تقرير حالة

استبدال الحالب اللفائفي بمساعدة الروبوت لإزالة الحالبية بالكامل

31 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/71601

⸱

أغسطس 4, 2026

 ,  , 
1Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen, 2Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen

في هذه المقالة

ملخص

هنا، نقدم بروتوكولا لتدخل الحالب اللباقي الروبوتي الفوري لإصلاح انقلاع الحالب الكامل بعد تنظير الحالب، متجنبا العلاج المتأخر والتحويل المطول.

الملخص

الانفصال الكامل من الحالبين هو مضاعفة علاجية نادرة لكنها شديدة لعلاج حصى بالمنظار الحاليلي، بمعدل إصابة أقل من 1٪. عادة ما تتضمن الإدارة التقليدية تصريف الكلى من طريق الجلد الأولي، تليها فترة تأخير من إعادة البناء المفتوحة—مثل التدخل اللباقي، أو زراعة الكلى الذاتية، أو في الحالات غير القابلة للإصلاح، استئصال الكلى.

يصف هذا التقرير حالة مريضة تعرضت لانفصال حالب علاجي أثناء علاج حصوة حالبية قريبة بحجم 8 مم. بعد عملية الفطر الكلى الجلدية الأولية، تم إجراء عملية تداخل لفائفي بمساعدة الروبوت بنجاح في اليوم التالي. بالإضافة إلى جمع وإدخال إيزوبريستاليك لجزء لبقفي بطول 25 سم، شمل الإجراء إصلاح الفتق الإربي الثنائي الجانب. كانت الجراحة صعبة تقنيا بسبب عادة جسم المريض، مما استلزم التغيير من وضعية ديكوبيتوس الجانبي الأولية إلى الاستلقاء على الظهر ثم العودة إلى وضعية ديكوبيتوس الجانبية، مما أدى إلى وقت العملية حوالي 300 دقيقة مع فقدان دم قليل. كانت فترة ما بعد العملية هادئة؛ تم إخراج المريضة من المستشفى في اليوم السابع بعد العملية، وتمت إزالة قسطرة فولي في اليوم العاشر بعد تصوير المثانة غير الملحوظ. تمت إزالة التصريف داخل اللمعة بالمثانة بعد أربعة أسابيع من العملية. كانت المتابعة التي استمرت ستة أشهر دون أحداث تذكرت (الكرياتينين 0.8 ملغ/ديسيلتر، معدل ترشيح الكبيبات (GFR) >90 مل/دقيقة/1.73 م2). كشف التصوير الكلوي عن عدم وجود انسداد. تظهر هذه الحالة أن الإصلاح بمساعدة الروبوت قد يكون خيارا آمنا وعمليا في حالات مختارة مقارنة بالتأخير في إعادة البناء، مما يساعد المرضى على تجنب تحويل البول لفترة طويلة عند العلاج في مراكز ذات خبرة.

المقدمة

يحدث انقلاع الحالبين في <1٪ من إجراءات تنظير الحلب لأمراض الحصى، وغالبا ما يتطلب إعادة بناء معقدة بسبب إزالة الأوعية الدموية وعيوب الطول1. تعتمد الإدارة التقليدية على استئصال الكلى من خلال الجلد للتصريف الأولي، تليها تدخلات متأخرة، وغالبا ما تكون عملية الإدخال اللفائفي أو زراعة الكلى الذاتية 2,3,4. تحمل هذه الأساليب متعددة المراحل مخاطر التحويل المطول، والعدوى، وتدهور الكلى، وانخفاض جودة الحياة5.

برز تداخل الحالب الحرفي كخيار متين للعيوب طويلة المقطع، حيث يوفر تصريف أمامي موثوق مع معدلات مضاعفات منخفضة 6,7. لقد ثبت أن استبدال الحالب الحرفي بمساعدة الروبوت جدوى واكتسب شعبية 6,8,9.

أظهرت الدراسات الحديثة التي قارنت بين استبدال الحالب اللفائفي بمساعدة الروبوت (RAIUR) والزراعة الكلوية الذاتية بمساعدة الروبوت (RAKAT) لعلاج عيوب الحالب المعقدة الطويلة أن كلا التقنيتين تؤتيان تحسنا متشابهين في وظائف الكلى ولديهما معدلات مماثلة من المضاعفات عالية الدرجة بعد الجراحة10. في معظم الحالات، يقدم كل من RAIUR وRAKAT حلولا حاسمة لعيوب الحالبية الطويلة المعقدة.  يتجنب RAIUR، مقارنة بزراعة الذات، المضاعفات الوعائية.

