إنقاذ الأطراف في نقص التروية الحاد في الأطراف وغرغرينا القدم السكري المرتبطة بفرط تخثر الخلايا الحشرية المرتبطة بسرطان الخلايا الحشرية في البنكرياس

ملخص

فرط تخثر الخلايا الحارة المرتبط بسرطان الخلايا الحارة في البنكرياس، إلى جانب اعتلال الأوعية الدموية السكري، يسبب نقص التروية الحادة في الأطراف والغرغرينا. حقق نهج إنقاذ الأطراف متعدد التخصصات المرحلي شفاء الجرح، والحفاظ على الوظيفة، ومكن العلاج الأورام دون انقطاع، مما يبرز أهمية الإدارة المتكاملة والمسلسلة.

الملخص

قد يسبب فرط تخثر الارتقاط المرتبط بالورم الخبيث أحداثا تخثرية شريانية وتسقم حاد في الأطراف. عند الجمع بين الاعتلال الدموي السكري، قد يحدث تقدم سريع إلى الغرغرينا وعدوى شديدة.

نبلغ عن مريض مصاب بالسكري من النوع الثاني الذي طور تسوية الأطراف الحادة وغرغرينا قدمية سكرية تقدمية. على الرغم من العلاج السابق للأوعية الدموية، تطورت عدوى شديدة مع عدوى نسيج رخو نخري والتهاب العظم النخاعي. أدى نهج إنقاذ الأطراف بشكل مرحلي شمل إزالة العظام العدوانية، وإزالة العظم المصاب، وإعادة بناء رفرفة الساق، والعلاج بمضادات الميكروبات، ومضادات التخثر، وتحسين الأيض، والتفريغ عن إغلاق الجرح بنجاح وتعافي وظيفي. كشفت التحقيقات اللاحقة عن سرطان خلايا البنكرياس الحزينة، وتلقى المريض لاحقا علاجا جهازيا واستئصال الترددات الراديوية لعلاج نقائل الكبد.

تسلط هذه الحالة الضوء على التفاعل المعقد بين مرض الشرايين الطرفية المتقدم، وعدوى القدم السكري الشديدة، وفرط تخثر الخلايا الحشرية المرتبط بسرطان الخلايا الحشرية في البنكرياس (ACC). تم تحقيق إنقاذ الأطراف بنجاح من خلال استراتيجية متعددة التخصصات متكاملة تجمع بين التدخل الوعائي، والتحكم الجراحي العدواني في المصدر، وإعادة البناء المرحلي، والعلاج المضاد للميكروبات، ومضادات التخثر، وتحسين الأيض، وإدارة الأورام. على الرغم من أنه لا يمكن إثبات السببية بين فرط تخثر العضو المرتبط ب ACC ونقص التروية الحاد في الأطراف بشكل قاطع، إلا أن هذه الحالة تظهر أن شفاء الجروح الدائم والحفاظ على وظيفتها يمكن تحقيقه في المرضى المعقدين للغاية عندما يتم تنسيق العلاج ضمن إطار متعدد التخصصات ومتعدد التخصصات.

المقدمة

تمثل قرحة القدم السكري (DFU) سببا رئيسيا للإعاقة والعبء الصحي بين مرضى السكري. تقدر المراجعات المنهجية الانتشار العالمي بحوالي 6.3٪، مع خطر مدى الحياة يتراوح بين 19٪ إلى 34٪، وتكرار المرض بعد الشفاء بشكل متكرر ^1,2,3. من منظور الصحة العامة، يرتبط DFU بتكرار دخول المستشفيات، ورعاية الجروح لفترة طويلة، وتكاليف رعاية صحية كبيرة، بالإضافة إلى انخفاض الحركة، وتدهور جودة الحياة، وزيادة الوفيات. سريريا، عادة ما تكون النتائج السلبية في DFU مدفوعة بتفاعل ثلاثة عوامل رئيسية: العدوى غير المنضبطة، نقص تدفق الأنسجة، والحمل الميكانيكي غير الطبيعي. بالإضافة إلى ذلك، تساهم الالتهابات المزمنة، وضعف تكوين الأوعية الدموية، والاعتلال العصبي، واضطراب الأيض في تأخير شفاء الجروح واستمرار تقرحات مرضى القدم السكري⁴.

