استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت لدى مريض يعاني من ترقيع فخذي متقاطع موجود مسبقا: الإدارة متعددة التخصصات والنتائج

ملخص

يمكن إجراء استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت مع مرضى خضعوا لترقيع الفخذ عبر الفخذ بأمان من خلال الإدارة متعددة التخصصات حول العملية.

الملخص

أصبح استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) العلاج الجراحي القياسي لسرطان البروستاتا الموضعي ذو الأهمية السريرية، ومع ذلك في المرضى الذين لديهم ترقيع أوعية حوضية موجودة مسبقا، مثل الرقعة الحرقية الفخذية، هناك خطر كبير لإصابة علاجية أثناء الوصول إلى البطن وتمزق الحوض. يصف هذا التقرير رجلا يبلغ من العمر 69 عاما متصلا بسرطان البروستاتا متوسط المخاطر في داميكو وزرع تحويل مسار عبر الإيليفوفورال بوليترا فلوروإيثيلين (PTFE) في اليمين لعلاج مرض الشريان الطرفي. شملت الأمراض المصاحبة الرئيسية السمنة (مؤشر كتلة الجسم 32 كجم/م²)، حالة ASA III، احتشاء عضلة القلب السابق مع دعامات تاجية، مرض السكري من النوع الثاني المعتمد على الأنسولين، الرجفان الأذيني على القمة العليا، ومرض الشرايين الطرفية تحت العلاج المستمر بمضادات الصفائح الدموية بالأسبرين. مكن تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي قبل العملية من إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لمسار الطعم؛ قام جراحو الأوعية الدموية بتحديد مسار الطعم مباشرة على جدار البطن لتوجيه وضع التروكار الآمن. استمر الأسبرين أثناء العملية. تم إجراء RARP الأمامي عبر الصفاق مع تشريح ممتد للعقد اللمفاوية الحوضية (28 عقدة، pN0). تم رؤية الطعم داخل الصفاق وتجنبه؛ تم استخدام المقص البارد للتشريح لتقليل الضرر الحراري. كان وقت العملية 150 دقيقة، مع تقدير فقدان دم بمقدار 300 مل. كشف العلم الشرعي النهائي عن مرض pT3a pN0 R0 بحجم ورم 4.8 سم³ . تم تحقيق السيطرة على البول فوريا بعد إزالة القسطرة. تم التحقق من فعالية الطعم بواسطة دوبلر بالموجات فوق الصوتية في اليوم الأول وقبل الخروج. كان PSA غير قابل للكشف (< 0.01 نانوغرام/مل) في الأسبوع الثامن وما بعده. توضح هذه الحالة أن التخطيط متعدد التخصصات الدقيق يمكن من إجراء RARP آمن لدى المرضى ذوي المخاطر العالية.

المقدمة

يمثل استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) معيار الرعاية في علاج سرطان البروستاتا الموضعي، وسرطان البروستاتا الموضعي، مما يوفر رؤية أفضل، وتقليل فقدان الدم، وفترة تعافي أقصر، ونتائج أورامية مماثلة مقارنة بالجراحة المفتوحة¹. أدت الأساليب طفيفة التوغل إلى فقدان دم أقل، ونقل دم، وقسطرة، وإقامة في المستشفى، ومضاعفات أقل من الجراحة المفتوحة، مع نتائج مشابهة للأورام والوظيفة مثل الاستقرار واستعادة القوة².

نادرا ما تحدث إصابات الأوعية الدموية في العمليات الاختيارية للبطن والحوض. ومع ذلك، عندما يحدث ذلك، قد يكون قاتلا³. يواجه المرضى المصابون بمرض الشرايين الطرفية وترقيع تحويل مسار الشكل الحرقفي الفخذي مخاطر أعلى لإصابة الطعم أثناء إدخال التروكر، أو شق الصفاق، أو استئصال الغدة اللمفاوية الحوضية بسبب التشوه التشريحي والقرب من الأوعية الرئيسية⁴. يتطلب التعايش المتزايد بين سرطان البروستاتا وأمراض الأوعية الدموية بروتوكولات جراحية مخصصة. ومع ذلك، فإن الأدبيات حول هذا الموضوع محدودة ^5,6.

تقدم التكنولوجيا الروبوتية مزايا واضحة في هذا السياق، بما في ذلك التكبير عالي الدقة لتحديد الطعم، والدقة المصفاة بالارتعاش، والتشريح المقيد بالطاقة. لقد ثبت أن استمرار تناول الأسبرين بجرعة منخفضة أثناء RARP آمن دون زيادة خطر مضاعفات النزيف⁷.

