنوات | 79.3 ± 7.8 | 79.0 ± 7.6 | 79.7 ± 8.0 | 0.56 | |
| الجنس الأنثوي، n (%) | 104 (70.7) | 50 (68.5) | 54 (73.0) | 0.55 | |
| مؤشر كتلة الجسم، kg/m² | 22.6 ± 3.9 | 22.4 ± 3.8 | 22.8 ± 4.0 | 0.51 | |
| توفر مقدم رعاية، n (%) | 121 (82.3) | 61 (83.6) | 60 (81.1) | 0.69 | |
| خصائص الكسر ومرحلة ما حول الجراحة | |||||
| نوع الكسر، n (%) | 0.64 | ||||
| كسر عنق الفخذ | 76 (51.7) | 39 (53.4) | 37 (50.0) | ||
| كسر بين المدورين | 71 (48.3) | 34 (46.6) | 37 (50.0) | ||
| نوع الجراحة، n (%) | 0.58 | ||||
| تثبيت داخلي | 79 (53.7) | 38 (52.1) | 41 (55.4) | ||
| تقويم المفاصل | 68 (46.3) | 35 (47.9) | 33 (44.6) | ||
| الوقت حتى الجراحة، ساعات | 36.8 (24.4–52.6) | 35.9 (24.0–51.8) | 37.6 (24.8–53.4) | 0.71 | |
| مدة الإقامة، أيام | 11.2 ± 4.6 | 11.0 ± 4.4 | 11.4 ± 4.8 | 0.63 | |
| القدرة على المشي بشكل مستقل قبل الكسر، n (%) | 112 (76.2) | 54 (74.0) | 58 (78.4) | 0.53 | |
| الأمراض المصاحبة وحالة صحة العظام | |||||
| مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة | 4.1 ± 1.7 | 4.0 ± 1.7 | 4.2 ± 1.8 | 0.44 | |
| داء السكري، n (%) | 39 (26.5) | 18 (24.7) | 21 (28.4) | 0.61 | |
| ارتفاع ضغط الدم، n (%) | 96 (65.3) | 46 (63.0) | 50 (67.6) | 0.56 | |
| مرض الكلى المزمن، eGFR <60، n (%) | 44 (29.9) | 20 (27.4) | 24 (32.4) | 0.5 | |
| كسر هشاشة سابق، n (%) | 36 (24.5) | 17 (23.3) | 19 (25.7) | 0.73 | |
| علاج سابق لمكافحة هشاشة العظام، n (%) | 18 (12.2) | 9 (12.3) | 9 (12.2) | 0.99 | |
| 25(OH)D، ng/mL | 18.6 ± 6.9 | 18.9 ± 7.1 | 18.3 ± 6.7 | 0.63 | |
| الكالسيوم المصحح، mmol/L | 2.24 ± 0.11 | 2.24 ± 0.12 | 2.23 ± 0.11 | 0.58 | |
| eGFR، mL/min/1.73 m² | 64.8 ± 18.5 | 65.7 ± 18.1 | 63.9 ± 18.9 | 0.56 | |
| إكمال فحص DXA الأساسي ضمن الفترة المحددة، n (%) | 103 (70.1) | 52 (71.2) | 51 (68.9) | 0.76 | |
| ملف مخاطر تحمل الجهاز الهضمي | |||||
| مرض ارتجاع المريء سابقاً، n (%) | 32 (21.8) | 15 (20.5) | 17 (23.0) | 0.71 | |
| تاريخ من التهاب المعدة/القرحة الهضمية، n (%) | 28 (19.0) | 13 (17.8) | 15 (20.3) | 0.69 | |
| نزيف سابق في الجهاز الهضمي العلوي، n (%) | 9 (6.1) | 4 (5.5) | 5 (6.8) | 0.75 | |
| عسر البلع أو صعوبة في البلع، n (%) | 14 (9.5) | 6 (8.2) | 8 (10.8) | 0.59 | |
| عدم القدرة على البقاء في وضع قائم ≥30 min، n (%) | 19 (12.9) | 10 (13.7) | 9 (12.2) | 0.79 | |
| إمساك مزمن، n (%) | 41 (27.9) | 19 (26.0) | 22 (29.7) | 0.62 | |
| استخدام متزامن لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، n (%) | 34 (23.1) | 16 (21.9) | 18 (24.3) | 0.73 | |
| استخدام متزامن لمضادات التخثر/مضادات الصفائح، n (%) | 58 (39.5) | 27 (37.0) | 31 (41.9) | 0.54 | |
| استخدام مثبطات مضخة البروتون، n (%) | 67 (45.6) | 32 (43.8) | 35 (47.3) | 0.67 | |
| فئة مخاطر الجهاز الهضمي، n (%) | 0.93 | ||||
| مخاطر منخفضة | 63 (42.9) | 31 (42.5) | 32 (43.2) | ||
| 58 (39.5) | 29 (39.7) | 29 (39.2) | |||
