سير العمل التشخيصي متعدد التخصصات وإعادة التحدي للمشتبه في وجود نيوتروبينيا مرتبطة بالسكوس في المراهقين الوسواس القهري

ملخص

يقدم هذا التقرير الطبي سير عمل متعدد التخصصات لتقييم الاشتباه في وجود عدلات مرتبطة بالإسيتالوبرام لدى مراهق يعاني من اضطراب الوسواس القهري، مع دمج التقييم التشخيصي، والمراقبة المنظمة الكاملة لعدد الدم، والعلاج السلوكي المعرفي مع الوقاية من التعرض والاستجابة، وإعادة تحدي الإسيتالوبرام المراقبة لدعم اتخاذ القرار السريري في ظل عدم اليقين الدموي.

الملخص

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية هي علاجات دوائية قائمة على الأدلة لاضطراب الوسواس القهري (OCD) لدى المراهقين؛ ومع ذلك، فإن الآثار الجانبية الدموية مثل اللويكون والعدلات نادرة وغير موصوفة بشكل كامل. تصبح الإدارة صعبة بشكل خاص عندما يشتبه في أن الدواء الفعال يساهم في اضطرابات دموية ذات أهمية سريرية. يصف تقرير الحالة هذا سير عمل متعدد التخصصات للتشخيص والمراقبة لتقييم الاشتباه في الإصابة بالعدلات المرتبطة بالسكويت لدى فتاة تبلغ من العمر 14 عاما تعاني من وسواس قهري متوسط إلى شديد وضعف وظيفي كبير. تم علاج المريض في البداية بالإسيتالوبرام، مع تعديل جرعة من 10 ملغ/يوميا إلى 20 ملغ/يوم، مما أدى إلى انخفاض بنسبة 39–55٪ في شدة الأعراض كما تم تقييمه من خلال درجات مقياس ييل-براون القهري الوسواسي المعاد بناؤه بأثر رجعي (CY-BOCS). أدى اللوكونيوم المستمر والعدلات التي تم تحديدها أثناء المراقبة الروتينية للعد الكامل للدم (CBC) إلى توقف الإسيتالوبرام وإجراء تقييم متعدد التخصصات منظم يشمل أمراض الدم، والروماتيزم، والأمراض المعدية، والحساسية والمناعة، والغدد الصماء، والأعصاب، والقلب. لم تحدد الفحوصات المكثفة، بما في ذلك الفحوصات المخبرية، وفحص مسحة الدم الطرفية، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية الحوضية، إلى تحديد سبب بديل نهائي. بعد التوقف عن تناول الأدوية، لم تستقر أعداد خلايا الدم البيضاء وعادت أعراض الوسواس القهري رغم العلاج السلوكي المعرفي مع التعرض ومنع الاستجابة، الذي قدم في تسع جلسات أسبوعية بواسطة أخصائي نفسي سريري. بعد تقييم متعدد التخصصات للمخاطرة والفائدة واتخاذ القرار المشترك مع المريض والوصي القانوني، تم بدء إعادة تحدي الإسيتالوبرام باستخدام تصاعد تدريجي للجرعة من 5 ملغ/يوم إلى 20 ملغ/يوميا على مدى ثلاثة أسابيع، مع مراقبة أسبوعية لتحليل الدم الكامل، ومعايير توقف محددة مسبقا، ومراقبة العدوى. تحسنت الدرجة النهائية لاختبار CY-BOCS إلى 11/40 (انخفاض بنسبة 65٪ عن الوضع الأساسي)، بينما بقيت معايير التحليل الدموي مستقرة. الهدف الإجرائي لهذا التقرير هو تقديم إطار متعدد التخصصات قابل للتكرار للتقييم التشخيصي، وتصنيف المخاطر، والمراقبة، وإعادة المواجهة الدوائية الحذرة لدى المراهقين الذين يعانون من اضطرابات دموية مشتبه بها مرتبطة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية.

المقدمة

يعرف اضطراب الوسواس القهري (OCD) بوجود الهواجس (أفكار متكررة ومتطفلة، صور، أو دوافع) و/أو سلوك أو أفعال ذهنية متكررة) تعطل الحياة اليومية وتسبب ضيقا كبيرا¹. يحتل الوسواس القهري من بين أكثر 10 حالات طبية ونفسية إعاقة، مع انتشار مدى الحياة بين 2٪ و3٪ في السكان^{العامين 2، 3، 4، 5}. على مدى عدة عقود، ركزت الأبحاث على تحديد العلاجات الفعالة للوسواس القهري، بما في ذلك العلاج النفسي، التدخلات الدوائية، أو الأساليب المجمعة. تدعم الأدلة من التجارب السريرية العلاج السلوكي المعرفي (CBT) ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) كعلاجات قياسية للوسواس القهري بسبب فعاليتها وملفات سلامتها.⁶.

يعرف اللوية البيضاء بأنه عدد خلايا الدم البيضاء أقل من 4000 خلية/ميكرولتر، مما يضعف دفاع العائل ضد العدوى⁷. العدلات، وهو نوع فرعي شائع، يشير إلى عدد مطلق للعدلات (ANC) يبلغ <1,500 خلية/ميكرولتر، وقد يكون عابرا أو مزمنا، مع أسباب تتراوح بين الاضطرابات الوراثية والمناعة الذاتية إلى العدوى والتعرض للأدوية^. على الرغم من ندرتها، فقد تم الإبلاغ عن نقص العدلات، إلى جانب اضطرابات دموية أخرى، كأثر سلبي محتمل لبعض مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، بما في ذلك السيرترالين والباروكسيتين ^9,10. تشكل هذه الآثار الجانبية خطرا مزدوجا: العواقب السريرية للخلل الدموي نفسه وضعف السيطرة النفسية على الأمراض الناتجة عن انقطاع العلاج.

نبلغ عن حالة مشتبه بها من اللويكون البيضاء المرتبط بالإسيتالوبرام ونقص العدلات لدى مراهق يعاني من الوسواس القهري، مما أدى إلى عدم يقين تشخيصي وعلاجي كبير. هدف هذا التقرير هو تقديم إطار إدارة متعدد التخصصات قابل للتكرار للاضطرابات الدموية المشتبه بها المرتبطة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI) في اضطراب الوسواس القهري لدى الأطفال، مع دمج التقييم التشخيصي المنظم، وتصنيف المخاطر، واتخاذ القرار المشترك، وإعادة المواجهة الدوائية الحذرة تحت مراقبة دموية مكثفة. قد يوفر هذا النهج بديلا سريريا قابلا للتطبيق لإيقاف الأدوية الدائم لدى المرضى المختارين بعناية عندما يحدث تدهور نفسي رغم عدم التوافق التشخيصي غير المحلول.

عرض القضية
تم إعداد هذا التقرير وفقا لإرشادات تقارير CARE (CAse REport)، ويشمل معلومات ديموغرافية للمرضى، والجدول الزمني السريري، والتفكير التشخيصي، والتدخلات العلاجية، ونتائج المتابعة، ووجهات نظر المرضى والعائلات، وتوثيق الموافقة المستنيرة.

فتاة تبلغ من العمر 14 عاما، تم تشخيصها في قسمنا بسبب الوسواس القهري في سن الثالثة عشرة (يونيو 2024)، أصيبت بسرطان الوكرية العرضية أثناء العلاج بالإسيتالوبرام. هي الكبرى بين أربعة أشقاء، وتعيش مع عائلتها في قرية ريفية تبعد حوالي 200 كم جنوب مدينة طائف في السعودية، وهي في سنتها الثانية في المدرسة المتوسطة. تاريخها التطوري كان عاديا، دون أي تشخيصات نفسية أو طبية مهمة سابقة.

خضع المريض لتقييم نفسي شامل ضمن بيئة متخصصة في طب الأطفال والمراهقين. شمل التقييم الأساسي مقابلات سريرية مع كل من المريضة ووالدتها، والأعراض الطولية والتاريخ التنموي، والتاريخ النفسي الاجتماعي والعائلي النفسي، وتقييم الإعاقة الوظيفية، وفحص الحالة العقلية. تم وضع التشخيص والإشراف عليه من قبل طبيب نفسي استشاري للأطفال والمراهقين وفقا لمعايير DSM-5 للوسواس القهري، مع اهتمام خاص بطبيعة وتكرار ومستوى الضيق والبصيرة والتأثير الوظيفي لأعراض الوسواس القهري. تم تقييم التشخيصات التفريقية بشكل منهجي وشملت اضطرابات الذهان، واضطراب طيف التوحد، والوسواس القهري المرتبط بالتشنج، واضطرابات المزاج، واضطرابات القلق الأولية.

بداية الوسواس القهري كانت خبيثة. كانت الأعراض في الغالب مرتبطة بالتلوث والدين، مع تركيز على مخاوف متطفلة من النجاسة، والتطهير غير الكامل، والشك المستمر في صحة وكفاية ممارساتها الدينية. كانت هذه الإدراكات الوسواسية تمر بأنها متكررة، غير مرغوبة، ومزعجة، تولد قلقا واضحا وإحساسا شاملا بالنقص يشعر المريض بأنه مضطر لحله. استجابة مباشرة لهذه الهواجس، طورت نمطا من السلوكيات القهرية التي تهدف إلى تحييد القلق مؤقتا وتحقيق إحساس ذاتي باكتمال الطقوس. شملت هذه الحركات غسل اليدين المتكرر، طقوس الوضو (الوضو) المطولة والمتكررة، أداء الصلاة المتكرر، البحث المفرط عن الطمأنينة، التحقق القهري من إكمال الطقوس، وتجنب محفزات التلوث المتصورة. تم أداء طقوس الوضاء عدة مرات متتالية، مدفوعة بشكوك مستمرة ومتطفلة حول النظافة أو صحة الطقوس رغم إتمامها الموضوعي. وبالمثل، تم إطالة الصلاة أو تكرارها بسبب عدم اليقين المفرط بأنها لم تؤدى بشكل كاف. أصبح غسل اليدين مفرطا في التكرار والمدة، مما أدى في النهاية إلى تهيج الجلد الظاهر وتقرحات في اليدين. كانت السلوكيات القهرية توفر فقط راحة مؤقتة، وبعدها عادت الشكوك الوسواسية بسرعة، مما أدى إلى استمرار دورة الهوس والهوس الذاتي المعززة ذاتيا. تصاعد عبء الأعراض تدريجيا، مما أثر على الأداء الأكاديمي، والأنشطة اليومية، والتفاعلات العائلية. أخفت المريضة أعراضها لعدة أشهر قبل أن تلاحظ والدتها السلوكيات وتطلب تقييما نفسيا.