هذه التقنية مناسبة للمرضى المستقرين في منشآت ذات خبرة روبوتية، حيث يسمح التعرف على الانفصال أثناء العملية بالتحويل السريع11. وهو مناسب للعيوب الكاملة الطول مع موانع محدودة في المرضى المختارين بعناية. يجب على القراء النظر في الخبرة المؤسسية، والأمراض المصاحبة للمرضى، والخيارات البديلة عند تقييم قابلية التطبيق.

عرض القضية

حضرت مريضة تبلغ من العمر 63 عاما تعاني من ارتفاع ضغط الدم الشرياني والرتج والفتق الإربي الثنائي غير المباشر إلى قسم الطوارئ لدينا وهي تعاني من ألم حاد في الجانب وأعراض نموذجية للمغص الكلوي. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) عن استسقاء الكلى من الدرجة الأولى إلى الثانية بسبب حصوة محطمة بطول 8 مم في الحالب القريب. كان المريض يعاني من زيادة وزن طفيفة، مع مؤشر كتلة الجسم (BMI) 29، وكانت وظائف الكلى الأساسية طبيعية. لم يظهر تحليل البول قبل العملية أي دليل على العدوى. لم يكن لدى المريضة تاريخ مسالك بولية سابق. تم وضع دعامة مزدوجة من نوع J، وتم إخراج المريض. بعد 4 أسابيع، خضع المريض لعملية تفتيت الحجر بالمنظار الحبلي (URS). خلال فترة الاتحاد السوفيتي الأولي، تم استخدام منظار حليل شبه صلب (8 Fr). كانت حصوة 8 مم متأثرة بشكل معتدل في الحالب القريب. تم محاولة استخراج الحجر باستخدام سلة استرجاع حجر نيتينول. اعتبر إزالة الحجر عن طريق تفتيت الليزر، غير ضروري لأن حجم الحجر كان أقل تقديرا. بعد أن تم التقاط الحجر بنجاح، تم سحب السلة في البداية بمقاومة ملحوظة. حدث الانفصال أثناء استخراج الحجر المحاصر من السلة في بيئة وجود وذمة مخاطية خفيفة ودعامة مزدوجة J موجودة مسبقا. لم يلاحظ أي صعوبة جراحية كبيرة حتى حدث الانفصال، الذي تم التعرف عليه فورا من خلال فقدان الرؤية وفقدان المقاومة المفاجئ. أظهر مخطط البالي الرجعي فقدان استمرارية الحالب وانتشار واسع النطاق (الشكل 1A,B). تم إيقاف إجراء التنظير فورا، وتم وضع قسطرة للكلى كإجراء لإنقاذ البول. في صباح اليوم التالي، أظهر التصوير المقطعي المقطعي مع مرحلة مسالك بولية/إخرازية مدى الإصابة، والتي شملت كامل الحالبين ورم دموي خلف الصفاق كبير (الشكل 2A,B). بعد استشارة موسعة مع المريضة حول خيارات العلاج، بما في ذلك تأخير الإصلاح خلال 3 أشهر أو RAKAT، فضلت إجراء إصلاح فوري تم في نفس اليوم.

التشخيص، التقييم، والخطة

أكد التقييم أثناء العملية فقدان الحالبية الكامل من الحوض الكلوي إلى المثانة. تم إجراء استئصال الكلى من طريق الجلد (PCN) فورا. تم إجراء تصوير المسالك البولية بالأشعة المقطعية المحسنة بالتباين في اليوم التالي للعملية أثناء العملية (حوالي 18 ساعة بعد وضع عملية النفروستومي من الجلد). تكونت الدراسة من مرحلة غير تباين، ومرحلة شريانية، ومرحلة كلىية (حوالي 80–100 ثانية بعد التباين)، ومرحلة إخراجية متأخرة (5 دقائق) لتوصيف إصابة الحالبية بالكامل وتقييم تصريف الكلى (الشكل 2A,B). النتائج: 1) إصابة الحالبين الأيسر: تم تأكيد انقطاع كامل في الحالب الأيسر، بدءا من نقطة الوصلة الإحلبية (UPJ) وامتدت إلى الوصلة الحالبية (UVJ). لم يتم رؤية جذع الحالب القريب؛ الجذع البعيد ينسحب إلى داخل الخلف الصفقي. 2) الورم الدموي الخلفي الصفاقي: مجموعة كبيرة غير مكثفة ومفرطة الكثافة (35–45 وحدة هونسفيلد) بقياس حوالي 8 سم × 5 سم × 4 سم في الحوض الخلفي الخلفي الأيسر، تمتد من مستوى الأوعية الحرقفية إلى الجدار الجانبي للحوض. لم يتم تحديد أي تسرب غازي نشط للتباين. 3) انتفاخ رئوي طفيف: لوحظت عدة بؤر غازية صغيرة (2–4 ملم) داخل الورم الدموي الخلفي الجهدي الأيسر والفضاء المحيط بالكلى المجاور. 4) الإخراج الكلوي ورم البول – أظهرت الكلية اليسرى تعزيزا قشريا محفوظا. لم يتم تحديد ورم بول منفصل. 5) تقييم الأوعية الدموية لم يظهر أي أمراض.

