قارنت هذه التجربة العشوائية بين التسكين متعدد الوسائط الموفر للأفيونات والتسكين التقليدي بالأفيونات لدى 130 مريضاً خضعوا لاستئصال المعدة الجذري بالمنظار. وتمت مقارنة التعافي المعدي المعوي، وقياسات الحركية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI)، ونتائج الألم، واستهلاك الأفيونات بين المجموعات.
مقالة بحثية
تسكين الآلام الموفر للأفيونيات بعد استئصال المعدة بالمنظار: النتائج السريرية الاستكشافية وتقييم حركية الأمعاء الدقيقة بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
قارنت هذه التجربة العشوائية المنضبطة الاستشرافية بين التسكين المتعدد الوسائط الموفر للأفيونيات والتسكين التقليدي بالأفيونيات لدى 130 مريضاً خضعوا لاستئصال المعدة الجذري بالمنظار، حيث تم تخصيص 65 مريضاً لكل مجموعة. تم تقييم حركية الجهاز الهضمي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI) بعد 24 و48 و72 ساعة من الجراحة. حدث العلوص التالي للجراحة (POI) لدى 6/65 من المرضى (9.2%) في المجموعة الموفرة للأفيونيات و17/65 (26.2%) في المجموعة التقليدية. وأسفرت المقارنة بين المجموعتين عن قيمة p = 0.0201 وفق اختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب، ونسبة خطر غير معدلة بلغت 0.35 (95% CI, 0.15–0.84)، وفرق خطر قدره -16.9 نقطة مئوية. كانت تكرار الانقباضات وسعة الانقباض ودرجات الحركية في التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI) أعلى في المجموعة الموفرة للأفيونيات عبر جميع تقييمات ما بعد الجراحة. كما شهدت المجموعة الموفرة للأفيونيات تعرضاً أقل للأفيونيات ودرجات ألم أدنى وأوقات تعافٍ أقصر للجهاز الهضمي. تدعم هذه النتائج استخدام التسكين المتعدد الوسائط الموفر للأفيونيات كاستراتيجية في الفترة المحيطة بالجراحة بعد استئصال المعدة بالمنظار، وتوضح القيمة المحتملة للتصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي في التقييم الديناميكي لحركية الجهاز الهضمي بعد الجراحة.
المقدمة
يصف العلوص التالي للجراحة (POI) ضعف تعافي الجهاز الهضمي بعد التدخل الجراحي، إلا أن تعريفه الإجرائي وفترة تقييمه يتفاوتان عبر الدراسات1,2. وتساهم الضغوط الجراحية، والالتهابات، والمسارات الذاتية، والأدوية المستخدمة في الفترة المحيطة بالجراحة في فيزيولوجيته المرضية متعددة العوامل3,4. ويمكن لتنشيط مستقبلات µ-opioid الطرفية أن يثبط الدفع المعوي، مما يوفر مبرراً لتقليل التعرض للأفيونيات مع الحفاظ على تسكين كافٍ للألم. ومع ذلك، يجب تمييز التشخيص السريري عن معالم التعافي الفردية وعن قياسات التصوير لحركة الأمعاء.
يدمج التعافي المعزز بعد استئصال المعدة بين تسكين الألم والتغذية، والتحريك، وغيرها من التدابير المحيطة بالجراحة5. وقد أبلغت تجربة عشوائية لمسار متعدد الوسائط بعد استئصال المعدة البعيد بالمنظار الكلي عن تعافٍ وظيفي أسرع، على الرغم من عدم القدرة على فصل مساهمة كل مكون على حدة6. وعبر التخصصات الجراحية المختلفة، لم تجد دراسة TASMAN للأتراب الاستشرافية أي زيادة في الرضا عن تسكين الألم مرتبطة بوصف الأفيونات عند الخروج؛ إلا أن التصميم الرصدي يحد من الاستنتاج السببي7. كما تدعم مراجعة في مجال المسالك البولية النهج متعدد الوسائط الخاص بكل إجراء جراحي8. ولا ينبغي مساواة تقليل استخدام الأفيونات بالإلغاء الإلزامي لها. فقد تم إيقاف تجربة POFA للتخدير أثناء الجراحة الخالي من الأفيونات والقائم على dexmedetomidine بعد وقوع حالات بطء قلب شديد، ولم تظهر ميزة في التعافي المعدي المعوي9. ووجدت مراجعة منهجية انخفاضاً في الغثيان والقيء بعد الجراحة مع التخدير الخالي من الأفيونات، ولكن دون فائدة تحليلية مهمة سريرياً، مع وجود عدم يقين بشأن السلامة10.
قامت تجارب عشوائية خاصة باستئصال المعدة بتقييم تسكين الآلام عن طريق القسطرة في المستوى المستعرض لعضلات البطن تحت الضلعية، والحصار تحت الضلعي بجرعة واحدة، والحصار بين النتوءات المستعرضة11,12,13. تختلف هذه التقنيات في الأهداف التشريحية وجداول الإعطاء؛ حيث تستهدف حصارات جدار البطن في المقام الأول الألم الجسدي وتشكل أحد مكونات تسكين الآلام متعدد الوسائط14. توفر المعالم السريرية مثل خروج الغازات وتناول الطعام عن طريق الفم مؤشرات عملية على التعافي ولكنها لا تقيس حركة جدار الأمعاء بشكل مباشر. يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI) تقييماً ديناميكياً دون التعرض للإشعاع المؤين. وقد وصفت الدراسات السابقة قياسات كمية للأمعاء الدقيقة، وطرق تسجيل الحركة، وتباين المراقبين، وتصوير الأمعاء الدقيقة بعد الجراحة15,16,17,18، مما يدعم المزيد من تطبيق هذه التقنية في تقييم حركية الجهاز الهضمي بعد الجراحة.
قارنت هذه التجربة بين التسكين متعدد الوسائط الموفر للأفيونات والتسكين التقليدي بالأفيونات بعد عملية استئصال المعدة الجذري بالمنظار. وكان الهدف الأساسي هو مقارنة معدل حدوث خزل الأمعاء بعد الجراحة (POI) المُبلغ عنه. أما الأهداف الثانوية فكانت مقارنة مقاييس الحركية المتسلسلة عبر التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI)، والألم، واستهلاك الأفيونات، والتعافي السريري. واعتُبرت نتائج التصوير مقاييس تكميلية لتعافي الجهاز الهضمي بدلاً من كونها اختباراً تشخيصياً معتمداً لـ POI.
البروتوكول
تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة أخلاقيات البحوث السريرية في المستشفى التابع لجامعة قوانغدونغ الطبية (رقم الموافقة: PJKT2025-316؛ تاريخ الموافقة: 10 ديسمبر 2023). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المشاركين قبل تنفيذ إجراءات الدراسة. وبعد الحصول على الموافقة الأخلاقية، تم فحص المرضى المقرر خضوعهم لاستئصال المعدة الجذري بالمنظار الاختياري لتحديد مدى أهليتهم في الفترة ما بين ديسمبر 2023 وديسمبر 2025.