تم إجراء إعادة بناء لاحقة لشدة الأعراض باستخدام مقياس ييل-براون القهري للأطفال (CY-BOCS)¹¹، حيث لم يتم تسجيل التقييم الاستباقي بشكل منهجي عبر جميع الزيارات السريرية. تم تقدير الدرجات من خلال توثيق نفسي مفصل، وتقييمات سريرية متسلسلة، وسجلات الإعاقات الوظيفية، وملاحظات متابعة متعددة التخصصات. عند إجراء التقييم النفسي الأولي، كانت الصورة السريرية متوافقة مع الوسواس القهري الشديد، حيث تم تقدير الدرجة الإجمالية ل CY-BOCS بأنها 31/40 (الهواجس: 16/20؛ السلوكيات: 15/20)، مما يعكس الضيق الملحوظ، والإعاقة الوظيفية، والتبعات الجسدية التي وصفها أعلاه.

كان الإشراف على الأمر طبيب نفسي في مستشفى إيرادا للصحة النفسية. بدأ العلاج الدوائي بجرعة 10 ملغ يوميا من إسكيتالوبرام وتم تعديله إلى 20 ملغ/يوم بعد خمسة أيام. تم جدولة تقييمات المتابعة النفسية المتكررة أسبوعيا خلال فترة العلاج الحاد وشهريا بعدها. حدثت الآثار الجانبية الأولية خلال أول أسبوعين من العلاج وشملت الغثيان، الصداع، القيء، وأعراض شبيهة بالإنفلونزا، وكلها اختفت مع الإدارة الداعمة.

في أول زيارة متابعة (الشهر الأول)، أبلغ المريض عن تراجع ملحوظ في مدة الغسيل القهري، وتحسن في القدرة على إكمال الأنشطة اليومية، وتحسن في التفاعل مع العائلات، وانخفاض الضيق أثناء الصلاة. انخفضت الدرجة الإجمالية المقدرة ل CY-BOCS من 31/40 عند الأساس إلى 19/40 (الهواجس: 10/20؛ السلوكيات: 9/20)، مما يمثل انخفاضا يقارب 39٪ في شدة الأعراض. استمر تناول إسكيتالوبرام 20 ملغ/يوم.

في الزيارة الثانية (الشهر الثاني)، أبلغ المريض أن إسكيتالوبرام تم إيقافه من قبل طبيب نفسي آخر بعد حوالي ثلاثة أسابيع من المتابعة الأولى وتحت ظروف غير محددة، وأنه تم استبدال فلوكسيتين 20 ملغ يوميا، مما أدى إلى انتكاس الأعراض خلال أسبوع واحد. وبناء عليه، تم إعادة إدخال إسكيتالوبرام 20 ملغ يوميا في عيادتنا.

خلال الشهر التالي (الشهر الثالث)، لوحظ تحسن إضافي، مع قصر مدة الطقوس، وتقليل ضيق التلوث، وتحسين المشاركة في المدارس، واستعادة جزئية للوظائف اليومية. انخفض التقدير لمجموع الدرجات في CY-BOCS إلى 14/40 (الوساوس: 8/20؛ الإكراهيات: 6/20)، مما يعادل انخفاض يقارب 55٪ عن شدة القاعدة.

خلال زيارة الشهر الثالث، قدم المريض نتائج مختبرية من منشأة خاصة كشفت عن وجود كريات بيضاء (عدد خلايا الدم البيضاء 2.73 × 10³/ميكرولتر)، ونقص العدلات (نسبة العدلات 27.4٪)، واللمفاوية النسبية (61.2٪). أظهر عد الدم الكامل المؤكد (CBC) الذي أجري في عيادتنا وجود سرطان اللوكون المستمر (خلايا الدم البيضاء 2.78 × 10³/ميكرولتر، العدلات 23.4٪، الخلايا اللمفاوية 65.1٪). لم يتم تحديد أي علامات للعدوى في التقييم السريري أو الإبلاغ عنها من قبل المريض في أي من التقييمين.

التشخيص، التقييم، والخطة
في غياب تحليل الدم الداخلي الأساسي وبالنظر إلى استمرار اللوكيوبينيا عبر قياسين متتاليين، كان هناك اشتباه في وجود لوكيوبنيا ثانوية ناتجة عن الأدوية لمادة الإسيتالوبرام. أوقف الطبيب النفسي المعالج تناول الإسيتالوبرام كإجراء احترازي وبدأ العلاج السلوكي المعرفي مع الوقاية من التعرض والاستجابة (CBT/ERP).

كشفت المراقبة المخبرية اللاحقة عن تقلب عدد الكريات البيضاء في عدد الكريات البيضاء بشكل مؤقت، حيث ارتفع الدم الأبيض بشكل مؤقت إلى 4.3 × 10³/ميكرولتر (النطاق المرجعي المخبري: 3.5–10.0 × 10³/ميكرولتر) قبل أن ينخفض مرة أخرى إلى 3.2 × 10³/ميكرولتر مع نسبة عدلات بلغت 27.5٪. خلال الشهر التالي، بقيت المريضة بعيدا عن العلاج الدوائي وعانت من انتكاسة تدريجية لأعراض الوسواس القهري، مصحوبة بظهور ملامح اكتئابية وقلق متزايد بشأن هشاشتها النفسية المتصورة.

أظهر الفحص البدني أن وزنه 35.9 كجم وارتفاعه 146 سم، دون وجود أي علامات تشوه أو علامات سريرية للمرض المزمن. لم تكن هناك أي نتائج تشير إلى وجود إكزيما أو ربو أو أمراض مناعة ذاتية. ومن الجدير بالذكر أن المريضة لم تصل بعد إلى سن الحيض ولم تظهر عليها أي صفات جنسية ثانوية، مما دفعه إلى إحالته إلى قسم الغدد الصماء للأطفال. تاريخ العائلة لم يكن مساهما. أظهرت المريضة نفسيا حساسية بين الأشخاص، وتحمل منخفض للإحباط، وانشغالات جسدية مع الحفاظ على أداء أكاديمي كاف.

نظرا لتعقيد التشخيص، تم إجراء تقييم متعدد التخصصات لدراسة الأسباب الثانوية لسرطان اللوية. شملت الاستشارات أمراض الدم، الروماتيزم، الأمراض المعدية، الحساسية والمناعة، الغدد الصماء، الأعصاب، والقلب.

شملت التشخيصات التفريقية العدلات المرتبطة بالسكويتالوبرام، وعدد العدلات المرتبط بالعدلات العرقية الحميدة (BEN)/عدد العدلات المرتبط بدافي-نول، والعدلات المزمنة مجهولة السبب، ونقص المناعة الذاتية، والأسباب المعدية والالتهابية، والنقص الغذائي، والتشوهات الصماء، والمتغيرات الدموية الدستورية. كان الإشراف على الإدارة النفسية وتنسيق الرعاية بشكل عام من قبل الطبيب النفسي المعالج للأطفال والمراهقين.

شملت الفحوصات المخبرية CBC مع مؤشرات تفريقية والتهابية، ولوحة مناعة ذاتية (RF، C3، وC4 ضمن الحدود الطبيعية)، وملف الغدد الصماء (TSH، البرولاكتين، الإستراديول، البروجسترون، PTH، وفيتامين D)، الفيريتين، الفولات، لوحة اللمفاوية الوراثية (HLH)، بروتين C و S (بروتين S: 47٪؛ النطاق المرجعي: 54–82٪)، والفحص المعدي. كان معدل ESR مرتفعا بشكل ملحوظ عند 112 مم/ساعة. ارتفع عيار مضاد الستربتوليزين O (ASO) عند 566.9 وحدة دولية/مل، وكان مستضد فيروس إبشتاين-بار النووي IgG إيجابيا، مما يشير إلى التعرض السابق. أظهرت مسحة الدم الطرفية وجود سرطان الوبين الخفيف ونقص عدلات متوسط. كان تصوير الرنين المغناطيسي للدماغ (MRI) والتصوير بالموجات فوق الصوتية للحوض غير مميزين. لم يتم تحديد سبب بديل محدد للنتائج الدموية. تعرض التحقيقات التفصيلية في الملف التكميلي.

في ضوء هذه النتائج، شملت اعتبارات إضافية الحالات ما بعد العدوى وأمراض المناعة العصبية، لا سيما متلازمة الأعصاب النفسية الحادة (PANS) واضطرابات المناعة الذاتية للأطفال المرتبطة بعدوى المكورات العقدية (PANDAS); ومع ذلك، فإن ظهور الأعراض الخبيثة لدى المريض وغياب ارتباط زمني موثق مع عدوى المكورات العقدية الحادة جعل هذه التشخيصات أقل احتمالا.

