تحليل استكشافي للعوامل المرتبطة بسوء الإنذار لدى الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الشديد الناجم عن Mycoplasma pneumoniae

ملخص

حددت هذه الدراسة الاسترجاعية وجود خلل في المناعة ومضاعفات خارج الرئة كمتنبئات مستقلة بسوء الإنذار لدى الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الشديد الناجم عن Mycoplasma pneumoniae. وأظهرت مستويات Serum IgA و IgG و IgM و C-reactive protein (CRP) قيمة إنذارية استكشافية، على الرغم من الحاجة إلى دراسات استباقية للتحقق من قابليتها للتطبيق السريري.

الملخص

يرتبط الالتهاب الرئوي الشديد الناجم عن Mycoplasma pneumoniae (MPP) لدى الأطفال بخلل في التنظيم المناعي ونتائج غير مواتية؛ ومع ذلك، لا تزال الأهمية السريرية للمؤشرات المناعية والالتهابية التي تُقاس بشكل روتيني غير مؤكدة. قيمت هذه الدراسة الاستكشافية الاسترجاعية العوامل المرتبطة بسوء الإنذار والأداء التمييزي الفردي لكل من الغلوبولين المناعي A (IgA)، والغلوبولين المناعي G (IgG)، والغلوبولين المناعي M (IgM)، والبروتين التفاعلي C (CRP). شملت الدراسة ما مجموعه 172 طفلاً مصاباً بـ MPP تم علاجهم بين أبريل 2018 وأبريل 2021، بالإضافة إلى 40 من الأصحاء كمجموعة ضابطة. تمت مقارنة مستويات المؤشرات الحيوية عبر مجموعات شدة المرض ومجموعات الإنذار. كما أُجريت تحليلات فردية لمنحنى خصائص تشغيل المستقبل (ROC) وانحدار لوجستي استكشافي. كانت مستويات IgA و IgG و IgM في المصل أقل بكثير، بينما كانت مستويات CRP أعلى بكثير، لدى الأطفال المصابين بمرض شديد وأولئك الذين يعانون من سوء الإنذار مقارنة بمجموعات المقارنة المقابلة (P < 0.05). بلغت المساحات تحت منحنى ROC (AUCs) لـ IgA و IgG و IgM و CRP قيم 0.78 و 0.707 و 0.696 و 0.796 على التوالي. واختلفت مدة الحمى، ونوع الآفة، والخلل المناعي، وارتفاع CRP، والمضاعفات خارج الرئة بشكل ملحوظ بين مجموعات الإنذار. حدد التحليل متعدد المتغيرات الاستكشافي أن الخلل المناعي والمضاعفات خارج الرئة هما عاملان مستقلان مرتبطان بسوء الإنذار. تدعم هذه النتائج إجراء المزيد من الاستقصاءات حول المؤشرات الحيوية المناعية والالتهابية لتقسيم المخاطر لدى الأطفال المصابين بـ MPP الشديد؛ ومع ذلك، هناك حاجة إلى دراسات استشرافية للتحقق من فائدتها السريرية، ولا ينبغي تفسير النتائج الحالية كنموذج تنبؤ سريري معتمد.

المقدمة

لا يزال الالتهاب الرئوي الحاد سبباً رئيسياً للمرض لدى الأطفال، وينتج عن تفاعلات معقدة بين المسبب المرضي المعدي، والاستجابات المناعية للمضيف، وشلال الالتهاب^1,2,3. وتعد Mycoplasma pneumoniae (MP) سبباً شائعاً للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى الأطفال، ويمثل الالتهاب الرئوي الناتج عن M. pneumoniae (MPP) نسبة كبيرة من حالات الالتهاب الرئوي لدى الأطفال⁴. وعلى الرغم من أن معظم الأطفال يتعافون مع العلاج المناسب، فإن بعضهم يصاب بمرض شديد أو مستعصٍ يتميز بالحمى المستمرة، والآفات الرئوية المترقية، والمضاعفات خارج الرئة، وغيرها من النتائج غير المواتية^5,6,7,8. لذا فإن التحديد المبكر للأطفال المعرضين لخطر أكبر لوقوع نتائج سيئة يكتسب أهمية سريرية بالغة.