المنطق السريري للإصلاح الفوري: استند اختيار RAIUR الفوري بدلا من إعادة البناء المتأخرة، أو زراعة الكلى الذاتية، أو استئصال الكلى على تقييم منهجي لخمسة مجالات رئيسية: استقرار المريض، وظيفة الكلى، مدى الإصابة، التلوث/الالتهاب، والخبرة المؤسسية. 1) استقرار المريض: ظل المريض مستقرا ديناميكيا دمويا دون أي علامات على تعفن الدم أو نزيف مستمر أو خلل في وظائف الأعضاء المتعددة. 2) وظيفة الكلى: كان كرياتينين المصل قبل العملية طبيعيا، وقدم PCN تصريف كاف مع تروية قشرية محفوظة أثناء التصوير المقطعي. وقد خلق ذلك نافذة زمنية لإنقاذ الكلى بدلا من الالتزام باستئصال الكلى. التأخير في الإصلاح كان سيعرض المريض لأمراض مزمنة مرتبطة بقطع الكلى (العدوى، الانفصال، التدهور الوظيفي الكلوي). 3) مدى الإصابة: أكد التصوير المقطعي وجود انقلاع كامل الطول من الدرجة V من الحوض الكلوي إلى المثانة. هذا الفقدان الواسع يمنع استخدام الفغرومي الحاليلي الأولي أو استئصال الحبل وحديا. الإدخال اللفائفي أو زرع الكلى الذاتي هو الحل الدائم المعروف للعيوب طويلة المقطع. 4) التلوث والالتهاب: كانت الإصابة حادة (<24 ساعة) مع ورم دموي خلف الصفاق محتوي دون وجود ورم بولي أو خراج أو تلوث براز. على عكس الإصلاح المتأخر (أسابيع إلى شهور)، كانت الترميم الفوري تجرى قبل تطور تليف كثيف أو عدوى مزمنة، مما قد يعقد التشريح والشفاء التشريحي. 5) خبرة الفريق: يجري الفريق الجراحي حوالي 50 عملية استئصال مثانة جذرية بمساعدة الروبوت سنويا، معظمها باستخدام قناة لفائفي داخل الجسم أو المثانة الجديدة، ويكتسب خبرة واسعة في حصاد شرائح اللفائفي، والحفاظ على المساريق باستخدام فلورة الإندوسيانين الأخضر (ICG)، وتركيب الأنفاس اللفائفي اللفائفي المدبس، وإعادة بناء البول بدون توتر. كما نجح القسم في إجراء استبدال روبوتي للحالب الحرفي للتضيقات الحميدة، مما سهل الخبرة الإجرائية في حالات الانفصال الحاد. نظرا لأن زراعة الكلى الذاتية لا تجرى بشكل روتيني ويتم رؤية الأوعية الكلوية السليمة في التصوير المقطعي، فإن إجراؤه سيضيف مخاطر وعائية غير ضرورية دون فائدة. كان من الممكن أيضا أن يتطلب النقل أو التأخير، وكلاهما تم تجنبهما. لم يعتبر استئصال الكلى مقبولا لدى هذا المريض الذي يعاني من حفظ وظائف الكلى وحالات حميدة، خاصة عندما تتوفر خيارات إعادة البناء.

البروتوكول

وافق المريض كتابيا على جميع خطوات العلاج والنشر المجهول. تتوافق الدراسة مع إعلان هلسنكي وقد تمت الموافقة عليها من قبل لجان الأخلاقيات التابعة لجمعية وستفالن-ليبه الطبية وجامعة مونستر (2023–500-ف-س) لإدارة البيانات بأثر رجعي.