على الرغم من عدم تحديد سبب بديل محدد للنتائج الدموية بعد التقييم متعدد التخصصات الموثق، ظل النسبة المباشرة للإسيتالوبرام غير مؤكدة بسبب غياب CBC الأساسي للدوائس، واستمرار اللوكيوبن بعد التوقف، وتقلب أعداد الكريات البيضاء بغض النظر عن التعرض للأدوية. لذلك تم الحفاظ على إيقاف إسكيتالوبرام كإجراء احترازي حتى التوضيح السببي. تم إخراج المريضة من المستشفى مع مراقبة دموية منتظمة واستمرار العلاج السلوكي المعرفي (CBT).

البروتوكول

تم إعداد تقرير الحالة وفقا للسياسات المؤسسية والإرشادات الأخلاقية القياسية. بموجب سياسة المؤسسات، تستثنى دراسات الحالة المجهولة، بما في ذلك تقارير الحالات وسلاسل الحالات التي لا تتضمن تدخلات تجريبية، من موافقة لجنة الأخلاقيات. تم اتباع المبادئ الواردة في إعلان هلسنكي طوال عملية التقييم والتوثيق السريري. تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من الوصي القانوني للمريض لنشر تقرير الحالة هذا والتفاصيل السريرية المصاحبة. تم بذل جهود لضمان إخفاء هوية المريض بالكامل.

1. بدء استخدام الإسيتالوبرام ومرحلة العلاج الأولية

1. بدأ تناول إسكيتالوبرام بعد تقييم نفسي شامل أكد وجود وسواس قهري متوسط إلى شديد مع ضعف وظيفي كبير. كان الدواء يعطى عن طريق الفم مرة واحدة يوميا في المساء بعد تناول الطعام لتحسين تحمل الجهاز الهضمي والالتزام به.
2. تم تحديد الأهلية للعلاج من خلال تقييم نفسي شامل أجريه طبيب نفسي استشاري للأطفال والمراهقين. شمل التقييم مقابلات سريرية مع المريض ومقدم الرعاية، وتاريخ النمو والنفس-اجتماع، وتقييم الإعاقة الوظيفية، وفحص الحالة العقلية، وتأكيد تشخيصي قائم على الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الطبعة الخامسة (DSM-5). تم استبعاد التشخيصات التفريقية بشكل منهجي. تم توثيق شدة الأعراض باستخدام مقياس ييل-براون القهري للأطفال، مع إعادة بناء بأثر رجعي من السجلات السريرية التفصيلية عندما لم تكن الدرجات المستقبلية متاحة. تم النظر في العلاج الدوائي في سياق الوسواس القهري الشديد المرتبط بضيق كبير، وضعف وظيفي، وعدم كفاية التحكم في الأعراض من خلال التدابير الداعمة فقط.
3. بدأ تناول الإسيتالوبرام بجرعة 10 ملغ يوميا.
4. كان الدواء يعطى عن طريق الفم مرة واحدة يوميا في المساء بعد تناول الطعام لتحسين تحمل الجهاز الهضمي والالتزام بالعلاج.
5. تمت زيادة الجرعة إلى 20 ملغ/يوم بعد خمسة أيام لأن الأعراض ذات الدلالة السريرية استمرت ولم يتم الإبلاغ عن آثار جانبية خطيرة. لم تتوفر معلومات مفصلة حول تقييمات التحمل المحددة وعملية اتخاذ القرار المستخدمة خلال هذا التصعيد الأولي للجرعة في السجلات السريرية؛ ومع ذلك، لم يتم توثيق أي أحداث جانبية خطيرة خلال هذه الفترة.
6. استندت قرارات تصعيد الجرعة إلى تقييم سريري روتيني بدلا من بروتوكول رسمي. تمت مراجعة التحمل والاستجابة المبكرة للعلاج خلال زيارات المتابعة، بما في ذلك تقييم الآثار الجانبية والحالة السريرية العامة. تم التصعيد في الجرعة عندما اعتبر العلاج مقبولا سريريا ولم يتم تحديد مخاوف أمان كبيرة.
7. أجريت تقييمات المتابعة السريرية خلال فترة العلاج المبكرة لتقييم استجابة الأعراض، ومدى التحمل، والآثار الجانبية.
8. خلال مرحلة العلاج الأولية، أجريت تقييمات متابعة نفسية أسبوعيا خلال المرحلة الحادة وشهريا بعدها. ركزت التقييمات على شدة أعراض الوسواس القهري، الحالة الوظيفية، استجابة العلاج، والآثار الجانبية. تم توثيق التقدم السريري باستخدام تقييمات CY-BOCS المتسلسلة والتغيرات التي أبلغ عنها المرضى في الوظائف اليومية والضيق.
9. حدثت آثار جانبية عابرة غير شديدة، بما في ذلك الغثيان، الصداع، القيء، وأعراض شبيهة بالإنفلونزا، خلال فترة العلاج الأولية واختفت دون تعديل الجرعة أو تدخل دوائي إضافي.
10. تم تقييم الآثار الجانبية خلال زيارات المتابعة الروتينية من خلال مقابلات سريرية مع المريض ومقدم الرعاية ومراجعة تحمل العلاج. تم توثيق الأعراض المبلغ عنها في السجل الطبي وتتبعها سريريا مع مرور الوقت. لم يتم استخدام مقياس تقييم الآثار السلبية الرسمي أو بروتوكول تقييم منظم.

2. إيقاف إسكيتالوبرام وبدء العلاج السلوكي المعرفي

1. تم تأكيد حدوث خلاط دم دم غير طبيعي تم الحصول عليه في منشأة خاصة من خلال فحص دم لاحق في عيادتنا، مما دفع إلى التوقف الاحترازي عن تناول الإسكيتالوبرام، والتقييم متعدد التخصصات، والمراقبة المخبرية المتكررة في انتظار توضيح السبب.
2. استند التأكيد إلى قياسين متتاليين غير طبيعيين لتحليل الدم الوريدي تم الحصول عليهما بفارق شهر تقريبا. أظهر تحليل الدم الخلفي الأولي عد خلايا الدم البيضاء 2.73 × 10³/ميكرولتر مع العدلات عند 27.4٪، بينما أظهر تحليل الدم المتكرر عد خلايا الدم البيضاء 2.78 × 10³/ميكرولتر مع العدلات بنسبة 23.4٪.
3. تم إيقاف استخدام الإسيتالوبرام مؤقتا بعد أن أكدت العينات المتكررة وجود اللوكيوبن المستمر والعدلات. نظرا لغياب تحليل الدم الكاملين الأساسي وعدم اليقين بشأن السببية، تم التوقف كإجراء احترازي أثناء متابعة التقييم متعدد التخصصات.
4. لم تستخدم عتبات دموية محددة مسبقا. استند التوقف إلى وجود اللويكون والعدلات المستمرة في الأقراص الدماغية المتسلسلة، وعدم القدرة على استبعاد سبب مرتبط بالدواء، والحكم السريري الذي يفضل التوضيح التشخيصي قبل العلاج الدوائي الإضافي.
5. تم بدء العلاج السلوكي المعرفي مع ERP بعد التوقف عن تناول الدواء.
6. تم تقديم العلاج النفسي بواسطة أخصائي نفسي سريري مرخص (PhD) لديه تدريب متخصص في العلاج السلوكي المعرفي وERP للأطفال والمراهقين تحت إشراف الطبيب النفسي المعالج للأطفال والمراهقين.
7. بدأ التدخل في يناير 2025 وتكون من تسع جلسات أسبوعية متتالية خارجية تستمر كل جلسة 50–60 دقيقة.
8. تم دمج مشاركة الأسرة طوال فترة العلاج وشملت التثقيف النفسي، والمشاركة في تخطيط العلاج، ومراجعة التقدم السريري، ودعم تنفيذ استراتيجيات التعرض والوقاية من الاستجابة في المنزل. تم دمج مشاركة الأسرة بشكل دوري خلال جلسات العلاج السلوكي المعرفي والتنظير السلوكي التسع الأسبوعية بدلا من تقديمها كجلسات منفصلة مخصصة. اختلفت وتيرة ومدة المشاركة حسب الاحتياجات السريرية وتقدم العلاج.
9. تم تقديم التثقيف النفسي حول آليات الوسواس القهري ودورات القلق خلال جلسات العلاج.
10. تم تحديد ومراجعة الأفكار الوسواسية والسلوكيات القهرية أثناء العلاج.
11. تم تنفيذ تقنيات إعادة هيكلة معرفية تستهدف المعتقدات غير التكيفية المتعلقة بمخاوف التلوث والطقوس الدينية.
12. تم إدخال تمارين التعرض بطريقة متدرجة، بدءا من مواقف أقل إزعاجا مرتبطة بالتلوث وتطورت مع مرور الوقت إلى تعرضات أكثر تحديا. كان التقدم عبر التسلسل الهرمي موجها استجابة المريض للتمارين السابقة، وتقليل الضيق، والاستعداد العام لمزيد من أعمال التعرض.
13. لم يتم استخدام أي تسلسل هرمي رسمي للتعرض أو مقياس جاهزية أو معايير تقدم محددة مسبقا. تم تخصيص تمارين التعرض حسب أهداف الأعراض، والاستجابة السريرية، وحكم المعالج طوال فترة العلاج.
14. استهدف منع الاستجابة غسل اليدين القهري، والطقوس المتكررة، والبحث عن الطمأنينة، والتكرار الطقسي. تم مراقبة التقدم من خلال ملاحظات المرضى ومراجعة التمارين المخصصة للتدريبات.
15. لم يستخدم أي إجراء رسمي للاستجابة والوقاية من الالتزام. تم تقييم التقدم من خلال النقاش السريري، وتقرير المريض الذاتي، وملاحظة المعالج، ومراجعة التمارين المخصصة للممارسة خلال جلسات المتابعة.
16. تم توفير واجبات منزلية بعد كل جلسة أسبوعية وشملت تمارين التعرض، وممارسة الوقاية من الاستجابة، ومهام مراقبة الأعراض. تمت مراجعة الإنجاز والصعوبات التي واجهتها في الجلسات التالية من خلال تقرير المرضى وملاحظات المعالجين، وتم تعديل الواجبات حسب التقدم وأهداف العلاج.
17. تم تقييم المشاركة والالتزام من خلال حضور الجلسات، وإكمال الواجبات المنزلية، والمشاركة الفعالة في جلسات العلاج، وتقييم المعالج لمشاركة العلاج والتعاون.
18. لم تستخدم أي إجراءات تقييم رسمية أو أدوات معتمدة لقياس الانخراط أو الالتزام.
19. استمرت أعراض الوسواس القهري ذات الأهمية سريرية طوال مرحلة العلاج السلوكي المعرفي فقط، بما في ذلك الهوس بالتلوث، والطقوس القهرية، والضيق العاطفي، وشدة الأعراض المتوسطة إلى الشديدة. تمت إعادة تقييم درجات CY-BOCS على فترات شهرية تقريبا باستخدام إعادة بناء رجعية من السجلات السريرية، وتوثيق العلاج النفسي، وتقييمات المتابعة النفسية.
20. حسنت العلاج السلوكي المعرفي مهارات التكيف والوعي بالأعراض؛ ومع ذلك، لم يكن العلاج النفسي وحده كافيا لتحقيق التحكم الكاف في الأعراض أو التعافي الوظيفي. تم النظر في علاج دوائي إضافي لأن أعراض الوسواس القهري المتوسطة إلى الشديدة، وضعف وظيفي، وضيق عاطفي، وعبء الأعراض ذات الدلالة السريرية استمرت رغم إتمام العلاج السلوكي المعرفي المنظم/ERP.
21. لم يتم استخدام عتبة استجابة محددة مسبقا. تم النظر في علاج دوائي إضافي بناء على الأعراض السريرية المستمرة، والضعف الوظيفي المستمر، والاستجابة غير الكافية للعلاج النفسي.

