نقدم هنا بروتوكولاً لتجميع المجموعات، والمواءمة المختبرية، وتطوير نموذج مجزأ (penalized model)، والتحقق من صحته، وبناء نظام تسجيل سريري للفرز المبكر للمخاطر المتعلقة بمتلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد في حالات التهاب البنكرياس الحاد.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة بحثية
نقدم هنا بروتوكولاً لتجميع المجموعات، والمواءمة المختبرية، وتطوير نموذج مجزأ (penalized model)، والتحقق من صحته، وبناء نظام تسجيل سريري للفرز المبكر للمخاطر المتعلقة بمتلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد في حالات التهاب البنكرياس الحاد.
لا يزال التعرف المبكر على متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد في حالات التهاب البنكرياس الحاد أمراً صعباً، لأن تدهور وظائف الأعضاء قد يحدث قبل اكتمال تقييمات الشدة التقليدية. يصف هذا المقال بروتوكولاً قابلاً للتكرار لتطوير والتحقق من صحة وتطبيق درجة مركبة كيميائية حيوية وتخثرية عند التنويم، بناءً على الاختبارات المختبرية الروتينية التي يتم الحصول عليها خلال 24 h من دخول المستشفى. تم اختيار متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد كـنقطة نهاية أولية لأنها تعكس خللاً وظيفياً ذا عواقب سريرية يشمل أكثر من جهاز عضوي واحد، وتوجه بشكل مباشر كثافة المراقبة المبكرة، وتخطيط التصعيد العلاجي، وتوزيع موارد الرعاية الحرجة. يغطي البروتوكول تجميع مجموعة دراسية متعددة المراكز، وفحص الأهلية، والبت في نقطة النهاية، وتوحيد الوحدات المختبرية، ومعالجة البيانات المفقودة، ومقياس المتنبئ، وتطوير نموذج انحدار مُعاقب، والتحقق من الصحة باستخدام عينة مستقلة، وبناء الدرجة، والمقارنة المرجعية مع درجات الشدة المعتمدة، وتحليلات الحساسية. يتم الاحتفاظ بالمتغيرات المختبرية المستمرة أثناء تطوير النموذج لتقليل فقدان المعلومات، بينما تُستخدم الفئات القابلة للتفسير سريرياً فقط عند تحويل النموذج النهائي إلى درجة عملية تُطبق بجانب السرير. وتشمل نقاط التحقق الإجرائية تأكيد تجميع المجموعة الدراسية، وعتبات البيانات المفقودة، وقواعد المعالجة المسبقة المقفلة، ومخرجات اختيار النموذج، ومخرجات التحقق من الصحة، والتفسير النهائي للدرجة. وباستخدام سير العمل هذا، يمكن دمج المؤشرات الكيميائية الحيوية ومؤشرات التخثر التي تُقاس روتينياً في أداة مهيكلة لتقسيم المخاطر عند التنويم لمتلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد المرتبطة بالتهاب البنكرياس الحاد. تهدف هذه الدرجة إلى دعم المراقبة اللصيقة، والتقييم المختبري المتكرر، والتحضير لمسارات دعم الأعضاء، ولكن يجب أن تكون مكملة للحكم السريري أو أطر الشدة المعتمدة لا بديلة عنها.
يُعد التهاب البنكرياس الحاد حالة طوارئ هضمية شائعة، يتراوح مسارها السريري من التهاب خفيف محدود ذاتياً إلى مرض يتقدم بسرعة وتصاحبه اختلالات في وظائف الأعضاء. وعادةً ما يستند تقييم الشدة الحالي إلى تصنيف أتلانتا المعدل، الذي يحدد شدة المرض وفقاً للمضاعفات الموضعية، والمضاعفات الجهازية، ووجود فشل الأعضاء ومدته1. كما تُستخدم أنظمة تسجيل النقاط بجانب السرير خلال فترة الاستشفاء المبكرة لدعم تقييم المخاطر وقرارات تصعيد الرعاية. ويستخدم مؤشر السرير لشدة التهاب البنكرياس الحاد خمسة متغيرات تكون متاحة خلال أول 24 h، وقد تم تطويره لتقدير خطر الوفاة داخل المستشفى2. وتستمر الإرشادات السريرية الحديثة في التأكيد على التعرف المبكر على الحالات الشديدة، وإعادة التقييم المتكرر، والإنعاش المناسب بالسوائل، والتخطيط لدعم الأعضاء، وتصعيد الرعاية في الوقت المناسب3.
