تقيّم هذه الدراسة مسار رعاية لهشاشة العظام بقيادة التمريض، ومُكَيَّف وفقاً للتحمل المعدي المعوي بعد كسر الورك. يستخدم هذا المسار تصنيف المخاطر، واختيار النظام العلاجي، والمتابعة المنهجية، والتحسين القائم على المحفزات لتعزيز استمرارية العلاج والالتزام به، وتوثيق النتائج على مدار 24 شهراً.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
نتائج تنفيذ الرعاية المعدلة لمرض هشاشة العظام بعد كسر الورك، بقيادة التمريض، والمتمحورة حول التحمل المعدي المعوي: نتائج بعد مرور 24 شهراً
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
لا يزال كبار السن عرضة لخطر كبير للإصابة بكسور الهشاشة اللاحقة بعد كسر الورك؛ ومع ذلك، فإن العلاج المضاد لهشاشة العظام بعد الخروج من المستشفى غالباً ما يتأخر، أو ينقطع، أو يتوقف. قيمت هذه الدراسة التنفيذية الطولية غير العشوائية أحادية المركز مسار رعاية لهشاشة العظام يقوده الممرضون ومكيف وفقاً للتحمل المعدي المعوي (GI) لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. تم إدراج إجمالي 147 مشاركاً، بما في ذلك 73 في مجموعة المسار الذي يقوده الممرضون و 74 في مجموعة الرعاية المعتادة. تضمن التدخل تصنيف مخاطر التحمل المعدي المعوي وقت الخروج، والتحقق من السلامة، واختيار النظام العلاجي المكيف مع التحمل، وتثقيف المرضى الموحد، ومتابعة منظمة عند أسبوع واحد و 1، 3، 6، 12، 18، و 24 شهراً، ومعايير محددة مسبقاً لإعادة تقييم العلاج. شملت النتائج دقة التنفيذ، والبدء في العلاج في الوقت المناسب، والالتزام الدوائي المقاس بنسبة الأيام المغطاة (PDC)، والاستمرار في العلاج، والتغيرات في كثافة المعادن في العظام (BMD)، والأعراض الجانبية المعدية المعوية، وأول كسر هشاشة لاحق مؤكد. وبالمقارنة مع الرعاية المعتادة، حقق المسار الذي يقوده الممرضون معدلات أعلى في تصنيف مخاطر الجهاز المعدي المعوي، وإكمال قائمة مراجعة التثقيف، ومراجعة مختبرات السلامة، وبدء العلاج في الوقت المناسب، وإكمال المتابعة، وتقييم قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA). كان متوسط PDC ونسبة المشاركين الذين حققوا PDC ≥0.80 أعلى باستمرار في مجموعة التدخل طوال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهراً. أظهرت BMD للعمود الفقري القطني والورك الكلي تحسناً أكبر في مجموعة المسار، بينما كانت تغيرات BMD لعنق الفخذ أقل. رجحت تحليلات الوقت حتى وقوع الحدث لكسور الهشاشة اللاحقة كفة مجموعة التدخل، ولكن يجب تفسير ذلك بحذر، نظراً لمحدودية عدد الأحداث وتصميم الدراسة غير العشوائي. تثبت هذه النتائج أن مسار الرعاية لهشاشة العظام الذي يقوده الممرضون والمكيف مع التحمل المعدي المعوي هو أمر ممكن وقد يحسن استمرارية العلاج بعد كسر الورك. وهناك حاجة إلى دراسات عشوائية أكبر ومتعددة المراكز لتأكيد تأثيراته على BMD ونتائج تكرار الكسر.
المقدمة
تمثل كسور الورك لدى كبار السن تحديًا كبيرًا للصحة العامة لأنها ترتبط بالتدهور الوظيفي، والعجز، والحاجة إلى الرعاية المؤسسية، وزيادة معدلات الوفيات1. وبعد حدوث كسر أولي في الورك، يكون خطر الإصابة بكسر هشاشة لاحق مرتفعًا بشكل خاص في الفترة المبكرة التي تلي الكسر، مما يجعل الوقاية من الكسور الثانوية عنصرًا أساسيًا في التعافي طويل الأمد2. وتوصي الإرشادات السريرية الحالية بدمج العلاج الدوائي المضاد لهشاشة العظام في إدارة ما بعد الكسر؛ ومع ذلك، لا يزال البدء في العلاج والاستمرار فيه على المدى الطويل غير متسق بعد الخروج من المستشفى3. وتحد هذه الفجوة في التنفيذ من عملية الانتقال من الرعاية الجراحية الحادة إلى الإدارة المستدامة للوقاية من الكسور.
تعتمد فعالية علاج هشاشة العظام على الحفاظ على التعرض الكافي للدواء بمرور الوقت. وبشكل عام، تتطلب التحسينات في كثافة المعادن في العظام (BMD) وخفض مخاطر الكسور التزاماً واستمرارية مستدامين بدلاً من مجرد بدء العلاج4. ويعد ضعف الالتزام أمراً شائعاً في إدارة هشاشة العظام ويرتبط بتضاؤل الفعالية العلاجية5. وقد رُبطت تغطية الدواء التي تقل عن عتبات الالتزام المقبولة عموماً بزيادة خطر الإصابة بكسور لاحقة في الدراسات الواقعية6. وبناءً على ذلك، لا يعمل الالتزام كمؤشر رئيسي لعملية الرعاية فحسب، بل يعمل أيضاً كمحدد وسيط للنتائج الهيكلية7. ويعد الحفاظ على الالتزام طويل الأمد تحدياً خاصاً بعد كسر الورك لأن التعافي غالباً ما يكون معقداً بسبب الوهن، وتعدد الأدوية، والاعتماد على مقدم الرعاية، ومحدودية الحركة، ومتابعة ما بعد الخروج المتقطعة من المستشفى8.
