مقالة مراجعة

خطر النزيف المرتبط بمضادات التخثر الفموية الجديدة لدى المرضى في حالات حرجة: مراجعة تجريبية

95 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71315

⸱

يونيو 23, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, People's Armed Police Force Xinjiang Corps General Hospital, 2Deputy Director, People's Armed Police Force Xinjiang Corps General Hospital, 3Outpatient Department, People's Armed Police Force Xinjiang Corps General Hospital, 4Nursing Department, People's Armed Police Force Xinjiang Corps General Hospital

في هذه المقالة

ملخص

تستكشف هذه المراجعة المجازية خطر النزيف لدى المرضى الذين يتلقون مضادات تخثر فموية جديدة في وحدة العناية المركزة، مع التركيز بشكل أساسي على عوامل الخطر الفريدة لخطط الرعاية الحرجة والإدارة، بالإضافة إلى الحاجة إلى نماذج تقييم مخاطر خاصة بالرعاية الحرجة.

الملخص

تستخدم مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs) على نطاق واسع للوقاية وعلاج أمراض الجلطة؛ ومع ذلك، تم استبعاد المرضى في الحالات الحرجة إلى حد كبير من التجارب السريرية العشوائية الرائدة. الغرض من هذه المراجعة النمطية هو رسم خريطة وتركيب الأدلة المتاحة حول خطر النزيف المرتبط باستخدام NOACs لدى المرضى في حالات حرجة. علاوة على ذلك، ركزنا أيضا على عوامل الخطر الخاصة بوحدة العناية المركزة، والآليات الفسيولوجية المرضية، واستراتيجيات الإدارة. يتميز المرض الحرج بالفيزيولوجيا المرضية الديناميكية، وخلل في وظائف الأعضاء، والتهاب جهازي قد يغير التعرض لمضادات التخثر وخطر النزيف. تم استخدام نهج مراجعة النطاق لتلخيص نتائج المراجعات، والدراسات الرصدية، والتجارب السريرية، والوثائق الإرشادية حول النزيف المرتبط ب NOAC. كان التركيز على الفئات المرتبطة بوحدات في حالة حرجة، مثل المرضى الذين يعانون من خلل في الأعضاء، وتعفن الدم، والأورم الخبيث، والعمليات الجراحية الغازية. لم يتم إجراء ملخص الأدلة بشكل كمي. النزيف دائما ما يكون عرضة لاضطرابات الكلى والكبد، والشيخوخة، والسرطان، والأدوية المتعددة، والعلاج المضاد للصفائح الدموية المصاحبة. أهم مظاهر النزيف سريريا هي النزيف الهضمي والنزيف داخل الجمجمة. خطر النزيف لدى المرضى في الحالات الحرجة الذين يتلقون NOACs هو غير متجانس وديناميكي للغاية، مع وجود عدة عوامل خاصة بالمرضى والمرض تؤثر على النتيجة، لكن الأدلة الحالية ليست كافية أو مصممة خصيصا لالتقاط التباين عبر السياقات السريرية. الدراسات المستقبلية للنزيف الخاص بوحدة العناية المركزة ستحدد بشكل أفضل خطر النزيف وتثري استخدام مضادات التخثر وتصنيف المخاطر بين هذه الفئة.

المقدمة

أكثر مضادات التخثر الفموية استخداما (NOACs) هي مثبطات الجلثوبين المباشرة (دابيغاتران) ومثبطات عامل Xa (أبيكسابان، ريفاروكسابان، وإدوكسابان). كما تم عرض تجارب سريرية عشوائية محكمة كبيرة على مرضى الرجفان الأذيني والجلطات الوريدية، حيث تظهر أن هذه العوامل توفر فعالية غير منخفضة مع الوارفارين بمعدلات مماثلة أو أقل من النزيف الكبير ومعدلات منخفضة من النزيف داخل الجمجمة،على التوالي 1,2,3. تدعم هذه النتائج بشكل إضافي التحليل التلوي عبر فئات NOACs4.

على الرغم من هذه الفوائد، فإن تطبيق بيانات السلامة من التجارب على المرضى في حالة حرجة أمر مشكوك فيه. تحدث الفشل الكلوي الحاد، وخلل وظائف الكبد، والالتهاب الجهازي بشكل متكرر لدى المرضى الذين يدخلون المستشفى في وحدة العناية المركزة. يمكن أن تغير هذه الظروف حجم التوزيع وارتباط البروتين بالبلازما. لذا، لها تأثير كبير على الديناميكا الدوائية المضادة للتخثر (تأثير الدواء) والحركية الدوائية (التعرض للأدوية)5,6. بالإضافة إلى ذلك، غالبا ما يتعرض المرضى المرضى في حالات حرجة لعدة أدوية، وعلاج مضاد الصفائح الدموية المصاحب، والإجراءات الجراحية الجراحية، وكلها تزيد من خطر النزيف7. بالإضافة إلى ذلك، قد يتأثر امتصاص الأدوية المعوية في الحالات الحرجة بسبب نقص تروية الجهاز الهضمي، وتغير الحركة، وإعطاء المثبط الوعائي، مما يسبب مزيدا من التغير في التعرض لNOACs8.

ومن الجدير بالذكر أن معظم المرضى في الحالات الحرجة تم استبعادهم من تجارب NOAC الرئيسية، لذا لا يمكن تعميم تقديرات مخاطر النزيف المتاحة إلى وحدة العنايةالمركزة 4. لذلك، عند علاج الأمراض الحادة باستخدام NOACs، يميل الأطباء إلى استنتاج المعلومات من مجموعات خارجية مستقرة. تشير الأدلة المتراكمة من الدراسات الرصدية والفحوصات الدوائية إلى أن التأثيرات المشتركة للالتهاب وخلل الأعضاء في الأمراض الحرجة يمكن أن تغير بشكل مستقل خطر النزيف والتعرض لمضادات التخثر، ولكن ليس بالاقتران مع عوامل الخطر التقليدية على مستوى المريض9. استخدام أدوات التنبؤ بمخاطر النزيف القياسية، التي تم تطويرها في الفئات السائلة، كان له أداء محدود لدى المرضى في الحالات الحرجة ويفشل في شمول المتغيرات الديناميكية الخاصة بوحدة العناية المركزة10.

هدف هذه المراجعة النطاقية هو رسم خريطة الأدلة الحالية حول خطر النزيف المرتبط ب NOACs التي تستخدم مرضى مرضى حرجة، مع التركيز على عوامل الخطر الخاصة بوحدة العناية المركزة والمحددات الدوائية.

مراجعة ومنظور

تم إجراء هذه المراجعة باستخدام أطر منهجية معتمدة لرسم خرائط الأدلة11,12، مع توفير إجراءات منهجية مفصلة في المواد الإضافية لضمان الشفافية وقابلية التكرار. لم يتم تسجيل بروتوكول هذه المراجعة النطاقية بشكل مستقبلي. ومع ذلك، اتبعت هذه المراجعة نطاق إطار عمل أركسي وأومالي، مع تحسينات منهجية مستندة إلى ليفاك وآخرين وإرشادات معهد جوانا بريغز.

