مقالة منهجية

دمج الفقرات القطنية عبر الثقبة بطريقة ويلتز الحافظة للعضلات: دليل تقني للمنهج المعدل الموازي للفقرات

12 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71429

⸱

أكتوبر 1, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

في هذه المقالة

ملخص

يوضح هذا البروتوكول طريقة "ويلتسي" المعدلة لدمج الفقرات القطنية عبر الثقبة (W-TLIF)، وهي نهج موازٍ للعمود الفقري يحافظ على العضلات ويقلل من تمزق الأنسجة الرخوة مع تحقيق تخفيف الضغط عن الفقرات القطنية ودمجها.

الملخص

تعد عملية دمج الفقرات القطنية عبر الثقبة بطريقة ويلتز (W-TLIF) تعديلاً لعملية دمج الفقرات القطنية الخلفية المفتوحة التقليدية لعلاج نفس الاعتلالات التنكسية، وذلك من خلال شق جراحي أصغر يحافظ على العضلات ويصل إلى العمود الفقري القطني عبر الممر شبه الناصف بين العضلات متعددة الأجزاء والعضلات الطولية، مما يحافظ على العضلات الخلفية ويقلل من إصابات الأنسجة الرخوة علاجياً. يوفر هذا البروتوكول دليلاً قابلاً للتكرار وخطوة بخطوة لإجراء عملية W-TLIF الموفرة للعضلات من أجل تخفيف الضغط القطني والدمج بين الفقرات. بعد وضع المريض في وضعية الانكباب وتحديد المستوى باستخدام التصوير الفلوري، يتم إجراء شق شبه ناصف، ويُشق اللفافة القطنية الظهرية لتوسيع الفاصل الطبيعي بين العضلة متعددة الأجزاء والعضلة الطولية، ويُستخدم التوسيع الأنبوبي المتتالي لتثبيت مباعد أنبوبي على المجمع الوجيهي. يتم إجراء استئصال نصفي للصفيحة الفقرية واستئصال وجيهي إنسي في نفس الجانب لتخفيف الضغط عن العناصر العصبية، يليه استئصال القرص وتحضير الصفيحة النهائية. يتم وضع قفص بين الفقرات محشو بطعم ذاتي وطعم خيف، ويُكتمل التركيب ببراغي سويقية عبر الجلد تحت توجيه التصوير الفلوري. تحقق هذه التقنية فقداناً منخفضاً للدم أثناء الجراحة وفترات إقامة قصيرة في المستشفى، مع إمكانية الخروج في نفس اليوم لمرضى مختارين وتحسن في النتائج التي أبلغ عنها المرضى. إن عملية W-TLIF الموفرة للعضلات هي تطور آمن وقابل للتكرار والتعليم لعملية دمج الفقرات القطنية الخلفية التقليدية، وهي تركز على الحفاظ التشريحي وتحسين عملية التعافي.

المقدمة

وصف الدكتور Wiltse لأول مرة المدخل الجنيبي للفقرات (paraspinal approach) في عام 1968 كتقنية قائمة على شق العضلات للوصول إلى العمود الفقري القطني من خلال مستوى طبيعي بين العضلات، مما يتجنب الكشط المتوسط لعضلات جنيب الفقرات1. وقد وضع هذا المدخل، الذي تم تطويره في الأصل لتقليل إصابة العضلات أثناء الكشف عن المنطقة القطنية، الأساس للجراحة الحديثة طفيفة التوغل للعمود الفقري2,3. ويقوم الاندماج القطني بين الفقرات عبر الثقبة باستخدام تقنية Wiltse الموفرة للعضلات (W-TLIF) بتعديل مدخل TLIF الخلفي التقليدي من خلال استغلال المستوى بين العضلات الموجود بين العضلة متعددة الفروع (multifidus) والعضلة الطولى (longissimus) لتقليل إصابات الأنسجة الرخوة علاجياً والحفاظ على العضلة متعددة الفروع، والتي تعد مثبتًا حيويًا للعمود الفقري القطني4,5.

بالمقارنة مع عملية TLIF المفتوحة عبر الخط الناصف، توفر تقنية W-TLIF نتائج متكافئة من حيث تخفيف الضغط والدمج مع انخفاض ملحوظ في الآلام بعد الجراحة، وتقليل فقدان الدم، وقصر مدة الإقامة في المستشفى6,7,8. ومن الناحية الميكانيكية الحيوية، يؤدي الحفاظ على العضلة متعددة الفلوؤس (multifidus) إلى تقليل أمراض القطع المجاورة وعدم الاستقرار بعد الجراحة من خلال الحفاظ على سلامة العضلات الموازية للعمود الفقري9,10.