3. إعادة التقييم بعد إيقاف إسكيتالوبرام

1. استمر المتابعة السريرية خلال فترة العلاج السلوكي المعرفي دون العلاج الدوائي المتزامن.
2. لوحظ تفاقم تدريجي لأعراض الوسواس القهري خلال الأسابيع التي تلت إيقاف إسكيتالوبرام.
3. تم إجراء إعادة تقييم نفسية شاملة بعد ثلاثة أشهر من التوقف (يناير 2025) من قبل الطبيب النفسي المعالج للأطفال والمراهقين خلال المتابعة الروتينية. شمل التقييم مقابلة سريرية مع المريضة ووالدتها، وفحص الحالة العقلية، وتقييم الضعف الوظيفي، ومراجعة تطور الأعراض، والاستجابة للعلاج، والنتائج المخبرية المتاحة، وإعادة تقييم شدة أعراض الوسواس القهري باستخدام درجات CY-BOCS المقدرة المستمدة من السجلات السريرية المعاصرة.
4. ظهر المريض وهو يعاني من مزاج مكتئب، وأعراض وسواس قهري متوسط، وقلق متقطع.
5. تمت إعادة تقييم شدة الأعراض باستخدام اختبار CY-BOCS.
6. ارتفعت الدرجة الإجمالية المقدرة في CY-BOCS إلى 26/40 (الهواجس: 14/20؛ السلوكيات: 20/12)، متوافقة مع تكرار الأعراض من متوسط إلى شديد.
7. تم إعادة بناء درجات CY-BOCS بأثر رجعي من التوثيق السريري المعاصر وتقييمات المتابعة.
8. أبلغ المريض عن إحباط من انتكاس الأعراض وقلقه بشأن الآثار طويلة الأمد لسرطان اللوكي المستمر.
9. شملت الأعراض الإضافية الصداع، وألم عضلي هيكلي منتشر، وخمول، وتعب.
10. لم يتم الإبلاغ عن اضطرابات في النوم أو اضطرابات في الشهية.
11. شملت التحقيقات اللاحقة تقييمات دموية ومناعية ذاتية ومعدية وغدد صماء وعصبية ومناعية، إلى جانب دراسات تصويرية مستهدفة، لتحديد الأسباب المحتملة للاضطرابات الدموية المستمرة والأعراض السريرية المرتبطة بها.

4. إعادة تحدي الإسيتالوبرام

1. تم إجراء إعادة تقييم متعددة التخصصات بعد تدهور نفسي تدريجي واستجابة غير كافية للعلاج السلوكي المعرفي وحده.
2. بحلول أواخر أبريل 2025، زادت شدة أعراض الوسواس القهري، مع تقدير درجة CY-BOCS ب 28/40 (الهواجس: 15/20؛ الإكراهات: 13/20).
3. أظهرت إعادة التقييم الدموي المتزامنة عد خلايا الدم البيضاء 2.7 × 10³/μL ونسبة عدلات بنسبة 27٪.
4. كان ANC المقابل حوالي 729 خلية/ميكرولتر (0.73 × 10³/ميكرولتر)، متوافقا مع العدلات المتوسطة وتم النظر فيها خلال مناقشات متعددة التخصصات حول إعادة تحدي الإسيتالوبرام.
5. تم توثيق عدم كفاية التحكم في الأعراض خلال مرحلة العلاج السلوكي المعرفي فقط، وطلبت المريضة وعائلتها رسميا استئناف العلاج الدوائي.
6. تم إجراء مناقشات اتخاذ القرار المشتركة مع المريض والوصي القانوني.
7. تناولت المناقشات حالة عدم اليقين التشخيصي، والمخاطر والفوائد المحتملة، وبدائل العلاج، ومتطلبات المراقبة، ومعايير التوقف المحددة مسبقا. تم الحصول على موافقة المريض وموافقة الوصي المستنعي قبل إعادة الطعن في البدء.
8. تم اتخاذ قرار إعادة تحدي الإسيتالوبرام بشكل تعاوني من قبل الطبيب النفسي المعالج للأطفال والمراهقين وفريق أمراض الدم، بمشاركة من الروماتيزم، الأمراض المعدية، الحساسية والمناعة، الغدد الصماء، الأعصاب، والقلب. تمت مراجعة النتائج السريرية، ونتائج المختبرات المتسلسلة، والمخاطر والفوائد المحتملة، وتدهور الأعراض النفسية قبل المتابعة.
9. تم إعادة إدخال إسكيتالوبرام بجرعة 5 ملغ يوميا.
10. تمت زيادة الجرعة تدريجيا إلى 20 ملغ يوميا خلال ثلاثة أسابيع.
11. تم تعديل الجرعة باتباع جدول منظم من 5، 10، 15، و20 ملغ يوميا.
12. حدثت زيادات الجرعة على فترات أسبوع خلال إعادة التحدي.
13. استمر تصاعد الجرعة فقط عندما لم يلاحظ انخفاض في عدد الخلايا البيضاء أو فقدان الجرعة.
14. تم تصعيد الجرعة فقط في غياب مرض الحمى أو التهابات متكررة أو قرحة فموية أو علامات أخرى على التدهور السريري. كما تطلب التصعيد نتائج CBC متسلسلة مستقرة بعد مراجعة متعددة التخصصات.
15. لم تكن هناك حاجة إلى عتبات كمية محددة مسبقا لسرطان الدم الأبيض أو ANC لتصعيد الجرعة. استندت قرارات التصعيد إلى الاستقرار الدموي عبر قياسات الدم الكاملات المتسلسلة، دون وجود دليل على وجود لويكون الوبين التقدمي أو تفاقم العدلات أو ظهور الضعف الخلوي.
16. يشير التدهور الجهازي إلى أحداث جانبية ذات دلالة سريرية، بما في ذلك أمراض الحمى، العدوى المتكررة أو الخطيرة، قرحة الفم أو الغشاء المخاطي، تعقيم الخلايا الدماغية، نتائج مسحة الأطراف غير الطبيعية، أو ميزات سريرية أخرى تستدعي إعادة تقييم عاجلة.

5. المراقبة الدموية والسريرية

1. تم تنفيذ خطة مراقبة دموية منظمة طوال فترة إعادة تحدي الإسيتالوبرام.
2. تم الحصول على شهادة CBC مع تفاضل قبل بدء إعادة الطعن في الاختبار.
3. تم إجراء مراقبة CBC أسبوعيا أثناء تصاعد الجرعة والاستقرار المبكر.
4. بعد الاستقرار، استمر مراقبة ال CBC على فترات فردية بناء على استقرار دموي مستدام عبر التقييمات المتسلسلة، وغياب المضاعفات المعدية، وغياب تعدد الخلايا السيتوبية، والاستقرار السريري العام بعد الانتهاء من تصعيد الجرعة. لم يتم تحديد فترة تثبيت ثابتة مسبقا، وتم تقليل تكرار المراقبة تدريجيا وفقا لتوصيات متعددة التخصصات.
5. ركزت المراقبة على اتجاهات عد الخلايا البيضاء الكرونية، واتجاهات ANC، وظهور المزيد من الكريات المعدنية، ونتائج غير طبيعية في مسحة المحيط، وغيرها من مؤشرات المخبرات لتدهور الدموي.
6. تم تعريف التدهور الدموي بتراجع اتجاهات الخلايا البيضاء أو ANC، وظهور المزيد من الضعف الخلفي، ونتائج غير طبيعية في مسحة المحيط، وتطور نحو تعقيدات شديدة، أو أدلة مخبرية أخرى تشير إلى تدهور الحالة الدموية.
7. تم إجراء المراقبة النفسية من قبل الطبيب النفسي المعالج للأطفال والمراهقين خلال زيارات المتابعة الروتينية، وشملت تقييم شدة أعراض الوسواس القهري، الحالة العاطفية، الضعف الوظيفي، الاستجابة للعلاج، وتتبع الأعراض بأثر رجعي قائم على CY-BOCS.
8. تم دمج مراقبة العدوى في المتابعة الروتينية وشملت الفحص للكشف عن الحمى، أو تقرحات الفم أو المخاط، والتهاب الحلق، والالتهابات المتكررة، وأعراض أخرى تشير إلى عدوى جهازية. أدت النتائج إلى إجراء تقييم إضافي عند الإشارة السريرية.
9. تم تقييم تحمل الأدوية من خلال مقابلات سريرية مع المريض ومقدم الرعاية ومراجعة الآثار الجانبية خلال زيارات المتابعة. تم توثيق النتائج في السجل الطبي، ولم يستخدم مقياس تحمل رسمي أو نظام تصنيف.
10. تم تقييم النتائج الوظيفية سريريا من خلال تقييم المشاركة والأداء في المدرسة، والأنشطة اليومية، والتفاعلات الأسرية، والتدخلات المرتبطة بالوسواس القهري. تم تحديد التحسن من خلال تقليل ضعف الوظائف واستعادة الأنشطة الروتينية خلال فترة العلاج.