يمثل عدم التحمل المعدي المعوي (GI) عائقاً هاماً أمام استمرارية العلاج المضاد لهشاشة العظام. تتطلب البيسفوسفونات الفموية شروط إدارة محددة، وقد لا يتم تحملها بشكل جيد من قبل كبار السن الذين يعانون من أعراض الارتجاع المريئي المعدي، أو عسر البلع، أو القيود الوضعية، أو الإمساك، أو لديهم تاريخ من أمراض الجهاز الهضمي العلوي9. قد تؤدي الأعراض المعدية المعوية إلى تفويت الجرعات، أو انقطاع العلاج دون إشراف، أو التوقف النهائي عن العلاج10. وقد تظل هذه المشكلات غير مكتشفة عندما تكون المتابعة غير منتظمة أو عندما تكون معلومات إعادة تعبئة الدواء مشتتة بين أنظمة صيدليات المستشفيات وصيدليات المجتمع. إن وجود مسار رعاية منظم يحدد مخاطر الجهاز الهضمي قبل الخروج من المستشفى ويربط إشارات عدم التحمل بإعادة تقييم العلاج في الوقت المناسب قد يساعد في تقليل الانقطاعات التي يمكن تجنبها في العلاج.
لقد ثبت أن خدمات الربط الخاصة بالكسور التي تقودها الممرضات ونماذج الرعاية ما بعد الكسر تعمل على تحسين تقييم هشاشة العظام، وتثقيف المرضى، وبدء العلاج، وتنسيق الرعاية بعد كسور الهشاشة11. وتتمتع الممرضات بمكانة جيدة لتقديم تعليم مهيكل، ومراقبة الأعراض، والتواصل مع مقدمي الرعاية، وتتبع إعادة تعبئة الأدوية، وتنسيق إعادة التقييم من قبل الطبيب أو الصيدلي عند ظهور عوائق متعلقة بالعلاج12. ومع ذلك، وعلى الرغم من أن العديد من نماذج الرعاية ما بعد الكسر تركز على التشخيص وبدء العلاج، فإن القليل منها نسبياً يدرج القدرة على تحمل الجهاز الهضمي كمكون مهيكل في اختيار النظام العلاجي والمتابعة الطولية13. وقد يكون دمج تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي مع المراقبة المستمرة للامتثال العلاجي ذا قيمة خاصة لكبار السن الذين يتعافون من كسور الورك، والذين يتطلبون علاجاً مطولاً ضد هشاشة العظام ولكن قد يواجهون صعوبة في تحمل أنظمة العلاج الفموية المعقدة.
وبناءً على ذلك، قيمت هذه الدراسة مسار رعاية مضاد لهشاشة العظام بقيادة الممرضين، ومكيف وفقاً لتحمل الجهاز الهضمي (GI)، مخصصاً لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. تضمن المسار تقييماً لمخاطر الجهاز الهضمي عند الخروج من المستشفى، والتحقق من السلامة، واختيار العلاج وفقاً لمستوى التحمل، وتثقيفاً معيارياً للمرضى، ومتابعة طولية منظمة، ومعايير محددة مسبقاً لتحسين العلاج. قيمت الدراسة مدى دقة التنفيذ، والالتزام بالدواء والاستمرارية عليه، والتغيرات في كثافة المعادن في العظام، والأعراض الجانبية في الجهاز الهضمي، وحدوث أول كسر هشاشة لاحق على مدار 24 شهراً. ونظراً لأن تخصيص العلاج استند إلى تنفيذ مسار الرعاية بدلاً من التوزيع العشوائي، فقد اعتبرت تحليلات نتائج الكسور اللاحقة استكشافية ومولدة للفرضيات بدلاً من أن تكون تأكيدية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى زيانغ المركزي، فرع مستشفى غرب الصين في زيانغغ، جامعة سيتشوان (رقم الموافقة: 2026(115)). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المشاركين أو ممثليهم القانونيين المعتمدين قبل التسجيل. وأجريت جميع الإجراءات وفقاً لإعلان هلسنكي والمبادئ التوجيهية المؤسسية الخاصة بالأبحاث السريرية التي تشمل مشاركين بشريين.
تصميم الدراسة وإعدادها
قيمت هذه الدراسة التطبيقية، التي أجريت في مركز واحد وكانت غير عشوائية وذات مجموعات متوازية ومجموعة ضابطة، مسار رعاية لمكافحة هشاشة العظام بقيادة التمريض، يتكيف مع التحمل المعدي المعوي (GI) للبالغين الأكبر سناً بعد العلاج الجراحي لكسور الورك. أجريت الدراسة في مستشفى زيانغ المركزي، فرع مستشفى غرب الصين في زيانغ، جامعة سيتشوان، في الفترة ما بين يناير 2021 وديسمبر 2024. تمت متابعة المشاركين لمدة 24 شهراً بعد الخروج من المستشفى. وقد أُعد تقرير الدراسة وفقاً لإرشادات تعزيز إبلاغ الدراسات الرصدية في الوبائيات (STROBE)14. تظهر الشكل 1 ملخصاً لعمليات فحص المشاركين، وتوزيع المجموعات، وجدول المتابعة، وبناء مجموعة التحليل. كما تظهر الجدول التكميلي 1 ملخصاً لتعريفات النتائج المحددة مسبقاً وجدول التقييم لمدة 24 شهراً.
تم توزيع المشاركين بناءً على تنفيذ المسار الذي تقوده الممرضة بدلاً من التوزيع العشوائي. تلقى المرضى الذين أُدخلوا قبل تنفيذ المسار (يناير 2021–ديسمبر 2022) الرعاية المعتادة، بينما تمت إدارة المرضى الذين أُدخلوا بعد التنفيذ (يناير 2023–ديسمبر 2024) باستخدام المسار الذي تقوده الممرضة. وللحد من الانحياز الزمني، طُبقت معايير أهلية وجداول متابعة وتعاريف للنتائج ونوافذ تقييم DXA وحسابات للامتثال وإجراءات للبت في حالات إعادة الكسر متطابقة لكلا المجموعتين. كما تم إدراج الفترة الزمنية في التحليلات المعدلة وتحليلات الحساسية.
