مقالة منهجية

الجراحة الصدرية بمساعدة الروبوت والنهج عبر الرقبة المجتمعة لاستئصال الغدة الدرقية تحت القص: تقنية تجنب بضع القص

13 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71635

⸱

سبتمبر 18, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

في هذه المقالة

ملخص

يهدف هذا البروتوكول إلى إثبات جدوى وسلامة نهج هجين بمساعدة الروبوت يجمع بين الوصول الصدري وعبر الرقبة لاستئصال تضخم الغدة الدرقية تحت القص الهائل، مع تسليط الضوء على قدرته على تجنب بضع القص، وتقليل المراضة الجراحية، وتمكين التحريك الفعال للمرض في المنصف مع الحفاظ على البنى الحيوية.

الملخص

تطلبت الامتدادات الكبيرة لكتل الغدة الدرقية إلى المنصف تاريخياً إجراء شقوق جراحية في عظمة القص أو فتح الصدر، وهي عمليات ترتبط بمعدلات مراضة عالية أثناء استئصال الغدة الدرقية تحت القصية. وتوضح هذه التجربة الأولية من مؤسسة أكاديمية واحدة للرعاية الثالثية نهجاً مشتركاً يجمع بين جراحة الصدر الروبوتية طفيفة التوغل (RATS) والنهج عبر الرقبة لاستئصال الغدة الدرقية تحت القصية. ويتم النظر في تطبيق النهج طفيف التوغل للمرضى الذين يعانون من امتداد كبير للدراق إلى المنصف الأمامي والخلفي، بالإضافة إلى وجود عوامل خطر تؤدي إلى مضاعفات في التئام الجروح المرتبطة بفتح عظمة القص. وتشمل معايير الاستبعاد النسبية الجراحات الصدرية السابقة أو الغزو الإشعاعي لهياكل المنصف خارج الغدة الدرقية. وباستخدام منصة da Vinci Xi من شركة Intuitive Surgical، يتم إجراء تحريك المكون المنصفي عبر RATS من الجانب الأيمن، يليه مباشرة الاستئصال عبر الرقبة. ويتيح النهج الروبوتي تحديداً وتشريحاً دقيقاً للهياكل العصبية الوعائية والهضمية التنفسية الحرجة، مما يسهل عملية الإخراج الآمنة عبر الرقبة. وقد تم إكمال إجراءين باستخدام هذا النهج دون حدوث مضاعفات. ومن خلال تجنب فتح عظمة القص، غادر كلا المريضين إلى منازلهما بعد فترات إقامة قصيرة في المستشفى استمرت لمدة يومين فقط. وتمثل جراحة الصدر بمساعدة الروبوت بديلاً واعداً للمناهج التقليدية الغازية لاستئصال الغدة الدرقية تحت القصية، حيث أظهرت أولياً الأمان والجدوى، والقدرة على تقليل المراضة وتحسين فترات التعافي.

المقدمة

بينما يمكن استئصال معظم كتل الغدة الدرقية تحت القص الممتدة إلى المنصف عبر شق عنقي، فإن ما يصل إلى 5% يتطلب نهجاً صدرياً إضافياً1,2,3,4. وتؤدي الشقوق التقليدية مثل بضع القص أو بضع الصدر إلى تعطيل الهيكل الصدري، مما يؤدي إلى اعتلالات مرضية كبيرة، لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من السمنة5. ويرتبط بضع القص الناصف بآلام ما بعد الجراحة وطول مدة الإقامة في المستشفى، مع معدلات تقديرية لمضاعفات الجروح تتراوح بين 1%–8%6,7,8. وتوفر هذه الاعتلالات المرضية المحتملة مبرراً قوياً لتطوير مناهج طفيفة التوغل لتجنب بضع القص بأمان في حالات الدُّراق تحت القص الضخم.

لهذا الغرض، تم الإبلاغ عن استخدام جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) مدمجة مع نهج عبر الرقبة8,9. ومع ذلك، فإن حالات الامتداد إلى المنصف الخلفي وحالات المراجعة الجراحية تفرض تحديات متميزة. توفر جراحة الصدر بمساعدة الروبوت (RATS)، وهي تطور معاصر لجراحة VATS، رؤية ثلاثية الأبعاد محسنة، ودقة في الأدوات، وأوقات تعافي أقصر10,11,12,13,14,15,16. ويقدم النهج الهجين الموصوف هنا نتائج واعدة في هذه الحالات الصعبة. وحتى الآن، تظل الأدبيات المنشورة حول كل من النهجين باستخدام تنظير الصدر والمساعدة الروبوتية شحيحة وتقتصر فقط على عدد قليل من تقارير الحالات المنعزلة13,14,15,16. وتثبت هذه الدراسات الجدوى التقنية للمساعدة عبر تنظير الصدر أو المساعدة الروبوتية وتشير إلى مزايا محتملة مقارنة ببضع القص. ومع ذلك، لا توجد حالياً سلاسل استباقية مخصصة، أو دراسات مقارنة، أو مراجعات منهجية تحلل موضوعياً هذه النهج البديلة مقارنة ببضع القص التقليدي. علاوة على ذلك، لا يزال الاعتماد الواسع لهذه التقنيات محدوداً بسبب زيادة تكاليف الإجراءات، وإطالة أوقات العمليات، ومتطلبات المعدات والتدريب المتخصصة، ومعايير اختيار المرضى الصارمة.