تصميم الدراسة
أُجريت مقارنة عشوائية متوازية بمجموعتين بين التسكين متعدد الوسائط الموفر للأفيونيات والتسكين التقليدي بالأفيونيات لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة الجذري بالمنظار. يوضح الشكل 1 الجدول الزمني للدراسة، بينما تم توثيق إجراءات الأهلية والتخصيص والعلاج والمتابعة في الشكل 2.
تم تقييم الحركية المعدية المعوية بعد 24 و48 و72 ساعة من الجراحة. كما تم تسجيل نتائج التعافي السريري والنتائج المسكنة في نقاط التقييم المحددة مسبقاً. يلخص الشكل 1 مكونات التدخل وجدول التقييم.
المشاركون وحجم العينة
شملت معايير الاشتمال الفئة العمرية من 18 إلى 75 عاماً، والحالة البدنية وفقاً لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) من الدرجة I إلى III، وتشخيص سرطان المعدة نسيجياً دون وجود نقائل بعيدة، والتخطيط لإجراء عملية استئصال جذري للمعدة بالمنظار، والقدرة على تقديم موافقة مستنيرة، ومدى ملاءمة المريض لإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي MRI.
تم تطبيق معايير الاستبعاد المذكورة، والتي شملت الإصابة السابقة بانسداد معوي أو إجراء جراحة معوية، وموانع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والاستخدام طويل الأمد للأفيونيات أو الاعتماد عليها، والقصور الكبدي أو الكلوي الشديد (تصنيف Child–Pugh من الفئة C أو تصفية الكرياتينين <30 mL/min)، وأمراض القلب والرئة الشديدة، والحالات النفسية التي تمنع المشاركة، وعدم القدرة على إكمال المتابعة أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والحمل أو الرضاعة الطبيعية.
تم تحديد حجم العينة المخطط له قبل بدء الدراسة بناءً على الفرق المتوقع في النتيجة الأولية بين المجموعتين. واستُخدم برنامج PASS (الإصدار 15، NCSS, LLC, USA) لتقدير حجم العينة الأولي. ومع ذلك، لم تكن معلمات الإدخال الأصلية والافتراضات وتقديرات حجم التأثير المستخدمة في هذا الحساب متاحة للتحقق المستقل. وبناءً على ذلك، تم تحديد الهدف النهائي للتجنيد بـ 130 مشاركاً، مع تخصيص 65 مشاركاً لكل مجموعة. وقد أُدرج جميع المشاركين الذين خضعوا للتوزيع العشوائي في تحليل نية العلاج (intention-to-treat analysis).
التوزيع العشوائي والتعمية
قام إحصائي مستقل بإنشاء تسلسل التوزيع العشوائي، ووُضعت تعيينات المجموعات في مظاريف معتمة ومختومة. فُتحت المظاريف بعد تأكيد الأهلية واستكمال إجراءات التسجيل. ونظرًا لأن التدخلات المسكنة تضمنت طرق إدارة مختلفة، لم يتم تعمية أطباء التخدير والجراحين المسؤولين عن الإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة عن توزيع المجموعات. بينما تم تعمية مقيمي النتائج، وقارئي التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI)، ومحللي البيانات عن تعيين المجموعات. وقد أُجريت تقييمات النتائج من قبل موظفين لم يشاركوا في توزيع العلاج
التخدير وتسكين الآلام
تلقَّت المجموعة التقليدية تسكيناً للألم عن طريق الوريد يتم التحكم فيه بواسطة المريض (PCIA) يحتوي على sufentanil (بتركيز 2 µg/mL) وفقاً لبروتوكول تسكين الآلام بعد الجراحة المعتمد في المؤسسة. وكانت إعدادات PCIA كما يلي: معدل تسريب أساسي قدره 2 mL/h، وجرعة دفعية قدرها 2 mL، وفترة إغلاق مدتها 15 min، وبحد أقصى للجرعة يبلغ 20 mL على مدار 4 h. كما تم إعطاء الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيروئيدية (parecoxib بجرعة 40 mg وريدياً كل 12 h) كمسكنات إنقاذية عند استيفاء معايير محددة مسبقاً.
تلقى فريق تقليل استخدام الأفيونيات إحصاراً ثنائي الجانب للمستوى المستعرض للعضلة البطنية وإحصاراً لغمد العضلة المستقيمة بتوجيه من الموجات فوق الصوتية باستخدام ropivacaine بتركيز 0.2% (20 mL لكل جانب لإحصار المستوى المستعرض للعضلة البطنية و 10 mL لكل جانب لإحصار غمد العضلة المستقيمة؛ بجرعة إجمالية قدرها 120 mg) مدمجة مع dexamethasone بجرعة (5 mg). وشمل التسكين بعد الجراحة تسريباً مستمراً لمحلول مسكن متعدد الوسائط (على سبيل المثال، lidocaine بجرعة 1 mg/kg/h و/أو مكونات معيارية مؤسسية أخرى) بمعدل 2 mL/h، و dexmedetomidine وريدياً (جرعة تحميل قدرها 0.5 µg/kg تليها معدل تسريب قدره 0.2 µg/kg/h لمدة 24 h)، و acetaminophen وريدياً (1 g كل 8 h).
استحواذ وتحليل التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI)
أُجري التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI) باستخدام ماسح بقوة 3.0 T بعد 24 و48 و72 ساعة من الجراحة. استُخدم تسلسل ثنائي الأبعاد للتوازن في حالة ما قبل الانقلاب المستقرة (balanced steady-state free-precession) بزمن تكرار 3.4 ms، وزمن صدى 1.2 ms، وزاوية انقلاب 75°، وسماكة شريحة 8–10 mm، ومصفوفة 256 x 256، ومجال رؤية 400–450 mm، ودقة زمنية 0.3 s/frame. تم الحصول على ثلاث عمليات استحواذ مدة كل منها 30 s مع استخدام بوابات تنفسية. صام المرضى لمدة 6 h قبل كل فحص cine-MRI وتناولوا تحضيراً فموياً لتوسيع الأمعاء يتكون من 1 L من محلول polyethylene glycol (تركيبة macrogol 4000) قبل 60 min تقريباً من عملية استحواذ الصور.
