يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

تقرير حالة

استئصال جزئي للكلية والحالب من القطب العلوي بمساعدة الروبوت لعلاج الحالب المنتبذ المهبلي

76 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

أغسطس 18, 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

في هذه المقالة

ملخص

أُجريت عملية استئصال جزئي للكلية والحالب بمساعدة الروبوت لعلاج سلس البول المهبلي المستعصي الناتج عن حالب منتبذ في كلية مضاعفة لدى امرأة تبلغ من العمر 41 عاماً وتعاني من التصلب المتعدد، مع الحفاظ على القطب السفلي والتحكم في ترويته الدموية باستخدام ICG.

الملخص

تعد الكلية المزدوجة مع وجود حالب منغرس بشكل منتبذ في المهبل تشوهاً خلقياً نادراً، يظهر غالباً في صورة سلس بولي مقاوم للعلاج لدى الإناث، وكثيراً ما يتم تشخيصه خطأً على أنه مثانة عصبية أو ناسور مثاني مهبلي. يصف المؤلفون حالة امرأة تبلغ من العمر 41 عاماً تعاني من التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني المترقي (EDSS 6.5)، وتعتمد على كرسي متحرك، وخضعت لعمليتي استبدال مفصل الورك ثنائي الجانب، وتعاني من تسرب مهبلي مستمر، وعدوى متكررة في المسالك البولية ببكتيريا Escherichia coli المقاومة للأدوية المتعددة، مع عزو الحالة في البداية خطأً إلى المثانة العصبية مما أدى إلى اللجوء للقسطرة الذاتية المتقطعة. كشف التصوير متعدد الوسائط —الذي شمل تصوير المسالك البولية المقطعي المعزز بالصبغة، وتصوير الحالب والأحالب الراجع، وتصوير الكلى الومضاني بـ MAG3— عن وجود كلية مزدوجة في الجانب الأيمن مع وجود جزء علوي متضخم مائي غير وظيفي (نسبة وظيفة تفاضلية 0%)، وحالب ضخم ملتوي (بقطر 30 mm) يصب بشكل منتبذ في القبو المهبلي. وبعد إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد لتخفيف الضغط والعلاج بالمضادات الحيوية للسيطرة على العدوى، تم إجراء عملية استئصال جزئي للكلى والحالب من القطب العلوي بمساعدة الروبوت. وقد أتاح التوجيه بفلورة صبغة الإندوسيانين الخضراء استئصالاً دقيقاً للقطب العلوي. تم تتبع الحالب المنتبذ واستئصاله من الطرف البعيد. استغرقت العملية 90 min مع فقدان 50 mL من الدم دون حدوث مضاعفات أثناء الجراحة. كما كان مسار ما بعد الجراحة خالياً من المضاعفات. وأظهرت المتابعة لمدة 12 شهراً زوالاً تاماً للسلس البولي مع رضا عالٍ من المريضة. توضح هذه الحالة التحديات التشخيصية للحالب المنتبذ لدى البالغين الذين يعانون من ضعف عصبي، وتثبت جدوى والنتائج الإيجابية للجراحة الروبوتية في علاج التشوهات البولية التناسلية الخلقية المعقدة لدى المرضى الأكثر عرضة للمخاطر.

المقدمة

تُعد أنظمة الجمع المزدوجة أكثر الشذوذات الكلوية الخلقية شيوعاً، حيث تصيب ما يقرب من 0.8% من السكان1. وتعتبر الحالبات المنتبذة أكثر ندرة (0.025–0.05%) ولكنها ترتبط بالأنظمة المزدوجة في ما يصل إلى 80% من الحالات2، وهي تشمل بشكل أساسي شق القطب العلوي وفقاً لقاعدة Weigert-Meyer، حيث ينغرس حالب القطب العلوي إنسياً وسفلياً وغالباً ما يصب بشكل منتبذ في المهبل أو الإحليل أو الدهليز لدى الإناث. ويؤدي سوء التطور الجنيني للبرعم الحالبي إلى الانغراس المنتبذ، والانسداد، واستسقاء الكلية، والتسرب البولي المستمر (الشكل 1). وفي الإناث، يظهر التصريف المهبلي عادةً على شكل سلس بولي مستمر، وغالباً ما يتم تشخيصه بشكل خاطئ على أنه مثانة عصبية، أو إفرازات مهبلية، أو ناسور—خاصة في مرحلة البلوغ، حيث يتم تشخيص ما يقرب من 30% من الحالات بعد سن 18 عاماً3.