المشاركون
تم فحص أهلية المرضى المقيمين المتتاليين الذين تبلغ أعمارهم ≥65 عاماً والذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب كسر في عنق الفخذ أو كسر بين المريئيين ناتج عن طاقة منخفضة. وقد عُرِّفت الكسور ذات الطاقة المنخفضة بأنها الكسور الناتجة عن سقوط من مستوى الوقوف أو أقل.
كان المشاركون مؤهلين إذا كانت أعمارهم ≥65 عاماً، وخضعوا لعلاج جراحي لكسر في عنق الفخذ أو كسر بين المدورين ناتج عن طاقة منخفضة، وبقوا على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى، واعتُبروا مؤهلين لتلقي علاج مضاد لهشاشة العظام بعد تقييم وظائف الكلى، ومستويات الكالسيوم المصححة، وحالة فيتامين D، وكان لديهم بيانات سرعية ودوائية أساسية كاملة، وكانوا قادرين على المشاركة في المتابعة مباشرة أو من خلال مقدم رعاية، وقدموا موافقة كتابية مستنيرة.
تم استبعاد المشاركين في حال تعرضهم لإصابة جسدية عالية الطاقة، أو إصابتهم بكسور مرضية ناتجة عن أورام خبيثة أو أمراض عظمية أيضية غير هشاشة العظام، أو إذا كان العمر المتوقع لبقائهم على قيد الحياة هو <6 أشهر، عانى من قصور كلوي حاد (معدل الترشيح الكبيبي التقديري <30 مل/دقيقة/1.73 م2)، ونقص كالسيوم الدم غير المُعالج، ونزيف الجهاز الهضمي العلوي النشط، وتضيق المريء الشديد، وأمراض الجهاز الهضمي غير المستقرة التي تتطلب علاجاً عاجلاً، والعلاج السابق لمكافحة هشاشة العظام لـ >أو استمر غيابهم لمدة 3 أشهر خلال العام السابق، أو افتقروا إلى المتابعة الموثوقة أو دعم مقدم الرعاية، أو رفضوا المشاركة.
التقييم المرجعي
أُجريت التقييمات الأساسية أثناء فترة الاستشفاء الأولى، ويفضل أن يكون ذلك خلال 48 h قبل الخروج من المستشفى. شملت المتغيرات الديموغرافية والسريرية العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، ونوع الكسر، والإجراء الجراحي، والمدة من الدخول إلى الجراحة، ومدة الإقامة في المستشفى، وحالة التدخين، واستهلاك الكحول، والكسور الهشاشة السابقة، والأمراض المصاحبة، والتاريخ الدوائي، وتوفر مقدم الرعاية، وعوامل خطر الإصابة بالاضطرابات الهضمية (GI) الأساسية. تم تقييم عبء الأمراض المصاحبة باستخدام مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة (Charlson Comorbidity Index)، كما تم تقييم الهشاشة باستخدام مقياس الهشاشة السريري (Clinical Frailty Scale).
شملت الفحوصات المخبرية الأساسية قياس مستويات الكالسيوم في المصل، والألبومين، والكالسيوم المصحح، والفوسفات، والكرياتينين، ومعدل الترشيح الكبيبي التقديري، والفوسفاتاز القلوي، و25-هيدروكسي فيتامين D، وهرمون الغدة جار الدرقية، حيثما توفرت. وركزت مراجعة الأدوية على مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والعوامل المضادة للصفائح الدموية، ومضادات التخثر، ومثبطات مضخة البروتون، والجلوكوكورتيكويدات، والمهدئات، والأدوية السابقة المستخدمة لعلاج هشاشة العظام.
تم تقييم كثافة المعادن في العظام (BMD) باستخدام قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA) قبل الخروج من المستشفى كلما كان ذلك ممكناً. وفي حال تعذر إجراء فحص DXA قبل الخروج، يتم إكمال المسح خلال 4-6 أسابيع بعد الخروج ويُعتبر بمثابة التقييم الأساسي. تم الحصول على القياسات من الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك ككل، مع تفضيل اختيار الورك المقابل غير المكسور لإجراء قياسات الورك.
الرعاية المعتادة
تلقى المشاركون الذين تم تعيينهم في مجموعة الرعاية المعتادة إدارة روتينية في الفترة المحيطة بالجراحة، وإرشادات خروج قياسية، وعلاجاً لمكافحة هشاشة العظام تحت إشراف الطبيب، ومتابعة روتينية في العيادات الخارجية وفقاً للممارسة المؤسسية. ولم تكن الرعاية المعتادة تتضمن تصنيفاً هيكلياً لمخاطر الجهاز الهضمي، أو اختيار العلاج بقيادة الممرضين، أو المراقبة الاستباقية لإعادة تعبئة الوصفات الدوائية، أو خوارزميات محددة مسبقاً لتعديل العلاج.
مسار تكييف تحمل الجهاز الهضمي بقيادة الممرض
بدأ المسار الذي تقوده الممرضة قبل الخروج من المستشفى واستمر طوال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهراً. وقامت ممرضة متخصصة في هشاشة العظام بتنسيق الرعاية بين جراحي العظام، وأطباء المسنين أو أطباء الغدد الصماء، والصيادلة، وموظفي إعادة التأهيل، وخدمات DXA والمختبرات، ومقدمي الرعاية الصحية المجتمعية. ويتم توضيح سير العمل الخاص بتقييم مخاطر GI، واختيار العلاج، والمتابعة، وتعديل النظام العلاجي في الشكل 2.
قبل الخروج من المستشفى، تم تصنيف القدرة على تحمل الجهاز الهضمي كخطر منخفض أو متوسط أو عالٍ وفقاً لمعايير سريرية محددة مسبقاً (الجدول التكميلي 2). وقد تضمن تصنيف المخاطر التاريخ المرضي للجهاز الهضمي، والقدرة على البلع، والقدرة على البقاء في وضع قائم بعد إعطاء الدواء، والأدوية المتزامنة، وأعراض الجهاز الهضمي الحالية.