قام قارئان مستقلان، دون معرفة توزيع المجموعات، باستخدام برنامج تحليل صور الرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI) شبه الآلي (برنامج داخلي يعتمد على MATLAB، الإصدار R2023a) لتحليل قطاعات ممثلة من الصائم واللفائفي. تم تحليل قطاع (أو قطاعات) ممثلة من الصائم وقطاع (أو قطاعات) ممثلة من اللفائفي لكل مريض، بحيث يبلغ طول كل قطاع حوالي 5 cm. تم اختيار قطاعات الصائم واللفائفي بناءً على وضوح رؤية جدار الأمعاء، وتوسع التجويف المعوي بشكل كافٍ، وغياب عيوب الحركة الشديدة أو تداخل عرى الأمعاء. عُرِّفت القطاعات الممثلة بأنها قطاعات الأمعاء التي ظلت مرئية بشكل مستمر طوال فترة الحصول على صور cine-MRI وأظهرت نشاطاً تموجياً كافياً للتقييم الكمي. شملت القياسات تردد الانقباض، وسعة الانقباض، ودرجة الحركية. تم تحديد درجة الحركية باستخدام مقياس ترتيبي من ثلاثة مستويات: 1، لا يوجد تموج؛ 2، تموج ضعيف؛ و3، تموج طبيعي. حُسب تردد الانقباض كعدد انقباضات الأمعاء المرئية مقسوماً على مدة الملاحظة، وعُبر عنه بعدد الانقباضات في الدقيقة. وحُسبت سعة الانقباض باعتبارها أقصى تغير في قطر الأمعاء بين حالتي الانقباض والاسترخاء أثناء الحصول على صور cine-MRI، وعُبر عنها بالمليمترات. تم حساب متوسط القياسات من القارئين لإجراء التحليل.
النتائج والإدارة بعد الجراحة
تم تحديد POI كحصيلة أولية وتم تقييمه خلال الأيام السبعة الأولى بعد الجراحة. قام طبيبان مستقلان، كانا معميّين عن توزيع العلاج، بتشخيص POI بناءً على تأخر التعافي المعدي المعوي ذو الدلالة السريرية، والذي يتميز بواحد أو أكثر مما يلي: عدم تحمل مستمر للتغذية الفموية؛ غثيان أو قيء يتطلب تدخلاً سريرياً؛ تعافي غير كافٍ لوظائف الأمعاء؛ أو أي خلل وظيفي معدي معوي آخر ذو دلالة سريرية يتطلب إدارة إضافية. استُخدم مقياس I-FEED كمعيار موحد لوظائف الجهاز الهضمي بعد الجراحة، حيث تشير الدرجات من 0–2 إلى وظيفة معدية معوية طبيعية، والدرجات من 3–5 تشير إلى عدم تحمل معدي معوي بعد الجراحة، والدرجات ≥6 تشير إلى خلل وظيفي معدي معوي بعد الجراحة. لم يُستخدم مقياس I-FEED كعتبة تشخيصية مستقلة لـ POI19.
تم تدريب مقيمي النتائج وجعلهم معمين تجاه تعيين المجموعات. جُمعت تقييمات الألم وجودة التعافي عن طريق المقابلات، وقام قراء معمون بتفسير فحوصات cine-MRI. شملت الرعاية بعد الجراحة المراقبة السريرية الروتينية، وتسكين الألم، والعلاج المضاد للقيء، والدعم الغذائي، وإدارة السوائل والإلكتروليتات، وتصعيد الرعاية عند وجود دواعي سريرية. تم إعطاء مسكنات الإنقاذ عندما كان الألم بعد الجراحة غير مُسيطر عليه بشكل كافٍ رغم نظام تسكين الألم المحدد. كما تم إعطاء علاج مضاد للقيء للإنقاذ في حالات الغثيان أو القيء ذات الأهمية السريرية التي تتطلب علاجاً. تم تقييم الألم باستخدام مقياس التقييم الرقمي (NRS) في نقاط زمنية محددة مسبقاً بعد الجراحة، واستُخدم مقياس جودة التعافي-15 (QoR-15) لتقييم جودة التعافي بعد الجراحة20,21,22.
التحليل الإحصائي
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج SPSS الإصدار 26.0. تم تقييم المتغيرات المستمرة من حيث خصائص التوزيع وتلخيصها في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري أو الوسيط (المدى الربيعي)، حسبما كان مناسباً. واستُخدمت اختبارات t للعينات المستقلة أو اختبارات Mann–Whitney U للمقارنات بين المجموعات. أما المتغيرات الفئوية فقد تمت مقارنتها باستخدام اختبارات χ2 أو اختبارات فيشر الدقيقة ثنائية الطرف. وحُللت النتائج الطولية التي قِيست في نقاط زمنية متعددة بعد الجراحة باستخدام تحليل التباين (ANOVA) للمقاييس المتكررة ثنائي الاتجاه، مع اعتبار الوقت بعد الجراحة كعامل داخل المجموعات، ومجموعة العلاج كعامل بين المجموعات. كما تم تقييم التفاعل بين المجموعة والوقت لتحديد ما إذا كانت التغيرات بمرور الوقت تختلف بين المجموعات. وقُيم افتراض الكروية باستخدام اختبار Mauchly، وطُبِّق تصحيح Greenhouse–Geisser عند انتهاك هذا الافتراض. كما أُجريت مقارنات زوجية لاحقة مع تعديل Bonferroni للمقارنات المتعددة. وعُرِضت النتائج الثنائية مع تقديرات المخاطر وفواصل ثقة 95% حيثما كان ذلك مناسباً. وكانت جميع الاختبارات ثنائية الطرف، واعتُبرت القيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية. وحُوِّلَت جرعات الأفيون إلى مكافئات المورفين بالمليغرام (MME) باستخدام إرشادات التحويل المتساوية للتسكين المنشورة23. وحُوِّلَت جرعات السوفنتانيل باستخدام معامل تحويل قدره 1 µg من السوفنتانيل = 10 mg من مكافئات المورفين الوريدي. وطُبِّق نهج التحويل نفسه باستمرار على جميع المشاركين.
بالنسبة للتحليل المذكور، تم تحويل السوفنتانيل باستخدام معامل التحويل المحدد وهو 1 µg من السوفنتانيل = 10 mg من مكافئات المورفين الوريدية، وحُسب إجمالي MME من جرعة السوفنتانيل المعطاة باستخدام هذا المعامل.
النتائج
تدفق المشاركين
تم تحديد حجم العينة المستهدف قبل بدء الدراسة بناءً على المقارنة المخطط لها للنتيجة الأولية بين المجموعتين. وقد أُجري تقدير حجم العينة باستخدام برنامج PASS (الإصدار 15، NCSS, LLC, USA). ومع ذلك، تعذر التحقق بشكل مستقل من معايير الإدخال والافتراضات الأصلية المستخدمة في الحساب من واقع سجلات الدراسة المتاحة. وبناءً على ذلك، تم الإبقاء على حجم العينة النهائي كهدف التوظيف المحدد مسبقاً، مع الإقرار بأن عدم اليقين بشأن إمكانية تكرار حساب حجم العينة الأصلي يعد أحد أوجه القصور في الدراسة. تم توزيع 130 مريضاً عشوائياً، بحيث خُصص 65 مريضاً لكل مجموعة. ويشير المخطط الانسيابي إلى أن جميع المرضى الموزعين قد تلقوا التدخل وتم إدراجهم في تحليل نية العلاج، دون تسجيل أي حالات فقدان أثناء المتابعة.
