يصف هذا البروتوكول تقنية عبر الجلد طفيفة التوغل لإدخال قساطر جنبيّة أمامية وخلفية في الخنازير، مما يسمح بالقياس المباشر لضغط الجنب الإقليمي دون الحاجة إلى إجراء عملية بضع الصدر.
مقالة منهجية
تقنية عبر الجلد موجهة بالتصوير للقياس المباشر لضغط الجنب في نموذج خنزيري
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يتيح قياس الضغط الجنبي تقييماً فسيولوجياً متقدماً، بما في ذلك تقسيم ميكانيكا الجهاز التنفسي إلى مكونات الرئة وجدار الصدر، وحساب الضغط عبر الرئوي، وقياس تدرجات الضغط الجنبي الإقليمية. وتعد هذه المعلومات ضرورية لتحسين التهوية الميكانيكية، وتقييم تأثير التغيرات في فسيولوجيا جدار الصدر، والنهوض بالأبحاث الانتقالية في إصابات الرئة. ومع ذلك، فإن التقنيات الحالية للقياس المباشر للضغط الجنبي تتطلب غالباً زرع محولات طاقة للضغط الجنبي جراحياً عن طريق فتح الصدر، وهي عملية تستغرق وقتاً طويلاً وتتسم بمخاطر عالية وقد تؤدي إلى ضعف ميكانيكا جدار الصدر. ولتجاوز هذه القيود، طورنا تقنية طفيفة التوغل، عبر الجلد وموجهة بالتصوير لوضع القسطرة الجنبية. أُجري الإجراء على خنازير مخدرة تخضع للتهوية الميكانيكية. وتحت توجيه الموجات فوق الصوتية، تم دفع إبرة Tuohy إلى الحيز الجنبي، وتم إحداث استرواح صدري اصطناعي صغير (50–100 mL من الأكسجين) لفصل الطبقات الجنبية. وباستخدام سلك توجيه، تم وضع غمد إدخال مقاس 9 Fr، مما سمح بدفع قسطرة ذات طرف بالوني إلى الجنب الأمامي. ثم تم تدوير الحيوان إلى وضعية شبه منبطحة، وأُدخلت قسطرة ثانية ظهرياً بعد زيادة الاسترواح الصدري نفسه بكمية إضافية قدرها 50–100 mL من الأكسجين. تم تأكيد الوضعية عن طريق التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتسجيلات الفسيولوجية. وبعد إفراغ الاسترواح الصدري وإعادة تمدد الرئة، تحقق التصوير من الموضع. تم تحقيق وضع ناجح للقسطرة الأمامية والخلفية في 16 من أصل 20 حيواناً (80%)، مما يدعم الجدوى الإجرائية لهذا النهج. تعود الإجراءات غير الناجحة إلى حدوث استرواح صدري غير مقصود أثناء الوصول إلى الجنب الأمامي أو وضع خاطئ للقسطرة الأمامية خارج المنطقة البطنية المستهدفة. توفر هذه الطريقة نهجاً أقل توغلاً وقابلاً للتكرار للمراقبة المباشرة للضغط الجنبي الإقليمي في نماذج الحيوانات الكبيرة. ومن خلال تجنب الوصول الجراحي، تعد هذه التقنية الموجهة بالتصوير وعبر الجلد مناسبة تماماً للبروتوكولات التجريبية التي تبحث في ميكانيكا التنفس، وفسيولوجيا الرئة وجدار الصدر، والتهوية الميكانيكية في الأبحاث الانتقالية.
المقدمة
يُستخدم الضغط الجنبي على نطاق واسع في الدراسات التجريبية كمؤشر رئيسي لميكانيكا جدار الصدر، مما يساعد في وصف السلوك المجزأ للجهاز التنفسي وتفاعله مع الرئة أثناء التهوية الميكانيكية1. ويعد هذا المتغير أساسياً لحساب الضغط عبر الرئوي، الذي يمثل المحدد الرئيسي لإجهاد الرئة2. وفي حالات إصابة الرئة، يمكن للضغط الجنبي أيضاً أن يساعد في وصف ميكانيكا نهاية الزفير وتقديم رؤية حول تدرج الضغط المتراكب، وهي ظاهرة مرتبطة بالحمل المؤثر على مناطق الرئة التابعة3,4. ويؤدي هذا التوزيع الإقليمي للضغط إلى خلق اختلافات بطنية-ظهرية في الضغط الجنبي وعبر الرئوي، والتي تتحدد بشكل أساسي أثناء التهوية الميكانيكية الموجهة عن طريق حمل الجاذبية وشدة إصابة الرئة، بينما قد تتضخم هذه الاختلافات بشكل أكبر أثناء التنفس التلقائي أو المساعد بفعل نشاط عضلات الشهيق الإقليمي5.
لا يتم إجراء المراقبة المباشرة لضغط الجنب في الممارسة السريرية لأن هذا الإجراء تداخلي للغاية بحيث لا يمكن اعتباره آمناً. لهذا السبب، يُستخدم ضغط المريء (Pes) عادةً كأفضل بديل لضغط الجنب6. ومع ذلك، يتأثر Pes بعدة عوامل يمكن أن تؤثر على دقته، بما في ذلك موضع القسطرة، وانتقال الضغط الذي يتم تقييمه بواسطة نسبة Baydur، ووضع التهوية7. يستقر البالون المريئي داخل بنية مرنة، وتتشكل إشارته بفعل كل من جدار المريء وأعضاء المنصف المجاورة. وحتى الإزاحات الطفيفة في عمق القسطرة أو محاذاتها قد تغير الضغط المقاس أو حجم تقلباته المديّة8. علاوة على ذلك، يعكس Pes بشكل أساسي ضغط الجنب في المناطق المتوسطة إلى الظهرية، مما يجعله أقل تمثيلاً للمناطق البطنية والبيئة العامة للجنب في حالات إصابات الرئة غير المتجانسة9.
لهذه الأسباب، يظل قياس الضغط الجنبي المباشر هو المنهج المعياري الذهبي في الفسيولوجيا التجريبية والترجمية10. وقد استُخدمت عدة أجهزة لقياس الضغط الجنبي المباشر؛ حيث تُستخدم الحساسات الجنبية الشبيهة بالرقائق بشكل متكرر في النماذج التجريبية11,12، وفي بعض الدراسات، أُدخلت قثاطير البالون المريئي أيضًا في الحيز الجنبي لتسجيل الضغط الجنبي مباشرة13,14. وعلى الرغم من توفر أدوات مختلفة لقياس الضغط الجنبي المباشر، إلا أن إدخالها كان يتطلب تقليديًا إما فتح الصدر جراحيًا أو الوصول عبر منظار الصدر. وتعتبر هذه المنهجيات تداخلية، وتتطلب خبرة جراحية متقدمة، وتطيل فترة التحضير للإجراء، وتؤدي إلى تعطيل ميكانيكا جدار الصدر الطبيعية، مما يغير بشكل كبير الظروف الفسيولوجية قيد الدراسة.
