وضع أنابيب التغذية الأنفية في السرير بالموجات فوق الصوتية للمرضى في حالات حرجة

ملخص

يتيح وضع أنبوب الأنف التصخري الموجه بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير الرؤية الفورية لمسار القسطرة ويدعم تأكيد التموضع بعد البواب في الاثني عشر أو الحجر السيناري.

الملخص

في المرضى في حالات حرجة، يعد التغذية بعد البوابنة عبر أنبوب أنف الحوض (NJ) ضروريا لأولئك المعرضين لخطر الشفط العالي. ومع ذلك، ترتبط تقنيات الإدخال الأعمى التقليدية بمعدلات فشل عالية ومضاعفات. تهدف هذه الدراسة إلى وضع بروتوكول موحد موجه بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير لوضع أنابيب نيوجيرسي لتعزيز السلامة والفعالية. تتضمن العملية تتبع أنبوب نيوجيرسي في الوقت الحقيقي من المريء إلى الججونيوم باستخدام مجسات خطية ومنحنية. تشمل الخطوات الفنية الرئيسية التقييم المسبق الإجرائي لمنطقة الأنف والحركة في المعدة البحرية، والتحقق من عنق الرحم، والتوجيه الديناميكي عبر البواب. يحدد البروتوكول علامات سونوغرافية محددة للتأكيد: حيث تعمل علامة 'المسار المزدوج' كمؤشر ثابت لوجود الأنبوب في الجهاز الهضمي، بينما تؤكد علامة 'السحاب' الديناميكية فعالية الأنبوب وموقع الطرف. يتيح التصور في الوقت الحقيقي تصحيحا فوريا للمضاعفات، مثل التواء البلعومي أو انحراف القصبة الهوائية. تسهل هذه الطريقة المرور عبر البواب من خلال تزامن التقدم مع التوازي الروحي. يوفر وضع أنبوب نيوجيرسي الموجه بالموجات فوق الصوتية نهجا بجانب السرير وبدون إشعاع لرؤية مسار الأنبوب وتحديد الخلل أثناء الإجراء. تقدم هذه المقالة في البروتوكول نتائج تصوير بالموجات فوق الصوتية التمثيلية أثناء تقدم أنبوب نيوجيرسي؛ لم يتم تقييم نتائج مقارنة مثل معدل نجاح المحاولة الأولى، ووقت الإجراء، ومعدلات الأحداث السلبية.

المقدمة

التغذية المعوية (EN) معترف بها على نطاق واسع كخيار مفضل للدعم الغذائي لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، حيث تقدم مزايا كبيرة مقارنة بالتغذية الوريدية من خلال الحفاظ على سلامة مخاط الأمعاء، وتعديل الاستجابة المناعية، وتقليل المضاعفات المعدية¹. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر الشفط العالي أو الذين يعانون من عدم تحمل معدي شديد، غالبا ما ينصح بالتغذية بعد البوابات عبر أنبوب نيوجيرسي لضمان توصيل المغذيات بأمان وفعالية². ومع ذلك، لا يزال وضع أنبوب نيوجيرسي بجانب السرير تحديا سريريا كبيرا. ترتبط تقنيات الإدخال الأعمى التقليدية بمعدلات فشل عالية، واحتكاك متكرر داخل المعدة، وخطر كبير لفقدان القصبة الهوائية عن طريق الخطأ، مما يستلزم غالبا محاولات متعددة تؤخر بدء التغذية الحرجة³.

بينما تعد التنظير الفلوري والتنظير الداخلي معايير ذهبية لتوجيه وضع الأنابيب، فإن فائدتها في وحدة العناية المركزة محدودة بالقيود اللوجستية، بما في ذلك الحاجة لنقل المرضى، والتعرض للإشعاع، والتكاليف العالية، والحاجة إلى أفراد متخصصين^. وبالتالي، هناك حاجة ملحة لبديل آمن، في الوقت الحقيقي، وخال من الإشعاع يمكن تنفيذه مباشرة بجانب السرير، خاصة في البيئات ذات الموارد المنخفضة.