بحثت الدراسات السابقة في المؤشرات الحيوية الالتهابية، ونتائج التصوير، والخصائص السريرية المرتبطة بشدة ونتائج مرض MPP؛ ومع ذلك، كانت القيمة الإنذارية المبلغ عنها للمؤشرات المناعية غير متسقة⁹. وبدلاً من تطوير نموذج تنبؤ سريري، تقدم الدراسة الحالية مقارنة طبقية لمستويات Immunoglobulin A (IgA)، وImmunoglobulin G (IgG)، وImmunoglobulin M (IgM)، والبروتين التفاعلي C (CRP) التي تُقاس بشكل روتيني عبر مجموعات من الأصحاء، والأطفال المصابين بـ MPP خفيف إلى متوسط، والأطفال المصابين بـ MPP شديد، ومجموعات إنذارية. بالإضافة إلى ذلك، تم إجراء تحليل استكشافي للعوامل المرتبطة بالإنذار السيئ لدى الأطفال المصابين بـ MPP شديد. كان الهدف الأساسي هو تحديد ما إذا كانت هذه المؤشرات الحيوية والخصائص السريرية المقاسة روتينياً مرتبطة بالإنذار السيئ. وقد افترضت الدراسة أن انخفاض مستويات immunoglobulins، وارتفاع CRP، والخلل المناعي، والمضاعفات خارج الرئة ستكون مرتبطة بنتائج غير مواتية.

البروتوكول

أُجريت هذه الدراسة الاسترجاعية وفقاً للمتطلبات المؤسسية وإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات بمستشفى نانجينغ تونغرين التابع لكلية الطب بجامعة جنوب شرق (رقم الموافقة 2024-03-039-K01). وقد تم التنازل عن شرط الحصول على موافقة مستنيرة فردية نظراً للتصميم الاسترجاعي للدراسة واستخدام بيانات مجهولة المصدر.

البيانات السريرية

شملت مجموعة الحالات إجمالي 172 طفلاً مصاباً بـ MPP عولجوا في الفترة ما بين أبريل 2018 وأبريل 2021، بالإضافة إلى 40 طفلاً سليماً كمجموعة ضابطة. تكونت مجموعة الحالات من 103 أولاد و69 بنتاً، بمتوسط عمر بلغ 7.15 ± 2.97 سنة؛ بينما تكونت المجموعة الضابطة من 24 ولداً و16 بنتاً، بمتوسط عمر بلغ 7.02 ± 2.31 سنة. لم يختلف العمر والجنس عند خط الأساس بشكل ملحوظ بين المجموعتين (P > 0.05). ووفقاً للمعايير الموضحة¹⁰، صُنِّف MPP على أنه شديد عند وجود اثنين على الأقل من المعايير التالية: ضيق تنفس واضح، أو معدل ضربات قلب >120 نبضة/دقيقة، أو حمى تستمر >10 أيام، أو إصابة متعددة الفصوص، أو ارتشاح رئوي في منطقة واسعة. أما الحالات المتبقية فقد صُنِّفت على أنها MPP خفيفة إلى متوسطة.

معايير الاشتمال

استوفى جميع الأطفال المصابين بمرض تضخم العضلات المترقي (MPP) المعايير التشخيصية السريرية لهذا المرض.¹¹تأكد التشخيص من خلال معايرة الأجسام المضادة لـ MP. >1:160، أو نتيجة إيجابية لاختبار الحمض النووي لـ MP، أو زيادة بمقدار أربعة أضعاف أو أكثر في الأجسام المضادة IgG النوعية لـ MP في المصل بين المرحلتين الحادة والشفاء. وشملت المظاهر السريرية السعال، أو ضيق التنفس، أو تسرع القلب، أو الزرقة، أو عسر التنفس، وأظهر تصوير الصدر وجود آفات رئوية أحادية أو ثنائية الجانب. وكان المشاركون المؤهلون تتراوح أعمارهم بين 8 أشهر و10 سنوات.

تم استبعاد الأطفال في حال تأكد إصابتهم بالالتهاب الرئوي الفيروسي أو البكتيري أو الفطري؛ أو وجود خلل وظيفي شديد في الأعضاء الرئيسية، بما في ذلك القلب أو الدماغ أو الكبد أو الكلى؛ أو الإصابة بمرض رئوي آخر؛ أو ورم خبيث؛ أو خلل مناعي خلقي؛ أو عدم توفر معلومات سريرية كافية لإجراء التحاليل المطلوبة.