يُشار إلى استخدام عملية W-TLIF في حالات الاعتلال التنكسي القطني أحادي أو ثنائي المستوى التي تتطلب كلاً من تخفيف الضغط والدمج بين الفقرات، بما في ذلك انزلاق الفقرات التنكسي أو البرزخي من الدرجة المنخفضة (درجة Meyerding I إلى II)11، والفتق القرصي المتكرر، وتضيق الثقبة أو التضيق في الرتج الجانبي المصحوب بأعراض مع عدم استقرار قطاعي، ومرض القرص التنكسي المصحوب بعدم استقرار ميكانيكي12,13. يكون المرشحون المثاليون هم من يعانون من اعتلال بؤري، أو أحادي الجانب، أو اعتلال يسود فيه جانب واحد في مستوى واحد أو مستويين، حيث يوفر الممر شبه الناصف وصولاً مباشراً في نفس الجانب إلى الحيز عبر الثقبة. ويأخذ اختيار المريض في الاعتبار بنية الجسم والمستوى الجراحي، حيث يرتبط ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI) بممرات جراحية أسوأ وصعوبة أكبر في الوصول إلى المعالم التشريحية14، مع زيادة عمق الممر في المستويات القطنية الأكثر علوية وفقاً لخبرة المؤلفين. ورغم عدم وجود إرشادات توافقية واسعة، فإن بعض موانع الاستخدام النسبية للنهج الموفر للعضلات وفقاً لخبرة المؤلفين تشمل انزلاق الفقرات من الدرجة العالية، وتضيق القناة المركزية الشديد الذي يتطلب تخفيف ضغط ثنائي الجانب واسع النطاق، والمرض متعدد المستويات الذي يتجاوز مستويين إلى ثلاثة مستويات، والتشوهات الإكليلية أو السهمية الكبيرة التي تتطلب تصحيحاً جراحياً مفتوحاً، والأورام أو العدوى التي تتطلب كشفاً واسعاً.

لا يزال إجراء دمج الفقرات القطنية بين المفاصل عبر الثقبة (TLIF) المفتوح التقليدي في خط الوسط مفضلاً عندما تتطلب الحالة المرضية تخفيف الضغط المركزي الثنائي الواسع، أو الكشف عن مستويات متعددة، أو تصحيح التشوهات، وهي حالات يحد فيها الممر عبر الثقبة من إمكانية الوصول وتصحيح الانحراف الإكليلي أو القعسي13، وكذلك في حالات المراجعة الجراحية حيث تؤدي الندوب إلى طمس المستوى الفاصل بين العضلات المتعددة والعضلات الطولية الأطول، وذلك وفقاً لخبرة المؤلفين. يحدد هذا البروتوكول دليلاً قابلاً للتكرار وخطوة بخطوة لتقنية شق ويلتز (Wiltse) المعدل، والكشف الجراحي، وتخفيف الضغط، وتقنية الدمج بين الفقرات.

البروتوكول

لم يتم توليد بيانات جديدة للمشاركين في بروتوكول هذه الدراسة ومخطوطتها. وتم الاستشهاد ببيانات النتائج المؤسسية الواردة مع دراسة مرتبطة بها. كما تم الحصول على فيديو التقنية والصور المرفقة بموجب موافقة كتابية مستنيرة للتصوير والنشر.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. مراجعة صور الرنين المغناطيسي (MRI)، والأشعة المقطعية (CT)، والصور الشعاعية الأمامية الخلفية (AP) والجانبية في وضعية الوقوف لتحديد طبيعة المرض وتأكيد المستوى (أو المستويات) الجراحية وجهة تخفيف الضغط.
  2. إعطاء التخدير العام.
  3. وضع المريض في وضعية الانكباب على طاولة عمليات شفافة للأشعة، مع وضع حشوات تحت الصدر والحوض والأطراف السفلية على الجانبين. التأكد من أن البطن يتدلى بحرية نسبياً لتجنب الضغط، والحفاظ على العمود الفقري القطني في محاذاة متعادلة أو مثنية قليلاً على الإطار.
  4. وضع الذراعين بزاوية 90° من تبعيد الكتف و90° من ثني المرفق (وضعية "90/90") (الشكل 1).
  5. تفعيل المراقبة العصبية لإمكانات الاستثارة الحسية الجسدية (SSEP). الحصول على إشارات المراقبة العصبية الأساسية قبل إجراء الشق الجلدي لتكون مرجعاً أثناء العملية.
    ملاحظة: يجب الحفاظ على الرأس والعمود الفقري الرقبي والذراعين في محاذاة متعادلة لمنع حدوث الشلل العصبي المؤقت في الفترة المحيطة بالجراحة.

2. تحديد الموضع على المستوى

  1. احصل على صورة تنظيرية فلورية أمامية خلفية (AP) حقيقية للمستوى المستهدف باستخدام جهاز C-arm، مع التأكد من تماثل السويقات ووجود الناتئ الشوكي في خط المنتصف.
  2. حدد خط المنتصف فوق الناتئات الشوكية للمستوى (أو المستويات) المستهدفة باستخدام قلم تحديد جراحي (الشكل 2).
  3. حدد خطاً جنيبياً يكون موازياً للخط الناصف مباشرةً وإلى الجانب الخارجي لسويقات الأجسام الفقريّة فوق وتحت القرص المستهدف. حدد هذا الخط عن طريق التنظير الفلوري بدلاً من الاعتماد على العلامات السطحية، بحيث يتم إسقاطه عبر الحدود الجانبية للسويقة في الصورة الأمامية الخلفية الحقيقية، ليكون تقريباً خطاً يربط الحواف الجانبية للسويقات في المستويات التي تعلو وتلي القرص المستهدف.
  4. أدخل إبرة شوكية عند المستوى المحدد وتحقق من مسافة القرص المستهدف من خلال صورة تنظيرية فلورية جانبية حقيقية (الشكل 3).
    ملاحظة: تأكد من دقة الصور التنظيرية الفلورية الأمامية الخلفية والجانبية، مع وجود صفائح نهائية محددة جيداً وسويقات متماثلة، قبل وضع علامات الجلد، حيث أن التصوير غير الكافي يعد مصدراً شائعاً للتعرض لمستوى خاطئ.