| مخاطر عالية | 26 (17.7) | 13 (17.8) | 13 (17.6) | ||
الجدول 1: الخصائص الأساسية وملف مخاطر تحمل الجهاز الهضمي. المتغيرات الديموغرافية، والمتعلقة بالكسور، وما حول الجراحة، والأمراض المصاحبة، والمخبرية، وقياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA)، ومخاطر الجهاز الهضمي في المجموعة الكلية وبحسب المجموعة. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
| المؤشر | المسار الذي تقوده الممرضة، n = 73 | الرعاية المعتادة، n = 74 | تقدير التأثير | قيمة P | |
| التنفيذ المبكر ≤1 أسبوع | |||||
| اكتمل التسجيل وتوثيق خطة المتابعة | 67/73 (91.8%) | 24/74 (32.4%) | RR 2.83 | <0.001 | |
| اكتملت قائمة التحقق التعليمية | 65/73 (89.0%) | 29/74 (39.2%) | RR 2.27 | <0.001 | |
| تسجيل تصنيف مخاطر تحمل الجهاز الهضمي | 70/73 (95.9%) | 13/74 (17.6%) | RR 5.45 | <0.001 | |
| مراجعة تحاليل السلامة الأساسية قبل قرار العلاج | 63/73 (86.3%) | 41/74 (55.4%) | RR 1.56 | <0.001 | |
| بدء العلاج وتحسينه | |||||
| بدء العلاج المضاد لهشاشة العظام بحلول الشهر الأول | 54/73 (74.0%) | 31/74 (41.9%) | RR 1.76 | <0.001 | |
| بدء العلاج المضاد لهشاشة العظام بحلول 90 يوماً | 64/73 (87.7%) | 47/74 (63.5%) | RR 1.38 | 0.001 | |
| بدء مكملات فيتامين D عند الخروج أو بحلول ≤1 شهر | 61/73 (83.6%) | 48/74 (64.9%) | RR 1.29 | 0.01 | |
| بدء مكملات الكالسيوم عند الخروج أو بحلول ≤1 شهر | 58/73 (79.5%) | 45/74 (60.8%) | RR 1.31 | 0.014 | |
| إجراء تحسين النظام العلاجي بناءً على محفزات معينة | 17/73 (23.3%) | 6/74 (8.1%) | RR 2.87 | 0.012 | |
| تقييم موثق للأعراض الجانبية في الجهاز الهضمي أثناء المتابعة | 66/73 (90.4%) | 42/74 (56.8%) | RR 1.59 | <0.001 | |
| اكتمال المتابعة | |||||
| اكتملت المتابعة في الشهر الأول | 69/73 (94.5%) | 63/74 (85.1%) | RR 1.11 | 0.069 | |
| اكتملت المتابعة في الشهر الثالث | 68/73 (93.2%) | 61/74 (82.4%) | RR 1.13 | 0.046 | |
| اكتملت المتابعة في الشهر السادس | 65/73 (89.0%) | 57/74 (77.0%) | RR 1.16 | 0.049 | |
| اكتملت المتابعة في الشهر الثاني عشر | 62/73 (84.9%) | 50/74 (67.6%) | RR 1.26 | 0.013 | |
| اكتملت المتابعة في الشهر الرابع والعشرين | 58/73 (79.5%) | 44/74 (59.5%) | RR 1.34 | 0.009 | |
| رصد النتائج | |||||
| اكتمل فحص DXA في الشهر الثاني عشر | 60/73 (82.2%) | 41/74 (55.4%) | RR 1.48 | <0.001 | |
| اكتمل فحص DXA في الشهر الرابع والعشرين | 55/73 (75.3%) | 38/74 (51.4%) | RR 1.47 | 0.003 | |
| تحقيق هدف الالتزام بالعلاج في الشهر الثاني عشر | 51/73 (69.9%) | 33/74 (44.6%) | RR 1.57 | 0.002 | |
| تحقيق هدف الالتزام بالعلاج في الشهر الرابع والعشرين | 44/73 (60.3%) | 27/74 (36.5%) | RR 1.65 | 0.004 | |
الجدول 2: دقة التنفيذ، واكتمال المتابعة، ورصد النتائج. إتمام عمليات المسار، وبدء العلاج، والمكملات الغذائية، والتحسين القائم على المحفزات، والمتابعة، ورصد DXA، وتحقيق هدف الالتزام. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.
