التجميل الحضيضي بالمنظار عبر النهج عبر النزاع لانسداد وصلة الإحليل المرنية للأطفال

ملخص

تجميل الحواف بالمنظار عبر المساريق لعلاج UPJO في الجانب الأيسر عند الأطفال يصل إلى الحوض الموسع من خلال نافذة مساريقية، مما يتجنب تحريك القولون. تقلل هذه التقنية من وقت العملية، وتقلل من فقدان الدم، وتسرع من تعافي وظائف الأمعاء بعد العملية مع توفير مجال جراحي مركز.

الملخص

مع التقدم المستمر في تقنيات الجراحة قليلة التوغل، أصبح تجميل الحضيض بالمنظار (LP) هو المعيار للرعاية لعلاج انسداد الوصلة الحليلية في الأطفال (UPJO). أظهرت العديد من الدراسات أنه، مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية، تقدم جراحة المنظار فوائد كبيرة، بما في ذلك تقليل الألم بعد العملية، وتقليل الصدمات الجراحية، وتسريع التعافي، ونتائج تجميلية متفوقة، مع تحقيق معدلات نجاح مماثلة لتلك الخاصة بالجراحة المفتوحة. من بين الطرق الجراحية المختلفة، يمثل النهج عبر المساريق طريقا مبتكرا يصل مباشرة إلى الحوض الكلوي عبر نافذة المساريق، متجاوزا بفعالية الخطوة المعقدة لتحريك القولون المكثف المطلوبة في التجميل البوغيري التقليدي عبر الصفاق. يعد هذا النهج مفيدا بشكل خاص لعلاج UPJO في الجانب الأيسر لدى الأطفال، حيث يتيح تحديد موقع سريع ودقيق للحوض الكلوي الاستسقاء الكلوي مع تجنب التحرك المفرط للقولون، مما يقلل من وقت العملية ويقلل من فقدان الدم أثناء العملية. ومع ذلك، تظل تقنيات الخياطة بالمنظار وربط العقد صعبة تقنيا وصعبة، مع منحنى تعلم ممتد، خاصة في المرضى الأطفال الذين لديهم مساحة عمل داخل البطن محدودة، مما يفرض متطلبات صارمة على كفاءة الجراح في التنظير. مع التوحيد التدريجي لتقنيات الجراحة والانتشار الواسع للأنظمة الجراحية المدعومة بالروبوتات، قللت الجراحة بالمنظار بمساعدة الروبوت—التي تعتمد على الرؤية ثلاثية الأبعاد وتحريك الأذرع الروبوتية حتى سبع درجات حرية—إلى صعوبة المناورات الدقيقة مثل التشريح داخل الجسم والخياطة. الجمع بين هذا النهج وتقنية المنظار المتقدمة قد يحسن النتائج الجراحية لمرضى UPJO للأطفال ويدفع المجال نحو دقة أكبر وأقل تدخلا.

المقدمة

يعد الاستسقاء الكلى من أكثر الشذوذات الخلقية انتشارا في طب المسالك البولية للأطفال، حيث يشكل UPJO الأسباب الأساسية ^1,2,3. قد يؤدي المرض التقدمي إلى التهابات المسالك البولية، وألم في الجانبين، وفي الحالات الشديدة، ضعف الكلى غير القابل للعكس^{أو مرض} الكلى في المرحلة النهائية، مما يستلزم التدخل الجراحي في الوقت المناسب. تاريخيا، كانت جراحة البيلوبلاستا المفتوحة هي المعيار الذهبي لإدارة UPJO⁵. ومع ذلك، فإن الشقوق الكبيرة والإصابات الأنسجة المرتبطة بالجراحة المفتوحة دفعت إلى البحث عن بدائل طفيفة التوغل. منذ أول تقرير لشوسلر عن LP في عام 1993، نضجت هذه التقنية بشكل كبير، حيث قدمت فعالية مماثلة للجراحة المفتوحة مع تقليل الصدمات الجراحية وتسريع التعافي بعد العملية⁶. يتطلب العلاج التقليدي للحبل البريتوني لعملية UPJO في الجانب الأيسر تحريك القولون نزولا لكشف وصلة المجرى البولي، مما يطيل مدة العملية ويزيد من خطر المضاعفات. يتيح النهج عبر النسيج الرحمي، الذي يعبر مستويات المساريق الوعائي، الوصول المباشر إلى الحوض الكلوي، مما يقلل من تشريح الأنسجة والتلاعب بالأعضاء^7،8. هنا، نحدد الفروق الإجرائية والفائدة السريرية لعلاج القطع النسائي عبر المعايق، كما يتضح من خلال حالة ممثلة للأطفال من UPJO في الجانب الأيسر.