3. شق الجلد وكشف اللفافة

  1. اختر جانب المدخل في الجهة ذاتها التي توجد بها الإصابة المرضية العرضية.
  2. قم بإجراء شق جلدي طولي جنيب الوسط بطول 2-3 cm تقريباً، بحيث يتموضعه على بعد 2 cm جانبياً من الخط الناصف ويكون متمركزاً فوق المساحة القرصية المستهدفة تحت توجيه التنظير التألقي الجانبي. قم بتوسيع الشق بالتتابع عبر الجلد، والدهون تحت الجلد، وطبقة اللفافة السطحية وصولاً إلى اللفافة الصدرية القطنية (القطنية الظهرية).
    ملاحظة: قم بزيادة طول الشق بنحو 1 cm للمرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة جسم (BMI) مرتفع أو عند إجراء تخفيف الضغط عن مستويات متعددة من خلال شق واحد، وذلك للسماح بإمالة ممر العمل والمبعد الأنبوبي في الاتجاهين الرأسي والذيلِي حسب الحاجة.
  3. قم بفصل الأنسجة تحت الجلد باستخدام مزيج من التشريح الحاد والكي الكهربائي، ثم ضع مبعداً ذاتي التثبيت لكشف اللفافة القطنية الظهرية. حقق الإرقاء باستخدام ملقط ثنائي القطب أو عن طريق الضغط.
  4. قم بشق اللفافة القطنية الظهرية على امتداد الشق الجلدي لكشف العضلات المجاورة للفقرات الكامنة أسفلها.
    ملاحظة: تتداخل ألياف العضلات المجاورة للفقرات وتتجه في اتجاهات متعددة عند هذا المستوى وقد لا تنفصل بشكل نظيف، لذا قلل من عمليات التشريح الحاد.

4. التشريح الموفر للعضلات

  1. حدد الفاصل الطبيعي بين عضلة multifidus (الإنسية) وعضلة longissimus (الوحشية) باستخدام مسح إصبعي غير حاد، مع تحسس الحاجز بين العضلات أثناء تحريك الإصبع بشكل مائل في اتجاه أساسي من القحفي إلى الذيل واتجاه طفيف من الإنسي إلى الوحشي نحو النتوء المستعرض.
    ملاحظة: يمكن تمييز الفاصل بصرياً من خلال حاجز دهني رقيق يفصل ألياف multifidus الموجهة عمودياً بشكل أكبر إنسياً عن ألياف longissimus الموجهة مائلاً وحشياً (ومع ذلك، قد لا يكون هذا واضحاً دائماً). عند إجراء التشريح غير الحاد بين هاتين العضلتين، يمكن جس شق طبيعي، مما يشير إلى أن الجراح قد دخل المستوى بين العضلات.
  2. جس النتوء المستعرض، ثم وجه التشريح إلى نقطة التقاء النتوء المستعرض والنتوء المفصلي العلوي (SAP)، ومن ثم فوق الصفيحة في الجانب نفسه.
    ملاحظة: يتم تأكيد المستوى الصحيح عن طريق اللمس. يكون الحاجز بين العضلات والمعالم العظمية (النتوء المستعرض، ونقطة التقاء TP-SAP، والصفيحة) ملموسة، مع حدوث نزيف عضلي بسيط.
  3. أدخل أصغر موسع عبر الفاصل الذي تم إيجاده وثبته على مجمع المفصل الوجيهي. افصل ألياف العضلات بشكل كافٍ للسماح بدخول ما يقرب من عرض إصبعين وضع أصغر موسع. افصل أليافاً إضافية حسب الحاجة لاستيعاب بوابة عمل أكبر أثناء التوسيع المتسلسل.

5. الكشف باستخدام المبعد الأنبوبي

  1. تأكيد التثبيت الصحيح للموسع الأولي باستخدام صورة تنظيرية تألقية جانبية.
  2. إجراء توسيع متسلسل فوق الموسع الأولي ووضع مبعد أنبوبي بحجم يتناسب مع الإجراء (18–22 mm لعملية تخفيف الضغط، و 26 mm لعملية الدمج بين الفقرات) (الشكل 4). يتم دفع كل موسع على طول المسار الذي حدده الموسع الأولي، مع الحفاظ على زاوية طفيفة من الإنسي إلى الوحشي موجهة نحو المجمع الوجيهي، وتأكيد موضع الموسعات المتوسطة عبر تنظير تألقي جانبي متقطع قبل تثبيت المبعد النهائي عند عمق التثبيت على المجمع الوجيهي.
  3. تثبيت المبعد الأنبوبي بذراع مبعد مثبتة على الطاولة. يتم تثبيت المبعد الأنبوبي على المجمع الوجيهي وتأكيد المستوى الجراحي باستخدام التنظير التألقي الأمامي الخلفي والجانبي (الشكل 5).
  4. ضبط إضاءة العمل وتكبير العدسة المكبرة أو المجهر الجراحي لرؤية العناصر العصبية (الشكل 6).
    ملاحظة: الحصول على صور تنظيرية تألقية عالية الجودة في المسقطين الأمامي الخلفي والجانبي لتقليل احتمالية سوء تموضع البراغي السويقية12.