تؤكد الإرشادات الحالية والإجماع بين الخبراء أن إدارة القدم المصابة بالسكري يجب أن تعالج هذه المجالات الثلاثة في آن واحد. أولا، التقييم الدقيق للعدوى والسيطرة السريعة على المصدر ضرورية، بما في ذلك إزالة العدوى المبكرة، والتصريف، وإزالة العظم أو الأنسجة النخرية المصابة عند الحاجة. ثانيا، التقييم الوعائي وإدارة مرض الشرايين الطرفية (PAD) أمران حاسمان، مع النظر في إعادة الوعية الدموية عند الاقتضاء. ثالثا، يجب تنفيذ استراتيجيات التخلص من الحمل المبنية على الأدلة إلى جانب تحسين عوامل الخطر الأيضية والقلبية الدموية — مثل التحكم في السكر في الدم، الدعم الغذائي، الإقلاع عن التدخين، إدارة الدهون، والعلاج بمضاد الصفائح الدموية — ^5,6,7. في المرضى الذين يعانون من عدوى متوسطة إلى شديدة، أو غرغرينا، أو تورط في الأنسجة العميقة، تؤكد الإرشادات باستمرار أن العلاج المضاد للميكروبات وحده لا يمكن أن يحل محل التحكم الجراحي في مصادر المعلومات؛ التأخيرات في إزالة الأنسجة المصابة وإزالة الأنسجة المصابة تزيد بشكل ملحوظ من خطر البتر⁵. الإدارة طويلة الأمد بعد شفاء القرحة لا تقل أهمية. يشير معدل التكرار العالي إلى أن إغلاق الجرح لا يعني بالضرورة حل المخاطر. التفريغ الفعال، ارتداء الأحذية المناسبة أو الدعم التقويمي، والحفاظ على ميكانيكا المشي الطبيعية وحركة ثني الكاحل الظهرية ضرورية لتحويل الشفاء القصير الأمد للجروح إلى نتائج وظيفية دائمة⁷.

قد تظهر فرط تخثر التخثر المرتبط بالسرطان، والذي يشار إليه عادة باسم طيف متلازمة تروسو، كأحداث تخثرية متكررة. بالإضافة إلى الجلطة الوريدية، قد يحدث أيضا جلطة شريانية حادة أو انصمام، مما قد يؤدي إلى نقص تروية الأطراف الحاد ^8,9. يرتبط أورام البنكرياس بشكل خاص بارتفاع خطر الجلطة. الآليات الأساسية متعددة العوامل وتشمل زيادة تعبير عوامل الأنسجة، تنشيط سلسلة التخثر المدفوع بالالتهاب، تنشيط غير طبيعي في الصفائح الدموية، وتفاعلات داخل مسار الميوسين-سيليكتين ^10,11. عندما يتزامن فرط تخثر السرطان مع تضيق الشرايين التصلب السكري وخلل الأوعية الدموية الدقيقة، قد يطور المرضى سيناريو سريري صعب للغاية يتميز بنقص التروية المستمر رغم إعادة التوطخ الدموي ودورة متبادلة بين نقص التروية والعدوى، مما يزيد بشكل كبير من صعوبة إنقاذ الأطراف.

سرطان الخلايا الأسينارية في البنكرياس (ACC) هو نوع نادر من سرطان البنكرياس. يعتمد تشخيصه على مؤشرات كيميائية مناعية لتمييز الأسينار، مثل التربسين وBCL-10، ويظهر خصائص سريرية وجزيئية تختلف عن سرطان الغدة في قنوات البنكرياس^12,13. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدوى جروح شديدة، فإن الحفاظ على استمرارية العلاج الأورامي لا يقل أهمية. إذا تداخلت فترة إدارة الجرح المفتوح مع علاج السرطان الجهازي، فقد يزيد تثبيط نخاع العظم المرتبط بالعلاج وعدم استقرار التغذية من خطر عودة العدوى ويعطل جدول العلاج المخطط له. لذلك، عندما يكون ذلك ممكنا، فإن تحقيق إغلاق الجرح المبكر والتعافي الوظيفي أمر مهم سريريا لضمان تحمل واستمرارية العلاج اللاحق للسرطان. علاوة على ذلك، توفر الأدبيات القائمة على الحالة في مجال العدوى المعقدة وإدارة الجروح قيمة منهجية من خلال توضيح سير العمل الموحد الذي يدمج جمع العينات المناسب، وتأكيد الميكروبيولوجيا، والتحكم الجراحي في مصادر العينات¹⁴. في هذا التقرير، نقدم حالة من نقص التروية الحاد في الأطراف معقد بسبب غرغرينا القدم السكري في سياق فرط تخثر التخثر المرتبط ب ACC. نناقش أيضا الدور المحتمل للجلطة المرتبطة بالورم الخبيث في الأحداث الشريانية، والتنسيق بين إنقاذ الأطراف وتوقيت العلاج السرطاني، واستراتيجيات الإدارة المنهجية لخطر التقرحات المتكررة وإعادة نقص التروية.