1. التحضير قبل العملية

  1. الوقاية بالمضادات الحيوية: تم بدء العلاج بالمضادات الحيوية بعد الإصابة الطبية. تم إعطاء جرعة واحدة إضافية من السيفالوسبورين الوريدي قبل 30 دقيقة من الشق الجلدي، واستمر العلاج حتى الخروج. بالإضافة إلى ذلك، تم إعطاء جرعة واحدة من ميترونيدازول بقيمة 500 ملغ أثناء العملية قبل بدء التلاعب بالأمعاء.
  2. لم يتم إجراء تحضير الأمعاء وفقا للمعايير المؤسسية.
  3. الوقاية الوريدية من الجلطة: تم إعطاء هيبارين تحت الجلد منخفض الوزن الجزيئي في الليلة التي سبقت الجراحة واستمر يوميا لمدة ثلاثة أسابيع بعد خروجه من المستشفى. لم تستخدم أجهزة الضغط الهوائي المتقطعة أثناء العملية.
  4. المختبرات الأساسية (يوم الجراحة): كانت وظائف الكلى، معايير غازات الدم، مستوى الهيموغلوبين، ومعايير التخثر ضمن النطاق الطبيعي.
  5. لم يكن مطلوبا الدم المتقاطع، وفقا للمعايير المؤسسية.
  6. الموافقة على إدخال الأمعاء: تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة خصيصا لاستبدال الحالب اللباقي، بما في ذلك مناقشة الحماض الأيضي، إنتاج المخاط، مضاعفات الأمعاء (تسرب، انسداد، لفائفي اللحفي)، والخطر النادر للإصابة بالورم الخبيث الثانوي.
  7. تم إجراء تقييم مخاطر التخدير وفقا لمعايير المؤسسات.

2. تموضع المريض في ديكوبيتوس الجانبي الأيسر

  1. بعد إدخال التخدير العام، تم وضع المريض في وضعية ديكوبيتوس الجانبي لتسهيل التعرض الأمثل لكل من الجزء العلوي من البطن والحوض.
  2. تم تثبيت المريض بإحكام على طاولة العمليات لمنع التحرك.

3. وضع التروكار وربط الروبوتات

  1. تم تأسيس الالتهاب الرئوي البريتوني (12 مم زئبق) من خلال استئصال البطن الصغير عن طريق الظنين.
  2. تم استخدام تكوين روبوتي كلوي عبر الصفاق قياسي: منفذ كاميرا فوق الصدرية وثلاثة تروكارات إضافية على خط شجمي مستقيم، وتروكار واحد للملقط ثنائي القطب، واثنين من التروكار الذيلي. الأول، بجانب منفذ الكاميرا، استخدم للمقص الأحادي القطب، والأكثر ذيلية كان لأداة الإمساك الروبوتية. تم ترتيب التروكارات في قوس منحني نحو الحوض الكلوي والحالب، مع الحفاظ على تباعد 8 سم بينهما.
  3. تم ربط النظام الآلي من الاقتراب الجانبي.
  4. شملت الأدوات مقصا أحادي القطب، ملقط ثنائي القطب مغطى بالريشة، ملقط جراحي روبوتي، وحامل إبرة.

4. تحلل الالتصاق بمساعدة الروبوت واستئصال الحلب الكلي

  1. تم إجراء استكشاف بطني منهجي.
  2. تم عزل الحوض الكلوي، وتم تحديد الحالب القريب المصاب بعد إزالة الورم الدموي الخلفي للصفاق.
  3. ثم تم تتبع الحالب الأوسط إلى المنطقة الحساسة البعيدة. تم استئصال الحالب المتبقي بالكامل، مما ضمن هوامش واضحة لإعادة الإعمار.

5. الانتقال من الديكوبيتوس الجانبي إلى موقع ترينديلنبورغ

  1. تمت إزالة الأدوات الروبوتية. تم تغطية البطن بشاش معقم، ووضع المريض في وضعية ترينديلنبورغ.
  2. تم إعادة تأسيس الرئة الصفاقية باستخدام تروكار المساعد. تم إعادة استخدام أكثر شقين من نوع تروكار في الجمجمة، وتم إدخال المنافذ من خلالهما.
  3. تم إدخال اثنين إضافيين من التروكار في الربع العلوي الأيمن من البطن.
  4. تم إعادة استخدام التروكرات المساعدة الموجودة.
  5. تم إغلاق أكثر التروكارات ذيلية من المرحلة الأولى من الجراحة مؤقتا.