تم اختيار العلاج بشكل فردي وفقاً لمخاطر الجهاز الهضمي، والوظيفة الكلوية، وتركيز الكالسيوم المصحح، ومستوى 25-hydroxyvitamin D، ومخاطر الكسر، وتفضيلات المريض، والامتثال المتوقع للمتابعة. تم وصف البيسفوسفونات الفموية بشكل تفضيلي للمرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة على الجهاز الهضمي مع تقديم تعليمات إدارة معيارية. أما المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة، فقد تلقوا العلاج الفموي فقط عندما كان من الممكن اتباع متطلبات الإعطاء بشكل موثوق؛ وخلاف ذلك، تم التوصية بعلاج غير فموي مضاد للامتصاص. وتلقى المرضى المصنفون ضمن فئة المخاطر العالية على الجهاز الهضمي بشكل تفضيلي حمض zoledronic acid عن طريق الوريد أو denosumab عن طريق الحقن تحت الجلد، وذلك بعد التأكد من سلامة العلاج وموافقة الطبيب. كما تم التوصية بتناول مكملات الكالسيوم وفيتامين D ما لم يوجد مانع من ذلك.
قبل الخروج من المستشفى، أتمت الممرضة المتخصصة قائمة مراجعة تعليمية موحدة تغطي إعطاء الدواء، وجدول الجرعات، ومكملات الكالسيوم وفيتامين D، والتعرف على الأعراض التحذيرية، وإجراءات إعادة تعبئة الوصفة الطبية، ومواعيد المتابعة، ومعلومات الاتصال. أما المرضى الذين يتلقون البيسفوسفونات الفموية، فقد تلقوا تعليمات إضافية حول تناول الدواء على الريق مع الماء، والحفاظ على وضعية قائمة لمدة 30 min على الأقل بعد الجرعة، والفصل بين الدواء والطعام ومكملات الكالسيوم، والإبلاغ الفوري عن أعراض الجهاز الهضمي.
تحسين النظام العلاجي القائم على المحفز
تم تحسين العلاج وفقاً لخوارزمية اتخاذ القرار الموضحة في الشكل 2شملت مسببات الجهاز الهضمي حدوث أو تفاقم الارتجاع، أو الغثيان، أو القيء، أو ألم الشرسوف، أو ألم البطن، أو عسر البلع، أو الإمساك، أو الاشتباه في حدوث نزيف معدي معوي، أو أي عرض معدي معوي يعيق الالتزام بالدواء. أما مسببات الالتزام فقد شملت عدم تجديد الوصفات الطبية؛ أو انقطاع العلاج لمدة تتجاوز 30 يوماً بالنسبة للعلاج الفموي؛ أو تأخر الحقن أو التسريب الوريدي لمدة تتجاوز 30 يوماً؛ أو استلام الأدوية في وقت مبكر من مركز توزيع الأدوية (PDC). <0.80؛ أو توقف المريض عن العلاج بناءً على تقريره؛ أو صعوبات في العلاج بناءً على تقرير مقدم الرعاية.
استدعت الأعراض الخفيفة تعزيز تقنيات إعطاء الدواء، ومراجعة الصيدلي للأدوية المصاحبة، وإدارة النظام الغذائي والإمساك، وإجراء تقييم مكرر في غضون 7–14 يوماً. أما الأعراض المستمرة أو عدم الالتزام المتكرر فقد استدعى إعادة تقييم متعددة التخصصات بمشاركة الطبيب المعالج والصيدلي والممرض المختص. وشملت الإدارة إيقاف العلاج مؤقتاً، أو العلاج الواقي للجهاز الهضمي عند الاقتضاء، أو الانتقال من العلاج الفموي إلى العلاج عن طريق الحقن، أو تبسيط نظام العلاج، أو الإحالة للحصول على دعم التمريض المجتمعي. بينما تطلبت الأعراض الشديدة، أو الاشتباه في حدوث نزيف في الجهاز الهضمي، أو عسر البلع المترقي، أو الجفاف، أو دخول المستشفى، تقييماً طبياً عاجلاً وإيقاف العلاج أو تعديله.
النتائج والمتابعة
كانت النتيجة الأولية هي الاستمرارية في تناول الدواء، والتي تم تقييمها باستخدام نسبة الأيام المغطاة (PDC)، وتحقيق هدف الالتزام، والمثابرة على العلاج. وشملت النتائج الثانوية التغيرات في كثافة المعادن بالعظام (BMD) في مواقع هيكلية محددة مسبقاً، والوقت المستغرق حتى حدوث أول كسر هشاشة لاحق مؤكد. أما نتائج السلامة فشملت الأحداث الضارة في الجهاز الهضمي (GI)، والأحداث الضارة الأخرى المرتبطة بالعلاج، وتغيير النظام العلاجي، والانقطاع المؤقت عن العلاج، والتوقف النهائي عن العلاج، ودخول المستشفى بسبب أحداث ضارة، والوفاة. تتوفر تعريفات النتائج وجدول التقييم لمدة 24 شهراً في الجدول التكميلي 1.
أُجريت تقييمات المتابعة بعد أسبوع واحد، ثم بعد 1 و3 و6 و12 و18 و24 شهراً من الخروج من المستشفى في كلتا مجموعتي الدراسة. وفي كل زيارة متابعة، تم تسجيل التعرض للأدوية، وحالة إعادة تعبئة الوصفات الطبية، وعوائق الالتزام بالعلاج، وأعراض الجهاز الهضمي، والأعراض الجانبية الأخرى، وحالات السقوط، والكسور المتكررة المشتبه بها، وحالات التنويم بالمستشفى، والوفيات، وتعديلات العلاج. كما كُررت فحوصات DXA عند الشهرين 12 و24 كلما كان ذلك ممكناً.
