$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
تسجيل المرضى والموافقة الأخلاقية
تم تصميم هذه الدراسة كدراسة مستقبلية لمجموعة مركزين. تكونت مجموعة الدراسة من مرضى يعانون من إصابات كلوية حادة مرتبطة بالإنتان (SA-AKI) تم إدخالهم إلى وحدات العناية المركزة (ICU) في مستشفى شعب تشونغوي والمستشفى العام لجامعة نينغشيا الطبية بين يناير 2025 ونوفمبر 2025. تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجان الأخلاقيات في المستشفى العام بجامعة نينغشيا الطبية (رقم الموافقة: KYLL-2025-1232) ومستشفى شعب تشونغوي، نينغشيا، الصين (رقم الموافقة: NXZWSRMYYLL-202445). تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا لإعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من جميع المشاركين أو ممثليهم القانونيين قبل التسجيل.
كانت معايير الإدراج كما يلي: العمر ≥ 18 سنة؛ تشخيص الإنتان وفقا لمعايير الإنتان-3.0؛ تشخيص إصابة الكلى الحادة وفقا لمعايير KDIGO 2012؛ وموافقة كتابية مستنيرة مقدمة من المريض أو الوصي القانوني.
كانت معايير الاستبعاد هي مرضى مرض الكلى في المرحلة النهائية (المرحلة 5 من مرض الكلى المزمن) أو الذين يتلقون غسيل كلوي طويل الأمد؛ خلل كبدي شديد، يعرف بأنه مرض كبد تشايلد-بوغ من الفئة C، غير مرتبط بنوبة الإنتان الحالية؛ معروف بحساسية تجاه الفوروسيميد؛ النساء الحوامل أو المرضعات؛ المرضى الذين لديهم بيانات سريرية غير مكتملة، أو قياسات مؤشرات بولية غير متوفرة أو غير مكتملة، أو عدم القدرة على إكمال بروتوكول الدراسة.
خلال فترة الدراسة، تم فحص 100 مريض. بعد استبعاد 30 مريضا بدون تعفن الدم، و5 مرضى لديهم بيانات مفقودة، و2 من المرضى الذين انسحبوا من الدراسة، تم أخيرا تضمين 63 مريضا في التحليل.
إجراءات التشخيص لمرض SA-AKI
تشخيص الإنتان
تم تشخيص الإنتان وفقا لتعريف الإنتان 2,3. تم تشخيص المرضى بالإنتان عندما كان هناك عدوى مؤكدة أو مشتبه بها، وارتفعت درجة تقييم فشل الأعضاء المتسلسل (SOFA) بمقدار ≥2 نقطة عن الوضع الأصلي. تم تحديد تشخيص الإنتان بناء على المعلومات التالية: أدلة على العدوى، بما في ذلك العدوى الرئوية، عدوى البطن، عدوى المسالك البولية، عدوى الصفراوي، أو عدوى الأنسجة الرخوة؛ المظاهر السريرية مثل الحمى أو انخفاض حرارة الجسم، القشعريرة، تغير الوعي، انخفاض ضغط الدم، وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي؛ نتائج مخبرية، بما في ذلك عدد خلايا الدم البيضاء، والبروكالسيتونين (PCT)، والإنترلوكين-6 (IL-6)، ومستويات اللاكتات؛ تقييم خلل الأعضاء باستخدام درجة SOFA، التي تقيم وظائف التنفس، والقلب والأوعية الدموية، والكلى، والعصبية، والكبدية، والتخثر.
تشخيص إصابة كلوية حادة
تم تشخيص إصابة الكلى الحادة (AKI) وفقا لمعيار مرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) لعام 2012 لعام2012. تم تعريف AKI عند تحقيق أي من الشروط التالية: زيادة في الكرياتينين في المصل (Scr) ≥ 26.5 ميكرومول/لتر خلال 48 ساعة؛ زيادة في الكرياتينين في المصل ≥ 50٪ من الوضع الأساسي؛ وخرج بول <0.5 مل/(كجم·ساعة) ل ≥6 ساعات. تم الحصول على Scr الأساسي من السجلات الطبية المتاحة قبل أو عند القبول؛ تم استبعاد المرضى الذين لم يكن لديهم بيانات كافية لمرحلة KDIGO كبيانات سريرية غير مكتملة. تم تصنيف شدة AKI إلى المراحل 1 و2 و3 وفقا لمعايير KDIGO، بناء على مقدار زيادة الكرياتينين في المصل ودرجة انخفاض إخراج البول.
