يوفر هذا البروتوكول دليلا خطوة بخطوة لإجراء استئصال الوجه البطني الكامل عبر الثقبة تحت التخدير الموضعي لتضيق الحفرة الجانبية القطنية، خاصة لدى المرضى الذين قد لا يتحملون التخدير العام.
مقالة منهجية
استئصال الوجه البطني الكامل عبر الثقاب بسبب تضيق العمود الفقري القطني الجانبي تحت التخدير الموضعي
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تصف هذه المقالة بروتوكولا قابلا للتكرار لإجراء استئصال الوجه البطني الكامل عبر الثقوبة (TF-FEVF) تحت التخدير الموضعي لتضيق الحفرة الجانبية القطنية. يتم عادة علاج تضيق العمود الفقري الجانبي (LRSS) في العمود الفقري القطني بجراحة تخفيف الضغط الخلفي تحت التخدير العام. انخفضت عملية إزالة الضغط الخلفي الغازية مع تطوير تقنيات التنظير مثل جراحة العمود الفقري الكامل بين الصفاني والتنظير ثنائي الجانب الأحادي الجانب. ومع ذلك، لا تزال هذه التقنيات تتطلب تخديرا عاما. مع شيخوخة السكان في الدول المتقدمة، أصبح المرضى الأكبر سنا المصابون بمتلازمة السلاسل الطويلة الطويلة أكثر شيوعا. في المرضى الأكبر سنا الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة، قد يشكل التخدير العام خطرا كبيرا. يمكن أيضا تخفيف ضغط LRSS من خلال جراحة العمود الفقري المنظار الكامل عبر الثقب (TF-FESS)، مثل استئصال القرص أو قطع الثقبة، وقد تفيد المرضى المسنين في حالتهم العامة السيئة. في عام 2017، طورنا TF-FEVF كإجراء لتخفيف الضغط يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي. تستعرض هذه المقالة المؤشرات الجراحية، وسير العمل الجراحي، والمعالم التشريحية الرئيسية ل TF-FEVF. كما يصف خطوة بخطوة التقنية المستخدمة لتحقيق تخدير موضعي فعال. تحت التوجيه الفلوروسكوبي، يتم تسرب 1٪ ليدوكائين في الأنسجة تحت الجلد (3 مل)، اللفافة/العضلة (7 مل)، مفصل الوجه (8 مل)، ونهاية الذيل (2 مل) للتخدير الموضعي. يتم إدخال القنية العاملة وتوصيلها بجدار جانبي للعملية المفصلية العلوية (SAP). يتم استئصال الأجزاء البطنية والجمجمة من SAP بشكل واسع لتوسيع مثلث كامبين مع الحفاظ على مركب الوجه الظهري كلما أمكن. بعد ذلك، يتم حفر السطح البطني للعملية المفصلية السفلية، مما يسمح بكشف ورفع الرباط (LF). يمكن استئصال الجذر المرتفع من الجذر العصبي المتحرك بشكل كاف من إزالة الضغط الكافي. أخيرا، يتم تأكيد إزالة الضغط الكافي لجذر العصب العابر بالمنظار. في مؤسستنا، خضع أكثر من 200 مريض لعلاج TF-FEVF، بما في ذلك 10 مرضى تزيد أعمارهم عن 90 عاما دون مضاعفات.
المقدمة
تضيق العمود الفقري القطني هو حالة تنكسية شائعة تؤثر بشكل كبير على جودة الحياة، خاصة في كبار السن. أحد أنواعها الفرعية هو تضيق الحفرة الجانبية، الذي يؤدي إلى ضغط جذر العصب العابر وغالبا ما يسبب ألما شديدا في الجذور الجذرية، وعجزا عصبيا، وقيدا وظيفية 1,2. عادة ما تتضمن الإدارة الجراحية التقليدية إزالة الضغط الخلفي تحت التخدير العام، والذي قد يتطلب تشريحا عضليا واسعا واستئصال جزئيللوجه 3. على الرغم من أن التقدم في جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل قد قلل من المرض الجراحي، إلا أن العديد من التقنيات المتاحة حاليا لا تزال تعتمد على التخدير العام، والذي قد يشكل مخاطر كبيرة لدى كبار السن الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة.
مع التقدم في العمر السريع للسكان في الدول المتقدمة، يزداد عدد المرضى المصابين بتضيق العمود الفقري القطني والذين لا يشكلون مرشحين جيدا للتخدير العام. لذلك، أصبحت التقنيات الجراحية التي يمكن إجراؤها بأمان تحت التخدير الموضعي ذات أهمية متزايدة. توفر جراحة العمود الفقري بالمنظار الكامل عبر الثقبة (TF-FESS) ممرا طفيفا التوغل إلى العمود الفقري القطني عبر مثلثكامبين 4، ويمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي مع التخدير الواعي 5,6,7. بينما تم استخدام الطرق عبر الثقوب على نطاق واسع لعلاج انزلاق القرص وتضيق الفتحة، إلا أن تطبيقها لتضيق الفراغ الجانبي لا يزال تحديا تقنيا لأن إزالة الضغط الكافية لجذر العصب العابر غالبا ما تتطلب إزالة البنى العظمية البطنية، بما في ذلك أجزاء من مفصل الوجه.
ولمعالجة هذا القيد، طورنا تقنية جراحية جديدة تسمى استئصال الوجه البطني الكامل عبر الثقب (TF-FEVF)، والتي تتيح إزالة الضغط الكافي لجذر العصب العابر من خلال نهج عبر الثقب تحت التخدير الموضعي. تتضمن هذه التقنية استئصالا استراتيجيا لمكونات العملية المفصلية العلوية (SAP) ومكونات الوجه البطني لتوسيع الممر الجراحي والسماح بالرؤية المباشرة وتخفيف الضغط للهياكل العصبية المتأثرة مع الحفاظ على سلامة العضلات الخلفية. على عكس التركيب التقليدي عبر الثقب الداخلي، الذي يستهدف بشكل أساسي أمراض الفتحة وجذر العصب الخارج، تم تصميم TF-FEVF لتخفيف ضغط جذر العصب العابر أثناء تضيق الفتحة الجانبية عبر ممر عبر الفتحة. قد تكون هذه التقنية مفيدة بشكل خاص للمرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة كبيرة وهم مرشحون ضعيفون للتخدير العام، وكذلك في الحالات التي يمكن فيها معالجة المرض الضغطي الرئيسي من خلال المسار العرضي للثقب.
هدف هذا البروتوكول هو وصف نهج عبر الثقب القابل للتكرار لإجراء TF-FEVF تحت التخدير الموضعي لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الحفرة الجانبية القطنية. الهدف النهائي هو إزالة ضغط كافية لجذر العصب العابر، كما يتم تأكيده من خلال الرؤية المنظارية أثناء العملية والتقييم الشعاعي بعد العملية.
البروتوكول
تمت الموافقة على البحث من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى جامعة توكوشيما (رقم الموافقة 3642). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض للمشاركة في هذه الدراسة ولنشر البيانات والصور السريرية.
1. التحضير قبل العملية
- أهلية المرضى
- تأكد من أن المريض يعاني من تضيق الحفرة الجانبية القطنية الذي يسبب أعراضا جذرية تتوافق مع نتائج الرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية.
- تأكد من أن المرض الضاغط الرئيسي يمكن معالجته من خلال الممر عبر الثقبة.
- تأكد من أن تخفيف الضغط تحت التخدير الموضعي مرغوب فيه بسبب التقدم في العمر أو الأمراض المصاحبة أو الحاجة لتجنب التخدير العام.
- استبعد المرضى الذين يعانون من عدم استقرار مقطعي واضح، أو عدم استقرار ديناميكي في صور الأشعة الشعاعية للانثناء والتمدد، أو التخدير الفقاري التنكسي من درجة مايردينغ الثانية أو أعلى، الذين يفضل لهم عادة جراحة الاندماج.