نصف هنا تقنية مشتركة تجمع بين جراحة الغدة الدرقية بالمنظار عبر الوصول الروبوتي (RATS) أحادي الجانب والتقنية عبر العنق لعلاج استئصال الغدة الدرقية الكبيرة تحت القص لتجنب إجراء عملية بضع القص. والهدف العام من هذا النهج هو تقليل المراضة المرتبطة ببضع القص في حالات استئصال الغدة الدرقية تحت القص، خاصة لدى المرضى الأكثر عرضة للمخاطر، بما في ذلك المصابون بالسمنة، وكبار حجم الثدي، وداء السكري. هدفت الدراسة إلى تقييم السلامة، والجدوى، ومدة الإقامة في المستشفى، ومعدلات حدوث المضاعفات في الحالات التي تم فيها تطبيق هذا النهج. يهدف هذا التقرير التقني إلى توسيع نطاق التطبيقات الموصوفة سابقاً لهذه التقنية من خلال إثبات جدواها لكل من الامتداد المنصفي الخلفي وسياق الجراحات التصحيحية.

البروتوكول

يتبع هذا التقرير معايير وإرشادات لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في المؤسسة، وقد اعتبره مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في Mount Sinai Health System مستثنى (لم يتم تعيين رقم استثناء للبروتوكول). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لنشر البيانات والصور.

1. تقييم مدى ملاءمة المريض.

  1. إجراء الفحوصات التشخيصية الروتينية، بما في ذلك السحب الدقيق بالإبرة الموجه بالموجات فوق الصوتية للعقيدات الدرقية (عند الاقتضاء)، واختبارات وظائف الغدة الدرقية، ومستويات الكالسيوم في المصل.
  2. الحصول على صور الأشعة المقطعية (CT) المعززة بالصبغة للرقبة والصدر (بسمك مقطع 1.5 mm، وفق البروتوكولات القياسية لتوقيت حقن الصبغة).
  3. تقييم معايير الاشتمال.
    1. تحديد المرضى الذين يعانون من دُباق تحت القصي ضخم والمتوقع حاجتهم إلى بضع القص لإزالته.
    2. تقييم حجم الكتلة الدرقية ومدى امتدادها الرأسي. تحديد الامتداد المنصفي بالنسبة للمعالم الرئيسية، بما في ذلك قوس الأبهر، واليُـرْجُـم (carina)، والرغامي، والمريء.
    3. تقييم الامتداد إلى المنصف الخلفي، أو الامتداد وصولاً إلى مستوى اليُـرْجُـم، أو الامتداد إلى المنصف الأمامي أسفل قوس الأبهر.
    4. تقييم الأمراض المصاحبة التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات ناتجة عن بضع القص، بما في ذلك السمنة، والثدي الكبير، وداء السكري، والحالات التي تعيق التئام الجروح. تدعم معايير الاشتمال هذه استخدام النهج الهجين.
  4. تقييم معايير الاستبعاد.
    1. تقييم ما إذا كان المريض قد خضع لجراحة صدرية سابقة، حيث أن التندب في التجويف الصدري أو المنصف قد يحد من جدوى النهج التدخلي المحدود.
    2. تقييم الحالات الالتهابية مثل داء Graves أو داء Hashimoto، والتي غالباً ما ترتبط بتكون أوعية دموية جديدة، مما قد يعيق الرؤية عبر الفيديو.
    3. تقييم الامتداد خارج الغدة الدرقية للآفات الخبيثة التي قد تتطلب وصولاً أوسع لتقليل المخاطر الإجرائية.

2. التخدير وإدارة المجرى التنفسي

  1. حرض التخدير العام باستخدام البروتوكولات القياسية. وتجنب استخدام الأدوية المسببة لشلل العضلات طويلة المفعول. وقم بإعداد التجهيزات القياسية للتعامل مع الطرق التنفسية الصعبة.
  2. أدخل أنبوباً رغامياً لقياس النشاط الكهربائي للعضلات لتمكين مراقبة العصب الحنجري الراجع.
    1. استخدم منظار الحنجرة بمساعدة الفيديو لضمان الوضع الصحيح لأنبوب مراقبة العصب.
  3. قم بعزل الرئة.
    1. أجرِ تنظيراً للشعب الهوائية للتأكد من تشريح الممرات التنفسية.
    2. ضع سداداً شعبياً لتحقيق تهوية الرئة الواحدة في الجانب الجراحي. وعادةً ما يتم استخدام سداد شعبي بحجم 7 Fr أو سداد بحجم 9 Fr للبالغين ذوي البنية الكبيرة.
    3. طبق بروتوكولات التهوية الواقية للرئة، مثل أحجام مدية تتراوح بين 4–6 mL/kg من وزن الجسم المتوقع وضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) بمقدار 5 cm H₂O، وقم بتعديل معدل التنفس للحفاظ على مستوى طبيعي من ثاني أكسيد الكربون في الدم (normocapnia).
    4. قم بمعايرة كسر الأكسجين المستنشق (FiO₂) للحفاظ على تشبع الأكسجين الشرياني >92%.