عرض القضية:
ظهر ذكر يبلغ من العمر 8 سنوات بتاريخ استسقاء الكلى الأيسر لمدة 8 سنوات، تم اكتشافه في الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل عبر التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة وتمت مراقبته بعد الولادة. أدى ظهور ألم البطن مؤخرا والتهابات المسالك البولية المتكررة إلى إجراء تقييمات إضافية. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عن استسقاء النيفروس الأيسر الشديد بقطر الحوض الأمامي الخلفي 6.0 سم، وتمدد الكاليسية، وتضيق في الوصلات (الشكل 1A–C). أكدت التصوير المقطعي المحوسب وجود انتفاخ واضح في الحوض مع ارتفاع الضغط داخل الحوض (الشكل 2A–C). شملت التحضيرات قبل العملية ما يلي: إعطاء حقنة شرجية للجليسرين مساء اليوم السابق وصباح يوم الجراحة لإخلاء الأمعاء؛ حالة الصفر لكل نظام التشغيل (NPO) لمدة 8 ساعات قبل العملية؛ إعطاء المضادات الحيوية الوقائية؛ وإدخال أنبوب أنف معدي وقسطرة بولية.

التشخيص، التقييم، والخطة:
تشخيص ما قبل العملية: غادرت UPJO. أظهر التصوير توسعا حادا للحوض يسبب إزاحة القولون الأيسر جانبا، مما يجعل الوصول عبر القولون التقليدي خطيرا بسبب انعكاس القولون المطلوب وتحريك الصفاق، مع خطر مصاحب لإصابة القولون. وبناء عليه، تم اختيار LP عبر المساحيق كنهج جراحي.

البروتوكول

التزم هذا البروتوكول بالمعايير الأخلاقية للجنة الأخلاقيات الطبية في مستشفى بكين الجامعي الأول ومستشفى نينغشيا للنساء والأطفال، وتم الحصول على موافقة مستنيرة من أوصياء المريض.

1. خطوات ما قبل الجراحة

1. بعد التنبيب في القصبة الهوائية تحت التخدير العام، تم وضع المريض في وضعية الديكوزيتوس الجانبي الأيمن (الجانب السليم للأسفل).
2. تم رفع منطقة أسفل الظهر باستخدام وسادة، ورفع الجانب المتأثر (الأيسر) إلى حوالي 45° لتحسين تعرض الهيلوم الكلوي.
3. تم استخدام تكوين قياسي بثلاثة منافذ. تم إدخال تروكار 5 مم عند السرة ليكون منفذ الكاميرا.
4. تم وضع تروكار عيار 3 مم على بعد 2 سم أسفل الحافة الساحلية اليسرى على طول خط منتصف الترقوة، ليعمل كمنفذ التشغيل الرئيسي. تم إدخال تروكار إضافي عيار 3 مم على بعد 3 سم فوق القمة الحرقفية اليسرى على طول خط منتصف الترقوة، ليعمل كمنفذ تشغيل مساعد.
5. تم تثبيت الرياح البريتوني والحفاظ عليه عند ضغط ثابت يبلغ 8 ملم زئبق طوال الإجراء.

