مقالة مراجعة

التخدير المستهدف والتدخلات اليومية لدى مرضى وحدة العناية المركزة التي يتم التهوية ميكانيكيا: مراجعة سردية

185 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/71310

⸱

يونيو 5, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Panzhihua Central Hospital

في هذه المقالة

ملخص

تفحص هذه المراجعة كيف تؤثر استراتيجيات التخدير والتدخلات البيئية المرتبطة بالساعة البيولوجية على تنظيم النوم، ومستويات الميلاتونين، ومخاطر الهذيان، والتعافي العصبي لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بالتهوية الميكانيكية في وحدة العناية المركزة.

الملخص

تنظم الإيقاعات اليومية دورات النوم واليقظة، وإفراز الهرمونات، ووظائف المناعة، والنشاط القلبي الوعائي. ومع ذلك، غالبا ما تتعطل هذه الحالات لدى مرضى العناية المركزة الذين يتم تهويتهم ميكانيكيا بسبب الأمراض الحرجة، والعوامل البيئية، والتعرض للمهدئات. تهدف هذه المراجعة السردية إلى دراسة التفاعل بين ممارسات التخدير، والتدخلات البيئية، والاضطراب اليومي. تم إجراء بحث منظم وغير منهجي في MEDLINE/PubMed، Web of Science، وScopus (200-2025) لتحديد الدراسات الميكانيكية والسريرية. تشير الأدلة إلى أن التخدير العميق والمطول مرتبط بانخفاض إفراز الميلاتونين، واضطراب بنية النوم، وزيادة خطر الهذيان، في حين أن الحد الأدنى من التخدير مع التدخلات غير الدوائية المرتبطة بالنظام اليومي، مثل تعديل الضوء والضوضاء وتجميع الرعاية، قد يدعم التنظيم. ومع ذلك، لا تزال النتائج متضاربة وغالبا ما تكون مستمدة من دراسات رصدية. يمثل استخدام استراتيجية رعاية مختلطة بين التخدير والإيقاعات اليومية نهجا جديدا وغير مجرب. يجب أن تتضمن الدراسات المستقبلية نتائج يومية موحدة وتصاميم محكمة لتحديد السببية وتقييم الفعالية السريرية.

المقدمة

الإيقاعات اليومية هي دورات بيولوجية داخلية تستمر 24 ساعة تنظم النوم واليقظة، والإفراز الهرموني، ووظيفة المناعة، ومعدل ضربات القلب. يتم تنظيم الإيقاعات اليومية بواسطة ساعة رئيسية في النواة فوق التشكيازمية وتدفع الإيقاعات الطرفية عبر أنماط النشاط العصبي والهرموني 1,2.

غالبا ما تتأثر الإيقاعات اليومية لدى مرضى العناية المركزة. تتميز وحدات العناية المركزة بالتعرض المستمر للإضاءة الصناعية، والضوضاء، والرعاية التمريضية المتكررة، والأمراض الفيزيائية الشديدة التي تعطل الإيقاعات اليومية. الأخير مرتبط بتجزئة النوم، وفقدان هيمنة النوم ليلا، وتذبذبات هرمونات الساعة البيولوجية3،4. تظهر دراسات تخطيط النوم المتعدد والحركة أن المرضى في وحدة العناية المركزة لديهم انخفاض في نوم الموجة البطيئة ونوم حركة العين السريعة ويقضون معظم نومهم خلال اليوم3. تظهر الدراسات الحديثة حول التصوير البصري والميلاتونين وتخطيط الدماغ اضطرابا مستمرا في النظام اليومي لدى مرضى الهذيان والمرضى الذين يقضون وقتا طويلا في وحدة العناية المركزة. قد يستمر اضطراب الساعة البيولوجية أيضا بعد الخروج من العناية المركزة وينتج عنه ضعف إدراكي5،6،7،8.

يرتبط اضطراب الساعة البيولوجية بالتهوية الميكانيكية والأدوية المهدئة. البروبوفول والبنزوديازيبينات يغيران تخطيط الدماغ الكهربائي ويمنعان النوم 3,9. المرضى المخدرون الذين يعانون من أمراض خطيرة على جهاز التنفس الصناعي قلل إفراز الميلاتونين أثناء الليل وخطر أعلى للإصابة بالهذيان مقارنة بمرضى آخرين10,11. التغيرات في عمليات النوم وإفراز الميلاتونين مرتبطة بالهذيان والخلل الإدراكي 1,3,10. على وجه الخصوص، يرتبط الهذيان بانخفاض سعة الميلاتونين وتغير الطور، مما قد يشير إلى دور لهذه التغيرات في خلل وظائف الدماغ.

اضطراب الحياة اليومية الحرجة يشمل أيضا عمليات الساعة الجزيئية. يشمل ذلك تغييرات في التعبير عن جينات الساعة الرئيسية مثل بروتين ARNT-1 الشبيه بالدماغ والعضلات (BMAL1)، والدورة الشهرية (PER)، والكريبتوكروم (CRY) مع زيادة شدة المرض، ودخول العناية المركزة، وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي12,13. تشير هذه التغييرات إلى عدم تزامن الساعات المركزية والطرفية. هناك أسباب أخرى لاضطراب الساعة البيولوجية. الضوء الليلي يقلل من مستويات الميلاتونين والضوء الخافت خلال النهار يعيق التراكم 1,14. الإنذارات والضوضاء وجداول الرعاية المتغيرة تزعج النوم والإيقاعات اليومية3،15. التدخلات الحساسة لليوميات، مثل جمع الرعاية وتوفير بيئة حساسة للنظام اليومي، تحسن النوم وتقلل الهذيان16.

أظهرت الأبحاث الزمنية البيولوجية غير المتعلقة بوحدة العناية المركزة أن وقت اليوم للتدخلات العلاجية (العلاج الزمني) يؤثر على النتائج الفسيولوجية والسريرية16,17. لكن هذه المشاكل غير متطورة في مرضى وحدة العناية المركزة التي يتم التنفس الميكانيكي فيها. توفر هذه العمليات نهجا لدمج التدخلات التخديرية والبيولوجية لمرضى العناية المركزة الذين يتلقون التنفس الميكانيكي. تهدف هذه المراجعة إلى أكثر من مجرد تقديم سرد لعلم التخدير، وعلم الأحياء اليومي، والبيئة، بل نسج علم التخدير مع البيولوجيا اليومية والبيئة في إطار مفاهيمي، مع تسليط الضوء على الآليات الرئيسية، والأهمية السريرية، وفرص البحث.

مراجعة ومنظور

تفحص هذه المراجعة السردية الأدلة الميكانيكية والسريرية حول التخدير، والاضطراب اليومي، والتدخل البيئي لدى مرضى العناية المركزة الذين يتم التنفس الميكانيكي فيها. تم إجراء بحث منظم ولكن غير منهجي في الأدبيات لتحديد منشورات مناسبة. تم البحث في PubMed/MEDLINE وScopus وWeb of Science عن دراسات ذات صلة. لزيادة الشفافية المنهجية وقابلية التكرار، تم توفير استراتيجيات بحث مفصلة خاصة بقواعد البيانات في المواد التكميلية. استخدمت عمليات البحث مشغلات بوليان وكلمات مفتاحية متعلقة بالبيولوجيا اليومية والرعاية الحرجة. شملت الحدود دراسات اللغة الإنجليزية في سكان العناية المركزة البالغين (2000-2025). تم توفير سلاسل البحث الكاملة في الملف الإضافي. شملت مصطلحات البحث: "الإيقاع اليومي"، "علم الأحياء الزمني"، "الميلاتونين"، جينات الساعة، BMAL1، PER، CRY، النوم، التهوية الميكانيكية، وحدة العناية المركزة، العناية المركزة، التخدير، البروبوفول، البنزوديازيبينات، ديكسميديتوميدين، الهذيان، التعرض للضوء، والضوضاء.