يتمثل العلاج القياسي للأجزاء ذات الوظائف الضعيفة في الاستئصال الجراحي، مع تفضيل متزايد لاستئصال نصف الكلية والحالب بالمنظار بمساعدة الروبوت على النهج الجراحي المفتوح أو التنظيري التقليدي، وذلك بفضل الدقة العالية، وتقليل فقدان الدم، وقصر مدة الإقامة في المستشفى، والحد الأدنى من المضاعفات4,5. كما يعمل تألق صبغة إندوسيانين الأخضر (ICG) على تحسين التعرف على الأوعية الدموية والحفاظ على الأنسجة6,7. هذا المقال مناسب للمتخصصين الذين يعالجون الحالات الخلقية غير الشائعة في الحالات المعقدة.

عرض الحالة>:

حضرت مريضة تبلغ من العمر 41 عاماً، تعتمد على كرسي متحرك بسبب التصلب المتعدد الانتكاسي السكوني المترقي (EDSS 6.5) وعمليات استبدال مفصل الورك الثنائي، وهي تعاني من تسرب بولي مهبلي مستمر، وعدوى متكررة في المسالك البولية (Escherichia coli مقاومة للأدوية المتعددة)، وآلام متقطعة في أسفل البطن، وحمى عرضية (تصل إلى 38.5 °C). عُزيت الأعراض في البداية إلى المثانة العصبية الثانوية للتصلب المتعدد، مما أدى إلى البدء في القسطرة الذاتية المتقطعة والاعتماد على فوط السلس البولي. أدى هذا النهج التحفظي إلى تفاقم الانسحاب الاجتماعي، والضيق النفسي، والعدوى المتكررة. شمل التقييم التشخيصي تصوير المسالك البولية المقطعي المحوسب المعزز بالصبغة، والذي أظهر وجود كلية مزدوجة يمنى مع استسقاء كلوي شديد في الجزء العلوي غير الوظيفي، وحالب ضخم منزاح متعرج ومتوسع (30 mm) يصب في قبة المهبل (الشكل 2)، كما أكد تصوير الحالب والصيوان المرتجع الإدخال المنزاح، وأثبت تصوير ومضات MAG3 أن الوظيفة التفاضلية للقطب العلوي هي 0% (مع الحفاظ على وظيفة القطب السفلي بنسبة 33% من إجمالي وظائف الكلى). أدى وضع أنبوب نفث كلوي عبر الجلد إلى تخفيف استسقاء الكلية على مدار أربعة أسابيع.

التشخيص، التقييم، الخطة:

كلية مزدوجة في الجانب الأيمن مع حالب منتبذ مهبلي من فص علوي غير وظيفي، مما تسبب في سلس بولي مستمر والتهاب حويضة وكلية متكرر. شمل التشخيص التفريقي خلل وظيفة المثانة العصبية، أو الناسور المثاني المهبلي، أو حالب منتبذ أحادي النظام. أظهر التصوير متعدد الوسائط (تصوير المسالك البولية المقطعي، وتصوير الحالب والصيوان المرتجع، وتصوير ومضي بـ MAG3) وجود انسداد، وتضخم في الحالب، وغياب وظيفة الفص العلوي، مع وجود فتحة مهبلية تتجاوز تحكم المصرّة. تم إجراء تحويلة مؤقتة أولية عن طريق بزل الكلية عبر الجلد وإعطاء مضادات حيوية موجهة لعلاج العدوى والالتهاب، تلا ذلك استئصال نهائي لنصف الكلية والحالب من الفص العلوي بمساعدة الروبوت. تم اختيار النهج الروبوتي لتوفير رؤية ودقة فائقتين. كما خُطط لاستخدام تألق ICG لحماية التروية الوعائية للفص السفلي. وتم تقليل المضاعفات المتوقعة (النزيف، ونقص تروية الفص السفلي، وتكرار العدوى) من خلال التشريح الموجه بالتألق وبواسطة فريق روبوتي خبير.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