| متغير | إجمالي العدد، ن = 147 | المسار الذي تقوده الممرضة، العدد = 73 | الرعاية المعتادة، عدد = 74 | P قيمة | |
| النظام العلاجي الأولي المضاد لهشاشة العظام خلال 90 يومًا، العدد (%) | 0.003 | ||||
| بيسفوسفونات فموية | 49 (33.3) | 18 (24.7) | 31 (41.9) | ||
| العلاج غير الفموي المضاد للامتصاص العظمي | 58 (39.5) | 37 (50.7) | 21 (28.4) | ||
| العلاج البنائي | 6 (4.1) | 4 (5.5) | 2 (2.7) | ||
| لم يتم البدء في استخدام أي دواء مضاد لهشاشة العظام خلال 90 يومًا | 34 (23.1) | 14 (19.2) | 20 (27.0) | ||
| الوقت حتى بدء العلاج، بالأيام | 28.6 (13.2–55.4) | 21.8 (10.6–43.7) | 36.9 (16.1–63.2) | 0.021 | |
| التعرض للأدوية أثناء فترة المتابعة | |||||
| التعرض لأي دواء مضاد لهشاشة العظام عند مرور 12 شهرًا | 109 (74.1) | 60 (82.2) | 49 (66.2) | 0.028 | |
| أي تعرّض لعقار مضاد لهشاشة العظام عند الشهر ٢٤ | 87 (59.2) | 50 (68.5) | 37 (50.0) | 0.024 | |
| مكملات فيتامين د عند عمر ١٢ شهراً | 118 (80.3) | 63 (86.3) | 55 (74.3) | 0.067 | |
| مكملات الكالسيوم عند عمر 12 شهراً | 103 (70.1) | 55 (75.3) | 48 (64.9) | 0.17 | |
| الأعراض الجانبية المعدية المعوية أثناء فترة المتابعة | |||||
| الإبلاغ عن أي عرض من أعراض الجهاز الهضمي | 52 (35.4) | 21 (28.8) | 31 (41.9) | 0.094 | |
| أعراض الجهاز الهضمي المتوسطة إلى الشديدة | 23 (15.6) | 8 (11.0) | 15 (20.3) | 0.12 | |
| عرض هضمي يتطلب دواءً إضافياً | 27 (18.4) | 10 (13.7) | 17 (23.0) | 0.14 | |
| ديناميكيات التبديل والتوقف | |||||
| أي تغيير في النظام العلاجي خلال ٢٤ شهراً | 29 (19.7) | 19 (26.0) | 10 (13.5) | 0.049 | |
| التحويل الناجم عن عدم التحمل المعدي المعوي | 18 (12.2) | 12 (16.4) | 6 (8.1) | 0.12 | |
| التبديل الناتج عن مخاطر عدم الالتزام العلاجي | 11 (7.5) | 8 (11.0) | 3 (4.1) | 0.12 | |
| انقطاع مؤقت >٣٠ يوماً | 24 (16.3) | 9 (12.3) | 15 (20.3) | 0.19 | |
| التوقف النهائي بحلول الشهر الرابع والعشرين | 49 (33.3) | 19 (26.0) | 30 (40.5) | 0.063 | |
| التوقف عن العلاج بسبب اضطرابات الجهاز الهضمي بحلول الشهر 24 | 14 (9.5) | 4 (5.5) | 10 (13.5) | 0.11 | |
الجدول 3: أنماط العلاج، والأعراض الجانبية المعدية المعوية، والتبديل أو التوقف عن العلاج. اختيار النظام العلاجي الأولي، وتوقيت بدء العلاج، والتعرض للأدوية، والأعراض المعدية المعوية، وتبديل النظام العلاجي، وانقطاع العلاج، والتوقف عنه أثناء فترة المتابعة. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.
| النتيجة | النقطة الزمنية | المسار الذي تقوده الممرضة | الرعاية المعتادة | تقدير التأثير | قيمة P |
| n = 73 | n = 74 | ||||
| PDC | شهر واحد | 0.83 ± 0.14 | 0.72 ± 0.18 | متوسط الفرق 0.11 | <0.001 |
| PDC | 3 أشهر | 0.82 ± 0.15 | 0.69 ± 0.19 | متوسط الفرق 0.13 | <0.001 |
| PDC | 6 أشهر | 0.80 ± 0.17 | 0.66 ± 0.21 | متوسط الفرق 0.14 | <0.001 |
| PDC | 12 شهرًا | 0.78 ± 0.19 | 0.61 ± 0.23 | متوسط الفرق 0.17 | <0.001 |
| PDC | 18 شهرًا | 0.76 ± 0.20 | 0.58 ± 0.24 | متوسط الفرق 0.18 | <0.001 |
| PDC | 24 شهرًا | 0.74 ± 0.21 | 0.55 ± 0.25 | متوسط الفرق 0.19 | <0.001 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | شهر واحد | 52/73 (71.2) | 33/74 (44.6) | RR 1.60 | 0.002 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | 3 أشهر | 50/73 (68.5) | 29/74 (39.2) | RR 1.75 | <0.001 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | 6 أشهر | 46/73 (63.0) | 25/74 (33.8) | RR 1.86 | <0.001 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | 12 شهرًا | 51/73 (69.9) | 33/74 (44.6) | RR 1.57 | 0.002 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | 18 شهرًا | 47/73 (64.4) | 29/74 (39.2) | RR 1.64 | 0.001 |
| تحقيق هدف الالتزام (n%) | 24 شهرًا | 44/73 (60.3) | 27/74 (36.5) | RR 1.65 | 0.004 |
| الاستمرارية (n%) | 6 أشهر | 63/73 (86.3) | 55/74 (74.3) | RR 1.16 | 0.069 |
| الاستمرارية (n%) | 12 شهرًا | 54/73 (74.0) | 41/74 (55.4) | RR 1.34 | 0.014 |
| الاستمرارية (n%) | 18 شهرًا | 48/73 (65.8) | 33/74 (44.6) | RR 1.47 | 0.009 |
| الاستمرارية (n%) | 24 شهرًا | 44/73 (60.3) | 28/74 (37.8) | RR 1.60 | 0.004 |
| الوقت حتى التوقف عن العلاج (بالأشهر) | إجمالي | 17.8 (11.4–24.0) | 12.1 (6.8–19.6) | فرق الوسيط 5.7 | 0.003 |
| التوقف عن العلاج بحلول الشهر 24 (n%) | إجمالي | 29/73 (39.7) | 46/74 (62.2) | RR 0.64 | 0.006 |
الجدول 4: الالتزام الدوائي والاستمرارية على المدى الطولي. متوسط PDC، وتحقيق PDC ≥0.80، وتغطية العلاج المستمرة، والوقت حتى التوقف عن العلاج، والتوقف عن العلاج خلال 24 شهراً. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.