الخصائص الأساسية
تم تلخيص الخصائص الأساسية والخصائص المحيطة بالجراحة في الجدول 1. وفي مجموعتي توفير الأفيون والمجموعة التقليدية، على التوالي، كان متوسط العمر 59.3 ± 8.7 و60.1 ± 9.2 سنة، وكانت نسبة الرجال 64.6% و61.5%، وكان متوسط مؤشر كتلة الجسم 22.4 ± 3.1 و22.7 ± 2.9 kg/m2.
يتم وصف الحالة البدنية وفقاً لتصنيف ASA، ومرحلة الورم، والأمراض المصاحبة، ومستوى الهيموغلوبين، ومدة الجراحة، وفقدان الدم، وعدد العقد اللمفاوية المستأصلة في الجدول 1. تم عرض الخصائص الأساسية بشكل وصفي؛ ولم تُستخدم اختبارات دلالة إحصائية أساسية لإثبات التكافؤ أو استبعاد العوامل المربكة.
النتيجة الأولية: معدل حدوث العطالة المعوية بعد الجراحة (POI)
حدث قصور ما بعد الجراحة (POI) في 6/65 من المرضى (9.2%) في المجموعة التي تلقت علاجاً محدود الأفيونيات و17/65 من المرضى (26.2%) في المجموعة التقليدية (الجدول 2). تم تحديد حالات POI وفقاً لمعايير التشخيص المحددة مسبقاً والموضحة في قسم البروتوكول. وأظهرت المقارنة بين المجموعتين أن قيمة p لاختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب كانت 0.0201، ونسبة الخطر غير المعدلة كانت 0.35 (فاصل ثقة 95%، 0.84–0.15)، وفرق الخطر كان -16.9 نقطة مئوية (المجموعة محدودة الأفيونيات ناقص المجموعة التقليدية).
كان تردد وسعة الانقباض أعلى في المجموعة التي تلقت جرعات منخفضة من الأفيون عند 24 و48 و72 ساعة (جميع القيم المسجلة p < 0.001). كما كانت درجات تقييم الحركية أعلى أيضاً (24 ساعة، p = 0.002؛ 48 و72 ساعة، p < 0.001؛ الجدول 3).
أظهرت نتائج التصوير ومحطات التعافي السريري اتجاهات متسقة بين المجموعات، حيث صاحبت قياسات الحركية المرتفعة عبر التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI) تعافياً أسرع للجهاز الهضمي في المجموعة التي تلقت كميات أقل من الأفيونيات.
تصوير حركية الجهاز الهضمي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI)
تم تلخيص قياسات التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي المتسلسلة في الجدول 3. كما تم تقديم عرض كمي للقيم المسجلة على مستوى المجموعة في الشكل 3.
يوضح الشكل 3 تردد الانقباض، وسعة الانقباض، ودرجات تقييم الحركية عند 24 و 48 و 72 ساعة. تشير النقاط إلى متوسطات المجموعات، وتشير أشرطة الخطأ إلى الانحرافات المعيارية. تصف هذه الملخصات الفروق بين المجموعات ولا تعيد عرض تسلسلات الصور الفردية للمرضى.
عند 48 h، بلغ تردد الانقباض 1.45 ± 0.42 مقابل 0.93 ± 0.37 contractions/min، وبلغ السعة 5.9 ± 1.6 مقابل 3.8 ± 1.4 mm، وبلغت درجة الحركة 2.3 ± 0.6 مقابل 1.7 ± 0.5 في مجموعتي توفير الأفيون والمجموعة التقليدية، على التوالي (قيمة p المسجلة < 0.001 لكل مقارنة). لا يتوفر معامل موثوقية بين القراء، أو تحليل للتكرارية، أو تقدير للحساسية التشخيصية في النتائج المسجلة.
استهلاك الأفيونيات
يلخص الشكل 4 التعرض للأفيونيات في الفترة المحيطة بالجراحة وبعد الجراحة في مجموعتي الدراسة.
كان متوسط التعرض للمواد الأفيونية في الفترة المحيطة بالجراحة، والمُعبر عنه بمكافئات المورفين بالمليجرام (MME)، 36.8 (المدى الربيعي، 27–48) في المجموعة التي قلل فيها استخدام المواد الأفيونية، و108.4 (74–125) في المجموعة التقليدية (قيمة p المبلغ عنها < 0.01). ويقابل الفرق بين هذه المتوسطات المبلغ عنها انخفاضاً في متوسط التعرض بنسبة 66.1% في المجموعة التي قلل فيها استخدام المواد الأفيونية.
كانت قيم الوسيط لمكافئ المورفين الفموي (MME) في أيام ما بعد الجراحة 1 و2 و3 هي 10.4 و6.9 و2.8 في المجموعة الموفرة للأفيونيات، و46.2 و29.5 و17.8 في المجموعة التقليدية، على التوالي.
درجات الألم بعد الجراحة والمسكنات الإنقاذية
كانت درجات مقياس التقييم الرقمي (NRS) في وضع الراحة أقل في المجموعة التي تلقت علاجاً يقلل من استخدام الأفيونيات في جميع النقاط الزمنية المسجلة (الشكل 5أ؛ الجدول 4). وفي الساعات 12 و24 و48 و72، كانت متوسطات الدرجات 2.4 ± 0.6 مقابل 3.0 ± 0.7, 2.1 ± 0.5 مقابل 2.7 ± 0.6, 1.6 ± 0.6 مقابل 2.2 ± ٠.٧، و١.١ ± 0.5 مقابل 1.5 ± 0.6، على التوالي.
كانت درجات مقياس التصنيف العددي (NRS) للحركة أقل أيضاً في المجموعة التي قلل فيها استخدام الأفيونيات (الشكل 5B; الجدول 4). فعند الساعات 12 و24 و48 و72، كانت متوسطات الدرجات 3.2 ± 0.7 مقابل 3.9 ± 0.8، و2.8 ± 0.6 مقابل 3.5 ± 0.7، و2.1 ± 0.7 مقابل 2.8 ± 0.8، و1.4 ± 0.6 مقابل 1.9 ± 0.7، على التوالي.