برز الموجات فوق الصوتية بجانب السرير (الولايات المتحدة) كجهاز وعائية واعد لتقييم الجهاز الهضمي، ويستخدم بشكل متزايد لتقييم حجم بقايا المعدة وحركة الأنف⁵. الدراسات السابقة وسعت تطبيقه ليشمل توجيه إدخال أنبوب نيوجيرسي، مما يسمح للأطباء برؤية مسار الأنبوب عبر المريء والمعدة والبواب في الوقت الحقيقي دون الحاجة إلى الإشعاع المؤين⁶. تشير الأبحاث الارتباطية إلى أن التقنيات الموجهة بالولايات المتحدة قد تحسن معدلات نجاح المحاولة الأولى وتقلل من وقت العملية مقارنة بالطرق العمياء ^3,7. تهدف هذه الدراسة إلى توضيح بروتوكول شامل لوضع أنبوب أنف الدماغ الحلقي الموحد والموجه بالموجات فوق الصوتية، مع تسليط الضوء على الاعتبارات التقنية الحيوية والعمل كمرجع للممارسة السريرية والتعليم الطبي.

البروتوكول

جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين تلتزم بالمعايير الأخلاقية المؤسسية وإعلان هلسنكي. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى سير رون رون شو، كلية الطب بجامعة تشجيانغ (رقم الموافقة: 2026-2151). تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من الممثل المخول قانونيا لنشر تقرير الحالة والصور المصاحبة. يرتبط هذا الإجراء بمخاطر محتملة، بما في ذلك الشفط، وإزاحة مجرى الهواء، وإصابات الجهاز الهضمي، وغيرها من المضاعفات السريرية الكبيرة.

1. مكافحة العدوى والموظفين

1. قم بتنظيف اليدين واستخدم الاحتياطات القياسية. ارتد قفازات خالية من النيتريل أو اللاتكس.
2. استخدم عبوات جل موجات فوق صوتية معقمة للاستخدام مرة واحدة إذا كان لدى المريض جروح جراحية مفتوحة أو تدهور في سلامة الجلد بالقرب من موقع الفحص.
3. تأكد من توفر طبيبين اثنين للعملية. عين طبيبا واحدا مدربا في الموجات فوق الصوتية للعناية الحرجة لتشغيل المجس وتفسير الصور، وتعيين الطبيب الثاني لتحريك أنبوب التغذية.
4. حافظ على التواصل المستمر بين مشغل الموجات فوق الصوتية والطبيب الذي يتحكم في أنبوب التغذية طوال فترة الإجراء.

2. إعدادات المعدات والآلات

1. اختر مسبارا خطيا بتردد 5–13 ميجاهرتز للهياكل السطحية، بما في ذلك المريء العنقي ومستوى الغدة الدرقية.
2. اختر مسبارا منحنيا بتردد 2–5 ميجاهرتز للهياكل البطنية الأعمق، بما في ذلك الأنتروم، والبواب، والاثني عشر، والجيجونوم.
3. اضبط عمق الصورة بحيث يشغل العضو المستهدف ثلثي الشاشة الوسطى. استخدم عمقا تقريبا من 3 إلى 6 سم للرقبة و10 إلى 15 سم للبطن.
4. تحسين الكسب لتمييز تلومين الأنبوب عن الأنسجة المحيطة. تجنب الاكتساب المفرط الذي يخلق تعقيدات.
5. ضع المنطقة البؤرية على عمق الهيكل المستهدف.
6. جهز أنبوب نيوجيرسي بطول وقطر مناسبين.
7. حضر حقنة 50 مل وماء دافئ ومعقم.

3. إعداد المرضى وتحديد موقعهم

1. تأكد من أن لدى المريض مؤشر على وضع أنبوب نيوجيرسي، مثل خطر الشفط العالي، أو خزل المعدة، أو إصابة دماغية رضحية، أو خلل في البلع.
2. استبعد موانع الاستخدام، بما في ذلك النزيف النشط في الجهاز الهضمي العلوي، الوذمة البوحلية الشديدة، اللفائفي المشلل، الصدمة الديناميكية الدموية، الاشتباه في اختراق الأمعاء، أو نخر الأمعاء.
3. تأكد من أن المريض بقي في حالة عدم الإقامة لمدة 6–8 ساعات قبل الإجراء.
4. أعط العوامل الفعالة قبل الإدخال ب30 دقيقة إذا لم تكن ممنوعة.
5. قم بإجراء إزالة الضغط المعدة عبر أنبوب أنفي معدي موجود قبل إدخال أنبوب نيوجيرسي إذا كان الهواء أو المحتويات في المعدة غير مرئية.
6. ضع المريض مستلقيا أو مع رفع رأس السرير إلى 30° لفحص عنق الرحم. امتد الرقبة قليلا لكشف الرقبة الأمامية.
7. ضع المريض مستلقيا أو مع رفع رأس السرير إلى 30° لفحص المعدة.
8. ضع المريض في وضعية ديكوبيتوس الجانبية اليمنى لإجراء فحص البواب أو الاثني عشر لتسهيل إفراغ المعدة ومحاذاة البواب مع نافذة المجس.