كما تم فحص قائمة المراجع للدراسات المدرجة بحثا عن دراسات إضافية. تم اختيار الدراسات بناء على صلتها باضطراب الساعة البيولوجية واستعادة المرضى الذين تم التنفس الميكانيكي لديهم. بالإضافة إلى ذلك، تم تضمين دراسات رصدية وتدخلية وميكانيكية ذات صلة. شملت معايير الإدراج دراسات ركزت على مرضى العناية المركزة البالغين، خاصة المرضى الذين تلقوا التهوية الميكانيكية، ودراسات درست إيقاعات الساعة البيولوجية، والتخدير، وبنية النوم، والهذيان، أو العوامل البيئية. تم تضمين كل من الدراسات الرصدية والتدخلية، وكانت هناك حاجة للدراسات الميكانيكية والانتقالية المختارة. لم تؤخذ الدراسات القائمة على الأطفال، أو في بيئة غير العناية المركزة، أو الدراسات غير البشرية (إلا إذا كانت ذات صلة ميكانيكية)، أو الدراسات غير المتعلقة بالبيولوجيا اليومية (عدم التخدير في العناية المركزة) في الاعتبار. نظرا لصيغة السرد للمراجعة الحالية، لم يتم إجراء تقييم رسمي لمخاطر التحيز أو تقييم جودة الدراسة؛ ومع ذلك، تم تصفية الدراسات بناء على مدى صلتها ومساهمتها في الإطار المفاهيمي.

تم اختيار الدراسات من خلال الفحص الأولي للعناوين والملخصات والتحقق الكامل من النص بناء على الصلة بالإطار المفاهيمي؛ أي خلافات في التفسير كانت تحل بالإجماع. وبما أنها مراجعة سردية، لم يتم إجراء تقييم خطر التحيز بشكل رسمي؛ لم يتم تقييم الدراسة، ولم تجرى أي عملية تركيب كمي. كان هدفه تقديم تركيب تكاملي لبناء فرضيات للأدلة الموجودة واقتراح نموذج مفهومي للتخدير القائم على الساعة البيولوجية ورعاية العناية المركزة.

آلية اضطراب الساعة البيولوجية لدى مرضى وحدة العناية المركزة التي يتم التهوية الميكانيكية

يظهر اضطراب الساعة البيولوجية لدى المرضى في وحدات العناية المركزة ذات التهوية الميكانيكية نتيجة تفاعلات معقدة بين الضغوط البيئية، والتهوية الميكانيكية، واستخدام المهدئات، وعوامل أخرى، وليس مجرد عامل واحد. تؤثر العوامل البيئية والسريرية والفسيولوجية على تنظيم الساعة البيولوجية لدى المرضى الذين يتم التنفس ميكانيكيا في وحدة العناية المركزة. في الأشخاص الأصحاء، يتم التحكم في توقيت الساعة البيولوجية بواسطة النواة فوق العضلية، التي تزامن الساعات المحيطية عبر الضوء والهرمونات والسلوك1. يتم تعطيل هذا التزامن في بيئة العناية المركزة. انحراف النظام البيولوجي البيولوجي مدفوع بشكل كبير بالعوامل البيئية. تتعطل إشارات النهار والليل بسبب الضوء الصناعي المستمر، والتعرض غير الكاف للضوء النهاري، والإضاءة الليلية المفرطة، وكلها تثبط إفراز الميلاتونين1. الضوضاء والمنبهات والرعاية الليلية تزيد من اضطراب استمرارية النوم وتزامن الساعة البيولوجية3.

التهوية الميكانيكية تزيد من اضطراب بنية النوم والإيقاعات اليومية. تظهر الفحوصات متعددة النوم أن مراحل النوم البطيئة وحركة العين السريعة، المرتبطة بالاستقرار اليومي، تنخفض بشكل ملحوظفي الحالات التي تم وضعها على جهاز التنفس الصناعي. يؤدي عدم التزامن بين أجهزة التنفس الصناعي للمريض وبعض أوضاع التنفس إلى زيادة تكرار الاستثارة، مما يزيد من تفاقم تجزئة النوم وعدم التزامن اليومي. تؤثر الأدوية المهدئة أيضا على تنظيم الساعة البيولوجية. البروبوفول والبنزوديازيبين يغورا النشاط الكهربائي للدماغ ويثبطان أنماط النوم الفسيولوجية3. التخدير يضعف الإشارات الهرمونية اليومية، مع انخفاض مستويات الميلاتونين الليلي وزيادة خطر الهذيان المبلغ عنه لدى المرضى الذين تم التنفس ميكانيكيا10. تظهر الأدلة المقارنة الحديثة أن العوامل المهدئة لها تأثيرات واضحة على أنماط النوم وتنظيم الساعة البيولوجية. تم الإبلاغ عن أن ديكسميديتوميدين، وهو منبه أدرينيال α2، يسبب حالة فسيولوجية أكثر شبيهة بالنوم مع تقليل النوم البطيء وانخفاض حالات الهذيان مقارنة بالبنزوديازيبينات والبروبوفول. على النقيض من ذلك، ترتبط البنزوديازيبينات والبروبوفول باستمرار بقمع نوم حركة العين السريع، والإشارات الهرمونية اليومية، والاستعداد للهذيان. علاوة على ذلك، تشير أدلة جديدة إلى أن درجة ومدة التخدير هما عاملان رئيسيان لعدم توافق الساعة البيولوجية، حيث يعد التخدير الأعمق والممتد عاملا مساهما في زيادة اضطراب الإيقاع اليومي واستمرارية النوم 18,19,20,21. يرتبط ديكسميديتوميدين بأنماط فسيولوجية أكثر شبيهة بالنوم وانخفاض معدل الهذيان مقارنة بالبنزوديازيبينات والبروبوفول، رغم أنه قد لا يزال يعطل بنية النوم الطبيعية وإيقاعات هرمونات الساعة البيولوجية.

بالإضافة إلى الأدوية المهدئة، يمكن لأدوية المسكنات، وخاصة الأفيونات، أن تؤثر بشكل مستقل على بنية النوم وتنظيم النظام اليومي لدى المرضى في حالات حرجة. تعرف الأفيونات بأنها تثبط حركة العين السريعة والنوم البطيء، وتشوه إفراز الميلاتونين، وتساهم في تجزئة النوم. علاوة على ذلك، تم ربط نقص علاج الألم والتعرض المفرط للأفيونات بزيادة مخاطر الهذيان واضطراب دورات نشاط الراحة في السكان في وحدة العناية المركزة. لذلك، فإن التفاعل بين المسكنات والتخدير هو محل اهتمام سريري، وقد يكون للتعرض المشترك تأثيرات إضافية على اختلال التوافق اليومي والنتائج العصبية المعرية. على الرغم من أهميتها، فإن دور المسكنات في اضطراب الساعة البيولوجية لا يزال غير مبحث جيدا ويتطلب المزيد من الدراسات ضمن سياقات الرعاية والتهدئة اليومية المتكاملة 8,22,23.