2. الخطوات الجراحية

1. تعريض المقطع المختصر
   1. تم إدخال تروكار بقطر 5 مم عند السرة تحت رؤية مباشرة بعد شق جلدي صغير. تحت التوجيه بالمنظار، تم وضع اثنين إضافيين من التروكار عيار 3 مم.
   2. بعد التنظير الاستكشافي، تم سحب القولون بلطف من الوسط باستخدام ملقط ممسك غير مصاب لكشف المساريق القولوني.
   3. تم رؤية كتلة بارزة، تدل على الحوض الكلوي الأيسر المائي الكلى، عبر المساريقية.
   4. تم إنشاء نافذة وعائية بحجم 2 سم في المسياري، مع تحديد وحفظ الأوعية الميسيناريوية الأساسية بعناية (الشكل 3A,B).
   5. ومن خلال هذه النافذة المساحري، تم الوصول إلى المساحة الخلفية البصرية.
   6. تم إجراء شق بقطر 2 سم في اللفافة حول الكلى (لفافة جيروتا) لتحديد الحوض الكلوي والحالب القريب. تم تحريك الحوض الكلوي المتسع والحالب القريب لاحقا وكشف كامل (الشكل 3C).
2. الاستئصال والتشريح
   1. تم وضع غرزة قابلة للامتصاص 3-0 عند بروز سطح الجسم للحوض الكلوي الأيسر، وتم تعليق القطب العلوي للحوض الكلوي إلى ارتفاع مناسب عبر الجر (الشكل 3D).
   2. تم شق الحالب بشكل عرضي مباشرة بعيدا عن الجزء الضيق، وتم تقليم الحوض الكلوي الزائد مع الحفاظ على اتصال جزئي للحفاظ على التوجيه المكاني.
   3. تم إجراء عملية شق الححلب الطولي بطول يقارب 1.5 سم على الجانب الظهري من الحالب. باستخدام تقنية أنستوموتيكية غير مثبتة، وضعت غرز ممتدة مع غرز قابلة للامتصاص 5-0.
   4. تم وضع الخيط التخدير الأولي في أكثر نقطة تعتمد على الحوض الكلوي على طول محور الكلى، محاذيا بدقة مع الامتداد السفلي لقطع الحليب الطولي.
   5. بعد وضع الغرزة الأولية، تم تقييم التوتر الأنستوموتيكي وتأكد من أنه مرض.
   6. ثم تم تجسم الجدار الخلفي للحالب والحوض الكلوي باستخدام تقنية خياطة مستمرة.
   7. بعد ذلك، تم تقسيم الجزء المتبقي من الحوض الكلوي المتصل، وتم تشجيع الجدار الأمامي بطريقة متواصلة مماثلة (الشكل 3E,F).
3. إدخال دعامة حالبية مزدوجة (D-J)
   1. تم إدخال إبرة 6-Fr من نوع الرئة الصفاقية عبر الجلد عند بروز سطح الجسم للحوض الكلوي الأيسر، الواقع أسفل الحافة الضلعي اليسرى.
   2. تم إدخال سلك توجيه فائق الأملس ودعامة (D-J) عبر موقع الثقب. تحت الرؤية المباشرة بالمنظار، وضعت دعامة D-J بطريقة تمهيدية: حيث تم التقدم في الطرف البعيد إلى المثانة، بينما كان الطرف القريب داخل الحوض الكلوي.
   3. تم تأكيد النجاح في وضع الدعامة من خلال رؤية الملف البعيد لدعامة D-J وهو يدخل المثانة على طول مسار الحالب (الأشكال 3G,H). ثم تم غسل الحوض الكلوي، وأجري فحص دقيق للتأكد من غياب النزيف النشط.
   4. تم استئصال الجزء الصغير المحفوظ سابقا من وصلة الإحليل الكهربائية. ثم تم تجسم الجدار الأمامي للحالب والحوض الكلوي، مكتملا إعادة بناء الإحلال.
4. الإغلاق والصرف
   1. تم تقليل ضغط الرئة الصفاقية لتأكيد سلامة الأنستوموتي.
   2. تم ري الحقل العملي، وأغلق الشق الماصيري بخياطة 4-0. تم وضع مصرف سيليكون 18-Fr عبر موقع المنفذ المساعد. كانت الشقوق مغلقة على طبقات.