| الموقع التشريحي | النقطة الزمنية | مسار علاجي بقيادة التمريض | الرعاية المعتادة | الفرق بين المجموعات في التغير | P قيمة |
| الفقرات القطنية L1-L4، جم/سمم² | الخط المرجعي | 0.814 ± 0.112 | 0.807 ± 0.118 | — | 0.69 |
| الفقرات القطنية L1-L4، جم/سم²² | ١٢ شهراً | 0.838 ± 0.115 | 0.818 ± 0.121 | — | 0.33 |
| الفقرات القطنية L1–L4، جم/سمم²² | التغيير عن خط الأساس | +0.024 ± 0.036 | +0.011 ± 0.039 | 0.013 | 0.031 |
| الفقرات القطنية L1–L4، جم/سمم²² | ٢٤ شهراً | 0.852 ± 0.119 | 0.822 ± 0.126 | — | 0.19 |
| الفقرات القطنية L1-L4، جم/سم² | التغير عن خط الأساس | +0.038 ± 0.044 | +0.015 ± 0.048 | 0.023 | 0.006 |
| إجمالي الورك، جم/سم² | الخط القاعدي | 0.694 ± 0.103 | 0.687 ± 0.108 | — | 0.71 |
| إجمالي الورك، جم/سم² | ١٢ شهراً | 0.708 ± 0.106 | 0.692 ± 0.112 | — | 0.41 |
| إجمالي الورك، جم/سم² | التغير عن خط الأساس | +0.014 ± 0.028 | +0.005 ± 0.031 | 0.009 | 0.048 |
| إجمالي الورك، جم/سم² | ٢٤ شهراً | 0.716 ± 0.109 | 0.695 ± 0.116 | — | 0.29 |
| إجمالي الورك، جم/سم² | التغيير عن خط الأساس | +0.022 ± 0.034 | +0.008 ± 0.037 | 0.014 | 0.018 |
| عنق الفخذ، جم/سم² | الخط القاعدي | 0.562 ± 0.091 | 0.557 ± 0.094 | — | 0.78 |
| عنق الفخذ، جم/سم² | ١٢ شهراً | 0.570 ± 0.093 | 0.559 ± 0.097 | — | 0.48 |
| عنق الفخذ، جم/سم² | التغير عن خط الأساس | +0.008 ± 0.024 | +0.002 ± 0.026 | 0.006 | 0.11 |
| عنق الفخذ، جم/سم² | ٢٤ شهراً | 0.575 ± 0.095 | 0.561 ± 0.099 | — | 0.45 |
| عنق الفخذ، جم/سم² | التغير عن خط الأساس | +0.013 ± 0.029 | +0.004 ± 0.031 | 0.009 | 0.079 |
الجدول 5: تغيرات كثافة المعادن في العظام (BMD) في مواقع هيكلية محددة مسبقاً. قيم BMD عند الخط الأساسي، وبعد 12 شهراً، وبعد 24 شهراً في الفقرات القطنية، ومجموع الورك، وعنق الفخذ، مع التغيرات المطلقة عن الخط الأساسي والفروق بين المجموعات. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
| النتيجة | المسار الذي تقوده الممرضة، n = 73 | الرعاية المعتادة، n = 74 | تقدير التأثير | قيمة P |
| معدل حدوث إعادة الكسر | ||||
| المرضى الذين تعرضوا لكسر متكرر واحد أو أكثر، n (%) | 7 (9.6) | 14 (18.9) | RR 0.51 | 0.11 |
| إجمالي حالات إعادة الكسر، n | 8 | 16 | IRR 0.50 | 0.09 |
| وقت المتابعة، سنة-شخص | 124.7 | 121.3 | — | — |
| معدل الحدوث، لكل 100 سنة-شخص | 6.4 | 13.2 | فرق المعدل −6.8 | 0.07 |
| تحليل الوقت حتى وقوع الحدث: أول إعادة كسر | ||||
| البقاء على قيد الحياة دون إعادة كسر وفقاً لمنحنى كابلان-ماير عند 12 شهراً، % | 95.7 | 89.6 | — | — |
| البقاء على قيد الحياة دون إعادة كسر وفقاً لمنحنى كابلان-ماير عند 24 شهراً، % | 90.1 | 80.4 | — | — |
| متوسط الوقت حتى أول إعادة كسر، أشهر | لم يتم الوصول إليه | لم يتم الوصول إليه | — | — |
| نسبة الخطر HR لنموذج كوكس غير المعدل، المسار مقابل الرعاية المعتادة | — | — | 0.54 (0.22–0.98) | 0.042 |
| اختبار رتبة السجل (Log-rank test) | — | — | — | 0.038 |
| موقع أول إعادة كسر | ||||
| حالات أول إعادة كسر مؤكدة، n | 7 | 14 | — | — |
| ورك مقابل | 1 (14.3) | 3 (21.4) | — | — |
| فقاري | 3 (42.9) | 5 (35.7) | — | — |
| الكعبرة القاصية/ الساعد | 2 (28.6) | 3 (21.4) | — | — |
| العضد الداني | 1 (14.3) | 2 (14.3) | — | — |
| الحوض/ مواقع هشاشة أخرى | 0 (0.0) | 1 (7.1) | — | — |
| جودة التحقق من الحدث | ||||
| حالات إعادة الكسر المؤكدة بالتصوير/ السجلات، n/N (%) | 7/7 (100.0) | 14/14 (100.0) | — | — |
| الوقت من الإبلاغ عن الأعراض إلى التأكيد، أيام | 6.8 ± 3.1 | 9.4 ± 4.7 | متوسط الفرق −2.6 | 0.014 |