تعريف SA-AKI
تم تعريف المرضى الذين استوفوا كل من معايير الإنتان-3.0 لتعفن الدم ومعايير KDIGO التشخيصية لإصابة الكلى الحادة على أنهم يعانون من إصابة كلوية حادة مرتبطة بالإنتان (SA-AKI). تم تضمين المرضى المؤهلين الذين استوفون هذه المعايير لاحقا في الدراسة.
جمع البيانات السريرية والمؤشرات المخبرية
بعد تأكيد تشخيص SA-AKI، تم جمع معلومات ديموغرافية وسريرية أساسية، منها: البيانات الديموغرافية: العمر والجنس؛ معلومات متعلقة بالعدوى: موقع العدوى ومصدر المريض؛ الأمراض المصاحبة: بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، السكري العضلي، أمراض الكلى المزمنة، وأمراض القلب والأوعية الدموية؛ تقييم شدة المرض: درجة تقييم الفسيولوجيا الحادة والصحة المزمنة II (APACHE II) ودرجة SOFA؛
لتصنيف مرحلة AKI، تم تسجيل مؤشرات مخبرية خلال أول 24 ساعة بعد دخول العناية المركزة، بما في ذلك: عدد خلايا الدم البيضاء، عدد الخلايا اللمفاوية المطلقة، نسبة العدلات، عدد الصفائح الدموية، درجة حموضة الدم، اللاكتتات، الألبومين، إجمالي البيليروبين، كرياتينين المصل، البوتاسيوم في المصل، بروكالسيتونين (PCT)، والإنترلوكين-6 (IL-6).
اختبار إجهاد الفوروسيميد (FST)
تم إجراء اختبار إجهاد الفوروسيميد (FST) لتقييم الاحتياطي الوظيفي للأنابيب الكلوية وخطر تقدم AKI16,17. في هذه الدراسة، تم إعطاء FST بعد تشخيص SA-AKI وعندما ظهرت علامات سريرية لزيادة التحميل في السوائل أثناء إدارة العناية المركزة المبكرة. شملت المؤشرات المحددة مسبقا لعلاج FST توازن سائل إيجابي يتجاوز 5٪ من وزن الجسم الأساسي، أو ضيق تنفس حديث، أو وذمة طرفية. تم إجراء اختبار الفحص السريع وفقا لبروتوكول موحد. تم إعطاء الفوروسيميد عن طريق الوريد بجرعة تتراوح بين 1.0–1.5 ملغ/كغ، وتم قياس إجمالي إخراج البول خلال الساعتين التاليتين. تم تعريف إخراج بول بمقدار ≥200 مل خلال ساعتين بعد إعطاء الفوروسيميد على أنه استجابة ل FST، بينما تم تعريف إخراج بول <200 مل على أنه غير مستجيب/عالي الخطورة. تمت مراقبة ضغط الدم، وثبات قسطرة البول، وتوازن السوائل، وبوتاسيوم المصل خلال الاختبار.
قياس العلامات الحيوية البولية
تم جمع عينات البول في النقاط الزمنية التالية: 0 ساعة (خط الأساس)، 2 ساعة بعد FST، 4 ساعات بعد FST، و12 ساعة بعد FST. خلال فترة المراقبة، انخفض عدد قليل من المرضى بشكل ملحوظ في إخراج البول؛ ومع ذلك، لم يلاحظ فقدان البول الكامل في المجموعة التحليلية النهائية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في حجم البول، تم جمع عينات بول كلما أمكن، وفقا لبروتوكول الدراسة. تم استبعاد المرضى الذين لم تتوفر أو لم تكن لديهم قياسات مؤشر بولي حيوي أثناء فحص المرضى ومراقبة جودة البيانات. كانت عملية معالجة العينات كما يلي. تم طرد عينات البول خلال ساعتين من الجمع. تم إجراء الطرد المركزي بحرارة 151 × جرام لمدة 15 دقيقة. ثم ينقل المادة الفائقة إلى أنابيب معقمة ويخزن عند −80 درجة مئوية حتى يتم تحليلها. قبل القياس، تم إذابة العينات وطردها المركزي مرة أخرى. تم تحديد تركيزات مثبط الأنسجة من ميتالوبروتيناز-2 (TIMP-2) والبروتين 7 المرتبط بعامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGFBP-7) باستخدام اختبار التغذية المناعية المرتبطة بالإنزيم (ELISA)، وتم حساب ناتج البولي [TIMP-2] * [IGFBP-7]11,13. لم تكن RRID متوفرة للمجموعات التجارية المستخدمة في هذه الدراسة. لم يتم تطبيع قيم مؤشرات البول إلى كرياتينين بولي.