3. وضعية المريض

  1. وضعية المرحلة الصدرية.
    1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي.
    2. حدد الجانب بناءً على جهة الامتداد المنصفي الأكبر.
    3. ضع الذراع المعتمدة على لوح ذراع مبطن مع تبعيد الكتف بأقل من 90° ودعم الذراع غير المعتمدة على وسادة حامل ذراع في وضعية ثني طفيف.
    4. ثبّت المريض باستخدام أحزمة السمنة المفرطة وشريط لاصق عبر الجذع لمنع الحركة أثناء عملية ربط الروبوت.
    5. قم بتطبيق ثني خفيف للطاولة لزيادة المسافات الوربية، مع إمالة خلفية طفيفة ووضع ترندلينبورغ العكسي حسب الحاجة لتحسين تعريض المنصف العلوي.

4. الوصول إلى الصدر والإعداد الروبوتي

  1. إنشاء مدخل للصدر.
    1. التحضير والتعقيم بالطريقة القياسية.
    2. إدخال المِبزل البصري في المسافة الوربية الثامنة عند الخط الإبطي المتوسط.
    3. بدء نفخ ثاني أكسيد الكربون بضغط 8–12 mmHg لتسهيل انكماش الرئة في نفس الجانب وتعزيز رؤية المنصف.
      1. عند ضغط 12 mmHg، يجب مراقبة أي تغير في العائد الوريدي، أو انخفاض في نتاج القلب، أو فرط كربون الدم، أو زيادة في ضغوط المجرى الهوائي.
    4. وضع منفذ كاميرا روبوتي بقطر 8 mm في هذا الموقع.
    5. تحت الرؤية التنظيرية للصدر، يتم وضع منافذ عمل روبوتية إضافية بقطر 8 mm في المسافة الوربية السادسة على طول الخط الإبطي الأمامي، وفي المسافة الوربية التاسعة خلف الخط الإبطي الخلفي مباشرة.
    6. وضع منفذ مساعد بقطر 12 mm بين الكاميرا ومنفذ العمل الأمامي، وعادةً ما يكون في المسافة الوربية السابعة، لتسهيل عمليات الشفط، واستخراج العينات، وإدخال المشابك أو الغرز الجراحية.
  2. إعداد النظام الروبوتي
    1. ربط المنصة الجراحية الروبوتية من الجانب الخلفي للمريض لتحسين الوصول إلى المنصف العلوي.
    2. وضع منظار روبوتي بزاوية 30° عبر منفذ الكاميرا المركزي، وتوجيهه للأعلى نحو مدخل الصدر.
    3. تجهيز الذراع الروبوتية الأمامية بملقط Maryland ثنائي القطب. وتجهيز الذراع الروبوتية الخلفية بمقص منحني أحادي القطب أو ملقط Tip-Up مثقب، بناءً على تفضيل الجراح. وتزويد الذراع الرابعة بملقط Cadiere (الشكل 1).
    4. استخدام إعدادات وحدة تحكم الجراح التي تتضمن رؤية ثلاثية الأبعاد عالية الدقة مع تكبير 10× وتفعيل خاصية تصفية الرعاش.

5. تسريح المنصف وتحريكه

  1. تحديد كتلة الغدة الدرقية.
    1. تحديد المكون المنصفي للغدة الدرقية؛ والبحث عن امتلاء في مدخل الصدر وفتحة المنصف العلوية.
      ​ملاحظة: قد تبدو المحفظة محتقنة أو أكثر قتامة بسبب الركود الوريدي في مدخل الصدر.
    2. تحديد امتداد الغدة الدرقية خلف القص والترقوة.
  2. تحديد مواقع التراكيب التشريحية المجاورة، بما في ذلك الأوعية الدموية الرئيسية وتراكيب الممرات الهوائية. استخدم التصوير قبل الجراحي للتنبؤ بهذه المواقع.
  3. إجراء تشريح محفظي حقيقي.
    1. التشريح على طول المستوى المحفظي الملاصق مباشرة للمحفظة باستخدام تقنيات التشريح الكليل والحاد.
      ​ملاحظة: هذا ليس تشريحاً خارج المحفظة؛ بل هو مستوى غير وعائي يقع مباشرة على سطح محفظة الغدة الدرقية.
      1. استخدم ملقط Maryland ثنائي القطب لتوفير الشد وتسهيل التعامل الدقيق مع الأنسجة وتشريحها. استخدم مقصات منحنية أحادية القطب للتشريح الحاد في المستوى المحفظي.
      2. استخدم ملقط Cadiere لتوفير إبعاد ديناميكي للرئة أو المنصف والحفاظ على مجال الرؤية طوال عملية التشريح.
    2. تحرير الكتلة من التراكيب الوعائية المجاورة، بما في ذلك الوريد الأزيغ والأوعية المجهولة.
    3. استخدم الطاقة ثنائية القطب وحشوات السليلوز المؤكسد المرقئة لتحقيق الإرقاء عند الحاجة.
  4. حماية التراكيب الحيوية.
    1. تحديد الرغامي والمريء والحفاظ عليهما.
    2. تحديد وتحرير التراكيب العصبية، بما في ذلك العصب المبهم والعصب الحجابي.
    3. تحديد العصب المبهم من خلال التشريح الكليل اللطيف عند منطقة تلاقي الوريد الوداجي الداخلي والوريد تحت الترقوة (يساراً) أو عند واجهة الوريد الأجوف العلوي (يميناً).
    4. حماية العصب الحجابي أثناء تشريح دهون المنصف عند الحافة التأمورية الجانبية.
    5. حماية العصب الحنجري الراجع في الحيز خلف الوعائي، خاصة إذا كان الوريد المجهول يغطي الكتلة.
    6. الحفاظ على الجاهزية للتحويل إلى بضع القص المفتوح أو بضع الصدر للتدبير الطارئ.
      1. التعرف الفوري على المضاعفات الخطيرة للإصابة الوعائية التي تستدعي التحويل إلى بضع القص المفتوح. ويشمل ذلك النزيف الشديد الذي يمنع التعامل المباشر مع الإصابة الوعائية، أو الإصابة غير المباشرة مع نزيف يمنع الرؤية الآمنة، أو عدم القدرة على السيطرة باستخدام الأدوات الروبوتية، أو عدم الاستقرار الديناميكي الدموي.
      2. الحفاظ على التواصل مع فريق التخدير واتباع طرق الإنعاش الطارئة. تحديد أي إصابة رئوية في الرئة التي يتم تهويتها.
      3. التوقف بعد حدوث إصابة عصبية محتملة (العصب الحنجري الراجع، أو المبهم، أو الحجابي) سواء تم رصدها بصرياً بشكل مباشر أو الاشتباه بها بشكل غير مباشر من خلال التغيرات في إشارات مراقبة الأعصاب. في حال تأكدت إصابة العصب، لا يتم استئناف الإجراء إلا إذا كانت فوائد الاستئصال تفوق المخاطر. يراعى التفكير في التحويل إلى بضع القص المفتوح للحفاظ على سلامة العصب في الجانب المقابل.
  5. إتمام تحرير المنصف.
    1. مواصلة التشريح حتى يتم تحرير الجزء السفلي من الغدة بالكامل.
    2. التأكد من أن الكتلة خالية من الالتصاقات المنصفية. ضع إسفنجات مرقئة قابلة للامتصاص حول الكتلة للمساعدة في تأكيد التحرير الكافي وتسهيل التعرف عليها خلال المرحلة الرقبية.
  6. إنهاء المرحلة الصدرية.
    1. إزالة الأدوات الروبوتية وفصل النظام.
    2. إدخال أنبوب صدري مقاس 28 Fr في التجويف الصدري، عادة بين المسافة الضلعية السادسة أو السابعة عند الخط الإبطي المتوسط. يتم تثبيته باستخدام غرز حريرية 2-0.
    3. إغلاق جميع مواقع المنافذ.
      1. وضع غرز مضفورة قابلة للامتصاص مقاس 2-0 على شكل رقم 8 عبر العضلة الوربية واللفافة.
      2. تقريب الأدمة باستخدام غرز أحادية الخيط مقاس 3-0 متقطعة ومدفونة.
      3. وضع شرائط لاصقة لإغلاق الجلد أو صمغ جلدي.