تراوحت أعمار الأطفال في المجموعة الضابطة بين 8 أشهر و10 سنوات، وكانوا في حالة صحية جيدة، وأظهر الفحص البدني لديهم نتائج طبيعية. استُخدمت المجموعة الضابطة فقط لإجراء مقارنات المؤشرات الحيوية ولم تساهم في تحليلات الإنذار أو تحليلات الانحدار.

جمع البيانات

تمت مراجعة نظام معلومات المستشفى لتدقيق العمر، والجنس، ومدة الحمى، ونوع الآفة وموقعها، وحالة الوظيفة المناعية، ومستوى CRP، والمضاعفات خارج الرئة، ومعلومات العلاج، ونتائج المتابعة. تم تحديد خلل الوظيفة المناعية من السجل الطبي المعاصر قبل تقييم النتائج، بناءً على قيم الغلوبولين المناعي التي انخفضت عن الفواصل المرجعية المحددة للعمر في مختبر المستشفى. استخرج Boling Han البيانات في البداية، وقام Rui Wang بمراجعتها ومطابقتها مع السجلات الطبية الأصلية. تم حل أي تضاربات من خلال المناقشة بين الباحثين. تم التحقق من اكتمال البيانات قبل التحليل. تتوفر تعريفات المتغيرات الكاملة، وقواعد الترميز، ومجموعة بيانات المجموعة المجهولة في الملف التكميلي 1.

قياس مؤشرات الوظيفة المناعية وعلامات الالتهاب

في غضون 24 ساعة من التسجيل، تم جمع 4 mL من الدم الوريدي الصائم من كل مشارك. جرى طرد العينات مركزياً عند 1,50 × g لمدة 10 min عند درجة حرارة 4°C، وخُزن المصل الناتج وفقاً لبروتوكول المختبر المؤسسي حتى وقت التحليل. تم قياس تركيزات IgA و IgG و IgM في المصل باستخدام القياس المناعي العكر، كما تم قياس CRP باستخدام مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم. وتحديداً، خُزنت عينات المصل عند –80 °C لمدة لا تزيد عن 3 months قبل التحليل، مع تجنب دورات التجميد والإذابة المتكررة.

بروتوكول العلاج

تم تحديد العلاج بشكل فردي وفقاً للشدة السريرية والممارسة المؤسسية المتبعة. وشملت الإدارة التقليدية العلاج بمضادات العدوى والرعاية الداعمة، بما في ذلك العلاج بالأكسجين، والاستنشاق عبر الرذاذ، وإعطاء السوائل والحفاظ على توازن الماء والإلكتروليتات، والعلاج الخافض للحرارة، وغيرها من التدابير العرضية حسبما تقتضيه الحالة السريرية. عولج الأطفال المصابون بـ MPP الشديدة باستخدام azithromycin، واستُخدم methylprednisolone كعلاج مضاد للالتهابات مساعد عند دواعيه السريرية. وعلى الرغم من إدارة جميع المرضى وفقاً لنفس المبادئ المؤسسية، إلا أن التدابير الداعمة المحددة كانت فردية بدلاً من أن تكون موحدة بدقة. ونظراً للتصميم الاسترجاعي للدراسة، لم تكن تفاصيل توقيت العلاج والنظام العلاجي الدقيق متاحة بشكل موحد لجميع المشاركين.

متابعة الإنذار

تمت متابعة الأطفال المصابين بـ MPP الشديد شهرياً من خلال زيارات العيادات الخارجية والاتصال الهاتفي حتى أبريل 202. صُنفت التوقعات المرضية بأنها جيدة عندما عادت درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، وتحسنت الأعراض التنفسية، وتم امتصاص الآفات الرئوية أو تلاشت. أما التوقعات المرضية السيئة فقد عُرِفت بأنها نتيجة مركبة تشمل استمرار الحمى، أو تفاقم السعال أو ضيق التنفس، أو غياب التحسن الشعاعي أو حدوث تدهور شعاعي، أو النقل إلى مستشفى آخر، أو الوفاة¹². يمكن أن تتداخل هذه المكونات ولم يتم تحليلها كنتائج متنافية. أكمل جميع الأطفال البالغ عددهم 114 مصاباً بـ MPP الشديد فترة المتابعة، ولم يفقد أي من المشاركين في المتابعة.