6. تخفيف الضغط

  1. قم بإجراء عملية استئصال صفائحي نصفي في الجهة المماثلة واستئصال للوجه المفصلي الإنسي باستخدام مثقاب عالي السرعة ومقص كيريسون (Kerrison rongeur) حسب الحاجة لإزالة الضغط. ابدأ من الحافة السفلية للصفيحة القحفية واتجه ذيلياً، مع إزالة الجزء السفلي من الصفيحة القحفية والثلث الإنسي إلى نصف النتوء المفصلي العلوي حتى ينكشف الحد الجانبي لجذر العصب العابر والجدار الإنسي للسويقة، مع الحفاظ على الجزء بين المفاصل (pars interarticularis) قدر الإمكان.
    ملاحظة: حافظ على أكبر قدر ممكن من العظم لاستخدامه كطعم ذاتي موضعي (إذا كان الهدف هو الدمج).
  2. أزل الرباط الأصفر والدهون فوق الجافية، مع العمل في اتجاه جذر العصب العابر. قم بجس السويقة باستخدام مسبار طويل ذو طرف كروي للتأكد من التجريد العظمي الكافي.
  3. قم بإزاحة جذر العصب العابر إنسياً باستخدام مباعد أعصاب. طبق إزاحة إنسية لطيفة فقط بما يكفي لكشف الحيز القرصي، وقم بتحرير المباعد بشكل متقطع للسماح بإعادة التروية العصبية، وتجنب الإزاحة المستمرة أو القوية لتقليل خطر إصابة العصب أو الجافية.
    ملاحظة: يتم التأكد من إزالة الضغط الكافية عندما تكون جذور الأعصاب العابرة والخارجة حرة بصرياً، ويكون الكيس السحائي غير مضغوط ونابضاً، ويمكن تمرير المسبار ذو الطرف الكروي بحرية داخل الثقبة.
  4. ضع قطعة قطنية (cottonoid) بحجم 1/2 x 1/2 بوصة في الجهة القحفية بالنسبة للحيز القرصي لحماية جذر العصب الخارج.
    ملاحظة: يتم علاج تسربات السائل الدماغي النخاعي الصغيرة باستخدام إسفنجة كولاجين، وغراء الفبرين، والراحة التامة في السرير12. في حال وجود ضغط عصبي في الجهة المقابلة، يتم إزالة الضغط عن طريق إعادة وضع ("توجيه") المباعد الأنبوبي في الجهة المماثلة أو بوضع مباعد أنبوبي ثانٍ عبر شق جراحي في الجهة المقابلة.

7. استئصال القرص وتحضير الصفيحة النهائية (في حال الرغبة في الدمج)

  1. قم بإجراء شق في الحلقة الليفية فوق مساحة القرص الخلفية الجانبية المكشوفة على شكل استئصال حلقي مستطيل (صندوقي) باستخدام شفرة رقم 15 ذات مقبض طويل، ثم قم بإجراء استئصال كامل للقرص باستخدام ملاقط النخاع لالغدة النخامية ومكاشط مستقيمة ومائلة.
    ملاحظة: بدلاً من ذلك، يمكن إنشاء الاستئصال الحلقي المستطيل باستخدام شق أولي موجه نحو الجراح تتبعه ثلاثة شقوق إضافية. يتم اختيار تقنية الاستئصال الحلقي وفقاً لتفضيل الجراح.
  2. جهز الصفائح النهائية باستخدام كاشطات القرص والمكاشط والمبارد لإزالة الصفيحة النهائية الغضروفية مع الحفاظ على الصفيحة النهائية العظمية الأساسية.
  3. حدد حجم مساحة القرص باستخدام غرسات تجريبية متسلسلة. اختر الغرسة التجريبية التي توفر ملاءمة محكمة مع استعادة ارتفاع القرص والثقبة دون تمدد مفرط، وتأكد من حجم وموضع الغرسة التجريبية عبر التصوير الفلوري في المسقطين الأمامي الخلفي والجانبي قبل اختيار الغرسة النهائية.
    ملاحظة: يمكن للجراح تحديد حجم الغرسة التجريبية المناسب بناءً على عوامل مثل التصحيح السهمي والإكليلي المطلوب، والتلامس مع الحلقة المتقاربة، وكمية القرص التي تمت إزالتها.
  4. تجنب الكشط المفرط للحفاظ على سلامة الصفيحة النهائية وتقليل خطر هبوط القفص الغرسى.
    ملاحظة: يتم التأكد من تحضير الصفيحة النهائية من خلال الشعور اللمسي بإزالة النسيج الغضروفي، بهدف تحقيق نزيف نقطي من العظم تحت الغضروفي مع بقاء الصفيحة النهائية العظمية سليمة تحتها.