لا يزال التقييم المبكر للمخاطر صعباً في الممارسة الروتينية. فـالاستجابة الالتهابية في التهاب البنكرياس الحاد تتغير بسرعة، وتتطلب بعض أنظمة التقييم التقليدية قياسات متكررة، أو متغيرات فسيولوجية تتطور بعد الدخول للمستشفى، أو نتائج تصويرية قد لا تكون متاحة عند أول مواجهة سريرية4. ونتيجة لذلك، قد يختلف تصنيف المخاطر باختلاف وقت أخذ العينات، وسير العمل المحلي، ومسار العلاج. ويمكن أن تؤدي هذه الشكوك إلى مراقبة مكثفة أو تدخلات غير ضرورية للمرضى منخفضي المخاطر، بينما قد يواجه المرضى الذين تتدهور حالتهم بسرعة تأخراً في تصعيد الرعاية الطبية. وقد أشارت مراجعة حديثة للتنبؤ بالشدة في حالات التهاب البنكرياس الحاد إلى أن أداء المقاييس السريرية والمؤشرات الحيوية الفردية يتفاوت عبر المجموعات السكانية للمرضى، وتوزيعات شدة المرض، ونوافذ التقييم5.
حاولت معظم دراسات التنبؤ الحديثة استخدام المتغيرات التي يتم جمعها خلال 24 ساعة من دخول المستشفى، وغالبًا ما يكون الهدف هو التنبؤ بالفشل العضوي المستمر أو التهاب البنكرياس الحاد الشديد. وعلى الرغم من الفائدة السريرية لهذا النهج، إلا أن العديد من النماذج المنشورة لا تزال محدودة بسبب التصميم المعتمد على مركز واحد، وعدم اكتمال التحقق من الصحة، وعدم كفاية التقارير حول طرق المعالجة المسبقة والتعامل مع البيانات المفقودة6. وتكتسب التقارير الشفافة أهمية خاصة في نماذج التنبؤ لأن معايير الأهلية، وتعاريف المتنبئات، وحجم العينة، وطرق التعامل مع البيانات المفقودة، وقرارات بناء النموذج، وإجراءات التحقق من الصحة تؤثر بشكل مباشر على إمكانية تكرار النتائج والتفسير السريري7. ولكي تكون الطريقة القائمة على بيانات الدخول قابلة للاستخدام عبر المؤسسات المختلفة، يجب أن تعتمد على الاختبارات المتاحة روتينيًا، وتحدد إجراءات تحويل الوحدات، وتوضح كيفية توحيد القيم المخبرية، وتحدد كيفية التعامل مع قيم المتنبئات غير المكتملة قبل ملاءمة النموذج.
ترتبط كل من الاضطرابات البيوكيميائية واضطرابات التخثر بالتدهور المبكر في حالات التهاب البنكرياس الحاد. وقد يحدث التنشيط الالتهابي، وإصابة البطانة الغشائية، وتركيز الدم، ونقص تروية الكلى، واضطراب الدورة الدموية الدقيقة في وقت مبكر، مما يساهم في حدوث خلل في وظائف الأعضاء. ويرتبط تنشيط التخثر ارتباطاً وثيقاً بالالتهاب، وقد وُصف اعتلال التخثر المرتبط بالتهاب البنكرياس الحاد كجزء من التطور نحو فشل الأعضاء المستمر والنتائج السلبية8. كما أُشير إلى أن D-dimer يعد مؤشراً عند الدخول يرتبط بفشل الأعضاء، والمضاعفات الموضعية، والدخول إلى وحدة العناية المركزة، والوفاة في حالات التهاب البنكرياس الحاد9. ومع ذلك، غالباً ما يتم تفسير مؤشرات التخثر بشكل منفصل بدلاً من دمجها مع المتغيرات البيوكيميائية الروتينية ضمن سير عمل مهيكل عند الدخول.
تم اختيار متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد كـنقطة نهاية أولية في هذا البروتوكول لأنها تمثل خللاً وظيفياً ذا أهمية سريرية يشمل أكثر من جهاز عضوي واحد. لا يزال الفشل العضوي المستمر محورياً في تصنيف شدة التهاب البنكرياس الحاد، إلا أن متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد تكون أقرب إلى التساؤل العملي عند التنويم: ما إذا كان المريض من المرجح أن يتطلب مراقبة أدق، أو إعادة تقييم مخبري متكررة، أو تحضيراً لدعم الأعضاء، أو موارد العناية المركزة. كما تسمح نقطة النهاية هذه بتقييم الإشارات البيوكيميائية وعوامل تخثر الدم فيما يتعلق بنمط أوسع من التدهور الجهازي بدلاً من نتيجة تعتمد على عضو واحد.