هذه الحالة مناسبة لأطباء الأورام المسالك البولية، وجراحي الأوعية الدموية، والفرق متعددة التخصصات التي تدير مرضى معقدين يعانون من أمراض قلبية وعائية مصاحبة كبيرة، كما توضح قيمة الإدارة متعددة التخصصات حول العمليات.

عرض القضية:
تم تحويل رجل يبلغ من العمر 69 عاما بسرطان الغدة البروستاتا المؤكد بالخزعة: PSA 18 ng/mL، حجم البروستاتا 60 مل في الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم، درجة Gleason 3+4=7، تصنيف D'Amico متوسط المخاطر⁸، ومرحلة انتقالية سلبية. شملت التاريخ الطبي مرض الشريان التاجي مع التحويلات السابقة ودعامة التاج، والرجفان الأذيني على أبيكسابان 5 ملغ مرتين يوميا، ومرض السكري من النوع الثاني المعتمد على الأنسولين، والسمنة (مؤشر كتلة الجسم 32 كجم/متر²)، وحالة ASA III، وتاريخ تدخين >40 علبة سنويا. كانت أعراض الانسداد البولي خفيفة (درجة أعراض البروستاتا الدولية (IPSS) 7، ودرجة جودة الحياة (QoL) 3). ترقيع تحويل مسار عبر الألياف الفخذية اليمنى (PTFE) لعلاج مرض الشريان الطرفي. كان العلاج بالأسبرين طويل الأمد مستمرا.

التشخيص، التقييم، والخطة: كان التشخيص سرطان البروستاتا متوسط المخاطر موضعي (cT2، PSA 18 ng/mL، جليسون 3 + 4 = 7). أكد التقييم عدم وجود دليل على انتشار الانتشار في المراحل التقليدية. كان الطعم المتقاطع الموجود مسبقا يمثل خطرا عاليا للإصابة العلاجية أثناء وضع المنفذ والتشريح؛ زادت الأمراض المصاحبة من النزيف المحيطي بالعملية، والالتهابات، ومخاطر القلب والأوعية الدموية.

تمت مناقشة الحالة في مجلس الأورام متعدد التخصصات قبل الجراحة. على الرغم من أن العلاج الإشعاعي مع علاج حرمان الأندروجين (ADT) هو علاج معتمد لسرطان البروستاتا متوسط الخطورة، إلا أن ADT يحمل مخاطر قلبية وعائية كبيرة لهذا المريض ذو ملف المرض المصاحب عالي الخطورة⁹. علاوة على ذلك، فإن درجة IPSS الخفيفة للمريض (7) أخفت خللا أكبر في التفريغ، وكان من الممكن أن يكون الإشعاع قد زاد من سوء أعراضه البولية¹⁰. بعد استشارة مفصلة حول جميع خيارات العلاج، قرر المريض الخضوع للجراحة

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا للمعايير الأخلاقية للجان البحثية المؤسسية والوطنية. قدم المريض موافقة مستنيرة مكتوبة لجميع جوانب خطة العلاج، بما في ذلك كل تدخل جراحي. تلتزم هذه الدراسة بالمعايير الأخلاقية المنصوص عليها في إعلان هلسنكي، وقد تمت الموافقة عليها من قبل لجان الأخلاقيات في جمعية وستفالين-ليب الطبية وجامعة مونستر (2023–500-ف-س) للإدارة الرجعية لبيانات المرضى المعالجة داخل قسمنا.

1. التخطيط والتصوير قبل العملية

1.  التقييم متعدد التخصصات
   1. تم تقييم المريض في مؤتمر متعدد التخصصات شمل أطباء المسالك البولية، وجراحي الأوعية الدموية، وأطباء القلب، وأطباء التخدير بسبب وجود ترقيع فخذ متقاطع موجود مسبقا وعدة أمراض قلبية وعائية مصاحبة.
   2. تم إجراء تصنيف مخاطر القلب والأوعية الدموية بسبب تاريخ المريض لأمراض الشريان التاجي، والرجفان الأذيني، ومرض السكري المعتمد على الأنسولين.
   3. تمت مراجعة مضادات التخثر وإدارة الصفائح الدموية. استمر علاج الأسبرين أثناء العمليات أثناء إدارة أبيكسابان وفقا لبروتوكولات المؤسسة حول العملية.
2. رسم خرائط الأوعية الدموية قبل العملية
   1. كان تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي (MRA) للبطن والحوض حاضرا لتقييم المسار التشريحي الدقيق لطعم PTFE المتقاطع بين الفخذ الحرقفي (الشكل 1).
   2. تم إنشاء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد للبنى الوعائية لرؤية مسار الطعم بالنسبة لجدار البطن والأوعية الدموية الحوضية.
   3. قام فريق جراحة الأوعية الدموية بتحديد مسار الطعم مباشرة على جدار البطن قبل العملية باستخدام علامات الجلد المعقمة لتوجيه وضع التروكار الآمن.