عرض القضية

رجل يبلغ من العمر 68 عاما يعاني من تاريخ مرض السكري من النوع الثاني، وارتفاع ضغط الدم لأكثر من 6 سنوات، ومرض شرياني محيطي متقدم، ظهر مع غرغرينا تقدمية في القدم اليمنى مصحوبة بعدوى شديدة وتدهور إقفاري. كان تاريخه الطبي ذا أهمية لمرض انسداد الشرايين في الأطراف السفلية الذي يتطلب تخثر موجه بالقسطرة وعملية بالون الشريان الظنبوبي الأيمن. أنكر المريض التدخين واستهلاك الكحول. خلال الشهر الذي سبق الدخول، عانى من تدهور تدريجي في جرح القدم اليمنى المرتبط بالألم، ونخر الأنسجة، وضعف في حركة القدم، مصحوبا بفقدان وزن غير مقصود بحوالي 5 كجم. عند الدخول، أظهرت القدم اليمنى تئاسا سيانويا ملحوظا وانخفاض في درجة حرارة الجلد، مع ضعف أو غياب نبضات شريان بعيدة. تطور تورم وخروج تدريجي لاحقا، وتكونت الغرغرينا تدريجيا مع امتداد إلى الأنسجة الأعمق.

التشخيص، التقييم، والخطة

كان العرض السريري متسقا مع عدوى الأنسجة الرخوة النخرة، التي تميزت بألم وتورم شديدين، وتغير لون الجلد، وزيادة توتر الأنسجة المحلية، والإفرازات القيحية. أظهرت الفحوصات المخبرية نشاطا التهابيا كبيرا. بلغ عدد خلايا الدم البيضاء ذروة تقارب 17.98 × 10⁹/لتر، مع نسبة العدلات حوالي 94٪. تجاوز بروتين C عالي الحساسية (hsCRP) 200 ملغ/لتر، وكان بروكالسيتونين حوالي 0.16 نانوغرام/مل. امتدت العدوى إلى ما هو أبعد من قرحة سكرية سطحية، وكانت معقدة بسبب غرغرينا مقدمة القدم، والتهاب اللفافة الناخر المختر، والتهاب العظم النقيظي المشطي، والتهاب العظم النقي العصبي. أسفرت الزراعة الميكروبيولوجية التي تم الحصول عليها من إفرازات الجرح عن محاكاة المكورات العنقودية. أظهرت اختبارات الحساسية المضادة للميكروبات قابلية للأوكساسيلين، والفانكومايسين، واللينزوليد، والليفوفلوكساسين، والكليندامايسين، والتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، دون وجود دليل على مقاومة الميثيسيلين. أشارت معايير التخثر إلى حالة فرط تخثر، مع مستويات D-dimer تبلغ 1050 ميكروغرام/لتر FEU ومستويات فيبرينوجين 8.77 جم/لتر. كشفت اختبارات التخثر الإضافية عن زمن الترومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) يبلغ 49.1 ثانية، وزمن الجلثومبين (TT) قدره 20.1 ثانية، ونسبة طبيعة دولية (INR) تبلغ 1.24 (الجدول 1). أظهر تصوير الأوعية الدموي المحوسب (CTA) للأطراف السفلية مرضا متداخلا في تصلب الشرايين يشمل الشرايين السفلية الجانبية، مع وجود لويحات كلسيفية منتشرة تؤثر على الشريان الأبهر البطني، والشرايين الحرقفية الشائعة، والشرايين الحرقفية الخارجية. تم تحديد لويحة لينة في الجزء القريب من الشريان الأوسط الفخذي الأيمن، مما أدى إلى تضيق شديد في اللم، بينما كانت هناك آفات ضيقة متوسطة إضافية في الأجزاء الشريانية البعيدة. أشارت هذه النتائج إلى مرض شرايين محيطي متقدم ووفرت ركيزة تشريحية مهمة لتطور نقص التروية الحادة في الطرف. بالإضافة إلى ذلك، كشفت التصوير البنكرياس عن آفة تحتل مساحة في رأس البنكرياس تشبه في وجود ورم خبيث، والتي تم تأكيدها لاحقا كسرطان خلايا حزينة في البنكرياس (ACC) من خلال الخزعة (الشكل 1).