6. عتبات التوقف ومعايير إعادة التقييم الطارئة

1. تم وضع معايير سلامة محددة مسبقا قبل إعادة تحدي الإسيتالوبرام وتمت مراجعتها طوال فترة المتابعة.
2. تم إجراء إعادة تقييم سريري عاجلة عندما لوحظ انخفاض ملحوظ في ANC. لم يستخدم عتبة تراجع كمية محددة مسبقا لتحليل ANC، واستندت القرارات إلى اتجاهات ANC المتسلسلة، والاستقرار الدموي العام، والنتائج السريرية المصاحبة، والتقييم متعدد التخصصات للمخاطر المحتملة.
3. تم إجراء إعادة تقييم عاجلة إذا أشارت نتائج المختبر إلى تقدم إلى تجمع شديد في العدلات (ANC < 500 خلية/ميكرولتر) أو التحليل الحبيبي (ANC < 100 خلية/ميكرولتر)، بما يتوافق مع التعريفات الدموية القياسية المستخدمة أثناء المراقبة.
4. تم تحفيز إعادة التقييم بسبب الحمى (≥38.0°م) أو علامات أخرى على احتمال العدوى، وشملت التقييم السريري، وإعادة اختبار CBC، ومراقبة العدوى، والمراجعة متعددة التخصصات عند الحاجة السريرية.
5. تم إجراء إعادة التقييم في وجود عدوى متكررة أو ذات دلالة سريرية، تعرف بأنها نوبات معدية متكررة، أو عدوى تتطلب علاجا طبيا، أو عدوى مصحوبة بتدهور في معايير دموية متفاقمة.
6. تم إجراء إعادة التقييم عندما تم تحديد تقرحات فموية أو أخرى في الغشاء المخاطي أثناء المتابعة.
7. تم إجراء إعادة تقييم عندما أظهرت اختبارات الدم الدموي المتسلسل انخفاضا ملحوظا في عدد الخلايا البيضاء مقارنة بالقياسات السابقة. لم يستخدم عتبة كمية محددة مسبقا لخلل الدم البيضاء (WBC)، وتم تقييم التدهور من خلال اتجاهات متسلسلة، خاصة عندما يصاحبها تفاقم العدلات، أو زيادة في ضعف الخلايا الخلية، أو نتائج سريرية مقلقة أخرى.
8. تم إجراء إعادة تقييم إذا ظهرت خلايا الصفران إضافية أثناء المراقبة. تم تعريف فقر الدم بأنه انخفاض متزامن في عدد خلايا الدم البيضاء، ومستوى الهيموغلوبين، وعدد الصفائح الدموية دون نطاقات المرجع المختبرية الخاصة بها.
9. تم إعادة التقييم عندما حددت مراجعة المسحة المحيطية شذوذات دلالة سريرية، بما في ذلك الخلايا غير النمطية، أو شكل الخلايا غير الطبيعي، أو نتائج تشير إلى وجود اضطراب دموي كامن يتطلب المزيد من التحقيق.
10. تم إجراء إعادة التقييم في ظل وجود عدم استقرار جهازي كبير، يعرف بأنه حمى، أو ضعف ديناميكي دموي، أو دخول المستشفى، أو عدوى خطيرة، أو أي تدهور سريري آخر يستدعي إعادة تقييم عاجلة ومراجعة متعددة التخصصات.

7. استشارات المرضى والأسرة

1. تم تقديم استشارات منظمة للمريض وعائلته قبل وأثناء إعادة تحدي الإسكيتالوبرام.
2. شملت الإرشاد إرشادات حول نظافة اليدين، والإبلاغ السريع عن الحمى أو علامات العدوى، والالتزام بمواعيد المتابعة، وأهمية المراقبة السريرية والمخبرية المستمرة. ركزت الإرشاد أيضا على التعرف على علامات التحذير التي تتطلب إعادة تقييم طبي عاجلة، بما في ذلك الحمى، وتقرحات الفم، وأعراض الغشاء المخاطي، والعدوى المتكررة، والتدهور الجهازي.
3. تم توثيق مناقشات الاستشارة في السجل الطبي، وتم تأكيد الفهم من خلال ملاحظات المرضى ومقدمي الرعاية خلال زيارات المتابعة.
4. تم دمج مراقبة العدوى في جميع زيارات المتابعة.

8. استمرار العلاج وتوثيق الجدول الزمني

1. تمت مراجعة المعايير الدموية طوال فترة المتابعة بعد إعادة تحدي إسكيتالوبرام.
2. لم يتم تحديد أي ضعف خلايا تدريجي أو مضاعفات معدية خلال فترة المراقبة.
3. بعد تحقيق الجرعة المستهدفة من إسكيتالوبرام، بقي المريض تحت متابعة متعددة التخصصات لمدة تتراوح بين شهرين إلى ثلاثة أشهر، استمرت خلالها التقييمات النفسية المتسلسلة، ومراقبة CBC، ومراقبة العدوى، وتقييم استجابة العلاج.
4. تم توثيق الأحداث السريرية والمخبرية ترتيبا زمنيا طوال فترة العلاج والمتابعة.
5. تم تلخيص الجدول الزمني السريري المفصل في الجدول 1.

النقطة الزمنية	الحدث السريري	العلاج الدوائي	درجة CY-BOCS المعاد تشكيلها	أمراض الدم (WBC × 103/ميكرولتر)	ملاحظات
خط الأساس (يونيو 2024)	التقييم النفسي الأولي؛ تم تأكيد تشخيص الوسواس القهري التشخيصي DSM-5	بدأ تناول إسسيتالوبرام 10 ملغ يوميا	31/40 (شديد)	لا يوجد تصنيف CBC أساسي متوفر	إحالة من مستشفى الأطفال
اليوم الخامس	مراجعة التحمل	تم تعديل جرعة إسكيتالوبرام إلى 20 ملغ يوميا	لم يتم تقييمه	غير متوفر	الغثيان العابر، الصداع، القيء، وأعراض شبيهة بالإنفلونزا تختفي تلقائيا
الشهر الأول (يوليو 2024)	أول زيارة متابعة	استمر تناول الإسيتالوبرام 20 ملغ/يوم	19/40 (−39٪)	غير متوفر	توثيق التحسين الوظيفي
تقريبا الأسبوع السابع (أغسطس 2024)	تم إيقاف تناول إسكيتالوبرام بواسطة طبيب نفسي آخر؛ استبدال الفلوكستين	فلوكستين 20 ملغ يوميا	لم يتم تقييمه	غير متوفر	انتكاس الأعراض خلال أسبوع واحد
الشهر الثاني (أغسطس 2024)	المتابعة الثانية في عيادتنا؛ لوحظ فشل فلوكستين	إسكيتالوبرام 20 ملغ/يوم أعيد إدخاله	لم يتم تقييمه	غير متوفر	قرار مشترك بإعادة إدخال الإسيتالوبرام
الشهر الثالث (سبتمبر 2024)	المتابعة الثالثة؛ المزيد من التحسينات	إسكيتالوبرام 20 ملغ/يوم	14/40 (−55٪)	2.73 (العدلات 27.4٪)	تم اكتشاف اللويكون في مختبر خاص CBC؛ طلب CBC تأكيدا
الشهر الرابع (أكتوبر 2024)	CBC تأكيدي؛ إيسيتالوبرام أوقف التصنيع	تم إيقاف إنتاج إسكيتالوبرام؛ العلاج السلوكي المعرفي (CBT/ERP) بدأ	لم يتم تقييمه	2.78 (العدلات 23.4٪)	لا توجد علامات عدوى؛ الاشتباه في وجود سرطان اللوبين المرتبط بالسكوب
الأشهر 4–5 (أكتوبر–نوفمبر 2024)	مراقبة CBC التسلسلية	العلاج الدوائي خارج الدواء	لم يتم تقييمه	4.3 → 3.2 (العدلات 27.5٪)	عدد الوسومات المتقلبة؛ انتكاس الوسواس القهري مع سمات اكتئابية
الشهر السادس (يناير 2025)	إعادة التقييم؛ بدأ التقييم متعدد التخصصات	العلاج الدوائي خارج الدواء؛ العلاج السلوكي المعرفي والتعرض المستمر	26/40 (متوسط إلى شديد)	غير متوفر	تم إكمال تسع جلسات أسبوعية للعلاج السلوكي المعرفي وERP؛ تم إجراء فحوصات تشخيصية شاملة
يناير–مارس 2025	الاستشارات متعددة التخصصات (أمراض الدم، الروماتيزم، الأمراض المعدية، الحساسية والمناعة، الغدد الصماء، الأعصاب، والقلب)	العلاج الدوائي خارج الدواء؛ العلاج السلوكي المعرفي والتعرض المستمر	لم يتم تقييمه	غير متوفر	لم يتم تحديد سبب بديل محدد؛ تم النظر في النيوتروبينيا العرقية الحميدة؛ تأجيل خزعة نخاع العظم
أبريل 2025 (قبل إعادة التحدي)	تقييم ما قبل إعادة التحدي واتخاذ القرار المشترك	لا شيء	28/40 (شديد)	2.7 (العدلات 27٪)	طلب إعادة الطعن الرسمي من قبل المريض والعائلة
أواخر أبريل 2025 (الأسبوع الأول)	بدأ إعادة تحدي الإسيتالوبرام	إسكيتالوبرام 5 ملغ يوميا	لم يتم تقييمه	مراقبة CBC الأسبوعية	تنفيذ خطة مراقبة دموية منظمة
الأسبوع الثاني	تصعيد الجرعة	إسكيتالوبرام 10 ملغ/يوم	لم يتم تقييمه	مراقبة CBC الأسبوعية	لا يوجد تدهور في اضطراب الفقدان العاطفي ولا مضاعفات معدية
الأسابيع 3–4	تصاعد الجرعة أكثر	إسكيتالوبرام 15–20 ملغ/يوم	لم يتم تقييمه	مراقبة CBC الأسبوعية	تم تأكيد التحمل؛ تم استيفاء معايير التصعيد
مايو–يوليو 2025	المتابعة النهائية	استمر تناول الإسيتالوبرام 20 ملغ/يوم	11/40 (−65٪)	2.79 (مستقر)	لا توجد التهاب حلوى حبوية، أو تعقيدات حموى، أو مضاعفات معدية؛ العلاج السلوكي المعرفي المستمر