نقدم في مقال الطريقة هذا تقنية جديدة عبر الجلد لوضع قساطر البالون المريئية في الحيز الجنبي للخنازير من أجل المراقبة المباشرة للضغط الجنبي الإقليمي. يتميز هذا النهج بكونه طفيف التوغل ولا يتطلب إجراء عملية بضع الصدر أو تدريبًا جراحيًا متقدمًا. يتم الوصول إلى الجنب الأمامي باستخدام تقنية الوخز القياسية الموجهة بالموجات فوق الصوتية، بينما يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) لتأكيد وضع السلك الموجه والقسطرة داخل الجنب وللمساعدة في تخطيط الوصول إلى الجنب الخلفي. تتيح هذه الطريقة وضع القساطر في مناطق مختلفة من التجويف الجنبي للتقييم الإقليمي لميكانيكا التنفس المجزأة. تهدف هذه التقنية إلى تقليل تعقيد الإجراء ومخاطره مع الحفاظ على تسجيلات عالية الدقة للضغط الجنبي لأغراض الأبحاث الفسيولوجية والترجمية.
البروتوكول
بعد الحصول على موافقة لجنة الرعاية والاستخدام المؤسسي للحيوان (2020I000073) في مستشفى ماساتشوستس العام، بوسطن، ماساتشوستس، أجريت التجارب من مارس إلى نوفمبر 2025 على 20 خنزيرًا من سلالة يوركشاير سليمة تزن 30–40 kg.
تنبيه: يتسبب هذا البروتوكول عمدًا في حدوث استرواح صدري ويستخدم أكسجين بنسبة 100%. يجب إجراء العملية تحت مراقبة فسيولوجية مستمرة من قبل كوادر مدربة على تخدير الحيوانات الكبيرة والوصول إلى الغشاء البلوري، مع إزالة جميع مصادر الاشتعال أثناء نفخ الأكسجين.
1. تحضير الحيوانات
- قم بتخدير الحيوان عن طريق حقن tiletamine–zolazepam (4.4 mg/kg) وxylazine (2.2 mg/kg) وatropine (0.04 mg/kg) في العضل.
- قم بإنشاء مدخل وريدي وإعطاء fentanyl (2 µg/kg) وpropofol (2 mg/kg) وريدياً للسماح بإجراء التنبيب الرغامي بأمان.
- قم بتنبيب الحيوان والتحقق من الوضع الصحيح للمجرى الهوائي من خلال التأكد من تمدد الصدر في كلا الجانبين، وسماع أصوات التنفس في كلا الجانبين، ووجود موجة CO₂ منتظمة في نهاية الزفير.
- ابدأ التهوية ذات الحجم المتحكم به (VCV) بكسر من الأكسجين المستنشق (FiO₂) يبلغ 0.4، وحجم مدي قدره 10 mL/kg، وضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) يبلغ 5 cmH₂O، ومعدل تنفس يتراوح بين 15–20 breaths/min. اضبط معدل التنفس للحفاظ على CO₂ في نهاية الزفير بين 35 و45 mmHg.
- حافظ على التخدير والتسكين المستمر طوال الإجراء باستخدام propofol (10 mg∙kg-1∙h-1) وfentanyl (5 µg∙kg-1∙h-1) وريدياً. قبل إعطاء الحصار العصبي العضلي، تأكد من عمق التخدير الكافي من خلال تقييم استرخاء الفك، وغياب المنعكس الجفني، وغياب استجابة السحب عند الضغط بين الأصابع أو على الحافر، وغياب الاستجابة الديناميكية الدموية للتحفيز. بعد الحصار العصبي العضلي، راقب كفاية التخدير باستخدام المتغيرات الفسيولوجية، بما في ذلك معدل ضربات القلب، والضغط الشرياني، وغياب الاستجابات الذاتية لتحفيز الإجراء. ضع مرهماً للعين بعد تحريض التخدير لمنع جفاف القرنية.
- راقب معدل ضربات القلب، وضغط الدم، وتشبع الأكسجين، وCO₂ في نهاية الزفير، وضغوط المجرى الهوائي باستمرار. حافظ على معدل ضربات القلب بين 70–140 beats/min، ومتوسط الضغط الشرياني فوق 60 mmHg، وتشبع الأكسجين فوق 92%، وCO₂ في نهاية الزفير بين 35 و45 mmHg، وذروة ضغط المجرى الهوائي أقل من 35 cmH₂O قدر الإمكان.
- أعطِ عاملاً حاصراً للعصب والعضل (pancuronium 0.1 mg∙kg-1∙h-1) وتأكد من غياب نشاط التنفس التلقائي قبل البدء في الوصول إلى الجنب.
2. تحضير المعدات
- قم بتجهيز المعدات المعقمة المطلوبة للوصول إلى الجنب بتوجيه من الموجات فوق الصوتية ووضع القسطرة، كما هو مدرج في جدول المواد.
- قم بقص الشعر وتنظيف وتغطية الأسطح الصدرية الأمامية والخلفية تحت ظروف معقمة.
3. الوصول الجنبي عبر الجلد من الجهة الأمامية
- ضع الحيوان في وضع الاستلقاء الظهري مع تدوير طفيف نحو الجانب opposite لموقع إدخال القسطرة الجنبية الأمامية المخطط له.
- حدد خط القص وقبة الحجاب الحاجز باستخدام الموجات فوق الصوتية.
- حدد قبة الحجاب الحاجز باستخدام الموجات فوق الصوتية، ثم تحرك حوالي 5 cm جانبياً و 5 cm رأسياً من الخط الناصف عند مستوى الحجاب الحاجز لاختيار موقع الوخز الأمامي.
- عاين الحيز الجنبي الأمامي باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية.
- أدخل إبرة Tuohy المدعومة بالموجات فوق الصوتية عند الحافة العلوية للضلع السفلي في المساحة الوربية المختارة، مع توجيه الانحناء إلى الأعلى.
- ادفع الإبرة باتجاه البلورا الجدارية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي باستخدام نهج داخل المستوى (in-plane approach).