الجدول 6: نتائج إعادة الكسر وتحليل الوقت حتى وقوع الحدث. معدل حدوث إعادة الكسر، وأعداد الأحداث، ومعدلات الحدوث، وتقديرات Kaplan–Meier، ونتائج نموذج Cox، ومواقع إعادة الكسر الأولى، وجودة تأكيد الحدث. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
| التحليل | المسار (n) | الرعاية المعتادة (n) | تقدير الامتثال لمدة 24 شهرًا | P للتفاعل / قيمة P (الامتثال) | تقدير ΔBMD للفقرات القطنية لمدة 24 شهرًا | P للتفاعل / قيمة P (BMD) | تقدير أول كسر متكرر | P للتفاعل / قيمة P (الكسر المتكرر) |
| تحليلات المجموعات الفرعية المحددة مسبقًا | ||||||||
| النموذج المعدل العام | 73 | 74 | RR 1.52 (1.10–2.10) | — | MD 0.021 (0.006–0.035) | — | Adjusted HR 0.56 (0.24–1.06) | — |
| العمر ≥ 80 سنة | 41 | 43 | RR 1.41 (0.92–2.16) | 0.62 | MD 0.020 (0.003–0.037) | 0.71 | HR 0.59 (0.22–1.23) | 0.83 |
| العمر < 80 سنة | 32 | 31 | RR 1.67 (1.04–2.69) | MD 0.023 (0.005–0.041) | HR 0.52 (0.17–1.18) | |||
| إناث | 50 | 54 | RR 1.48 (1.02–2.14) | 0.74 | MD 0.022 (0.005–0.038) | 0.53 | HR 0.55 (0.21–1.11) | 0.79 |
| ذكور | 23 | 20 | RR 1.63 (0.88–3.03) | MD 0.018 (−0.002–0.039) | HR 0.62 (0.18–1.58) | |||
| مخاطر هضمية عالية | 13 | 13 | RR 1.76 (0.92–3.38) | 0.21 | MD 0.024 (0.001–0.048) | 0.48 | HR 0.49 (0.12–1.30) | 0.37 |
| مخاطر هضمية منخفضة إلى متوسطة | 60 | 61 | RR 1.46 (1.04–2.04) | MD 0.020 (0.005–0.035) | HR 0.60 (0.25–1.20) | |||
| eGFR <60 mL/min/1.73 m² | 20 | 24 | RR 1.36 (0.80–2.33) | 0.88 | MD 0.016 (−0.004–0.036) | 0.64 | HR 0.63 (0.20–1.51) | 0.92 |
| eGFR ≥60 mL/min/1.73 m² | 53 | 50 | RR 1.58 (1.09–2.29) | MD 0.023 (0.006–0.039) | HR 0.54 (0.22–1.08) | |||
| كسر هشاشة سابق: نعم | 17 | 19 | RR 1.50 (0.81–2.78) | 0.95 | MD 0.023 (0.000–0.047) | 0.57 | HR 0.53 (0.16–1.36) | 0.81 |
| كسر هشاشة سابق: لا | 56 | 55 | RR 1.53 (1.05–2.22) | MD 0.020 (0.005–0.035) | HR 0.57 (0.24–1.15) | |||
| تحليلات الحساسية | ||||||||
| تحليل حسب البروتوكول | 66 | 65 | RR 1.59 (1.15–2.21) | 0.006 | MD 0.022 (0.006–0.038) | 0.009 | HR 0.50 (0.20–1.03) | 0.059 |
| التحقق من إعادة ملء الوصفات من مصدر موسع | 73 | 74 | RR 1.48 (1.10–1.99) | 0.01 | غير قابل للتطبيق | — | غير قابل للتطبيق | — |
| التعويض المتعدد | 73 | 74 | RR 1.50 (1.10–2.03) | 0.009 | MD 0.020 (0.004–0.036) | 0.015 | HR 0.61 (0.27–1.22) | 0.145 |
| النموذج المعدل حسب الفترة الزمنية | 73 | 74 | RR 1.43 (1.04–1.96) | 0.028 | MD 0.019 (0.003–0.035) | 0.022 | HR 0.66 (0.29–1.34) | 0.225 |
| سيناريو الامتثال المحافظ MNAR | 73 | 74 | RR 1.21 (0.86–1.69) | 0.28 | غير قابل للتطبيق | — | غير قابل للتطبيق | — |
| سيناريو BMD المحافظ MNAR | 52 | 51 | غير قابل للتطبيق | — | MD 0.011 (−0.002–0.025) | 0.092 | غير قابل للتطبيق | — |
| سيناريو تعيين أحداث الكسر المتكرر المحافظ | 73 | 74 | غير قابل للتطبيق | — | غير قابل للتطبيق | — | HR 0.78 (0.39–1.56) | 0.48 |
| تحليل نقطة التحول | 73 | 74 | تكون النتيجة صفرية إذا تم افتراض امتثال ≥8 مشاركين مفقودين من مجموعة الرعاية المعتادة، وافتراض عدم امتثال ≥6 مشاركين مفقودين من مجموعة المسار | — | أكثر حساسية من نقطة نهاية الامتثال | — | أكثر حساسية بسبب انخفاض عدد الأحداث | — |