احتاج 11/65 مريضاً (16.9%) في المجموعة التي تلقت جرعات مخفضة من الأفيونيات إلى مسكنات إنقاذية خلال 72 h، بينما احتاج 27/65 مريضاً (41.5%) في المجموعة التقليدية إلى ذلك (اختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب p = 0.0035). وكان وسيط عدد مرات إعطاء المسكنات الإنقاذية 0 (0–1) و 1 (0–2) على التوالي (p = 0.001؛ الجدول 4).
جودة الاستشفاء ومؤشرات الاستشفاء السريري
تم تلخيص درجات جودة التعافي وأوقات التعافي المعدي المعوي في الشكل 6 والجدول 5. كانت درجات QoR-15 المسجلة في أيام ما بعد الجراحة 1 و2 و3 و7 هي 106.3 ± 10.9 مقابل 88.4 ± 12.6، و119.7 ± 9.7 مقابل 99.2 ± 11.3، و136.8 ± 8.4 مقابل 126.1 ± 9.8، و141.2 ± 9.1 مقابل 133.5 ± 10.4 في المجموعتين الموفرة للأفيون والتقليدية، على التوالي (جميع قيم p المسجلة < 0.001؛ الشكل 6). وتشير الدرجات الأعلى إلى تعافٍ أفضل وفقاً للتقارير.
كان متوسط الوقت حتى خروج أول ريح 28 (22–35) مقابل 48 (38–62) h؛ وكان الوقت حتى أول عملية تبرز 52 (42–68) مقابل 78 (65–96) h؛ والوقت حتى تحمل الطعام الصلب 72 (60–85) مقابل 96 (84–118) h في المجموعتين الموفرة للأفيون والتقليدية، على التوالي (جميع قيم p < 0.001؛ الجدول 5).
النتائج السريرية الثانوية والمضاعفات
تمت مقارنة النتائج السريرية الثانوية بين المجموعتين، مع التركيز على مدة الإقامة في المستشفى، والغثيان والقيء بعد الجراحة، واستخدام مضادات القيء الإسعافية، وإعادة التنويم في المستشفى، والمضاعفات التي تلت الجراحة.
الجدول 6 يلخص مدة الإقامة في المستشفى، والغثيان والقيء بعد الجراحة، واستخدام مضادات القيء الإنقاذية، وإعادة التنويم. الجدول 7 يلخص المضاعفات الأخرى التي تلت الجراحة.
كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة 6 (5–7) أيام مقابل 8 (7–10) أيام (p < 0.001). حدث الغثيان والقيء بعد الجراحة لدى 12/65 مريضاً (18.5%) في المجموعة التي قلّ فيها استخدام الأفيونيات و 29/65 مريضاً (44.6%) في المجموعة التقليدية (قيمة p لاختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب = 0.0023). وبلغت نسبة استخدام مضادات القيء الإنقاذية 12.3% مقابل 33.8%، بينما بلغت نسبة إعادة التنويم في المستشفى خلال 30 يوماً 1.5% مقابل 6.2%، على التوالي.
يلخص الجدول 7 حالات عدوى الجروح (2/65 مقابل 4/65)، وعدوى الرئة (1/65 مقابل 3/65)، واحتباس البول (2/65 مقابل 5/65). وكانت قيم p-values حسب اختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب 0.6801 و0.6191 و0.4401 على التوالي. ولم تحدث أي تسريبات تفاغرية أو وفيات خلال 30 يوماً في أي من المجموعتين.
توفر البيانات:
البيانات الداعمة لنتائج هذه الدراسة متاحة في Zenodo على الرابط https://zenodo.org/records/22686172.
الشكل 1: الجدول الزمني لتقييم التسكين الموفر للأفيونيات والتعافي المعدي المعوي بعد الجراحة. (A) مكونات تدخل التسكين الموفر للأفيونيات، بما في ذلك إحصار المستوى العضلي المستعرض للبطن، وإحصار غمد العضلة المستقيمة، وإدارة التسكين بعد الجراحة. (B) تقييم التعافي المعدي المعوي بعد الجراحة، بما في ذلك معدل حدوث العلوص ما بعد الجراحة (POI) والنتائج المعدية المعوية ذات الصلة. (C) الجدول الزمني لتقييم التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي عند 24 و48 و72 ساعة بعد الجراحة، مع تقييم معايير حركية الأمعاء ومراحل التعافي السريري. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: تدفق المشاركين. من بين 198 مريضاً تم تقييم أهليتهم، تم استبعاد 68 مريضاً، وتوزيع 130 مريضاً عشوائياً. تضمنت كل مجموعة 65 مريضاً في تحليل نية العلاج. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: قياسات الحركية بالتصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي المتسلسل. (A) تردد الانقباض. (B) سعة الانقباض. (C) درجة تقييم الحركية. تمثل النقاط وأشرطة الخطأ المتوسط ± الانحراف المعياري؛ n = 65 لكل مجموعة. أُجريت المقارنات الإحصائية باستخدام تحليل التباين ثنائي الاتجاه للقياسات المتكررة (two-way repeated-measures ANOVA) مع مقارنات بعدية مصححة بطريقة بونفيروني (Bonferroni). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: التعرض للأفيونيات. (A) مكافئات المورفين بالمليجرام (MME) في الفترة المحيطة بالجراحة، موضحة كقيمة وسيطة مع المدى الربيعي. (B) وسيط MME في أيام ما بعد الجراحة 1-3؛ العدد n = 65 لكل مجموعة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: الألم بعد الجراحة. (أ) مقياس التقييم الرقمي (NRS) في حالة الراحة. (ب) مقياس التقييم الرقمي (NRS) عند الحركة. تمثل النقاط وأشرطة الخطأ المتوسط ± الانحراف المعياري؛ العدد n = 65 لكل مجموعة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: جودة التعافي. تظهر درجات QoR-15 في أيام ما بعد الجراحة 1 و2 و3 و7 كمتوسط ± الانحراف المعياري؛ حيث n = 65 لكل مجموعة. تشير الدرجات الأعلى إلى تعافٍ أفضل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الخصائص | مجموعة التسكين الموفر للأفيونيات (العدد = 65) | مجموعة التسكين التقليدي بالأفيونيات (العدد = 65) |
| العمر (بالسنوات)، المتوسط ± الانحراف المعياري | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| الجنس، العدد (%) | ||
| - ذكر | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - أنثى | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| مؤشر كتلة الجسم (كجم/م²)2)، والمتوسط ± الانحراف المعياري | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| الحالة البدنية وفقاً لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، العدد (%) | ||
| - أنا | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - ٢ | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - الثالث | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| مرحلة الورم (AJCC الإصدار الثامن)، العدد (%) | ||
| - أنا | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - ٢ | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - الثالث | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| الأمراض المصاحبة، العدد (%) | ||
| - ارتفاع ضغط الدم | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| داء السكري | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - مرض الانسداد الرئوي المزمن | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| متوسط مستوى الهيموجلوبين قبل الجراحة (جم/ديسيلتر) ± الانحراف المعياري | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| مدة الجراحة (دقيقة)، المتوسط ± الانحراف المعياري | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة (مل) ± الانحراف المعياري | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| العقد اللمفاوية المستأصلة، الوسيط (المدى الربيعي) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
الجدول 1: الخصائص الأساسية وخصائص الفترة المحيطة بالجراحة. البيانات ممثلة بـ المتوسط ± الانحراف المعياري، أو الوسيط (المدى الربيعي)، أو العدد (٪)، كما هو موضح. الاختصارات: ASA = الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير؛ AJCC = اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان؛ BMI = مؤشر كتلة الجسم. يبلغ حجم المجموعة 65 في كل ذراع.