- طبق ضغطاً موجباً خفيفاً على المحقنة أثناء التقدم لمسافة 1–2 mm إضافية خلال مناورة حبس النفس في نهاية الزفير، حتى يشير الفقدان المفاجئ للمقاومة إلى الدخول في الحيز الجنبي.
- احقن حوالي 50–100 mL من الأكسجين بنسبة 100% لإحداث استرواح صدري اصطناعي أمامي صغير. اضبط الحجم النهائي للأكسجين بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب لتوسع الاسترواح الصدري والانفصال الجنبي.
- أدخل السلك الدليل الزنبركي عبر الإبرة ثم قم بإزالة الإبرة.
- أجرِ فحصاً بالتصوير المقطعي المحوسب CT للتأكد من الوضع الصحيح للسلك الدليل داخل الحيز الجنبي، والذي يكون متوسعاً ومحدداً بوضوح بفعل الاسترواح الصدري الاصطناعي.
- بعد التأكيد بالتصوير المقطعي المحوسب CT، أجرِ شقاً جلدياً صغيراً عند موقع دخول السلك.
- ادفع مقدمة (introducer) بحجم 9 Fr فوق السلك الدليل باستخدام تقنية Seldinger.
- أزل السلك الدليل وأدخل قسطرة البالون المريئية في التجويف الجنبي الأمامي من خلال المقدمة.
- انفخ البالون بحجم الملء الأمثل، الذي يتم تحديده من منحنى الضغط والحجم (PV) للبالون in vivo15، لضمان تمدد البالون بشكل صحيح ونقل الضغط بشكل موثوق.
- قم بتوصيل قسطرة البالون بمحول ضغط تفاضلي خارجي باستخدام نظام نقل ضغط مملوء بالهواء.
- قم بتصفير محول الضغط إلى الضغط الجوي قبل توصيل القسطرة لضمان قياسات دقيقة للضغط.
- قم بتوصيل محول الضغط بنظام الحصول على البيانات واجمع إشارات الضغط باستخدام برنامج الحصول على البيانات.
- اجمع كافة إشارات الضغط بتردد أخذ عينات قدره 1,000 Hz دون ترشيح رقمي إضافي. ابدأ التسجيل بمجرد ملاحظة تتبع مستقر للضغط.
4. الوصول الجلدي عبر الجنبة من الجهة الخلفية
- أعد وضع الحيوان في وضعية شبه منبطحة لتعزيز الهجرة الظهرية للهواء داخل الجنب.
- احقن 50–100 mL إضافية من الأكسجين بنسبة 100% عبر القسطرة الأمامية لتوسيع استرواح الصدر الظهري وتسهيل الوصول الخلفي.
- أجرِ فحصاً بالتصوير المقطعي المحوسب (CT scan) لتأكيد الهجرة الظهرية للاسترواح الصدري الاصطناعي وتحديد المنطقة المثلى للوخز الخلفي.
- حدد موقع الوخز الخلفي على الجلد في منتصف المسافة بين النتوءات الشوكية والخط الإبطي الخلفي.
- أدخل إبرة Tuohy بشكل عمودي عند الحافة العلوية للضلع السفلي في المساحة الوربية المختارة، مع توصيل حقنة فارغة للشفط المستمر.
- ادفع الإبرة أثناء مناورة حبس النفس في نهاية الزفير عبر المستويات العضلية مع الشفط المستمر حتى يتم الحصول على هواء، مما يؤكد الدخول إلى الاسترواح الصدري الظهري.
- أدخل السلك الدليل الزنبركي ثم أخرج الإبرة.
- أجرِ فحصاً بالتصوير المقطعي المحوسب (CT scan) لتأكيد الوضع الصحيح للسلك الدليل داخل الحيز الجنبي، والذي يكون متوسعاً ومحدد المعالم بوضوح بواسطة الاسترواح الصدري الاصطناعي.
- بعد التأكيد بالتصوير المقطعي المحوسب، أجرِ شقاً جلدياً صغيراً عند موقع دخول السلك.
- ادفع الموصل (introducer) مقاس 9 Fr فوق السلك الدليل باستخدام تقنية Seldinger.
- أخرج السلك الدليل وأدخل البالون المريئي الثاني في التجويف الجنبي الظهري عبر الموصل.
- انفخ البالون بحجم الملء الأمثل، الذي يتم تحديده من منحنى الضغط والحجم (PV) للبالون in vivo، لضمان تمدد البالون بشكل صحيح ونقل الضغط بشكل موثوق.
- قم بتوصيل القسطرة بمحول ضغط تفاضلي وتحقق من الشكل الموجي الجنبي الصحيح على الشاشة.
5. التحديد النهائي للموضع والمراقبة
- التحقق من بقاء معاملات جهاز التنفس الاصطناعي (الحجم المدي، وتدفق الشهيق، وضغط المجرى الهوائي) والقيم الديناميكية الدموية مستقرة أثناء وبعد وضع القسطرة.
- تصريف استرواح الصدر عبر الأدوات الموصلة الخلفية والأمامية عن طريق شفط الهواء داخل الجنب بلطف باستخدام سرنجة سعة 50 mL حتى تختفي مقاومة التصريف. يجب تجنب إحداث ضغط سلبي مفرط داخل الحيز الجنبي.
- تثبيت كلتا قسطرتي بالون المريء على الجلد باستخدام شريط لاصق، ثم إزالة كلا الأداتين الموصلتين مقاس 9 Fr بعناية لمنع إزاحة القسطرة.
- إجراء فحص بالأشعة المقطعية (CT scan) لتقييم استرواح الصدر المتبقي. في حال وجود استرواح صدر متبقٍ، يوضع الحيوان في وضعية الانكباب ويتم خفض FiO₂ إلى 0.25، إذا كان ذلك مقبولاً من الناحية الفسيولوجية، لتعزيز إعادة امتصاص الأكسجين.
- تأكيد عدم وجود تسرب في المجرى الهوائي أو الجنب من خلال مقارنة أحجام المدى الشهيقي والزفيري وإجراء حبس للشهيق. التحقق من استقرار ضغط الهضبة (plateau pressure) وعودة التدفق إلى الصفر.
- إعادة تقييم أشكال موجات ضغط الجنب الأمامي والخلفي بعد إزالة الأدوات الموصلة. التأكد من بقاء شكل الموجة المتوقع مستقراً؛ وفي حال تغيره، لا يبدأ التسجيل حتى يتم إعادة تقييم موضع القسطرة واستقرار شكل الموجة.