يحدث اضطراب الساعة البيولوجية على المستوى الجزيئي، كما يتضح من تغير تعبير جينات الساعة الأساسية. تم الإبلاغ عن خلل في تنظيم جينات BMAL1 وPER وCRY لدى مرضى العناية المركزة، ويرتبط ذلك بشدة المرض، ومدة الإقامة في العناية المركزة، وعدم استقرار القلب والأوعية الدموية12. تشير هذه الأدلة إلى عدم تنظيم الساعات المركزية والطرفية، بالإضافة إلى زيادة التوتر والإشارات الالتهابية في الخلايا. يرتبط اختلال التوازن اليومي بنتائج عصبية وقلبية سيئة في القلب. يرتبط انخفاض سعة النوم واضطراب النوم بزيادة خطر الهذيان وضعف الإدراك لدى المرضى الذين يتهورون ميكانيكيا 1,10. يرتبط تغير معدل ضربات القلب وإيقاعات ضغط الدم أيضا باضطراب الساعة البيولوجية، وهو عرض لاختلال التوازن العصبي الذاتي والقلبي الوعائي12.

تفسير اضطراب الساعة البيولوجية عبر الدراسات محدود بسبب التباين في طرق التقييم اليومي، كما هو موضح في قسم القيود. أخيرا، استخدام الأدلة المقارنة المباشرة لعزل تأثيرات التدخلات المتكاملة المتوافقة مع الساعة البيولوجية، بدلا من فحص الجوانب الفردية، محدود. تم جمع غالبية المعلومات الحالية من خلال طرق رعاية مجمعة أو تصاميم رصدية بدلا من التصاميم العوامل المسيطرة، وبالتالي لا يمكن استخدامها لاستخلاص استنتاجات حاسمة حول التأثيرات الإضافية أو التآزرية لدمج التخدير مع التدخل البيئي. يجب استخدام التجارب العاملية الخاصة بالنظام اليومي لكشف تأثيرات التفاعل ودعم النسبة السببية. يقدم الشكل 1 تركيبا مفاهيميا للعلاقات بين الضغوط البيئية، والتهوية الميكانيكية، والتعرض المهدئ، والمؤشرات اليومية السلوكية والهرمونية والجزيئية، المستمدة من أدلة تكميلية بدلا من نموذج سببي واحد متناسق كميا. تسلط هذه الآليات المترابطة الضوء على أن اضطراب الساعة البيولوجية متعدد الأبعاد، ولهذا يجب أن تعالج التدخلات بشكل شامل العوامل البيئية والسلوكية والدوائية التي تساهم في هذا الاضطراب.

figure-protocol-1
الشكل 1: الإطار المفاهيمي لاضطراب الساعة البيولوجية لدى مرضى العناية المركزة التي يتم التهوية ميكانيكيا يوضح المخطط العلاقات بين الضغوط البيئية (مثل الضوء، الضوضاء، الالتهاب)، والتهوية الميكانيكية، والتعرض المهدئ، وتأثيراتها السلوكية لاحقا (اضطراب النوم واليقظة)، والهرمونية (كبت الميلاتوني)، والجزيئية (اختلال تنظيم جينات الساعة الأساسية مثل BMAL1، PER، وCRY). يرتبط الاضطراب عبر هذه المجالات بتأثيرات عصبية وقلبية وعائية سلبية، مثل الهذيان، وضعف الإدراك، وعدم استقرار الجهاز العصبي الذاتي. هذا النموذج هو بناء قائم على بيانات متسقة (انظر القيود) ويدعمه الأدلة التكميلية. يدمج هذا الإطار الأدلة الرصدية والميكانيكية ويجب تفسيره كنموذج مفاهيمي وليس كمسار سببي مؤكد. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

التدخلات غير الدوائية القائمة على الساعة البيولوجية في وحدة العناية المركزة

بالتوسع في الطبيعة متعددة العوامل لاضطراب الساعة البيولوجية، تعالج العلاجات غير الدوائية جوانب من البيئة والسلوك التي يمكن تعديلها وتتفاعل مع ممارسات التخدير والتنظيم اليومي المتأصل. كذلك، تعد التدخلات غير الدوائية مهمة للحفاظ على واستعادة التزامن اليومي لدى مرضى العناية المركزة الذين يتم التهوية الميكانيكية، إلى جانب ممارسة التخدير. تنظم إشارات الزمن الخارجية (zeitgebers)، مثل التعرض للضوء والصوت والتمرين والتنشئة الاجتماعية، إيقاعات الساعة البيولوجية1. التغيرات في هذه الإشارات في بيئة العناية المركزة هي من العوامل التي تزيد من عدم تطابق الساعة البيولوجية. منظم توقيت الساعة البيولوجية هو في الغالب التعرض للضوء. يساعد ضوء النهار الساطع على تعزيز التناغم البيولوجي لدى الأشخاص الأصحاء، كما أن الظلام الليلي يعزز إفراز الميلاتونين. وعلى العكس، من المرجح أن تكون الظروف في وحدات العناية المركزة إضاءة نهارية ضعيفة وتعرضا عاليا للضوء الليلي، مما يؤدي إلى تثبيط إفراز الميلاتونين وانخفاض سعة الساعة البيولوجية1. أظهرت التجارب السريرية أن تعرض المرضى المصابين بأمراض خطيرة للضوء ليلا مرتبط باضطراب دورات الميلاتونين والاستعداد للهذيان3.

تتطلب الرعاية المتوافقة مع الساعة البيولوجية أيضا تقليل الضوضاء وإدارة البيئة. مستويات الضوضاء النهارية والليلية في وحدات العناية المركزة غالبا ما تكون أعلى من الحدود الموصى بها، مما يزيد من تجزئة النوم وتعطيل الإيقاع اليومي3. ارتبطت تدابير تنظيم تقليل الضوضاء، مثل تحسين الإنذارات وفترات الهدوء المحددة، بتحسن استمرارية النوم وتقليل نوبات الهذيان في الفئات المصابة بأمراض خطيرة، خاصة في الدراسات التدخلية الرصدية والدراسات التدخلية ذات المركز الواحد16. كما يتأثر استقرار الساعة البيولوجية بتوقيت وبنية الرعاية الطبية والتمريض. التدخلات الليلية المستمرة تعيق إشارات النهار والليل. كما ثبت أن تنظيم أنشطة الرعاية ومواءمة التدخلات التمريضية مع مبادئ تحسين جودة النوم اليومي وتقليل القلق والهذيانلدى مرضى العناية المركزة، لذا فإن تنظيم الرعاية هو عامل محدد يومي يمكن التلاعب به.

الحركات الثانوية التي تسهل التزاوج اليومي هي التعبئة النهارية والاستيقاظ المبكر. التعبئة تحسن أنماط النشاط والراحة الطبيعية ويمكن أن تزيد من تنظيم النوم والاستيقاظ لدى المرضى في العنايةالمركزة 3. على الرغم من أن بعض المرضى قد يكونون مقيدين في الحركة بسبب التهوية الميكانيكية، إلا أن خطط التعبئة السلبية والنشطة المفصلة يمكن أن تساعد في تعزيز النظام اليومي، بشرط استخدام هذه الممارسات بانتظام. على الرغم من أن هذه الطرق من المرجح أن تعزز إفراز الميلاتونين وعمليات النوم واليقظة، إلا أنه يجب التحقق من هذه العمليات من خلال قياسات يومية موحدة. تشير الأدلة الناشئة من مبادرات تحسين الجودة والدراسات التدخلية الصغيرة إلى أن استراتيجيات رعاية العناية المركزة التي تشمل ضبط الضوء، تقليل الضوضاء، تجميع الرعاية، والنشاط النهاري قد ترتبط بتقليل الهذيان وتحسين النتائج الإدراكية طويلة الأمد؛ ومع ذلك، لم تجر23 تجربة عشوائية كبيرة متوافقة مع النظام اليومي على الإطلاق. هذه النماذج لا تركز على استعادة الإيقاع البيئي؛ بل تركز على مسارات يومية واحدة معزولة عن بعضها البعض.