2. تموضع المريض وتركيبه الجراحي

1. تموضع المرضى
   1. وضعت المريضة في وضعية الاستلقاء على الظهر مع دعم الأرجل في ركاب قابلة للتعديل.
   2. تم تطبيق وضعية تريندلينبورغ بعد تحفيز الالتهاب الرئوي الصفاقي.
   3. تم تجهيز البطن والعجان وتغطيتهما بطريقة معقمة.
2. تأسيس الرئة البريتونية
   1. تم تأسيس استرواح الصفاق باستخدام تقنية إبرة فيريس في موقع فوق الصدر.
   2. تم الحفاظ على الضغط داخل البطن عند 8 ملم زئبق.
   3. أظهر التنظير الاستكشافي مسار الطعم تحت الصفاق، وجمجمة المثانة، والسيمفيسيس (الشكل 2).

3. وضع التروكار والالتحام الآلي

1. استراتيجية وضع التروكار
   1. تم استخدام نهج التصوير الأمامي عبر الصفاق مع نظام جراحي روبوتي.
   2. تم التخطيط بعناية لوضع التروكار للحفاظ على مسافة لا تقل عن 5 سم من مسار الطعم المحدد مسبقا.
   3. شملت المنافذ أربعة تروكار روبوتي 8 مم (في الخط الأفقي فوق الصدر)، وتروكار مساعد واحد بقطر 12 مم في الربع السفلي الأيمن من البطن، وتروكار مساعد واحد بقطر 5 مم في الربع العلوي الأيمن للبطن.
2. الالتحام الآلي
   1. كانت العربة الآلية موضوعة بين ساقي المريض.
   2. تم ربط الأذرع الروبوتية بشكل متسلسل تحت رؤية مباشرة. أما الذراع الثالثة، التي وفقا للمعايير المؤسسية فستوضع جانبيا على الجانب الأيسر من البطن وتستخدم للإمساك، كانت موضوعة نسبيا في الوسط والذيل لمنع الإصابة العرضية للطعم أثناء كل من استئصال البروستاتا الجذري واستئصال الغدة اللمفاوية.
   3. شملت الأدوات مقصا أحادي القطب، ملقط ثنائي القطب، ملقط ممسك روبوتي، ومحرك إبرة.

4. التعرف أثناء العملية وحماية الطعم الوعائي

1. تم شق الصفاق فوق المثانة لدخول مساحة ريتزيوس.
2. تم تحريك المثانة لكشف البروستاتا الأمامية.
3. تم تحديد مسار ترقيع التجاوز عبر التقاطع تحت جدار البطن، من الجمجمة إلى الظهور.
4. تم استخدام المقص البارد بشكل تفضيلي أثناء التشريح لتقليل الضرر الحراري.

5. استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت

1. تم إجراء الاقتراب الأمامي من البروستاتا مع شق اللفافة الداخلية الحوضية والسيطرة على المركب الوريدي الظهري.
2. تم الانتهاء من تشريح رقبة المثانة مع تحديد قسطرة فولي.
3. تم تشريح وتعبئة المركبات الفاس ديفيرين والمركبات الرائدة.
4. كانت الساق البروستاتية تتحكم بها بالمشابك والطاقة الثنائية القطبية.
5. تم محاولة الحفاظ على الأعصاب حيثما كان ذلك مناسبا من الناحية الأورامية.

6. تشريح العقد اللمفاوية الحوضية الممتدة

1. تم إجراء تشريح ثنائي ثنائي للعقد اللمفاوية الحوضية الممتدة.
2. شملت حدود التشريح الوريد الحرقفي الخارجي، وعصب الأوبتورات، والأوعية الحرقفية الداخلية، والتفرع الحرقفي الشائع.
3. تمت إزالة الأنسجة اللمفاوية بشكل جماعي.
4. تم استرجاع ما مجموعه 28 عقدة لمفاوية.