6. مرحلة استئصال الغدة الدرقية عبر عنق الرحم

  1. إعادة الوضع والتحضير.
    1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري.
    2. قم بتحضير الرقبة وتغطيتها بطريقة معقمة.
  2. إجراء الكشف عن العنق.
    1. قم بعمل شق أفقي على طول ثنية جلدية طبيعية. اختر طول الشق وفقاً لتفضيل الجراح؛ وعادةً ما يتم استخدام شق لا يتجاوز عرضه الحدود الإنسية للعضلة القصية الترقوية الخشائية في كلا الجانبين.
    2. ارفع السدائل تحت العضلة الجلدية للعنق للكشف عن الغدة الدرقية.
    3. ضع مباعدات ذاتية التثبيت في السدائل تحت العضلة الجلدية.
    4. حدد الرفاء الناصف للعضلات الحزامية وقم بتقسيمها طولياً حتى يتم تحديد محفظة الغدة الدرقية.
    5. قم بتشريح كليل على طول محفظة الغدة الدرقية، مع فصل العضلة الحزامية التي تعلوها. ضع المباعدات تحت العضلات، وقم بإبعادها جانبياً عن الغدة.
      1. توقع زيادة الصعوبة التقنية في حالات المراجعة الجراحية بسبب التليف والندبات.
  3. تحديد التراكيب الحيوية.
    1. قم بإجراء تشريح كليل جانبياً للغدة لتحديد الغمد السباتي.
    2. حدد العصب الحنجري الراجع وحافظ عليه. استخدم الطريقة التي يفضلها الجراح لتحديد العصب سفلیاً في الأخدود الرغامي المريئي بالقرب من الرباط الدرقي الزايري، ثم قم بتشريحه بلطف باتجاه الأعلى، مع فصل الغدة عن العصب.
    3. حافظ على الغدد جنيبة الدرقية وإمداداتها الوعائية من خلال الحفاظ على المستوى الصحيح لتشريح المحفظة الحقيقية.
  4. استكمال استئصال الغدة الدرقية.
    1. قم بتحريك القطب العلوي للغدة الدرقية. اربط الأوعية الدرقية العلوية.
    2. واصل التشريح الكليل سفلیاً باتجاه مدخل الصدر. تأكد من حماية العصب الحنجري الراجع.
    3. أخرج المكون المنصفي إلى المجال العنقي. استخدم حركة مسح بالأصابع لتحرير أي ارتباطات متبقية مع توفير سحب كافٍ للعينة لإخراجها. ضع في الاعتبار استخدام أدوات Babcock للإمساك بالكتلة إذا كانت هناك حاجة لسحب إضافي.
    4. قم بإزالة الغدة الدرقية ككتلة واحدة en bloc.
  5. إنهاء الإجراء.
    1. تأكد من سلامة العصب باستخدام المراقبة أثناء العملية.
    2. ضع نزحاً جراحياً في الرقبة: أخرج نزح Jackson-Pratt (JP) مسطحاً بحجم 10 mm عبر شق منفصل وثبته باستخدام خيط حريري 3-0.
      ملاحظة: يستخدم الجراحون نزحاً للرقبة والصدر معاً للسماح بالمراقبة المستقلة.
    3. أغلق الشق في طبقات.
      1. أغلق الجزء العلوي من العضلات الحزامية، مع ترك مساحة سفلیاً.
      2. أغلق العضلة الجلدية للعنق باستخدام خيط مضفر قابل للامتصاص 3-0، والطبقة تحت الجلد باستخدام خيط أحادي الشعيرة قابل للامتصاص 4-0. ضع شرائط لاصقة لإغلاق الجلد أو صمغاً جلدياً.