وافق المريض كتابيًا على جميع خطوات العلاج والنشر مجهول الهوية. تلتزم هذه الدراسة بإعلان هلسنكي، وقد تمت الموافقة عليها من قبل لجان الأخلاقيات في جمعية وستفالن ليب الطبيّة وجامعة مونستر (2023–500-f-S) لإدارة البيانات بأثر رجعي. جميع المواد المستخدمة في تقرير الحالة هذا مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير لفترة ما حول الجراحة

  1. تم إعطاء وقاية بالمضادات الحيوية عن طريق حقنة وريدية لمرة واحدة من السيفالوسبورين قبل 30 min من إجراء الشق الجلدي.
  2. بُدئ في الوقاية من التجلط الوريدي باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عن طريق الحقن تحت الجلد في الليلة السابقة للجراحة، واستمر ذلك يومياً لمدة ثلاثة أسابيع بعد الخروج من المستشفى.
  3. وُضعت قسطرة فولي في المثانة ونُفخت بـ 10 mL من المحلول الملحي.

2. وضعية المريض

  1. بعد إدخال التخدير العام، تم وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي لتسهيل التعرض الأمثل لكل من الجزء العلوي من البطن والحوض.
  2. تم تثبيت المريض بإحكام على طاولة العمليات لمنع أي تحرك.

3. وضع المِبزل وإرساء الروبوت

  1. تم إنشاء استرواح الصفاق (12 mmHg) عن طريق فتح بطني صغير بجانب السرة.
  2. استُخدم التوزيع الروبوتي الكلوي القياسي عبر الصفاق: منفذ كاميرا قحفي بجانب السرة وثلاثة مبادع إضافية على خط موازٍ للمستقيم، مبضع قحفي واحد للملقط ثنائي القطب، ومبضعان ذيليان.
  3. استُخدم المبضع الأول، المجاور لمنفذ الكاميرا، للمقص أحادي القطب، بينما استُخدم المبضع الأكثر ذيلية لأداة الإمساك الروبوتية. رُتبت المبادع في قوس منحني باتجاه حويضة الكلية والحالب، مع الحفاظ على مسافة 8 cm بينها.
  4. تم ربط النظام الروبوتي من نهج جانبي. شملت الأدوات مقصاً أحادي القطب، وملقطاً ثنائي القطب مثقباً، وملقطاً جراحياً روبوتياً، وحامل إبرة.

4. استئصال جزئي للكلية بمساعدة الروبوت

  1. تم تحريك القولون الأيمن إنسياً. ثم شُق لفاقة جيروتا (Gerota’s fascia) للكشف عن الكلية المزدوجة باستخدام مقص أحادي القطب روبوتي.
  2. تم الكشف عن سرة الكلية، وعزل الأوعية الكلوية.
  3. تحديد الأوعية الدموية باستخدام صبغة إندوسيانين الأخضر (ICG): بعد عزل السويقة الوعائية للقطب العلوي، تم غلق شريانين صغيرين بملاقط، وحُقنت صبغة إندوسيانين الأخضر وريدياً لتحديد التروية الدموية للفص السفلي والحفاظ عليها.
  4. بعد تخطيط خط الاستئصال، تم وضع مشابك على أوعية الفص العلوي (شريانين صغيرين ووريد واحد) ثم قطعها.
  5. استئصال القطب العلوي: لمنع النزيف من خط الاستئصال بين الفصين، تم غلق شرايين فص القطب السفلي باستخدام ملقط.
  6. بعد تحديد خط الاستئصال بين الفصين، تم تشريح فص القطب العلوي واستئصاله من الفص السفلي باستخدام مقص أحادي القطب روبوتي.
  7. بعد ذلك، أُجري رتق كلوي (rennoraphy) باستخدام خيط أحادي الخيط مقاس 3-0 بتقنية الغرز المستمرة باستخدام حامل إبر روبوتي (الشكل 3).
  8. تمت إزالة الملاقط للسماح بالدورة الدموية عبر شريان فص القطب السفلي.
  9. تم التحقق مجدداً من التروية الدموية للفص الذي تم الحفاظ عليه باستخدام ICG، وتبين أنها طبيعية (الشكل 4).