تم اختيار هذا النهج للسماح بتحديد واسع للفجوات المعرفية والتفاوت في الأدلة المتاحة، خاصة وأن الفئات السكانية ذات الحالات الحرجة غالبا ما تستبعد من التجارب العشوائية13,14.

كان سبب هذه المنهجية هو دمج الأدلة من مجموعات عناية مركزة غير متجانسة وتصاميم حول محددات خطر النزيف دون إجراء توليف كمي أو تحليل فعالية مقارن. تم توجيه التقارير بعناصر التقارير المفضلة للمراجعات المنهجية وامتداد التحليل التلوي لمراجعات النطاق14. يتم تقديم عناصر تقارير مفضلة للمراجعات المنهجية ومخطط تدفق التحليل التلوي يوضح عملية اختيار الدراسة في المواد التكميلية.

معايير الأهلية
شملت الأهلية المراجعات، والتجارب العشوائية المحكمة والتجارب غير العشوائية المضبوطة، والدراسات الرصدية، والإرشادات أو الوثائق التوافقية التي تصف نقاط نهاية النزيف المرتبطة ب NOACs. كان من الضروري أن تشمل الدراسات المرضى البالغين في حالات حرجة، أو مجموعات وحدات العناية المركزة، أو الحالات السريرية المرتبطة مباشرة بمرض حرج (مثل تعفن الدم، خلل حاد في الأعضاء) أو الإجراءات الغازية. تم استبعاد الدراسات التي استهدفت مجتمعات خارجية مستقرة. يلخص الجدول 1 معايير الأهلية.

المجالمعايير الإدراجمعايير الاستبعادالمرجع
السكانالمرضى البالغون الذين يتلقون NOACs في حالات الأمراض الحرجة، وبيئات العناية المركزةسكان الأطفال، والمرضى الحوامل، والسكان المستقرون للمرضى الخارجيين11، 13
التدخل/التعرضاستخدام NOACs (أبيكسابان، ريفاروكسابان، دابيغاتران، إيدوكسابان)، بما في ذلك الاستمرار أو التوقف أو الإدارة أثناء المرض الحرجدراسات تركز على مضادات فيتامين ك أو مضادات التخثر الوريدية بدون بيانات NOAC12
نتائج مثيرة للاهتمامحوادث النزيف، عوامل خطر النزيف، استراتيجيات العكس، واستئناف مضادات التخثردراسات لا تبلغ عن نتائج مرتبطة بالنزيف13
تصميم الدراسةتجارب عشوائية مضبوطة، دراسات رصدية، مراجعات، وإرشاداتتقارير الحالات، والافتتاحيات، وملخصات المؤتمرات، والتعليقات11، 12
السياق السريريمجموعات العناية المركزة والحالات ذات الصلة بالأمراض الحرجة (الإنتان، الإجراءات الغازية، خلل في الأعضاء)دراسات لا علاقة لها بممارسة الأمراض الحرجة أو العناية المركزة13
اللغة ونوع النشرالمنشورات الإنجليزية والمراجعة العلميةمنشورات غير إنجليزية ومصادر غير محكمة12

الجدول 1: معايير الأهلية لاختيار الدراسة ملخص معايير الإدراج والاستبعاد المطبقة على الدراسات بناء على السكان أو التدخل أو التعرض (استخدام NOAC)، ونتائج الاهتمام، وتصميم الدراسة، والسياق السريري، وخصائص النشر..

استراتيجية البحث ومصادر المعلومات
تم استخدام استعلامات البحث المنظمة (التي تزداد تعقيدا) للبحث في قواعد البيانات الطبية الحيوية الرئيسية (PubMed، Embase، وWeb of Science)، والتي تغطي الفترة من يناير 2009 إلى مارس 2025. تم إجراء بحث محدث حتى مارس 2025 للعثور على دراسات أحدث. كانت استراتيجية البحث مزيجا من المفردات المحكمة (MeSH/Emtree) ومصطلحات نصية حرة لنوابض NOAC، والمضاعفات النزفية أو النزيفية، والعناية المركزة أو الأمراض الحرجة، باستخدام مشغلات بوليانية. تم فحص مقالات إضافية في قوائم المراجع للمقالات ذات الصلة. تمت إزالة النسخ باستخدام برامج إدارة المراجع قبل الفرز. الاستراتيجية الكاملة (بما في ذلك المشغلات البوليانية، والفلاتر الخاصة بقاعدة البيانات، وحدود التواريخ) متاحة في المواد التكميلية. اقتصر البحث على الدراسات المنشورة باللغة الإنجليزية وشملت البشر. نظرا لطبيعة المراجعة النطاقية، لم تفرض أي قيود على تصميم الدراسة. علاوة على ذلك، لم تشمل هذه المراجعة بشكل شامل مصادر الأدبيات الرمادية مثل ملخصات المؤتمرات، والأطروحات، والتقارير غير المحكمة المرجعية. ضمان تضمين وثائق الإرشاد وبيانات الإجماع، حيثما كان ذلك مناسبا، اتباع نهج شامل فيما يتعلق بالتوصيات السريرية.

اختيار الدراسة ورسم بياناتها.
قام مراجعان باختيار الدراسة بشكل مستقل في مرحلتي التصنيف العنواني/الملخص ومراجعة النص الكامل. تم حل الخلافات بين المراجعين من خلال النقاش، وإذا لزم الأمر، التشاور مع مراجع ثالث. قام مراجعان باستخراج البيانات بشكل مستقل باستخدام نموذج موحد لرسم بيانات، والتحقق متبادلا لضمان الاتساق. علاوة على ذلك، تم تسهيل فحص واختيار الدراسة بواسطة برامج إدارة المراجع لتنظيم السجلات وإزالة التكرار.

تم تلخيص النتائج بشكل سردي باستخدام منهجية مراجعة النطاق بسبب التباين الكبير في تصميم الدراسات، ومجموعات المرضى، والنتائج المبلغ عنها.

البحث في قواعد البيانات وفحص المراجع
حدد البحث في قواعد البيانات وفحص المراجع 1,050 سجلا في التاريخ. بعد إزالة النسخ المكررة (n = 607)، وبناء على العنوان والملخص، تم فحص 443 دراسة، منها 139 دراسة. قمنا بفحص 304 مقالات كاملة النص للتأكد من الأهلية، باستثناء 254 بسبب قلة الصلة بإعدادات العناية المركزة أو نتائج النزيف. شملت هذه المراجعة النطاقية في النهاية 50 دراسة (الشكل التكميلي 1S).