تم التخطيط لاستراتيجية متعددة التخصصات متكاملة تجمع بين التدخل الوعائي، والتحكم الجراحي العدواني في المصدر، وإعادة البناء المرحلية، والعلاج بمضادات الميكروبات، ومضادات التخثر، وتحسين الأيض، وإدارة الأورام.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في أول مستشفى تابع بكلية الطب بجامعة تشجيانغ. تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من المريض للمشاركة ونشر البيانات والصور السريرية. تم إجراء جميع الإجراءات السريرية، بما في ذلك التدخل الجراحي، والتعامل مع العينات، وجمع التصوير، وفقا للمعايير المؤسسية والإرشادات الوطنية للممارسة السريرية.

1. التقييم السريري الأولي

1. تاريخ المرضى
   1. تم الحصول على تاريخ طبي شامل، مع التركيز بشكل خاص على مدة وتطور الأعراض، بما في ذلك بداية ألم الأطراف الحاد، والتنميل، والسيانوس، وتدريجيا النخر الأنسجي.
   2. تم توثيق الأمراض المصاحبة ذات الصلة مثل داء السكري من النوع الثاني، وعوامل خطر القلب والأوعية الدموية، والتدخلات السابقة للأوعية الدموية (بما في ذلك انحلال الجلطات ورئيب الأوعية)، وتاريخ الأدوية.
   3. تم إيلاء اهتمام إضافي لعوامل الخطر لفرط تخثر التخثر، بما في ذلك الأحداث التخثرية غير المفسرة والميزات المحتملة المرتبطة بالورم الخبيث.
2. الفحص الطبي
   1. تم إجراء فحص جسدي مفصل للطرف المصاب، شمل تقييم درجة حرارة الجلد، وتغيرات اللون، وإعادة ملء الشعيرات الدموية، ووجود الزرقة أو الغرغرينا، وتوتر الأنسجة، والوذمة، والإفراز، وعلامات العدوى العميقة.
   2. تم إجراء تحسس للنبضات البعيدة وتقييم الوظائف الحسية والحركية. تم تقييم العلامات السريرية التي تشير إلى عدوى نخرية في الأنسجة الرخوة — مثل الألم غير المتناسب، وتطور سريع المرض، وتغير لون الجلد، والإفرازات القذية — بعناية.
   3. تم إجراء فحص جهازي لتقييم علامات تعفن الدم أو خلل في الأعضاء.

2. دراسات التصوير

1. تصوير الأوعية الدموي المحوسوب للأكل السفلي (CTA)
   1. تم إجراء تصوير بالأشعة المقطعية للأطراف السفلية باستخدام نظام متعدد الكواشف لتقييم فعالية الشرايين وتحديد الآفات الضيقة أو الانسدادية.
   2. وضعت المريضة على ظهرها، وأجريت عملية المسح من الشريان الأبهر البطني إلى الشرايين البعيدة.
   3. شملت المعايير النموذجية 120 كيلو فولت، 200–300 مللي أمبير مع تحكم تلقائي في التعريض، محاذاة بين 0.6 و1.0 مم، زاوية 1.0–1.2، وسماكة شريحة 1 مم.
   4. تم إعطاء التباين الوريدي (عامل يود غير أيوني، 1.2–1.5 مل/كغ) بسرعة 3–4 مل/ثانية عبر وريد ما قبل الجسم، مع اكتساب الطور الشرياني باستخدام تتبع البولس.
   5. تم إعادة بناء الصور في المستويات المحورية والإكليلية والسهمية لتقييم تضيق الشرايين، وشكل اللويحات، والتروية البعيدة.
2. تصوير الأطراف الموضعي
   1. عند الضرورة، تم الحصول على صور أشعة عادية أو تصوير مقطعي مقطعي للقدم المصابة لتقييم تورط العظم، بما في ذلك تحلل العظم، وتدمير القشرة، وتداخل المفاصل الذي يشير إلى التهاب العظم والنقي.
   2. شملت مجالات التصوير مناطق مقدمة القدم ومنتصف القدم مع وضع مناسب لرؤية تورم الأنسجة الرخوة وتكوين الغازات إذا وجدت.
3. تصوير البطن لفحص الأورام الخبيثة
   1. تم إجراء تصوير مقطعي للبطن (تصوير مقطعي معزز بالتباين أو تصوير بالرنين المغناطيسي) لدراسة احتمال وجود ورم خبيث في سياق فرط التجلط غير المفسر.
   2. شمل الفحص البنكرياس والجهاز الصفراني. بالنسبة للتصوير المقطعي المحوسب بالتباين، شملت المعايير 120 كيلو فولت، و250–300 مللي أمسبير، مع اكتساب طور وريد البوابة بعد 70–80 ثانية من إعطاء التباين المعتمد على اليود (1.5 مل/كغ).
   3. تم تقييم نتائج التصوير التي تشير إلى وجود أورام بنكرياس بشكل أعمق.