يصف مقال هذه الطريقة بروتوكولاً قابلاً للتكرار لتسجيل درجات التخثر الكيميائي الحيوي عند الدخول من أجل التقييم المبكر لمخاطر متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعددة في حالات التهاب البنكرياس الحاد. يستخدم البروتوكول متغيرات مخبرية روتينية تم الحصول عليها خلال 24 h من الدخول، ويعمل على توحيد وحدات القياس ومعالجة البيانات المفقودة، ويطبق تطوير نموذج جزائي، ويحول النموذج النهائي إلى درجة مركبة قابلة للتفسير سريرياً. لا يهدف هذا البروتوكول إلى استبدال التقدير السريري أو أطر تحديد الشدة المعتمدة، بل يهدف إلى توفير سير عمل شفاف وقابل للتكرار يساعد المؤسسات على تنظيم البيانات المخبرية عند الدخول وتحويلها إلى معلومات مخاطر قابلة للتنفيذ.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة أخلاقيات البحوث الطبية الحيوية التي تشمل البشر في مستشفى الشعب الأول في جيشان، مستشفى جيشان التابع لجامعة جياكسينغ (رقم الموافقة: 2026 Research Approval No. 005؛ رقم القبول: LW2026004؛ تاريخ الموافقة: 13 يناير 2026). وقد تم الإعفاء من شرط الحصول على موافقة مستنيرة فردية لأن هذه الدراسة الاستعادية استخدمت بيانات سريرية مجهولة الهوية. وقبل التحليل، تمت إزالة المعرفات المباشرة، بما في ذلك الاسم، ورقم تعريف المستشفى، ورقم الهاتف، والعنوان، والرقم الوطني للتعريف. كما اتبع التعامل مع البيانات متطلبات حماية البيانات المؤسسية وإعلان هلسنكي10.
تصميم الدراسة وتجميع مجموعة دراسية متعددة المراكز
استخدمت هذه الدراسة الاسترجاعية القائمة على مجموعة دراسية متعددة المراكز بيانات الكيمياء الحيوية وتخثر الدم عند الدخول لبناء سير عمل تسجيل قابل للتكرار من أجل التصنيف المبكر للمخاطر في متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد (MODS) في حالات التهاب البنكرياس الحاد (AP). عُرِف التهاب البنكرياس الحاد (AP) باستيفاء اثنين على الأقل من المعايير التالية: ألم بطني نموذجي، أو مستوى الأميليز أو الليباز في المصل بما لا يقل عن ثلاثة أضعاف الحد العلوي الطبيعي، أو نتائج تصوير متوافقة مع التهاب البنكرياس الحاد (AP). حُددت النافذة المرجعية بأنها أول 24 h بعد الدخول إلى المستشفى. وبالنسبة لكل مؤشر مخبري، استُخدمت القيمة المؤهلة الأبكر ضمن هذه النافذة. ولم تُستخدم القيم التي تم الحصول عليها بعد أول ظهور موثق لمتلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد (MODS) في بناء المؤشرات.
تمت مراجعة حالات الدخول المتتالية إلى المستشفى بسبب التهاب البنكرياس الحاد (AP) من المراكز المشاركة في الفترة من 1 يناير 2023 إلى 20 ديسمبر 2025، وذلك باستخدام سجل فحص موحد، وقائمة مرجعية للأهلية، وقاموس بيانات، ونموذج تحكيم للنقاط النهائية. وقد سجل سجل الفحص إجمالي حالات الدخول التي تم فحصها، وحالات الدخول المكررة، والاستبعادات بسبب عدم تأكيد تشخيص AP، أو السن الذي يقل عن 18 سنة، أو التهاب البنكرياس المزمن، أو التهاب البنكرياس المرتبط بأورام خبيثة في البنكرياس، أو عدم موثوقية وقت الدخول، أو عدم توفر البيانات المختبرية لـ 24 h، أو سجلات النقاط النهائية غير المكتملة، والمجموعة التحليلية النهائية. استُخدم سجل الفحص المقفل لإنشاء الشكل 1. وتم التحقق من أعداد المرضى في الشكل 1 مقارنة بمجموعة البيانات التحليلية النهائية قبل البدء في التحليل.
بعد تحديد المجموعة التحليلية، تم توزيع المرضى على مجموعة تطوير ومجموعة تحقق مستقلة بنسبة 7:3. تم إجراء هذا التقسيم باستخدام إصدار R 4.3.2 وباستعمال حزمة caret إصدار 6.0-94، مع تثبيت البذرة العشوائية عند 20260420. وقد نُفذت عملية أخذ العينات الطبقية بناءً على حالة MODS والمركز. وفي حال اختلاف توزيع المراكز بنسبة تزيد عن 5 نقاط مئوية بين المجموعتين، تم استخدام طبقات مدمجة من المركز وحالة MODS. كما تم حفظ تخصيص المجموعات قبل ملاءمة النموذج ولم يتم تعديله بعد ذلك. وقد استُمدت قواعد المعالجة المسبقة، وإعدادات تعويض البيانات المفقودة، وضبط النموذج، وتقدير المعاملات، وبناء الدرجات، واختيار نقطة القطع حصرياً من مجموعة التطوير. أما مجموعة التحقق المستقلة فقد استُخدمت فقط لتقييم النموذج المعتمد.