8. الاندماج بين الفقرات والتثبيت بالأجهزة

  1. املأ الحيز القرصي الأمامي بخليط من الطعم الذاتي والطعم الخارجي لدعم الاندماج.
  2. أدخل القفص بين الفقرات المحشو بالطعم الذاتي والطعم الخيفي تحت توجيه التنظير التألقي. يتم إدخال القفص عبر مسار مائل عبر الثقبة من الجانب إلى الوسط مع حماية الجذور العصبية العابرة والخارجة باستخدام واقٍ للجذر العصبي، مع إبقاء العناصر العصبية تحت الرؤية المباشرة طوال عملية الدق.
  3. ضع القفص داخل المساحة القرصية في الموضع المطلوب لتحقيق أقصى قدر من التصحيح في المستوى الإكليلي أو السهمي. تأكد من وضع القفص عن طريق التصوير الشعاعي التألقي في المسقطين الأمامي الخلفي والجانبي من خلال معاينة العلامات الشعاعية الموجودة على القفص.
    ملاحظة: يساعد وضع القفص داخل الثلث الأمامي من مساحة القرص في تصحيح القعس (lordotic correction)، ويُنصح بضمان التلامس مع الحلقة المتمصلة (apophyseal ring) لتقليل خطر الهبوط (subsidence). يعود اختيار نوع القفص إلى تفضيل الجراح. ويمكن استخدام قفص قابل للتمدد لتحقيق تصحيح أكبر في المستوى الإكليلي أو السهمي، مع مراعاة وضعه بدقة داخل مساحة القرص. وبناءً على خبرة المؤلفين، تُستخدم الأقفاص المصنوعة من التيتانيوم، رغم الإبلاغ عن استخدام مواد أخرى لصناعة الأقفاص.
  4. ثبّت براغي السويقة عبر الجلد أو عن طريق فتح جراحي صغير تحت توجيه التصوير الفلوري.
    ملاحظة: قد يختار الجراح الممارس هذه العملية بناءً على تفضيلاته. في حال استخدام نظام الملاحة الجراحية، قد يختار الجراح حفر كل ثقب للمسامير مباشرةً. بعد ذلك، يُستخدم مسبار السويقة (pedicle probe) للتأكد من عدم وجود أي اختراق للقشرة. وفي حال عدم وجود اختراق، يمكن إدخال سن سدادة (tap) أصغر حجماً (بمقدار 1 ملم تقريباً). وبمجرد الانتهاء وإزالة السن، يُدخل مسبار السويقة مرة أخرى لتأكيد خلو المنطقة من أي اختراقات، ثم يُدخل المسمار النهائي على طول هذا المسار. أما إذا كان النهج المتبع يعتمد على إبرة Jamshidi، فإن هذه العملية تختلف قليلاً؛ حيث يتم قسطرة كل سويقة باستخدام إبرة Jamshidi عند نقطة التقاء النتوء المستعرض والنتوء المفصلي العلوي، مع الحفاظ على طرف الإبرة في وضع جانبي بالنسبة للجدار الإنسي للسويقة في عرض (AP) حتى الوصول إلى الجسم الفقري الخلفي في العرض الجانبي، ثم يتم تمرير سلك توجيه، واستخدام السن فوق السلك، ووضع كل مسمار مقسطر فوق سلك التوجيه، مع إزالة السلك قبل التثبيت النهائي.
  5. تحقق من محاذاة البنية وموضع الأجهزة باستخدام التنظير التألقي في الوضعين الأمامي الخلفي والجانبي قبل الإغلاق.
    تنبيه: يجب تطبيق تدابير السلامة الإشعاعية في جميع الحالات15وتشمل هذه التدابير، على سبيل المثال لا الحصر، المآزر الرصاصية، وواقيات الغدة الدرقية، ومقاييس الجرعات الإشعاعية. ويجب على الموظفين، قدر الإمكان، زيادة المسافة التي تفصلهم عن مصدر الإشعاع والابتعاد عنه أثناء عملية الحصول على الصور.
    ملاحظة: تشمل نقاط النهاية الموضوعية أثناء الجراحة استقرار القفص بشكل جيد عبر الحلقة الميسمية دون انتهاك الصفيحة النهائية، واستعادة ارتفاع القرص والثقبة، وتخفيف الضغط عن الكيس السحائي ليكون نابضاً مع حرية حركة الجذور العصبية العابرة والخارجة، وتثبيت براغي السويقة مع بقاء الجدران الإنسية والسفلية للسويقة سليمة، وهو ما يتم تأكيده عن طريق الجس، وعن طريق تخطيط كهربائية العضلات المحفز حيثما توفر.

9. إغلاق الجرح وإتمام العملية

  1. قم بإزالة المبعد الأنبوبي تحت الرؤية المباشرة والتأكد من إرقاء ممر العضلات. اغسل الممر بغزارة بمحلول ملحي معقم وحقق الإرقاء باستخدام الكي ثنائي القطب. استخدم عاملاً موضعياً مرقئاً عند الحاجة.
    ملاحظة: يمكن وضع نزّاحة للجرح وفقاً لتقدير الجراح.
  2. افحص الجرح وتأكد من الإرقاء النهائي. التقط صوراً نهائية بالتنظير التألقي في الوضعين الأمامي الخلفي والجانبي أثناء العملية لتوثيق وضع البنية المركبة.
  3. أغلق اللفافة القطنية الظهرية بغرز ممتصة متقطعة (على سبيل المثال، polyglactin 0 أو 2-0).
  4. أغلق الطبقة تحت الجلد بغرز ممتصة مقلوبة، وقرب حواف الجلد باستخدام غرزة ممتصة مستمرة تحت الجلد أو لاصق جلدي.
  5. ضع ضمادة معقمة.