- بدء التسجيل المتزامن لضغط الجنب الأمامي والخلفي فقط بعد التأكد من إخلاء استرواح الصدر أو إعادة امتصاصه، واستقرار التهوية والديناميكا الدموية، وعدم وجود تسرب مستمر، واستقرار أشكال موجات ضغط الجنب.
- ضبط التهوية مع الحفاظ على TV عند 10 mL/kg وخفض PEEP من 5 إلى 3 cmH₂O. تم الحصول على قيم ضغط الجنب في نهاية الزفير أثناء مناورة حبس ثابتة في نهاية الزفير كما هو موضح في الشكل 1.
- في نهاية كل بروتوكول تجريبي، وبينما كانت الحيوانات تحت التخدير العام، تم إجراء القتل الرحيم عن طريق الحقن الوريدي لـ KCl (محلول بتركيز 7%، 2 mL/kg).
النتائج
تمت محاولة وضع القسطرة الجنبية باستخدام التقنية عبر الجلد في 20 خنزيراً (الجدول 1). وفي 17 حيواناً، تم إدخال ما مجموعه 34 قسطرة جنبية (17 أمامية و17 خلفية). ومن بين هذه القساطر، وصلت 33 قسطرة (97%) إلى المنطقة الجنبية المستهدفة، بينما دخلت قسطرة أمامية واحدة إلى التجويف الجنبي ولكنها فشلت في الوصول إلى الموقع البطني المستهدف. وبناءً على ذلك، تم تحقيق التوضع الإقليمي الصحيح لكل من القساطر الأمامية والخلفية في 16 من أصل 17 حيواناً خضعت لعملية إدخال القسطرة (94%)، وهو ما يعادل 16 من أصل 20 حيواناً إجمالاً (80%؛ 95% CI, 56.3%–94.3%).
أظهرت مخططات ضغط الجنب النموذجية من الإجراءات الناجحة اختلافات واضحة وذات دلالة فسيولوجية بين المستشعرات الأمامية والخلفية (الشكل 1). وعادة ما أظهر القثطار الأمامي تذبذبات قلبية بارزة، كانت أكبر من تلك المسجلة بواسطة بالون المريء، مما يعكس قربه من القلب والمنصف. وفي المقابل، أظهرت إشارات الجنب الخلفية حدًا أدنى من التداخلات القلبية وموجات تنفسية سلسة، وهو ما يتوافق مع المنطقة الصدرية التابعة الهادئة ميكانيكيًا.
خلال انغلاق المجرى التنفسي في نهاية الزفير، أظهرت القسطرات الموضوعة بشكل صحيح تدرجاً قابلاً للتكرار في الضغط الجنبي من الناحية الظهرية إلى البطنية. كان الضغط الجنبي الخلفي إيجابياً باستمرار في نهاية الزفير، بينما تراوحت الإشارة الأمامية بين السالبة والموجبة (الجدول 2). وتطابق التدرج الناتج، والذي تراوح بين 2 و 7 cmH₂O، مع توزيع الضغط الناتج عن الجاذبية المتوقع في الخنازير المخدرة التي تخضع للتهوية الميكانيكية.
صُنفت أربع إجراءات (20%) على أنها غير ناجحة. وفي ثلاثة حيوانات، تم إيقاف الإجراء بعد الوصول إلى الجنب الأمامي ووضع سلك التوجيه لأن تصوير CT أظهر وجود استرواح صدري غير منضبط، وذلك بسبب ثقب غير مقصود في برنشيمة الرئة، مما أدى إلى فقدان التلاصق بين الرئة والجنب ومنع القياس الموثوق لضغط الجنب. وبناءً على ذلك، لم يتم المضي قدماً في وضع القسطرة وتقييم شكل موجة الضغط في هذه الحالات. أما الإجراء غير الناجح المتبقي فكان بسبب وضع القسطرة الأمامية في موقع غير مستهدف: حيث دخل البالون إلى الحيز الجنبي ولكنه لم يصل إلى المنطقة البطنية المستهدفة، مما أدى إلى ظهور موجة تفتقر إلى التدرج الأمامي-الخلفي المتوقع.
أكد التصوير المقطعي المحوسب (CT) النتائج الفسيولوجية. وفي حالات التثبيت الناجحة، ظهرت قساطر البالون في المناطق الجنبية البطنية أو الظهرية المستهدفة، بحيث تكون ملاصقة مباشرة للجنبة الجدارية (الشكل 2). أما في الحالة غير الناجحة التي لم تكن في الموقع المستهدف، فقد أظهر التصوير المقطعي المحوسب وضعية القسطرة داخل الجنب خارج المنطقة المستهدفة. كما أكد فحص ما بعد الوفاة وضعية القسطرة والموقع الجني بعد إتمام البروتوكول (الشكل 3).
بشكل عام، تظهر هذه النتائج أن التقنية عبر الجلد تعطي إشارات ضغط جنبي قابلة للتفسير بشكل موثوق عند تحقيق الوضعية الإقليمية الصحيحة، وأن كلاً من شكل الموجة والتصوير المقطعي المحوسب (CT) يوفران مؤشرات عملية على نجاح الإجراء أو فشله.