كانت الدراسات المشمولة في الغالب رصدية، مع تجارب عشوائية وأدبيات ثانوية (مراجعات سردية وإرشادات سريرية). جاءت معظم الأدلة من مجموعات سكانية غير مصابة بأمراض حرجة أو من التحليل الرجعي، ولا توجد بيانات مستقبلية كثيرة خاصة بوحدة العناية المركزة. اختلفت الدراسات المدرجة في تصميم الدراسة، وعدد المرضى، وتعريفات نتائج النزيف.

كانت الأدلة المدرجة في الغالب على شكل أدبيات ثانوية (مثل المراجعات السردية والإرشادات السريرية) مع عدد أقل من الدراسات الأولية التي تناولت مباشرة أحداث النزيف المرتبطة ب NOACs لدى المرضى في حالات حرجة. هذا يعني أن الأدلة الحالية نادرة وتعتمد إلى حد كبير على بيانات مستقرة أو رأي خبراء.

الحالات السريرية لاستخدام NOACs في وحدة العناية المركزة
يمكن إعطاء علاج NOACs للمرضى في وحدة العناية المركزة كاستمرار للعلاج المزمن أو لحالات الجلطات الحادة في إطار دخول المستشفى. تشمل السيناريوهات الشائعة في العناية المركزة الرجفان الأذيني، والجلطة الوريدية، والجلطة المرتبطة بالسرطان، وإدارة مضادات التخثر حول العمليات15,16. غالبا ما يستمر علاج NOAC في ظل تنازل فسيولوجي حاد بسبب غياب إرشادات خاصة بوحدة العناية المركزة وعدم الارتياح بشأن تكرار الجلطة17.

غالبا ما تتطلب الأمراض الحرجة إجراءات جراحية، أو إيقاف مؤقت لمضادات التخثر، أو استراتيجيات جسر، وكلها تجعل إدارة NOACتحديا. علاوة على ذلك، أدت التغيرات في امتصاص الجهاز الهضمي، وعدم تحمل التغذية المعوية، بالإضافة إلى تفاعلات الأدوية مع مضادات الميكروبات والفطريات والعوامل المضادة لاضطراب نظم القلب، إلى تآكل الاستخدام الآمن لنواب NOACs في وحدة العنايةالمركزة 5,18. تؤدي هذه العوامل إلى تباين كبير بين المرضى في التعرض لمضادات التخثر، مما يفرض بدوره عدم يقين كبير في الجرعات وخطر النزيف بين المرضى المرضى الحرجين19. هذا التباين يبرز غياب استراتيجيات علاج مضادة للتخثر موحدة خاصة بوحدة العناية المركزة، مما يعني أن جميع المرضى المرضى الحرجين يجب أن يخضعوا لتقييم فردي للمخاطر. في معظم الدراسات المتاحة، تظهر هذه السيناريوهات السريرية تباينا من حيث خطر الجلطة، وتتأثر بشكل رئيسي بدرجة خلل الأعضاء، والعلاجات المصاحبة، والتعرض الإجرائي. قد يكون هذا التباين ناتجا عن نقص الإرشادات المستندة إلى البيانات الخاصة بمضادات التخثر لدى مرضى العناية المركزة، مما يعزز التصنيف المؤثر للمخاطر للمرضى في الحالات الحرجة. يجمع هذا القسم نتائج سبع دراسات مدرجة تناولت هذا الموضوع. لفهم هذه السيناريوهات أو الحالات السريرية يتطلب النظر في هذه الآليات الفسيولوجية المرضية الأساسية التي تلعب دورا رئيسيا في خطر النزيف في الأمراض الحرجة.

الآليات الفيزيولوجية المرضية لخطر النزيف في الحالات الحرجة
تتميز الأمراض الحرجة باضطرابات عميقة في الورم الناتج عن الالتهاب الجهازي، وخلل البطانة، واضطرابات مسارات التخثر. يؤدي هذا التنشيط المعدل لمسارات التخثر ومضاد التخثر، والذي غالبا ما يتم تسويته بواسطة تعفن الدم والالتهاب الجهازي20، إلى اضطراب في النظام الحيوي الدموي مع زيادة ميل النزيف. يهيمن النزيف المنتشر على مستوى الشعيرات الدموية وليس النزيف الكبير في الأوعية الدموية، ويحدث بسبب تلف البطانة وفقدان الجليكوكاليكس. هذه الظاهرة ذات صلة خاصة في فئة العناية المركزة مثل تعفن الدم، والالتهاب الجهازي، والصدمة. في غياب إصابة الأوعية البؤرية، يمكن أن يؤدي خلل البطانة إلى التسرب، ونزيف الغشاء المخاطي، ونزيف مرتبط بالإجراءات. في حالة المرض الشديد21، تزيد إصابة البطانة وتلف الجليكوكليكس من خطر النزيف الميكروأوعي.

كما يؤثر خلل الأعضاء على ديناميكا الأدوية والحركية الدوائية في NOAC. يمكن أن يسبب الفشل الكلوي الحاد تراكم الأدوية، خاصة في حالة العوامل التي يتم إخراجاها كلويا مثل دابيغاتران، في حين يمكن أن يقلل خلل الكبد من أيض مثبط عامل Xa 5,22. نقص الألبومين، الذي يلاحظ غالبا في المرضى الحرجين، قد يزيد من النسبة الحرة من الأدوية وبالتالي يزيد من النزيف. تشير هذه الآليات إلى أن النزيف لدى المرضى المرضى الحرجين الذين يتناولون NOACs لا يمكن نسبه ببساطة إلى شدة مضادات التخثر، بل هو انعكاس للتفاعل بين التعرض للأدوية والفيزيولوجيا المرضية الخاصة بالأمراض الحرجة. ومع ذلك، فإن الكثير من الأدلة على هذه الآليات تأتي من دراسات رصدية أو تستنتج من مجموعات غير مرضى بشكل حرج، مما يحد من قوة الاستنتاجات ويؤكد الحاجة إلى تحقيقات ميكانيكية وسريرية خاصة بوحدة العناية المركزة. تم تضمين أربع دراسات لتلخيص هذا القسم. يتم توضيح التركيب النوعي القائم على المفاهيم للمحددات في الشكل 1، الذي يبرز كيف يمكن أن تتفاعل التحولات الفسيولوجية المرضية المرتبطة بالأمراض الحرجة والتغيرات الدوائية-الديناميكية الدوائية لتوليد خطر نزيف ديناميكي وخاص بالسياق لدى المرضى الذين يتناولون NOAC في وحدة العناية المركزة. تظهر هذه التغيرات الفسيولوجية المرضية في العرض السريري للنزيف، مما يشير إلى نمط التغير والشدة بين المرضى المرضى الخطرين الذين يتلقون NOACs.