- تخطيط المسار وتحضير المرضى
- قبل الجراحة، حدد المسافة من الخط الأوسط إلى نقطة دخول المنظار وزاوية الإدخال في التصوير المقطعي المحوسب القطني (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
- حدد النقطة المستهدفة (النقطة A) في صورة الأشعة المقطعية الإكليلية على طول خط يربط بين الحدود الإنسية للبيديكلين العلوي والسفلي (المطابق لمستوى اللوحة النهائية العلوية للفقرة الذيلية في الرؤية السهمية).
- ارسم خطا مماسيا من النقطة A باتجاه SAP. يعرف تقاطع هذا الخط مع سطح الجلد بأنه نقطة دخول الجلد (النقطة B).
- قس المسافة من الخط الأوسط إلى نقطة دخول الجلد (النقطة B)، وهي تقاطع الخط المماس من النقطة A مع سطح الجلد (الشكل 1).
ملاحظة: التخطيط الدقيق للمسار ضروري لضمان الالتحام الآمن على سطح العظم ولتجنب الإصابة العصبية. في المنظور الجانبي، توضع نقطة الهدف على طول خط التمدد للصفيحة النهائية العلوية للفقرة الذيلية. يتم محاذاة المسار المخطط له بأقرب شكل ممكن إلى مستوى القرص المستهدف، بينما يتم تعديل الزوايا الروستروذيكودالية والظهرية البطنية وفقا لتشريح المريض للحفاظ على ممر عبر الثقوب آمن. نظرا لاختلاف هذه الزوايا حسب تشريح الفرد، بما في ذلك اللوردوز القطني، ميل القرص، ارتفاع القمة الحرقفية، ومستوى الهدف، يجب تأكيد المسار المخطط له بعناية في الصور المحورية والسهمية قبل الإجراء.
- قم بإجراء التصوير الديسكوغرافي عند الاشتباه في وجود ألم أسفل الظهر الناتج عن القرص أو وجود مرض مصاحب للغضروف، مثل عندما يبلغ المريض عن ألم أسفل الظهر أثناء ثني القطن أو عندما يشير الرنين المغناطيسي قبل العملية إلى وجود مصدر ألم في القرص المنشأ، أو عندما يتطلب الأمر تأكيد مسار القرص داخل القرص.
- قبل الجراحة، حدد المسافة من الخط الأوسط إلى نقطة دخول المنظار وزاوية الإدخال في التصوير المقطعي المحوسب القطني (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
- بروتوكول التخدير
- عندما يكون المريض مستلقيا على طاولة العمليات، أعط الهيدروكسيزين هيدروكلوريد 12.5 ملغ وبنتازوسين 7.5 ملغ لعلاج القلق وتخفيف الألم. راقب مستوى وعي المريض، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، وتشبع الأكسجين من خلال قياس التأكسج النبضي، وتخطيط القلب الكهربائي طوال فترة الإجراء.
ملاحظة: يجب أن تكون العوامل المضادة لارتفاع ضغط الدم (مثل النيكارديبين) والأتروبين متاحة بسهولة في غرفة العمليات لإدارة التغيرات الهيموديناميكية المحتملة فورا، مثل ارتفاع ضغط الدم أو بطء القلب المبهم. - بعد تعقيم الجلد وتدليسه بالتعقيم، أعط الهيدروكسيزين هيدروكلوريد المتبقي 12.5 ملغ وبنتازوسين 7.5 ملغ عن طريق الوريد مباشرة قبل بدء العملية الجراحية.
- عندما يكون المريض مستلقيا على طاولة العمليات، أعط الهيدروكسيزين هيدروكلوريد 12.5 ملغ وبنتازوسين 7.5 ملغ لعلاج القلق وتخفيف الألم. راقب مستوى وعي المريض، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، وتشبع الأكسجين من خلال قياس التأكسج النبضي، وتخطيط القلب الكهربائي طوال فترة الإجراء.
- إعداد غرفة العمليات
- ضع منظار فلوري على الذراع C للحصول على صور واضحة للجزء القطني المستهدف من الجزء القطني المستهدف (AP) والصور الجانبية طوال الإجراء.
تحذير: استخدم الحماية الإشعاعية المناسبة أثناء التنظير الفلوري واتبع ممارسات السلامة من الإشعاع المؤسسية. - ضبط شعاع الأشعة السينية بحيث يكون موازيا لمساحة القرص المستهدف، لضمان رؤية الألواح النهائية للفقرات وSAP بوضوح.
- استخدم التنظير الفلوري النبضي كلما أمكن وقلل وقت التنظير الفلوري عن طريق الحصول على صور فقط عند تأكيد وضع الإبرة أو الموسع أو موقع القنية.
- قم بربط الحقل الفلوري بالجزء المستهدف واستخدم الحماية الإشعاعية القياسية، بما في ذلك مآزر الرصاص، ودروع الغدة الدرقية، ونظارات واقية.
- جهز برج التنظير، بما في ذلك مصدر الضوء، ونظام الكاميرا، والمراقبة، ومضخة الري، ونظام التخثر بالترددات الراديوية. تأكد من التشغيل الصحيح لجميع المعدات قبل بدء الإجراء. رتب طاولة جراحية معقمة تحتوي على جميع الأدوات والمواد القابلة للتخلص منها.
ملاحظة: يجب أن يسمح الفلوروسكوب بالتبديل السريع بين الرؤية النقطية والعرضية الجانبية دون إزعاج المجال المعقم.
- ضع منظار فلوري على الذراع C للحصول على صور واضحة للجزء القطني المستهدف من الجزء القطني المستهدف (AP) والصور الجانبية طوال الإجراء.
2. التقنية الجراحية
- وضع المريض ووضع العلامات الأولية
- ضع المريض مستلقيا على طاولة عمليات مشعة مع وسائد دعم مناسبة للصدر والحوض للسماح بحركة بطن حرة وتقليل الضغط الوريدي فوق الجافية.
- ضبط طاولة العمليات لتحقيق ثني الورك والركبة المناسب لتحسين المساحة بين الفقرات وتسهيل النهج عبر الفتحة، خاصة في المرضى الذين لديهم قمة حرقفية عالية.
- باستخدام التنظير الفلوري على الذراع C، تحصل على رؤى AP وجانبية حقيقية للجزء القطني المستهدف. تأكد من أن صفائح نهاية الفقرات متوازية في الرؤية الجانبية وأن العمليات الشوكية مركزة في عرض AP للسماح بتحديد الموقع بدقة.
ملاحظة: المحاذاة الفلوروسكوبية الدقيقة ضرورية لتخطيط مسار إبرة آمن ووضع القناة. - تحديد موقع دخول الجلد للنهج عبر الثقبة باستخدام كل من التصوير قبل العملية والتأكيد التألقي أثناء العملية، والذي يقع في معظم الحالات على بعد عدة سنتيمترات جانبيا من الخط الأوسط، ويتوافق مع مستوى الجزء الجراحي المقصود وموجه نحو SAP.
- تحت الإشراف الفلوروسكوبي، حدد التاج الحرقفي على سطح الجلد لتحديد علامة خارجية إضافية للتوجيه أثناء العملية (الشكل 2).
ملاحظة: قد يختلف الموقع الأمثل للدخول حسب العوامل التشريحية الفردية، بما في ذلك ارتفاع قمة النقدي، محاذاة العمود الفقري، ومستوى المرض. في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة قطنية، يجب إيلاء اهتمام خاص للغرسات الموجودة والأنسجة الندبية بعد العملية. ومع ذلك، يظل التعرف الفلوروسكوبي للمعالم العظمية الطريقة الأكثر موثوقية للاستهداف الدقيق.
- التخدير الموضعي وشق الجلد
تحذير: تعامل مع الإبر وشفرات المشرط باستخدام الاحتياطات القياسية للحاد والتخلص منها فورا في حاوية حادة معتمدة.- عند موقع الدخول المحدد مسبقا، أعط تخديرا موضعيا سطحيا باستخدام إبرة عيار 23. قم بتسريب حوالي 3–5 مل من الليدوكائين بنسبة 1٪ إلى الطبقات الجلدية وتحت الجلد لتحقيق تسكن كاف على سطح الجلد.
- تحت توجيه فلوروسكوبي متقطع باستخدام كل من الرؤية النقطية والجانبية، تقدم نفس الإبرة بقياس 23 على المسار المخطط نحو SAP. تدريجيا، قم بإدخال حوالي 7 مل من الليدوكائين بنسبة 1٪ إلى العضلات الشوكية والأنسجة الرخوة المحيطة على طول مسار الإبرة لتحقيق تخدير عميق كاف.
- قبل تسرب التخدير الموضعي، احسب وسجل الحد الأقصى المسموح به للجرعة والحجم البالغ 1٪ من الليدوكائين بناء على وزن جسم المريض، والذي لا يتجاوز عادة 4.5 ملغ/كغ.
تحذير: احسب الحد الأقصى المسموح به جرعة الليدوكائين قبل الحقن، واسحب قبل كل حقن، وراقب علامات السمية الجهازية بالتخدير الموضعي. - انتقل إلى إبرة شوكية عيار 18 لتسهيل التسلل الدقيق للتخدير العميق. تحت توجيه فلوروسكوبي متقطع، تقدم الإبرة على المسار المخطط نحو العلامات التشريحية المستهدفة.
- يتم إعطاء حوالي 2 مل من الليدوكائين بنسبة 1٪ في كبسولة مفصل الوجه، تليها 2 مل في طرف SAP، و2 مل في منتصف SAP، و2 مل في قاعدة SAP.
- قم بإدخال حوالي 2 مل من الليدوكائين بنسبة 1٪ إلى سطح صفيحة نهاية الفقرة السفلية عندما يمكن وضع طرف الإبرة بأمان على سطح العظم تحت التأكيد الفلوروسكوبي دون التسبب في ألم جذري.
- تقدم طرف الإبرة إلى سطح الحلقة الليفية، وتأكد من الموقع بالفلوروسكوب، وحقن حوالي 2 مل من الليدوكائين بنسبة 1٪ على سطح الحلقة.
- تقدم الإبرة بحذر إلى المساحة القرصية بين الفقرات وأعط حوالي 2 مل إضافية من الليدوكائين بنسبة 1٪. لتجنب السمية الجهازية بالتخدير الموضعي، قم بالحقن ببطء مع استنشاق متكرر، وتجنب الحقن داخل الأوعية الدموية، وراقب مستوى وعي المريض وعلاماته الحيوية والأعراض العصبية باستمرار طوال الإجراء.
تحذير: تأكد من عدم وجود حساسية ذات صلة لدى المريض قبل استخدام وسط التباين أو الكرمين النيلي وتجنب الحقن المفرط داخل القرص. - حقن حوالي 1–2 مل من خليط من الكارمين النيلي ووسط التباين في فضاء القرص بين الفقرات. يتم إجراء هذه الخطوة بشكل روتيني لأن صبغ مادة القرص يوفر علامة أثناء العملية إذا أصبح الاتجاه بالمنظار صعبا. تجنب الحقن المفرطة لمنع زيادة الضغط داخل القرص وعدم راحة المريض.
- في موقع الدخول المخدر، قم بعمل شق جلدي بحجم حوالي 8 مم باستخدام شفرة المشرط رقم 11 أو رقم 15. قم بتمديد الشق عبر اللفافة عند الحاجة للسماح بإدخال الأجهزة دون انقطاع.
- وضع القنية العاملة
- من خلال شق الجلد الذي يبلغ طوله حوالي 8 مم، يتم إدخال سلك توجيه على طول المسار المحدد مسبقا والمخدر تحت الإشراف الفلوريسكوبي. ثم أدخل أول موسع ذو طرف غير حاد فوق السلك الإرشادي.
- تحت توجيه فلوروسكوبي متقطع باستخدام كل من الرؤية الخارجية والجانبية، تقدم الموسعات بشكل متسلسل بحركات دورانية لطيفة نحو السطح الجانبي ل SAP.
ملاحظة: حافظ على الاتصال المستمر مع سطح العظم أثناء تحريك الموسعات لتقليل خطر الإصابة العصبية. - تأكد من أن طرف كل موسع موضوع بثبات على السطح العظمي ل SAP، ويفضل أن يكون بالقرب من التقاطع بين SAP والدواس. تأكد من أن الموسع النهائي مثبت بإحكام على العظم لإنشاء ممر عمل آمن ومستقر بعيدا عن العناصر العصبية.
ملاحظة: فقدان الاتصال العظمي أثناء تقدم الموسع قد يزيد من خطر تهيج أو إصابة الأعصاب. - قم بدفع قناة عاملة (قناة عاملة، Ø8.0 مم، طول 165 مم) فوق الموسع النهائي حتى تستقر بقوة على السطح الجانبي ل SAP. في ممارساتنا، يستخدم القنية المائلة من نوع المصعد عادة لمستويات الجمجمة L4/L5 أو أكثر، بينما تستخدم قنية من نوع منقار البط للمستويات L5/S1. الطرف المشطوف موجه نحو SAP للحفاظ على ثبات الالتحام العظمي ومنع التقدم غير المقصود نحو البنى العصبية.
ملاحظة: الالتحام المستقر على السطح العظمي ضروري قبل إدخال المنظار لمنع الحركة غير المقصودة نحو البنى العصبية. - أكد الموقع النهائي للقناة العاملة على كل من الرؤية الفلورية المحيطة والفلورية الجانبية. في منظور AP، يجب أن تكون القنية محاذية مع الحافة الجانبية ل SAP، مع بروز الطرف نحو الجزء الجانبي من الثقبة. في الرؤية الجانبية، تأكد من أن طرف القنية يستقر فوق الحدود الخلفية للثقبة على مستوى SAP.
- تجنب دفع القنية بشكل مفرط إلى الثقبة أو القناة الشوكية في هذه المرحلة.
ملاحظة: التقدم المفرط في القنية قد يسبب تهيج جذور الأعصاب. أكد التوجه الفلوري إذا أبلغ المريض عن ألم في الجذور أثناء التوضع. - اسحب الموسع النهائي بعناية مع الحفاظ على موقع القنية العاملة، والتي تعمل كقناة تشغيلية لإدخال المنظار الداخلي والتحكم في الأجهزة.
- إدخال المنظار والتوجيه الأولي
- أدخل المنظار الداخلي (العيون بزاوية 25°) عبر القناة العاملة بمجرد تأكيد ثبات الالتحام.
- ابدأ الري المستمر بمحلول ملحي مع إزالة متزامنة باستخدام قناة الشفط في المنظار. اضبط ضغط مضخة الري على حوالي 60 ملم زئبق واضبط تدفق الدخل والخارج للحفاظ على حقل تشغيل واضح مع تجنب الضغط المفرط فوق الجافية.
ملاحظة: قد يزيد الضغط المفرط في الغسل من ضغط فوق الجافية، مما يؤدي إلى انزعاج المريض أو أعراضا عصبية. حافظ على التواصل مع المريض طوال فترة الإجراء.
تحذير: تجنب ضغط الري المفرط وراقب المريض باستمرار بحثا عن الانزعاج أو الأعراض العصبية أثناء الري بالضغط. - قم بإجراء فحص تنظير أولي لتحديد التوجيه داخل مجال العملية. يعد السطح الجانبي لل SAP، حيث توضع القناة العاملة، العلامة التشريحية الأساسية.