معايير الأهلية وإجراءات التسجيل
كان المرضى المؤهلون من البالغين الذين تبلغ أعمارهم 18 عاماً أو أكثر والذين تم تأكيد إصابتهم بالتهاب البنكرياس الحاد (AP)، مع وجود وقت دخول مستشفى يمكن تتبعه، ولوحة مختبر كيميائية حيوية أو تخثر واحدة على الأقل خلال 24 h بعد الدخول، وسجلات كاملة داخل المستشفى للبت في النتائج النهائية. تم استبعاد المرضى إذا تعذر تأكيد الإصابة بـ AP، أو في حال وجود التهاب بنكرياس مزمن أو التهاب بنكرياس مرتبط بورم خبيث في البنكرياس، أو إذا تعذر إعادة بناء وقت أول دخول للمستشفى بشكل موثوق. كما استُبعدت حالات النقل عندما لم يكن وقت الدخول الأول، أو وقت أخذ العينات المخبرية الأول، أو حالة خلل وظائف الأعضاء المبكر قابلة للتتبع عبر المؤسسات. وبالنسبة لحالات الدخول المتكررة لنفس المريض خلال فترة الدراسة، تم الاحتفاظ فقط بأول دخول مؤهل للمستشفى. وتم تسجيل سبب استبعاد أساسي واحد لكل حالة مستبعدة.
النتائج والبت في نقطة النهاية
تمثلت النتيجة الأولية في حدوث متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد (MODS) داخل المستشفى، والتي عُرِّفت بأنها قصور في وظائف نظامين أو أكثر من أنظمة الأعضاء أثناء فترة التنويم. تم تقييم خلل وظائف الأعضاء من خلال السجلات التنفسية، والقلبية الوعائية، والكلوية، والكبدية، وسجلات التخثر، والسجلات العصبية في السجل الطبي الإلكتروني. تم تطبيق معايير أنظمة الأعضاء المحددة مسبقاً ذاتها عبر جميع المراكز قبل تطوير النموذج، وتلخص المعايير التشغيلية المستخدمة للبت في نقطة النهاية في الجدول التكميلي 1.
قام مراجعان مدربان بتقييم كل سجل مجهول الهوية بشكل مستقل باستخدام ملاحظات الدخول، وملاحظات سير الحالة، وسجلات وحدة العناية المركزة، وسجلات الإجراءات، والتقارير المختبرية، وسجلات العلامات الحيوية، وملخصات الخروج. وقد سجل نموذج التحكيم رمز دراسة المريض، وجهاز الجسم المعني، والسجل المصدر، وتاريخ ووقت البدء، والقيمة المختبرية أو الفسيولوجية الداعمة، وقرار المراجع، وحالة التحكيم النهائية. وكان الاتفاق بين المراجعين يُعتمد كقرار نهائي، بينما تم حل نقاط الخلاف بواسطة مراجع ثالث أقدم. شملت النتائج الثانوية الدخول إلى وحدة العناية المركزة، والتهوية الميكانيكية الغازية أو غير الغازية، والعلاج التعويضي الكلوي، والوفيات داخل المستشفى، والنخر المصاب بالعدوى أو إجراءات التصريف، ومدة الإقامة في المستشفى. وقد حُسبت مدة الإقامة عن طريق طرح تاريخ الدخول من تاريخ الخروج مع إضافة يوم واحد.
المتنبئات المرشحة عند الإدخال
اقتصرت المتنبئات المرشحة على المتغيرات الروتينية المتاحة خلال 24 h من الإدخال. وبالنسبة للاختبارات المتكررة خلال نافذة الـ 24 h، تم الاحتفاظ بأول قيمة مؤهلة. شملت المتغيرات الكيميائية الحيوية عدد خلايا الدم البيضاء، والبروتين التفاعلي C، والبروكالسيتونين عند توفره، واللاكتات، والجلوكوز، والكالسيوم الكلي، ونيتروجين يوريا الدم، والكرياتينين، وناقلة أمين الألانين، والبيليروبين الكلي، والألبومين، ولاكتات ديهيدروجيناز. وشملت متغيرات التخثر عدد الصفائح الدموية، ووقت البروثرومبين، والنسبة المعيارية الدولية لوقت البروثرومبين، ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، والفيبرينوجين، وD-dimer.