توجد دراسات تدخلية محدودة لكنها مفيدة حول تدخلات العناية المركزة القائمة على الساعة البيولوجية. لقد وجد أن إيقاع الميلاتونين ومحاذاة الساعة البيولوجية تتأثر لدى المرضى المرضى الحرجين من خلال علاج تطبيق الضوء الديناميكي، الذي يهدف إلى تقليد دورات الضوء والظلام الفسيولوجية. وبالمثل، أظهرت التدخلات متعددة المكونات التي تشمل إرشادات تعزيز النوم، وتقليل الضوضاء، وتجميع الرعاية تحسنا في جودة النوم المدركة وتقليل الهذيان. ومع ذلك، فإن التباين اليومي (مثل إفراز الميلاتونين، التصوير النشط، تخطيط الدماغ الكهربائي) في تصميم الدراسة، وتقديم التدخلات، ومقاييس النتائج لا يسمح بمقارنة مباشرة بين الدراسات، ولا يقدم نتيجة حاسمة حول التأثير اليومي 8,23,24,25,26,27 . كما تم دراسة التدخل اليومي كمكملات للميلاتونين. بينما غالبا ما يتأثر إفراز الميلاتونين الداخلي لدى مرضى العناية المركزة، أظهر الميلاتونين الخارجي تأثيرات متباينة على جودة النوم والوقاية من الهذيان، حيث تعتمد النتائج على الجرعة والتوقيتوعوامل المريض. تشير الأدلة الموجودة، معظمها عن الميلاتونين، ولكن أيضا عن توقيت الساعة البيولوجية، إلى أنه يجب تناوله بانتظام.

بالإضافة إلى إدارة التخدير، يمكن اعتبار العلاجات غير الدوائية القائمة على الساعة البيولوجية نهجا تكميلا للمساعدة في تنظيم الإيقاعات البيولوجية للمرضى الذين يتم التهوية الميكانيكية في وحدة العناية المركزة. الجدول 1 هو تجميع موجز لأهم عوامل اضطراب الساعة البيولوجية، والتدخلات الدوائية وغير الدوائية المقترحة لمعالجتها، والنتائج السريرية، ومن المحتمل ألا يكون دليلا وصفيا للتدخل بجانب السرير (لكنه يمكن استخدامه لتوليد فرضيات وكتابة البروتوكولات). لم يتم تفعيل التصنيف المقترح في خوارزمية قرار سريري مجربة؛ لم يتم تحديد أو اختبار العتبات المحددة، وتحديد أولويات التدخلات، وموثوقية التقييم بين المقيمين للتطبيق على العيادة. علاوة على ذلك، لم يتم إجراء أي مقارنة كمية أو تحقق تنبؤي للتصنيف في الجدول 1 باستخدام حزم رعاية العناية المركزة المعتمدة، أو الإرشادات السريرية، أو البيانات الضخمة. لم يقدروا أحجام التأثير، أو فترات الثقة، أو مقاييس الأداء النسبي؛ لذا، لا يزال من غير المقرر تحديد التفوق التنبؤي أو اتخاذ القرار المقارن لهذا الإطار على نماذج الرعاية المستخدمة حاليا [ضع الجدول 1 هنا]. على الرغم من استخدام التدخلات الفردية لتصحيح عامل أو أكثر من اضطرابات الساعة البيولوجية، إلا أن تركيبتها قد تكون أكثر فعالية، وفقا لنماذج دمج التخدير والرعاية اليومية.

نماذج متكاملة للتخدير والرعاية اليومية والنتائج السريرية.

على الرغم من أن العديد من الدراسات تشير إلى ارتباطات بين ممارسات التخدير، والاضطراب اليومي، والنتائج السريرية، إلا أن قاعدة البيانات متنوعة إلى حد كبير وتعتمد بشكل أساسي على الملاحظة. يمكن عزو هذه التناقضات في النتائج إلى التفاوت في تصميم الدراسات، وعدد المرضى، وأنظمة التخدير، وقياس الإيقاعات اليومية. بشكل مؤشر، قد يرتبط تخفيف التخدير بانخفاض حدوث الهذيان وتحسن في الإيقاعات السلوكية، لكن من غير الواضح ما إذا كانت هذه الفوائد تعزى إلى تأثيرات استعادية يومية معينة أو إلى تأثيرات عصبية أكثر شمولية. وبالمثل، فإن تأثيرات التدخلات البيئية للإشارات اليومية، مثل التعرض للضوء وتعزيز النوم، غير متسقة، مما يؤثر على إيقاع الميلاتونين وبنية النوم، ويرجع ذلك على الأرجح إلى اختلافات في توقيت التدخل وإجراءات القياس. بشكل عام، الأدلة المقدمة توحي بنفسها وليست حاسمة، مما يؤكد الحاجة إلى نقاط نهاية يومية موحدة ودراسات تدخلية مضبوطة.

يجب توخي الحذر للتمييز بين مستويات الأدلة المختلفة التي تستند إليها الاستنتاجات الحالية. تدعم آليات اضطراب الساعة البيولوجية من خلال المعقولية البيولوجية والدراسات الميكانيكية والترجمية، لكن معظم النتائج السريرية تستند إلى دراسات رصدية تكشف فقط عن الارتباطات وليس السببية. لا يزال هناك نقص في الأدلة التدخلية، والأدلة المتاحة غير متجانسة، مع اختلاف في طرق التقييم اليومي، بما في ذلك تحليل الميلاتونين للميلاتونين، والتصوير الأكتيغرافي، وتحليل النوم المعتمد على تخطيط القلب الكهربائي. تؤدي هذه الاختلافات المنهجية إلى نتائج غير متسقة وتجعل التفسير بين الدراسات أمرا صعبا. وبناء على ذلك، يجب استخلاص الاستنتاجات بحذر، وهناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لتوحيد نقاط نهاية الساعة البيولوجية وتعزيز الاستدلال السببي من خلال تصميم دراسة مضبوطة.

علاوة على ذلك، يقترح أيضا أن يتضمن نموذج رعاية متكامل مناهجا بيئية وسلوكية، إلى جانب التخدير القائم على الساعة البيولوجية. يرى النموذج المفاهيمي للمحاذاة اليومية ممارسات التخدير، واضطراب النوم، والهذيان، والضعف العصبي والقلب والأوعية الدموية والمناعة في المراحل النهائية كجزء من مسار فسيولوجي واحد. لا يمكن تقييم هذه النماذج المتكاملة إلا من حيث حجم وقابلية التعميم وطول عمر فوائدها من خلال دراسات التقييم المنهجي والمقارنة الرسمية29,30. تشير الأدلة من الدراسات الرصدية والتحليلات الثانوية لحزم رعاية العناية المركزة إلى أن تقليل التعرض للمهدئات، إلى جانب تعزيز الإشارات اليومية الخارجية، يمكن أن يكون له تأثير إضافي، رغم أن هذا لم يختبر مباشرة في التجارب العشوائية العاملة. يبدو أن مستويات التخدير المنخفضة مرتبطة بإفراز الميلاتونين المحفوظ واليقظة السلوكية، بينما تدعم التدخلات البيئية المحايدة في النهار التدخلات الزمنية اليومية 1,10.