الشكل 1: أشكال موجات الضغط الجنبي وضغط الممرات الهوائية بعد إخلاء استرواح الصدر. تم تسجيل إشارات ضغط الممرات الهوائية (باللون الأحمر)، وضغط المريء (باللون الأزرق)، والضغط الجنبي الأمامي (باللون البرتقالي)، والضغط الجنبي الخلفي (باللون السماوي) بشكل متزامن أثناء التهوية ذات الحجم المتحكم به. تشير المنطقة المظللة إلى فترة حبس النفس في نهاية الزفير المستخدمة لاستخراج قيم الضغط في نهاية الزفير. يُظهر التتبع الخلفي تذبذبات قلبية دنيا وقيم أعلى في نهاية الزفير، بينما يُظهر التتبع الأمامي تذبذبات قلبية أكثر بروزاً وضغطاً أقل في نهاية الزفير. خلال فترة الحبس، يمثل الفرق بين الضغط الجنبي الخلفي والأمامي تدرج الضغط الجنبي العمودي. الاختصار: cmH₂O = سنتيمترات من الماء. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: تأكيد وضع القسطرة الجنبية بواسطة التصوير المقطعي المحوسب. تشير الأسهم الصفراء إلى القسطرة الأمامية في المنطقة الجنبية البطنية، وتشير الأسهم الحمراء إلى القسطرة الخلفية في المنطقة الجنبية الظهرية. تظهر صور التصوير المقطعي المحوسب المستعرضة (اليسرى والوسطى) والسهمية (اليمنى) للمشاركين P1 و P2. تم الحصول على الصور بعد وضع القسطرة وقبل الإخلاء الكامل للاستسقاء الرئوي الاصطناعي. تم التأكد لاحقاً من جاهزية التسجيل بعد التصريف من خلال استعادة تمدد الرئة واستقرار أشكال موجات الضغط الفسيولوجية. تم تعريف وضع القسطرة الناجح بأنه تموضع القسطرة ضمن المنطقة الجنبية الأمامية أو الخلفية المستهدفة مع شكل موجي متوافق. الاختصار: CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: التأكيد التشريحي بعد الوفاة لوضع القسطرة الجنبية. أكد الفحص الصدري الذي أجري في نهاية البروتوكول موضع القسطرة داخل الجنب. تشير الدوائر الصفراء إلى القسطرة الجنبية الأمامية، بينما تشير الدائرة الخضراء إلى القسطرة الجنبية الخلفية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| فئة النتائج | عدد الحيوانات (n = 20) | النسبة المئوية (%) | فاصل ثقة 95% (%) | الوصف |
| تثبيت أمامي وخلفي ناجح | 16 | 80% | 56.3–94.3 | تم وضع القسطرتين البطنية والظهرية بشكل صحيح في المناطق المستهدفة |
| وضع داخل الجنب ولكن في غير الموقع المستهدف | 1 | 5% | 0.1–24.9 | القسطرة الأمامية داخل التجويف الجنبي ولكن ليس في المنطقة المستهدفة |
| فشل بسبب استرواح الصدر غير المسيطر عليه | 3 | 15% | 3.2–37.9 | تم إيقاف الإجراء بعد وضع السلك الدليل بسبب حدوث استرواح صدري غير منضبط عند التصوير المقطعي المحوسب. |
الجدول 1: نتائج الإجراءات عبر 20 شخصاً خاضعوا للتجربة. Tيوضح الجدول كل فئة من فئات النتائج، وعدد الحيوانات ونسبتها المئوية، وفاصل الثقة 95%، والوصف. الاختصارات: CI = فاصل الثقة.
| الخاضع للاختبار | ضغط نهاية الزفير الأمامي (cmH₂O) | ضغط نهاية الزفير الخلفي (cmH₂O) | التدرج الرأسي (cmH₂O) |
| 1 | -1.2 | 2.5 | 3.7 |
| 2 | -0.2 | 3.1 | 3.3 |
| 3 | -3.0 | 3.0 | 6.0 |
| 4 | 1.6 | 4.9 | 3.3 |
| 5 | 0.1 | 4.5 | 4.4 |
| 6 | -1.7 | 3.2 | 5.0 |
| 7 | 4.1 | 6.4 | 2.3 |
| 8 | -1.2 | 5.6 | 6.8 |
| 9 | -0.8 | 4.7 | 5.5 |
| 10 | 1.1 | 5.7 | 4.7 |
| 11 | -1.1 | 6.1 | 7.2 |
| 12 | -0.9 | 6.5 | 7.4 |
| 13 | -1.6 | 2.8 | 4.4 |
| 14 | 0.3 | 3.5 | 3.1 |
| 15 | 0.6 | 3.6 | 3.0 |
| 16 | 0.1 | 2.9 | 2.8 |
| المتوسط | -0.2 | 4.3 | 4.5 |
| الانحراف المعياري | 1.6 | 1.4 | 1.6 |
| المدى | -3.0–4.1 | 2.5–6.5 | 2.3–7.4 |
الجدول 2: قيم ضغط البلورا في نهاية الزفير في الطرفين الأمامي والخلفي والتدرج الرأسي الناتج. تم حساب التدرج بطرح الضغط الأمامي من الضغط الخلفي. تم الحصول على القياسات أثناء التهوية ذات الحجم المتحكم به عند حجم مدّي قدره 10 mL/kg وضغط نهاية زفير إيجابي قدره 3 cmH₂O. الاختصارات: PEEP = ضغط نهاية الزفير الإيجابي؛ VCV = التهوية ذات الحجم المتحكم به.
| المشكلة | السبب المرجح | معايير التعرف | إجراء تصحيحي |
| التفريغ غير الكامل للاستسقاء الرئوي الاصطناعي | الأكسجين المتبقي داخل الجوف الجنبي بعد وضع القسطرة وعدم تمدد الرئة بشكل كامل | استمرار وجود استرواح صدري متبقٍ أو عدم التماس تام للجنبة في التصوير المقطعي المحوسب؛ عدم موثوقية قيم الضغط الجنبي المطلقة رغم الحفاظ على التذبذبات التنفسية | خفّض كسر الأكسجين المستنشق (FiO2) إلى 0.25 إذا كان ذلك مسموحاً به فسيولوجياً، وضع الحيوان في وضعية الانبطاح، وانتظر لمدة 30 دقيقة لتسهيل إعادة امتصاص الأكسجين. كرر التصوير المقطعي المحوسب (CT) قبل تسجيل الضغط للتأكد من انكماش استرواح الصدر وإعادة تمدد الرئة. |
| استرواح الصدر غير المنضبط | الثقب غير المقصود لنسيج الرئة أثناء الوصول إلى الجوف الجنبي | أدلة التصوير المقطعي المحوسب على وجود استرواح صدري كبير أو غير منضبط؛ عدم تمدد الرئة بشكل كامل؛ أدلة من جهاز التنفس الاصطناعي على وجود تسريب أو عدم استقرار في الميكانيكا التنفسية | لا تنتقل إلى تسجيل الضغط. وإذا تعذر الحصول على قياس موثوق للضغط الجنبي، فصنف الإجراء على أنه غير ناجح. |
| تقدم القسطرة خارج الهدف | دفع سلك التوجيه أو القسطرة جانبياً أو بعيداً عن المنطقة الجنبية البطنية أو الظهرية المستهدفة | تُظهر الأشعة المقطعية وضع القسطرة داخل الجنب خارج المنطقة المستهدفة؛ كما يفتقر شكل الموجة إلى الاختلافات المتوقعة بين الأمام والخلف أو إلى تدرج الضغط الرأسي. | أعد وضع القسطرة إذا كان ذلك ممكناً. وإذا تعذر الوصول إلى المنطقة المستهدفة، فصنف عملية الوضع على أنها دون المستوى الأمثل أو غير ناجحة. |