تم جمع المتغيرات السريرية الأساسية لوصف مزيج الحالات وحساب درجات القياس المرجعية. وشملت هذه المتغيرات العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والوقت المنقضي من بداية ظهور الأعراض حتى التنويم، ومسبب التهاب البنكرياس الحاد (AP etiology)، وحالة التدخين، والتاريخ المرضي لالتهاب البنكرياس، والأمراض المصاحبة، ومعدل ضربات القلب عند التنويم، ومتوسط الضغط الشرياني، وحالة متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، ودرجة مؤشر سريرية شدة التهاب البنكرياس الحاد (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis score)، ودرجة تقييم الفسيولوجيا الحادة والصحة المزمنة الثانية (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score)، ودرجة تقييم فشل الأعضاء المتتابع (Sequential Organ Failure Assessment score). وعند توفر كل من وقت البروثرومبين والنسبة المعيارية الدولية لوقت البروثرومبين، استُخدمت النسبة المعيارية الدولية لوقت البروثرومبين في النمذجة، بينما تم الاحتفاظ بوقت البروثرومبين للتقارير الوصفية. تضمن ملف الاستخراج صفاً واحداً لكل حالة تنويم، واحتفظ برمز المركز، ورمز دراسة المريض، ووقت التنويم، ووقت أخذ العينة، والقيمة الخام، والوحدة الخام، والقيمة الموحدة، والوحدة الموحدة، وجدول المصدر، وعلامة البيانات المفقودة.
التوحيد المختبري عبر المراكز
تم تحويل جميع المتغيرات المختبرية إلى وحدات مستهدفة محددة مسبقاً قبل التحليل: عدد خلايا الدم البيضاء وعدد الصفائح الدموية، 109/L؛ والبروتين التفاعلي C، mg/L؛ والبروكالسيتونين، ng/mL؛ واللاكتات، والجلوكوز، والكالسيوم الكلي، ونيتروجين يوريا الدم، mmol/L؛ والكرياتينين والبيليروبين الكلي، µmol/L؛ وناقلة أمين الألانين ونزع هيدروجيناز اللاكتات، U/L؛ والألبومين والفيبرينوجين، g/L؛ ووقت البروثرومبين ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، بالثواني؛ والنسبة المعيارية الدولية لوقت البروثرومبين، نسبة بلا وحدة؛ والـ D-dimer، mg/L من وحدات مكافئة للفيبرينوجين. أما قيم الـ D-dimer التي تم الإبلاغ عنها بوحدات µg/mL مكافئة للفيبرينوجين، فقد حُوّلت إلى mg/L من وحدات مكافئة للفيبرينوجين باستخدام تحويل عددي بنسبة 1:1. وقُوم بتحويل قيم الـ D-dimer المبلغ عنها كـ "وحدات D-dimer" فقط عندما وفر المختبر المحلي عامل تحويل معتمد. أما القيم التي تفتقر إلى عامل تحويل معتمد فقد عوملت كقيم مفقودة لأغراض النمذجة.
تمت مراجعة وحدات التقارير، والنطاقات المرجعية، وسجلات المقايسة، وملاحظات المحلل في كل مركز قبل التجميع. واحتفظ ملف التوحيد بالوحدة الأصلية، والوحدة المستهدفة، وقاعدة التحويل، والمراجع المسؤول عن التحقق من التحويل. لم يتم تطبيع القيم المخبرية وفقاً للنطاقات المرجعية الخاصة بكل مركز في التحليل الأولي لأن الدرجة كانت تهدف إلى استخدام القيم السريرية المطلقة. كما تم الاحتفاظ برمز المركز أثناء عملية التضمين وتحليل الحساسية. وتم تمييز القيم السالبة للاختبارات غير السالبة، والوحدات غير المتوافقة، والطوابع الزمنية خارج نافذة 24 h، والقيم غير المدعومة بسجلات المصدر. ولم يتم تصحيح القيمة إلا عندما أكد سجل المصدر وجود خطأ في النسخ أو في تحويل الوحدات؛ وخلاف ذلك، تم اعتبارها قيمة مفقودة.
المعالجة المسبقة للبيانات والتعامل مع البيانات المفقودة
تم تلخيص حالة الفقدان حسب المتغير، والمركز، وحالة MODS قبل ملاءمة النموذج. تم استبعاد المتغيرات التنبؤية المرشحة من تطوير النموذج إذا تجاوز الفقدان الإجمالي 30% أو إذا تجاوز الفقدان 50% في أي مركز واحد. كما تم استبعاد المرضى من مجموعة بيانات النمذجة إذا كانت أكثر من 40% من المتغيرات التنبؤية المرشحة مفقودة أو إذا تعذر الفصل في النتيجة الأولية.
تم إجراء عملية وينسور (winsorized) للمتنبئات المستمرة عند المئويين الأول والتاسع والتسعين المقدرين في مجموعة التطوير. وطُبقت نفس العتبات على مجموعة التحقق المستبعدة، ولم يتم إعادة تقدير العتبات في بيانات التحقق. أما المتغيرات التي تجاوز التواءها (skewness) قيمة 2 بعد عملية وينسور، فقد تم تحويلها باستخدام اللوغاريتم الطبيعي؛ حيث استُخدم log(x + 0.01) للمتغيرات التي قد تحتوي على القيمة صفر. كما تم تقييس المتنبئات المستمرة باستخدام المتوسط والانحراف المعياري لمجموعة التطوير، وطُبقت المعلمات نفسها على بيانات التحقق.