تسلط الأدلة الحالية الضوء على التفاعل بين ممارسات التخدير، والتعرض البيئي، والبيولوجيا اليومية الجوهرية بدلا من تأثيراتها المستقلة. تأثيرات المهدئات على نشاط الجهاز العصبي المركزي والإشارات الهرمونية، وتأثير العوامل الخارجية التي تزامن إيقاعات الساعة البيولوجية، هي عوامل بيئية مثل التعرض للضوء، والضوضاء، ووقت اليوم الذي تقدم فيه الرعاية. قد يكون التأثير التراكمي أو التآزري لهذه المنظمات الداخلية والخارجية على عدم التوافق اليومي، وبنية النوم، والعواقب العصبية والقلبية الوعائية اللاحقة. بدلا من ذلك، قد تعمل الفعاليات التكميلية، مثل تقليل التخدير وزيادة التعرض للضوء خلال النهار والظلام ليلا، في استعادة التنظيم اليومي. ومع ذلك، لا توجد مؤشرات مباشرة كثيرة على مثل هذه التأثيرات للتفاعل، حيث قامت معظم الدراسات بقياسها بشكل منفصل 1,3,30. يشير هذا إلى وجود فجوة كبيرة في الأدبيات ويؤكد أهمية أخذ تصاميم الدراسات العاملة والمتكاملة في الاعتبار لتحديد ما إذا كانت خطط التخدير اليومي المركبة لها قيمة سريرية قابلة للقياس تفوق قيمة كل عنصر من العناصر المكونة. تم ربط التدخلات البيئية والسلوكية الحساسة للساعات اليومية مع التخدير المستهدف بتحسن في مؤشرات الساعة البيولوجية المختارة ونتائج المرضى مقارنة برعاية المستخدم في الدراسات الفردية10,16. ومع ذلك، يجب فهم هذه النتائج، المستمدة من تصاميم غير متجانسة، على أنها تولد فرضيات. يمكن أن تكون الرعاية القائمة على الساعة البيولوجية مفيدة لاستقرار القلب والأوعية الدموية، بناء على أدلة ترابطية تربط الاضطراب اليومي بالتذبذب الذاتي والديناميكي الدموي في الأبحاث الرصدية. يعد تنظيم الساعة البيولوجية مهما لتقلب معدل ضربات القلب وإيقاع ضغط الدم، وقد تم ربط عدم تنظيم هذه الإيقاعات بعدم الاستقرار الديناميكي الدموي لدى المرضى في حالات حرجة12. ارتبطت استراتيجيات تهدف إلى الحفاظ على توقيت الساعة البيولوجية بأنماط أكثر استقرارا في الذاتية واستعادة التباين الفسيولوجي القلبي الوعائي في التحليلات الرصدية، لكن لا تزال الروابط السببية غير مؤكدة.

يمكن أن يحسن التخدير الموجه بالساعة البيولوجية النتائج العصبية، لكن الدراسات العشوائية المحددة التي تقيم أنظمة التخدير المتوافقة مع الساعة البيولوجية نادرة. اختلال التزامن اليومي في إعطاء المهدئ يعطل أنماط النشاط القشري المرتبطة بالنوم العميق واللدونة المشبكية3. قد تقلل الأساليب التي تأخذ في الاعتبار عمق التخدير وتوقيت الساعة البيولوجية من التعرض خلال فترات الضعف البيولوجي، وقد تفيد التعافي المعرفي وتقلل من الضعف العصبي المعرفيعلى المدى الطويل. يمكن للاستراتيجيات المتكاملة أن تؤثر على تنظيم جينات الساعة على المستوى الجزيئي. وقد ثبت أن الأدلة على عدم التزامن اليومي لدى المرضى في حالات حرجة، بما في ذلك التغيرات في تعبير جينات الساعة المركزية مثل BMAL1 وPER وCRY، تستمر بعد خروج وحدة العناية المركزة12. قد تسهل نماذج الرعاية المتوافقة مع الساعة البيولوجية إعادة ضبط الجزيئات أثناء التعافي من خلال تقليل حمل المهدئ وتقوية الإشارات الزمنية البيئية؛ يعتمد هذا التفسير إلى حد كبير على بيانات ميكانيكية وترجمية بدلا من التجارب التدخلية المباشرة في سكان العناية المركزة.

تدعم الإمكانية البيولوجية للتأثير الإضافي تحسينات في البقاء والنتائج الوظيفية التي لوحظت في حزم رعاية العناية المركزة الحديثة والتي تشمل تقليل التخدير، وتعزيز الحركة المبكرة، وتعزيز النوم، ومراقبة الهذيان31. ومع ذلك، لم تكن هذه الحزم مخصصة لتدخلات خاصة بالنظام اليومي، وتأثيراتها الخاصة بالساعة البيولوجية استقرائية. تعتمد النماذج الجديدة لرعاية العناية المركزة البيولوجية الزمنية على تماسك العلاج الدوائي، والتمريض، والتدخلات البيئية مع فسيولوجيا الساعة البيولوجية، مع التركيز على التوقيت واختيار التدخل1. بشكل عام، يعد مفهوم نماذج الرعاية المتكاملة للتخدير والنظام البيولوجي نهجا واسعا قائما على الفرضيات لمعالجة مسألة القابلية الفسيولوجية بين مرضى وحدة العناية المركزة ذات التهوية الميكانيكية. يمكن لهذه النماذج أن تساعد في التعافي العصبي والفسيولوجي من خلال معالجة العوامل البيئية والدوائية والجزيئية لاضطراب الساعة البيولوجية. يقدم الشكل 2 نموذج رعاية متكامل مقترح يربط بين التخدير المحدد والعلاج البيئي المعدل حسب الساعة البيولوجية وتنظيم الإيقاعات البيولوجية والنتائج السريرية. تدعم المعقولية البيولوجية للنموذج الروابط الأساسية بين الهذيان، والضعف الإدراكي، وتأخر التعافي، واضطراب بنية النوم، وتغير إيقاع الميلاتونين 1,3.

ومع ذلك، يفترض الإطار أن التحسينات في إيقاع الميلاتونين وتنظيم النوم والتعبير الجيني للساعة هي البدائل الصالحة للهذيان والمعرفة والقلب والأوعية الدموية. هناك نقص في تحليل الوساطة الرسمي الذي يربط محاذاة المؤشرات البيولوجية اليومية بالنتائج السريرية، كما تم تأكيده في مجموعات العناية المركزة ذات التهوية الميكانيكية، وهناك حاجة إلى أبحاث مستقبلية لتحديد العلاقات السببية والفعالية السريرية.

figure-protocol-2
الشكل 2: نموذج التخدير والرعاية اليومية المتكاملة في مرضى العناية المركزة التي يتم التهوية الميكانيكية. يصور هذا النموذج المفاهيمي كيف يمكن تسهيل محاذاة الساعة البيولوجية من خلال دمج ممارسات تخدير محددة (مثل تقليل عمق التخدير عند الإمكان) مع تدخلات الساعة البيولوجية (مثل التعرض للضوء خلال النهار، تقليل الضوضاء الليلية، تجمع الرعاية، والتعبئة المبكرة). يفترض أن تحسن تنظيم الساعة البيولوجية مرتبط بانخفاض الهذيان، وتحسين النتائج الإدراكية، وتحسين استقرار القلب والأوعية الدموية، وقصر مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة؛ ومع ذلك، لا تزال هذه الارتباطات غير مجربة إلى حد كبير وتحتاج إلى تأكيد مستقبلي. يمثل النموذج توليفة للأدلة المتاحة ويشير إلى تفاعلات محتملة، ومع ذلك لم يتم تأكيد معظم العلاقات في الدراسات التدخلية اللاحقة. النموذج مخصص أيضا لتوليد الفرضيات وتركيز تصميم الدراسة المستقبلية (انظر القيود). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

سريريا، يمكن أن يشمل النهج اليومي للتخدير تقليل عمق التخدير عند الاقتضاء، ومطابقة التخدير مع دورات النهار والليل، وفي الوقت نفسه، تعظيم المحفزات البيئية المناسبة، مثل التعرض للضوء خلال النهار وتقليل الضوضاء أثناء الليل. تشمل بعض التطبيقات العملية التوقف اليومي عن التخدير، ومنع التدخلات الليلية غير المبررة، ووضع برامج تنظيم لتعزيز النوم. ومع ذلك، يجب موازنة هذه الاستراتيجيات مع الضرورة السريرية، حيث لا يزال التخدير العميق ضروريا في حالات معينة مثل فشل التنفس الشديد أو عدم التزامن مع جهاز التنفس الصناعي. لذا، يمكن اعتبار الرعاية القائمة على الساعة البيولوجية ممارسة قابلة للتكيف وتركز على المرضى بدلا من كونها مجموعة صارمة من الإرشادات، ويجب أن تكون تعديلاته مصممة حسب شدة المرض وحدود وحدة العناية المركزة.