3. الفحوصات المخبرية والتشخيصية

1. العلامات الدموية والالتهابية
   1. تم جمع عينات دم محيطية لتقييم الالتهاب الجهازي وشدة العدوى، بما في ذلك عدد خلايا الدم البيضاء، والعدد التفريقي، وhsCRP، والبروكالسيتونين.
   2. تمت مراقبة هذه العلامات بشكل تسلسلي لتقييم تقدم المرض والاستجابة للعلاج.
2. ملف التخثر
   1. تم الحصول على لوحة شاملة للتخثر، شملت D-dimer، الفيبرينوجين، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وقت الترومبين (TT)، والنسبة الدولية الطبيعية (INR)، لتقييم فرط التجلط وتوجيه العلاج المضاد للتخثر.
   2. تم تفسير مستويات D-dimer والفيبرينوجين المرتفعة في سياق خطر الجلطة المرتبطة بالسرطان.
3. التقييم الميكروبيولوجي
   1. تم جمع عينات الأنسجة والفرازات الجروحية أثناء العملية تحت ظروف معقمة للزراعة الميكروبيولوجية.
   2. وضعت العينات في حاويات معقمة بدون مثبت ونقلت بسرعة إلى مختبر الأحياء الدقيقة. أجريت زراعة للبكتيريا الهوائية واللاهوائية، بالإضافة إلى مسببات الأمراض الفطرية.
   3. عندما كان هناك اشتباه في التهاب العظم النخاعي، كانت تفضل الحصول على عينات عظمية للزراعة واختبارات الحساسية.
4. الفحص النسيجي المرضي
   1. تم تثبيت عينات الأنسجة الرخوة والعظم المفككة في فورمالين مخزن 10٪ محايد، وتم إدخامه في البارافين، وقطعت بعمق 4 ميكرومتر، وصبغت بالهيماتوكسيلين والإيوزين.
   2. ركز التقييم النسيجي على النخر، وتسلل الالتهابات، والتغيرات الوعائية، وتأكيد التهاب العظم النقي.
5. التشخيص الأوراكي
   1. تم إجراء خزعة من آفة البنكرياس تحت إشراف الصورة. شمل التلوين المناعي الكيميائي مؤشرات التمايز الحسي (تريبسين، BCL-10) وعلامات الغدد الصماء العصبية (الكروموغرانين A، السينابتوفيسين)، إلى جانب مؤشر انتشار Ki-67.
   2. تم استخدام هذه النتائج لتأكيد تشخيص سرطان الخلايا الحشرية في البنكرياس.

4. التقييم التشخيصي

1. نقص التروية الحاد/تحت الحاد في الأطراف
   1. ظهر المريض في البداية وهو يعاني من ألم حاد في الأطراف البعيدة، وتنميل، والتهاب الزرقة، وانخفاض في درجة حرارة الجلد، وكلها تشير إلى وجود نقص تدفئة في الطرف.
   2. كان التحسن السريري بعد إعادة القناة الداخلية الوعائية الذي أجري في مستشفى آخر محدودا، مما يشير إلى استمرار تأثير التروية.
   3. كشف تصوير الأوعية الدموي المحوسب (CTA) عن مرض تصلب شرايين كبير مع تضيق شرياني شديد، مما وفر أساسا تشريحيا للحدث الإقفاري.
   4. عند النظر إلى هذه النتائج مع المظاهر السريرية ومسار المرض، كانت هذه النتائج متوافقة مع حدث إقفاري حاد أو شبه حاد يحدث على خلفية مرض الشريان البنيوي.
2. عدوى شديدة في القدم السكري (التهاب اللفافة النخرية والتهاب العظم والنقي)
   1. لوحظت وجود الغرغرينا الموضعية، وعلامات سريرية لعدوى عميقة في الأنسجة الرخوة، ونتائج أثناء العملية، مما يشير إلى تورط واسع النطاق للأنسجة.
   2. شمل الإطار التشخيصي التهاب اللفافة النخرية والتهاب العظم النخاعي الذي يشمل أصابع القدم وعظام مشط القدم. تشير هذه النتائج إلى أن العلاج المضاد للميكروبات وحده سيكون غير كاف وأن التدخل الجراحي العدواني الذي يركز على التحكم في مصادر العدوى كان ضروريا.
3. سرطان الخلايا الحارة في البنكرياس (ACC)
   1. تم تأكيد وجود كتلة بنكرياس على أنها سرطان خلايا البنكرياس الحارة (ACC) من خلال الخزعة.
   2. أظهر التحليل المناعي الكيميائي تلوينا إيجابيا لمؤشرات التمايز الأسيناري (التربسين وBCL-10) والتلوين السلبي لمؤشرات الغدد الصماء العصبية (الكروموغرانين A والسينابتوفيسين).
   3. كان مؤشر التكاثر مرتفعا بشكل ملحوظ، حيث بلغت إيجابية Ki-67 حوالي 70٪، مما يدعم تشخيص ACC عالي الانتشار ويشير إلى سلوك بيولوجي عدواني.
4. تحليل العوامل التخثرية الشريانية
   1. في هذه الحالة، لوحظ تضيق شريان واضح، مما يشير إلى أن الحدث الإقفاري لا ينبغي أن يعزى فقط إلى فرط تخثر مرتبط بالسرطان.
      ملاحظة: تفسير أكثر شمولا هو أن تضيق الشريان الأساسي كان يوفر الركيزة التشريحية لنقص التروية، بينما فرط تخثر المرتبط ب ACC ربما كان عامل محفز أو مضخم. قد تكون هذه الحالة البروترومبوتية قد زادت من الميل للجلطة وعودة الجلطة، مما جعل إقما التخمير أكثر مقاومة وتسريع السلسلة المرضية من نقص التروية، العدوى، ونخر الأنسجة.