الجدول 7: تحليلات المجموعات الفرعية والحساسية. تقديرات المجموعات الفرعية المحددة مسبقاً وتحليلات الحساسية للالتزام بالعلاج لمدة 24 شهراً، والتغير في كثافة المعادن في عظام العمود الفقري القطني (BMD) لمدة 24 شهراً، وخطر حدوث أول كسر متكرر. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول التكميلي 1: تعريفات النتائج وجدول القياس. تعريفات وتوقيت المتابعة لكل من الالتزام، والاستمرارية، وكثافة المعادن في العظام (BMD)، وإعادة الكسر، والسلامة، والوفاة، وإكمال المتابعة، والنتائج المتعلقة بالبيانات المفقودة.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الجدول التكميلي 2: تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي وقواعد اتخاذ القرار بشأن النظام العلاجي. معايير مخاطر الجهاز الهضمي التشغيلية، وخطوات التحقق من السلامة، واختيار النظام العلاجي الأولي، والاستجابة للمحفزات، وقواعد التبديل.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الجدول التكميلي 3: قائمة مراجعة الدقة وعتبات مؤشرات الأداء الرئيسية. مجالات الدقة، وتعاريف مؤشرات الأداء الرئيسية، والمقامات، وعتبات الهدف، والنقاط الزمنية المرجعية، والإجراءات التصحيحية.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
قيمت هذه الدراسة التنفيذية أحادية المركز وغير العشوائية مسار رعاية مضاد لهشاشة العظام بقيادة تمريضية ومكيف حسب التحمل المعدي المعوي (GI) لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. لوحظت النتائج الأكثر اتساقاً في تنفيذ عملية الرعاية والالتزام القائم على صرف الأدوية. وبالمقارنة مع الرعاية المعتادة، شهدت مجموعة المسار تصنيفاً أكثر اكتمالاً للمخاطر المعدية المعوية، وتثقيفاً عند الخروج، ومراجعة مختبرية للسلامة، وبدءاً للعلاج، ومتابعة دقيقة، والتزاماً قائماً على نسبة الأيام المغطاة (PDC) على مدار 24 شهراً. وتتسق هذه النتائج مع دور نماذج الرعاية المهيكلة بعد الكسر في تحسين عمليات الوقاية من الكسور الثانوية20. كانت التغيرات في كثافة المعادن في العظام (BMD) وتقديرات الوقت المنقضي حتى وقوع حدث مرتبط بإعادة الكسر موجهة بشكل إيجابي، ولكنها تتطلب تفسيراً حذراً لأن معدلات إكمال فحص DXA اختلفت بين المجموعات، وكان حجم العينة متواضعاً، كما كانت حالات إعادة الكسر محدودة.
تناول المسار بشكل أساسي الفجوات الرعائية التي تحدث بعد الخروج من المستشفى، عندما يجب بدء علاج هشاشة العظام ومراقبته والاستمرار فيه خارج نطاق المرحلة الجراحية الحادة. غالبًا ما يعاني المرضى المسنون المصابون بكسور الورك من تعدد المراضة، وتعدد الأدوية، والحساسية المعدية المعوية، ومحدودية الحركة، والاعتماد على مقدمي الرعاية، وكل هذه العوامل يمكن أن تؤخر العلاج أو تؤدي إلى التوقف عنه21. ومن خلال تحويل هذه العوائق إلى نقاط تفتيش محددة مسبقًا، تشمل تصنيف المخاطر المعدية المعوية، وجدوى الإعطاء عن طريق الفم، والتحقق من السلامة، ومراقبة إعادة صرف الدواء، وإكمال المتابعة، ساهم المسار في تحسين إمكانية تتبع رعاية هشاشة العظام بعد الكسر. وقد ظهرت أكبر الفروق بين المجموعات في هذه المؤشرات الإجرائية، مما يشير إلى أن التدخل قد نجح بشكل أساسي من خلال تحسين الاستمرارية والتنسيق بدلاً من تقديم مكون علاجي واحد.
تتوافق نتائج الالتزام مع هذه الآلية. فقد كان متوسط PDC ونسبة تحقيق PDC ≥0.80 أعلى في مجموعة المسار طوال فترة المتابعة، وهو ما يعكس على الأرجح البدء المبكر في العلاج، والمراقبة الأكثر نشاطاً لتجديد الوصفات، والتواصل مع مقدمي الرعاية، والاستجابات المحددة مسبقاً لحالات عدم تجديد الوصفات أو عدم تحمل الدواء. ومع ذلك، فإن مقاييس PDC تقيس مدى توفر الدواء بدلاً من تأكيد تناوله22. وبناءً على ذلك، تشير نتائج الالتزام إلى تحسن في تغطية الدواء واستمرارية الرعاية، وليس تأكيداً مباشراً بأنه قد تم تناول جميع الجرعات. وقد أدى استخدام سجلات الصيدلية، وأدلة الوصفات الخارجية، وتأكيد عبوات الدواء، وتحقق مقدمي الرعاية، وتحليلات الحساسية إلى تقليل احتمالية وجود فجوات غير مقاسة في تناول الدواء، ولكنها لم تلغِها تماماً.