التحديات والقيود في رعاية العناية المركزة المتوافقة مع الساعة البيولوجية

على الرغم من تزايد الأدلة على استخدام استراتيجيات يومية في التخدير والرعاية، إلا أن هناك عدة قيود على استخدامها المكثف لدى المرضى الذين يتلقون التهوية الميكانيكية في وحدات العناية المركزة. المرض الحرج نفسه يسبب عدم استقرار فسيولوجي كبير، والتهابا جهازيا، وإجهادا أيضيا لا تختلف عن التعرض البيئي أو التدخلات الدوائية 1,3. وهذا يعني أن استعادة التنظيم اليومي في وحدة العناية المركزة عملية معقدة بطبيعتها ومن المرجح أنها تتطلب تدخلات متعددة الوسائط مع مرور الوقت. من العوائق الكبيرة أن هناك حاجة سريرية في مجموعات مختارة من المرضى إلى التخدير العميق أو طويل الأمد. التخدير العميق هو أيضا ممارسة شائعة لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الضيق التنفسي الحاد الشديد، نقص الأكسجين المقاوم، أو الحاجة العالية لأجهزة التنفس لتعزيز تزامن جهاز التنفس ومنع إصابة الرئة الذاتية لدى المرضى. في مثل هذه السياقات، قد لا تكون استراتيجيات التخدير المؤقت للتخلص من النوم اليومي ممكنة، وبالتالي قد يكون تثبيط إفراز الميلاتونين وتنظيم النوم الفسيولوجي أمرا لا مفر منه 10,32,33.

تواجه تحديات عملية أيضا في تعديل البيئة داخل وحدة العناية المركزة. تقيد القدرة على التحكم في الضوء والتعرض للضوضاء عوامل هيكلية، مثل محدودية الوصول إلى الضوء الطبيعي، ومشاركة غرف المرضى، والحاجة لمراقبة المرضى على مدار الساعة. على الرغم من وجود بروتوكولات لتعديل الضوء وتقليل الضوضاء، إلا أن تنفيذها قد يكون غير متسق بسبب متطلبات الموظفين، والتدخل الطارئ، وتقلب عبء العمل في الوحدات 10,15,34، مما يقوض فعالية استراتيجيات البيئة اليومية المتناسقة. هناك تقييم قليل للنشاط اليومي بين المرضى ذوي الحالات الحرجة. على الرغم من أنها مفيدة في سياقات البحث، إلا أن ملفات الميلاتونين المنتظمة، أو الأكتيغرافيا، أو قياسات مرحلة النوم نادرة في الممارسة السريرية. يتطلب التقييم الميكانيكي للعلامات اليومية الجزيئية، بما في ذلك تعبير جينات الساعة، تقنيات مختبرية متخصصة ولا يمكن تطبيقه في السرير12. غياب القياسات اليومية اليومية الموحدة والمتزامنة يحد من التقييم اللحظي لحالة الساعة البيولوجية والاستجابة للتدخلات.

كما أن تباين المريض يعقد الرعاية المتوافقة مع الساعة البيولوجية. العمر، والحالات المصاحبة، والنمط الزمني الكامن، واضطرابات النوم الموجودة مسبقا هي عوامل محددة للتحكم اليومي وقد تغير الاستجابات لكل من التدخلات المهدئة والبيئية1. علاوة على ذلك، قد يستمر اضطراب تنظيم الساعة البيولوجية بعد خروج وحدة العناية المركزة ويساهم في اضطرابات عصبية ووظيفية طويلة الأمد لا يتم تقييمها بشكل روتيني في بيئة الرعاية الحادة. نقطة ضعف ثانية هي غياب الإجراءات الموحدة المصممة خصيصا لدمج مفاهيم الإيقاع اليومي في إدارة التخدير. الغالبية العظمى من حزم رعاية العناية المركزة المتوفرة حاليا صممت لتحسين السلامة وتقليل المضاعفات مثل الهذيان، بدلا من إعادة بناء البيولوجيا اليومية31. وبالتالي، غالبا ما تكون التأثيرات اليومية هي النقاط النهائية في التجارب السريرية التي لا يتم قياسها بهذا الشكل. علاوة على ذلك، فإن التركيب المعروض في الشكل 1، والشكل 2، والجدول 1، يعتمد على مراجعة سردية ولا يتضمن تقييما رسميا لمخاطر التحيز؛ لذا، قد يؤثر التحيز في الاختيار والنشر، والتغاير غير المقاس على الاستنتاج المستخلص.

أخيرا، تنوع تصاميم الدراسات، ومجموعات المرضى، ومقاييس النتائج يمنع المقارنات المباشرة عبر الدراسات وتقييم قوة الأدلة وراء التدخلات الفردية القائمة على الساعة البيولوجية23. هناك حاجة إلى تجارب مستقبلية واسعة النطاق تتضمن نقاط نهاية يومية موحدة وتصاميم عاملية لتحديد الاستراتيجيات المثلى وتوضيح السبب والنتيجة. بشكل شامل، رغم أن رعاية العناية المركزة المتوافقة مع الساعة البيولوجية قد تكون وسيلة فعالة محتملة، إلا أن استخدامها محدود بالضرورة السريرية، والقيود البيئية والهيكلية، وقضايا القياس، والفجوات في الأدلة الموحدة. سيكون من الضروري معالجة هذه التحديات لتحويل التقدم في علم الأحياء اليومي إلى ممارسة روتينية في العناية الحرجة.

الاتجاهات المستقبلية في التخدير المتوافق مع الساعة البيولوجية ورعاية العناية المركزة

يعتمد مستقبل رعاية العناية المركزة المتوافقة مع الساعة البيولوجية على دمج فسيولوجيا الساعة البيولوجية في الممارسات الشائعة للتخدير والرعاية. مبادرات التخدير الحالية تعتمد إلى حد كبير على الراحة والأمان، مع قلة الاهتمام بوقت اليوم. أظهرت الأبحاث في علم الأدوية الزمني أن الاستجابات الدوائية والدوائية قد تختلف عبر الدورات اليومية، مما يشير إلى أن توقيت التخدير قد يؤثر على التعافي العصبي والحفاظ على النظام اليومي35. ومع ذلك، فإن هذه الفكرة هي في الغالب استنتاج من مجموعات غير العناية المركزة ويجب تأكيدها في أبحاث مستقبلية تشمل المرضى على التنفس الميكانيكي. من الممكن أن دمج التوقيت اليومي في برامج التخدير قد يقلل من كبت الهرمونات مع الحفاظ على الفعالية السريرية.