7. الرعاية بعد العملية الجراحية

  1. الرعاية الفورية بعد العملية الجراحية
    1. مراقبة نفاذية المجرى الهوائي ووظيفة الحبال الصوتية. إجراء تنظير الحنجرة بجانب السرير في حالة ظهور علامات بحة الصوت أو صرير التنفس.
    2. التقييم المتكرر لوجود تورم في الرقبة، أو فرقعة تحت الجلد، أو وذمة، أو قصور تنفسي.
    3. قد تساعد مراقبة القلب في تحديد العلامات المبكرة لالتهاب المنصف (على سبيل المثال: تسرع القلب).
    4. مراقبة مستويات الكالسيوم في المصل كل 8 h. مراقبة مستويات هرمون جارة الدرقية مرة واحدة بعد العملية، بعد 30 min على الأقل من الجراحة.
  2. إدارة النزح
    1. مراقبة المخرجات من نزحات الصدر والرقبة.
    2. إزالة النزحات عندما تكون المخرجات أقل من 30 mL خلال فترة 24 h.
  3. التعافي والخروج من المستشفى
    1. التدرج في النظام الغذائي حسب القدرة على التحمل. السماح بنظام غذائي عادي فوراً إذا لم تكن هناك حاجة لتشريح المريء.
    2. إعطاء المسكنات وفقاً للبروتوكولات المؤسسية. عادةً، يُستخدم acetaminophen كعلاج خط أول، مع oxycodone أو morphine حسب الحاجة لآلام الاختراق.
    3. خروج المريض بمجرد استقراره سريرياً.

8. تقييم النتائج

  1. تحديد معايير نجاح الإجراء. تتبع معدلات الاستئصال الكامل، والإصابات التي تلحق بالبنى الوعائية العصبية الحرجة، وتجنب بضع القص.

النتائج

باستخدام النهج الهجين بمساعدة الروبوت عبر الصدر وعبر الرقبة، خضع مريضان مصابان بدراق تحت القصي الضخم لاستئصال ناجح en bloc دون الحاجة إلى بضع القص أو التحويل إلى بضع الصدر. في كلتا الحالتين، وفر التحريك المنصفي الروبوتي رؤية محيطية للغدة الدرقية تحت القصية والهياكل العصبية الوعائية المحيطة، مما سهل استخراجها لاحقاً عبر الرقبة مع تجنب الشد الرقبي المفرط. اقتصر فقدان الدم المقدر على 50 mL و 100 mL، مع زمن عمليات بلغ 210 min و 298 min على التوالي. لم تحدث أي مضاعفات أثناء العملية أو بعدها. بدأ كلا المريضين نظاماً غذائياً عادياً فور انتهاء الجراحة، ولم يتم الإبلاغ عن أي تغيرات في نبرة الصوت الأساسية أو ضيق تنفس حاد. كانت مستويات PTH ومستويات الكالسيوم طبيعية. احتاج المريض الثاني إلى أكسجين إضافي عبر قنية أنفية بمعدل 2 L خلال أول 24 h بعد العملية. لم يتم جمع درجات الألم الدقيقة أو متطلبات المسكنات. تمت إزالة أنابيب الصدر في اليوم الأول بعد العملية، وأزيلت أنابيب الرقبة في اليوم الثاني بعد العملية. غادر كلا المريضين المستشفى في اليوم الثاني بعد العملية. لا يزال كلا المريضين بدون أعراض وخاليين من المرض عند المتابعة بعد 12 و 18 شهراً على التوالي.

أظهرت الحالة 1 فائدة هذه التقنية في التعامل مع دُراق منصف خلفي كبير يمتد إلى مستوى الجؤجؤ. ويوضح التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة في الشكل 2 درجة الامتداد في المنصف الخلفي، وانضغاط الرغامي والمريء، والعلاقة الوثيقة بالوريد الفرد، مما يبرز السبب الذي يجعل النهج التقليدي عبر الرقبة يتطلب تشريحاً سفلياً أعمى كبيراً أو النظر في إجراء عملية بضع القص.

خلال الجزء الروبوتي من الإجراء، تم التعامل مع المكون المنصفي أولاً. يوضح الشكل 3 مستوى التشريح المحفظي الحقيقي الصحيح على طول محفظة الغدة الدرقية، مع الفصل عن الوريد الأزجي. وقد سمح الحفاظ على هذا المستوى الخالي من الأوعية الدموية بإجراء تحريك محيطي تدريجي للمكون الموجود تحت القص مع تقليل التعامل مع الأوعية المنصفية المجاورة. كشف التشريح المستمر عن الرغامى، والأوعية الرئيسية، والمريء، والعصب المبهم الأيمن. يوضح الشكل 4 الحفاظ على العصب المبهم بعد فصله تماماً عن محفظة الغدة الدرقية، مما يؤكد الرؤية الكافية للهياكل العصبية الوعائية المنصفية الحرجة قبل الإخراج عبر الرقبة. وبمجرد اكتمال التحريك المحيطي، تم تحرير الارتباطات الرقبية المتبقية من خلال الشق عبر الرقبي، مما سمح بالاستخراج en bloc دون الحاجة إلى بضع القص. يظهر الشكل 5 العينة سليمة، والتي أظهر الفحص الباثولوجي النهائي لها وجود دُراق متعدد العقد بوزن 215 g.