- نظف سطح SAP بعناية عن طريق إزالة الأنسجة الرخوة الفوقية، وألياف العضلات المتبقية، والأنسجة الدهنية باستخدام ملقط منظاري أو مسبار تردد راديوي ثنائي القطب. في ممارستنا، يستخدم مسبار التردد الراديوي ثنائي القطب عادة عند حوالي 30 واط لتجلط الأوعية الصغيرة وتقلص الأنسجة الرخوة حول سطح الوجه.
تحذير: استخدم أجهزة الترددات الراديوية تحت الرؤية المنظارية المباشرة وتجنب التنشيط بالقرب من البنى العصبية ما لم يتم تحديد طرف المجس بوضوح.
ملاحظة: من الناحية المثالية، يجب أن يكون السطح العظمي لمفصل الوجه مرئيا فور إدخال المنظار. إذا كانت الأنسجة الرخوة تحجب العلامة العظمية، يجب إزالتها بسرعة باستخدام الملقط المنظاري ومسبار التردد الراديوي، ويجب عادة بدء استئصال SAP خلال حوالي 5 دقائق بعد إدخال المنظار. حافظ على الرؤية المستمرة لطرف القنية أثناء إزالة الأنسجة الرخوة لتجنب الإصابة غير المقصودة في الهياكل العصبية المجاورة. - عندما يكون السطح الجانبي لل SAP مكشوفا بشكل كاف، افحص تشريح العظم المحيط لتحديد نقاط التوجيه الرئيسية، بما في ذلك الالتقاء مع الساق ذيلية والمسار نحو الثقبة بين الفقرات من حيث القمجمة والبطنية. إن تحديد هذا التوجه التشريحي يوفر خارطة طريق لعملية تصحيح الأمينوبلاستا اللاحقة.
ملاحظة: التعرف الدقيق على المعالم العظمية قبل الحفر يساعد في منع الارتباك ويقلل من خطر الإصابة العصبية.
- تركيب الفورامينوبلاستي: استئصال SAP
- عندما يكون السطح الجانبي لجهاز SAP واضحا، ابدأ عملية تصحيح الشكل باستخدام مثقاب تنظيري عالي السرعة مزود بفتحة ماسية خشنة بقطر 3.5 مم. يستخدم نفس الشف غير المفصلي في استئصال SAP، واستئصال جزئي داخل الداخل، وفصل LF؛ لا يستخدم الشفح المفصلي.
- ابدأ استئصال العظم عند قاعدة ذيل ال SAP، بالقرب من التقاطعه مع الساق. بدءا من هذا المعلمة العظمية المؤكدة، يسمح بإزالة العظام بشكل محكم والحفاظ على مسافة آمنة من جذر العصب الخارج.
ملاحظة: حافظ على رؤية مستمرة لرأس المثقاب والهياكل المحيطة به أثناء إزالة العظام لتجنب إصابة العناصر العصبية. - قم بإزالة الأجزاء البطنية والجمجمة تدريجيا من SAP. احفر في اتجاه الذيلية إلى الجمجمة، مع تخفيف تدريجيا من SAP من قاعدته نحو الطرف (الشكل 3). الهدف هو فتح الثقبة من الظهر والجانب، مما يتيح كشف الفتحة الخلفية للجهة الخلفية وتسهيل تخفيف الضغط عن جذر العصب الخارج.
ملاحظة: يجب أن تتم إزالة العظام تدريجيا مع الحفاظ على التوجيه نحو الهياكل العصبية المجاورة. - استمر في إزالة العظام حتى يتم استئصال حوالي 80٪–90٪ من الجزء المسبب من SAP أو حتى يتم التعرض بشكل كاف للرباط الثقبي (LF) وكتف جذر العصب الخارج.
ملاحظة: الهدف ليس إزالة SAP بالكامل. بل يتم استئصال الأجزاء البطنية والجمجمة من SAP بشكل كاف لإنشاء ممر عمل آمن وكشف الكتلة الخلفية وجذر العصب العابر. يجب الحفاظ على الجزء الظهري الأعلى من مركب الوجه كلما أمكن للحفاظ على الاستقرار القطاعي. يجب توجيه مدى الاستئصال بالأشعة المقطعية قبل العملية، ونتائج التنظير أثناء العملية، وتأكيد تخفيف الضغط العصبي الكافي. - بعد الاستئصال الكافي، حدد ما إذا كان ال LF المتضخم لا يزال مغطى بعملية المفصلة السفلية (IAP) للفقرة القحفية. قم باستئصال جزئي للجزء البطني من الداخل داخل الإطار لتوسيع ممر العمل، وكشف الكتلة العصبية بشكل كاف، والسماح بالرؤية المباشرة للبنى العصبية قبل المضي قدما في فصل LF.
ملاحظة: يجب إزالة العظم تدريجيا لتجنب الاستئصال المفرط للوجوه وعدم الاستقرار المحتمل.
- تعرض ال LF بواسطة استئصال IAP
- تحديد ال IAP للفقرة القحفية، الموجود في البطن والقمجمة داخل مجال العمليات.
- باستخدام مثقاب تنظير عالي السرعة، قم باستئصال جزئي للجزء البطني من ال IAP مع إزالة عظام دقيقة.
ملاحظة: يجب تجنب الاستئصال المفرط لمفصل الوجه للحفاظ على استقرار المقطع. - استمر في إزالة جزئية العظم حتى يتم رؤية العضلة الخلفية بوضوح وبشكل كامل داخل الثقبة (الشكل 4).
ملاحظة: التعرض الكافي للجليد الخفيف ضروري قبل محاولة الانفصال لتجنب الإصابة العصبية غير المقصودة.
- تقنية الانفصال: تحرير LF من SAP
- عندما يكون ال LF مكشوفا بالكامل، حدد ارتباطه الذيلي بالحافة البطنية المتبقية من SAP.
- نفذ تقنية الفصل باستخدام الجزء الجمجمي من نفس الحافة الماسية الخشنة بقطر 3.5 مم. ضع الشفح على الحافة العظمية من ال SAP المتبقي واستخدم حركات دورانية مضبوطة مع حركة "سحب" أو "حلق" لتقليل التثبيت وفصل LF تدريجيا عن نقطة الإدخال العظمي العميقة (الشكل 5).
- استمر في مناورة القطع السفلي حتى يصبح ال LF المتضخم متحركا بالكامل ويبدو وكأنه يطفو، مما يدل على انفصال كامل عن SAP.
ملاحظة: الانفصال الكامل ضروري للإزالة الآمنة لاحقا. يمكن ملاحظة نبض في السائل المنفصل في السائل الدماغي الشوكي. لا يتم تمديد وحدة LF بشكل روتيني إلى الخط الأوسط؛ بل يتم تحديد مدى الانفصال بموقع تضيق الحفرة الجانبية ودرجة ضغط جذور العصب العابرة. الهدف هو تحقيق إزالة ضغط كافية لجذر العصب العابر مع تجنب التشريح الإنسي غير الضروري أو الاستئصال المفرط للوجه. لذلك، فإن حفظ جزء من SAP في التصوير المقطعي بعد العملية مقصود ومتوافق مع مفهوم الجراحة. أثناء القطع السفلي، يجب أن يبقى الحافة دائما على اتصال بالعظم لتجنب الإصابة غير المقصودة بالهياكل العصبية.
- إزالة LF وإزالة الضغط النهائية
- عندما يتم فصل LF تماما عن SAP، يتابع إزالته.
- أمسك العضلة المنفصلة والطائرة الحرة باستخدام ثقب كيريسون (مثل 3.5 مم) أو ملقط منظاري وأزيله بحذر.
ملاحظة: أزل ال LF تحت الرؤية المباشرة لتجنب الاتصال غير المقصود بجذر العصب أو الجافية. بعد إزالة ال LF، يجب أن يصبح الهامش الجانبي للكيس الخارجي مرئيا بوضوح (الشكل 6). - افحص جيدا للتأكد من عدم وجود ضغط متبقي بواسطة شظايا عظمية أو نسيج أربطي.