الجدول 1: الجدول الزمني الزمني للأحداث السريرية، والتحقيقات، وقرارات الإدارة. ملخص زمني للتقييمات النفسية، التدخلات الدوائية، النتائج الدموية، التحقيقات متعددة التخصصات، العلاج السلوكي المعرفي مع الوقاية من التعرض والاستجابة (CBT/ERP)، إيقاف إسكيتالوبرام، إجراءات إعادة التحدي، ونتائج المتابعة لدى مراهق يعاني من اضطراب الوسواس القهري (OCD) ويشتبه في وجود لوكيوبينيا/عدلات مرتبطة بالسكوبيتالوبرام. تم تقييم شدة الأعراض باستخدام مقياس ييل-براون القهري للأطفال. شملت المراقبة الدموية قياسات العد الكامل للدم (CBC) واتجاهات خلايا الدم البيضاء (WBC) طوال فترة العلاج والمتابعة. الاختصارات: ANC، عدد العدلات المطلق؛ CBC، عدد دم كامل؛ العلاج السلوكي المعرفي (CBT)، العلاج السلوكي المعرفي؛ CY-BOCS، مقياس الوسواس القهري للأطفال في ييل-براون؛ منع ERP، التعرض والاستجابة؛ الوسواس القهري، اضطراب الوسواس القهري؛ الخلايا البيضاء (WBC)، خلايا الدم البيضاء.

النتائج

اتبعت شدة الأعراض الوسواسية-القهرية، التي تم تقييمها من خلال درجات CY-BOCS المعاد بناؤها بأثر رجعي، مسارا متوافقا مع المسار السريري عبر جميع مراحل العلاج. في البداية، كانت الدرجة الإجمالية المقدرة ل CY-BOCS 31/40، متوافقة مع الوسواس القهري الشديد. بعد تعديل جرعة الإسيتالوبرام إلى 20 ملغ/يوم، انخفضت الدرجات إلى 19/40 في الشهر الأول (−39٪) وإلى 14/40 في الشهر الثالث (−55٪)، مصحوبة بتحسن وظيفي في الأنشطة اليومية، والمشاركة الأكاديمية، والتفاعل العائلي. بعد التوقف عن تناول الإسيتالوبرام، تم توثيق انتكاس الأعراض التدريجي، حيث ارتفعت درجات CY-BOCS إلى 26/40 عند إعادة التقييم (يناير 2025) و28/40 مباشرة قبل إعادة التحدي (أبريل 2025)، رغم الهيكلية لعلاج سلوكي معرفي/ERP.

من الناحية الدموية، تم اكتشاف اللوكونية لأول مرة في الشهر الثالث (كتلة الدم البيضاء 2.73 × 10³/ميكرولتر، نسبة العدلات 27.4٪؛ ANC حوالي 748 خلية/ميكرولتر) وتم تأكيدها عند الاختبار المتكرر (كتلة الدم البيضاء 2.78 × 10³/ميكرولتر، العدلات 23.4٪؛ ANC تقريبا 651 خلية/ميكرولتر). غياب CBC الأساسي قبل العلاج حال دون تحديد ما إذا كان اللوكيوبينيا قد سبق التعرض لمرض الإسكيتالوبرام. بعد التوقف، ارتفع حجم الخلايا البيضاء بشكل مؤقت إلى 4.3 × 10³/ميكرولتر قبل أن ينخفض مرة أخرى إلى 3.2 × 10³/ميكرولتر (العدلات 27.5٪؛ ANC حوالي 880 خلية/ميكرولتر)، مع استمرار اللويكون البيضاء لأكثر من شهرين بعد الانسحاب. في تقييم ما قبل إعادة التحدي، كان حجم الكريمات البيضاء 2.7 × 10³/ميكرولتر مع نسبة عدلات بلغت 27٪ (ANC حوالي 729 خلية/ميكرولتر). في الوقت نفسه، فشل التقييم متعدد التخصصات المكثف في تحديد سبب بديل محدد.

أدت هذه النتائج إلى استمرار عدم اليقين التشخيصي بشأن العلاقة بين التعرض لالسيتالوبرام والاضطرابات الدموية الملحوظة. نظرا للتدهور النفسي التدريجي رغم العلاج السلوكي المعرفي وERP، طلب المريض وعائلته استئناف العلاج الدوائي. بعد مراجعة متعددة التخصصات واتخاذ قرارات مشتركة، تم بدء إعادة تحدي إسكيتالوبرام تحت مراقبة دموية منظمة.

خلال إعادة التحدي والمتابعة، ظلت معايير الدم مستقرة، مع وجود عدد موثق نهائي لخلايا الدم البيضاء بلغ 2.79 × 10³/μL. لم يحدث أي تقدم إلى تقويم شديد للعدلات، أو التهاب الخلايا الحبية، أو تجمع الخلايا الحبيبية، أو التهاب العدلات الحمى، أو التهابات متكررة، أو أحداث إعادة تقييم طارئة، أو دخول المستشفى أثناء المتابعة، ولم يتم التوصل إلى معايير توقف محددة مسبقا. في الوقت نفسه، تحسنت درجة CY-BOCS النهائية إلى 11/40 (−65٪ من القاعدة الأساسية)، مصحوبة بتحسن في وظائف الأسرة، وانخفاض الطقوس القهرية، ومشاركة أفضل في العلاج السلوكي المعرفي وERP. يتم تلخيص المسار السريري العام، ونتائج المختبر، والتقييم متعدد التخصصات، والتدخلات العلاجية، ونتائج المتابعة في الشكل 1 والجدول 1.

الشكل 1: التقييم التشخيصي متعدد التخصصات، ومراقبة سير العمل، واستراتيجية إعادة تحدي الإسيتالوبرام لدى مراهق يعاني من اشتباه في وجود قلة عدلية مرتبطة بالسسيتالوبرام واضطراب الوسواس القهري. الجدول الزمني للمسار السريري للمريض، بما في ذلك العلاج الأولي بالإسيتالوبرام، واكتشاف اللويكون والعدلات عند اختبار عد الدم الكامل (CBC)، وإيقاف الدواء، والعلاج السلوكي المعرفي (CBT) مع التعرض والوقاية من الاستجابة (ERP)، والتقييم التشخيصي متعدد التخصصات، وإعادة تحدي الإسيتالوبرام تحت المراقبة الدموية. يلخص الشكل التغيرات في درجات مقياس الوسواس القهري (CY-BOCS) في ييل براون للأطفال، وعدد خلايا الدم البيضاء (WBC)، والنتائج السريرية طوال فترة المتابعة. الاختصارات: ADR، رد فعل دوائي سلبي؛ ANC، عدد العدلات المطلق؛ ASO، مضاد الستربتوليسين O؛ BEN، العدلات العرقية الحميدة؛ EBNA، مستضد نووي لفيروس إبستين-بار؛ معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء؛ HLH، اللمفاوهيستيوسيتوز الدموي (hemophogosisiocycytos); تصوير بالرنين المغناطيسي، تصوير بالرنين المغناطيسي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

تقدم هذه الحالة إطارا متعدد التخصصات لإدارة قرار علاجي عالي المخاطر في ظل عدم اليقين التشخيصي غير القابل للاختزال: ما إذا كان يجب الاستمرار في إيقاف العلاج الدوائي الاحترازي على حساب تدهور نفسي تدريجي أو محاولة إعادة تحدي حذرة في غياب تشخيص مؤكد للسبب. لذا، إلى جانب تقديم هذه الحالة كمشتبه بها بوجود تقويمات ناتجة عن الدواء، توضح تعقيد التشخيص، والمنطق الأخلاقي، والدقة الإجرائية المطلوبة عندما لا يمكن تأكيد أو دحض ارتباط دموي، ومع ذلك فإن العبء النفسي الناتج عن عدم الفعل غير مقبول سريريا. سير العمل المعروض، الذي يشمل التقييم متعدد التخصصات المنظم، والتشخيص التفريقي، واتخاذ القرار المشترك، وإعادة التحدي المراقبة، يهدف إلى أن يكون قابلا للتكرار عبر سيناريوهات سريرية مماثلة وأن يكمل أطر اليقظة الدوائية القائمة التي تفرض التوقف الدائم.