التحليل الإحصائي

أُجريت التحليلات باستخدام برنامج IBM SPSS Statistics الإصدار 2.0. وتم تلخيص المتغيرات المستمرة في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري. واستُخدم اختبار t للعينات المستقلة للمقارنات بين مجموعتين، بينما استُخدم تحليل التباين أحادي الاتجاه للمقارنات بين أكثر من مجموعتين. ولُخصت المتغيرات الفئوية في شكل n (%) وقُورنت باستخدام اختبار مربع كاي. واستُخدمت منحنيات ROC لتقييم كل من IgA وIgG وIgM وCRP بشكل فردي، مع تسجيل المساحات تحت المنحنى (AUCs)، وفواصل الثقة 95%، وقيم القطع، والحساسية، والنوعية. ولم يتم دمج المؤشرات الحيوية الأربعة في نموذج تنبؤ متعدد المتغيرات. وأُدخلت المتغيرات المرتبطة بالإنذار في التحليلات أحادية المتغير في تحليل انحدار لوجستي ثنائي خطوي استكشافي. وأُبلغت نتائج الانحدار في شكل معاملات بيتا، والأخطاء المعيارية، وإحصائيات Wald، ونسب الأرجحية (ORs)، وفواصل الثقة 95%، وقيم P. ونظراً لمحدودية عدد أحداث الإنذار السيئ، فُسر الانحدار كتحليل ارتباط استكشافي بدلاً من كونه نموذج تنبؤ مُعتمد. واعتُبرت قيمة P ثنائية الجانب < 0.05 ذات دلالة إحصائية. وقُيم التوزيع الطبيعي للمتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro-Wilk، كما قُيم تجانس التباين باستخدام اختبار Levene. ولم تكن هناك قيم مفقودة في المتغيرات المشمولة في التحليلات؛ وبناءً على ذلك، لم يتم إجراء أي تعويض للبيانات، واستُخدمت تحليلات الحالات الكاملة.

النتائج

مقارنة المؤشرات المناعية والالتهابية بين المجموعات

كانت مستويات IgA و IgG و IgM في المجموعة الشديدة أقل منها في المجموعة الخفيفة إلى المتوسطة، وكانت في المجموعة الخفيفة إلى المتوسطة أقل منها في مجموعة الضبط. وأظهر CRP نمطاً معاكساً. كانت الفروق الزوجية ذات دلالة إحصائية (P < 0.05؛ الجدول 1).

مقارنة مؤشرات المناعة والالتهاب بين المجموعات الإنذارية

بين الأطفال المصابين بـ MPP ا...

المناقشة

بحثت هذه الدراسة الاستعادية في المؤشرات المناعية والالتهابية المتاحة روتينياً، بالإضافة إلى العوامل السريرية، المرتبطة بسوء الإنذار لدى الأطفال المصابين بمرض MPP الشديد. ولا تتمثل المساهمة الرئيسية هنا في تطوير أداة تنبؤ جديدة مصادق عليها، بل في تقديم وصف طبقي لمستويات IgA و IgG و IgM و CRP عبر مجموعات الشدة والإنذار المختلفة، إلى جانب تقييم استكشافي للعوامل السريرية المرتبطة بالنتائج غير المواتية. ويعد هذا التوجه مهماً لأن مؤشرات حيوية مماثلة قد تم بحثها سابقاً، ولا تزال فائدتها السريرية تعتمد على المصادقة الاستشرافية

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
محلل الكيمياء السريرية/القياس المناعي العكر	Siemens Healthineers	BN II	جهاز مستخدم لاختبار IgA وIgG وIgM
طقم ELISA للبروتين المتفاعل C	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS28INST	قياس CRP في المصل في المختبر السريري الروتيني
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Version 2.0	التحليل الإحصائي
مقايسة/كاشف القياس المناعي العكر لـ IgA	Siemens Healthineers	NA	قياس IgA في المصل في المختبر السريري الروتيني
مقايسة/كاشف القياس المناعي العكر لـ IgG	Siemens Healthineers	NA	قياس IgG في المصل في المختبر السريري الروتيني
مقايسة/كاشف القياس المناعي العكر لـ IgM	Siemens Healthineers	NA	قياس IgM في المصل في المختبر السريري الروتيني
قارئ الأطباق الدقيقة	Thermo Fisher Scientific	Multiskan FC	جهاز مستخدم لقياس ELISA
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Version 2024	تنظيم البيانات وإعداد الجداول
Microsoft Word	Microsoft Corporation	Version 2024	إعداد المخطوطة