الالتزام بالدواء والاستمرارية في العلاج
تم تقييم الالتزام بالدواء باستخدام نسبة الأيام المغطاة (PDC)، والتي تقدّر مدى توفر الدواء خلال فترة ملاحظة محددة15. بدأت فترة الملاحظة من تاريخ الخروج عقب دخول المريض للمستشفى بسبب كسر الورك الأساسي، وانتهت عند مرور 24 شهراً، أو الوفاة، أو الانسحاب، أو آخر متابعة مؤكدة، أيهم حدث أولاً. تم حساب قيم PDC المحددة زمنياً عند 1 و3 و6 و12 و18 و24 شهراً. حُسبت قيمة PDC بقسمة عدد أيام الدواء المغطاة على إجمالي أيام المتابعة المؤهلة، وبحد أقصى 1.00. واعتُبرت قيمة PDC ≥0.80 مؤشراً على الالتزام الكافي، وهو ما يتوافق مع العتبات المقبولة عموماً في أبحاث هشاشة العظام16. وقد تم تفسير PDC كمقياس لتوفر الدواء وليس كدليل مؤكد على تناوله.
تم الحصول على بيانات صرف الأدوية وإعادة تعبئتها من سجلات صيدلية العيادات الخارجية بالمستشفى، ووصافات الخروج، والسجلات الطبية الإلكترونية، ووثائق الوصفات الطبية الخارجية، وإيصالات الصيدليات المجتمعية، وعبوات الأدوية المقدمة أو المصورة أثناء المتابعة، وسجلات التمريض المنظمة. تم توثيق استخدام الصيدليات الخارجية دون تحقق وثائقي، ولكن استُبعد ذلك من تحليل PDC الأساسي وأُدرج فقط في تحليل الحساسية الموسع للمصادر. بالنسبة للعلاجات الفموية، تم حساب الأيام المغطاة بناءً على الكمية المصروفة وفترة الجرعة الموصوفة. ساهم كل حقن denosumab مؤكد بـ 180 يوماً مغطى، بينما ساهم كل تسريب zoledronic acid مؤكد بـ 365 يوماً مغطى. تم ترحيل إمدادات الأدوية المتداخلة دون احتساب مزدوج.
تم تعريف الاستمرارية في العلاج بأنها العلاج المستمر لمكافحة هشاشة العظام دون وجود فجوة علاجية ذات أهمية سريرية. وعُرِّف عدم الاستمرارية بأنه انقطاع يتجاوز 60 يومًا للعلاج الفموي، أو أكثر من 90 يومًا بعد تاريخ الإعطاء المقرر للعلاجات عن طريق الحقن أو التسريب. كما تم تسجيل التاريخ، والمدة، والسبب، والإجراء التصحيحي المرتبط بكل حالة انقطاع. وعُرِّف التوقف النهائي عن العلاج بأنه غياب التغطية الدوائية لمكافحة هشاشة العظام للفترة المتبقية من مدة المتابعة بعد انقطاع العلاج.
تقييم كثافة المعادن في العظام (BMD)
تم قياس كثافة المعادن في العظام عند الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك بالكامل باستخدام قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA). تم التعبير عن التغير المطلق في كثافة المعادن في العظام بوحدة g/cm2، وحُسب التغير النسبي في كثافة المعادن في العظام كما يلي:
تم تصنيف التغيرات في كثافة المعادن في العظام (BMD) الخاصة بمواقع محددة باستخدام منهج التغيير الأقل دلالة لتفسير نتائج DXA المتسلسلة17. عُرِّفَت الزيادة في BMD بأنها اكتساب نسبي >3.0% من القيمة الأساسية، بينما عُرِّف النقص بأنه فقدان نسبي >3.0%. وصُنِّفَت التغيرات التي تتراوح بين −3.0% و +3.0% على أنها BMD مستقرة. استُبعد المشاركون الذين لم تتوفر لديهم قياسات DXA أساسية ومتابعة صالحة في نفس الموقع التشريحي من تحليلات BMD الخاصة بمواقع محددة، لكنهم ظلوا مؤهلين لتحليلات الالتزام وإعادة الكسر.
تحديد حدوث إعادة الكسر
عُرِف كسر الهشاشة اللاحق بأنه كسر جديد ناتج عن طاقة منخفضة حدث بعد الخروج من المستشفى إثر حالة دخول بسبب كسر الورك الأساسي. وفي كل زيارة متابعة، تم فحص المشاركين للكشف عن الكسور المكررة المشتبه بها من خلال تسجيل حالات السقوط الجديدة، أو الألم الموضعي، أو زيارات قسم الطوارئ، أو حالات التنويم بالمستشفى، أو الفحوصات التصويرية، أو تشخيصات الكسور التي تمت في مؤسسات أخرى. وتم تأكيد الكسور المكررة باستخدام تقارير التصوير، أو السجلات hospital، أو ملخصات الخروج، أو الوثائق الطبية الخارجية. أما الأحداث التي تم الإبلاغ عنها فقط خلال المقابلات، دون تأكيد شعاعي أو من السجلات الطبية، فقد صُنفت ككسور مكررة مشتبه بها واستُبعدت من التحليل الأساسي.
تم تحديد تاريخ الحدث على أنه تاريخ الإصابة عند توفره، أو تاريخ أول مقابلة طبية في حال عدم توفره. وقد تم إدراج أول حالة إعادة كسر مؤكدة فقط في تحليل الوقت المستغرق لوقوع الحدث الأساسي. كما تم تسجيل موقع الكسر، ومصدر التأكيد، والفترة الفاصلة بين ظهور الأعراض والتأكيد. تمت مراجعة جميع حالات إعادة الكسر بشكل مستقل من قبل طبيبين سريريين، وتم حل الخلافات من قبل أخصائي أول في جراحة العظام.
تصنيف الأحداث الضائرة في الجهاز الهضمي
تم تصنيف الأحداث الضائرة في الجهاز الهضمي باستخدام مقياس شدة سريري محدد مسبقاً يتكون من أربعة مستويات. شملت أحداث الدرجة 1 أعراضاً خفيفة لم تتطلب مقاطعة العلاج أو أدوية إضافية. وتضمنت أحداث الدرجة 2 أعراضاً متوسطة تتطلب إدارة طبية إضافية، أو مراجعة من قبل الصيدلي أو الطبيب، أو متابعة مكثفة، أو مقاطعة العلاج لمدة ≤14 يوماً. أما أحداث الدرجة 3 فقد شملت الأعراض التي أدت إلى التوقف عن النظام العلاجي الحالي، أو مقاطعة العلاج لمدة تتجاوز 14 يوماً، أو التقييم في العيادات الخارجية أو الطوارئ، أو تغييراً في طريق الإعطاء. ومثلت أحداث الدرجة 4 مضاعفات خطيرة في الجهاز الهضمي، بما في ذلك نزيف الجهاز الهضمي المشتبه به أو المؤكد، أو ثقب الجهاز الهضمي، أو الجفاف الشديد، أو دخول المستشفى. وقد صنف الطبيب المعالج العلاقة بين كل حدث وعلاج هشاشة العظام على أنها غير مرتبطة، أو مرتبطة محتملاً، أو مرتبطة من المرجح، أو مرتبطة بالتأكيد.