| النتائج | مجموعة التسكين الموفر للأفيونيات (العدد = 65) | مجموعة التسكين التقليدي بالأفيونيات (العدد = 65) | القيمة الاحتمالية (p-value) |
| العلوص ما بعد الجراحة (POI)، ن (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
الجدول 2: حدوث العلوص بعد الجراحة. البيانات هي n (%) مع وجود 65 مريضاً لكل مجموعة. استخدمت المقارنة بين المجموعات اختبار فيشر الدقيق ثنائي الجانب. تم تعريف العلوص بعد الجراحة (POI) وفقاً للمعايير السريرية المحددة مسبقاً والموضحة في قسم البروتوكول.
| المتغير | النقطة الزمنية | مجموعة التسكين المقللة للأفيونيات (n = 65) | مجموعة التسكين الأفيونية التقليدية (n = 65) | قيمة p |
| تكرار الانقباضات (contractions/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| سعة الانقباض (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| درجة تقييم الحركية (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
الجدول 3: قياسات الحركية المتسلسلة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI). البيانات ممثلة بـ المتوسط ± الانحراف المعياري. يتم تصنيف درجات الحركية كالتالي: 1 = لا يوجد تموج؛ 2 = تموج ضعيف؛ و 3 = تموج طبيعي. حجم المجموعة 65 لكل ذراع.
| المَعلمة | النقطة الزمنية | مجموعة التسكين الموفرة للأفيونيات (العدد = 65) | مجموعة التسكين التقليدي بالأفيونيات (العدد = 65) | القيمة الاحتمالية (p-value) |
| متوسط مقياس التصنيف العددي للألم في حالة الراحة ± الانحراف المعياري | ساعتان | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 ساعات | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| ١٢ ساعة | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| ٢٤ ساعة | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| ٤٨ ساعة | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| ٧٢ ساعة | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| مقياس التقييم العددي (NRS) للديناميكية (الحركة)، المتوسط ± الانحراف المعياري | ساعتان | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| ٦ ساعات | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| ١٢ ساعة | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| ٢٤ ساعة | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| ٤٨ ساعة | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| ٧٢ ساعة | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| المرضى الذين احتاجوا إلى مسكنات الألم الإنقاذية، العدد (%) | 0-72 ساعة | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| عدد جرعات الإنقاذ لكل مريض، الوسيط (المدى الربيعي) | 0-72 ساعة | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
الجدول 4: درجات الألم بعد العملية ومسكنات الألم الإضافية. قيم NRS هي المتوسط ± الانحراف المعياري؛ استخدام المسكنات الإضافية هو n (%)؛ وإعطاءات المسكنات الإضافية هي الوسيط (المدى الربيعي). حجم المجموعة 65 لكل ذراع. الاختصارات: NRS = مقياس التقييم الرقمي؛ SD = الانحراف المعياري؛ IQR = المدى الربيعي.
| مرحلة مفصلية | مجموعة التسكين المقللة لاستخدام الأفيونيات (العدد = 65) | مجموعة المسكنات الأفيونية التقليدية (العدد = 65) | القيمة الاحتمالية (p value) |
| الوقت حتى خروج أول ريح (ساعة) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| الوقت حتى حدوث أول تبرز (ساعة) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| الوقت اللازم لتحمل النظام الغذائي الصلب (ساعة) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
الجدول 5: معالم التعافي المعدي المعوي. القيم هي الوسيط (المدى الربيعي)، بالساعات، مع 65 مريضاً لكل مجموعة.
| مَعْلَمَة | مجموعة التسكين الموفر للأفيونيات (العدد = 65) | مجموعة التسكين التقليدي بالأفيونيات (العدد = 65) | القيمة الاحتمالية (p value) |
| مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة، بالأيام، الوسيط (المدى الربيعي) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| الغثيان والقيء بعد الجراحة، العدد (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| نسبة استخدام مضادات القيء الإنقاذية، % | 12.3 | 33.8 | — |
| نسبة إعادة التنويم خلال 30 يوماً، % | 1.5 | 6.2 | — |
الجدول 6: النتائج السريرية الثانوية. مدة الإقامة في المستشفى هي الوسيط (المدى الربيعي)؛ والغثيان والقيء بعد الجراحة هما العدد (%). أما استخدام مضادات القيء الإنقاذية وإعادة التنويم فهي نسب مئوية. حجم المجموعة 65 شخصاً لكل ذراع.
| المؤشر | مجموعة التسكين الموفر للأفيونيات (n = 65) | مجموعة التسكين الأفيونية التقليدية (n = 65) | القيمة الاحتمالية p value |
| عدوى الجرح، n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| العدوى الرئوية، n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| الاحتباس البولي، n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| تسرب المفاغرة، n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| الوفيات خلال 30 يوماً، n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
الجدول 7: مضاعفات أخرى بعد العملية الجراحية. البيانات موضحة كـ n (%)، مع وجود 65 مريضاً في كل مجموعة. استُخدمت اختبارات فيشر الدقيقة ثنائية الطرف للمقارنات بين المجموعات للأحداث غير الصفرية.
المناقشة
تشير النتائج إلى أن التسكين متعدد الوسائط الموفر للأفيونيات ارتبط بانخفاض معدل حدوث الشلل المعوي بعد الجراحة (POI)، وتقليل التعرض للأفيونيات، وانخفاض درجات الألم بعد الجراحة، وسرعة التعافي المعدي المعوي بعد استئصال المعدة بالمنظار. بلغت نسبة حدوث POI 9.2% في المجموعة الموفرة للأفيونيات و26.2% في المجموعة التقليدية، وهو ما يعادل نسبة خطر غير معدلة قدرها 0.35 وفرق خطر قدره −16.9 نقطة مئوية.
