فعالية التصويب الصفراوي عبر الكبد في مرحلة واحدة عن طريق الجلد لتضيق الصفراء مع التهاب الكبد الحصري بعد زراعة الكبد

ملخص

قامت هذه الدراسة ذات المركز الواحد بأثر رجعي بتقييم الناسور الصفراوي عبر الكبد في مرحلة واحدة (PTOBF) عبر الجلد لدى 25 مريضا بعد زراعة الكبد يعانون من تضيق الصفراء والحصى. في هذه المجموعة الصغيرة، ارتبط PTOBF بحل تضيق إيجابي ومعدلات إزالة الحصوات، مما يشير إلى إمكانات سريرية كبيرة. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لتأكيد الفعالية والسلامة.

الملخص

مع تزايد نضج تقنيات التنظير الصفراوي عبر الكبد عبر الجلد وتصريف الصفراوي، ظهر PTOBF تدريجيا كعلاج جديد طفيف التوغل لتضيق الصفراء والتهاب الكبد الثقيلي. شملت هذه الدراسة المركز الواحد بأثر رجعي 25 مريضا بعد زراعة الكبد تم تشخيصهم بتضيق الصفراء والحصى بين يناير 2022 وديسمبر 2025، بهدف تقييم الفعالية والسلامة السريرية ل PTOBF بشكل أعمق. تم تحليل درجة التضيق، توزيع الحصوات، البيليروبين الكلي (TBIL)، البيليروبين المباشر (DBIL)، الألانين أمينوترانسفيراز (ALT)، إنزيم الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST)، الفيبرينوجين (FIB)، γ-جلوتاميل ترانسببتيداز (r-GGT)، زمن البروثرومبين (PT)، بروتين C التفاعلي (CRP)، معدل المضاعفات بعد العملية، معدل تحسن التضيق، ومعدل إزالة الحصوات، وغيرها. تم إجراء ما مجموعه 73 إجراء PTOBF على 25 مريضا لإدارة التضيق. كان متوسط قطر القناة الصفراء بعد التوسع 5.472 ± 0.667 مم. كان معدل حل التضيق 92.0٪ (23/25). خلال متوسط فترة متابعة تبلغ 19.1 ± 8.2 أشهر، بلغ معدل إزالة الأحجار النهائي 88.0٪ (22/25). مقارنة بمستويات ما قبل العملية، انخفضت مستويات DBIL وALT وAST وFIB بعد الجراحة بشكل ملحوظ. في هذه المجموعة الصغيرة الاستعادية، ارتبط PTOBF بحل تضيق إيجابي ومعدلات إزالة الحصى، مما يشير إلى إمكانات سريرية كبيرة. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لتأكيد الفعالية والسلامة.

المقدمة

في عام 1963، أجرى البروفيسور ستارزل أول عملية زراعة كبد في ^{العالم،} المعروف بلقب "أب زراعة الكبد". مع التقدم التكنولوجي السريع، أصبحت زراعة الكبد وسيلة علاجية شائعة لمختلف^أمراض الكبد في المرحلة النهائية^. ومع ذلك، فإن المضاعفات الشائعة بعد زراعة الكبد هي تضيق الصفراء، بمعدل حدوث يقارب 15–30٪⁴، وأكثر من 80٪ منها يحدث في مواقع تشريحية مثل التشريح^{الصفراوي 5}. يمكن أن تؤدي تضييق الصفراء بشكل ثانوي إلى سلسلة من الأعراض السلبية، بما في ذلك التهاب الصفراء، والتهاب الكبد الحصري، وانخفاض وظيفة الكبد، وقد يسبب حتى عواقب خطيرة مثل رفض الطعوم وفشل الطعوم⁶. سريريا، تم تطبيق تصوير الصفراء والبنكرياس العكسي (ERCP) بشكل مبدئي في العلاج التدخلي لتضيق الصفراء بعد الزراعة. ومع ذلك، غالبا ما تتطلب تقنيات ERCP شق في المصرة الحليمية الثنائية عشرة، وهو عيب أثار نقاشا كبيرا⁷.