دقة التنفيذ وعتبات مؤشرات الأداء الرئيسية
تم تقييم دقة التنفيذ باستخدام مؤشرات محددة مسبقاً، شملت إتمام تصنيف مخاطر الجهاز الهضمي، وإتمام قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج، ومراجعة الفحوصات المخبرية الأساسية للسلامة، وبدء العلاج في غضون شهر واحد وفي غضون 90 يوماً، وإعطاء مكملات الكالسيوم وفيتامين D عند دواعي الاستعمال، وإتمام المتابعة المجدولة، وإتمام فحص امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA)، وتوثيق تقييمات الأعراض الجانبية للجهاز الهضمي، وإتمام التدخلات القائمة على المحفزات، ومدى اكتمال التحكيم في حالات إعادة الكسر. وتتلخص عتبات مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) المحددة مسبقاً ومعايير الإجراءات التصحيحية في الشكل 3 و الجدول التكميلي 3.
كانت أهداف مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) المحددة مسبقاً كما يلي: إكمال تصنيف مخاطر GI بنسبة ≥90% عند الخروج أو في غضون أسبوع واحد؛ إكمال قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج بنسبة ≥85%؛ مراجعة الفحوصات المخبرية الأساسية للسلامة بنسبة ≥85% قبل اختيار العلاج؛ بدء العلاج بنسبة ≥70% في غضون شهر واحد وبنسبة ≥85% في غضون 90 يوماً؛ إكمال المتابعة بنسبة ≥80% على مدار 6 أشهر وبنسبة ≥75% عند 24 شهراً؛ إكمال فحص DXA بنسبة ≥70% عند 24 شهراً؛ تقييم الآثار الجانبية الموثقة لـ GI بنسبة ≥85%؛ وتأكيد الفصل في حالات إعادة الكسر بنسبة ≥95%. وأدى عدم تحقيق أهداف مؤشرات الأداء الرئيسية المحددة مسبقاً إلى تفعيل إجراءات إضافية شملت التواصل مع المريض، أو إشراك مقدم الرعاية، أو إعادة تدريب الموظفين، أو التعاون مع الصيدلي، أو دعم التمريض المجتمعي، أو إعادة تقييم النظام العلاجي.
حجم العينة
استند حساب حجم العينة إلى النتيجة الأساسية للامتثال العلاجي. أشارت البيانات الأولية من مركز الدراسة ودراسات الامتثال لعلاج هشاشة العظام المنشورة إلى أن متوسط نسبة الالتزام بالدواء (PDC) على مدار 24 شهرًا بلغ 0.55 في مجموعة الرعاية المعتادة و0.68 في مجموعة المسار العلاجي، وهو ما يتوافق مع فرق متوقع بين المجموعتين قدره 0.13. وبافتراض انحراف معياري مجمع قدره 0.25، وقيمة α ثنائية الذيل تبلغ 0.05، وقوة إحصائية بنسبة 80%، تطلب الأمر حدًا أدنى قدره 59 مشاركًا في كل مجموعة. ومع مراعاة معدل تسرب بنسبة 20% خلال فترة المتابعة التي استمرت 24 شهرًا، كان هدف التسجيل حوالي 74 مشاركًا لكل مجموعة. تكونت مجموعة الدراسة النهائية من 147 مشاركًا، منهم 73 في مجموعة المسار العلاجي و74 في مجموعة الرعاية المعتادة. لم تكن الدراسة مصممة بقوة إحصائية كافية للكشف عن الفروق في نتائج إعادة الكسر؛ لذا اعتُبرت تحليلات إعادة الكسر ثانوية واستكشافية.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج R الإصدار 4.3.2 وبرنامج SPSS الإصدار 27.0. كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الطرف، واعتُبرت القيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. عُرضت المتغيرات المستمرة في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط (المدى الربيعي)، حسبما يقتضي الأمر، بينما عُرضت المتغيرات الفئوية في شكل تكرارات ونسب مئوية. أُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للطلاب (Student's t-test) أو اختبار مان-ويتني U (Mann–Whitney U test) للمتغيرات المستمرة، واختبار مربع كاي (chi-square) أو اختبار فيشر الدقيق (Fisher's exact test) للمتغيرات الفئوية. كما تم تقييم القابلية للمقارنة عند خط الأساس باستخدام قيم P وفروق المتوسطات المعيارية.
اتبع التحليل الأساسي مبدأ نية العلاج (intention-to-treat)، حيث تم تحليل جميع المشاركين وفقاً لتوزيع مجموعاتهم الأصلي. كما أُجري تحليل وفقاً للبروتوكول (per-protocol) بعد استبعاد المشاركين الذين حدث لديهم انحرافات رئيسية عن البروتوكول، أو الذين سحبوا موافقتهم، أو الذين لم تتوفر بيانات عن مدى التزامهم بعد الخروج من المستشفى.
تم تحليل PDC كـنتيجة مستمرة وكمتغير ثنائي، باستخدام عتبة الالتزام المحددة مسبقاً PDC ≥ 0.80. وقُيّمت قيم PDC المستمرة باستخدام الانحدار الخطي، بينما حُللت نتائج الالتزام الثنائية باستخدام انحدار لوغاريتمي ثنائي الحد أو انحدار بواسون المعدل مع أخطاء معيارية قوية. كما تم ضبط النماذج متعددة المتغيرات وفقاً للعمر، والجنس، ونوع الكسر، والإجراء الجراحي، ومؤشر تشارلسون للمراضة المشتركة، والكسور الهشاشة السابقة، وفئة مخاطر الجهاز الهضمي الأساسية، ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر، وتركيز 25-هيدروكسي فيتامين D الأساسي، وكثافة المعادن في العظام (BMD) الأساسية، والفترة الزمنية.