يتسق اتجاه هذه النتائج مع المبررات العلمية لتسكين الآلام متعدد الوسائط الذي يهدف إلى تقليل استهلاك الأفيونيات. وتقدم تجربة استئصال المعدة التي أجراها Lin وزملاؤه دليلاً خاصاً بالإجراء الجراحي لتقنية إقليمية تعتمد على القسطرة11، بينما تدعم الأدلة الرصدية متعددة التخصصات والمراجعة البولية تقليل التعرض غير الضروري للأفيونيات في سياقات أخرى7,8. وعلاوة على ذلك، تشير الأدلة المستمدة من التخدير الخالي من الأفيونيات إلى أن خفض استخدام الأفيونيات يجب أن يكون متكاملاً مع إدارة متوازنة في الفترة المحيطة بالجراحة بدلاً من السعي إليه كهدف معزول9,10.
يُعد انخفاض تنشيط مستقبلات µ-الأفيونية المعوية مساهماً محتملاً في تحسين وظائف الأمعاء4. وتدعم تجربة عشوائية لمضاد مستقبلات طرفي وهو alvimopan بعد جراحة كبرى في البطن هذا المنطق البيولوجي، إلا أنها قيمت دواءً مختلفاً ومجتمعاً جراحياً مختلفاً24. وقد قارنت التجربة الحالية حزمة متعددة الوسائط، وبالتالي لا يمكنها عزل المكونات الفردية أو إثبات الوساطة من خلال تقليل استخدام الأفيونيات. كما تم فحص العلاج بالسوائل بشكل منفصل في جراحة المعدة بالمنظار، ولم يظهر أي فائدة إجمالية في تقليل المضاعفات من خلال الاستراتيجية التقييدية في التجربة المذكورة25. كما تمت دراسة التغذية المعوية المبكرة بعد جراحة الجهاز الهضمي السفلي، وكانت الأدلة متباينة ومنخفضة اليقين بشكل عام26. وتؤكد هذه النتائج على ضرورة الإبلاغ عن التدخلات المصاحبة؛ إذ لا ينبغي افتراض استخدام نظام alvimopan أو بروتوكولات السوائل أو التغذية تلك في هذه الدراسة.
يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI) أن يكمل النتائج القائمة على الأعراض من خلال التصوير المباشر لحركة الأمعاء. وقد أثبتت الدراسات السابقة الجدوى التقنية للتقييم الكمي لحركية الأمعاء الدقيقة، والتقدير الكمي القائم على التسجيل، والتحليل القائم على الملاحظة15,16,17. في الدراسة الحالية، ركزت قياسات التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي على أجزاء مختارة من الصائم واللفائفي، واستُخدمت لتوصيف تغيرات الحركية بعد العملية الجراحية بمرور الوقت. وقد يؤدي توحيد إجراءات الحصول على الصور، واختيار الأجزاء، وإجراءات القارئ إلى تحسين إمكانية تكرار النتائج في التطبيقات المستقبلية متعددة المراكز.
يجب مراعاة عدة قيود في هذه الدراسة؛ فقد كانت دراسة أحادية المركز شملت 130 مريضاً تم توزيعهم عشوائياً، مما قد يحد من إمكانية تعميم النتائج. بالإضافة إلى ذلك، ورغم تحديد الهدف من التوظيف قبل بدء الدراسة، إلا أنه تعذر التحقق بشكل مستقل من المدخلات المستخدمة في الحساب الأصلي لحجم العينة، مما يحد من تقييم مدى تكرارية التقدير الأولي. كما أن العدد المحدود من الأحداث يقلل من دقة النتائج المتعلقة بالمضاعفات غير الشائعة ونتائج إعادة التنويم في المستشفى. علاوة على ذلك، لم تتوفر بيانات كاملة على مستوى المرضى بشأن اضطرابات الكهارل في الفترة المحيطة بالجراحة، بما في ذلك اضطرابات البوتاسيوم والمغنيزيوم، والأحداث المرتبطة بتعفن الدم، لإجراء التعديلات الإحصائية اللازمة. قد تؤثر هذه العوامل بشكل مستقل على وظائف الجهاز الهضمي بعد الجراحة، وقد تمثل عوامل مربكة محتملة غير مقاسة. لذا، ينبغي أن تتضمن الدراسات المستقبلية تقييماً معيارياً لحالة الكهارل والمضاعفات المعدية لتقييم مساهمتها بشكل أفضل في تعافي الجهاز الهضمي بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، تم الحصول على قياسات cine-MRI من أجزاء مختارة من الصائم واللفائفي بدلاً من الجهاز الهضمي بأكمله، ولم تتضمن الدراسة تحليلاً مستقلاً لدقة التشخيص. هناك حاجة إلى إجراء دراسات أكبر متعددة المراكز، تعتمد إجراءات معيارية للحصول على صور cine-MRI وتحليلها، لمزيد من التقييم لمدى تكرارية هذه الطريقة وقابليتها للتطبيق السريري.
وفي الختام، ارتبط التسكين متعدد الوسائط الموفر للأفيونيات بتعافٍ معوي مفضل بعد الجراحة، وانخفاض التعرض للأفيونيات، وتحسن النتائج المتعلقة بالألم بعد استئصال المعدة الجذري بالمنظار. كما وفر التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (Cine-MRI) قياسات كمية ديناميكية لحركية الجهاز الهضمي بعد الجراحة، وقد يكمل هذا التصوير مؤشرات التعافي السريرية التقليدية. وثمة حاجة إلى مزيد من التقييمات متعددة المراكز لإثبات إمكانية تعميم هذه النتائج وتحسين بروتوكولات التقييم القائمة على التصوير.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح. استُخدم برنامج Python ومكتبة Matplotlib لإعداد الأشكال والتمثيل المرئي. كما استُخدمت أدوات دعم البرمجة المدعومة بالذكاء الاصطناعي أثناء تطوير الكود لإنشاء الأشكال. وقد قام المؤلفون بمراجعة والتحقق من جميع الأشكال الناتجة، وهم يتحملون المسؤولية الكاملة عن دقة ونزاهة المحتوى المقدم.
مساهمات المؤلفين:
ييجون ليو: وضع التصور، والمنهجية، والتقصي، وتنظيم البيانات، وكتابة المسودة الأصلية. شينجوان تان: التقصي، وتنظيم البيانات، والتصور البصري. جيان مو: المنهجية، والتحليل الرسمي، والتصور البصري. دانتشون تشين: التقصي، والموارد، وإدارة المشروع. غويكسي مو: وضع التصور، والإشراف، وإدارة المشروع، وكتابة المراجعة والتحرير. راجع جميع المؤلفين المخطوطة النهائية ووافقوا عليها.