حاليا، لا يزال علاج تضيق الصفراء بعد زراعة الكبد تحديا طبيا، وغالبا ما يتطلب عدة دورات من التدخلات الجراحية المتسلسلة، بما في ذلك توسيع القناة الصفراء الضيقة، وضع الدعامات، وإزالة الحصوات^8،9. يتضمن التحريك الصفراوي عبر الكبد من خلال مرحلة واحدة (PTOBF) عن طريق الجلد ثقبا ناجحا في قناة الصفراء عبر الكبد تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، يليه توسيع مباشر للمسار إلى 16F، وإدخال غمد واق، ثم استخدام منظار كوليدوكوسكوب صلب لإزالة الحصوات وإدارة تضيق الصفراء. تم تطبيق هذا الإجراء بشكل مبدئي في التدخل السريري لمرض المسالك الصفراوية^{10، 11، 12}. ومع ذلك، لم يتم تقييم تطبيق PTOBF تحديدا لتضيق الصفراء بعد زراعة الكبد مع وجود حصوات بشكل منهجي. لذلك، تهدف هذه الدراسة الاستعادية إلى تقييم النتائج السريرية لعلاج PTOBF بدقة لدى مرضى ما بعد زراعة الكبد المصابين بتضيق الصفراء وداء تثخر الكبد المصاحب. تشمل النتائج المحددة مسبقا معدل تحسن التضيق، معدل إزالة الحصى، المضاعفات المرتبطة بالإجراءات، وتغيرات في مؤشرات وظائف الكبد (DBIL، ALT، AST، FIB، TBIL، γ-GGT، PT) والمؤشر الالتهابي (CRP).

توفر هذه الدراسة أدلة سريرية جديدة حول فعالية وسلامة PTOBF في تضيق الصفراء بعد زراعة الكبد مع تثلل الكبد المصاحب. قد تدعم النتائج التطبيق السريري الأوسع ل PTOBF كاستراتيجية تدخل في مرحلة واحدة طفيفة التوغل.

البروتوكول

تمت مراجعة هذه الدراسة والموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع لجامعة قوانغتشو الطبية (رقم YKLS201709). وافقت لجنة الأخلاقيات على التنازل عن الموافقة المستنيرة لهذا التحليل الاستعادي للسجلات الطبية. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من جميع المرضى لإجراء PTOBF. تم الحصول على الصور المعروضة في المقال بموافقة كاملة ومستنيرة من المرضى.

تم إجراء تحليل استرجعي للبيانات السريرية ل 25 مريضا يعانون من تضيق الصفراء خضعوا لزراعة الكبد وتلقوا العلاج ب PTOBF في المستشفى الأول التابع لجامعة قوانغتشو الطبية من يناير 2022 إلى ديسمبر 2025. تم تضمين جميع المرضى المتتاليين الذين استوفوا معايير الإدراج. إذا خضع المريض لعدة إجراءات PTOBF وحصل على عدة نتائج اختبارات بعد العملية، يتم جمع نتائج التحليل من جميع الإجراءات. شملت المجموعة 24 مريضا ذكرا ومريضة واحدة أنثى. معايير الإدراج: تم تشخيصها كحالة ما بعد زراعة الكبد من خلال التصوير قبل العملية أو الاستفسار عن التاريخ الطبي، مع تعقيدات متزامنة مع تضيق الصفراء؛ خضع لجراحة تنظير النصفي الصفراوي عبر الكبد من مرحلة واحدة عبر الجلد عبر الجلد (الفروع الصفراوي)؛ وظيفة الكبد قبل العملية تشايلد-بوغ من الدرجة A أو B؛ خضعت لفحوصات تصوير مقطعي محوسوب معزز بالتباين (CT) وتصوير الرنين المغناطيسي (MRI) قبل الجراحة. معايير الاستبعاد: سرطان الكبد المتزامن أو سرطان الصفراء؛ اضطرابات تخثر شديدة؛ حساسية من مادة التباين إيوبرومايد.