- تأكد من إزالة الضغط الكافية من خلال ملاحظة تحريك الجذر العصب المتحرك بحرية، والنبض المرئي لجذر العصب والكيس العضلي، وعدم وجود ضغط متبقي بواسطة العظم أو الرباط أو مادة القرص.
- استخدم مسبارا مرنا أو جهاز تمزيق غير مباشر لتقييم مسار جذر العصب بلطف والتأكد من عدم وجود تضيق أو ربط متبق.
ملاحظة: يجب تجنب التلاعب المفرط بجذر العصب لمنع اضطراب الحس بعد العملية.
- الفحص النهائي لتخفيف الضغط، ورفع الدم، والإغلاق
- بعد إزالة جميع العوامل الضغطية، بما في ذلك العظم المتضخم، وLF، وأي مادة قرصية مرتبطة، قم بإجراء فحص شامل لجذر العصب الخارج والحافة الجانبية لكيس الصدر عبر المنطقة الثقبية المتاحة.
- تحقيق النزيف الدموي الدقيق تحت الري المستمر. يمكن التحكم في النزيف الخفيف من الأوعية فوق الجافية أو الأنسجة الرخوة باستخدام مسبار تردد راديوي ثنائي القطب، عادة عند حوالي 30 واط. في ممارستنا، يتم تطبيق كمية صغيرة من عامل دموي متدفق (مثل مصفوفة الدم الفلوسيلية) بشكل روتيني على المنطقة المفككة تحت الرؤية المنظارية بعد النزيف لتقليل خطر الإصابة بالورم الدموي فوق الجافية بعد العملية.
تحذير: استخدم كمية صغيرة فقط من مادة الهيموستاتيكي وقم بإزالة المواد الزائدة لتجنب التهيج أو الضغط العصبي بعد العملية. - قم بإجراء مسح نهائي بالمنظار للمنطقة المفككة للتأكد من عدم وجود شظايا عظمية متبقية أو مادة قرصية أو عامل دموي قد يسبب انضغاطا عصبيا متكررا.
ملاحظة: يجب تجنب الاستخدام المفرط لعوامل الهيموستاتيكس لأن المواد المحتجزة قد تسبب تهيج عصبي بعد العملية. - يتم إدخال تصريف جراحي صغير بشكل روتيني عبر القنية العاملة إلى المنطقة غير الضغوطة تحت توجيه بالمنظار، حيث يتعرض الكيس الديكالي بعد إزالة الضغط. عادة ما تزال المصرف في أول يوم بعد العملية.
- اسحب المنظار الداخلي وقناة العمل بحذر مع الحفاظ على موضع المصرف.
- أغلق الشق الجلدي الذي يبلغ حجمه حوالي 8 مم بغرزة أو اثنتين من الغرز.
- ضع ضمادة معقمة فوق موقع الجرح.
ملاحظة: يختلف وقت العملية حسب شدة التضيق والتعقيد التشريحي. في الحالة النموذجية، يستغرق الاستئصال من التخدير الموضعي إلى وضع المنظار حوالي 10 دقائق، ويستغرق استئصال SAP حوالي 15-20 دقيقة، واستئصال IAP حوالي 20-25 دقيقة، وفصل وإزالة LF حوالي 15-20 دقيقة، والفحص النهائي، والتخدير، ووضع التصريف، وإغلاق الجلد حوالي 10 دقائق. عادة ما يكون إجمالي مدة العملية حوالي 70–90 دقيقة.
3. الرعاية بعد العملية
- بعد الانتهاء من الإجراء ووضع ضمادة معقمة، ساعد المريض في الانتقال من طاولة العمليات إلى النقالة وإعادته مباشرة إلى غرفة المستشفى.
ملاحظة: عادة ما يتطلب النقل مساعدة قليلة لأن الإجراء يجرى تحت التخدير الموضعي، ويبقى المريض واعيا تماما. - عندما يكون المريض في القسم، ارتد مشدا قطنيا ناعما. شجع الوقوف المبكر والمشي حسب التسامح، مع المساعدة إذا لزم الأمر.
ملاحظة: يختبر العديد من المرضى راحة فورية بعد العملية، مع تحسن ملحوظ أو حل تام لألم الساق. - الألم بعد العملية في موقع الشق عادة ما يكون خفيفا ويمكن التحكم فيه بدواء فموي مضاد للالتهاب غير ستيرويدي أو مسكنات فموية أخرى حسب الحاجة.
- ابدأ برنامج إعادة تأهيل بعد العملية، عادة ما يتكون من حوالي أسبوعين من تمارين بيلاتس تحت إشراف تركز على تثبيت الجذع بلطف، وحركة الحوض، والتحكم في التنفس، والتحرك التدريجي.
ملاحظة: يمكن إخراج المرضى بعد فترة إعادة التأهيل الأولية هذه بشرط أن يكونوا مرتاحين ومستقرين عصبيا وقادرين على التنقل بأمان. - قدم تعليمات الخروج تتضمن إرشادات حول العناية بالجروح، واستمرار التمارين الموصوفة، والعودة التدريجية إلى الأنشطة اليومية. نصح المرضى بتجنب رفع الأثقال الشقيلة أو الأنشطة الشاقة لفترة مناسبة.
- نظم زيارات متابعة خارجية لتقييم النتائج السريرية، الحالة العصبية، وتكرار الأعراض، عادة بعد شهر واحد أو 6 أشهر أو سنة بعد الجراحة. بعد ذلك، قدم متابعة سنوية بناء على أعراض المريض وتفضيلاته.
ملاحظة: التخلص من المواد الحادة والمواد الملوثة وأي أدوية أو وسائط تباين غير مستخدمة وفقا للوائح السلامة البيولوجية المؤسسية والنفايات الخطرة.
النتائج
ظهرت امرأة تبلغ من العمر 78 عاما وهي تعاني من ألم في الطرف السفلي الأيمن يتوافق مع أعراض الجذور السحرية. لم يكن لديها ضعف حركي أو عجز حسي في الفحص العصبي.
أظهر الرنين المغناطيسي تضيق العمود الفقري القطني من نوع الشباب الجانبي على مستوى L4/L5 مع ضغط على جذر العصب المقابل (الشكل 7). خضع المريض لتخدير TF-FEVF في الفقرة L4/L5 تحت التخدير الموضعي وفقا للبروتوكول الموصوف. شمل الإجراء تصحيح الشكل التدريجي مع استئصال SAP المتضخم، تليها التعرض والفصل عن العضلة البيضاء باستخدام تقنية الفصل. تم تحقيق إزالة ضغط كاف من خلال إزالة الهياكل العظمية والأربطة الضاغطية. أظهر الفحص النهائي بالمنظار رؤية واضحة وتحريك حر لجذر العصب المصاب مع نبض مرئي، مما يشير إلى نجاح إزالة الضغط. أكد التصوير المقطعي بعد العملية وجود تخفيف ضغط عظمي كاف على مستوى L4/L5 مقارنة بالنتائج قبل العملية (الشكل 8). كانت فترة ما بعد العملية هادئة، دون أي عجز عصبي جديد.
تحسن ألم الجذور الجذرية لدى المريض بشكل ملحوظ بعد الجراحة، وتم تصنيف النتيجة السريرية على أنها ممتازة وفقا لمعايير ماكناب المعدلة.
توضح الشكلان 7 و8 التغيرات الشعاعية المرتبطة بنجاح إزالة الضغط. أظهر الرنين المغناطيسي قبل العملية تضييق الحفرة الجانبية مع ضغط على جذر العصب العابر، بينما أظهر التصوير المقطعي بعد العملية إزالة ضغط كافية من العظم الخارجي بعد استئصال الوجه البطني.