6. حصاد الأجزاء اللفائفية باستخدام ICG والتشريح اللفائفي مع وصلة البسواس

  1. تم اختيار جزء لباقي بطول 25 سم تقريبا على بعد 20 سم قريب من الصمام اللفائفي. تم قياس طول القطعة بمقياس.
  2. تم عزل المقطع باستخدام دباسة بالمنظار، وأجري تشريح لفائفي من جانب إلى جانب باستخدام تقنية الدباسة.
  3. بروتوكول التألق ICG: تم إعادة تشكيل مسحوق ICG (25 ملغ) في ماء معقم بحجم 10 مل للحقن (2.5 ملغ/مل). تم إعطاء الجرعة الأولى (3 مل) لتقييم تروية جزء الأمعاء.
  4. تم إغلاق عملية فتح الأمعاء بدباسة خطية. كانت نافذة المساريق مغلقة بخياطة أحادية الخيط 3-0. لم يتم تقوية خط الدبابيس، ولم يجرى اختبار تسرب التشريح اللباقي، وفقا للمعايير المؤسسية.
  5. تم إجراء استئصال الزائدة الدودية الوقائي، وتم إصلاح الفتق الإربي الكبير غير المباشر الثنائي لتقليل خطر مضاعفات الأمعاء بعد العملية، وتم إجراء إصلاح شبكي. تم تثبيت الشبكة على جدار البطن باستخدام خيطة أحادية 3-0، والتي استغرقت 15 دقيقة لكلا الفتقين.
  6. تم إنشاء نافذة مزاريحية في القارئ القولوني السيني لتسهيل نقل الطعم اللباقي من اليمين إلى اليسار، مع ضمان عدم وجود توتر أو التواء.
  7. تم تحريك المثانة مع الحفاظ على إمدادها الدموي، وتم تنفيذ وصلة بسواس لتقليل التوتر على التشريح اللفائفي المخطط باستخدام خياطة مضفرة قابلة للامتصاص 2–0. تم إجراء عملية فتح المثانة بحوالي 20 ميكرو على الجانب الجمجمي البطني الجانبي للمثانة.
  8. تم تأكيد اتجاه قطعة الأمعاء (إيزوبريستالتيك)، مع تخصيص الجانب القريب لتشريح الحوض، والجانب البعيد مخصص للوحيض.
  9. تم إجراء تشريح ليليوفيسي باستخدام غرز شائكة قابلة للامتصاص 3-0. تم وضع تصريف داخل اللمعة بقوة 15 أسطوانة داخل الجزء اللفائفي قبل الانتهاء من عملية التشريح.
  10. تم إجراء اختبار مقاومة الماء عن طريق حقن 200 مل من المحلول الملحي في المثانة.
  11. تم بدء عملية التشريح الليليوبيلفي لكنها كانت تحديا تقنيا في موقع ترينديلينبورغ.

7. الانتقال من وضع ترينديلنبورغ إلى وضع ديكوبيتوس الجانبي

  1. تمت إزالة الأدوات الروبوتية. تم تغطية البطن بغطاء معقم، ووضع المريض مرة أخرى في وضعية ديكوبيتوس الجانبية اليسرى.
  2. تم إغلاق التروكارين اللذين تم إدخالهما في الربع العلوي الأيمن من البطن لحصاد القطع اللفائفية.
  3. تم إعادة تأسيس الكابنوبريتونيوم باستخدام التروكار المساعد. تم إعادة استخدام التروكارات الروبوتية الأربعة التي تم تقديمها في البداية، وأعيد استخدام التروكارين المساعدين بنفس تعيين الأدوات كما في الخطوة 3.
  4. تم تخفيض الحوض الكلوي، وتم تقييم التروية باستخدام فلورة ICG على حوالي 2 سم. تم تحقيق تشريح مقاوم للماء وخالي من الشد باستخدام خياطة شائكة 4-0، بدءا من الجدار الخلفي.
  5. تم وضع التصريف داخل اللمعان في الحوض الكلوي، عبر مقطع التداخل اللفائفي إلى المثانة. ثم اكتمل الجدار الأمامي للتجميد البشري.
  6. تم إجراء اختبار مقاومة الماء عن طريق حقن محلول ملحي عبر قسطرة الكلى.
  7. لم يتم إدخال تصريف داخل البطن.

8. إدارة الدعامة والقسطرة

  1. تمت إزالة أنبوب الكلى أثناء العملية بعد التأكد من سلامة الأنستوموتيك الكافية.
  2. تم وضع قسطرة فولي في المثانة ونفخها ب 10 مل من المحلول الملحي.
  3. تم فحص مجال العمليات للكشف عن التعثر الدموي، وتروية الطعم، وسلامة التشريح. تم فصل الروبوت عن الاتصال، وتم إغلاق الجروح.