تم تحليل التغيرات الطولية في كثافة المعادن العظمية (BMD) باستخدام نماذج التأثيرات المختلطة الخطية مع تأثيرات ثابتة لمجموعة العلاج، والوقت، والتفاعل بين المجموعة والوقت، إلى جانب تقاطعات عشوائية خاصة بكل مشارك. وأجريت تحليلات منفصلة للفقرات القطنية، والورك الكلي، وعنق الفخذ. كما تم تقييم الوقت المستغرق حتى أول كسر ثانٍ مؤكد باستخدام منحنيات كابلان-ماير للبقاء، واختبار رتبة السجل (log-rank test)، وانحدار مخاطر كوكس التناسبية. وتم تقييم فرضية المخاطر التناسبية باستخدام بواقي شونفيلد. ونظراً لأن عدد حالات الكسور الثانية كان محدوداً، فقد تم تفسير تقديرات نسبة المخاطر على أنها استكشافية. كما تم تقييم الوفاة قبل حدوث الكسر الثاني باستخدام انحدار فاين-غراي للمخاطر المتنافسة18.
تم تلخيص البيانات المفقودة حسب مجموعة الدراسة، والمتغير، ونقطة زمنية للمتابعة، وسبب الفقدان. استُخدم التكميل المتعدد بواسطة المعادلات المتسلسلة للمتغيرات المصاحبة المفقودة ونتائج الأحداث غير المتكررة عندما كان افتراض الفقدان العشوائي يُعتبر معقولاً19. ونظراً لاختلاف معدلات إكمال المتابعة عبر مجموعات الدراسة، أُجريت تحليلات حساسية محددة مسبقاً لحالات الفقدان غير العشوائي. وبالنسبة لتحليلات الالتزام، صنف سيناريو الحالة الأسوأ المتحفظ المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة المسار على أنهم غير ملتزمين، وأولئك الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة الرعاية المعتادة على أنهم ملتزمون عند مرور 24 شهراً. أما بالنسبة لتحليلات كثافة المعادن في العظام (BMD)، فقد تم تكميل قيم DXA المفقودة لمجموعة المسار عند المئين العاشر للتغيرات الملحوظة، بينما كملت القيم المفقودة للرعاية المعتادة عند المئين التسعين. وفي تحليلات إعادة الكسر، افترض سيناريو تعيين الأحداث المتحفظ أن المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة المسار قد تعرضوا لإعادة كسر في نقطة المنتصف بين آخر اتصال بينهم وبين مرور 24 شهراً، بينما تم اعتبار المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة في مجموعة الرعاية المعتادة كبيانات خاضعة للرقابة (censored) عند آخر متابعة مؤكدة لهم. كما أُجري تحليل نقطة التحول (tipping-point analysis) من خلال تغيير النتائج المفترضة بين المشاركين الذين فقدوا أثناء المتابعة حتى لم تعد الاستنتاجات الرئيسية بين المجموعات ذات دلالة إحصائية أو سريرية.
قيمت تحليلات المجموعات الفرعية المحددة مسبقاً آثار العمر، والجنس، وفئة مخاطر الجهاز الهضمي، ووظائف الكلى، وفئة كثافة المعادن في العظام (BMD) الأساسية، والكسور الهشاشة السابقة. كما تم تقييم حدود التفاعل ضمن نماذج الانحدار، واعتبرت جميع تحليلات المجموعات الفرعية استكشافية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تسجيل المجموعة، وتوزيعها، ومتابعة البيانات
تم فحص ما مجموعه 198 من كبار السن الذين عولجوا جراحياً من كسور الورك للتأكد من أهليتهم للمشاركة. تم استبعاد واحد وخمسين مشاركاً لأنهم لم يستوفوا معايير الاشتمال (n = 29)، أو رفضوا المشاركة أو لم يقدموا موافقة مستنيرة (n = 12)، أو كانوا يعانون من أمراض مصاحبة شديدة أو كان من المتوقع أن يكون بقاؤهم على قيد الحياة أقل من 6 أشهر (n = 6)، أو تعذر إكمال متابعتهم لعدم توفر مقدم رعاية أو معلومات اتصال صالحة (n = 4). تألفت مجموعة الدراسة النها...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
قيمت هذه الدراسة التنفيذية أحادية المركز وغير العشوائية مسار رعاية مضاد لهشاشة العظام بقيادة تمريضية ومكيف حسب التحمل المعدي المعوي (GI) لكبار السن بعد العلاج الجراحي لكسر الورك. لوحظت النتائج الأكثر اتساقاً في تنفيذ عملية الرعاية والالتزام القائم على صرف الأدوية. وبالمقارنة مع الرعاية المعتادة، شهدت مجموعة المسار تصنيفاً أكثر اكتمالاً للمخاطر المعدية المعوية، وتثقيفاً عند الخروج، ومراجعة مختبرية للسلامة، وبدءاً للعلاج، ومتابعة دقيقة، والتزاماً قائماً على نسبة الأيام المغطاة (PDC) على مدار 24 شهراً. وتتسق هذه النتائج مع ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية متنافسة أو تضارب في المصالح فيما يتعلق بهذا العمل.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى طاقم التمريض، وفريق جراحة العظام، وموظفي المتابعة في مركز الدراسة لدعمهم في فحص المرضى، وتنفيذ المسار العلاجي، والمتابعة الطولية. كما يشكر المؤلفون جميع المرضى وعائلاتهم على مشاركتهم في هذه الدراسة. تم دعم هذا العمل من قبل مكتب الصحة والعافية في منطقة Longquanyi، مدينة Chengdu (منحة رقم WJKY2025020).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مقايسة 25-hydroxyvitamin D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | تقييم مستوى فيتامين D عند الأساس والتحقق من السلامة قبل العلاج المانع للامتصاص. |
| نماذج تقرير الحالة | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | جمع موحد لبيانات الأهلية، والخصائص الأساسية، وتفاصيل الكسور، والتاريخ الدوائي، وحالة المتابعة، والأحداث الضائرة، والنتائج. |
| محلل كيميائي | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | قياس الكالسيوم في المصل، والألبومين، والفوسفات، والكرياتينين، والفوسفاتاز القلوي، وغيرها من المؤشرات الكيميائية الروتينية. |
| قائمة مراجعة التثقيف عند الخروج | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | تسجيل موحد للتثقيف الدوائي، وتعليمات الإعطاء، وأعراض التحذير، وخطة إعادة التعبئة، وجدول المتابعة. |
| برنامج تحليل DXA | GE HealthCare | enCORE software platform | تحديد المنطقة المستهدفة، وحساب BMD، ومقارنة DXA المتسلسلة. |
| جهاز قياس كثافة العظام DXA | GE HealthCare | Lunar iDXA | قياس كثافة المعادن في العظام في الفقرات القطنية، وعنق الفخذ، والورك الكامل عند الأساس، وبعد 12 شهراً، و24 شهراً. |