4. تقييم منطقة الأنفترال في المعدة وحركة

1. ضع المسبار المنحني في عضلة فوق المعدة، طوليا حتى خط المنتصف، مع توجيه المؤشر نحو رأس المريض.
2. حدد الفص الأيسر للكبد والشريان الأبهر البطني. حدد موقع الأنف المعدة كهيكل حلقي بين هذه المعالم.
3. قس مساحة المقطع العرضي للشبح المعدة (CSA) عن طريق تتبع محيط الأنف يدويا على شاشة الموجات فوق الصوتية. استخدم البرنامج المدمج في النظام لحساب المساحة.
4. قس قطر القطط الأمامية الخلفية (AP) والقحفية (CC) للحمية المعدية للطريقة ذات القطر المزدوج.
5. احسب CSA كما يلي، بافتراض وجود هندسة بيضاوية:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. قيم حركة الأنف المعدة في وضعية شبه مستلقية بعد تناول 300 مل من الماء الدافئ، إذا كان ذلك مناسبا سريريا.
7. احسب تردد الانقباضات الجنائية (ACF) بقسمة إجمالي عدد الانقباضات التي لوحظت خلال 6 دقائق على 3.
8. احسب سعة الانكماش الأنترالية (ACA) كما يلي:
   ACA = (الحد الأقصى للحد الأقصى للحد − الحد الأدنى لCSA) / الحد الأقصى للحد الأقصى للحد المطلوب
   حيث تمثل CSA max وCSA min المناطق الأنفترالية أثناء الاسترخاء والانقباض على التوالي.
9. احسب مؤشر الحركة (MI) كما يلي:
   MI = ACF × ACA
10. صنف وظيفة الحركة المعدية وفقا لعتبة العضلة العضلية: الحركة الطبيعية، العضلة > 0.8؛ نقص الحركة، 0.4 < تقلب < 0.8؛ وفشل في المحرك المعدي، MI < 0.4.
    ملاحظة: ترتبط منطقة الأنف في المعدة بحجم المعدة وقد تستخدم لتقدير حجم بقايا المعدة وتقييم حركة الأنف لدى المرضى في حالات حرجة.

5. الإدخال في المريء

1. ادفع أنبوب نيوجيرسي بلطف عبر فتحة الأنف إلى عمق 20–25 سم.
2. ضع المجس الخطي عرضيا على مستوى الغدة الدرقية.
3. حدد البنية المثلثة التي تتكون من القصبة الهوائية والمريء والشريان السباتي.
4. ابحث عن علامة المسار المزدوج داخل تجويف المريء لتأكيد وجود أنبوب نيوجيرسي.
5. اسحب الأنبوب وحاول إعادة التركيب إذا بدا أن الأنبوب يتقدم ثم انسحب في الموجات فوق الصوتية، حيث قد يشير هذا الاكتشاف إلى التفاف البلعوم.
   ملاحظة: تظهر علامة المسار المزدوج كخطين متوازيين في الموجات فوق الصوتية. عدم رؤية أنبوب الجيرسي داخل المريء، إلى جانب حركة القسطرة للتقدم والسحب دون دخول ضوئي، يشير إلى وضع خارج المريء ويتطلب إعادة تموضع فورية.

6. التقدم إلى المعدة

1. تقدم أنبوب نيوجيرسي إلى عمق 50–60 سم.
2. ضع المسبار المنحني في منطقة شبه العظم في اتجاه طولي. حدد الأنتروم المعدي باستخدام الكبد والأبهر كعلامات.
3. قم بتدوير المسبار المنحني إلى اتجاه عرضي في منطقة شبه الزيفويد.
4. تخيل علامة المسار المزدوج وهي تتحرك داخل تجويف المعدة كعلامة ثابتة لوضع الأنبوب.
5. تأكد من موقع أنبوب المعدة قبل حقن أي سائل عبر أنبوب نيوجيرسي.
   تحذير: لا تصب ماء دافئ أو محلول ملحي أو أي سائل آخر عبر أنبوب نيوجيرسي إلا إذا تم التحقق من تحديد مكان الأنبوب بشكل صحيح داخل الجهاز الهضمي مسبقا. إذا ظل موقع الأنبوب غير مؤكد، قم بإجراء تصوير شعاعي للبطن بجانب السرير قبل حقن السائل أو المضي قدما.
6. بعد التأكد من موقع أنبوب المعدة، حقن 40 مل من الماء الدافئ ثم 10 مل من الهواء.
7. راقب علامة السحابة كنوع من التباين المضطرب والصدى الزائد ينبعث من طرف الأنبوب داخل المعدة.
   ملاحظة: في المنظور فوق المعدة، يتم تحديد الآنتروم المعدة بالقرب من الفص الأيسر للكبد والشريان الأبهر البطني. يظهر الأنترم كهيكل يشبه الحلقة داخل الزاوية التي تشكلها هاتان العلامتان التشريحيان.