10. الإدارة بعد الجراحة

  1. إجراء فحص عصبي فوري بعد العملية الجراحية في وحدة الإفاقة لتوثيق الوظائف الحركية والحسية ومقارنتها بالوضع المرجعي قبل الجراحة.
  2. الحصول على صور أشعة سينية في وضعية الوقوف (أمامية خلفية وجانبية) قبل الخروج من المستشفى للتأكد من وضع الغرسة واستقامة التركيب.
  3. البدء في التحريك المبكر، عادةً في يوم الجراحة أو في اليوم الأول بعد العملية، مع العلاج الطبيعي والنشاط التدريجي حسب القدرة على التحمل؛ ويعد الخروج من المستشفى في نفس اليوم مناسباً لمرضى مختارين.

النتائج

لقد تم استخدام تقنية W-TLIF الموفرة للعضلات كتقنية روتينية للدمج القطني طفيف التوغل في مؤسسة المؤلفين، وتم تقييمها في تحليلين مؤسسيين سابقين معتمدين من مجلس مراجعة المؤسسية (IRB) باستخدام التقنية الموضحة هنا.

في خبرتنا مع تقنية W-TLIF، أظهر سجل تمت صيانته استباقياً لـ 120 مريضاً متتالياً خضعوا لعملية W-TLIF غير أنبوبية على مستوى واحد (2013-2023، مع متابعة لمدة سنة واحدة على الأقل) أن فقدان الدم التقديري أثناء الجراحة تراوح بين 128.7 ± 112.3 mL لدى المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم طبيعي و218.2 ± 203.2 mL لدى المرضى الذين يعانون من السمنة (p = 0.018) (الجدول 1). كما تحسنت درجات مؤشر أوزويستري للإعاقة (ODI) واستبيان الصحة المختصر (SF-12) بعد عام واحد، بمتوسط تحسن بلغ حوالي 5.9 نقطة (ODI) (p = 0.029) و3.3 نقطة (SF-12 PCS) (p = 0.011) (الجدول 1)16.

عند إجراء العملية باستخدام مباعد أنبوبي، أظهرت سلسلة منفصلة مكونة من 87 إجراءً متتالياً من عمليات W-TLIF متوسط فقدان دم تقديري بلغ 35 mL في المجموعة الفرعية للمرضى الخارجيين و52 mL في المجموعة الفرعية للمرضى الداخليين. وعند تنفيذها كإجراء للمرضى الخارجيين، بلغ متوسط مدة الإقامة 3.7 h لتقنية W-TLIF الأنبوبية، مع تحقيق خروج المريض في نفس اليوم بأمان17.

تتوافق هذه النتائج مع الدراسات السابقة، حيث يرتبط دمج الفقرات القطنية بين المفصلات بطريقة تدخل جراحي محدود (TLIF) بتقليل فقدان الدم، وانخفاض استهلاك الأفيونيات، وقصر فترة الإقامة في المستشفى مقارنة بـ TLIF المفتوح6,8,18، مع إمكانية الخروج من المستشفى في نفس اليوم للمرضى الذين يتم اختيارهم بعناية19,20، ومعدلات دمج مماثلة لـ TLIF المفتوح6,7,21، والحفاظ على العضلات المتاخمة للعمود الفقري مما قد يقلل من تنكس القطع المجاورة9,10,22.