يجب تقييم النتائج الناجحة بعد TF-FEVF باستخدام مزيج من النتائج الشعاعية، والفحص العصبي، وتحسن الأعراض، ومقاييس النتائج الوظيفية. وعلى العكس، قد يشير الضغط المستمر على التصوير بعد العملية، أو الأعراض العصبية أو الجذور العصبية المستمرة، أو نبض أو حركة جذور العصب غير الكافية أثناء التقييم بالمنظار، أو عدم الاستقرار القطاعي بعد الجراحة إلى نتيجة غير مثالية بين TF-FEVF. بالإضافة إلى هذه الحالة الممثلة، تشمل خبرتنا المؤسسية 205 مرضى خضعوا لعلاج TF-FEVF، مع متوسط فترة متابعة 20.2 ± 17.0 شهرا. لم يلاحظ أي ورم دموي بعد العملية أو عدوى في موقع الجراحة. احتاج مريض واحد فقط إلى جراحة إضافية، والتي تضمنت دمج لاحق لعدم استقرار الأجزاء بعد العملية. وفقا لمعايير ماكناب المعدلة، حقق 185 من أصل 205 مرضى (90.2٪) نتائج ممتازة أو جيدة في المتابعة النهائية. نظرا لأن بيانات VAS وODI كانت غير مكتملة في بعض الحالات، تم استخدام نتائج ماكناب المعدلة كمقياس ملخص للنتائج السريرية.
الشكل 1: التخطيط قبل العملية لنقطة دخول الجلد ومسارها. (A–B) صورة تصوير مقطعي محوسوب محوري توضح التخطيط للنهج عبر الثقبة. يتم تحديد نقطة الهدف (A) بناء على المعالم التشريحية داخل القناة الشوكية، ويتم تحديد نقطة دخول الجلد (B) بتمديد خط المسار المخطط من نقطة الهدف إلى سطح الجلد. يمثل الخط المنقط المسار المخطط للبوابة المنظارية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: رسم تخطيطي يوضح المعالم التشريحية والمسار المخطط لبوابة المنظار. يوجه الخط الأوسط، والساقين، وSAP، وقمة الحرقفة، وموقع الشق الجلدي وضع المدخل العامل بأمان نحو منطقة الوجه. SAP، العملية المفصلية العليا. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: الاتجاه الأولي للتنظير وتركيب الفتحات. (أ) منظر بالمنظار بعد الالتحام على SAP يوضح المعالم التشريحية الرئيسية والاتجاه. (ب) استئصال SAP باستخدام مثقاب عالي السرعة أثناء تركيب الشكل الصحيح. SAP، العملية المفصلية العليا. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: استئصال العظام التدريجي والتعرض لأشعة LF. (أ) منظر تنظير أثناء حفر ال SAP، مما يظهر تعرض ال IAP بعد الاستئصال الجزئي للSAP. (ب) إعادة تحليل إضافية لخطة الشراء الداخلية التي تكشف عن الإطار الأساسي للكائنات المشتركة. التحليل الداخلي (IAP)، العملية المفصلية السفلية؛ LF، فلام الرباط الصغير؛ SAP، العملية المفصلية العليا. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: تقنية الانفصال لإطلاق LF. عرض بالمنظار يظهر انفصال LF عن تثبيته العظمية باستخدام مثقاب عالي السرعة. يطبق المثقاب على الحافة العظمية لقطع التثبيت وفصل ال LF عن العظم الأساسي. LF، فلام الرباط الصغير؛ TNR، يعبر جذر العصب. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: الرؤية النهائية بالمنظار بعد إزالة الضغط. عرض بالمنظار يوضح المنطقة غير الضغوطة بعد إتمام استئصال الوجه البطني. يتم تحديد البنى العصبية، بما في ذلك الكيس العصبي، بعد إزالة العناصر الضاغطية. التحليل الداخلي، العملية المفصلية السفلية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 7: صور الرنين المغناطيسي قبل العملية. (أ) صورة قوسية تظهر تضيق العمود الفقري القطني على مستوى L4/L5. (ب) صورة محورية تظهر تضيق التجويف الجانبي مع ضغط البنى العصبية على مستوى L4/L5. تشير الأسهم إلى موقع تضيق التجويف الجانبي والضغط العصبي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 8: صور تصوير مقطعي محوسوب قبل وبعد العملية. (أ) صورة محورية قبل العملية تظهر تضخم الوجه وتضيق الزاوية الجانبية على مستوى L4/L5. (ب) صورة محورية بعد العملية تظهر إزالة ضغط العظم بشكل كاف بعد استئصال الوجه البطني. الخط المنقط يشير إلى مدى استئصال العظام. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| المضاعفات المحتملة | الوقاية | الإدارة |
| إصابة جذر العصب الخارجة | حافظ على الاتصال العظمي المستمر أثناء إدخال الإبرة أو الموسع أو القنية. تجنب التقدم المفرط للقنية إلى الثقبة. إجراء تركيب الفورامينوبلاستا تحت الرؤية المباشرة بالمنظار. | توقف عن التلاعب فورا إذا حدث ألم في الجذور. أكد مجددا التوجه الفلوري والتنظير. قم بإعطاء تخدير موضعي إضافي إذا لزم الأمر واستمر فقط بعد تحسن الأعراض. |
| إصابة جذور العصب أثناء عبور | فصل وإزالة الكتلة الرباطة تحت الرؤية المباشرة. تجنب التلاعب الأعمى حول التجويف الجانبي. تأكد من جذر العصب قبل استخدام الملقط أو لكمة كيريسون. | أوقف الإجراء إذا ظهرت ألم شديد أو أعراض حركية. افحص جذر العصب بالمنظار وتجنب المزيد من التلاعب. يجب إجراء التقييم العصبي والتصوير بعد العملية إذا كان هناك اشتبه في وجود عجز. |
| عسر الحس بعد العملية | تجنب التلاعب المفرط بجذر العصب الخارج أو العابر. حافظ على ضغط الري المناسب وتجنب الإصابة الحرارية من أجهزة الترددات الراديوية. | يمكن إدارة معظم الحالات بشكل تحفظي من خلال المراقبة والأدوية. قد تتطلب الأعراض المستمرة متابعة عصبية دقيقة وتصويرا لاستبعاد الضغط المتبقي. |
| تمزق جافية | قم بفصل الأربطة تدريجيا وتجنب الاستخدام الأعمى للآلات الحادة بالقرب من الكيس الديكالي. | يمكن التحكم في التمزقات الصغيرة بشكل تحفظي مع الراحة في السرير والمراقبة الدقيقة. إذا كان هناك اشتباه في تسرب السائل الدماغي الشوكي بعد العملية، يجب النظر في تقييم الجرح والعلاج الإضافي. |
| ورم دموي فوق الجافية | أداء تخمير دموي دقيق؛ استخدام عوامل دموية ووضع المصارف. | يتطلب التدهور العصبي بعد العملية تصويرا عاجلا. يجب علاج الورم الدموي الأعراضي بسرعة، بما في ذلك الإخلاء الجراحي إذا لزم الأمر. |
| فك الضغط غير الكافي | تأكيد تخفيف الضغط من خلال الرؤية المباشرة لجذر العصب العابر، والنبض المرئي، والتحريك الحر باستخدام المسبار. | إذا استمرت الأعراض، يجب إجراء التصوير بعد العملية. قد يؤخذ في الاعتبار تخفيف الضغط عند تأكيد التضيق المتبقي. |
| استئصال الوجه المفرط | خطط المسار قبل العملية باستخدام الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي. قم بإزالة العظم تدريجيا والحفاظ على الهياكل المثبتة المتبقية كلما أمكن. | إذا كان هناك اشتبه في الاستئصال المفرط، يجب النظر في الأشعة المقطعية بعد العملية وتصوير الأشعة أثناء تمديد الانثناء. يجب متابعة المرضى للكشف عن علامات عدم الاستقرار القطاعي. |
| عدم الاستقرار بعد العملية | استبعد المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الديناميكي أو تقشر الفقار من الدرجة الثانية أو الأكبر بمايردينغ. الحفاظ على هياكل الوجه الظهري وتجنب إزالة العظام غير الضرورية. | يجب الحصول على صور أشعة الانحناء والتمديد عند الاشتباه في عدم الاستقرار. قد تكون جراحة الدمج ضرورية في الحالات التي تظهر عليها أعراض. |
| العدوى | استخدم تقنية التعقيم القياسية، وتقليل وقت العملية، وضمان العناية المناسبة بالجروح. | عالج العدوى السطحية بالمضادات الحيوية والعناية بالجروح. تتطلب العدوى العميقة تصويرا، وتقييما مخبريا، وربما إزالة الجراحة. |
| التحول إلى إجراءات أخرى | قم بإجراء تقييم دقيق قبل العملية لنمط التضيق، ومحاذاة العمود الفقري، وعدم الاستقرار. تجنب تطبيق TF-FEVF على الحالات التي تتطلب اندماجا أو إزالة ضغط مركزية واسعة. | إذا لم يكن بالإمكان تحقيق تخفيف الضغط الكافي، يجب النظر في التحويل إلى إجراء فك ضغط آخر أو جراحة دمج مرحلية. |
الجدول 1: المضاعفات المحتملة واستراتيجيات إدارة TF-FEVF. يلخص هذا الجدول المضاعفات المحتملة الشائعة المرتبطة ب TF-FEVF ويوفر استراتيجيات الوقاية والإدارة المقابلة لدعم التنفيذ الآمن للإجراءات والرعاية بعد العملية.