figure-protocol-1
الشكل 1. يوضح الإطار المفاهيمي لمحددات خطر النزيف لدى المرضى المرضى الحرجين الذين يتلقون NOACs (A–D) التفاعل بين الفيزيولوجيا المرضية المرتبطة بالأمراض الحرجة والتغيرات الدوائية-الديناميكية الدوائية التي تسهم في خطر النزيف. (أ) تلخص الالتهاب الجهازي، واضطراب البطانة والجليكوكليكس، واعتلال التخثر، وخلل الأعضاء. (ب) يوضح التغيرات الدوائية، بما في ذلك الامتصاص الغير الصحيح، زيادة حجم التوزيع، تقليل التصفيف، وخصور الألبومين. (C و D) تظهر مظاهر النزيف الرئيسية، بما في ذلك النزيف الهضمي، والجمجمة، والنزيف المرتبط بالإجراءات. يشير النزيف الدقيق إلى نزيف منتشر على مستوى الشعيرات الدموية المرتبط بخلل البطانة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

نمط ونوع النزيف بين المرضى المرضى الحرجين الذين يتناولون NOACs.
مضاعفات النزيف لدى المرضى المرضى الحرجين الذين يتلقون NOACs لها أنماط مختلفة عن تلك الخاصة بالسكان المستقرين. النزيف الهضمي هو أكثر المضاعفات النزفية المبلغ عنها ويحدث غالبا لدى المرضى المصابين بالورم الخبيث أو أمراض الكبد أو بعد إجراءات تنظير أو جراحية23,24. قد يكون نزيف الجهاز الهضمي لدى المرضى في حالات حرجة مرتبطا بأمراض مخاطية مرتبطة بالتوتر، وتغير تدفق الدم السطحي، والاستخدام المصاحب لعوامل مضادة للصفيحاتالدموية 25. على الرغم من أنه غير شائع، يرتبط النزيف داخل الجمجمة بارتفاع معدلات المرض والوفيات في بيئات العناية المركزة26.

علاوة على ذلك، تشمل أنماط النزيف ذات الأهمية السريرية الأخرى النزيف المرتبط بموقع الوصول، والنزيف الخلفي الصفاقي، والنزيف المرتبط بالتدخل لدى من خضعوا لجراحة أو بعد إدخال قسطرة وريدية مركزية27. ترتبط هذه المظاهر بنزيف الأوعية الدقيقة الكامنة الناتجة عن خلل البطانة الخلفية واعتلال التخثر المرتبط بأمراض خطيرة، مما يؤدي إلى تخفيف خطر النزيف الوعائي الكبير أثناء تلقي مضادات التخثر. النزيف الإجرائي موضوع ذو صلة خاصة بين المرضى الحرجين بسبب الإمكانيات العالية للإجراءات العاجلة والفرص المحدودة لغسل مضادات التخثر18. ومن اللافت أن أدوات تقدير مخاطر النزيف التقليدية مثل ارتفاع ضغط الدم، واضطرابات وظائف الكلى/الكبد، والسكتة الدماغية، وتاريخ النزيف أو الاستعداد، والنسبة الدولية غير المتقلبة، ودرجة كبار السن والمخدرات/الكحول، وعوامل التخثر وعوامل الخطر في درجة الرجفان الأذيني لا تعمل كما هو متوقع لدى المرضى في الحالات الحرجة، ولهذا السبب استخدامها المحدود لتقدير المضاعفات النزفية بين مرضى العنايةالمركزة 23. تشير هذه البيانات إلى أن العوامل الوبائية والإجرائية تعدل أنماط النزيف لدى المرضى في حالات حرجة، كما أن أدوات التنبؤ بالمخاطر تفشل في تفسير هذا التباين بشكل كاف. يبرز هذا أهمية إنشاء نماذج خاصة بوحدة العناية المركزة لتحسين تصنيف مخاطر النزيف وتوجيه استخدام مضادات التخثر. يقدم الجدول 2 نظرة عامة منظمة على أكثر مظاهر النزيف شيوعا مع خصائصها السريرية. لتلخيص هذا القسم، تم تضمين ست دراسات. علاوة على ذلك، وبسبب تنوع مظاهر النزيف، فإن استراتيجيات الإدارة السريرية المناسبة ضرورية لتسهيل اتخاذ القرار لدى المرضى في حالات حرجة.

نوع النزيفالسياق السريريالعوامل المهيأةالأهمية السريريةالمراجع
نزيف الجهاز الهضميالورم الخبيث، أمراض الكبد، إجراء ما بعد التنظير أو الجراحةمرض مخاطي مرتبط بالتوتر، تغير في تروية البلانشينك، استخدام مضادات الصفائح الدمويةالأكثر شيوعا23، 25
النزيف داخل الجمجمةإعدادات العناية المركزةالعوامل الحرجة المرتبطة بالأمراضارتفاع معدلات المرض والوفاة26
نزيف مرتبط بالإجراءإدخال قسطرة وريدية مركزية، جراحةتدخلات عاجلة، غياب مضادات التخثرالأهمية السريرية18، 27
نزيف موقع الوصولالقسطرةمضادات التخثر، إصابة الأوعية الدمويةالأهمية السريرية27
النزيف الخلفي الصفاقيالمرض الحرجاعتلال التخثر، مضادات التخثرأقل شيوعا لكنه مهم27

الجدول 2: ملخص أنماط النزيف لدى المرضى المرضى في حالة حرجة الذين يتلقون NOACs. نظرة عامة على أنواع النزيف الرئيسية، السياقات السريرية المرتبطة بها، والعوامل المهيأة المتعلقة بالمرضى في حالات حرجة.

إرشادات حول النزيف المرتبط ب NOAC في الأمراض الحرجة.
يجب تقييم النزيف الحاد لدى المرضى في حالات حرجة عولجوا بمضادات NOAC بسرعة من حيث شدة النزيف، الحالة الديناميكية الدموية، وظيفة الأعضاء، وتوقيت الجرعة الأخيرة من مضاد التخثر. بشكل عام، تظل الإجراءات الداعمة أساسية، بما في ذلك الإنعاش الديناميكي الدموي، نقل منتجات الدم، تصحيح اعتلال التخثر، والسيطرة الدموية المحلية حيثما أمكن. في النزيف الطفيف، قد يكون التوقف المؤقت لمضادات التخثر كافيا، نظرا لقصر العمر النصفي المرتبط ب NOACs؛ ومع ذلك، يتطلب النزيف الكبير أو المهدد للحياة استراتيجيات عكس مستهدفة. المشاركة المبكرة لفريق متعدد التخصصات، بما في ذلك فرق العناية المركزة، وأمراض الدم، والتدخل، أمر أساسي في محاولة تحسين السيطرة على النزيف والحد من المضاعفات30.