السمية الدموية مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية نادرة للغاية¹². في مريضنا، تم اكتشاف اللوكي البيضاء صخريا أثناء علاج الإسيتالوبرام؛ ومع ذلك، فإن الأدلة على السببية المباشرة للأدوية محدودة وغير متسقة. يمثل غياب CBC الأساسي قبل العلاج قيدا أساسيا، لأنه يمنع تحديد ما إذا كان اللوكينيا قد سبق التعرض للإسكيتالوبرام. علاوة على ذلك، استمر اللوكيوبن لأكثر من شهرين بعد التوقف، وهو نمط غير متوافق مع العدلات الكلاسيكية الناتجة عن الأدوية، والذي عادة ما يزول خلال أيام إلى أسابيع من الانسحاب¹³. تقلب عدد الكريات البيضاء بغض النظر عن التعرض للأدوية يضعف الرابط السببي المباشر. وبناء عليه، فإن النتائج الدموية في هذه الحالة توصف بشكل أفضل بأنها ارتباط مشتبه به وليس كرد فعل سلبي دوائي مؤكد.

كان التشخيص التفريقي لنقص العدلات في هذا السياق السريري واسعا، مما استدعى تقييما منهجيا. نظرا لخلفية المريض السعودية ونمط العدلات الطولية المستقرة دون مضاعفات معدية، فإن العدلات العرقية الحميدة (BEN)، التي توصف أيضا بأنها عدد عدلات دافي المرتبط، تمثل التشخيص البديل الأكثر صلة سريريا¹⁴. يعد BEN متحورا دستوريا معروفا جيدا ينتشر لدى الأفراد من أصول أفريقية وشرق أوسطية واليمنية، ويتميز بعدد العدلات المنخفض باستمرار دون زيادة التعرض للعدوى أو التدهور الدموي التدريجي¹⁵. في الحالة الحالية، كان التأكيد النهائي ل BEN محدودا بسبب غياب السجلات الدموية التاريخية وتصنيف مستضدات دافي، وهو ما لم يكن متاحا في مؤسستنا. شملت التشخيصات التفريقية الإضافية التي تم النظر فيها بشكل منهجي من العدلات المزمنة مجهول السبب، ونقص المناعة الذاتية، ونقص في التغذية (حمض الفوليك، فيتامين B12، والنحاس)، وأسباب الفيروسات (فيروس إبشتاين-بار [EBV]، وفيروس ضخمة الخلايا [CMV]، وفيروس بارفو B19)، والاضطرابات الالتهابية، والتفاوت المخبري عبر منصات الاختبار، والمتغيرات الدستورية ذات العدد المنخفض للعدلات¹⁶. لم تحدد التحقيقات متعددة التخصصات الموسعة سببا بديلا للسبب. لوحظت بعض النتائج غير الطبيعية، رغم أنها لم تكن حاسمة. على سبيل المثال، أشار معدل ترسيب الكريات الحمراء المرتفع بشكل ملحوظ (ESR؛ 112 مم/س) إلى وجود عملية التهابية غير محددة؛ ومع ذلك، يفتقر ESR إلى الخصوصية التشخيصية، وفي غياب نتائج معدية أو مناعية ذاتية أو خبيثة مؤكدة، لم يعتبر كافيا لتفسير العدلات المستمرة. وبالمثل، تم تفسير عيار مضاد الستربتوليزين O (ASO) المرتفع بحذر كدليل على تعرض سابق للمكورات العقدية بدلا من المرض النشط. على الرغم من النظر في PANS وPANDAS، إلا أن أعراض الوسواس القهري لدى المريض تطورت تدريجيا مع مرور الوقت بدلا من إظهار البداية العصبية النفسية المفاجئة المميزة لهذه المتلازمات،^ولم يتم توثيق أي علاقة زمنية بعدوى عقدية حادة. كان النتيجة الإيجابية لمصل المستضد النووي إبشتاين-بار (EBNA) مع الغلوبولين المناعي G (IgG) متوافقا أيضا مع التعرض السابق لفيروس إبشتاين-بارز بدلا من العدوى النشطة. نتائج إضافية، بما في ذلك انخفاض مستويات البروتين S وتأخر في تطور البلوغ، دفعت إلى إجراء تقييم تخصصي إضافي لكنها لم تكشف عن تفسير ميكانيكي للاضطرابات الدموية. بشكل عام، اعتبرت هذه النتائج ذات صلة سريرية وتمت مراجعتها بعناية من خلال استشارات متعددة التخصصات؛ ومع ذلك، لم يظهر أي منها علاقة زمنية أو فسيولوجية مرضية أو سببية مقنعة كافية لتفسير العدلات المستمرة. لذلك تم تفسيرها كنتائج مرتبطة بدلا من كونها أسباب نهائية، مما يعزز عدم اليقين التشخيصي المحيط بهذه الحالة. لذلك، تم تفسير النتائج الدموية في النهاية على أنها تمثل ظاهرة محتملة مرتبطة بالسكيتلوبرام، أو متغير نيوتروبياني دستوري حميد كامن، أو عملية متعددة العوامل تشمل قابلية فردية للأمراض الدموية. من المهم أن غياب المضاعفات المعدية، والاستقرار الدموي أثناء إعادة التحدي، وغياب الضعف الخلفي التقدمي يفضل بشكل جماعي متحولا حميدا وغير تقدمي على التطور الحقيقي أو كبح نخاع العظم.

تشير الأدبيات إلى أن العدلات الناتجة عن الأدوية غالبا ما ترتبط بعوامل مثل الكلوزابين وأدوية مضادات الغدة الدرقية، في حين أن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مرتبطة فقط في تقارير الحالات المتفرقة ^9,12. على سبيل المثال، وصف Ay⁹ رجلا يبلغ من العمر 45 عاما يتناول سيرترالين طويل الأمد (150 ملغ يوميا) وأصيب بسرطان الدم الشديد (عدد خلايا الدم البيضاء = 1.26 × 10³/μL، ANC = 150/μL). في هذه الحالة، أدى تقليل الجرعة التدريجية إلى 50 ملغ/يوم إلى تطبيع سريع للعدلات خلال أيام. تقرير آخر يتعلق بمراهق يبلغ من العمر 16 عاما يعاني من متلازمة غيلان-باريه تطور لالتهاب الخلايا الحبيبية أثناء تناول السيرترالين؛ انخفض ANC إلى 80/ميكرولتر بعد 24 يوما، مما استلزم فيلغراستيم، مع تعافي بعد^{التوقف عن} الدواء 13. كما تم تورط باروكسيتين وفلوكستين: حيث أصيب مريض واحد تناول الفلوكستين بقلة العدلات في عمر ستة أشهر لكنه اختفى بسرعة بعد توقف الدواء^{في 18} أشهر، ومريض يبلغ من العمر 38 عاما تلقى باروكسيتين (40 ملغ) أصيب بنقص العدلات بعد ستة أشهر، مع تطبيع العدلات الطبيعي بعد ستة أسابيع من التوقف. في مريض مسن، تسبب السيرترالين المنخفض (50 ملغ) في تكوين الحبات الحبيبية بعد أربعة أسابيع من العلاج، يتطلب دعم عامل محفز لمستعمرة الخلايا الحبيبية¹⁹. تم الإبلاغ عن حالة أخرى من ضعف الدم الخلفي بعد تعاطي الإسيتالوبرام الوريدي²⁰. تؤكد هذه الحالات أن العدلات تم الإبلاغ عنها بشكل فريد مع عدة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية؛ ومع ذلك، لا تزال التفسيرات الميكانيكية للعدلات المرتبطة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI) بنظرية مراوغة. ومن الجدير بالذكر أنه لم يتم الإبلاغ عن أي حالات سابقة من العدلات لدى مرضى الأطفال الذين يتلقون الإسيتالوبرام بجرعات علاجية قياسية. وبناء عليه، قد تمثل هذه الحالة أول تقرير مفصل عن الاشتباه في وجود عدلات مرتبطة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الانتقائية (SSRI) لدى مراهق يعاني من الوسواس القهري، تم إدارته بنجاح مع إعادة تحدي الدواء. ومن المهم أن العدلات لم تتفاقم بعد إعادة تحدي الإسكيتالوبرام، مما يشير إلى عملية مستقرة وغير تقدمية بدلا من إصابة مستمرة بسبب النخاع المناعي أو السام.