المناقشة
تضيق الحفرة الجانبية القطنية هو حالة تنكسية شائعة تسبب أعراضا جذرية نتيجة ضغط جذر العصب العابر 1,2. تم إجراء إزالة الضغط الخلفي التقليدي تحت التخدير العام على نطاق واسع، لكنه قد يتطلب تشريحا عضليا واسعا وإزالة جزئية لمفصل الوجه، مما قد يزيد من التوغل الجراحي وخطر عدم الاستقرار بعد العملية3. علاوة على ذلك، قد لا يتحملون بعض المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة التخدير العام بشكل جيد، مما يبرز الحاجة إلى إجراءات أقل توغلا يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي8. تم تطوير تقنية TF-FEVF الموضحة في هذا المقال لمعالجة هذه التحديات من خلال توفير وصول مباشر إلى منطقة الوجه البطني، مما يمكن من إزالة الضغط الكافي لجذر العصب العابر مع تقليل اضطراب البنى الخلفية.
جانب حاسم في هذه التقنية هو خلق مساحة عمل مناسبة عن طريق استئصال الوجه البطني التدريجي. إزالة الجزء البطني من ال SAP، تليها إزالة جزئية للأنبوب الداخلي، يسمح بالوصول المباشر إلى التجويف الجانبي ويسهل إزالة الضغط الآمن لجذر العصب العابر. تعد تقنية الفصل لتحرير ال LF مهمة بشكل خاص لأنها تمكن من الفصل المتحكم فيه للرباط عن ارتباطه العظمي مع تقليل خطر الإصابة العصبية. الحفاظ على اتجاه ثابت باستخدام معالم عظمية مثل الساق ومركب الوجه ضروري أيضا لسلامة الإجراء. تتوافق هذه المبادئ التقنية مع مفاهيم جراحة العمود الفقري الكاملة بالمنظار، التي تركز على تخفيف الضغط المستهدف مع أقل اضطراب للأنسجة مع الحفاظ على الهياكل المثبتة4،5،9. قد تواجه عدة تحديات تقنية خلال TF-FEVF. يمكن أن يجعل تضخم الوجه الشديد أو القمة الحرقفية العالية من صعوبة الالتحام بالكانولا؛ في مثل هذه الحالات، يجب إعادة تأكيد المسار بالفلوروسكوبي، ويجب تحديد اتصال عظمي مستقر مع SAP قبل إدخال المنظار. عادة ما يكون الرؤية المحدودة ناتجة عن بقايا الأنسجة الرخوة، أو النزيف، أو حطام العظام، أو تدفق وتدفق غير كاف، ويجب إدارته من خلال تنظيف الأنسجة الرخوة بعناية، وإزالة الأوساخ بدقة، وإزالة الحطام، وضبط الغسل والشفط. إذا كان هناك اشتبه في وجود تضيق متبقي بعد إزالة LF، يجب إعادة تقييم المنطقة المفككة باستخدام الرؤية المنظارية ومسبار غير حاد، ويجب إجراء إزالة إضافية للعظم أو الأربطة فقط تحت الرؤية المباشرة.
فرق مهم بين TF-FEVF وتقنيات إزالة الضغط بالمنظار المبلغ عنها سابقا هو هدف ومسار إزالة الضغط. تركز عملية تنظير الثقبة التقليدية عبر الثقبة بشكل أساسي على أمراض الفتحة وتخفيف الضغط من جذر العصب الخارج10. على النقيض من ذلك، تم تصميم TF-FEVF لتخفيف ضغط جذر العصب العابر في تضيق التجويف الجانبي عبر ممر عبر الفتحة. على عكس استئصال الصفيحة تحت القطع أو إزالة الضغط في التنظير الجانبي بين الصفحي، يصل TF-FEVF إلى منطقة الوجه البطني مباشرة دون اتباع نهج خلفي بين الصفيح. يجمع مزيج الاستئصال العضلي الواسع الواسع، واستئصال الجزئي البطني الداخلي الداخلي، وانفصال العضلات الخلفية ممر عمل إلى التجويف الجانبي مع الحفاظ على البنى العضلية الخلفية. لذلك، يجب اعتبار TF-FEVF استراتيجية منفصلة لتخفيف الضغط عبر الثقب لتضيق الغيابة الجانبية القطنية بدلا من مجرد امتداد بسيط لتركيب الشكل التقليدي.
على الرغم من هذه المزايا، يجب النظر في عدة قيود خاصة بتقنية TF-FEVF. يوصى ب TF-FEVF بشكل رئيسي للمرضى الذين يعانون من تضيق الحفرة الجانبية القطنية الذي يسبب أعراضا جذرية، خاصة عندما يكون تخفيف الضغط تحت التخدير الموضعي مرغوبا. التضيق المركزي، تضيق الثقب، الجنف، تضخم الوجهي الشديد، والجراحة القطنية السابقة لا تستبعد المرضى من هذا الإجراء، بشرط أن يتم معالجة المرض الضغطي الرئيسي بشكل كاف من خلال الممر العابر للثقبة. ومع ذلك، لا ينصح ب TF-FEVF للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار واضح في المقطع. نظرا لأن هذه الطريقة تتضمن استئصالا كبيرا للعملية المفصلية العليا واستئصالا جزئيا للعملية السفلية لتوسيع الممر الجراحي، هناك قلق نظري بشأن عدم الاستقرار القطاعي بعد العملية. لذلك، فإن اختيار المرضى بعناية أمر ضروري. في ممارستنا، لا ينصح ب TF-FEVF للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكي في صور الانثناء والامتداد أو الانحناء الفقاري التنكسي من الدرجة الثانية أو الأعلى، حيث يفضل عموما إجراء جراحة الاندماج الداخلي. فيما يتعلق بمدى استئصال الوجوه، أظهرت دراسة بيوميكانيكية سابقة للعناصر المحدودة أن استئصال 50٪ من النتوء المفصلي العلوي كان له أقل تأثير على استقرار العمود الفقري، وأن حتى استئصال 100٪ من النتوء المفصلي العلوي لم يسبب عدم استقرار كبير في الأقراص المتدهورة بشدة11. لذلك، قد يكون الاستئصال الشامل للوجه مقبولا لدى المرضى المختارين بشكل مناسب الذين يعانون من تغيرات تنكسية متقدمة. في خبرتنا المؤسسية، تم إجراء TF-FEVF على 205 مرضى مع متوسط فترة متابعة 20.2 ± 17.0 شهرا. اضطر مريض واحد فقط بعد ذلك إلى جراحة الدمج بسبب عدم الاستقرار بعد العملية. تم استخدام الأشعة المقطعية بعد العملية لتأكيد مدى تخفيف الضغط العظمي، وتم الحصول على صور شعاعية عند الانثناء أثناء التمديد عندما كان هناك اشتباه سريري في عدم استقرار المقطع. كانت النتائج السريرية إيجابية بشكل عام. وفقا لمعايير ماكناب المعدلة، حقق 185 من أصل 205 مرضى (90.2٪) نتائج ممتازة أو جيدة في المتابعة النهائية. تدعم هذه النتائج أيضا سلامة وفعالية TF-FEVF عند إجراؤه على مرضى مختارين بشكل مناسب. على الرغم من ضرورة المتابعة طويلة الأمد، تشير هذه النتائج إلى أن الاستقرار القطاعي بعد العملية يمكن الحفاظ عليه لدى معظم المرضى بعد TF-FEVF.