يصبح التعامل أكثر صعوبة في المرضى المرضى الحرجين بسبب خلل الأعضاء في نفس الوقت والحاجة إلى إجراءات عاجلة. قد يؤدي خلل الكلى إلى إبطاء تطهير الأدوية، في حين أن ضعف الكبد والالتهاب الجهازي يؤثران على توازن التخثر31,32. علاوة على ذلك، قد يزيد فقر الدم ونقص الصفيات الجلطة واعتلال التخثر المرتبط بأمراض حرجة بشكل مستقل من خطر النزيف33. استنادا إلى البيانات المتاحة، فإن استراتيجيات الإدارة داعمة إلى حد كبير وفردية، مما يبرز نقص البروتوكولات الموحدة المصممة لمرضى العناية المركزة. تعتمد التخفيف بشكل كبير على حكم الطبيب، حيث تكشف عن ثغرات تكشف فيها الأدلة عن الحاجة إلى نهج منظم قائم على الأدلة خاصة بالفئات المصابة بأمراض خطيرة. بالإضافة إلى ذلك، في حالات النزيف المهددة للحياة، يصبح اعتماد استراتيجيات عكس محددة لاستئناف مضادات التخثر هو العنصر الأكثر أهمية في الإدارة. تم تضمين ست دراسات لتلخيص هذا القسم.

استراتيجية العكس وظهور مضادات التخثر مجددا.
لقد ثبت أن عوامل عكسية محددة تدير النزيف الشديد المرتبط ب NOACs. يسمح إيداروسيزوماب بعكس الدابيجاتران السريع وتحفيز ألفا هو الرغبة في عكس مثبطات عامل Xa في حال حدوث نزيف غير مسيطر عليه أو مهدد للحياة29,34. بينما تظهر الأدلة المتاحة عكسا فعالا لنشاط مضادات التخثر، لا يوجد الكثير مما يؤكد تحسن النتائج السريرية في الفئات المصابة بأمراض حرجة، ولا يزال خطر حدوث أحداث جلطة جلطية بعد انعكاس المرض مصدر قلق مستمر26.

عندما لا تتوفر ترياقات محددة، يمكن تجربة عوامل غير محددة (مثل مركز البروثرومبين المركب)، رغم أن الأدلة على فائدتها غير متسقة. استعادة مضادات التخثر بعد النزيف تمثل معضلة سريرية صعبة لدى المريض المريض في حالة حرجة. تشير بيانات الملاحظة الحالية إلى أن تأخر الاستئناف يحمل خطرا أعلى للجلطات وقد يؤدي إلى نزيف متكرر عند استئنافه بسرعة كبيرة، خاصة في المرضى الذين يعانون من مصادر نزيف مستمرة غير محلولة أو خلل في الأعضاء23. يؤيد الخبراء35 حاليا الحاجة إلى خطط استئناف فردية بناء على شدة النزيف، ومخاطر الجلطة، ومسار تعافي الأعضاء بدلا من فترات زمنية محددة. ومع ذلك، تعتمد هذه الإرشادات بشكل رئيسي على بيانات رصدية ورأي خبراء، مع ندرة الدراسات المستقبلية في بيئة العناية المركزة لتحديد التوقيت الأمثل والاستراتيجية لاستئناف مضادات التخثر. يمثل هذا فجوة أدلة حاسمة وحاجة إلى أطر سريرية معتمدة تنطبق على الفئات المصابة بأمراض خطيرة. لذا يجب تخصيص القرارات وإعادة تقييمها باستمرار خلال دورة العناية المركزة. الشكل 2 هو إطار قرار مقترح للتلاعب ب NOACs لدى المرضى المرضى الحرجين، مع دمج مجالات مهمة (مثل شدة النزيف، خطر الجلطة، خلل في وظائف الأعضاء، وتوقيت العكس أو الاستئناف) لتوليد فرضيات. يتطلب تنفيذ هذا الإطار سريريا إضافيا التحقق من الصحة في الدراسات المستقبلية. بشكل عام، تبرز هذه النتائج تعقيد وتباين خطر النزيف بين المرضى المرضى الحرجين الذين يتلقون NOACs، وبالتالي توفر الأساس لمزيد من التفسير. تم تضمين خمس دراسات لتلخيص هذا القسم.

figure-protocol-2
الشكل 2: إطار مفاهيمي لاتخاذ القرار السريري في إدارة NOACs بين المرضى ذوي الحالات الحرجة. يلخص الشكل المجالات الرئيسية التي تؤثر على إدارة مضادات التخثر، بما في ذلك خطر النزيف، وخطر الجلطة، وخلل الأعضاء، وتوقيت عكس واستئناف مضادات التخثر، مع تسليط الضوء على تفاعلها الديناميكي في بيئات العناية المركزة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

النقاش
تسلط هذه المراجعة على تعقيد وديناميكية وتفاعل الفيزيولوجيا المرضية المرتبطة بالأمراض الحرجة مع التغيرات الدوائية الديناميكية التي تلاحظ في استخدام NOACs التي تزيد من خطر النزيف لدى المرضى بأمراض خطيرة، بدلا من هوية مضادات التخثر فقط. تم تجميع خمسين دراسة، جميعها تظهر أن الأدلة الحالية متنوعة وغالبا ما تكون من دراسات رصدية أو أدبيات ثانوية، مع وجود بيانات مستقبلية قليلة خاصة بوحدة العناية المركزة. مثل هذه الأدلة المستقرة هي، بالطبع، قيدا أساسيا في المجال وتبرز تحذيرا مهما عند تطبيقه على السكان المرضى بشدة.

من النتائج الرئيسية لهذه المراجعة أن المرضى المصابين بأمراض حرجة يشكلون مجموعة سريرية فرعية مميزة يكون توازنها بين الجلطة والنزيف هشا بشكل خاص. إن الجمع بين هذه العوامل الالتهابية الجهازية، وخلل البطانة، واضطراب الجليكوكليكس، واعتلال التخثر المرتبط بالإنتان يخل بالتوازن بين التخثر والتحلل، مما يعرض المرضى لخطر الحدوث في كل من الجلطات والنزيف. تضيف هذه التعديلات إلى تأثيرات اضطرابات الأعضاء، خاصة اضطرابات الكلى والكبد، والتي تؤثر بدورها على حركيات الأدوية والتعرض للأدوية في NOACs36,37. وبالمثل، هناك حالة خطر مزدوجة بشكل عام لدى المرضى الحرجين مدفوعة بآليات التهابية وبطانية مشابهة لتلك التي لوحظت في الجلطة المرتبطة بالسرطان، حيث يتعايش فرط تخثر الورم مع ميل النزيف24. وهذا يؤكد أيضا أن النزيف في هذه الفئات لا يمكن عزوه فقط إلى تأثير مضاد التخثر، بل يجب النظر إليه ضمن سياق أوسع لخلل الدم المرتبط بالمرض.