| شكل موجة جنبية غير طبيعي | سوء وضع القسطرة، أو عدم كفاية ملء البالون، أو ضعف التماس بين القسطرة والجنب، أو تسرب في الوصلات، أو خطأ في المحول/تصفير الجهاز | تخطيط مسطح، أو ضجيج مفرط، أو غياب التذبذبات التنفسية، أو قيم ضغط مطلق غير فسيولوجية، أو فقدان الشكل المورفولوجي المتوقع للموجة الأمامية/الخلفية | تحقق من جميع التوصيلات وتصفير المحول. تحقق من حجم ملء البالون. أعد تقييم وضع القسطرة عن طريق التصوير، وأعد تقييم شكل الموجة قبل التسجيل. |
| تسرب مستمر في الممرات الهوائية أو الغشاء البلوري | ثقب برنشيمة الرئة أو اتصال مستمر بين الجنب والمجاري التنفسية بعد الوصول | الفرق بين حجمي المد والجزر في الشهيق والزفير؛ ضغط الهضبة غير المستقر؛ فشل التدفق في العودة إلى الصفر أثناء حبس النفس الشهيقي | أوقف عملية الحصول على البيانات. وأعد تقييم ميكانيكا جهاز التنفس الاصطناعي والتصوير. ولا تتابع الإجراء إلا في حال زوال التسرب واستعادة استقرار موجات المجرى الهوائي وموجات الغشاء البلوري. |
| إزاحة القسطرة بعد إزالة المُدخل | تحرك القسطرة أثناء سحب المُدخل أو عدم تثبيتها بشكل كافٍ في الجلد | تغير في مورفولوجيا شكل الموجة بعد إزالة المِقحم؛ فقدان التذبذبات القلبية الأمامية المتوقعة؛ فقدان شكل الموجة التنفسية السلسة الخلفية؛ دليل من التصوير المقطعي المحوسب على حدوث إزاحة | ثبّت القسطرة على الجلد باستخدام شريط لاصق قبل إزالة المِدخل. أعد تقييم شكل الموجة بعد إزالة المِدخل. تأكد من الموضع عن طريق التصوير المقطعي المحوسب في حال الاشتباه في حدوث إزاحة. |
| الفشل في سحب الهواء | انتقل الهواء الموجود داخل الاسترواح الصدري الاصطناعي بعيداً عن طرف أداة الإدخال. | لا يتم سحب أي هواء عند سحب مكبس المحقنة، مع تولد ضغط سلبي أثناء محاولة السحب. | حاول إجراء عملية الشفط باستخدام محقنة ذات حجم أصغر. إذا لم يكن ذلك كافياً، فقم بإجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) لتحديد موقع تجمع الهواء، ثم عدّل وضعية الحيوان بناءً على ذلك لجعل تجمع الهواء قريباً من طرف الأداة الموصلة. |
الجدول 3: دليل استكشاف الأخطاء وإصلاحها لوضع القسطرة الجنبية عبر الجلد وتسجيل الضغط. يتم الربط بين المشكلات الشائعة والأسباب المرجحة، ومعايير التعرف عليها، والإجراءات التصحيحية. الاختصارات: CT = التصوير المقطعي المحوسب؛ FiO₂ = كسر الأكسجين المستنشق.
المناقشة
يوفر هذا البروتوكول عبر الجلد طريقة عملية وقابلة للتكرار للحصول على قياسات الضغط الجنبي الإقليمي دون الحاجة إلى إجراء عملية بضع الصدر أو الوصول عبر التنظير الصدري. وهناك عدة جوانب في هذا الإجراء تكتسب أهمية خاصة لضمان وضع القسطرة بنجاح وتسجيل قياسات ضغط عالية الدقة.
يعد الثقب الأمامي الذي يتم إجراؤه تحت توجيه الموجات فوق الصوتية الصدرية المباشرة عنصرًا أساسيًا في هذه التقنية. تُستخدم الموجات فوق الصوتية لتصور الجنب والمسافة الوربية المختارة بوضوح، مما يوفر تأكيدًا في الوقت الفعلي لمسار الإبرة. ونظرًا لأن الإجراء يتطلب تعاملاً دقيقًا ومتحكمًا فيه مع الإبرة أثناء اقترابها من سطح الجنب، فقد استخدمنا إبرة Tuohy معززة بالموجات فوق الصوتية لتحسين رؤية الطرف وتقليل مخاطر ثقب الرئة غير المقصود أو الفشل في دخول الحيز الجنبي16.
تعد الرؤية المستمرة لطرف الإبرة أمراً بالغ الأهمية طوال عملية الإدخال. لهذا السبب، يُفضل اتباع نهج التصوير بالموجات فوق الصوتية في نفس المستوى (in-plane)، حيث يتيح ذلك رؤية جسم الإبرة وطرفها بالكامل أثناء تقدمها نحو الحيز الجنبي، مما يعزز دقة الإجراء ويقلل من خطر ثقب الرئة غير المقصود.
يعد التوقيت الصحيح لتقديم الإبرة أمراً ضرورياً أيضاً. إذ أن تقديم الإبرة أثناء حبس النفس في نهاية الزفير يقلل من الحركة الدورية لسطح الجنب المرتبطة بالتهوية الطبيعية، مما يؤدي إلى تحسين الدقة وتقليل احتمالية ملامسة النسيج الرئوي.
تم إحداث استرواح الصدر باستخدام الأكسجين النقي لتسهيل إعادة امتصاص أي غاز متبقٍ لم يتم إزالته عن طريق الشفط بالحقنة. تحدث عملية إعادة الامتصاص هذه من خلال تدرج انتشار الأكسجين بين الحيز الجنبي والحويصلات الهوائية، لأن الحيوان يتم تهويته عند FiO₂ أقل من 1.017. يقلل هذا النهج من خطر تداخل الغاز المتبقي داخل الجنب مع قياسات الضغط. يجب أن يكون حجم الأكسجين كافياً لفصل الطبقات الجنبية وتسهيل التقدم الآمن لسلك التوجيه والمُدخل، مع تجنب التوسيع غير الضروري لاسترواح الصدر الاصطناعي. وبمجرد اكتمال وضع القسطرة، يجب تفريغ الأكسجين المنفوخ بالكامل قبل إجراء قياسات الضغط.
يتطلب الوصول الخلفي وضعية تموضع صحيحة. إذ يسمح تدوير الحيوان إلى الوضعية شبه المنبطحة (semiprone position) بجعل جيب الأكسجين داخل الجنبة ينتقل للخلف، مما يجعل الحيز الجنبي الظهري متاحاً عبر ثقب أعمى باستخدام تقنية Seldinger ذاتها المستخدمة في الثقب الأمامي. ويعد التدوير الكافي للجسم أمراً ضرورياً للسماح بهجرة جيب الأكسجين ظهرياً؛ حيث قد يؤدي التدوير غير الكافي إلى منع انفصال طبقات الجنبة الخلفية، مما يجعل دفع سلك التوجيه أكثر صعوبة على الرغم من تخطيط موقع الثقب بمساعدة التصوير المقطعي المحوسب (CT).