يعد TF-FEVF إجراء يتطلب تقنية متطلبة ولا ينبغي اعتباره تقنية تنظير مبتدئة. يجب على الجراحين أولا اكتساب خبرة كافية في استئصال القرص الكامل عبر الثقبة وتركيب الثقات قبل محاولة TF-FEVF. الإلمام بالتوجيه التشريحي بالمنظار، وتقنيات تصحيح الشكل الأميني، وإدارة الهياكل العصبية تحت الرؤية المنظارية أمر ضروري. لذلك، من المتوقع أن يكون منحنى التعلم في TF-FEVF أكثر حدة من إجراءات التنظير عبر الثقاب التقليدية. تلخص المضاعفات المحتملة، إلى جانب استراتيجيات الوقاية والإدارة، في الجدول 1.
يجب أن تركز الدراسات المستقبلية على التأثير البيوميكانيكي لاستئصال الوجه البطني وتحديد المدى الأمثل لإزالة العظم اللازمة لتحقيق تخفيف ضغط كاف مع الحفاظ على الاستقرار القطاعي. هناك حاجة إلى دراسات سريرية مستقبلية مع عدد أكبر من المرضى ومتابعة أطول لتوضيح النتائج طويلة الأمد والمؤشرات المحتملة لهذه التقنية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للقياسات الإشعاعية الموضوعية لأبعاد التجويف الجانبي أن تؤكد بشكل أكبر عملية إزالة الضغط التي يحققها TF-FEVF. قد يحسن تحسين الأدوات الجراحية وتقنيات الملاحة من سلامة وقابلية تكرار TF-FEVF، مما قد يوسع استخدامه لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الفجوة الجانبية.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح.
شكر وتقدير
يرغب المؤلفون في شكر الطاقم الطبي في مستشفى جامعة توكوشيما على دعمهم. لم يحصل هذا البحث على منحة محددة من أي جهة تمويل في القطاعات العامة أو التجارية أو غير الربحية.
المواد
```html
```
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مجموعة أنابيب المنظار 10K | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-100-00 | وحدة نظام الري |
| وحدة نظام الري 10K | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-000-00 | وحدة نظام الري |
| فرشاة الماس الخشنة SPL (3.5) | Nakanishi, Kanuma, Japan | PDS-1CD330-35 | مثقاب عالي السرعة |
| ليدوكايين 1٪ | مصنعون متنوعون | N/A | مخدر موضعي |
| إبرة PTCD 21G، 200 ملم | Hakko Shoji, Hyuga City, Japan | U5099-MM | إبرة للتخدير الموضعي |
| إبرة Catelan 23G | NIPRO, Osaka, Japan | 2022 | إبرة للتخدير الموضعي |
| شاشة LCD مقاس 32 بوصة 4K | Sony, Tokyo, Japan | LMD-X3200MD | شاشة |
| خادم Aquarius NET | TeraRecon, Durham, NC | N/A | برنامج إعادة بناء وتحليل التصوير المقطعي المحوسب |
| Atarax-P | Pfizer, New York, NY | N/A | هيدروكلوريد الهيكسيدين |
| Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare, Chicago, IL | الإصدار 6.0 SP11.2.2 | برنامج تحليل وعرض التصوير بالرنين المغناطيسي |
| ملقط CLICKLINE | Karl Storz, Tuttlingen, Germany | 28163FSI | مقص القرص الفقري |
| الوسائط المتباينة | مصنعون متنوعون | N/A | مختلط مع الكرمين الهندي للحقن داخل القرص |
| مقص منحني، طول العمل 360 ملم، φ2.5 ملم | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1044 | مقص الأنسجة الرخوة |
| توسيع، Ø7.0 ملم، الطول الفعال 225 ملم (فتحتان) | Elliquence, Baldwin, NY | 11-2311 | توسيع |
| جهاز التحكم في كاميرا ENDOCAM Logic 4K | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 55253011 86-103 | كاميرا |
| رأس كاميرا ENDOCAM Logic 4K | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 85525942 86-104 | كاميرا |
| كابل ضوء الألياف (φ3.5 ملم/3.0 ملم) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 806635301 86-124 | كاميرا |
| مسبار مرن (Φ2.5 ملم، WL 350 ملم) | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 892501925 | مسبار مرن |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter, Deerfield, IL | ADS201844 5 mL Kit | عامل منع النزيف |
| سلك توجيه | Nihon MDM, Tokyo, Japan | 28163GWT | توسيع |
| الكرمين الهندي | مصنعون متنوعون | N/A | عامل تلوين القرص |
| قبضة مثقوبة | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1947 | Kerrison |
| مثقوب مائل، Ø3.5 ملم، الطول الفعال 360 ملم | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1938 | Kerrison |
| مثقوب مائل، Ø4.0 ملم، الطول الفعال 360 ملم | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1940 | Kerrison |
| وحدة مصدر ضوء LED للتنظير (مجموعة LED 1.2) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 51610011 86-164 | كاميرا |
| نظام حفر Primado2 | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-CU-100 | مثقاب عالي السرعة |
| وحدة تحكم قدم Primado2 | Nakanishi, Kanuma, Japan | FC-73 | مثقاب عالي السرعة |
| يد مثقاب Primado2 Slim | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-SMH-HS | مثقاب عالي السرعة |
| إبرة PTC من النوع B، 18 قياس × 200 ملم | Hakkou Shoji, Sapporo, Japan | 22411830 | توسيع |
| مقص، طول العمل 360 ملم، φ3.0 ملم | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1003 | مقص الأنسجة الرخوة |
| Sosegon | Maruishi Pharma, Osaka, Japan | N/A | البنتازوسين |
| مجموعة توسيع الخطوة (5 قطع) | Elliquence, Baldwin, NY | CSD-5 | توسيع |
| صرف جراحي | مصنعون متنوعون | N/A | تصريف ما بعد العملية |
| Super Slim Attachment 200 | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-RA330-L | مثقاب عالي السرعة |
| Surgi-Max Air | Elliquence, Baldwin, NY | IEC4-SP | جهاز ثنائي القطب |
| Trigger-Flex | Elliquence, Baldwin, NY | DTF-40 | جهاز ثنائي القطب |
| VERTEBRIS القطني، 25°، 6.9 ملم، طول العمل 207 ملم | RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany | 89210.1254 | المنظار الصلب |
| قناة عمل، نوع الفك، Ø8.0 ملم، الطول 165 ملم | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2910 | قسطرة الفك |
| قناة عمل، نوع الرافعة، Ø8.0 ملم، الطول 165 ملم | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2916 | قسطرة مائلة |
المراجع
- Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
- Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
- Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
- Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
- Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
- Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
- Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
- Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
- Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
- Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
تم نشر هذه المقالة
الفيديو قريباً