أُجري التعويض المتعدد باستخدام المعادلات المتسلسلة في برنامج R عبر حزمة mice الإصدار 3.16.0. تم إنشاء عشرين مجموعة بيانات معوضة بواقع 20 تكرارًا لكل مجموعة بيانات. استُخدمت طريقة مطابقة المتوسطات التنبؤية للمتغيرات المستمرة، والانحدار اللوجستي للمتغيرات الثنائية، والانحدار اللوجستي متعدد الفئات للمتغيرات الفئوية الاسمية. تضمن نموذج التعويض المتنبئات المرشحة، ورمز المركز، ومؤشر المجموعة، وحالة MODS لتطوير النموذج. لم تُستخدم نتائج التحقق لتعديل قواعد المعالجة المسبقة، أو أهلية المتغيرات، أو العتبات. جُمِعت تقديرات الانحدار باستخدام قواعد Rubin عند الإبلاغ عنها. حُسبت مقاييس التنبؤ ضمن كل مجموعة بيانات معوضة ولُخِّصت كتقديرات مجمعة أو متوسطة مع تحديد النطاقات. تم تحديد تحليلين للحساسية مسبقًا: تحليل الحالات الكاملة باستخدام المرضى الذين لا توجد لديهم بيانات مفقودة للمتنبئات في النموذج النهائي، وتحليل القيمة الأساسية باستخدام أسوأ قيمة مخبرية مؤهلة خلال 24 h بدلاً من القيمة الأولى.
التحليل الإحصائي وتطوير النموذج
تم تلخيص الخصائص الأساسية بشكل منفصل في مجموعتي التطوير والتحقق المستقلة. تم تقديم المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط مع المدى الربيعي، والمتغيرات الفئوية في صورة n (%). كما تمت مقارنة متغيرات الكيمياء الحيوية وتخثر الدم عند الدخول بين المرضى المصابين بمتلازمة فشل الأعضاء المتعدد (MODS) وغير المصابين بها. استُخدم اختبار Student’s t-test أو اختبار Wilcoxon rank-sum للمتغيرات المستمرة، واختبار chi-square أو اختبار Fisher’s exact للمتغيرات الفئوية. كانت قيم P هذه وصفية ولم تُستخدم بمفردها لاختيار المتنبئات.
اقتصر تطوير النموذج على مجموعة التطوير. واستُخدم انحدار لوجستي مُقيد (Penalized logistic regression) كنموذج أساسي للحد من الإفراط في التخصيص (overfitting) في ظل وجود أعداد محدودة من الأحداث ومتنبئات مخبرية مترابطة. تم ضبط النموذج في برنامج R الإصدار 4.3.2 باستخدام حزمة glmnet الإصدار 4.1-8 مع توزيع ثنائي (binomial family)، ومتنبئات معيارية، وتقنية مشغل الاختيار والتقليص المطلق الأدنى (LASSO)، المحددة بالقيمة alpha = 1. استُخدم التحقق المتقاطع العشري (Ten-fold cross-validation) المكرر 10 مرات لضبط قيمة العقوبة (penalty tuning)، مع تثبيت البذرة العشوائية عند 20260420. واختير معامل العقوبة باستخدام قاعدة الخطأ المعياري الواحد. كما تم حفظ مسار المعاملات، وقيم خطأ التحقق المتقاطع، ومعامل العقوبة المختار، والمتنبئات التي تم الاحتفاظ بها. يظهر سير عمل التحليل في الشكل 2. والبرمجيات، والحزم الإحصائية، وأنظمة قواعد البيانات، والمنصات المخبرية المستخدمة في البروتوكول مدرجة في جدول المواد.
لم يُستخدم الانحدار اللوجستي غير المقيد كنموذج استدلالي أساسي بعد عملية الاختيار المقيد. وفي حال الإبلاغ عن نسب الأرجحية للتفسير السريري، فقد تم تصنيفها كتقديرات وصفية ما بعد الاختيار. كما قُدرت القدرة التمييزية باستخدام المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل، مع حساب فواصل الثقة 95% باستخدام طريقة DeLong في حزمة pROC الإصدار 1.18.5. وتم تقييم المعايرة باستخدام تقاطع المعايرة، ومنحدر المعايرة، ودرجة Brier، ومخططات المعايرة. واستُخدمت إعادة أخذ العينات بطريقة Bootstrap مع 1,000 تكرار في مجموعة التطوير لتقدير الأداء المصحح للتفاؤل. ولم يتم الإبقاء على تحليل منحنى القرار في مجموعة التحليل المنقحة؛ وبناءً على ذلك، تم حذف الادعاءات المتعلقة بالمنفعة السريرية الصافية من المخطوطة.