بعد وضع القثطرة، يعد التحقق من سلامة النظام أمراً إلزامياً. يتم التأكد من عدم وجود تسرب في الممرات الهوائية أو الغشاء البلوري من خلال مقارنة أحجام المد والجزر الشهيقية والزفيرية وإجراء حبس للشهيق. يشير استقرار ضغط الهضبة (plateau pressure) مع عودة التدفق إلى الصفر إلى عدم وجود تسرب مستمر، وأن الوصول البلوري لا يؤدي إلى اتصال دائم مع الممرات الهوائية. بالإضافة إلى ذلك، يجب تقييم شكل موجة الضغط للتحقق من الوظيفة الصحيحة للقثطرة وموضعها. ومن المتوقع أن تظهر التسجيلات الأمامية تذبذبات قلبية أكثر بروزاً بسبب قربها من القلب والمنصف، بينما تعرض التسجيلات الخلفية عادةً موجات تنفسية أكثر سلاسة مع حد أدنى من التداخل القلبي. تمثل هذه التذبذبات القلبية سمة فسيولوجية متوقعة وليس خللاً في الإشارة، وبالتالي فهي تدعم الموضع الأمامي الصحيح للقثطرة. يجب تثبيت القثطرة بإحكام على الجلد باستخدام شريط لاصق قبل إزالة الموصل (introducer) لتقليل خطر الإزاحة. بعد تفريغ استرواح الصدر الاصطناعي وإزالة الموصل، يجب إعادة تقييم تتبع الضغط للتأكد من أن شكل الموجة ظل دون تغيير، وبذلك يتم استبعاد إزاحة القثطرة خلال المراحل النهائية من الإجراء. تتوافق هذه الفحوصات مع المبادئ الأساسية للتهوية الميكانيكية والمراقبة18. ويتوفر دليل موجز لاستكشاف الأخطاء وإصلاحها للمشكلات الفنية الأكثر شيوعاً، وأسبابها المحتملة، ومعايير التعرف عليها، والإجراءات التصحيحية في الجدول 3.
تتمثل إحدى المزايا الهامة لهذه الطريقة في إمكانية الوصول إلى الجنب عن طريق الجلد، دون الحاجة إلى فتح الصدر. وعموماً، تُفضل النهج ذات التدخل الجراحي المحدود عندما تحقق ذات الهدف التجريبي، لأنها تقلل من أعباء الإجراء وتتجنب التعطيل غير الضروري للبنى التشريحية19. وفي هذا النموذج الخنزيري، قد تساهم التقنية عبر الجلد في تقصير وقت التحضير، وتجنب عملية بضع الصدر، والمساعدة في الحفاظ على ميكانيكا جدار الصدر الطبيعية، على الرغم من عدم إجراء مقارنة رسمية مع النهج القائمة على بضع الصدر.
ومع ذلك، فإن هذه الطريقة تعاني من عدة قيود؛ حيث يعتمد نجاح وضع القسطرة على مهارة المشغل، ويتطلب خبرة في التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر، والوصول عبر الجلد إلى الجنب، وتقنية Seldinger. ويمثل الثقب غير المقصود لنسيج الرئة أثناء الوصول إلى الجنب السبب الرئيسي لفشل الإجراء، حيث أن استرواح الصدر الناتج عن ذلك يمنع وضع القسطرة لاحقاً. كما تعتمد قياسات الضغط الموثوقة على الملء المناسب للبالون؛ إذ قد يؤدي نقص ملء أو فرط ملء البالونات إلى تغيير قياسات الضغط، مما يؤكد أهمية تحديد حجم الملء الأمثل قبل الحصول على البيانات. وكما هو الحال في أي تقنية لقياس ضغط الجنب المباشر، يمكن أخذ عينات من ضغط الجنب فقط في موقع القسطرة، وبالتالي فهي تعكس ميكانيكا الجنب الإقليمية بدلاً من توزيع الضغط في كامل الحيز الجنبي. وعلى الرغم من شفط الأكسجين المنفوخ في نهاية الإجراء، إلا أنه لا يمكن التحقق من الإخلاء الكامل بشكل مباشر دون التصوير، وبالتالي قد يظل الأكسجين المتبقي داخل الجنب غير مكتشف ويؤثر على قياسات ضغط الجنب المطلقة. ورغم هذه القيود، كانت إشارات ضغط الجنب الديناميكية قابلة للتفسير فسيولوجياً في حالات الوضع الناجحة.