بناء النموذج التنبؤي
كانت النقطة الأساسية للدراسة هي بدء العلاج البديل الكلوي (RRT) خلال 7 أيام بعد التسجيل. تم بدء العلاج الريفي وفقا لمؤشرات سريرية روتينية، بما في ذلك فرط بوتاسيوم الدم المقاوم، الحماض المقاوم، فرط السوائل، قلة البول/فقدان البول، أو مضاعفات اليورمي. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين بناء على ما إذا كان العلاج بالضبط قد بدأ خلال 7 أيام: مجموعة RRT ومجموعة غير RRT. تم بناء النموذج التنبؤي كما يلي. أولا، تمت مقارنة الخصائص الأساسية، والمؤشرات المخبرية، ونتائج FST، ومستوى AKI، ومستويات مؤشرات البول الحيوية بين المجموعتين لتحديد المتغيرات المحتملة المرتبطة بمتطلبات RRT. ثانيا، تم إجراء تحليل الانحدار اللوجستي أحادي المتغير لتقييم الارتباط بين المتغيرات المرشحة والحاجة إلى RRT خلال 7 أيام. ثالثا، تم تضمين متغيرات P < 0.10 في التحليل أحادي المتغير، إلى جانب مرحلة AKI، نظرا لأهميتها السريرية لمتطلبات RRT، في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحديد المتنبئين المستقلين بعد تعديل العوامل المحتملة المسببة. تم التركيز بشكل خاص على تقييم القيمة التنبؤية لمؤشر FST والمسالك البولية المجمع [TIMP-2] * [IGFBP-7]. نظرا لأن FST تم إعطاؤه وفقا لمؤشرات سريرية محددة مسبقا وليس في نقطة زمنية محددة مسبقا بعد دخول وحدة العناية المركزة، لم يتم تحديد الوقت الدقيق لإعطاء FST كمؤشر مرشح في النموذج متعدد المتغيرات الأولي.
تقييم الأداء التنبؤي
تم استخدام تحليل منحنى خصائص التشغيل المستقبلية (ROC) لتقييم مدى كفاءة كل مؤشر فردي، كما أن النموذج المدمج حدد المرضى الذين يحتاجون إلى RRT خلال 7 أيام. تم تحديد المساحة تحت المنحنى (AUC)، والحساسية، والنوعية. تمت مقارنة المؤشرات التالية: المعدل البولي الأساسي [TIMP-2] * [IGFBP-7]؛ نتائج FST؛ تم قياس البول [TIMP-2] * [IGFBP-7] بعد ساعتين من FST؛ النموذج المدمج الذي يدمج FST والمسالك البولية [TIMP-2] * [IGFBP-7] بعد ساعتين من FST. تم تقييم الأداء التنبؤي للنموذج المدمج من خلال مقارنة قيم AUC مع قيم المؤشرات الفردية. يعرض تحسين إعادة التصنيف الصافي (NRI) لنموذج المؤشر الحيوي ذو الساعتين في الجدول التكميلي S1.
التحليل الإحصائي
تم الإبلاغ عن المتغيرات المستمرة الموزعة بشكل طبيعي كمتوسط ± انحراف معياري (SD) ومقارنتها بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة. تم الإبلاغ عن المتغيرات المستمرة ذات التوزيعات غير الطبيعية كمتوسط (نطاق رباعي) ومقارنتها باستخدام اختبار ويلكوكسون للمجموع الرتب. تم تحليل المتغيرات الفئوية باستخدام اختبار كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق. تم استخدام الانحدار اللوجستي لتقييم العوامل المرتبطة بمتطلبات RRT، مع الإبلاغ عن نسب احتمالات (ORs) وفواصل ثقة 95٪. تمت مقارنة منحنيات ROC باستخدام اختبار DeLong. كانت جميع الاختبارات ذات الجانبين المختلفين، واعتبر P < 0.05 ذات دلالة إحصائية.