5. التدخل العلاجي

1. استراتيجية الإدارة العامة
   1. تم التخطيط للاستراتيجية العامة للإدارة حول أربعة مبادئ رئيسية: إعطاء الأولوية للسيطرة على مصادر العدوى، إعادة بناء الإنقاذ المرحلي للأطراف، العلاج المستمر بمضادات الميكروبات والجلطمات، وتحسين الأيض مع التفريغ البيوميكانيكي.
   2. بعد تأكيد التشخيص الأورامي، تم دمج الإدارة متعددة التخصصات للأورام.
2. الإدارة الجراحية
   1. تم اعتماد استراتيجية جراحية مرحلية لإنقاذ الأطراف (الشكل 2).
   2. الجراحة في المرحلة الأولى:
      1. تم إجراء إزالة جذرية لإزالة الأنسجة الرخوة النخرية الواسعة، والأوتار الضعيفة، والعظام المصابة.
      2. أكدت النتائج أثناء العملية وجود التهاب اللفافة النخر مع التهاب عظمي مشط القدم والنخاع الشعري. تم استئصال أجزاء عظم المشط والفلانجيال المصابة حتى يتم الوصول إلى هوامش الأنسجة القابلة للحياة.
      3. بعد غسل مكثف، تم تدوير شريحة لفافة ذات بديكلات لتغطية أسطح العظام المكشوفة، واستخدم شريحة إضافية على القدم لإعادة بناء عيب الأنسجة الرخوة الأخمصية.
      4. تم تطبيق أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية على المناطق عالية الخطورة المتبقية، ووضعت عدة أنابيب تصريف للسيطرة على العدوى بعد العملية.
   3. الجراحة في المرحلة الثانية:
      1. بعد تحقيق السيطرة على العدوى وتثبيت الجرح، تم إجراء إجراء إعادة بناء في المرحلة الثانية.
      2. تم استئصال الأنسجة التقرحية المزمنة المتبقية، وأجري استئصال المفاصل الزليلي عند الضرورة، وأجري إعادة بناء إضافية لشريحة اللفافة المثقلة لتعزيز تغطية الأنسجة الرخوة.
      3. تم تحسين إدارة التصريف وتكييف الجروح لتسهيل الشفاء النهائي للجرح والحفاظ على وظائف الأطراف.
3. العلاج بمضادات الميكروبات
   1. اتبع العلاج المضاد للميكروبات مبدأ "التحكم في المصدر أولا، والمضادات الحيوية كعلاج مساعد." استنادا إلى إزالة الميكروبات الجراحية والتصريف، تم بدء العلاج المضاد بالميكروبات واسع الطيف ثم تم تعديله لاحقا وفقا للنتائج الميكروبيولوجية واختبارات الحساسية المضادة للميكروبات.
   2. أظهرت زراعة الجروح مكونات المكورات العنقودية السيمولانية، التي أظهرت قابلية للأوكسيلين، والفانكومايسين، واللينزوليد، والليفوفلوكساسين، والكليندامايسين، والتريميثوبريم–السلفاميثوكسازول (الجدول 2).
   3. تم استخدام المراقبة المتكررة لمؤشرات الالتهاب، ومظهر الجرح، وخصائص التصريف، والاستجابة السريرية لتحسين مضادات الميكروبات الموجهة طوال فترة العلاج.
4. مضادات التخثر وإدارة التروية
   1. نظرا لوجود مظاهر إقفارية وزيادة خطر الجلطات المرتبطة بالسرطان، تم تطبيق مضادات التخثر والعلاج المضاد للتخثر طوال فترة العلاج.
   2. تم إعطاء هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (الكالسيوم النادروبارين، 4100 وحدة دولية دولية تحت الجلد مرة واحدة يوميا) كعامل مضاد للتخثر الرئيسي.
   3. بالإضافة إلى ذلك، تم وصف ساربوجريلات الفموية وبيرابروست الصوديوم لتقليل خطر الجلطات وتحسين الدورة الدموية المحيطية.
   4. تمت مراقبة معايير التخثر، ومستويات D-dimer، وأحداث النزيف، وتدفق التروية في الطرف البعيد بانتظام أثناء دخول المستشفى والمتابعة.
   5. تم إيلاء اهتمام خاص لمنع تكرار نقص التروية الذي قد يؤثر على قدرة الرفرف، أو تأخير شفاء الجرح، أو يؤدي إلى نخر نسيج متكرر.
5. تحسين الأيض وإعادة التأهيل
   1. تم الحفاظ على التحكم الصارم في نسبة السكر في الدم وتصحيح عوامل الخطر الغذائية طوال فترة العلاج.
   2. بمجرد دخول الجرح مرحلة مستقرة، تم إدخال استراتيجيات تفريغ الحمل المبنية على الأدلة وتدريب على المشي لتقليل الضغط البؤري على الطرف المتبقي ومنع دورة تكوين الكالوس، والتقرحات، وإعادة العدوى.
   3. كما تم التأكيد على الحفاظ على حركة ثني الكاحل الظهري والمحاذاة البيوميكانيكية المناسبة أثناء المشي في الخارج.

6. متابعة

1. بعد شفاء الجرح، انتقل المريض إلى العلاج الجهازي لسرطان خلايا البنكرياس الحشرية (ACC). خلال المتابعة، تم تحديد وإدارة النقائل الكبدية باستخدام الاستئصال الموجه بالموجات فوق الصوتية بالترددات الراديوية، مع تكرار الإجراءات حسب الحاجة بناء على تقدم المرض.
2. ظل المريض مستقرا سريريا طوال فترة المتابعة. لم تلاحظ أي أدلة على عدوى متكررة في الطرف، أو تقرحات متكررة، أو تحلل الجرح، أو نخر تدريجي للأنسجة، أو أحداث إقفاري متكررة.
3. لم تكن هناك حاجة لأي تدخل جراحي إضافي متعلق بالأطراف.
4. تم الحفاظ على حفظ الأطراف بنجاح أثناء متابعة المريض في إدارة الأورام لاحقا، بما في ذلك العلاج الجهازي واستئصال الترددات الراديوية للنقائل الكبدية.
   ملاحظة: تؤكد هذه النتائج الأهمية السريرية لتحقيق إغلاق الجرح المبكر واستعادة الوظائف لدى المرضى الذين يعانون من عدوى تهدد الأطراف، خاصة في الذين يحتاجون إلى علاج مكثف للسرطان.