اشتقاق الدرجات وتفسيرها
تم اشتقاق الدرجة المركبة الكيميائية الحيوية والتخثر القائمة على النقاط للقبول من معاملات النموذج المعاقب والمغلق. استُخدمت المتغيرات المستمرة أثناء ملاءمة النموذج، بينما أُدخلت العتبات المصنفة فقط بعد نهائية النموذج لدعم الحسابات بجانب السرير. تم اختيار العتبات وفقاً للنطاقات المرجعية السريرية المعتمدة، أو عتبات المختبر الشائعة لعدم الطبيعية، أو نقاط القطع القائمة على المعاملات والمحددة في مجموعة التطوير قبل التحقق من الصحة. لم يتم تحسين العتبات في مجموعة التحقق من الصحة.
تم تخصيص نقاط صحيحة وفقاً لاتجاه وحجم المعاملات المقيدة بالنسبة لبعضها البعض. وقد أشارت النقاط الأعلى إلى ملفات تعريف مختبرية أكثر سوءاً. وحُسب المجموع الكلي عن طريق جمع النقاط عبر المكونات المستبقاة. استُخدمت فئات المخاطر المحددة مسبقاً لغرض تقسيم المخاطر فقط، ولم تُستخدم لتعريف متلازمة فشل الأعضاء المتعدد (MODS). كان الهدف من النتيجة هو تحديد المرضى الذين قد يحتاجون إلى مراقبة أدق، أو تقييم مختبري متكرر، أو تحضير لمسارات دعم الأعضاء. ولم تُستخدم هذه النتيجة كقاعدة تشخيصية مستقلة، أو كمحفز لبدء مضادات التخثر، أو كبديل لإعادة التقييم السريري من قبل الطبيب.
التحقق من صحة مجموعة البيانات المستبعدة والمقارنة المرجعية
تم تطبيق قواعد المعالجة المسبقة المقفلة، وهيكل التعويض، وعتبات الوينسوريزيشن (winsorization)، ومعلمات التقييس، ومعاملات النموذج، وقواعد التسجيل، ونقاط القطع المحددة مسبقاً على مجموعة التحقق المستبعدة. ولم يتم إجراء أي فحص إضافي للتنبؤات، أو إعادة ملاءمة للنموذج، أو إعادة معايرة للمعاملات، أو تحسين للعتبات. وقد تم تلخيص أداء التحقق باستخدام التمييز، والمعايرة، ودرجة برير (Brier score)، والحساسية، والنوعية، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية.
تم حساب أدوات قياس الشدة المعتمدة من نفس نافذة الدخول عندما كانت البيانات متاحة، بما في ذلك مؤشر السرير لشدة التهاب البنكرياس الحاد، ودرجة تقييم الفيزيولوجيا الحادة والصحة المزمنة II، ودرجة تقييم فشل الأعضاء المتتابع، ودرجة رانسون، ودرجة التهاب البنكرياس الحاد غير الضار، ومعايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. واستخدمت المقارنات نفس النقطة النهائية، ومجتمع التحليل، وإطار التحقق. كما أُجريت مقارنات مزدوجة للمساحة تحت المنحنى باستخدام اختبارات DeLong.
تم إنشاء جميع مخططات التحقق والمخططات الطبقية حسب الدرجة من مجموعة البيانات التحليلية المقفلة. وقد تم التحقق من حجم العينة في كل لوحة من لوحات الأشكال مقابل المجموعة التحليلية النهائية، أو مجموعة التطوير، أو مجموعة التحقق المستبعدة، أو طبقة الدرجة المحددة مسبقاً قبل إعداد الأشكال. ولم تُستخدم الطرق المرئية المصممة للبيانات الأوميكس عالية الأبعاد، أو بيانات التعداد البيئي، أو تحليل الوفرة التفاضلية للبيانات المختبرية السريرية الروتينية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
خصائص المجموعة والمقارنة المرجعية
شملت المجموعة التحليلية النهائية ما مجموعه 300 مريض يعانون من التهاب البنكرياس الحاد. ووفقاً لتقسيم الاستبعاد الطبقي المحدد مسبقاً بنسبة 7:3، تم تخصيص 210 مرضى لمجموعة التطوير و90 مريضاً لمجموعة التحقق المستبعدة. كان لدى جميع المرضى المشمولين قياسات كيميائية حيوية وتخثر مؤهلة خلال 24 h من دخول المستشفى.
تظهر الخصائص الأساسية في الجدول 1. وكانت مجموعات التطوير والتحقق المستبعدة متشابهة من حيث العمر (54.0 years ± 16.4 years ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
قد تتطور متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعدد (MODS) المرتبطة بالتهاب البنكرياس الحاد خلال فترة قصيرة بعد الدخول إلى المستشفى، لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من التهاب جهازي مبكر، وإصابة بطانية، وضعف في تروية الأنسجة، وعدم استقرار في التمثيل الغذائي. وقد صُمم البروتوكول الحالي حول هذه النافذة الزمنية للدخول لأن أول 24 h غالباً ما تحدد ما إذا كان المريض سيبقى تحت الملاحظة الروتينية في الجناح أو يتطلب إعادة تقييم دقيقة، أو زيادة المراقبة، أو التحضير لمسارات دعم الأعضاء. وأظهرت النتائج أن المتغيرات البيوكيميائية وعوامل تخثر ا...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يصرح المؤلفون بأنه لا توجد لديهم أي تضاربات في المصالح ذات صلة بهذه الدراسة.