9. الإدارة بعد العملية

  1. شملت الرعاية بعد العملية مراقبة وظائف الكلى، والإلكتروليتات، وإخراج البول، الذي ظل ضمن النطاق الطبيعي طوال فترة الاستشفاء.
  2. وفقا لبروتوكول المسار السريع الذي وضعه معهد استئصال المثانة الجذري، سمح للمريض بالشرب في نفس اليوم وبدء نظام غذائي تدريجي في أول يوم بعد العملية.
  3. تمت مراقبة خروج البول عن كثب وكان طبيعيا طوال فترة الإقامة في المستشفى.
  4. تمت إزالة قسطرة فولي بعد تصوير المثانة الهادئ في اليوم العاشر بعد العملية.
  5. تمت إزالة التصريف داخل اللومي بقوة 15 أسطوانة بعد 4 أسابيع من العملية.

النتائج

كان وقت العملية 300 دقيقة، مع تقدير فقدان دم بمقدار 300 مل. كانت فترة ما بعد العملية هادئة من الأحداث. تم إدارة إنتاج المخاط بشكل محافظ مع الترطيب. أظهر علم الأنسجة تليف جدار الحالب، ونزيف مرتبط بالليثيا، والأنسجة الليفية. كانت نتائج الموجات فوق الصوتية والمختبر غير ملحوظة؛ الجروح تلتئم بشكل أساسي. تم إخراج المريضة من المستشفى في اليوم السابع بعد العملية. لم تحدث أي مضاعفات (درجة كلافين-ديندو 0). تم استبعاد تسرب الأناستومتيكي بسبب اختبار التسرب أثناء العملية، وفحص المثانة السلبي في اليوم العاشر بعد العملية، وقيم الكرياتينين الطبيعية. عاد وظائف الأمعاء تلقائيا (انتفاخ في اليوم الأول، حركة الأمعاء في اليوم الثاني)؛ لم يحدث أي إليليوس أو انسداد. لم تكن هناك مضاعفات معدية (فقدان الحمى، زراعة بول سلبية، جروح ملتئمة)، حماض أيضي، أو إعادة دخول خلال 30 يوما أو 6 أشهر. بعد 4 أسابيع من العملية، تم إزالة التصريف داخل الضوئي بالمنظار بعد أن أظهر التصوير الرجعي البصري عدم وجود أمراض (الشكل 3A,B). مراقبة تضيق المرض المتأخرة عبر التصوير الرينوغرافي ووظيفة الكلى (الكرياتينين 0.8 ملغ/ديسيلتر؛ أظهر معدل GFR > 90 مل/دقيقة/1.73متر مربع عند 6 أشهر) عدم وجود دليل على انسداد، كما أن تصوير الكلى ميركابتوأستيل تريجليسين (MAG3) لم يظهر أي علامات على الانسداد.

figure-results-1
الشكل 1: تصوير رجعي قبل وبعد انقلاع الحالب أثناء تنظير الحالب (URS). (أ) دراسة تباين عكسي قبل الخلع تظهر وجود حالب أيسر سليم.
(ب) دراسة تباين عكسي بعد الخلع تظهر انقطاعا كاملا في الحالب مع خروج الأوعية التباينية إلى خلف الصفاق. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: تصوير المسالك البولية بالأشعة المقطعية بعد الانقزاع. تم إجراء تصوير المسالك البولية المحوسوب المعزز بالتباين (CT) في اليوم التالي لإزالة الحالب (تقييم إصابة ما قبل إعادة البناء). تم الحصول على الدراسة بعد وضع عاجل لاستئصال الكلوية من خلال الجلد وقبل إعادة بناء روبوتية نهائية. تظهر التصويرات إصابة كاملة في الحالبية اليسرى مصحوبة بورم دموي خلفي بريتوني واسع النطاق. لا يلاحظ ورم بول أو تباين نشط في الورم الداخلي. (أ) النظرة التاجية. (ب) منظر السجي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: التصوير التراجعي بعد RAIUR. أجريت الدراسة بعد 4 أسابيع من الجراحة، مباشرة قبل إزالة المصرف داخل اللمعان بالمنظار المثاني. تمت إزالة النيفروستومي من خلال الجلد أثناء العملية بعد تأكيد التثبيت الأنستوموتي. تمت إزالة قسطرة فولي في اليوم العاشر بعد العملية بعد نتيجة تصوير المثانة سلبية. (أ) يتم رؤية التصريف داخل اللومينال بقوة 15 وحدة وسطية داخل الجزء الحالب المتداخل. (ب) لا يوجد دليل على وجود تداخل التباين، ويبدو أن مرور التباين إلى المثانة غير معوق، مما يؤكد سلامة الأناستوموتيك وثبات الطعم. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