5. تشريح واستئصال الجزء العلوي من الحالب

  1. تم تتبع الحالب الهاجر قاصياً حتى موقع دخوله في المهبل باستخدام المقص الروبوتي أحادي القطب والملاقط ثنائية القطب (الشكل 5).
  2. تم استئصال الحالب عند أدنى مستوى ممكن للتخلص من أي جزء متبقٍ. ثم أُغلقت الفتحة المهبلية للحالب باستخدام مشبك.

6. التحكم في تروية الدم والإغلاق

  1. استُخدم صبغة ICG للتحقق من التروية الدموية للأنسجة المحفوظة تحت الفص وحالبها وصولاً إلى الوصل الحالب المثاني. وبدا أن الوحدة بأكملها تتمتع بتروية دموية كافية.
  2. تم التأكد من إيقاف النزيف، ولم يتم وضع أي أنبوب نزح. أُزيلت المنافذ تحت الرؤية المباشرة، وأُغلقت اللفافة بغرزة مستمرة باستخدام خيط 1-0 Vicryl.
  3. تُرك قسطرة Foley في المثانة كما هي، وتمت إزالتها في اليوم الأول بعد العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تم إجراء عملية استئصال جزئي للكلية والحالب بالروبوت بنجاح دون حدوث أي مضاعفات أثناء الجراحة أو في الفترة التي تلتها مباشرة. استغرقت العملية 90 min مع فقدان تقديري للدم قدره 50 mL. وأكد الفحص بالموجات فوق الصوتية للكلى الذي أُجري بعد أسبوعين من الجراحة زوال استسقاء الكلية والحفاظ على وظيفة القطب السفلي. كما أظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد 10 أسابيع من الجراحة وحدة كلوية سليمة تشريحيًا وتظهر تعزيزًا طبيعيًا للصبغة وتدفقًا بوليًا غير مسدود عبر الحالب، والذي بدا غير متغير تشريحيًا (الشكل 6). وف...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

تسلط الرحلة التشخيصية في هذه الحالة الضوء على التحديات الكبيرة التي تفرضها التشوهات الحالبية الخلقية التي تظهر في مرحلة البلوغ1,2، لا سيما عندما تتزامن مع حالات عصبية موجودة مسبقاً. وفي حالة هذا المريض، أدى وجود التصلب المتعدد مع خلل وظيفي مثبت في المثانة عصبية المنشأ إلى وقوع فخ تشخيصي، مما أدى إلى سنوات من الإدارة التحفظية باستخدام القسطرة المتقطعة وفوط السلس البولي قبل تحديد التشوه التشريحي الحقيقي. ولم يتسبب هذا التأخير في إطالة معاناة المريض فحسب، بل سمح أيض...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

استخدم المؤلفون نموذجاً لغوياً (Gemini) حصرياً لصقل اللغة والتدقيق النحوي. تم إنشاء الشكل 1 باستخدام Gemini من Google (Google LLC). وقد راجع المؤلفون المحتوى النهائي وعدلوه حسب الضرورة ويتحملون المسؤولية الكاملة عنه. تم ضبط كافة المحتويات العلمية والتحقق منها والموافقة عليها من قبل المؤلفين، الذين يتحملون المسؤولية الكاملة عن المخطوطة النهائية. وليس لديهم أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مشبك بولدوغ (Bulldog Clamp)Cmed399-100-799مشبك لإغلاق الأوعية الدموية
النظام الروبوتي da Vinci XiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiنظام روبوتي
صبغة الإندوسيانين الأخضر (ICG)Diagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/فيال سعة 25 mg
Monocryl 3-0EthiconD9645خيوط جراحية قابلة للامتصاص تُستخدم في خياطة الكلية (renorraphy)
قسطرة فولي عبر الإحليلB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-cathetersمقاس 16 Fr، ثنائية المسار
Vicryl 1-0EthiconVP2347خيوط جراحية قابلة للامتصاص تُستخدم لإغلاق اللفافة (Fascia Closure)

المراجع

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الجراحة بمساعدة الروبوتاستئصال جزئي للكلية والحالب من القطب العلويالكلية المزدوجةسلس البولالمثانة العصبيةالتصوير الومضاني للكلى باستخدام MAG3تألق صبغة الإندوسيانين الخضراءتصوير الجهاز البولي المقطعي المحوسب مع تعزيز التباينتصوير الحويضة والمسالك البولية المرتجع
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.