نسبة النزيف الهضمي المبلغ عنها في هذه المراجعة تتوافق أيضا مع بيانات أوسع حول ملفات السلامة لمراكز NOAC. يستمر نزيف الجهاز الهضمي في كون أكثر المضاعفات شيوعا لمضادات التخثر الفموية، ويتأثر بعوامل متعلقة بالأدوية والمضيف. بينما تم إثبات وجود أدلة على انخفاض خطر النزيف داخل الجمجمة، ترتبط بعض العوامل (مثل ريفاروكسابان ودابيجاتران بجرعات أعلى) بزيادة خطر النزيف الهضمي مقارنة بالوارفارين في التجارب العشوائية الكبيرة2،3،4. من منظور ميكانيكي، قد يؤدي امتصاص مثبطات عامل Xa غير الفعال والتعرض الموضعي للمخاط إلى زيادة خطر النزيف، خاصة في هذا البيئة المخاطية الحساسة23. في المريض المريض الحرج، يزداد هذا الخطر أكثر بسبب مرض الغشاء المخاطي المرتبط بالتوتر، وضعف تروية البلانشن، والأدوية المصاحبة بشكل متكرر، بما في ذلك مضادات الصفائح الدموية. بينما النزيف داخل الجمجمة أقل شيوعا، فإن الوفيات العالية المرتبطة به تؤكد الأهمية السريرية للتعرف السريع والعلاج السريع.

ملاحظة ثانية ملحوظة هي نقص فائدة أدوات التنبؤ بخطر النزيف التقليدية، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، واضطرابات وظائف الكلى/الكبد، والسكتة الدماغية، وتاريخ النزيف أو الاستعداد له، ودرجة التقلب، وكبار السن، ودرجة المخدرات/الكحول، ومضادات التخثر وعوامل الخطر في درجة الرجفان الأذيني في فئات العناية المركزة. بينما أظهرت هذه الأدوات أداء تنبؤيا معتدلا في الفئات العامة، إلا أنها قد تكون ذات فائدة قليلة في بيئات تتميز بعدم الاستقرار الفسيولوجي الحاد والحالات السريرية سريعة التطور38,39. حتى الآن، تم تسليط الضوء على هذا القيد بشكل أكبر من خلال بيانات من مجموعات الأورام، التي تظهر أن نماذج المخاطر المتاحة لا تتنبأ بدقة بالنزيف المرضيالمحدد. بشكل عام، تؤيد هذه النتائج النظر في نماذج تصنيف المخاطر الخاصة بوحدة العناية المركزة التي تدمج عوامل ديناميكية مثل أداء الأعضاء، الحالة الالتهابية، والتعرض الإجرائي.

غياب أدلة قوية خاصة بوحدة العناية المركزة يعني أن إدارة النزيف المرتبط ب NOACs في الحالات الحرجة لا تزال فردية إلى حد كبير. تعطي الأساليب الحالية الأولوية للتقييم السريري المبكر، وتثبيت الديناميكية الدموية، والتوقف المؤقت عن مضادات التخثر، مع تخصيص عوامل عكسية للنزيف المهدد للحياة. تم تحسين إدارة النزيف الشديد الآن باستخدام عوامل عكسية محددة مثل إيدروتشيزوماب وأندكسانيت ألفا، رغم المخاوف بشأن أحداث الجلطة الخثرية بعد الانقلاب30,41. يمكن للنهج المؤسسي الذي يجمع بين أطباء العداءات وأطباء الدم والمتخصصين التداخليين تحقيق أفضل النتائج. ومن المهم أن تشير الأدلة الناشئة إلى أن الاستئناف المبكر لمضادات التخثر بعد السيطرة على النزيف قد يمنح فائدة في البقاء من خلال تقليل مضاعفات الجلطات الدموية23، رغم أنه يجب تخصيص توقيت استئناف النزيف بعناية بناء على مدى وشدة النزيف واستعادة الوظيفة العضوية.

على الرغم من الاستخدام السريري المتزايد، لا تزال هناك فجوات معرفية كبيرة بخصوص NOACs. ومن المهم أن أيا من الدراسات التي تم تحديدها في هذه المراجعة لم تتناول النزيف المرتبط ب NOACs لدى المرضى في حالات حرجة يتلقون علاجات خارج الجسم (مثل العلاج المستمر للاستبدال الكلى أو الأكسجة الغشائية خارج الجسم). نظرا للتغيرات الكبيرة في حركيات الأدوية والهيموسازات المرتبطة بهذه التدخلات، فإن هذا المجال يستحق المزيد من البحث. علاوة على ذلك، فإن غياب المقارنات المباشرة بين وكلاء NOAC في وحدات العناية المركزة يجعل من المستحيل تحديد ما إذا كانت الأدوية الفردية توفر ملفات سلامة أفضل بين الفئات السكانية المصابة بأمراض حرجة. وبالمثل، لا تزال السلامة في الأمراض المتقدمة غير مؤكدة بسبب تغير الأيض وصعوبة الحصول على بيانات سريرية واضحة من تجارب DOAC في مجموعات أمراض الكبد42,43.

في الختام، يجب أن يتطور اتخاذ القرار السريري من نماذج المخاطر السلبية والثابتة إلى نهج ديناميكي وفردي يدمج الخصائص الأساسية للمريض، والفسيولوجيا المرضية الأساسية للحالات المعالجة، والحالة السريرية المتطورة. يجب إعطاء الأولوية للدراسات المستقبلية القائمة على وحدة العناية المركزة، وتطوير أدوات تصنيف المخاطر المخصصة، وتقييم استراتيجيات مكافحة التخثر في المجموعات الفرعية ذات المخاطر الأعلى في الأبحاث المستقبلية لتحسين سلامة وفعالية استخدام NOAC في بيئات الرعاية الحرجة.

القيود
على الرغم من وجود عدة رؤى مهمة، يجب مراعاة حدود هذه المراجعة عند تفسير النتائج. كمراجعة نطاقية، كان ملخص الأدلة سرديا، ولم تجر تحليلات فعالية مقارنة لعوامل مضادات التخثر. لذلك لم تجر تحليلات تقسيم خطر النزيف بين عوامل مرتبطة بالمريض أو المرض وخصائص مضادات التخثر من خلال النمذجة الكمية، أو الانحدار، أو تحليل التباين، وبقي الإطار المفاهيمي غير مختبر إحصائيا. لذا، لم يكن من الممكن توصيف درجة التباين أو تقييم الأهمية النسبية لمحددات خطر النزيف في المجموعات الفرعية في وحدات العناية المركزة.

الأدبيات الحالية متنوعة وغالبا ما تستند إلى دراسات أجريت في مجموعات سكانية ذات أمراض حرجة أو على تصاميم استعادية، مما يحد من الاستقراء المباشر إلى وحدة العناية المركزة. بالإضافة إلى ذلك، لم تكن هناك مقارنة مباشرة لنتائج النزيف بين عوامل NOAC المختلفة في الفئات السكانية ذات الأمراض الحرجة. التفاوت في تعريفات النزيف وتقرير النتائج بين الدراسات يحد أكثر من قابلية المقارنة.