لقد استفادت فرص العلاج اليومي الشخصي من التقدم التكنولوجي في المراقبة. لقد ثبت أن أجهزة الاستشعار القابلة للارتداء، والحركة، وتحليل الإيقاع الفسيولوجي قابلة للتطبيق لتقدير طور الساعة البيولوجية وسلامة الإيقاع لدى المرضى المنومين36. موثوقية واستجابة وفائدة هذه الأدوات السريرية في الفئات السكانية المريضة بشدة والمهووة ميكانيكيا هي أسئلة يجب إثباتها في أبحاث مستقبلية. قد يوفر تطبيق هذه الأدوات في نظام مراقبة وحدة العناية المركزة فرصة لتنسيق التخدير والتعبئة والرعاية مع الحالة اليومية للمريض. حتى المرض الحاد على المستوى الجزيئي لا يمنع اضطراب الساعة البيولوجية. يشير التغير في تعبير جين الساعة في وحدة العناية المركزة إلى خلل في تنظيم الساعة البيولوجية12. تشير النماذج التجريبية إلى أن تعديل مسارات الساعة الجزيئية قد يعزز مرونة الإجهاد والتعافي37. تظل قدرة التدخلات السريرية المتزامنة مع الساعة البيولوجية على تطبيع هذه التغيرات الجزيئية، وما إذا كان تطبيئها يمكن أن يؤدي إلى نتائج أفضل تركز على المريض، أسئلة لم تجب يجب معالجتها من خلال دراسات ميكانيكية وتدخلية.

التصميم البيئي يعد مجالا مهما للتطوير. السبب هو أن الإضاءة الديناميكية التي تحاكي دورة الضوء والظلام الطبيعية تحسن من استقرار الإيقاعات اليومية وجودة النوم في المستشفيات. لتحديد التأثيرات الإضافية أو التآزرية لمحاذاة الساعة البيولوجية على النتائج السريرية لمثل هذه التدخلات البيئية، يطلب من إجراء تجارب خاصة بوحدة العناية المركزة لتحديد ما إذا كانت هذه التدخلات، بمفردها أو مع استراتيجيات تقليل التخدير، لها تأثيرات إضافية أو تآزرية. يجب أن تستخدم التجارب السريرية المستقبلية أيضا نقاط نهاية يومية وسريرية موحدة. يوصى بنقاط نهاية يومية مثل التقييم التسلسلي لإيقاع الميلاتونين (السعة وتوقيت الطور)، وبنية النوم الموضوعية، وتقييم إيقاع النشاط الراح-الراحة القائم على الأكتيغرافيا، وحيثما أمكن، ملفات تعريف التعبير الجيني في الساعة المحيطية. اقترح الخبراء أن مقاييس النتائج اليومية، مثل إيقاع الميلاتونين وتوقيت النوم، يجب أن تستخدم لتقييم فعالية التدخلات الزمنية البيولوجية في الرعاية الحرجة39. ستكون هذه الإجراءات مهمة في تعزيز الأدلة والتنفيذ.

التحديات والقيود في رعاية العناية المركزة المتوافقة مع الساعة البيولوجية

نتائج هذه المراجعة السردية محدودة بعدة طرق، يجب أخذها في الاعتبار عند تفسير هذه النتائج. اضطراب تنظيم المرضى في الحالة الحرجة في الساعة البيولوجية معقد ويعتمد على الالتهاب الجهازي، تلف الأعضاء، الاتصال البيئي، التهوية الميكانيكية، والعلاجات الدوائية. تعقد هذه الأنظمة المدعومة متبادلة فصل التأثيرات المستقلة لعمق التخدير والتعديل البيئي على محاذاة النظام اليومي. قاعدة الأدلة المتاحة متنوعة في تصميم الدراسة ومنهجية قياس الساعة البيولوجية. توفر تقييمات تعتمد على أخذ عينات الميلاتونين، وتصوير النشاط، ومقاييس النوم المعتمدة على تخطيط الدماغ الكهربائي، والتعبير الجيني في الساعة المحيطية، ولا يتم توحيد أي منها عبر الدراسات. هذا التباين يجعل المقارنة مستحيلة ويستبعد التركيب الكمي.

من المهم ملاحظة أن غالبية المعلومات التي تربط اضطراب الساعة البيولوجية بالنتائج العصبية والقلب والأوعية الدموية ذات طابع ترابطي. تشير نتائج الدراسات الرصدية والتحليل الثانوي للتدخلات المجمعة في وحدة العناية المركزة إلى أن التعرض للتخدير، والإشارات البيئية، والمؤشرات البيولوجية اليومية، والنتائج السريرية كانت مرتبطة، لكنها لم تكن مرتبطة سببيا. هناك أدلة مقارنة مباشرة محدودة تقيم التأثيرات الإضافية أو التآزرية للتدخلات البيئية المتوافقة مع التخدير المستهدف والإيقاع اليومي، ولا تتوفر تجارب عشوائية عاملية. التنفيذ مقيد أيضا لأسباب عملية. يمكن تخصيص المؤشرات السريرية للتخدير العميق لمجموعات مرضى محددة، في حين يمكن أن تحد التكيفات البيئية بسبب الظروف الهيكلية والتشغيلية للوحدة المركزة. وأخيرا، هذه مراجعة سردية، لذا لا يوجد تقييم لخطر التحيز أو تقييم الأدلة. لذا يجب تفسير النتائج كفرضيات تجريبية بدلا من كونها عملا حاسما حول الفعالية المقارنة.

الاستنتاجات

تدعم هذه الدراسة نهجا متكاملا حيث تلعب التدخلات المخدرة والبيولوجية دورا مكملا في وحدة العناية المركزة. المرضى في العناية المركزة الذين يتلقون التهوية الميكانيكية معرضون بشكل خاص لاضطراب الساعة البيولوجية الناتجة عن التأثيرات المشتركة للمرض والتخدير والبيئة. التدخلات المجمعة بين التخدير والنظام اليومي هي تدخل واد لكنه غير مختبر ويحتاج إلى تقييم دقيق في الدراسات التجريبية التي تركز على مؤشرات الساعة البيولوجية الموحدة.

نوع الدراسةالعوامل المساهمةالعوامل التي ساهمت في تنظيم الساعة البيولوجيةالعواقب السريريةالمراجع
بيئة العناية المركزةمستوى ضوضاء مرتفع، إضاءة ليلية مفرطة، إضاءة صناعية مستمرة، واضطرابات متكررة في الرعايةالنوم المتقطع، فقدان إشارات النهار والليل، كبح إفراز الميلاتونينضعف الإدراك، ضعف جودة النوم، والهذيان3,16
جهاز التنفس الصناعي الميكانيكيإعدادات دعم التنفس، وضع جهاز التنفس الصناعي، وعدم التزامن بين المريض وجهاز التنفس الصناعيالنوم المتقطع، تقليل الموجة البطيئة ونوم حركة العين السريعةالبقاء في العناية المركزة لفترة طويلة وضعف التعافي العصبي6
أدوية المهدئةالتخدير المطول أو العميق، البروبوفول، البنزوديازيبيناتانخفاض إفراز الهرمونات اليومية، وتغير بنية النومعدم الاستقرار العصبي، زيادة خطر الهذيان8
التنظيم اليومي الجزيئيتعبير غير ملحوظ لجينات الساعة مثل BMAL1 وPER وCRYفك التزامن بين الساعات المركزية والطرفيةاضطراب فسيولوجي طويل الأمد، وعدم استقرار القلب والأوعية الدموية1,12
التدخلات غير الدوائيةتقليل الضوضاء، تعديل الضوء، التحرك المبكر، تجميع الرعايةتعزيز التزاوج اليومي وسعة الإيقاعانخفاض الهذيان، وتحسين جودة النوم1,12
مناهج الرعاية المتكاملةالتخدير الموجه والتدخلات القائمة على الساعة البيولوجيةالاستعادة المقترحة للإيقاعات السلوكية والهرمونية والجزيئيةتحسين النتائج القلبية والأعصابية6,8

الجدول 1: يقدم هذا الجدول ملخصات للنتائج المبنية على الأدلة، إلى جانب فكرة توليد الفرضيات، ولا يعتبر أداة لاتخاذ القرار السريري المعتمد.