لقد غيّرت استراتيجية النظام العلاجي المتكيف مع القدرة على التحمل طريقة تقديم العلاج بطريقة معقولة سريرياً. كان استخدام البيسفوسفونات الفموية أقل، بينما كان العلاج غير الفموي المضاد للامتصاص أعلى في مجموعة المسار، وهو ما يعكس قواعد القرار المحددة مسبقاً للمشاركين الذين يعانون من عوامل خطر في الجهاز الهضمي أو ضعف في جدوى الإعطاء الفموي. حدث تغيير في النظام العلاجي بشكل أكبر في مجموعة المسار، ولكن ضمن هذا البروتوكول، كان التغيير استجابة تصحيحية مخططة لعدم تحمل الجهاز الهضمي، أو تفويت إعادة تعبئة الدواء، أو الفجوات العلاجية، أو التأخر في حضور جلسات الحقن أو التسريب الوريدي. كانت أعراض الجهاز الهضمي وحالات التوقف عن العلاج المرتبطة بالجهاز الهضمي أقل عددياً في مجموعة المسار، ولكن هذه المقارنات لم تكن ذات دلالة إحصائية. وبناءً على ذلك، تدعم البيانات تحسناً في اكتشاف وإدارة عوائق العلاج المرتبطة بالجهاز الهضمي، لكنها لا تثبت انخفاضاً واضحاً في الآثار الجانبية للجهاز الهضمي.
كانت نتائج كثافة المعادن في العظام (BMD) داعمة ولكنها غير مؤكدة. حيث حققت مجموعة المسار مكاسب أكبر في BMD للفقرات القطنية ومجموع الورك عند الشهرين 12 و24، بينما كانت الفروق في عنق الفخذ أصغر وغير ذات دلالة إحصائية. ويتفق هذا النمط مع نتائج الالتزام لأن العلاج المستمر لمكافحة هشاشة العظام مطلوب بشكل عام قبل توقع فروق ملموسة في BMD23. ومع ذلك، شملت تحليلات BMD المقترنة فقط المشاركين الذين لديهم فحوصات DXA تسلسلية صالحة، وكانت نسبة إكمال فحوصات DXA أعلى في مجموعة المسار. وقد أدى سيناريو البيانات المفقودة المحافظ إلى تخفيف الفرق في BMD للفقرات القطنية، مما يشير إلى أن تقديرات BMD ظلت حساسة للافتراضات المتعلقة بالمشاركين الذين لم يخضعوا لفحوصات DXA للمتابعة.
تتطلب نتائج إعادة الكسر التفسير الأكثر تحفظاً. كانت النسبة الخام للمشاركين الذين عانوا من إعادة كسر واحدة على الأقل أقل في مجموعة المسار العلاجي، إلا أن المقارنة الخام لم تصل إلى دلالة إحصائية. وأشارت تحليلات Cox وlog-rank إلى انخفاض خطر حدوث إعادة الكسر الأولى، على الرغم من أن 21 مشاركاً فقط قد تعرضوا لها. ويؤدي هذا العدد المحدود من الأحداث إلى تقليل الدقة وزيادة مخاطر عدم استقرار النموذج. كما يتأثر خطر إعادة الكسر بمخاطر السقوط، وإعادة التأهيل، والوهن، والأمراض المصاحبة، وحالة العظام الأساسية، والوفيات المتنافسة24. وبما أن التخصيص تم تحديده بناءً على حالة تنفيذ المسار العلاجي وليس عن طريق العشوائية، فلا يمكن استبعاد تحيز الاختيار والتشويش الزمني. أُجريت الدراسة في مركز واحد، وقد يكون ارتفاع معدلات المتابعة واستكمال فحوصات DXA في مجموعة المسار العلاجي قد أثر على تحديد النتائج. وبشكل عام، كان المسار العلاجي قابلاً للتطبيق وارتبط بعمليات رعاية أكثر اكتمالاً والتزاماً أفضل بناءً على صرف الأدوية، في حين يجب اعتبار تقديرات BMD وإعادة الكسر استكشافية. وهناك حاجة إلى دراسات أكبر متعددة المراكز تستخدم تصميمات عشوائية أو تصميمات "الوتد المتدرج" (stepped-wedge)، وتحققاً أقوى من الالتزام، وتغطية أكثر اكتمالاً لفحوصات DXA، وتحليلات محددة مسبقاً للمخاطر المتنافسة لتأكيد الفعالية وتطوير قواعد اتخاذ القرار المتكيفة مع القدرة على التحمل25.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية متنافسة أو تضارب في المصالح فيما يتعلق بهذا العمل.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى طاقم التمريض، وفريق جراحة العظام، وموظفي المتابعة في مركز الدراسة لدعمهم في فحص المرضى، وتنفيذ المسار العلاجي، والمتابعة الطولية. كما يشكر المؤلفون جميع المرضى وعائلاتهم على مشاركتهم في هذه الدراسة. تم دعم هذا العمل من قبل مكتب الصحة والعافية في منطقة Longquanyi، مدينة Chengdu (منحة رقم WJKY2025020).