توضح الحالة 2 تطبيق هذه التقنية في عملية مراجعة صعبة تقنيًا مع وجود ندبات عنقية كثيفة وامتداد تحت القص أسفل قوس الأبهر. يظهر الشكل 6 تصوير الأشعة المقطعية قبل العملية والذي يكشف عن انضغاط ملحوظ في الممرات الهوائية، وامتداد إلى المنصف الأمامي، وانضغاط في الوريد المسمى. وقد أتاح التشريح الروبوتي الرؤية المباشرة والحفاظ على الأوعية المسمىة والعصب الحجابي الأيمن، وتحرير المكون المنصفي من جدار الصدر الأمامي وأوعية الثدي الداخلية قبل البدء في التشريح العنقي. وبعد تعبئة المنصف بالكامل، تم إخراج ما تبقى من الغدة الدرقية بنجاح من خلال الشق العنقي السابق على الرغم من التليف الملحوظ أمام الرغامي. وأظهر الفحص الباثولوجي النهائي وجود تضخم درقي متعدد العقد بوزن 355 g يحتوي على سرطان درقي حليمي مجهري عرضي بحجم 0.6 cm دون وجود سمات باثولوجية سلبية. ولم يتم تعديل مدى التدخل الجراحي أو العلاج المساعد.

توضح هذه الحالات النموذجية العديد من المزايا التقنية للمنهج الهجين. فقد وفر التشريح الصدري الروبوتي رؤية محسنة لتشريح المنصف، مما سمح بتحديد الهياكل الوعائية الرئيسية والأعصاب الحرجة والحفاظ عليها بأمان، وإنشاء مستوى تشريح كبسولي محيطي قبل التعبئة العنقية. وقد أدى التحرير الكامل للمنصف إلى تقليل الحاجة إلى السحب الأعمى عبر المدخل الصدري، ومكّن من الاستخراج عبر العنقية en bloc دون الحاجة إلى بضع القص في كلا المريضين. ورغم نجاح هذه التقنية في هذه الحالات المعقدة، إلا أنها تظل معتمدة على الاختيار الدقيق للمرضى، والتنسيق متعدد التخصصات، والخبرة في جراحة المنصف الروبوتية. وفي حالات المرضى الذين يعانون من تطويق وعائي واسع، أو أورام خبيثة غزوية، أو عدم القدرة على تحقيق مستوى تشريح كبسولي آمن، يجب أن يظل التحويل إلى بضع القص خياراً مطروحاً.

figure-results-1
الشكل 1: تحديد مواقع المنافذ أثناء الجراحة وعملية ربط روبوت Da Vinci Xi. (أ) المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر، مع وضع الكاميرا في الـ 8th موضع المنفذ الوربي، ومنافذ مقابلة موضوعة بجواره. لاحظ أنه يتم استخدام منفذ عمل في الـ 7th الموضع بين الضلوع، والذي يُخصص عادةً لمنفذ المساعد. (ب) مخطط للصورة الظلية للصدر من الجهة الجانبية اليمنى يوضح الوضعية النموذجية مع المعالم التشريحية، وزاوية الميل، والمسافات لتجنب اصطدام الذراع الروبوتية الخارجية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2تصوير مقطعي محوسب يوضح الامتداد الرأسي الذيلي. (أ) تأثير الكتلة على الهيكل الحنجري الرغامي. (ب) امتداد خلفي إلى الرغامي يلامس المريء (رأس السهم). (ج) امتداد سفلي عند الجؤجؤ (carina) يلامس الوريد الأزجي (السهم). الاختصار: CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: رؤية روبوتية لتشريح المنصف. تظهر الصورة العلاقة التشريحية للكتلة (رأس السهم) بالنسبة للوريد الأزجي (السهم)، والأوعية تحت الترقوة (القوس)، والرغامى غير المشرحة من الناحية الأمامية. تم إبعاد الفص العلوي للرئة اليمنى برفق (أسفل اليمين). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: الحفاظ على العصب المبهم. عرض تنظيري روبوتي مكبّر أثناء التشريح الخلفي الجانبي للكتلة، مع تحريك الآفة (المسحوبة بواسطة الأداة اليمنى) بعيداً عن العصب المبهم (السهم). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: عينة استئصال فص من الغدة الدرقية. تم استئصال آفة استئصال فص الغدة الدرقية en bloc، حيث بلغ قياسها حوالي 16 cm في البعد القحفي الذيلي ووزنها 215 g. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-6
الشكل 6: تصوير مقطعي محوسب يظهر امتداداً إلى المنصف الأمامي. (A) تمتد الكتلة متعددة الفصوص إلى المنطقة خلف البلعوم علوياً وإلى المنصف الأمامي سفلياً. (B) عرض سهمي يبرز الامتداد السفلي عند قوس الأبهر، مما يؤدي إلى ضغط الوريد المجهول (الدائرة المتقطعة). الاختصار: CT = التصوير المقطعي المحوسب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