3. الإدارة بعد العملية

1. تم تقديم النسيج الضيق المستخرج للفحص النسيجي المرضي مع صبغة الهيماتوكسيلين-إيوزين.
2. تم إجراء الوقاية من العدوى بعد العملية، وشجع المريض على زيادة تناول السوائل الفموية لتقليل خطر الانسداد المرتبط بالدعامات⁹.
3. في اليوم بعد العملية (POD) 1، وبعد مرور النفاس، تم إزالة الأنبوب الأنفي المعدي. تم تشجيع المريض على المشي مبكرا واستئناف تناول الطعام الفموي تدريجيا.
4. في POD 3، أجريت فحوصات مختبرية روتينية، بما في ذلك العد الكامل للدم، والكيمياء الحيوية في المصل، وتحليل البول، والموجات فوق الصوتية للمسالك البولية.
5. تمت إزالة أنبوب تصريف البطن عندما كان حجم التصريف اليومي أقل من 10 مل لمدة ثلاثة أيام متتالية. تمت إزالة القسطرة البولية في POD 7، وتم إخراج المريض في POD 10. تمت إزالة دعامة D-J بعد 6 أسابيع من العملية^{في العاشرة}.
6. تم جدولة تصوير بالموجات فوق الصوتية للمسالك البولية بعد 3 و6 و9 أشهر من إزالة دعامة D-J لمراقبة التغيرات في القطر الأمامي الخلفي (APD) لحوض الكلى وسماكة الأنهار الكلى.

النتائج

كان وقت العملية 120 دقيقة، مع تقدير فقدان دم أثناء العملية بحوالي 10 مل. لم تكن هناك حاجة لنقل دم. مر المريض بتعافي هادئ بعد العملية، دون مضاعفات، بما في ذلك تسرب بولي، أو انسداد معوي، أو عدوى جروح، أو حمى. تم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية بعد العملية في الشهر الأول والخامس والتاسع لتقييم نتائج الجراحة (الشكل 4A–D)¹¹. ظل المريض تحت المتابعة المستمرة بعد 9 أشهر من العملية. أكد الفحص النسيجي للعينة المستأصلة تشخيص ان...

المناقشة

يشكل UPJO السبب الرئيسي لاستسقاء الكلية لدى الأطفال، بمعدل حدوث يقارب 1/2000 إلى 1/1000¹². تشمل المؤشرات الجراحية انفصال الحوض ≥3 سم، أو ≥2 سم مع توسع الكاليسية مصحوبا بأعراض أو التهابات^{متكررة.} تؤدي عملية التصويب الحوافية المقطعة إلى معدلات فعالية تتجاوز 95٪ ^{14، 15، 16}. يستخدم الفحص التقليدي نهج التثلب الباراقولي عبر القولون، والذي يتطلب تعبئة القو...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
كهربائيّ ربط أداة	Karl Storz	26050D	يُستخدم لفصل التشريح
منظار البطن--منظار البطن 4K3D	Karl Storz	L-EX2721	يُظهر المجال الجراحي
إبرة قابلة للنفخ	Karl Storz	26120J	يُستخدم كقناة لإدخال قسطرة الحالب الجلدية
جهاز ثقب بالمنظار للاستخدام مرة واحدة	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	يُستخدم جهاز ثقب البطن الذي يمكن التخلص منه لإنشاء فتحة عملية بطنية.
خياطة	Johnson medical	خياطة قابلة للامتصاص 5-0	ربط الحوض الكلوي والحالب
قسطرة الحالب	BARD	4.7F	يُستخدم لدعم موقع التقاء
نظام الجراحة دافنشي	Da-Vinci		أنظمة الجراحة بمساعدة الروبوت