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مقايسة 25-hydroxyvitamin D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | تقييم مستوى فيتامين D عند الأساس والتحقق من السلامة قبل العلاج المانع للامتصاص. |
| نماذج تقرير الحالة | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | جمع موحد لبيانات الأهلية، والخصائص الأساسية، وتفاصيل الكسور، والتاريخ الدوائي، وحالة المتابعة، والأحداث الضائرة، والنتائج. |
| محلل كيميائي | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | قياس الكالسيوم في المصل، والألبومين، والفوسفات، والكرياتينين، والفوسفاتاز القلوي، وغيرها من المؤشرات الكيميائية الروتينية. |
| قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | تسجيل موحد للتثقيف الدوائي، وتعليمات الإعطاء، وأعراض التحذير، وخطة إعادة التعبئة، وجدول المتابعة. |
| برنامج تحليل DXA | GE HealthCare | enCORE software platform | تحديد المنطقة المستهدفة، وحساب BMD، ومقارنة DXA المتسلسلة. |
| جهاز قياس كثافة العظام DXA | GE HealthCare | Lunar iDXA | قياس كثافة المعادن في العظام في الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك الكامل عند الأساس، وبعد 12 شهراً، و24 شهراً. |
| توثيق إعادة التعبئة الخارجية | المستشفيات الخارجية / صيدليات المجتمع | غير قابل للتطبيق | التحقق من الوصفات الطبية الخارجية، وإيصالات صيدليات المجتمع، أو عبوات الأدوية، أو سجلات إعادة التعبئة المقدمة من مقدم الرعاية. |
| قائمة مراجعة مخاطر تحمل الجهاز الهضمي | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | توثيق أعراض الجهاز الهضمي، وتاريخ أمراض الجهاز الهضمي، والقدرة على البلع، وإمكانية الوضع القائم، والأدوية التي تزيد مخاطر الجهاز الهضمي، والإمساك، وتعدد الأدوية. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني بالمستشفى | مستشفى الدراسة | Local institutional EMR/HIS | استخراج بيانات الدخول، وبيانات الجراحة، ونتائج المختبر، ووصفات الخروج، وسجلات العيادات الخارجية، وأحداث التنويم بالمستشفى. |
| نظام صرف أدوية صيدلية المستشفى | مستشفى الدراسة | Local institutional pharmacy information system | استخراج وصفات الخروج، وتواريخ إعادة تعبئة العيادات الخارجية، والكمية المصروفة، ومعلومات توريد الدواء لحساب PDC. |
| محلل المقايسة المناعية | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | منصة قياس 25-hydroxyvitamin D في المصل. |
| ورقة عمل الالتزام الدوائي | موقع الدراسة | قالب جدول بيانات محلي | حساب PDC، وفجوات إعادة التعبئة، ومدة الانقطاع، وحالة الاستمرارية، وتحليل الحساسية للمصادر الموسعة. |
| منصة آمنة لالتقاط البيانات | REDCap Consortium / مستشفى الدراسة | REDCap or local institutional EDC | إدخال البيانات، ومسار التدقيق، والوصول القائم على الأدوار، وحل الاستفسارات، وتصدير مجموعة بيانات التحليل. |
| برنامج إحصائي | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | الإحصاءات الوصفية، ومقارنات الأساس، وتحليلات ضبط الجودة عند الاستخدام. |
| برنامج إحصائي | R Foundation for Statistical Computing | R, version recorded in analysis log | تحليل الانحدار، ونماذج التأثيرات المختلطة، ومنحنيات Kaplan–Meier، ونماذج Cox، ونماذج المخاطر المتنافسة، والتعويض المتعدد، وتحليلات الحساسية. |
| نص متابعة منظم | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | متابعة هاتفية أو عيادية عند أسبوع واحد، وشهر واحد، و3 أشهر، و6 أشهر، و12 شهراً، و18 شهراً، و24 شهراً. |
| سجل الاستجابة للمحفزات | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | توثيق عدم تحمل الجهاز الهضمي، وتفويت إعادة التعبئة، وفجوة العلاج، وإعادة تقييم النظام العلاجي، وقرار التغيير، والإجراء التصحيحي. |
المراجع
- Haentjens P, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152:380-390.
- Banefelt J, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30:601-609.
- Conley RB, et al. Secondary fracture prevention: consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res. 2020;35:36-52.
- Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008.
- Siris ES, et al. Impact of osteoporosis treatment adherence on fracture rates in North America and Europe. Am J Med. 2009;122:S3-S13.
- Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- Keshishian A, et al. Examining the effect of medication adherence on risk of subsequent fracture among women with a fragility fracture in the U.S. Medicare population. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23:1178-1190.
- Reyes BJ, et al. Postacute management of older adults suffering an osteoporotic hip fracture: a consensus statement from the International Geriatric Fracture Society. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320935100.
- Siris ES, et al. Association between gastrointestinal events and compliance with osteoporosis therapy. Bone Rep. 2015;4:5-10.
- Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009;84:632-638.
- Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051-2065.
- Le HV, et al. Fracture liaison service: a multidisciplinary approach to osteoporosis management. Osteoporos Int. 2024;35:1719-1727.
- Hiligsmann M, et al. Determinants, consequences and potential solutions to poor adherence to anti-osteoporosis treatment: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2019;30:2155-2165.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370:1453-1457.
- Prieto-Merino D, et al. Estimating proportion of days covered using real-world online medicine suppliers' datasets. J Pharm Policy Pract. 2021;14:113.
- Cadarette SM, Burden AM. Measuring and improving adherence to osteoporosis pharmacotherapy. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:397-403.
- Kendler DL, et al. Repeating measurement of bone mineral density when monitoring with dual-energy X-ray absorptiometry: 2019 ISCD official position. J Clin Densitom. 2019;22:489-500.
- Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc. 1999;94:496-509.
- van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45:1-67.
- Ganda K, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24:393-406.
- Lems WF, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76:802-810.
- Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int. 2015;2015:217047.
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809.
- Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009;301:513-521.
- Hemming K, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ. 2015;350:h391.