النتائج

وفي النهاية، تمكن المريض من إنقاذ الطرف بنجاح دون الحاجة إلى بتر كبير (الشكل 3). استقر الجرح تدريجيا ووصل إلى إغلاق تام. في آخر متابعة، بعد 5 أشهر من العملية النهائية للترميم، تم تحقيق شفاء جرح دائم مع تغطية الأنسجة الرخوة المستقرة واستعادة حاجز الجلد (الشكل 3). استعاد المريض الوقوف المستقل والمشي دون الحاجة إلى أجهزة مساعدة. ومن المهم أنه لم تحدث أي عدوى متكررة، أو تقرحات متكررة، أو نقص تروي تقدمي، أو فشل في الرفرف، أو أي إجراء...

المناقشة

يمثل DFU عبئا كبيرا ومستمرا على مستوى السكان. قدرت مراجعة منهجية الانتشار العالمي بحوالي 6.3٪¹. تشير مراجعات كبيرة أخرى إلى أن خطر قرحة القدم مدى الحياة لدى مرضى السكري قد يصل إلى 19-34٪، وأن تكرار المرض بعد الشفاء شائع، وغالبا ما يؤدي إلى العدوى ودخول المستشفى والبتر ^2,3. تؤكد هذه الملاحظات أن رعاية أقدام السكري ليست مجرد حلقة من إزالة الجروح أو إغلاق الجرح، بل هي جزء من إدارة الأمراض المزمنة طويلة الأمد....

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Adobe Illustrator	Adobe Inc. (سان خوسيه، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية)	Illustrator 2024	إعداد الشكل
Aerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	زراعة البكتيريا
Anaerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	زراعة البكتيريا اللاهوائية
Antibiotic-loaded Bone Cement	Heraeus Medical (Wehrheim, Germany)	PALACOS R+G	توصيل مضاد حيوي موضعي مؤقت
BCL-10 Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab33994	علامة مناعية نسيجية لـ ACC؛ التخفيف وفقاً لإرشادات الشركة المصنعة
Beraprost Sodium Tablets	Toray Industries (طوكيو، اليابان)	Dorner	تحسين الدورة الدموية الطرفية
Chromogranin A Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0869	علامة غدية عصبية؛ التخفيف وفقاً لإرشادات الشركة المصنعة
Formalin Solution (10%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd. (شانغهاي، الصين)	N/A	تثبيت الأنسجة
Hematoxylin and Eosin Staining Kit	Solarbio (بكين، الصين)	G1120	تقييم نسيجي مرضي
Ki-67 Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M7240	تقييم مؤشر التكاثر
Linezolid Tablets	Pfizer (نيويورك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية)	Zyvox	العلاج المضاد للميكروبات
Magnetic Resonance Imaging System	GE Healthcare (شيكاغو، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية)	Discovery Series	يستخدم للتصوير البنكرياسي
Multi-detector CT Scanner	Siemens Healthineers (إيرلانجن، ألمانيا)	Somatom Series	يستخدم لتصوير الشرايين الطرفية السفلية
Nadroparin Calcium Injection	Aspen Pharma (دبلن، أيرلندا)	Fraxiparine	مضادات التخثر
Nonionic Iodinated Contrast Agent	Bayer Healthcare (ليفركوزن، ألمانيا)	Ultravist 370	عامل تباين تصوير الشرايين التاجية
Pedicled Fascial Flap Technique	N/A	N/A	تقنية إعادة البناء الجراحي
Piperacillin/Tazobactam	Pfizer (نيويورك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية)	Zosyn	العلاج المضاد للميكروبات
Sarpogrelate Hydrochloride Tablets	Mitsubishi Tanabe Pharma (أوساكا، اليابان)	N/A	العلاج المضاد للصفيحات
Statistical Analysis Software	IBM Corp. (أرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية)	SPSS Version 26.0	تحليل البيانات (إذا كان مطبقاً)
Surgical Drainage Tube	B. Braun (ميلسونغن، ألمانيا)	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS/b-braun-standard-product-catalog	صرف ما بعد الجراحة
Synaptophysin Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0776	علامة غدية عصبية؛ التخفيف وفقاً لإرشادات الشركة المصنعة
Trypsin Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab200997	علامة مناعية نسيجية لـ ACC؛ التخفيف وفقاً لإرشادات الشركة المصنعة
VITEK 2 Compact System	bioMérieux (Marcy-l'Étoile, France)	https://www.biomerieux.com/corp/en/our-offer/clinical-products/vitek-2-compact.html	تحديد البكتيريا واختبار حساسيتها