7. التشريح الحويصلي الجنبي الاثنيلي

1. تم إجراء تشريح الحويصلي القطني الجاري باستخدام خياطة قابلة للامتصاص ذات ذراعين.
2. تم بناء التشريح فوق قسطرة فولي عبر الإحلال.
3. تم تحديد الطعم قبل الانتهاء من الجراحة للتأكد من سلامته (الشكل 3).

8. إدارة القسطرة بعد العملية

1. أظهر تصوير المثانة الذي أجري في اليوم الثالث بعد العملية عدم وجود إبداع الوعاء، وتمت إزالة القسطرة البولية (الشكل 4)

النتائج

مدة العمل: 150 دقيقة؛ تقدير فقدان الدم: 300 مل. تم إتمام العملية دون أي تعقيدات. أسفر استئصال الغدة اللمفاوية الممتدة عن 28 عقدة لمفاوية سلبية. المرض النهائي: وزن البروستاتا 48 جرام، جليسون 3 + 4 = 7، pT3a pN0 R0، حجم الورم 4.8 سم³. الهيموغلوبين بعد العملية 11.2 ج/ديسيلتر؛ لا حاجة لنقل الدم. أكد تخطيط المثانة في اليوم الثالث وجود تشريح سليم دون تسرب (الشكل 4). تم تحقيق السيطرة الفورية (بدون فوط عند الإفراز). تمشى المريض في اليوم الأول وتم إخراجه دون أحداث تذكر. تم تأكيد فعالية الطعم بواسطة دوبلر بالموجات فوق الصوتية في اليوم الأول بعد العملية وقبل الخروج. PSA غير قابل للكشف (< 0.01 ng/mL) في متابعة بعد 8 أسابيع. يتم تلخيص النتائج الرئيسية حول العملية وما بعدها في الجدول 1.

الشكل 1: تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين الإكليلي (MRA) يظهر زراعة تحويل مسار الحليفية الفخذية من اليسار إلى اليمين مع تعتيم كامل للرقعة واستعادة تدفق الشريان إلى الطرف السفلي المقابل. يمكن أيضا رؤية دعامة قريبة من الطعم من الشريان الأبهر إلى الشريان الحرقفي الأيسر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: منظر روبوتي داخل العملية. في بداية الجراحة، بعد تأسيس الرئة والبريتونيوم والتنظير الاستكشافي. يتم تحديد طعم التحويل عبر الفخذ الأيمن بوضوح أثناء تواجده تحت الصفاق، ويمر بالقمجمة إلى قبة المثانة ومرض العانة. تظهر الطعمة كبنية أنبوبية صناعية خطية غير نابضة ذات سطح أملس، محاطة بالتصاقات طفيفة من الطعوم المحيطة ولكن دون وجود علامات على انحناء أو ضغط أو إصابة سابقة. الصفاق العلوي سليم، ولا تظهر فروع وعائية شاذة بالقرب منها. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: منظر روبوتي داخل العملية. في نهاية الجراحة، وبعد إتمام استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت، وتشريح العقد اللمفاوية الحوضية، والورم الحويلي العصبي القطني. يبقى طعم PTFE المتقاطع بين الفخذ اليميني سليما دون أي دليل على إصابة علاجية أو تلف حراري أو ضغط أو اضطراب. يحافظ الطعم على مساره التشريحي الأصلي وسلامته البنيوية. الطائرات الجراحية المجاورة تلتئم جيدا دون نزيف أو ورم دموي. تم إجراء تشريح الحوض بنجاح دون التلاعب المباشر أو تطبيق الطاقة الحرارية ضمن 1 سم من سطح الطعم. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: تصوير المثانة بعد العملية. تم الحصول عليه في اليوم الثالث بعد العملية. يظهر بالون قسطرة فولي داخل تجويف المثانة. الفتحة الهويليزية العرقية سليمة تماما دون وجود دليل على وجود تباين في الفراغ الداخلي أو الحوض أو خلف الصفاق. شكل المثانة أملس ومتماثل، مما يظهر قدرة تعبئة كافية دون وجود عيوب. تؤكد هذه النتيجة سلامة القسطرة التشريعية، مما يسمح بإزالة القسطرة عبر الإحليل بأمان. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الفئة	مقياس النتائج	النتيجة
النتائج العملية	وقت التشغيل	150 دقيقة
	تقدير فقدان الدم	300 مل
	المضاعفات أثناء العملية	لا شيء
	الهيموغلوبين (ما بعد العملية)	11.2 ج/ديسيلتر
	مطلوب نقل دم	لا
	الإقامة في المستشفى	خرجت من المستشفى دون أحداث تذكر (اليوم الخامس بعد العملية)
النتائج المرضية	وزن البروستاتا	48 ج
	موسيقى جليسون	3 +4 = 7
	المرحلة المرضية	pT3a
	هوامش العمليات الجراحية	R0
	حجم الورم	4.8 سم3
	تم استرجاع العقد اللمفاوية	28 (جميعها سلبية)
النتائج الوظيفية	السيطرة على البول (فورية)	لا توجد فوط عند إزالة القسطرة أو التفريغ
	نتيجة تصوير المثانة	لا يوجد إكسبوات
	إزالة القسطرة	اليوم الثالث بعد العملية (بعد تصوير المثانة السلبي)
نتائج الأوعية الدموية	إصابة الطعم	لا شيء
	بطل الطعم (الموجات فوق الصوتية دوبلر)	تم التأكيد في اليوم الأول بعد العملية وقبل الخروج
	إدارة مضادات التخثر	استمر الأسبرين+B1:C19 أثناء العملية؛ أبيكسابان تم إدارة طبق البروتوكول