إجراء PTOBF
تظهر العمليات الرئيسية ل PTOBF في الشكل 1. يمكن العثور على المواد المشاركة في هذه العملية في ملف "جدول المواد". استنادا إلى تصوير الرنين المغناطيسي الصفراوي، والبنكرياس قبل الجراحة (MRCP)، والموجات فوق الصوتية، وفحوصات تصوير أخرى، تم تقييم موقع التهاب الكبد الثقيلي ودرجة تضيق الصفراء (الشكل 1A). تم تحديد اختيار طريقة الثقب بواسطة القناة الصفراوية المستهدفة: بالنسبة للقنوات الصفراوية داخل الكبد اليسرى، تم استخدام نهج أمامي جانبي لثقب الجزء 2 أو الجزء 3؛ بالنسبة للقنوات الصفراوية داخل الكبد اليمنى، تم استخدام نهج بين الأضلاع لثقب الجزء 5 أو 8 (الشكل 1B–C). بعد دخول إبرة الثقب بدقة إلى قناة الصفراء المستهدفة وملاحظة تصريف سلس، تم إدخال سلك توجيه فورا. باستخدام طريقة من خطوة واحدة، تم إدخال موسع 8F عبر الجلد على طول السلك الموجه إلى الكبد، وتم تبديل موسعات أكبر تدريجيا لتوسيع المسار تدريجيا إلى 16F. لاحقا، تم تقديم غمد واقي بدرجة 16F مع الموسع إلى قناة الصفراء؛ تم سحب الموسع، تاركا الطرف البعيد من الغمد داخل القناة الكبدية الصفارية، مما أدى إلى إنشاء ممر صناعي يربط القناة الكبدية الصفارية بالبيئة الخارجية (الشكل 1D). بعد الانتهاء من استئصال الكوليدوكوستومي، تم إدخال منظار الكوليدوكستوبي وتقدمه على طول شجرة الصفراء لاختيار القناة الصفراء المستهدفة لاستخراج الحصوات وتوسيع التضيق. تم بذل كل جهد لتحقيق إزالة كاملة من الحجارة وتصحيح الضيق. تم توسيع تضيق الغشاء مباشرة باستخدام منظار وغمد صلب: وبناء على درجة تضيق الظلام، استخدم قطر طرف الكوليدوكوسكوبي الصلب كمرجع، وتم إجراء التوسع الخشن عن طريق وضع سلك توجيه وأنبوب تصريف. بالنسبة للتضييق الأنبوبي، كانت تجرى شقوق كهربائية في مواقع الساعة 3، 6، 9، و12 (مع وضع روتيني للوحة قطب مشتت؛ وقوة القطع عند 15 واط وقوة التخثر عند 20 واط)، أو مع تمدد البالون (يتم اختيار حجم البالون حسب قطر الأناستوموتيك، عادة 6–8 مم؛ بعد المرور عبر التضيق، تم حقن وسط التباين لنفخ البالون تحت الضغط، ليصل تدريجيا إلى 1.01 × 10⁶ باسكال ويحافظ عليه لمدة 3–5 دقائق) (الشكل 1E). تحت توجيه الأشعة السينية بذراع C، تم وضع أنبوب تصريف دعم 18F خلف الطرف البعيد للتضيق. تم ترك أنبوب تصريف في المسار بعد العملية، وأجري تصوير الكولانجيوجرام لتقييم الصدارة الصفراوي، وتم إعادة تصوير الصدفة بالصدارة بعد العملية لتقييم نتيجة إجراء PTOBF.

متابعة
تمت متابعة جميع المرضى ال 25 بنجاح عبر الهاتف وزيارات العيادات الخارجية، مع متوسط فترة متابعة (19.1 ± 8.2) شهرا. كان الموعد النهائي للمتابعة هو 31 ديسمبر 2025.

مقاييس النتائج
كانت المعايير الرئيسية في الدم هي البيليروبين الكلي (TBIL)، البيليروبين المباشر (DBIL)، إنزيم ألينين أمينوترانسفيراز (ALT)، إنزيم الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST)، الفيبرينوجين (FIB)، إنزيم غاما-جلوتاميل ترانسفيراز (γ-GGT)، وقت البروثرومبين (PT)، والبروتين التفاعلي C (CRP) قبل وبعد الإجراء. بالإضافة إلى ذلك، تم تحليل وقت العملية، وعدد الإجراءات، ومعدل المضاعفات بعد العملية، ومعدل زوال التضيق، ومعدل إزالة الحصى. تم تصنيف تضيق الصفراء كشديد أو خفيف إلى متوسط: تم تعريف التضيق الشديد بأنه نسبة قطر القناة الصفراوية القريبة عند التضيق إلى القناة الصفراوية البعيدة المتسعة < 1/2 عند التصوير، أو وجود تضيق أنبوبي أو يشبه "فجوة الباب" تحت تنظير الكولودوكوس. تم تعريف التضيق الخفيف إلى المتوسط بأنه نسبة قطر ≥ 1/2 عند التصوير، أو تضيق غشائي تحت تنظير الكوليدوخوس. تم تحديد حل تضيق قناة الكبد وإزالة الحصى من خلال تحليلات تنظير الصفراء والتصوير أثناء العملية وبعدها. تم تعريف معدل إزالة الحصوات بأنه نسبة المرضى الذين لم يبق لديهم حصوات بعد الإجراء النهائي ولم يتم اكتشاف التهاب الكبد أثناء المتابعة. تم تعريف معدل التضيق بأنه نسبة المرضى الذين لم يظهر عليهم دليل على تضيق الصفراء أثناء المتابعة بعد الإجراء النهائي. تم تعريف انتكاس الحصوات بأنه نسبة المرضى الذين تم تشخيص حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد لديهم عن طريق التصوير بعد أكثر من ستة أشهر من العلاج النهائي خلال فترة المتابعة.