| توثيق إعادة التعبئة الخارجية | المستشفيات الخارجية / صيدليات المجتمع | غير قابل للتطبيق | التحقق من الوصفات الطبية الخارجية، وإيصالات صيدليات المجتمع، أو عبوات الأدوية، أو سجلات إعادة التعبئة المقدمة من مقدم الرعاية. |
| قائمة مراجعة مخاطر تحمل الجهاز الهضمي | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | توثيق أعراض الجهاز الهضمي، وتاريخ أمراض الجهاز الهضمي، والقدرة على البلع، وإمكانية الوضع القائم، والأدوية التي تزيد مخاطر الجهاز الهضمي، والإمساك، وتعدد الأدوية. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني بالمستشفى | مستشفى الدراسة | Local institutional EMR/HIS | استخراج بيانات الدخول، وبيانات الجراحة، ونتائج المختبر، ووصفات الخروج، وسجلات العيادات الخارجية، وأحداث التنويم بالمستشفى. |
| نظام صرف أدوية صيدلية المستشفى | مستشفى الدراسة | Local institutional pharmacy information system | استخراج وصفات الخروج، وتواريخ إعادة تعبئة العيادات الخارجية، والكمية المصروفة، ومعلومات توريد الدواء لحساب PDC. |
| محلل المقايسة المناعية | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | منصة قياس 25-hydroxyvitamin D في المصل. |
| ورقة عمل الالتزام الدوائي | موقع الدراسة | قالب جدول بيانات محلي | حساب PDC، وفجوات إعادة التعبئة، ومدة الانقطاع، وحالة الاستمرارية، وتحليل الحساسية للمصادر الموسعة. |
| منصة آمنة لالتقاط البيانات | REDCap Consortium / مستشفى الدراسة | REDCap or local institutional EDC | إدخال البيانات، ومسار التدقيق، والوصول القائم على الأدوار، وحل الاستفسارات، وتصدير مجموعة بيانات التحليل. |
| برنامج إحصائي | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | الإحصاءات الوصفية، ومقارنات الأساس، وتحليلات ضبط الجودة عند الاستخدام. |
| برنامج إحصائي | R Foundation for Statistical Computing | R, version recorded in analysis log | تحليل الانحدار، ونماذج التأثيرات المختلطة، ومنحنيات Kaplan–Meier، ونماذج Cox، ونماذج المخاطر المتنافسة، والتعويض المتعدد، وتحليلات الحساسية. |
| نص متابعة منظم | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | متابعة هاتفية أو عيادية عند أسبوع واحد، وشهر واحد، و3 أشهر، و6 أشهر، و12 شهراً، و18 شهراً، و24 شهراً. |
| سجل الاستجابة للمحفزات | موقع الدراسة | مجموعة وثائق محلية | توثيق عدم تحمل الجهاز الهضمي، وتفويت إعادة التعبئة، وفجوة العلاج، وإعادة تقييم النظام العلاجي، وقرار التغيير، والإجراء التصحيحي. |
المراجع
- Haentjens P, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152:380-390.
- Banefelt J, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30:601-609.
- Conley RB, et al. Secondary fracture prevention: consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res. 2020;35:36-52.
- Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008.
- Siris ES, et al. Impact of osteoporosis treatment adherence on fracture rates in North America and Europe. Am J Med. 2009;122:S3-S13.
- Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- Keshishian A, et al. Examining the effect of medication adherence on risk of subsequent fracture among women with a fragility fracture in the U.S. Medicare population. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23:1178-1190.
- Reyes BJ, et al. Postacute management of older adults suffering an osteoporotic hip fracture: a consensus statement from the International Geriatric Fracture Society. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320935100.
- Siris ES, et al. Association between gastrointestinal events and compliance with osteoporosis therapy. Bone Rep. 2015;4:5-10.
- Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009;84:632-638.
- Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051-2065.
- Le HV, et al. Fracture liaison service: a multidisciplinary approach to osteoporosis management. Osteoporos Int. 2024;35:1719-1727.
- Hiligsmann M, et al. Determinants, consequences and potential solutions to poor adherence to anti-osteoporosis treatment: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2019;30:2155-2165.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370:1453-1457.
- Prieto-Merino D, et al. Estimating proportion of days covered using real-world online medicine suppliers' datasets. J Pharm Policy Pract. 2021;14:113.
- Cadarette SM, Burden AM. Measuring and improving adherence to osteoporosis pharmacotherapy. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:397-403.
- Kendler DL, et al. Repeating measurement of bone mineral density when monitoring with dual-energy X-ray absorptiometry: 2019 ISCD official position. J Clin Densitom. 2019;22:489-500.
- Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc. 1999;94:496-509.
- van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45:1-67.
- Ganda K, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24:393-406.
- Lems WF, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76:802-810.
- Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int. 2015;2015:217047.
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809.
- Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009;301:513-521.
- Hemming K, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ. 2015;350:h391.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.