figure-results-1
الشكل 1: وضعية المريض. يتم وضع المريض في وضعية الانكفاء على طاولة عمليات نافذة للأشعة. 1 = مسند رأس لوضعية الانكفاء؛ 2 = الذراع في وضعية 90/90 مع وضع اليد عند مستوى المرفق أو أدناه؛ 3 =  طاولة عمليات نافذة للأشعة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: تحديد الخط الناصف وإعداد التصوير الفلوري. 1 = تحديد الخط الناصف باستخدام قضيب مرن عاتم للأشعة؛ 2 = جهاز C-arm متنقل مغطى بملء ستائر جراحية للتصوير الفلوري أثناء العملية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: تحديد المستوى واستهداف موقع الشق الأولي. 1 = إدخال إبرة نخاعية عبر الجلد لاستهداف الحيز القرصي والمستوى الجراحي؛ 2 = تأكيد موضع الإبرة عند المستوى المستهدف عبر صورة تنظيرية فلورية جانبية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: توسيع الأنبوب وتثبيت المبعد. 1 = التثبيت الأولي للموسع الأنبوبي يليه توسيع متسلسل؛ 2 = ذراع مرنة مثبتة على الطاولة تحمل المبعد الأنبوبي؛ 3 = ممر العمل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: تأكيد وضع البوابة عن طريق التنظير التألقي. 1 = مباعد أنبوبي مثبت عند المستوى الجراحي في صورة تنظير تألقي جانبي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-6
الشكل 6: التصوير الجراحي. 1 = مجهر جراحي مغطى بوشاح معقم موضوع للتصوير المكبر للعناصر العصبية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مجموعة دراسية (مؤسسة واحدة)نالمنهجيةEBL (مل)مدة الإقامةمتابعةمتوسط التحسن في النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (PRO) عند السنة الأولى
سجل المراضة المشتركة120عملية الاندماج القطني الفقري بين الصفائح عبر الثقبة من النوع غير الأنبوبي (Non-tubular W-TLIF)128.7 ± ١١٢.٣ (مؤشر كتلة جسم طبيعي) إلى ٢١٨.٢ ± 203.2 (مصابون بالسمنة)؛ p = 0.018لم يتم الإبلاغ عنها≥1 سنةمؤشر أوزويستري للعجز (ODI) 5.9 (p = 0.029)، ومكون المكونات الجسدية في استبيان SF-12 (SF-12 PCS) 3.3 (p = 0.011)، ومكون المكونات العقلية في استبيان SF-12 (SF-12 MCS) 2.6 (p = 0.089)
سلسلة العيادات الخارجية87الدمج القطني الفقري بين الصفائح عبر الثقبة باستخدام الأنبوب (Tubular W-TLIF)35 (خارجي) إلى 52 (داخلي)٣.٧ ساعة (عيادات خارجية)≥3 أشهرلم يُذكر
يتم حساب التحسن في نتائج تقارير المرضى (PRO) كمتوسط التغيير داخل المجموعة الواحدة من مرحلة ما قبل الجراحة إلى مرور عام واحد باستخدام اختبار t المقترن (قيمة p ذات طرفين). بلغ عدد العينات المقترنة n = 82 لمؤشر عجز أوسويست (ODI) و112 لمكونات الصحة البدنية (PCS) ومكونات الصحة العقلية (MCS) في استبيان SF-12. تُعرض البيانات المستمرة في صورة متوسط حسابي. ± الانحراف المعياري (SD).

الجدول 1: النتائج المؤسسية التمثيلية لعملية W-TLIF الحافظة للعضلات.

المناقشة

يُحقق إجراء W-TLIF الموفر للعضلات تخفيف الضغط القطني والدمج بين الفقرات من خلال المستوى الطبيعي للعضلتين المتعددة الفواصل والطولى، مما يقلل من الإصابات علاجية المنشأ في المنطقة المجاورة للفقرات مع توفير وصول مباشر إلى الممر عبر الثقبة3,23.

الخطوات الحرجة

يعتمد النجاح التقني على التحديد الدقيق للفصل بين العضلة متعددة الفلوج والعضلة الطولية عبر التشريح بالأصابع (blunt finger dissection)، والارتكاز على نقطة التقاء النتوء المستعرض والنتوء المفصلي العلوي (SAP)، وضمان تخفيف الضغط عبر الثقبة بشكل كافٍ والذي يتم تأكيده من خلال رؤية كيس سحائي حر ونابض، والتحضير الدقيق للصفيحة النهائية دون انتهاك الصفيحة العظمية النهائية، ووضع القفص لتقليل أي تشوه إكليلي أو سهمي.

استكشاف الأخطاء وإصلاحها

يتم تجنب التعرض لمستوى خاطئ من خلال التأكد من الصور الشعاعية الفلورية الحقيقية في المستويين الأمامي الخلفي والجانبي قبل إجراء الشق الجراحي. يتم التعامل مع بضع الجافية العرضي باستخدام إسفنجة كولاجين، وغراء الفبرين، والراحة التامة على السرير12. يتم معالجة الضغط العصبي في الجانب المقابل عن طريق "تحريك" المبعد الأنبوبي أو عن طريق التثبيت في الجانب المقابل2. في المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة جسم (BMI) أعلى أو في المستويات الرأسية، فإن إطالة الشق الجراحي وتعديل زاوية الممر يحسن من إمكانية الوصول.

منحنى التعلم، واختيار المرضى، والإشعاع

هناك منحنى تعلم، يكون أكثر أهمية للجراحين الذين ليس لديهم خبرة سابقة في الجراحات طفيفة التوغل أو الجراحات الأنبوبية، ويتم تخفيف حدته من خلال الإلمام المسبق بعمليات TLIF المفتوحة والجراحة الأنبوبية17,24. ويظل الاختيار المناسب للمرضى، بحيث تكون الحالة المرضية بؤرية في مستوى واحد أو مستويين، أمراً محورياً لتحقيق نتائج قابلة للتكرار. وكما هو الحال في جميع عمليات الدمج طفيفة التوغل الموجهة بالتنظير التألقي، فإن التعرض للإشعاع يكون أكبر مما هو عليه في الجراحة المفتوحة، خاصة خلال مرحلة التعلم، وهو ما يستوجب ممارسة منضبطة لمعايير السلامة الإشعاعية15.

المقارنة مع النهج الأخرى

بالمقارنة مع عملية TLIF المفتوحة، توفر تقنية W-TLIF اندماجاً مكافئاً مع تقليل فقدان الدم، وتخفيف الآلام بعد الجراحة، وسرعة التعافي6,7,21، مع انخفاض معدلات الإصابة بالعدوى في موقع الجراحة مقارنة بالجراحة المفتوحة25. وبالنسبة لتقنيات MIS-TLIF الأنبوبية والتقنيات التنظيرية أو الجانبية بين الفقرات، فإن ممر Wiltse لا يتطلب معدات تنظيرية متخصصة ويحافظ على الخط المتوسط مع تحقيق فائدة مماثلة في الحفاظ على العضلات.