تم اتخاذ قرار إعادة تحدي الإسيتالوبرام من خلال عملية مداولات أخلاقية وسريرية منظمة، تم تفصيل مكوناتها هنا لدعم قابلية التكرار. بعد تدهور نفسي تدريجي واستجابة غير كافية لتسعة أسابيع من العلاج السلوكي المعرفي/ERP المنظم، أجرى الفريق متعدد التخصصات مناقشات متكررة لاتخاذ القرار المشترك مع المريضة ووصيها القانوني. تناولت هذه المناقشات بشكل صريح عدم اليقين التشخيصي بشأن أسباب تقويم العدلات؛ المخاطر النفسية لاستمرار انسحاب العلاج الدوائي، بما في ذلك التدهور الوظيفي وظهور الأعراض العاطفية؛ الخيارات الدوائية البديلة المتاحة وقاعدة أدليتها في اضطراب الوسواس القهري لدى الأطفال؛ الفوائد النفسية المتوقعة بناء على الاستجابة الموثقة السابقة؛ بروتوكول إعادة التحدي المنظم، بما في ذلك التعراج التدريجي للجرعة؛ معايير التوقف المحددة مسبقا وعتبات التصعيد الطارئ؛ وخطة مراقبة العدوى وتثقيف الأسرة. تم الحصول على موافقة المريض وموافقة الوصي المستنعي قبل إعادة الطعن في البدء. هذا الإطار يختلف عن مبدأ اليقظة الدوائية التقليدي للتجنب الدائم بعد الاشتباه في وجود ضعف خلايا خلية ناتج عن المخدرات، لكنه اعتبر مبررا أخلاقيا نظرا للمرض النفسي العالي للوسواس القهري غير المعالج في هذا المراهق، وغياب سبب بديل مؤكد، والمسار الدموي غير التقدمي، وغياب المضاعفات المعدية. وبالمثل، تم تطبيق إعادة تقييم فردية للمخاطرة والفائدة في سياقات نفسية أخرى حيث يحمل العلاج الدوائي مخاطر دموية وتكون البدائل العلاجية محدودة. ومع ذلك، لا يمكن نقل هذا المنطق مباشرة من بروتوكولات الكلوزابين، التي تعمل ضمن إطار مراقبة محدد يفرض عليه مؤسسيا مع عتبات ANC محددة لا توجد في Escitalopram²¹. لذا كان قرار إعادة الطعن في هذه القضية مبنيا على الفردي السريري وليس على بروتوكول معتمد، ويجب الحفاظ على هذا التمييز عند النظر في قابلية التكرار. تمثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) خيارات دوائية قائمة على الأدلة وتظل أدوية الخط الأول للوسواس القهري لدى الأطفال عندما يوصى بالعلاج الدوائي²². في هذه الحالة، تم اختيار الإسيتالوبرام بعد تقييم فردي للمخاطرة والفوائد ووفقا لتفضيلات المريض والعائلة، رغم الحاجة إلى مراقبة دقيقة وإمكانية النظر خارج الملصق. تم تصميم استراتيجية مراقبة التحدي لتكون منظمة وتدريجية وقابلة للتكرار. تم تعديل جرعة الإسيتالوبرام من 5 ملغ/يوم إلى 20 ملغ/يوميا على مدى ثلاثة أسابيع، مع ترنيد الجرعة على الاستقرار الدموي في كل خطوة. تم إجراء تحليل الدم الأسبوعي مع التفاضل طوال تصاعد الجرعة والاستقرار المبكر، مع التركيز على إجمالي عدد الخلايا البيضاء البيضاء واتجاهات ANC وأدلة على تدريجيا في ضعف السيتوبين. تم الحصول على القياسات التسلسلية ضمن نفس نظام المختبر حيثما أمكن ذلك لتقليل التباين بين المختبرات. تم دمج مراقبة العدوى في كل اتصال سريري، وتلقت الأسرة استشارات منظمة بشأن الحمى، والتقرحات الفموية، وأعراض الغشاء المخاطي، ومؤشرات إعادة التقييم العاجلة. شملت عتبات التوقف المحددة مسبقا تدهورا كبيرا في ANC، وتطور نحو العدلات الشديدة أو التهاب الخلايا الحبيبية، ونقص العدلات الحمى، والعدوى المتكررة، وضعف الخلايا البنسيتوبية، أو تدهور جهازي.

تستحق عدة اعتبارات تنفيذية اهتماما. أولا، كان غياب تحليل الدم الكاملات الأساسي قبل بدء العلاج يمثل القيد الإجرائي الأكثر تأثيرا؛ يجب النظر في التقييم الدموي الأساسي لدى المرضى الذين لديهم احتمال وجود ضعف دموي. ثانيا، عدم توفر التصنيف الجيني لمستضدات دافي منع التأكيد النهائي ل BEN، ويجب على المراكز التي لديها إمكانية الوصول لهذا الاختبار دمجها مبكرا في الفحص التفريقي. ثالثا، قد لا يكون الإطار متعدد التخصصات متاحا عالميا. في البيئات ذات الموارد المنخفضة، قد يمثل نهج مبسط يشمل المراقبة المتكررة لتحليل الدم الكامل، واستشارة أمراض الدم، ومعايير توقف محددة مسبقا بديلا عمليا. وأخيرا، كان تفاعل المرضى والعائلات، الذي يتم تسهيله من خلال التعليم المنظم واتخاذ القرار المشترك، عنصرا مهما في التنفيذ الناجح. على وجه الخصوص، دعم تحسن الأعراض وغياب التقدم الدموي توازنا إيجابيا بين الفائدة والمخاطر في هذه الحالة. تسلط هذه الحالة الضوء على عدة تعاليم سريرية يمكن النظر فيها من حيث التطبيق الأوسع. يبقى التوقف السريع عن العامل المشتبه به مناسبا عند اكتشاف العدلات لأول مرة، مع تأكيد المسحة الطرفية وتقييم العدوى. يتطلب الأمر حكما سريريا دقيقا عندما تكون الفائدة النفسية كبيرة ويظل خطر الدم غير مؤكد. قد تكون هناك حاجة إلى تدابير داعمة، بما في ذلك المضادات الحيوية التجريبية أو عامل تحفيز مستعمرة الخلايا الحبيبية (G-CSF)، في الحالات الشديدة أو الحموى، لكنها لم تكن مستنحة للمريض الحالي. يجب أن يؤدي استمرار العصبات إلى ما بعد فترة التعافي المتوقعة إلى تشخيص تفريقي واسع النطاق وتقييم متعدد التخصصات بدلا من التوصية المبكرة للأدوية، خاصة لعوامل مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، التي تكون آثارها الجانبية الدموية نادرة جدا. يمكن النظر في إعادة الطعن بحذر في الأمراض النفسية الشديدة والمقاومة، عندما تثبت البدائل عدم كفاية، ويتم تقييم الأسباب البديلة بشكل منهجي، ويكون مسار الدم غير تقدمي، ويتم اتخاذ القرار من خلال اتخاذ قرار مشترك منظم مع معايير مراقبة وتوقف محددة مسبقا. لا ينصح بمراقبة CBC الروتينية بشكل عام لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية؛ ومع ذلك، فإن الاختبارات الأساسية والمتابعة القائمة على السياق تعتبر حكيمة عندما يشتبه في وجود خطر دموي سريري. الإطار الإجرائي والأخلاقي الموصوف في هذه الحالة يهدف إلى تكميل، وليس استبدال، إرشادات اليقظة الدوائية القائمة، وتوفير مرجع قابل للتكرار عند مواجهة معضلات تشخيصية وعلاجية مماثلة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
اختبار نسبة Anti-Streptolysin O (ASO)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	تقييم التعرّض للمكورات العقدية
اللوحة المناعية الذاتية (RF, C3, C4)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	تقييم المناعة الذاتية
نظام التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (MRI)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	استبعاد الأمراض العصبية
مقياس Yale-Brown القهري للأطفال (CY-BOCS)	برنامج Yale للوسواس القهري	N/A	تقييم شدة الوسواس القهري
نظام السجل الطبي السريري	نظام Oasis Plus للسجل الطبي الإلكتروني (EMR)	N/A	استرجاع البيانات السريرية بأثر رجعي
بروتوكول العلاج السلوكي المعرفي (CBT)	خدمة علم النفس الإكلينيكي	N/A	تدخل العلاج النفسي
جهاز تحليل الدم الكامل (CBC)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	الرصد الدموي
الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية، الطبعة الخامسة (DSM-5) المعايير التشخيصية	الجمعية الأمريكية للطب النفسي	N/A	تشخيص الوسواس القهري
لوحة المختبر الغدد الصماء (TSH، البرولاكتين، الإستراdiol، البروجستيرون، هرمون الغدة الدرقية [PTH]، فيتامين D)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	تقييم الغدد الصماء
فحص مصل فيروس Epstein-Barr (EBV)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	تقييم الأمراض المعدية
فحص معدل ترسيب الكريات الحمر (ESR)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	تقييم الالتهاب
الإسكيتالوبرام	Lundbeck	غير موثق	العلاج وإعادة التحدي باستخدام مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRI)
مواد الوقاية من التعرض والاستجابة (ERP)	خدمة علم النفس الإكلينيكي	N/A	تدخل الوقاية من التعرض والاستجابة
فحص الفريت	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	التقييم التغذوي والدموي
فحص حمض الفوليك	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	التقييم التغذوي
لوحة فحص داء التهاب الأنسجة اللمفاوية البلعمية (HLH)	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	استبعاد الاضطرابات الدموية
توثيق الموافقة المستنيرة	نظام السجلات السريرية المؤسسية	N/A	موافقة الوصي على النشر
سير عمل التشاور متعدد التخصصات	الخدمات النفسية، أمراض الدم، الروماتيزم، الأمراض المعدية، الحساسية والمناعة، الغدد الصماء، الأمراض العصبية، وأمراض القلب	N/A	التقييم التشخيصي واتخاذ قرار العلاج
نظام الموجات فوق الصوتية للحوض	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	التقييم الصماوي والنمو
تحليل لطاخة الدم المحيطي	المختبر السريري المؤسسي	N/A	تقييم مورفولوجيا الدم
اختبارات البروتين C والبروتين S	غير متاح بأثر رجعي	غير متاح بأثر رجعي	التقييم الدموي
المقابلة السريرية النفسية المنظمة	عيادة الطب النفسي للأطفال والمراهقين	N/A	التقييم النفسي الأساسي ومتابعة