7. المرور عبر البواب إلى الاثني عشر

1. تقدم أنبوب نيوجيرسي إلى عمق 70–90 سم.
2. ضع المريض في وضعية ديكوبيتوس الجانبية اليمنى.
3. انقل المسبار المنحني إلى المنطقة تحت الضلعية اليمنى.
4. انتظر الفتح الفئلي للبوابات.
5. بعد التأكد من أن الأنبوب موضوع داخل المعدة، احقن 50 مل من الماء الدافئ إذا لزم الأمر لتسهيل فتح البواب وفقا للممارسة المؤسسية.
6. ادفع الأنبوب بلطف عندما تفتح القناة البوابية. استخدم تقليل المقاومة أو إحساس "العطاء" كعلامة حسية للمرور.
7. حدد علامة المسار المزدوج في الاثني عشر الأفقي كعلامة ثابتة لنجاح عبور أنبوب نيوجيرسي.
8. بعد تأكيد موقع الأنبوب داخل الضوء، حقن ماء دافئ وراقب حركة علامة السحاب من الأنتروم عبر البواب إلى الاثني عشر.

8. التموضع النهائي في الجيجونوم

1. تقدم أنبوب نيوجيرسي إلى عمق 95–105 سم.
2. افحص المنطقة المحيطية.
3. حدد علامة المسار المزدوج في حلقة أمعاء دقيقة متحركة بعيدا عن تشريح المعدة.
4. تمييز الججونوم عن الاثني عشر بتحديد الفاما البارزة عند الظهور.
   ملاحظة: قد تكون الفالفولات المفردة أقل تميزا في المرضى في الحالات الحرجة. في هذا السياق، استخدم غياب تشريح المعدة ووجود علامة المسار المزدوج في حلقة الأمعاء الصغيرة المتنقلة لدعم تحديد موقع الأمعاء الصغيرة.

9. التحقق بعد الإجراءات

1. ثبت أنبوب نيوجيرسي عند فتحة الأنف بمجرد أن يعتقد أن الأنبوب في الجهم.
2. احصل على صورة موجات فوق صوتية ثابتة نهائية لأنبوب نيوجيرسي في الموقع المستهدف مع ظهور علامة المسار المزدوج بوضوح.
3. وثق عمق الإدخال، والفحوصات التي تم الحصول عليها، وعلامات التأكيد.
4. ابدأ التغذية فقط بعد التأكيد النهائي لوضع الحبوب بعد البواب.
   ملاحظة: على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية توفر تأكيدا فوريا، يجب الحصول على تصوير شعاعي بطني بسيط للتحقق النهائي قبل بدء التغذية عند الحاجة لسياسة المؤسسة.

النتائج

تم التقاط هذه الصور بالموجات فوق الصوتية في وحدة العناية المركزة الطارئة (EICU) في مستشفى سير رن رن شو أثناء وضع أنابيب نيوجيرسي التي أجراها أطباء العناية المركزة. تم إجراء التصوير بواسطة أخصائيي الموجات فوق الصوتية باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية Mindray M9. تم الحصول على صورة العلامة السطحية من مريض موحد، بينما تم التقاط الصور الموصونة من مرضى يخضعون لوضع أنبوب نيوجيرسي فعليا. الإجراء الموضح هو تقنية وضع أنبوب نيوجيرسي الموجهة بالموجات فوق الصوتية الكاملة. يوضح ا...

المناقشة

إن إنشاء الوصول الموثوق إلى الأمعاء بعد البواب هو حجر الأساس في الدعم الغذائي للمرضى في الحالات الحرجة، خاصة أولئك المعرضين لخطر الشفط أو الذين يعانون من عدم تحمل المعدة^8،9. بينما يظل التنظير الفلوري والتنظير الداخلي هما المعياران الذهبيان لوضع أنابيب نيوجيرسي، فإن فائدتهما غالبا ما تكون محدودة بالحواجز اللوجستية، والتعرض للإشعاع، والتكلفة، والحاجة إلى أفراد متخصصين لنقل ^1,10

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9