المحددات

إن البيانات الداعمة استعادية، ومن مؤسسة واحدة، ولم يتم جمعها كدراسة نتائج استباقية. كما لم يتم تقييم معدلات الاندماج ودرجات الألم وفق المقياس التناظري البصري (VAS) بشكل رسمي في هذه التحليلات. وتعتبر هذه التقنية محدودة أيضاً في الحالات التي تتطلب تخفيف ضغط ثنائي واسع النطاق، أو كشفاً لمستويات متعددة، أو تصحيح التشوهات. لذا، فإن هناك حاجة إلى إجراء دراسة مقارنة استباقية.

الخلاصة

تُعد تقنية W-TLIF الموفرة للعضلات تقنية قابلة للتكرار والتعليم، حيث تحافظ على سلامة العضلات المجاورة للفقرات مع تحقيق تخفيف فعال للضغط ودمج فقرات ناجح لدى المرضى الذين يتم اختيارهم بشكل مناسب.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مسبار ذو طرف كروي / خطاف أعصابأداة جراحية قياسيةغير متاحجس السويقة
ملقط ثنائي القطبأداة جراحية قياسيةغير متاحكي ثنائي القطب لإيقاف النزيف
وحدة تنظير تألقي على شكل C-armGE HealthcareOEC Eliteتنظير تألقي أمامي خلفي / جانبي أثناء العملية
إسفنجة كولاجينمستلزم جراحي قياسيغير متاحإصلاح الجافية
قطع قطنية (Cottonoid patties)، 1/2 × 1/2 inمستلزم جراحي قياسيغير متاححماية جذر العصب
مقاشط (Curettes)أداة جراحية قياسيةغير متاحتجهيز الصفيحة النهائية
أدوات كشط القرصأداة جراحية قياسيةغير متاحاستئصال القرص
قارض عظمي مزدوج الفعلأداة جراحية قياسيةغير متاحإزالة العظام
غراء الفبرينمستلزم جراحي قياسيغير متاحإصلاح الجافية
قفص دمج بين الفقرات (TLIF)متنوع (حسب تفضيل الجراح)غير متاح – يختلف حسب تفضيل الجراحتيتانيوم أو مواد أخرى، ثابت أو قابل للتمدد
قارض كيريسون (Kerrison)أداة جراحية قياسيةغير متاحإزالة العظام
طعم ذاتي محلي / طعم خيفيمستلزم جراحي قياسيغير متاحدمج بين الفقرات
ذراع METRx المرنMedtronic9560524ذراع مباعد مثبت على الطاولة
مجموعة أدوات METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlمجموعة أدوات الجراحة طفيفة التوغل (MIS)
موسعات METRx المتتاليةMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlتوسيع متتالٍ للأنسجة الرخوة
مباعد أنبوبي METRx (أنابيب)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlمستقيم، 18 / 22 / 26 mm
مثقاب Midas Rex MR8 عالي السرعةMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlاستئصال نصف الصفائح / استئصال المفصل الوجيهي
مباعد جذر العصبأداة جراحية قياسيةغير متاحإبعاد عصبي
مجهر جراحي / عدسات جراحية مكبرةتختلف المعدات حسب المؤسسةغير متاحتكبير
نظام براغي السويقةOrthofixhttps://orthofix.com/نظام Firebird لتثبيت العمود الفقري، عن طريق الجلد / فتح صغير
مسند رأس ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/تحديد وضعية الرأس في وضع الانكفاء
طاولة عمليات نافذة للأشعةMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/طاولة Jackson
مباردأداة جراحية قياسيةغير متاحتجهيز الصفيحة النهائية
مباعد ذاتي التثبيت (Weitlaner)أداة جراحية قياسيةغير متاحكشف اللفافة
إبرة شوكيةمستلزم جراحي قياسيغير متاحتحديد المستوى
نظام مراقبة عصبية SSEPيختلف النظام حسب المؤسسةغير متاحالكمونات المستثارة الحسية الجسدية
ضمادة معقمةمستلزم جراحي قياسيغير متاحضماد الجرح
قلم تحديد جراحيمستلزم جراحي قياسيغير متاحتحديد الجلد
خيوط جراحيةمستلزم جراحي قياسيغير متاحإغلاق اللفافة والجرح
غرسات تجريبيةأداة جراحية قياسيةغير متاحتحديد حجم مساحة القرص

المراجع

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
  3. Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
  4. Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
  5. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
  6. Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
  7. Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
  8. Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
  9. Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
  10. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
  11. Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
  12. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
  13. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
  14. Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
  15. Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
  16. Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
  17. Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
  18. Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
  19. Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
  20. Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
  21. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
  22. Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
  23. Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
  24. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
  25. Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

اندماج الفقرات القطنية عبر الثقبة بطريقة ويلتزاندماج حافظ للعضلاتاندماج القطنيات الخلفيمباعد أنبوبياستئصال صفيحة فقارية جزئياستئصال الجزء الإنسي من المفصل الوجيهيبراغي سويقة فقارية عبر الجلدتخفيف الضغط القطني

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.