تقييم السلامة
من بين 25 مريضا، تعرض أحدهم لنزيف أثناء العملية. في تنظير الصدفاة، تم غسل مخاط القناة الصفراء النازف موضعيا بمحلول ملحي طبيعي يحتوي على نورإبينفرين، مما تسبب في تشنج أوعية موضعية وتقليل النزيف. خلال 24 ساعة من الإجراء، أصبح سائل التصريف من أنبوب تصريف الصفراء أصفر فاتح، دون ملاحظة أي سائل دموي. خلال شهر واحد بعد العملية، حدثت ثلاث مضاعفات بين 25 مريضا، بما في ذلك حالتان من الصدمة التعتنية وحالة واحدة من فشل الكبد المزمن. بعد العلاج، بما في ذلك العلاج المضاد للعدوى، وإنعاش السوائل، وتثبيط الإنزيمات، وكبح الأحماض، والصيام، أظهر جميع المرضى تحسنا في الأعراض. خلال فترة المتابعة، أصيب مريض واحد فقط من بين 25 مريضا بفشل كبدي بعد ثلاثة أشهر من الإجراء. جميع المرضى الذين عانوا من مضاعفات مرتبطة بPTOBF في هذه الدراسة كانوا يتلقون علاجا يوميا بمثبط المناعة. قد يرتبط حدوث المضاعفات بحالتهم المثبطة للمناعة أو قد يكون نتيجة مزيج من إجراء PTOBF والحالة الأساسية للمريض. تم تقديم علاج سريري وأعراضي وداعم. جمعت هذه الدراسة بيانات المرضى بأثر رجعي.

التحليل الإحصائي
تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج SPSS 25.0 وSPSSAU. تم الإبلاغ عن البيانات المستمرة الموزعة بشكل طبيعي كمتوسط انحراف معياري ± (x̄ ± s)، وأجريت مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t العينات المزدوجة أو المستقلة. تم وصف البيانات الفئوية بأنها ترددات ونسب مئوية، وأجريت مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار χ² . تم اعتبار قيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية.

النتائج

خصائص المريض الأساسية
تم تسجيل ما مجموعه 25 مريضا يعانون من تضيق الصفراء بعد زراعة الكبد في هذه الدراسة. كان متوسط العمر (51,760 ± 15.954) سنة. من بينهم، كان لدى 22 مريضا تضيقا متشريقا في القناة الصفراوية بعد زراعة الكبد. حدثت تضيقات الصفراء بعد أكثر من 10 سنوات من زراعة الكبد في 9 مرضى، وخلال 5 سنوات بعد زراعة الكبد في 11 مريضا. كان هناك 18 مريضا يعانون من تضيق شديد و7 يعانون من تضيق متوسط. جميع المرضى ال 25 كانوا يعانون من التهاب الكبد الجلدي المتزامن؛ تم توزيع الحصوات في المجرى الصفراوي/اللوح الجوي...

المناقشة

غالبا ما يظهر المرضى الذين يعانون من تضيق الصفراء والحصوات المصاحبة بعد زراعة الكبد بحالة جسدية سيئة وتشريح صفراء معقد، مما يتطلب عادة عدة إجراءات جراحية مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات الحصى المتبقية. وبالتالي، ظهرت طرق طفيفة التوغل لتخفيف تضيق الصفراء وإزالة الحصى كجيل جديد من طرق العلاج¹³. مع التقدم التكنولوجي، وبعد إعادة بناء الصفراء المفتوحة، أصبح ERCP الطريقة الأساسية لعلاج تضيق الصفراء بعد زراعة الكبد. في دراسة شملت علاجا بالمنظار ل 165 مريضا يعانون من تضيق الصف...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Abdominal probe	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	يستخدم في التحليل
Biliary balloon dilation catheter	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	يستخدم في الإجراء الجراحي
Center-slotted puncture guide / Center-slotted needle guide	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	يستخدم في التحليل
Color Doppler ultrasound diagnostic system	Hitachi Aloka	S-70	يستخدم في التحليل
Electrosurgical system	HuTong	GD350-B	يستخدم في الإجراء الجراحي
Fascial dilator	HuaMei	8 ~ 16 F	يستخدم في الإجراء الجراحي
Hydrophilic guidewire	COOK	0.035 inch × 150 cm	يستخدم في الإجراء الجراحي
Intracavitary irrigation pump	Jielun	NA	يستخدم في الإجراء الجراحي
Normal saline	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	يستخدم في الإجراء الجراحي
Pneumatic intracorporeal lithotripter	APL	APL-2	يستخدم في الإجراء الجراحي
PTC needle (Percutaneous Transhepatic Cholangiography needle)	COOK	18 G	يستخدم في الإجراء الجراحي
Rigid choledochoscope	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	يستخدم في الإجراء الجراحي
Stone grasping forceps	KangJi	5 F	يستخدم في الإجراء الجراحي
Stone retrieval basket	PuRuiXiSi	2.2Fr	يستخدم في الإجراء الجراحي