يوسع النهج الهجين الموصوف هنا، والذي يجمع بين الجراحة الصدرية بمساعدة الروبوت والنهج عبر الرقبة، من تطبيق الجراحة طفيفة التوغل للمرضى المختارين الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية خلف القصي الواسع، والذين قد يخضعون بخلاف ذلك لعملية بضع القص. لا يتمثل الهدف الرئيسي للمكون الروبوتي الصدري في استئصال الغدة الدرقية بحد ذاته، بل في التعبئة المحيطية المحكومة للامتداد الدرقي المنصفي تحت الرؤية المباشرة قبل إخراجه عبر الرقبة. تتيح هذه الاستراتيجية تحديد الحفاظ على الهياكل المنصفية الحرجة — بما في ذلك الأوعية الدموية المجهولة، والوريد الأزِيجي، والرغامي، والمريء، والعصب المبهم، والعصب الحجابي، والعصب الحنجري الراجع — مع تقليل الشد الأعمى عبر المدخل الصدري. ورغم أنه يمكن استئصال معظم حالات تضخم الغدة الدرقية خلف القصي عبر شق في الرقبة، إلا أن هناك عدة عوامل تتنبأ بالحاجة إلى نهج عبر القص أو عبر الصدر، بما في ذلك الامتداد الشعاعي أسفل قوس الأبهر أو خلف الرغامي، والجراحات التصحيحية، وتشريح الرقبة غير المواتي مثل القصر في الطول، أو محدودية التمدد، أو ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)3,20,21. ويدعم هذا التقرير جدوى هذه التقنية التي تقلل من المراضة في مثل هذه الحالات، وإمكانية تمديدها لتشمل كلا الحيزين المنصفيين الأمامي والخلفي.

هناك العديد من المبادئ التقنية الحاسمة للتنفيذ الناجح لهذه الطريقة. تعد المراجعة الدقيقة للتصوير المقطعي قبل العملية أمراً أساسياً للتخطيط الجراحي، بما في ذلك تقييم العلاقة بين الغدة الدرقية والأوعية الدموية الرئيسية في المنصف، والمجاري التنفسية، والمريء. أثناء التشريح الروبوتي، فإن الحفاظ على المستوى الوعائي الحقيقي للمحفظة يسهل التعبئة المحيطية التدريجية مع تقليل النزيف وحماية البنى العصبية الوعائية المجاورة. كما يوفر التحديد المبكر للعصبين المبهم والحجابي، يليهما الحفاظ الدقيق عليهما طوال عملية التشريح، توجيهاً تشريحياً إضافياً ويقلل من خطر إصابة الأعصاب. ومن المهم أيضاً تجنب الشد العنقي المفرط قبل إتمام التعبئة المنصفية، حيث أن الشد السفلي الأعمى قد يزيد من خطر إصابة الأوعية الدموية أو العصب الحنجري الراجع. وإذا تعذر تطوير المستوى المحفظي بأمان، أو أصبح التصوير غير كافٍ، أو كان هناك قلق من غزو وعائي أو نزيف غير منضبط، فيجب التحويل الفوري إلى عملية بضع القص أو بضع الصدر بدلاً من الاستمرار في التشريح طفيف التوغل.

تعتمد إمكانية تكرار هذه التقنية على الاختيار المناسب للمريض والخبرة متعددة التخصصات. يجب أن يخضع المرشحون لتصوير مقطعي محوسب عالي الدقة مع تعزيز التباين لتحديد مدى الإصابة المنصفية وتحديد السمات الشعاعية التي تشير إلى وجود مرض غازٍ. قد تؤدي الجراحة العنقية أو الصدرية السابقة، أو التليف المنصفي الكثيف، أو أمراض الغدة الدرقية الالتهابية، أو التغليف الوعائي الواسع إلى زيادة الصعوبة التقنية بشكل كبير، ويجب اعتبارها موانع استعمال نسبية. وبالمثل، يتطلب التنفيذ الناجح تعاوناً منسقاً بين جراحين على دراية بالتشريح المنصفي الروبوتي، والتهوية الرئوية أحادية الجانب، والتعامل مع المضاعفات الوعائية الصدرية الكبرى. ويجب على المؤسسات التي تفتقر إلى خبرة صدرية روبوتية راسخة توخي الحذر عند اعتماد هذه التقنية.

يعمل التقرير الحالي على توسيع الأدبيات المحدودة التي تصف الجراحة الصدرية الموجهة بالفيديو والمساعدة بالروبوت مجتمعة في استئصال الغدة الدرقية تحت القص9,12,13,14,15,16,17,18,19. يوضح هذا التقرير التقني التطبيق الناجح في كل من الامتداد المنصفي الخلفي وجراحة الغدة الدرقية التصحيحية، وهما سيناريوهان يرتبطان تقليدياً بزيادة التعقيد الجراحي. وخلافاً للمناهج الهجينة الموجهة بالفيديو الموصوفة سابقاً، فإن التصوير ثلاثي الأبعاد عالي الدقة والتحكم الميكانيكي الفائق من خلال معاصم الأدوات المفصلية يسهلان التشريح الدقيق حول الهياكل العصبية الوعائية المنصفية الضيقة. ومع ذلك، فإن هذه الدراسة محدودة بعدد المرضى القليل وغياب النتائج المقارنة. وعلى الرغم من أن كلا المريضين قد تجنبا عملية بضع القص وشهدا تعافياً غير معقد، إلا أن هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية أكبر لتحديد معايير اختيار المرضى، والنتائج المحيطة بالجراحة، والفعالية من حيث التكلفة، ومنحنيات التعلم، والنتائج الوظيفية طويلة المدى مقارنة بالجراحة التقليدية عبر الرقبة والمناهج المفتوحة عبر الصدر.