بشكل عام، يوفر هذا البروتوكول تقنية بسيطة، وبأقل قدر من التدخل الجراحي، ومستندة إلى الأسس الفسيولوجية للحصول على قياسات إقليمية لضغط الجنب في النماذج الانتقالية. وبفضل الوصول عن طريق الجلد وإشارات الضغط الإقليمية، فإن هذه التقنية تعد مناسبة للدراسات التي تبحث في الضغط عبر الرئوي، وتوزيع الضغط الإقليمي، والجوانب الأوسع لميكانيكا التنفس.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من خلال منحة NIH رقم R01HL177025 وR01HL171199.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| شريط لاصق | 3M Tegaderm | 1624W | تثبيت القسطرة قبل المُدخل |
| ماكينة حلاقة الحيوانات | 3M Clipper | 9661L | إزالة شعر الصدر |
| أتروبين (حقن) | Sparhawk Laboratories inc. | NDC:58005-354 | التخدير المسبق عن طريق الحقن العضلي |
| جهاز التصوير المقطعي المحوسب | نيورولوجيكا (NeuroLogica) | Omnitom Elite PCD؛ 1-NL5100-060 | تقييم موضع السلك الموجه/القسطرة واستسقاء الرئة (استرواح الصدر)؛ |
| برنامج الحصول على البيانات | ADInstruments | LabChart Pro 8.1.31 | برنامج الاستحواذ بتردد 1,000 هرتز بدون ترشيح رقمي |
| نظام الحصول على البيانات | ADInstruments | ML865 | للحصول على الضغط الجنبي |
| محول ضغط تفاضلي | Harvard Apparatus / Hugo Sachs | 73-3882 | محول ضغط لتسجيل الضغط الجنبي |
| منشفة غرفة عمليات ذات استخدام واحد | Cardinal Health | CAT 28700-004 | تجهيز المجال المعقم (الخطوة 2.1) |
| تخطيط كهربائية القلب & جهاز مراقبة قياس تأكسج الدم النبضي | Mindray | BeneView T5 | مراقبة المؤشرات الحيوية |
| أنبوب رغامي، 7.0 مم | Teleflex Medical | مرجع 5-10314 | التنبيب الرغامي |
| قسطرة البالون المريئية | Cooper Surgical | المرجع 47-9005 | تُستخدم كقسطرة لقياس الضغط داخل الجنب (الخطوة 2.1) |
| فنتانيل (قابل للحقن) | حكمة | NDC 0641-6030-01 | التسكين الوريدي |
| ضمادات شاش (معقمة) | ميدلاين (Medline) | المرجع NON21430LF | تجهيز الموقع (الخطوة 2.1) |
| سلك توجيه 0.025" × 33 سم | تيلفلكس ميديكال (Teleflex Medical) | مرجع AW-04025 | لتقنية سيلدينجر (الخطوة 2.1) |
| مضخة التسريب | Smiths Medical | Medfusion 4000 | الإعطاء المستمر للمخدر |
| غمد إدخال، 9 Fr | Cordis | المرجع 402-609X | لإدخال القسطرة داخل الجنب (الخطوة 2.1) |
| جهاز التنفس الاصطناعي الميكانيكي | Maquet – Getinge | Servo-I، التهوية الموجهة بالحجم | |
| مرهم عيني | لودي للرعاية البيطرية | NDC 17033-211-38 | حماية القرنية بعد تحريض التخدير |
| أكسجين 100% (درجة طبية) | Airgas | نظرًا لعدم توفر نص مصدري للترجمة، يرجى تزويدي بالمحتوى الذي ترغب في ترجمته من الإنجليزية إلى العربية، وسأقوم بمعالجته وفقاً للمعايير العلمية والأكاديمية المحددة. | من أجل استرواح الصدر المتحكم به |
| بانكورونيوم (للحقن) | Selleck. المواد الكيميائية | S2497 | الحصار العصبي العضلي |
| بوفيدون–محلول اليود | BICCA | CAT 3955-16 | تطهير الجلد |
| بروبوفول (حقن) | نورث ستار (NorthStar) | NDC 16714-977-01 | الاستحثاث والمداومة |
| الدائرة التنفسية (دائرة جهاز التنفس الاصطناعي) | مدلاين (Medline) | مرجع NON026370 | دارة قياسية |
| مشرط رقم 11 | Bard-Parker | المرجع 372611 | لإجراء شق الجلد (الخطوة 2.1) |
| غطاء جراحي معقم | ميدلاين (Medline) | المرجع MDT2168286 | تجهيز المجال المعقم |
| قفازات معقمة (لاتكس) | هلام حيوي | المرجع 31280 | قفازات واقية معقمة |
| ثوب تعقيم | هاليارد | المرجع 95121 | رداء جراحي معقم |
| محاقن 10 مل | مدلاين (Medline) | المرجع SYR110010 | للسحب/الحقن (الخطوة 2.1) |
| محاقن سعة 50 مل | بي دي (BD) | المرجع 309680 | لسحب الهواء الجنبي (الخطوة 2.1) |
| تيلتامين–زولازيبام (حقن) | Virbac | نادى 71805-06 | تيلازول؛ التهدئة عن طريق الحقن العضلي |
| إبرة توهي (Tuohy)، مولدة لصدى الصوت، قياس 18G × ١٠٠ مم | Pajunk | المرجع 521185-31C | لإجراء البزل الجنبي (الخطوة 2.1) |
| مسبار الموجات فوق الصوتية (Butterfly iQ+) | Butterfly Network | 950-20002-00 | يُستخدم مع تطبيق Butterfly iQ لجهاز iPad (الخطوة 2.1) |
| برنامج/تطبيق الموجات فوق الصوتية | Butterfly Network | Butterfly iQ 2.46؛ iPad 11 بنظام iPadOS 26 | تطبيق Butterfly iQ لجهاز iPad |
| زايلزين (حقن) | كرونوس فارما (Cronus Pharma) | شركة ذات مسؤولية محدودة |
المراجع
- Dornhorst AC, Leathart GL. A method of assessing the mechanical properties of lungs and air-passages. Lancet. 1952;260(6725):109-11.
- Rezoagli E, Laffey JG, Bellani G. Monitoring lung injury severity and ventilation intensity during mechanical ventilation. Semin Respir Crit Care Med. 2022;43(3):346-68.
- Gattinoni L, et al. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1993;269(16):2122-7.
- Spina S, et al. The pleural gradient does not reflect the superimposed pressure in patients with class III obesity. Crit Care. 2024;28(1):306.
- Yoshida T, et al. Spontaneous effort causes occult pendelluft during mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(12):1420-7.
- Akoumianaki E, et al. The application of esophageal pressure measurement in patients with respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(5):520-31.
- Restivo A, et al. Impact of Baydur ratio correction on the reliability of esophageal pressure measurement. J Appl Physiol (1985). 2026. doi: 10.1152/japplphysiol.00364.2026.
- Hedenstierna G. Esophageal pressure: benefit and limitations. Minerva Anestesiol. 2012;78(8):959-66.
- Milic-Emili J, Mead J, Turner JM, Glauser EM. Improved technique for estimating pleural pressure from esophageal balloons. J Appl Physiol. 1964;19(2):207-11.
- Cherniack RM, Farhi LE, Armstrong BW, Proctor DF. A comparison of esophageal and intrapleural pressure in man. J Appl Physiol. 1955;8(2):203-11.
- Terzi N, et al. Comparison of pleural and esophageal pressure in supine and prone positions in a porcine model of acute respiratory distress syndrome. J Appl Physiol (1985). 2020;128(6):1617-25.
- Yoshida T, et al. Esophageal manometry and regional transpulmonary pressure in lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(8):1018-26.
- Bastia L, et al. Role of positive end-expiratory pressure and regional transpulmonary pressure in asymmetrical lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203(8):969-76.
- Katira BH, et al. Positive end-expiratory pressure, pleural pressure, and regional compliance during pronation: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203(10):1266-74.
- Mojoli F, et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable. Crit Care. 2016;20:98.
- Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2014;20(3):315-22.
- Northfield TC. Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ. 1971;4(5779):86-8.
- Bellani G, editor. Mechanical Ventilation from Pathophysiology to Clinical Evidence. Springer International Publishing; Cham; 2022.
- Roberts ME, et al. British Thoracic Society guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(11):1143-56.
إعادة الطباعة والأذونات
تم نشر هذه المقالة
الفيديو قريباً