بينما أثبتت RAIUR الفورية أمانها وفعاليتها في هذه الحالة، يجب تفسير هذا الاستنتاج ضمن سياقه السريري. كان المريض مستقرا ديناميكيا دمويا، وحافظ على وظائف الكلى، وتم علاجه من قبل فريق روبوتي ذو خبرة في تحويل البول. لذلك، يجب اعتبار RAIUR الفورية حلا للحالات المختارة بدلا من أن تكون استراتيجية قابلة للتطبيق عالميا. المرشحون المثاليون هم المرضى المستقرون الذين يعانون من انقلاع كامل، دون عدوى نشطة أو نزيف غير مسيطر عليه، ويعالجون في مراكز روبوتية عالية الحجم. بدلا من ذلك، يبقى التأخير في إعادة الإعمار هو الافتراضي.

التحدي الأساسي للإصلاح الفوري هو وجود التهاب حاد ورم دموي خلف الصفاق12,13. يعالج الإصلاح الفوري بمساعدة الروبوت هذه الصعوبات من خلال التصوير ثلاثي الأبعاد عالي الدقة والمهارة المتفوقة، مما يسهل التعرف بدقة على المستويات التشريحية وتنفيذ التشريح المقاوم للماء رغم وذمة الأنسجة5. علاوة على ذلك، يعد استخدام فلورة ICG ملحقا تقنيا حيويا؛ يضمن سلامة الأوعية الدموية المسارقيقة للجزء اللحرفي المستخرج ويؤكد تروية الحوض الكلوي المتسلل، مما يقلل من خطر التضيق الإقفاري14.

يستخدم المقطع اللبقفي المتساوي عادة لعلاج العيوب الطويلة المقطع، حيث يحافظ على النقل البولي التمهيدي عبر التعويض النشط. لمعالجة النقص الكبير في الطول وضمان وجود فتحة بعيدة خالية من التوتر، يعمل وصلة البسواس كمناورة أساسية. في مريضنا، ظلت المخاطر الأيضية — مثل الحماض الأيضي المفرط الكلوريمي — ضئيلة، ويرجح أن ذلك بسبب استخدام جزء ليليال قصير نسبيا. وبالمثل، كان إنتاج المخاط ضئيلا وتمت إدارته بفعالية من خلال استراتيجيات ترطيب محافظة.

بينما كان العلاج الفوري الفوري مناسبا هنا، إلا أن السيناريوهات الأخرى تفضل أساليب مختلفة: يبقى التأخير في الإصلاح (3–6 أشهر) مفضلا عندما يكون المريض غير مستقر أو عندما يكون هناك تلوث كبير أو ورم بولي. يسمح التأخير بالإصلاح لتهدئة الالتهاب ويسهل التشريح الآمن. يعد زرع الكلى الذاتي خيارا أفضل عندما يكون لدى المريض حماض أيضي موجود مسبقا (مثل مرض الكلى المزمن) أو عندما يكون اللفائفي غير متوفر (الاستئصال السابق، مرض الأمعاء الالتهابي)3,10. قد يؤخذ في الاعتبار أيضا لدى المرضى الأصغر سنا لتجنب المخاطر الأيضية والخبيثة طويلة الأمد المرتبطة بجزء من اللباقة. يبرر استئصال الكلى فقط عندما تكون الكلية غير وظيفية، أو عندما يكون المريض ضعيفا جدا بحيث لا يستطيع إعادة البناء لفترة طويلة، أو عندما تهدد العدوى المتكررة من كلية غير متصية وحدة الكلى المقابلة. في هذه الحالة، جعل استئصال الكلى المحفوظ واستقرار المريض أمرا غير مقبول.

من خلال اختيار الإنقاذ الفوري بالروبوت، تجنبنا المضاعفات المرتبطة بتحويل البول المزمن، مثل الالتهابات المتكررة، وانفصال الأنبوب، والتدهور الكلوي التدريجي الذي يلاحظ غالبا خلال فترة الانتظار للإصلاح المتأخر. بالإضافة إلى ذلك، فإن القدرة على إجراء الإجراءات المصاحبة — مثل إصلاح الفتق الإربي الثنائي واستئصال الزائدة الدودية — تبرز كفاءة ومرونة النهج الآلي دون زيادة المراضة بعد العملية.