الإفصاحات

يعلن المؤلفون أنه لا توجد مصالح متنافسة أو تضارب مصالح يتعلق بهذه المخطوطة.

شكر وتقدير

لم يتلق المؤلفون أي تمويل لهذا العمل. أجرى المؤلفون هذه المراجعة دون دعم مالي من أي جهة تمويل عامة أو تجارية أو غير ربحية

المراجع

  1. McKenna, H., van der Horst, G. T. J., Reiss, I., Martin, D. Clinical chronobiology: a timely consideration in critical care medicine. Critical care (London, England). 22 (1), 124(2018).
  2. Moore, R. Y. The suprachiasmatic nucleus and the circadian timing system. Progress in molecular biology and translational science. 119, 1-28 (2013).
  3. Telias, I., Wilcox, M. E. Sleep and circadian rhythm in critical illness. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2019. , 651-664 (2019).
  4. Kamdar, B. B., Needham, D. M., Collop, N. A. Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Journal of intensive care medicine. 27 (2), 97-111 (2012).
  5. Delaney, L. J., Elliott, R. Sleep disturbance in ICU: a pathway to delirium. Intensive and Critical Care Nursing. 90, 104138(2025).
  6. Kieswick, S., Gibbison, B. Critical care delirium: prevention, identification and management: a narrative review. Anaesthesia. , (2026).
  7. Marchasson, L., et al. Impact of sleep disturbances on outcomes in intensive care units. Critical Care. 28 (1), 331(2024).
  8. Boyko, Y., Ørding, H., Jennum, P. Sleep disturbances in critically ill patients in ICU: how much do we know? Acta anaesthesiologica scandinavica. 56 (8), 950-958 (2012).
  9. Brown, E. N., Purdon, P. L., Van Dort, C. J. General anesthesia and altered states of arousal: a systems neuroscience analysis. Annual review of neuroscience. 34 (1), 601-628 (2011).
  10. Oxlund, J., Knudsen, T., Strøm, T., Lauridsen, J. T., Jennum, P. J., et al. Serum melatonin concentration in critically ill patients randomized to sedation or non-sedation. Annals of Intensive Care. 11 (1), 40(2021).
  11. Gehlbach, B. K., et al. Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation. Sleep. 35 (8), 1105-1114 (2012).
  12. Jiménez-Pastor, J. M., et al. Interaction between clock genes, melatonin and cardiovascular outcomes from ICU patients. Intensive Care Medicine Experimental. 13 (1), 19(2025).
  13. Archer, S. N., et al. Mistimed sleep disrupts circadian regulation of the human transcriptome. Proceedings of the National Academy of Sciences. 111 (6), E682-E691 (2014).
  14. Brainard, G. C., et al. Action spectrum for melatonin regulation in humans: evidence for a novel circadian photoreceptor. Journal of Neuroscience. 21 (16), 6405-6412 (2001).
  15. Vreman, J., Lemson, J., Lanting, C., van der Hoeven, J., van den Boogaard, M. The Effectiveness of the Interventions to Reduce Sound Levels in the ICU: A Systematic Review. Critical care explorations. 5 (4), e0885(2023).
  16. Pelin, M., Sert, H. The effect of nursing care provided to coronary intensive care patients according to their circadian rhythms on sleep quality, pain, anxiety, and delirium: a randomised controlled trial. BMC nursing. 24 (1), 1-14 (2025).
  17. Smolensky, M. H., Siegel, R. A., Haus, E., Hermida, R., Portaluppi, F. Biological rhythms, drug delivery, and chronotherapeutics. Fundamentals and applications of controlled release drug delivery. , 359-443 (2011).
  18. Celis-Rodríguez, E., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of sedoanalgesia and delirium in critically ill adult patients. Medicina Intensiva (English Edition). 44 (3), 171-184 (2020).
  19. Liu, H., et al. Effects of dexmedetomidine on postoperative sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC anesthesiology. 23 (1), 88(2023).
  20. Lewis, K., et al. Dexmedetomidine vs other sedatives in critically ill mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine. 48 (7), 811-840 (2022).
  21. Daou, M., Telias, I., Younes, M., Brochard, L., Wilcox, M. E. Abnormal sleep, circadian rhythm disruption, and delirium in the ICU: are they related? Frontiers in Neurology. 11, 549908(2020).
  22. Devlin, J. W., et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical care medicine. 46 (9), e825-e873 (2018).
  23. Kamdar, B. B., et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Critical care medicine. 41 (3), 800-809 (2013).
  24. Simons, K. S., et al. Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. The lancet Respiratory medicine. 4 (3), 194-202 (2016).
  25. Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L., Bergbom, I., Lindahl, B. Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing. 31 (6), 325-335 (2015).
  26. Patel, J., Baldwin, J., Bunting, P., Laha, S. The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia. 69 (6), 540-549 (2014).
  27. Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P. The quality and duration of sleep in the intensive care setting: an integrative review. International journal of nursing studies. 48 (3), 384-400 (2011).
  28. Anderson, G., Maes, M. Melatonin: an overlooked factor in schizophrenia and in the inhibition of anti-psychotic side effects. Metabolic Brain Disease. 27 (2), 113-119 (2012).
  29. Spies, C., Piazena, H., Deja, M., Wernecke, K. -D., Willemeit, T., et al. Modification in ICU Design May Affect Delirium and Circadian Melatonin: A Proof of Concept Pilot Study. Critical care medicine. 52 (4), e182-e192 (2024).
  30. Perry, H., Alight, A., Wilcox, M. E. Light, sleep and circadian rhythm in critical illness. Current opinion in critical care. 30 (4), 283-289 (2024).
  31. Balas, M. C., et al. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Critical care medicine. 42 (5), 1024-1036 (2014).
  32. Shah, F. A., Girard, T. D., Yende, S. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome - time to wake up. Current opinion in critical care. 23 (1), 45-51 (2017).
  33. Grasselli, G., et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive care medicine. 49 (7), 727-759 (2023).
  34. Souza, R. C., da, S., Calache, A. L. S. C., Oliveira, E. G., Nascimento, J. C., Silva, N. D., et al. Noise reduction in the ICU: a best practice implementation project. JBI evidence implementation. 20 (4), 385-393 (2022).
  35. Smolensky, M. H., Peppas, N. A. Chronobiology, drug delivery, and chronotherapeutics. Advanced drug delivery reviews. 59 (9-10), 828-851 (2007).
  36. De Rui, M., et al. Sleep and circadian rhythms in hospitalized patients with decompensated cirrhosis: effect of light therapy. Neurochemical research. 40 (2), 284-292 (2015).
  37. Cederroth, C. R., et al. Medicine in the fourth dimension. Cell metabolism. 30 (2), 238-250 (2019).
  38. Manfredini, R., Cappadona, R., Tiseo, R., Bagnaresi, I., Fabbian, F. Light, circadian rhythms and health. Therapeutic Landscape Design: Methods, Design Strategies and New Scientific Approaches. , 81-92 (2023).
  39. Vetter, C., Fischer, D., Matera, J. L., Roenneberg, T. Aligning work and circadian time in shift workers improves sleep and reduces circadian disruption. Current Biology. 25 (7), 907-911 (2015).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.