هنا، لم تتخذ خطوات رسمية في تطوير الإرشادات، مثل تصنيف الأدلة المنظمة باستخدام إطار تقييم وتقييم تقييم التوصيات أو عمليات توافق رسمية بين الخبراء، ولم يتم التحقق من صحة الإطار المقترح بشكل مستقبلي بين سكان وحدات العناية المركزة.

تؤكد هذه القيود الكامنة في قاعدة الأدلة الحالية، بما في ذلك الاعتماد على البيانات غير المباشرة، والتباين المنهجي، والتحقق المحدود من الاحتمالات، مما يحد معا من قوة الاستنتاجات وترجمتها إلى الممارسة السريرية.

أخيرا، قد تتأثر نتائج هذه المراجعة بتحيز النشر وتوفر دراسات مستقبلية قائمة على وحدة العناية المركزة محدودة. تم تلخيص الأدلة بشكل سردي، وتم توفير معلومات حول العناصر المنهجية التي أثرت على الشفافية وقابلية التكرار.

آفاق مستقبلية
في ضوء الفجوات والقيود القائمة في الأدلة، فإن الاتجاهات البحثية المستقبلية ضرورية لتعزيز الفهم في هذا المجال. من الضروري إجراء دراسات مستقبلية حول الحراكية الدوائية، وأنماط النزيف، والنتائج السريرية لمرضى NOACs في الحالات الحرجة. على وجه الخصوص، هناك حاجة واضحة لدراسات جماعية مستقيمة مصممة جيدا في وحدة العناية المركزة وتحقيقات عشوائية لتوصيف التعرض للأدوية، وخطر النزيف، والنتائج السريرية بشكل أعمق في هذه الفئة.

قد يؤدي تطوير والتحقق من أدوات تصنيف مخاطر النزيف الخاصة بوحدة العناية المركزة وأطر اتخاذ القرار السريري الديناميكية إلى تحسين إدارة مضادات التخثر لدى المرضى في حالات حرجة. هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتحديد أفضل الاستراتيجيات لقطع وعكس واستئناف مضادات التخثر لدى المرضى في حالات حرجة. يجب أن تعطي الأبحاث المستقبلية الأولوية لتحديد التوقيت المبني على الأدلة لاستئناف مضادات التخثر، وتقييم سلامة وفعالية عوامل العكسية في الفئات السكانية ذات الحالات الحرجة، وتطوير بروتوكولات موحدة كمساعدات اتخاذ القرار السريري في نقطة الرعاية.

الاستنتاجات

خطر النزيف المرتبط باستخدام NOACs لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة هو مخاطر متجانسة للغاية ومدفوع بتفاعلات معقدة بين خصائص المرضى، وشدة المرض، والتغيرات الفسيولوجية الديناميكية. تسلط هذه المراجعة الضوء على أن الأدلة الحالية لا تزال محدودة وغير كافية لتفسير التباين في خطر النزيف عبر بيئات العناية المركزة، خاصة فيما يتعلق بالتأثيرات الخاصة بالدواء والعوامل السريرية المتغيرة زمنيا.

أكثر مظاهر النزيف أهمية وخطورة للحياة في هذه المجموعة هي النزيف الهضمي وداخل الجمجمة. لهذه النتائج تداعيات مهمة على اتخاذ القرار السريري في وحدات العناية المركزة، مما يؤكد الحاجة إلى تقييم فردي للمخاطر، والمراقبة الدقيقة، واستراتيجيات مضادات التخثر الخاصة بالسياق.

من منظور سريري وبحثي، يمثل نقص نماذج مخاطر النزيف الخاصة بالعناية المركزة وبروتوكولات الإدارة الموحدة فجوة كبيرة في الممارسة الحالية. يجب أن تركز الجهود المستقبلية على الدراسات المستقبلية القائمة على وحدة العناية المركزة، وتطوير أدوات تصنيف المخاطر الديناميكية، والتحقيقات الدوائية لتحسين استخدام مضادات التخثر لدى المرضى في حالات حرجة.

سيكون تطوير الأدلة في هذا المجال ضروريا لتحسين سلامة المرضى، وتحسين استراتيجيات مكافحة التخثر، ودعم تطوير إرشادات قائمة على الأدلة مصممة للمرضى في حالات حرجة.

الشكل التكميلي S1: يوضح هذا الشكل التكميلي مخطط تدفق الدراسات المختارة لمراجعة النطاق. يوضح مخطط التدفق اختيار أو تحديد الدراسة، وفحصها وتقييمها، ومعايير الشمول. تم تحديد حوالي 1,047 دراسة أو سجل باستخدام قاعدة بيانات البحث (مثل Scopus، PubMed، Web of Science، وEmbase). ومع ذلك، تم تحديد 3 دراسات إضافية أثناء الفحص المرجعي، مما أدى إلى تسجيل إجمالي 1,050. عند العرض، تم اختيار 443 فقط بناء على العنوان والملخص، منها 139 تم استبعادها بسبب غياب الملخص. عند تقييم الأهلية، من بين 304 مقالة، تم حذف أو استبعاد 254 مقالة بسبب قلة الصلة بنتيجة النزيف وسياق العناية المركزة. أخيرا، تم تضمين 50 دراسة في هذه المراجعة النطاقية.يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الإفصاحات

تضارب المصالح
يعلن المؤلفون أنه لا توجد مصالح متنافسة أو تضارب مصالح يتعلق بهذه المخطوطة.

التمويل
لم يتلق المؤلفون أي تمويل لهذا العمل. أجرى المؤلفون هذه المراجعة دون دعم مالي من أي جهة تمويل عامة أو تجارية أو غير ربحية.

توفر البيانات
هذه المخطوطة هي مراجعة نطاقية، ولم يتم توليد أو تحليل بيانات جديدة.