شكر وتقدير
نود أن نعرب عن خالص امتناننا للمرضى المشاركين والطاقم السريري في قسم التخدير على دعمهم القيمة خلال هذه التجربة السريرية. كما نتوجه بشكر خاص لفريق الأشعة على مساعدتهم التقنية في تقييمات التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI) والمراقبة المستمرة. وقد حظي هذا البحث بدعم سخي من المشروع البحثي الخاص السنوي 2025-2026 لمعهد قوانغدونغ للإدارة الحديثة للمستشفيات (رقم المشروع: GDXDYGS2025037). ونحن نقدر بعمق دعمهم المالي، الذي سهل التنفيذ الناجح لهذه الدراسة والنهوض بالتقييمات البصرية لما بعد الجراحة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| جهاز تصوير بالرنين المغناطيسي بقوة 3.0 تسلا | Siemens Healthineers، إرلنغن، ألمانيا | MAGNETOM Skyra 3.0 T | تصوير الرنين المغناطيسي السينمائي عند 24 و48 و72 ساعة؛ تسلسل ثنائي الأبعاد متوازن للحالة المستقرة من التعبير الحر المسبق: زمن التكرار (TR) 3.4 ميلي ثانية، زمن الصدى (TE) 1.2 ميلي ثانية، زاوية الانحراف 75°، سمك الشريحة 8–10 مم، مصفوفة 256 × 256، مجال الرؤية 400–450 ملم، ودقة زمنية تبلغ 0.3 ثانية/إطار، وثلاث عمليات استحواذ مدتها 30 ثانية لكل منها، مع بوابات تنفسية. |
| أسيتامينوفين للاستخدام الوريدي | B. Braun Medical، ألمانيا | محلول باراسيتامول (أسيتامينوفين) للتسريب الوريدي؛ رقم الكتالوج/التشغيلة غير مذكور | مسكن ألم غير أفيوني يُعطى عن طريق الوريد ويُستخدم ضمن نظام تسكين الألم الموفر للأفيونيات. |
| المعايير المصطلحية الشائعة للأحداث الضائرة (CTCAE) | غير قابل للتطبيق | الإصدار 5.0 | إطار تصنيف درجة الأحداث الضائرة. |
| ديكساميثازون | Fresenius Kabi، ألمانيا | حقنة ديكساميثازون فوسفات الصوديوم؛ لم يتم ذكر رقم الكتالوج/التشغيلة | تُستخدم كعلاج مساعد مع الروبيفاكايين (ropivacaine) في عمليات تخدير جدار البطن. |
| ديكس ميديتوميدين | شركة Jiangsu Hengrui Medicine المحدودة، الصين | حقنة هيدروكلوريد ديكسميديتوميدين؛ رقم الكتالوج/التشغيلة غير مذكور | مادة مضافة تُعطى وريدياً وتُستخدم في نظام تسكين الآلام الموفر للأفيونيات. |
| فلوربيبروفين أكسيتيل | شركة جيانغسو هنغروي للأدوية المحدودة، الصين | حقنة فلوربيبروفين أكسيتيل؛ رقم الكتالوج/التشغيلة غير مذكور | مسكن آلام إنقاذي يُستخدم عندما يظل الألم بعد الجراحة غير مسيطر عليه بشكل كافٍ رغم نظام تسكين الآلام المحدد. |
| أداة تقييم I-FEED | غير قابل للتطبيق | لم يتم ذكر النموذج/الإصدار | أداة تقييم موصوفة لوظائف الجهاز الهضمي بعد الجراحة. |
| برمجية داخلية لتحليل التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي تعتمد على MATLAB | MathWorks، ناتيك، ماساتشوستس، الولايات المتحدة الأمريكية | MATLAB R2023a | استخدمها قارئان مستقلان لتحليل التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي للصائم واللفائفي، بما في ذلك تردد الانقباض، وسعة الانقباض، وتصنيف الحركية. |
| مورفين | شركة شنيانغ للصناعات الدوائية رقم 1 التابعة لمجموعة شمال شرق للصناعات الدوائية، الصين | حقنة هيدروكلوريد المورفين؛ لم يُذكر رقم الكتالوج/الدفعة | أفيون مُحدد كخيار ضمن نظام التسكين الوريدي التقليدي الذي يتحكم فيه المريض. |
| مقياس التقييم الرقمي (NRS) | غير قابل للتطبيق | لم يتم الإبلاغ عن النموذج/اللغة | تقييمات ألم الراحة والحركة عند الساعات 2، و6، و12، و24، و48، و72. |
| ناجح | NCSS, LLC | 15 | البرمجيات المستخدمة لحساب حجم العينة. |
| مضخة التسكين الوريدي التي يتحكم فيها المريض | شركة WOO YOUNG MEDICAL المحدودة، جمهورية كورية | النموذج غير متوفر في السجلات الحالية | تُستخدم للتسكين الأفيوني التقليدي بعد الجراحة. |
| التحضير الفموي للبولي إيثيلين جلايكول (ماكروغول 4000) | بيوفور إيبسن إندوستري، فرنسا | فورلاكس/ماكروغول 4000 مسحوق فموي لتحضير محلول فموي | يُستخدم كتحضير لتوسيع الأمعاء؛ حيث يتم إعطاء 1 لتر من المحلول الفموي قبل 60 دقيقة تقريباً من عملية التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائي (cine-MRI). |
| مضخة تسريب مستمر محمولة | Smiths Medical، الولايات المتحدة الأمريكية | النموذج غير متوفر في السجلات الحالية | تُستخدم لتسكين الآلام القائم على التسريب بعد الجراحة في المجموعة التي تتبع منهج تقليل استخدام الأفيونيات. |
| استبيان جودة التعافي-15 (QoR-15) | غير قابل للتطبيق | لم يتم الإبلاغ عن الإصدار/اللغة | تقييمات جودة التعافي في الأيام الجراحية 1 و2 و3 و7 بعد العملية. |
| روبيفاكائين | أسترازينيكا (AstraZeneca)، السويد | حقنة هيدروكلوريد الروپيفاكائين؛ رقم الكتالوج/التشغيلة غير مذكور | يُستخدم الروبيفاكائين بتركيز 0.2% في إحصار مستوى العضلة المستعرضة البطنية وإحصار غمد العضلة المستقيمة. |
| SPSS | IBM | 26 | البرمجيات المستخدمة في التحليل الإحصائي. |
| سوفنتانيل | شركة Yichang Humanwell Pharmaceutical المحدودة، الصين | حقن سترات السوفنتانيل؛ لم يُذكر رقم الكتالوج/التشغيلة | الأفيون المستخدم في النظام التقليدي للتسكين الوريدي الذي يتحكم فيه المريض. |
| نظام الموجات فوق الصوتية | شركة شينزين مايندريه للإلكترونيات الطبية الحيوية المحدودة، شينزين، الصين | نظام التصوير بالموجات فوق الصوتية M9 مع مسبار خطي عالي التردد | تُستخدم لتوجيه عمليات تخدير المستوى المستعرض للعضلة البطنية والعصب الغمدي لعضلة البطن المستقيمة على كلا الجانبين. |
المراجع
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.