الجدول 1: النتائج الجراحية، المرضية، الوظيفية، والأوعية الدموية.

السيناريو	المناورة الموصى بها	الاعتبار الرئيسي
تم تحديد الطعم ضمن 5 سم من موقع التروكار المخطط	فكر في تكوين المنافذ البديلة؛ استخدم الإدخال البصري أو تقنية هاسون المفتوحة	حافظ على مسافة لا تقل عن 5 سم من مسار الطعم المحدد
الطعم الملتصق بالبريتونيوم أو المثانة	استخدم المقص البارد بحذر شديد؛ تجنب الطاقة الأحادية القطبية ضمن 1 سم من التطعيم	يمكن أن يتلف الانتشار الحراري طعوم PTFE حتى 5 مم من موقع التطبيق
الطعوم تحجب مجال الجراحة أو تحد الوصول	فكر في حذف استئصال الشدة اللمفاوية في نفس الجانب إذا كان الطعم يغطي الأوعية الحرقفية الخارجية	موازنة الضرورة الأورامية مع خطر الطعم
تم تحديد إصابة الطعم غير المقصود أثناء العملية	استشارة فورية لجراحة الأوعية الدموية؛ اضغط بالضغط؛ تجنب التثبيت الأعمى	طعوم PTFE ليست ذاتية الإغلاق؛ عادة ما يتطلب الإصلاح الأولي أو التطعيم التداخل
القلق بشأن الطعم بعد التشريح المطول	قم بإجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر أثناء العملية أو تصوير الأوعية الدموية إذا كان متاحا	تدفق المستندات قبل إغلاق البطن
انخفاض الهيموغلوبين بعد العملية دون نزيف مرئي	تصوير الأوعية المقطعي الطارئ لاستبعاد نزيف الطعم أو الانصمام	عتبة منخفضة للمشاركة في جراحة الأوعية الدموية

الجدول 2: نهج استكشاف الأخطاء في RARP لدى المرضى الذين لديهم ترقيع أوعية حوضية موجودة مسبقا.

المناقشة

يمثل استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت لدى المرضى الذين لديهم ترقيعات وعائية موجودة مسبقا سيناريو تقنيا صعبا بسبب خطر إصابة الطعم أثناء إدخال التروكار، أو تشريح الحوض، أو إزالة العقد اللمفاوية. تظهر هذه الحالة أن استئصال البروستاتا الآمن بالروبوت يمكن تحقيقه من خلال التخطيط الدقيق قبل العملية، والتعاون متعدد التخصصات، والتقنية الدقيقة أثناء العملية.

تقدم المنصة الروبوتية مزايا في هذا الإطار المعقد. التصوير ثلاثي الأبعاد عالي الدقة يحسن التطعيم وتحديد البنية، بينما يتيح ترشيح الرعشة والأدوات المفصلية التشريح الدقيق في مساحة الحوض. مقارنة باستئصال البروستاتا الجذري المفتوح، تقلل الطرق المدعومة بالروبوت من فقدان الدم، ومعدلات نقل الدم، والإقامة في المستشفى، والألم بعد العملية¹¹. وجد تحليل تلوي حديث شمل 80 دراسة أن RARP شهدت معدلات هامش إيجابية أقل بشكل ملحوظ (RR 0.893) وتكرار كيميائي حيوي أقل (RR 0.713 مقابل مفتوح، 0.672 مقابل بالمنظار)¹¹. هذه الفوائد الأورامية ذات صلة خاصة في المجالات التشريحية المعاد للجراحة أو المشوهة، مثل تلك التي تتضمن الطعوم الوعائية.