شكر وتقدير

غير قابل للتطبيق

المراجع

  1. Connolly, S. J., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England journal of medicine. 361 (12), 1139-1151 (2009).
  2. Patel, M. R., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 365 (10), 883-891 (2011).
  3. Granger, C. B., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 365 (11), 981-992 (2011).
  4. Ruff, C. T., et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. 383 (9921), 955-962 (2014).
  5. Udy, A. A., Roberts, J. A., Lipman, J. Implications of augmented renal clearance in critically ill patients. Nature Reviews Nephrology. 7 (9), 539-543 (2011).
  6. Russell, L., Holst, L. B., Kjeldsen, L., Stensballe, J., Perner, A. Risks of bleeding and thrombosis in intensive care unit patients with haematological malignancies. Annals of Intensive Care. 7 (1), 119(2017).
  7. Lauzier, F., et al. Risk factors and impact of major bleeding in critically ill patients receiving heparin thromboprophylaxis. Intensive care medicine. 39 (12), 2135-2143 (2013).
  8. Roberts, J. A., et al. Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. The Lancet infectious diseases. 14 (6), 498-509 (2014).
  9. Yi, G., Deane, A. M., Ankravs, M., Sharrock, L., Anstey, J., et al. A fixed dose approach to thrombosis chemoprophylaxis may be inadequate in heavier critically ill patients. Critical Care and Resuscitation. 23 (1), 94-102 (2021).
  10. Costa, F., et al. Antithrombotic therapy according to baseline bleeding risk in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: applying the PRECISE-DAPT score in RE-DUAL PCI. European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy. 8 (3), 216-226 (2022).
  11. Arksey, H., O’malley, L. Scoping studies: towards a methodological framework. International journal of social research methodology. 8 (1), 19-32 (2005).
  12. Levac, D., Colquhoun, H., O’brien, K. K. Scoping studies: advancing the methodology. Implementation science. 5 (1), 69(2010).
  13. Peters, M. D. J., Godfrey, C., McInerney, P., Munn, Z., Tricco, A. C., et al. 10. Scoping reviews. JBI manual for evidence synthesis. , (2020).
  14. Tricco, A. C., et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Annals of internal medicine. 169 (7), 467-473 (2018).
  15. Mosarla, R. C., Vaduganathan, M., Qamar, A., Moslehi, J., Piazza, G., et al. Anticoagulation strategies in patients with cancer: JACC review topic of the week. Journal of the American College of Cardiology. 73 (11), 1336-1349 (2019).
  16. Heidbuchel, H., et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European heart journal. 38 (27), 2137-2149 (2017).
  17. Spyropoulos, A. C., Ageno, W., Cohen, A. T., Gibson, C. M., Goldhaber, S. Z., et al. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized medically ill patients: a US perspective. Thrombosis and Haemostasis. 120 (06), 924-936 (2020).
  18. Neuenfeldt, F. S., Weigand, M. A., Fischer, D. Coagulopathies in intensive care medicine: balancing act between thrombosis and bleeding. Journal of clinical medicine. 10 (22), 5369(2021).
  19. Foerster, K. I., Hermann, S., Mikus, G., Haefeli, W. E. Drug–drug interactions with direct oral anticoagulants. Clinical pharmacokinetics. 59 (8), 967-980 (2020).
  20. Singer, M., et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Jama. 315 (8), 801-810 (2016).
  21. Ince, C., et al. The endothelium in sepsis. Shock. 45 (3), 259-270 (2016).
  22. Qamar, A., Vaduganathan, M., Greenberger, N. J., Giugliano, R. P. Oral anticoagulation in patients with liver disease. Journal of the American College of Cardiology. 71 (19), 2162-2175 (2018).
  23. Martin, A. -C., Benamouzig, R., Gouin-Thibault, I., Schmidt, J. Management of gastrointestinal bleeding and resumption of oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: a multidisciplinary discussion. American Journal of Cardiovascular Drugs. 23 (4), 407-418 (2023).
  24. Wan, T., Song, J., Zhu, D. Cancer-associated venous thromboembolism: a comprehensive review. Thrombosis Journal. 23 (1), 35(2025).
  25. MacLaren, R., et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists guideline for the prevention of stress-related gastrointestinal bleeding in critically ill adults. Critical Care Medicine. 52 (8), e421-e430 (2024).
  26. Christensen, H., et al. Principles of reversal of anticoagulation in patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulants. European Stroke Journal. 10 (1_suppl), 4-13 (2025).
  27. Wolfe, K. S., Kress, J. P. Risk of procedural hemorrhage. Chest. 150 (1), 237-246 (2016).
  28. Frank Peacock, W., Gearhart, M. M., Mills, R. M. Emergency management of bleeding associated with old and new oral anticoagulants. Clinical Cardiology. 35 (12), 730-737 (2012).
  29. Al Aseri, Z., AlGahtani, F. H., Bakheet, M. F., Al-Jedai, A. H., Almubrik, S. Evidence-based Management of Major Bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants: an updated narrative review on the role of specific reversal agents. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. 28, 10742484231202656(2023).
  30. Pollack, C. V. Jr, et al. Healthcare resource utilization in patients receiving idarucizumab for reversal of dabigatran anticoagulation due to major bleeding, urgent surgery, or procedural interventions: interim results from the RE-VERSE AD TM study. Journal of Medical Economics. 20 (5), 435-442 (2017).
  31. Morales Castro, D., Dresser, L., Granton, J., Fan, E. Pharmacokinetic alterations associated with critical illness. Clinical Pharmacokinetics. 62 (2), 209-220 (2023).
  32. Cho, J., et al. Bleeding complications in critically ill patients with liver cirrhosis. The Korean journal of internal medicine. 31 (2), 288(2016).
  33. Levi, M., Scully, M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 131 (8), 845-854 (2018).
  34. Connolly, S. J., et al. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. New England Journal of Medicine. 375 (12), 1131-1141 (2016).
  35. Amaraneni, A., Chippa, V., Goldin, J., Rettew, A. C. Anticoagulation safety. StatPearls. , (2024).
  36. Levi, M., van der Poll, T. Coagulation in patients with severe sepsis. Seminars in thrombosis and hemostasis. 41 (01), 9-15 (2015).
  37. Iba, T., Levy, J. H., Levi, M., Thachil, J. Coagulopathy in COVID-19. Journal of thrombosis and haemostasis. 18 (9), 2103-2109 (2020).
  38. Pisters, R., Lane, D. A., Nieuwlaat, R., De Vos, C. B., Crijns, H. J. G. M., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 138 (5), 1093-1100 (2010).
  39. Lip, G. Y. H., Skjøth, F., Nielsen, P. B., Kjældgaard, J. N., Larsen, T. B. The HAS-BLED, ATRIA, and ORBIT bleeding scores in atrial fibrillation patients using non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. The American journal of medicine. 131 (5), 574-e13(2018).
  40. Khorana, A. A., McCrae, K. R. Risk stratification strategies for cancer-associated thrombosis: an update. Thrombosis research. 133, S35-S38 (2014).
  41. Connolly, S. J., et al. Full study report of andexanet alfa for bleeding associated with factor Xa inhibitors. New England Journal of Medicine. 380 (14), 1326-1335 (2019).
  42. Intagliata, N. M., Caldwell, S. H. Coagulation in Cirrhosis. Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. , 53-61 (2018).
  43. Tripodi, A. Liver disease and hemostatic (dys) function. Seminars in thrombosis and hemostasis. 41 (05), 462-467 (2015).

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

الأمراض الانصمامية الخثاريةعوامل الخطر في وحدة العناية المركزةخلل وظائف الأعضاءالالتهاب الجهازيالتعرض لمضادات التخثرنزيف الجهاز الهضمينزيف داخل القحف
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.