ينبغي أن تُقيّم الدراسات المستقبلية هذه التقنية الهجينة في مجموعات أكبر من المرضى في مراكز متعددة، مع توحيد معايير الإبلاغ عن وقت العملية، وفقدان الدم، ومعدلات التحول إلى الجراحة المفتوحة، والمضاعفات، والألم بعد العملية، ومدة الإقامة في المستشفى، ونتائج جودة الحياة المبلغ عنها من قبل المرضى5,20,22. وستكون الدراسات المقارنة مع عملية بضع القص التقليدية وتقنيات تنظير الصدر بمساعدة الفيديو ذات قيمة خاصة في تحديد ما إذا كانت هذه التقنية تترجم إلى فائدة سريرية ملموسة. وهناك عدة قيود أخرى لهذا التقرير، وهي صغر حجم العينة، والاعتماد على خبرة مركز واحد، والتصميم الاسترجاعي للدراسة. ورغم أن الجراحة الروبوتية تتطلب معدات وتدريباً متخصصاً، إلا أن الخبرة في هذه التكنولوجيا تتوسع بسرعة في الولايات المتحدة23. علاوة على ذلك، تمتلك التقنيات الروبوتية سابقة راسخة، وإن كانت مثيرة للجدل، في جراحة الغدة الدرقية، بما في ذلك المداخل عبر الفم، وعبر الإبط، وخلف الأذن. ومن شأن هذا التعرف الحالي على المنصات الروبوتية أن يسهل اعتماد هذا التطبيق الموسع. ومع استمرار توسع جراحة الصدر الروبوتية، قد يوفر هذا النهج الهجين بديلاً طفيف التوغل وقابلاً للتكرار للمرضى المختارين بعناية ممن يعانون من أمراض الغدة الدرقية المعقدة تحت القص، مع تجنب المراضة المرتبطة بتقسيم الهيكل العظمي للصدر.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بأنه لا توجد لديهم تضاربات في المصالح.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
أنبوب صدري قياس 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28Sقسطرة صدرية لينة ومستقيمة بقياس 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28Sقسطرة صدرية رخوة قائمة الزاوية مقاس 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28Sقسطرة صدرية بمرود قياس 28-Fr
سدادة شعبيةCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASسداد أرندت القصبي الداخلي، 9.0 فرينش، 65 سم، بالون كروي
ملقط كاديرIntuitive Surgical 471049ملقط EndoWrist Cadiere بمقاس 8 مم
منصة Da Vinci XiIntuitive Surgical طراز IS4000منصة جراحية روبوتية متعددة المنافذ؛ Xi
نزح جاكسون-برات المسطحCardinal Health / Jackson-PrattSU130-1309١٠ مم × نزح سيليكوني مسطح بطول 20 سم، ¾ مثقوب، بدون مبزل
ملقط ميريلاند ثنائي القطبIntuitive Surgical 471172ملقط ماريلاند ثنائي القطب EndoWrist بمقاس 8 مم
مقصات منحنية أحادية القطب (المقصات الحرارية)Intuitive Surgical 470179مقصات EndoWrist أحادية القطب منحنية بقطر 8 مم
تعديل المناعة النوعي (NIM)  منصة مراقبةMedtronic XomedNIM4CM01وحدة تحكم NIM Vital 4.0
أنبوب رغامي لـ NIM EMGMedtronic Xomed8229706أنبوب رغامي للتهوية (ETT) من نوع NIM EMG معزز، بقطر داخلي 6.0 ملم
سداد بصري/عديم الشفراتIntuitive Surgical 470359سداد بصري بدون شفرة بمقاس 8 مم
كاميرا روبوتيةIntuitive Surgical 470057منظار داخلي 8-mm Endoscope Plus، 30°
منفذ/كانولا روبوتية، 12 ممIntuitive Surgical 470375كانيولا دباسة 12 مم، 100 مم
منفذ/كانيولا روبوتية، 8 ممIntuitive Surgical 470002كانيولا da Vinci Xi قياسية بقطر 8 مم
عامل مرقئ للنزيف SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & جونسون ميدتيك (Johnson MedTech)19532" × 3" في السليلوز المتجدد المؤكسد
قابض مفرغ ذو طرف مائل للأعلى Intuitive Surgical 470347ماسك EndoWrist Tip-Up مثقوب بقطر 8 مم
8229707أنبوب رغامى للتخدير (ETT) من نوع NIM EMG معزز، بقطر داخلي 7.0 مم
8229708أنبوب رغامي للتهوية (ETT) من نوع NIM EMG المعزز، بقطر داخلي 8.0 مم
NIM4CPB1واجهة المريض لنظام NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASسداد أرندت القصبي الداخلي، 9.0 Fr، 78 سم، بالون كروي
470056منظار داخلي 8-mm Endoscope Plus، 0°

المراجع

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

دَبَق المنصفالجراحة طفيفة التوغلDa Vinci Xiامتداد كتلة الغدة الدرقيةتشريح الحزم العصبية الوعائيةمضاعفات التئام الجروح
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.