يود المؤلفون تقديم الشكر لجميع الأطباء وطاقم المختبر المشاركين في تشخيص وعلاج وجمع بيانات المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد. كما نعرب عن امتناننا للمرضى الذين مكنت بياناتهم السريرية إجراء هذه الدراسة، ونقدر مساهمتهم بصدق.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| الاسم | اسم الشركة | رقم الكتالوج / رابط URL | ملاحظات |
| برنامج R الإحصائي | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.3.2 https://www.r-project.org/ | بيئة حوسبة إحصائية مستخدمة في المعالجة المسبقة للبيانات، وتطوير النماذج، والتحقق من صحتها، وتوليد الأشكال البيانية. |
| حزمة caret في R | CRAN / Max Kuhn | Version 6.0-94 https://cran.r-project.org/package=caret | مستخدمة لتقسيم التطوير والتحقق من الصحة بنسبة 7:3 الطبقية باستخدام createDataPartition. |
| حزمة glmnet في R | CRAN / glmnet authors | Version 4.1-8 https://cran.r-project.org/package=glmnet | مستخدمة للانحدار اللوجستي المعاقب بطريقة LASSO مع عائلة binomial وقيمة alpha = 1. |
| حزمة mice في R | CRAN / amices project | Version 3.16.0 https://cran.r-project.org/package=mice | مستخدمة للإسناد المتعدد بواسطة المعادلات المتسلسلة مع 20 مجموعة بيانات مكملة و 20 تكراراً. |
| حزمة pROC في R | CRAN / pROC authors | Version 1.18.5 https://cran.r-project.org/package=pROC | مستخدمة لتحليل ROC، وتقدير AUC، وفواصل الثقة، ومقارنات DeLong. |
| سلسلة المحلل النمطي cobas 8000 | Roche Diagnostics | 05641446001 / SYS_128 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/systems/cobas-8000-analyzer-series-sys-128.html | مقاييس كيميائية حيوية ومناعية. تحقق من طراز المحلل ومعلومات الكتالوج مقابل سجلات المختبر المشارك قبل التقديم. |
| محلل الدم الآلي XN-1000 | Sysmex Corporation | Model XN-1000 https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | متغيرات تعداد الدم الكامل، بما في ذلك تعداد كرات الدم البيضاء والصفائح الدموية. تحقق من ذلك مقابل سجلات المختبر المشارك قبل التقديم. |
| محلل تخثر الدم الآلي CS-5100 | Sysmex Corporation | Model CS-5100 https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | متغيرات التخثر، بما في ذلك PT و APTT والفيبرينوجين و D-dimer. تحقق من ذلك مقابل سجلات المختبر المشارك قبل التقديم. |
| محلل غازات الدم ABL90 FLEX PLUS | Radiometer Medical ApS | Model ABL90 FLEX PLUS https://www.radiometer.com/en/products/blood-gas-testing/abl90-flex-plus-blood-gas-analyzer | قياس اللاكتات، في حال استخدام هذه المنصة. تحقق من ذلك مقابل سجلات المختبر المشارك قبل التقديم. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني | المستشفيات المشاركة | خاص بالمؤسسة؛ غير قابل للتطبيق | مستخدم لاسترجاع ملاحظات الدخول، وملاحظات المتابعة، وسجلات وحدة العناية المركزة، والإجراءات، والعلامات الحيوية، وسجلات الخروج. استبدل ذلك باسم المورد والنظام الفعلي عند توفرهما. |
| نظام معلومات المختبر | المستشفيات المشاركة | خاص بالمؤسسة؛ غير قابل للتطبيق | مستخدم لاسترجاع الطوابع الزمنية للمختبر، والقيم الخام، والوحدات، والبيانات المنسقة. استبدل ذلك باسم المورد والنظام الفعلي عند توفرهما. |
| نموذج الفصل في النقاط النهائية | فريق الدراسة | وثيقة دراسة مخصصة؛ غير قابل للتطبيق | نموذج موحد يستخدمه مراجعان ومراجع ثالث أقدم للفصل في حالة وبداية MODS. |
| قاموس البيانات وجدول تحويل الوحدات | فريق الدراسة | وثيقة دراسة مخصصة؛ غير قابل للتطبيق | يحدد أسماء المتغيرات، والوحدات المستهدفة، وقواعد التحويل، وعلامات البيانات المفقودة، وأكواد المراكز، وتنسيقات جاهزة للتحليل. |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.