كان الاستمرار في تناول الأسبرين بجرعة منخفضة أثناء العملية آمنا في هذه الحالة ولم يؤدي إلى نزيف مفرط. يتماشى هذا الاكتشاف مع مراجعة منهجية وتحليل تلوي شملت 1,481 مريضا خضعوا لعلاج RARP، والتي لم تظهر فروقا ذات دلالة إحصائية بين مستخدمي الأسبرين وغير المستخدمين في المضاعفات العامة (10.7٪ مقابل 15.7٪، RR 0.83؛ p=0.45)، والمضاعفات الكبرى (1٪ مقابل 3٪، RR 0.98؛ p=0.98)، فقدان الدم المقدر (278 مل مقابل 307 مل)، أو مدة الإقامة في المستشفى¹². بينما لوحظ معدل نقل دم أعلى قليلا في مجموعة الأسبرين (2.6٪ مقابل 1.6٪، p=0.04)، كان هذا الفرق صغيرا ومقبولا سريريا¹². ومن الجدير بالذكر أن الأدلة الناشئة تشير إلى أن الأسبرين قد يكون له تأثيرات مفيدة على البقاء على قيد الحياة بدون تكرار كيميائي بعد RARP، خاصة لدى المرضى الأكثر خطورة، مما يوفر مبررا إضافيا للاستمرار عند الإشارة السريرية¹³.

بينما يوفر استئصال البروستاتا الجذري المفتوح تغذية راجعة حسية وتحكم مباشر في الأوعية الدموية، فإنه يتطلب شقا أكبر يجب أن يمر عبر مسار الطعم الحنقفي الفخذي العابر. استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار يتجنب الشقوق الكبيرة لكنه يفتقر إلى الأجهزة المعتمدة على المعصم والتصوير ثلاثي الأبعاد للأنظمة الروبوتية، مما يجعل التشريح الدقيق بالقرب من الطعوم الوعائية أكثر تحديا. تعد أدوات المنصة الروبوتية المفصلية والرؤية المكبرة مفيدة بشكل خاص عند العمل بالقرب من الطعم.

ومع ذلك، كان رسم الخرائط الوعائية ثلاثي الأبعاد قبل العملية باستخدام تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي ضروريا لتصور مسار الطعم وعلاقته بجدار البطن والأوعية الدموية الحوضية. ترجمت العلامات الجلدية المباشرة لمسار الطعم نتائج التصوير إلى إرشادات عملية أثناء العملية لوضع التروكار. استنادا إلى خبرتنا ومراجعتنا للأدبيات، نقترح النهج التالي لحل المشكلات (الجدول 2) لعلاج RARP لدى المرضى الذين لديهم ترقيع أوعية حوضية موجودة مسبقا:

على الرغم من أن التقرير يقتصر على حالة واحدة فقط، إلا أنه يوضح جدوى إجراء جراحة أورام روبوتية معقدة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض وعائية مصاحبة كبيرة. قد يكون البروتوكول الموصوف مرجعا للجراحين الذين يتعاملون مع حالات مماثلة. تتطلب الدراسات المستقبلية مع مجموعات أكبر وضع إرشادات موحدة لإدارة الطعم أثناء RARP، بما في ذلك تكوينات تروكار المثلى، وبروتوكولات تشريح الطاقة، وفترات مراقبة الطعم بعد العملية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Barbed suture (4-0)	Ethicon		Suture شوكية قابلة للامتصاص لخياطة المجمع الوعائي الظهري
Double-armed barbed Suture (3-0)	Ethicon		Suture شوكية قابلة للامتصاص لإجراء الوصل البولي الإحليلي
Monocryl (3-0)	Ethicon		Suture أحادية الخيط
Indocyanine green (ICG) dye	Diagnostic Green GmbH		قارورة 25 ملغ
da Vinci X robotic system	Intuitive Surgical		نظام روبوت
Transurethral Foley catheter 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 فر، ثنائي الاتجاه