على الرغم من مزاياها، فإن RAIUR إجراء يتطلب تقنية عالية ومنحنى تعلم كبير. هذه الدراسة لها قيود تتجاوز تلك المذكورة. أولا، هو تقرير حالة واحدة بدون مجموعة مقارنة، مما يحد من قابليته للتعميم. ثانيا، فترة المتابعة هي فقط 6 أشهر؛ قد تحدث مضاعفات متأخرة مثل تضيق الأناستومتي والحماض الأيضي بعد ذلك. ثالثا، قد تحدث مضاعفات متعلقة بالمخاط—غيابها هنا—مع متابعة أطول وتمت إدارتها بشكل تحفظي دون قياس موضوعي. رابعا، تظل مشاكل الأمعاء طويلة الأمد مثل الإسهال المزمن، نقص فيتامين B12، أو انسداد الأمعاء الدقيقة اللاصقة من المخاطر المحتملة لتدخل اللباقة.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

إعلان استخدام الذكاء الاصطناعي: استخدم المؤلفون نموذج لغوي (برج الجوزاء) حصريا لصقل اللغة وتحسين القواعد. تم التحكم في جميع المحتوى العلمي والتحقق منه والموافقة عليه من قبل المؤلفين، الذين يتحملون المسؤولية الكاملة عن المخطوطة النهائية.

شكر وتقدير

لم يتلق المؤلفون أي تمويل لهذا العمل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Double-J stentBoston ScientificM0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html6 Fr, 28 سم
EndostaplerEndo GIAEGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.htmlمثبت بطني
GuidewireTerumo https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.htmlهيدروفيلي
Ileal segmentغير مطبقغير مطبق15-20 سم؛ أنسجة المريض الذاتية - ليست مادة تجارية
Monopolar shearsIntuitive Surgical470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfلنظام الجراحة الروبوتية da Vinci X؛ قياسي
Nitinol Stone Retreival BasketEscapeM0063902000 أو M0063902010; مستخرج الحصى
Prograsp forcepsPrograsp471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfملقط جراحي روبوت
Robotic staplerIntuitive Surgical470430 أو 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfمثبت EndoWrist لنظام da Vinci X
Robotic surgical systemIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; نظام مستوى النموذج/تكوين محددda Vinci X
Vicryl sutures (4-0)Ethicon https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0قابل للامتصاص؛ polyglactin 910

المراجع

  1. Hosseini SR, Gorji A, Fakhr Yasseri AM. Endourological management of mucosal ureteral avulsion: case report. Urol Case Rep. 2021;36:101595. doi:10.1016/j.eucr.2021.101595.
  2. Chopra S, et al. Initial series of four-arm robotic completely intracorporeal ileal ureter. J Endourol. 2016;30(4):395–399.
  3. Kaouk J, et al. Single port robotic kidney autotransplantation: initial case series and description of technique. Urology. 2023;176:87–93.
  4. Yang K, et al. Totally intracorporeal robot-assisted unilateral or bilateral ileal ureter replacement for the treatment of ureteral strictures: technique and outcomes from a single center. Eur Urol. 2023;84(6):561–570.
  5. Harrison W, Munien K, Desai D. Advancements in minimally invasive bilateral ileal ureter replacement: a promising approach for complex long-segment ureteric strictures. Transl Androl Urol. 2023;12(8):1215–1218.
  6. Yuan C, et al. Ileal ureteral replacement for the management of ureteral avulsion during ureteroscopic lithotripsy: a case series. BMC Surg. 2022;22(1):262. doi:10.1186/s12893-022-01690-0.
  7. Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS. 2008;12(3):306–309.
  8. Brandao LF, et al. Robotic ileal ureter: a completely intracorporeal technique. Urology. 2014;83(4):951–954.
  9. Porto BC, et al. Robot-assisted versus laparoscopic ileal ureteral replacement: systematic review and meta-analysis. Cent European J Urol. 2024;77(2):304–309.
  10. Afferi L, et al. Robotic ileal ureter replacement vs kidney autotransplantation for long ureteric strictures. BJU Int. 2025;135(6):1031–1038.
  11. Ubrig B, et al. Functional outcome of completely intracorporeal robotic ileal ureteric replacement. Urology. 2018;114:193–197.
  12. Assimos D, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153–1160.
  13. Ragonese M, et al. Immediate ileal ureter replacement for ureteral avulsion during ureteroscopy. IJU Case Rep. 2020;3(6):241–243.
  14. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765–771.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

RAIUR
الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة