وجدت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية أن التأهيل الفردي المدعوم بالتمريض الذكي كان مرتبطاً بتحكم أفضل في الألم على مدى 12 شهراً، وتعافٍ أفضل في العضلات المجاورة للعمود الفقري، ونتائج وظيفية أفضل، واستخدام أقل للرعاية الصحية مقارنة بالتأهيل المستمر التقليدي بعد دمج الفقرات القطنية الخلفي؛ وهناك حاجة إلى دراسات استباقية متعددة المراكز لتأكيد السببية وقابلية التعميم.
مقالة بحثية
الـتأهيل الفردي المعزز بالتمريض الذكي يرتبط بتحسن النتائج بعد عملية دمج الفقرات القطنية الخلفي: دراسة أترابية استعادية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
ينتشر مرض التنكس القطني بشكل كبير بين كبار السن، ويعد الدمج القطني الخلفي علاجاً جراحياً شائعاً. ومع ذلك، فإن الألم المزمن بعد الجراحة، وضمور العضلات المجاورة للفقرات، والمضاعفات ذات الصلة غالباً ما تعيق التعافي الوظيفي والنتائج طويلة المدى. وغالباً ما تعتمد إعادة التأهيل المستمرة التقليدية على استجابات متأخرة وإدارة موحدة، مما يحد من قدرتها على تلبية احتياجات التعافي الفردية أثناء إعادة التأهيل المنزلي. شملت هذه الدراسة المقارنة بأثر رجعي لمجموعة أترابية في مركز واحد 117 مريضاً تبلغ أعمارهم ≥60 عاماً خضعوا لعملية دمج قطني خلفي بين الأجسام على مستوى واحد أو مستويين في المستشفى التابع الرابع لجامعة سوتشو في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 يناير 2025. تلقى جميع المرضى رعاية موحدة في الفترة المحيطة بالجراحة وإرشادات إعادة التأهيل الأساسية قبل الخروج من المستشفى. وتكونت إعادة التأهيل بعد الخروج إما من نموذج إعادة تأهيل فردي مدعوم بالتمريض الذكي يتم تقديمه من خلال جهاز تمريض ذكي قابل للارتداء (n = 54) أو إعادة تأهيل مستمرة تقليدية تضم متابعة روتينية عبر الهاتف، ومراجعة في العيادات الخارجية، وبرنامج إعادة تأهيل منزلي ثابت (n = 63). وقد دمج نموذج التمريض الذكي إعادة تأهيل تدريجية موحدة مع تعديلات فردية، ومراقبة في الوقت الفعلي، وتدخلات يتم تحفيزها بتنبيهات متدرجة، وإشراف مستمر طوال فترة التعافي التي استمرت 12 شهراً. وكانت النتيجة الأولية هي الفرق بين المجموعتين في التغير في درجة الألم حسب مقياس التصنيف الرقمي (NRS) المرتبط بالنشاط من خط الأساس حتى 12 شهراً. وأظهر تحليل المجموعة حسب الوقت انخفاضاً أكبر في درجات NRS المرتبطة بالنشاط في مجموعة التمريض الذكي مقارنة بمجموعة الضبط (تقدير التفاعل: −1.10 نقطة؛ 95% CI: −1.50 إلى −0.69؛ P < 0.001). وفي الشهر 12، أظهرت مجموعة التمريض الذكي أيضاً درجات NRS أقل في حالة الراحة (1.87 ± 0.80 مقابل 2.87 ± 0.77)، ومساحة مقطع عرضي أكبر للعضلة الناصبة للفقار (14.20 cm2 ± 1.13 cm2 مقابل 12.19 cm2 ± 0.56 cm2)، وأقصى عزم دوران متساوي القياس للعضلات المجاورة للفقرات (82.84 Nm ± 7.58 Nm مقابل 66.75 Nm ± 4.57 Nm)، ومعدل حدوث أقل للألم المزمن بعد الجراحة (16.67% مقابل 63.49%) (جميعها q < 0.001). وتم فحص الاختلافات في نتائج الدمج والمضاعفات بطريقة استكشافية. وقد ارتبطت إعادة التأهيل الفردية المدعومة بالتمريض الذكي بتحسن النتائج بعد 12 شهراً، على الرغم من أن التصميم الاسترجاعي غير العشوائي يمنع الاستدلال السببي.
المقدمة
يُعد مرض التنكس القطني سبباً رئيسياً لضعف الحركة وانخفاض جودة الحياة لدى كبار السن. فبين الأفراد الذين تبلغ أعمارهم 60 عاماً فأكثر، وصل معدل انتشار مرض التنكس القطني المصحوب بأعراض إلى 58.2%، ويخضع 27.4% من هؤلاء المرضى في نهاية المطاف لإجراءات جراحية مثل تخفيف الضغط القطني والدمج نظراً لفشل العلاج التحفظي في تحقيق نتائج مرضية1. ويمكن للجراحة أن تخفف بسرعة من الضغط العصبي وتستعيد استقرار العمود الفقري. ومع ذلك، لا يزال الألم المزمن المستمر بعد الجراحة، وضمور العضلات المجاورة للفقرات، وفقدان القوة العضلية مشكلات شائعة لدى المرضى المسنين وتستمر في التأثير على نتائج التأهيل على المدى الطويل2. وقد أظهرت تقارير سابقة أن نسبة حدوث الألم المزمن بعد جراحة القطن تتراوح بين 12% و 38%. وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً، لا يزال أكثر من 52% منهم لا يستعيدون قوة العضلات المجاورة للفقرات إلى المستوى الأساسي ما قبل الجراحة بحلول 12 شهراً بعد العملية. وهذا لا يؤخر استعادة الأنشطة اليومية فحسب، بل يزيد أيضاً من مخاطر إصابة العمود الفقري المتكررة، والسقوط، وإعادة الإدخال غير المخطط لها إلى المستشفى، مما يفرض عبئاً مرضياً مستمراً3,4.
تعتمد إعادة التأهيل المستمرة التقليدية بشكل أساسي على التثقيف قبل الخروج من المستشفى، وأدلة إعادة التأهيل المطبوعة، والمتابعة الهاتفية المجدولة، والمراجعة في العيادات الخارجية. ومع ذلك، غالبًا ما يتقوض هذا النهج لدى المرضى المسنين بسبب التدهور المعرفي، وضعف الالتزام بإعادة التأهيل المنزلي، وصعوبة العودة لزيارات المتابعة. وفي ظل هذه القيود، كثيرًا ما يتأخر الإشراف بعد الخروج من المستشفى أو ينقطع، ويصبح من الصعب تحقيق السيطرة الديناميكية على الألم أو التدخل الدقيق لاستعادة وظائف العضلات5. وقد ركزت معظم الدراسات السابقة على تحسين مسارات التمريض في الفترة المحيطة بالجراحة داخل المستشفى6 أو على شكل واحد من تدخلات المتابعة عبر الإنترنت7. وما يزال هناك نقص في استراتيجية إدارة إعادة التأهيل للدورة الكاملة التي تتناسب حقًا مع الخصائص الفسيولوجية لكبار السن ومسار التعافي بعد الجراحة. كما لم يتم تحديد التأثير الإجمالي لتعديل خطط إعادة التأهيل الفردية ديناميكيًا على النتائج طويلة المدى بشكل واضح. ومع التطور السريع لتكنولوجيا الصحة المتنقلة والأجهزة الذكية القابلة للارتداء، بدأت إعادة التأهيل المستمرة المرتبطة بالتمريض الذكي في الدخول تدريجيًا إلى مجموعة من الإعدادات السريرية، بما في ذلك إدارة الأمراض المزمنة والتعافي بعد الجراحة. وبما أن هذا النموذج يسمح بجمع البيانات في الوقت الفعلي، والإشراف الديناميكي عن بُعد، والتعديل الفوري للخطط الفردية، فإنه يساعد في التغلب على القيود الزمانية والمكانية للتمريض التقليدي، وأصبح اتجاهًا مهمًا في إدارة إعادة التأهيل بعد الخروج من المستشفى8,9.
تشير المراجعات الحديثة إلى أن الطب عن بعد والأنظمة القابلة للارتداء يمكن أن تسهل عملية المتابعة والتقييم الوظيفي عن بعد بعد جراحة العمود الفقري؛ ومع ذلك، لا تزال طرق المراقبة وكثافة التدخل والإبلاغ عن النتائج غير متجانسة، كما أن الأدلة المقارنة لنموذج إعادة تأهيل مغلق الحلقة بقيادة الممرضين بعد دمج الفقرات القطنية لا تزال محدودة7,8,9. وفي هذا السياق، بحثنا فيما إذا كان تلقي نموذج إعادة التأهيل هذا مرتبطاً بالألم المزمن، واستعادة عضلات جنيب الفقرات، والوظيفة القطنية، والحالة النفسية، والنتائج السريرية لمدة 12 شهراً بين المرضى المسنين الذين خضعوا لعملية دمج الفقرات القطنية الخلفية. كان الهدف هو تقديم أدلة من الواقع العملي لتطوير نظام تمريضي متكامل لإعادة التأهيل المستمر للمرضى المسنين بعد جراحة القطنية. وقد تساهم هذه الأدلة الرصدية في توجيه تصميم الدراسات الاستشرافية التي تقيم المضاعفات طويلة المدى بعد الجراحة وجودة الحياة.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة في عام 2022 من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الرابع التابع لجامعة سوتشو (رقم الموافقة 220083)، وأُجريت وفقًا لإعلان هلسنكي. ونظرًا لأن التحليل الاسترجاعي استخدم بيانات سريرية وبيانات متابعة جُمعت سابقًا ومجهولة الهوية دون إدخال أي تدخل إضافي أو إجراء لجمع البيانات، فقد أعفت لجنة الأخلاقيات رسميًا من متطلب الحصول على موافقة كتابية مستنيرة إضافية للتحليل البحثي الاسترجاعي. وقبل الانضمام إلى برنامج التمريض الذكي، قدم كل مشارك موافقة سريرية كتابية على استخدام طرف إعادة التأهيل القابل للارتداء، والمراقبة عن بُعد، ونقل البيانات الصحية وتخزينها سريريًا، والحصول على إرشادات إعادة التأهيل القائمة على الفيديو.
تصميم الدراسة
كانت هذه دراسة مقارنة بأثر رجعي لمجموعة واحدة في مركز واحد، حيث تم اعتبار تلقي التأهيل الفردي الممكن من خلال التمريض الذكي بمثابة التعرض، بينما كان التأهيل المستمر التقليدي هو المقارن. كان التوزيع غير عشوائي ولم يتحدد فقط بفترة العلاج. بعد تقديم المشورة الروتينية عند الخروج، اختار المريض والفريق المعالج معاً نهج التأهيل بناءً على تفضيل المريض، ورغبته، وقدرته على استخدام المراقبة عن بعد، وتوفر مساعدة مقدم الرعاية، والملاءمة السريرية، وتوفر جهاز التأهيل القابل للارتداء. دخل المرضى الذين اختاروا وكان بمقدورهم الخضوع للتأهيل المدعوم بالجهاز في مجموعة التمريض الذكي، بينما تلقى المرضى الذين اختاروا المتابعة الروتينية أو الذين لم يتوفر لهم الجهاز تأهيلاً مستمراً تقليدياً. وللحد من تحيز الاختيار، تم تقييم جميع السجلات المؤهلة المحددة بالتتابع، وطبقت معايير أهلية متطابقة على كلتا المجموعتين، وتلقى كلا المجموعتين نفس الرعاية الجراحية والرعاية المحيطة بالجراحة داخل المستشفى؛ ومع ذلك، لم يكن من الممكن القضاء على العوامل المربكة المتبقية المتعلقة بالدافع، والثقافة الرقمية، ودعم مقدم الرعاية، وتفضيل العلاج، وغيرها من العوامل غير المقاسة. أُجري التحليل الإحصائي عن طريق استرجاع السجلات الطبية المحيطة بالجراحة بأثر رجعي، والسجلات الكاملة لتدخلات التأهيل المستمر، وبيانات المتابعة الموحدة التي تم جمعها بعد 12 شهراً من الجراحة. لم يتم إدخال أي تدخل استباقي خلال فترة الدراسة. ولم يتم تغيير التشخيص السريري الأصلي أو العلاج أو مسارات التمريض بأي شكل من الأشكال. تم الحصول على جميع البيانات المستخدمة في التحليل من قاعدة بيانات التشخيص والعلاج السريري المؤرشفة بالكامل في المستشفى، وقاعدة بيانات الإدارة التمريضية، وقاعدة بيانات المتابعة المخصصة، مما ضمن أن تكون مجموعة البيانات قابلة للتتبع والتحقق.
مجتمع الدراسة
تم الاستعلام في نظام السجلات الطبية الإلكترونية عن المرضى الذين خضعوا لعملية دمج فقرات القطن الخلفي من مستوى واحد أو مستويين في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 يناير 2025، وجُمعت معلومات المتابعة حتى 31 يناير 2026. بدأ سجل الفرز المؤرشف بالسجلات الناتجة عن الاستعلام في قاعدة البيانات المقيد بتواريخ وإجراءات محددة مسبقاً؛ ولم يتم الاحتفاظ بالعدد الإجمالي لعمليات القطن التي أُجريت قبل تطبيق مرشحات قاعدة البيانات تلك، لذا لا ينبغي تفسيره كقاسم لعملية فرز الأهلية. أسفر الاستعلام عن 117 سجلاً لتقييم الأهلية الرسمي؛ واستوفت جميع السجلات الـ 117 معايير الأهلية، ولم يُستبعد أي سجل. وبناءً على ذلك، تكونت المجموعة التحليلية النهائية من 54 مريضاً في مجموعة التمريض الذكي و63 مريضاً في مجموعة الضبط. وكان لدى جميع المرضى الـ 117 بيانات أساسية وبيانات نتائج كاملة لمدة 12 شهراً؛ ولم يُفقد أي مشارك من المجموعة التحليلية، ولم يتم تعويض أي من قيم النتائج. يظهر ملخص اختيار المشاركين والمتابعة في الشكل 1.
معايير الاشتمال
1) المرضى المسنون الذين تبلغ أعمارهم ≥60 عاماً؛ 2) المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض تنكس الفقرات القطنية بناءً على نتائج التصوير مقترنة بالأعراض السريرية، بما في ذلك تضيق القناة الشوكية القطنية، والانزلاق الغضروفي القطني، وانزلاق الفقرات القطنية، والذين خضعوا لعملية دمج الفقرات القطنية الخلفي (PLIF/TLIF) لمستوى واحد أو مستويين؛ 3) العمليات الجراحية التي أُجريت في الفترة ما بين 1 يناير 2024 و31 يناير 2025؛ 4) توفر بيانات تقييم أساسية كاملة قبل الجراحة وبيانات متابعة كاملة بعد الجراحة لمدة 12 شهراً، مع عدم وجود بيانات أساسية مفقودة؛ 5) الوعي التام بعد الجراحة، والقدرة على التعاون في تقييم إعادة التأهيل والمتابعة، وتوفر سجلات طبية كاملة وقابلة للتتبع.
معايير الاستبعاد
1) الحالات التي تعقدها فشل حاد في الأعضاء الرئيسية مثل القلب أو الكبد أو الكلى، أو الأورام الخبيثة، أو القصور المعرفي الشديد (درجة اختبار الحالة العقلية المصغر، MMSE) <24)، مما يجعل متابعة إعادة التأهيل مستحيلة؛ 2) وجود تاريخ جراحي في الفقرات القطنية، أو تشوه في العمود الفقري، أو عدوى في العمود الفقري، أو كسر في العمود الفقري؛ 3) الحالات المصحوبة باعتلال الأعصاب الطرفية، أو خلل في الوظيفة الحركية للأطراف السفلية، أو هشاشة عظام شديدة من شأنها أن تعيق تقييم نتائج إعادة التأهيل؛ 4) فقدان البيانات الأساسية خلال فترة المتابعة بعد الجراحة التي استمرت 12 شهرًا، مما يجعل إجراء تحليل إحصائي كامل مستحيلاً؛ 5) الانتقال إلى مستشفى آخر خلال فترة التعافي بعد الجراحة أو فقدان التواصل للمتابعة.
التعرض لإعادة التأهيل والإجراءات السريرية
خلال فترة الجراحة داخل المستشفى، تلقى المرضى في كلتا المجموعتين نفس التشخيص والعلاج والرعاية التمريضية الروتينية المقدمة من قسم جراحة العظام في المستشفى. وشملت هذه التدابير مراقبة العلامات الحيوية بعد الجراحة، والعناية بالشق الجراحي، وإدارة وضعية الجسم، والإرشاد الغذائي، والتدريب على التأهيل المبكر بجانب السرير. وعند الخروج، مُنح جميع المرضى الدليل المطبوع الموحد من المستشفى للتأهيل القطني بعد الجراحة. وفي غضون 24 h قبل الجراحة، تم إجراء تقييم أساسي موحد، وتثقيف صحي متعلق بالجراحة، وتدريب تأهيلي مسبق لضمان إتقان المرضى للحركات الأساسية مثل التدحرج ككتلة واحدة (log rolling)، وتمارين مضخة الكاحل، والتنفس الحجابي. وبعد عودة المرضى إلى الجناح، تم الحفاظ على مراقبة ECG مستمرة لمدة 24 h، وتطبيق استراتيجية ثلاثية المستويات لإدارة الألم، وبدء التدريب التأهيلي المبكر بجانب السرير بمجرد استقرار العلامات الحيوية. ومن اليوم الأول إلى اليوم السابع بعد الجراحة، تم تنفيذ تدريب تأهيلي تدريجي، إلى جانب العناية بالشق الجراحي والوقاية من المضاعفات مثل التخثر والعدوى الرئوية. وقبل الخروج، تم إجراء تقييم تأهيلي شامل، وتوزيع دليل إرشادات التأهيل المنزلي بعد جراحة العمود الفقري القطني بشكل موحد، وإجراء تقييم عملي لحركات التأهيل الجوهرية، واستكمال التثقيف الخاص بالخروج، مع الحصول على توقيعات كل من المرضى ومقدمي الرعاية لتأكيد إتمام التعليمات. التأهيل المستمر التقليدي: بعد الخروج، اتبع المرضى في مجموعة الضبط برنامج التأهيل المنزلي الثابت الوارد في الدليل المطبوع للمستشفى وتلقوا متابعة هاتفية روتينية ومراجعة في العيادات الخارجية على مدار 12 شهرًا. ولم يتم استخدام أي جهاز تأهيل قابل للارتداء، أو تنبيه آلي، أو تعديل ديناميكي عن بُعد لخطة التأهيل. وتمت مراجعة الألم، واستخدام الأدوية، وحالة الجرح، والأعراض العصبية، وأداء التمارين، والمضاعفات أثناء الاتصالات الروتينية وتوثيقها في السجل الطبي الإلكتروني أو قاعدة بيانات المتابعة. ولم يلتزم البروتوكول المؤرشف بجدول زمني موحد لتكرار الاتصال لكل مريض؛ وبناءً على ذلك، عكست اتصالات المتابعة الممارسة الروتينية للقسم والمراجعة الموجهة سريريًا، كما هو ملخص في Table 1. التأهيل الفردي المدعوم بالتمريض الذكي: بالإضافة إلى المتابعة الروتينية، ومراجعة العيادات الخارجية، ودليل التأهيل المطبوع المقدم لمجموعة الضبط، تلقى المرضى في مجموعة التمريض الذكي برنامجًا لمدة 12 شهرًا يتضمن أربع مراحل من التدرج في التمارين، ومراقبة يراجعها الطبيب عبر جهاز تأهيل قابل للارتداء، واتصال يتم تحفيزه بواسطة تنبيهات محددة مسبقًا، وتعديلات دورية على خطة التأهيل. وتلخص أدناه الأهداف وقواعد التدرج الرئيسية للمراحل الأربع، بينما يتم عرض جرعة التمرين الكاملة، ومعايير التدرج، ومعايير السلامة، وإجراءات المراقبة في Table 2.
تم تقديم البرنامج من خلال طرفية إعادة تأهيل قابلة للارتداء (انظر جدول المواد) متصلة بمنصة إدارة التمريض الذكية بالمستشفى. قامت الطرفية بتوليد مؤشرات مراقبة معالجة لمسار الحركة، ومدة التمرين، وتكرار التدريب، ومؤشرات مشتقة من تخطيط كهربائية العضلات السطحي (sEMG)، والتي تم إرسالها إلى المنصة بمعدل تحديث 1 Hz، وهو ما يعادل تحديثاً معالجاً واحداً في الثانية. تشير قيمة 1-Hz فقط إلى معدل تحديث المنصة ولا تمثل تردد أخذ العينات الخام لوحدة القياس بالقصور الذاتي أو sEMG. لم تحتوي السجلات السريرية المؤرشفة على أشكال موجات IMU أو sEMG الخام؛ أو معدلات أخذ العينات الخام؛ أو إجراءات الترشيح، أو المعالجة المسبقة، أو استخراج الميزات، أو تقليل العينات؛ أو توزيع المعالجة بين الطرفية القابلة للارتداء والخادم؛ أو معرفات إصدار البرامج الثابتة أو الخوارزميات؛ أو تفاصيل التنفيذ المملوكة للشركة؛ أو تقديرات الدقة الرسمية أو موثوقية اختبار-إعادة الاختبار؛ أو رقم تسجيل الجهاز الطبي؛ أو معدل فقدان البيانات الكمي. وبناءً على ذلك، تعذر إعادة بناء هذه الخصائص التقنية بشكل مستقل، وتم التعامل مع الطرفية فقط كأداة للمراقبة ودعم التنبيه يراجعها السريري بدلاً من كونها أداة sEMG تشخيصية أو كمية معتمدة. تم بناء قوالب حركة خاصة بكل مرحلة من عروض تمارين معيارية تم تنفيذها تحت إشراف معالج إعادة التأهيل، وتم تخزين أول تكرارات خاضعة للإشراف مكتملة بشكل صحيح لكل مريض كمرجع فردي لحسابات نسبة الانحراف اللاحقة. وقبل الاستخدام الأولي، خضعت الطرفية لإجراء الفحص الذاتي المدمج وإجراء المرجع الصفري، وبعد ذلك أكدت الممرضة المسؤولة أو معالج إعادة التأهيل وضع المستشعر، واستقرار الإشارة، ونجاح نقل البيانات. وبسبب عدم توفر إجراءات المعالجة المملوكة للشركة، استُخدمت هذه المؤشرات القائمة على المرجع فقط لدعم مراجعة السريري ولم يتم تفسيرها كقياسات فسيولوجية معتمدة. وُضعت وحدة الاستشعار فوق جلد سليم بجانب العمود الفقري جانبيًا بالنسبة للشق الجراحي وخارج حدود ضمادة الجرح، وكان يتم ارتداؤها فقط خلال جلسات إعادة التأهيل المقررة بعد الحصول على التصريح السريري. تم توجيه المرضى ومقدمي الرعاية لفحص الجلد قبل وبعد كل جلسة؛ وكانت الطرفية تُزال أثناء الاستحمام، أو العناية بالجرح، أو فحوصات التصوير، أو أي حالة من الاحمرار أو الألم أو ظهور بثور أو تهيجات أخرى. وعند حدوث تهيج جلدي، كان يتم تعليق الاستخدام، وتقوم الممرضة المسؤولة بتقييم المنطقة المصابة عبر الهاتف أو الصور أو الفيديو، ويستمر توجيه إعادة التأهيل بدون الطرفية حتى تلتئم حالة الجلد. أما المرضى غير القادرين على تحمل الطرفية، فقد وُجهوا لمواصلة برنامج التمارين المناسب سريريًا تحت إشراف عبر الهاتف أو الفيديو، على الرغم من أن عدد ومدة حالات عدم التحمل لم تُحفظ في مجموعة البيانات التحليلية. تم نقل البيانات المعالجة عبر Bluetooth إلى بوابة متنقلة من جهة المريض ثم عبر الشبكة التي تديرها المستشفى؛ وتمت مزامنة عمليات النقل التي انقطعت مؤقتًا بعد إعادة الاتصال، بينما سجلت المنصة الفترات التي تعذر استعادتها كوقت توقف للجهاز. لم يتم تصدير إجمالي وقت الارتداء، ووقت التوقف غير المستعاد، وعدد الإخفاقات التقنية، ومدة إعادة الاتصال إلى مجموعة البيانات التحليلية المؤرشفة.
قبل الخروج من المستشفى، خضع جميع المرضى لتقييم أساسي متعدد الأبعاد شمل العمر، والإجراء الجراحي، والأمراض المصاحبة، وشدة الألم (المقياس الرقمي لتقييم الألم، NRS)، وقوة العضلات المتاخمة للعمود الفقري (اختبار قوة العضلات اليدوي، MMT)، والوظيفة الإدراكية، وبناءً على ذلك، تم تطوير برنامج إعادة تأهيل فردي تدريجي مكون من أربع مراحل، يتضمن معايير تدريب واضحة، وقواعد لتطور الكثافة، واستراتيجيات فردية لإدارة الألم. تضمن برنامج إعادة التأهيل مرحلة تكيّف خلال الأسابيع 1-4 بعد الجراحة، ومرحلة تنشيط الجذع خلال الأسابيع 5-8، ومرحلة الاستعادة الوظيفية خلال الأسابيع 9-12، ومرحلة الحفاظ على النتائج خلال الأسابيع 13-52. تم تحديد كثافة التمارين وتطورها بشكل مشترك بناءً على حالة الألم، وحالة الجرح، وجودة الحركة التي يؤكدها المعالج، والأداء الوظيفي، ومدى إتمام البرنامج المقرر. ويرد نوع التمارين، والجرعة، ومعايير التطور، ومعايير السلامة أو التوقف، وإجراءات المراقبة لكل مرحلة في الجدول 2.
تم استخدام نظام تنبيه ثلاثي المستويات مسبق التحديد قائم على القواعد؛ ولم يتم إشراك أي نموذج من نماذج تعلم الآلة أو الذكاء الاصطناعي. تطلبت التنبيهات الحمراء مراجعة سريرية في غضون 1 h، وكانت تُفعل عند تسجيل درجة NRS ≥7 في حالة الراحة، أو درجة NRS ≥9 أثناء النشاط، أو استمرار درجة NRS ≥4 لأكثر من 24 h، أو انحراف سعة sEMG بنسبة ≥20% في نافذتي مراقبة متتاليتين مدة كل منهما 1-s. أما التنبيهات الصفراء فقد تطلبت توجيهًا تصحيحيًا في غضون 48 h، وكانت تُفعل عند تسجيل درجة NRS تتراوح بين 4-6 في حالة الراحة، أو درجة NRS تتراوح بين 6-8 أثناء النشاط، أو انحراف في مسار الحركة بنسبة ≥15% لثلاث تكرارات متتالية، أو إكمال <80% من خطة التدريب المقررة لثلاثة أيام متتالية. واستُخدمت التنبيهات الزرقاء للتثقيف الروتيني والتذكير بمواعيد مراجعة العيادات الخارجية، وكان يتم إغلاقها في غضون 72 h. عُرِّف انحراف مسار الحركة بأنه متوسط الفرق المئوي المطلق الذي تحسبه المنصة بين مسار التمرين المكتمل والقالب المرجعي الخاص بالمرحلة. بينما عُرِّف معيار sEMG بأنه نسبة انحراف سعة جذر متوسط المربع عن الأداء المرجعي للمريض تحت الإشراف لنفس التمرين. ووفقًا للبروتوكول السريري المؤرشف، تم اختيار قيم انحراف الحركة بنسبة 15% وانحراف sEMG بنسبة 20% قبل تنفيذ البرنامج من خلال مناقشة داخلية بين ممرضتين متخصصتين في جراحة العظام، ومعالج إعادة تأهيل واحد، وجراح عظام مسؤول قام بتقديم برنامج إعادة التأهيل. لم يستخدم البروتوكول مجموعة بيانات تجريبية، أو إجراء دلفي، أو تقييم إجماع رسمي، أو تقييم اتفاق بين المقيمين، أو معايرة مقابل حركات مشروحة من قبل خبراء، أو تحققاً مقابل النتائج السريرية اللاحقة، كما لم يتم الاحتفاظ بالمسوغ الكمي لاختيار نسبتي 15% و20% بخلاف الإجماع السريري الداخلي. لذا، يجب تفسير هذه العتبات فقط على أنها محفزات تشغيلية استكشافية لمراجعة الطبيب، وليس كحدود سريرية أو تشخيصية أو سلامة مُثبتة. قام فريق التدخل بمراجعة جميع البيانات المرفوعة على المنصة يوميًا، مع تقديم توجيه عبر الفيديو بشكل فردي للحركات غير المعيارية، أو التدريب غير المكتمل، أو التقلبات غير الطبيعية في الألم. أُجري إعادة تقييم شامل لإعادة التأهيل كل 4 weeks، مع تعديل البرنامج ديناميكيًا بناءً على الالتزام بالتدريب، وتحسن الألم، واستعادة قوة العضلات؛ وكانت الخطط المحدثة تُرسل إلى جهاز المريض مع شرح فردي من الممرض المسؤول. كما تم تنفيذ تثقيف صحي شهري عبر الإنترنت حول إعادة التأهيل، ومراجعة كاملة لمسار العيادات الخارجية، وتذكيرات متعددة الخطوات، وأرشفة مشفرة تلقائية لجميع سجلات الإشراف والتعامل مع التنبيهات وتعديلات البرنامج طوال فترة التدخل التي استمرت 12-month.
مصادر البيانات، والاستخلاص، وجدول المتابعة
تم استخراج الخصائص المحيطة بالجراحة من نظام السجلات الطبية الإلكترونية؛ واستُخرجت سجلات التعرض لإعادة التأهيل والتدخلات من قاعدة بيانات الإدارة التمريضية؛ كما استُخرجت نتائج الـ 12 شهراً من قاعدة بيانات المتابعة المخصصة. تم تحليل نقطتين زمنيتين للتقييم: T0، والتي عُرِّفت بأنها التقييم المكتمل خلال 3 أيام قبل الجراحة، وT1، والتي عُرِّفت بأنها التقييم النهائي المكتمل بعد 12 شهراً من الجراحة. نُفذ استخراج البيانات باستخدام نموذج موحد، وتم التحقق من توزيعات المجموعات وقيم النتائج مقابل السجلات الأصلية قبل التحليل.
اقتصر الوصول إلى المنصة على أعضاء فريق التأهيل المحددين بالاسم عبر حسابات موثقة فردياً وتفويضات قائمة على الأدوار. تم تخزين البيانات السريرية ضمن بيئة المعلومات التي تديرها المستشفى، ولم يتم تصدير سوى المتغيرات المجهولة (منزوعة الهوية) لأغراض التحليل البحثي. سجل تدقيق المنصة عمليات الوصول إلى الحسابات، والتعامل مع التنبيهات، وتعديلات خطة التأهيل؛ ومع ذلك، لم يتم تحليل وتيرة مراجعات سجل التدقيق ونتائجه كأحد مخرجات الدراسة. لم تتضمن سجلات الدراسة المؤرشفة الخوارزمية التشفيرية المحددة، أو قوة التشفير، أو إجراءات توليد المفاتيح أو تدويرها، أو أي وثائق أخرى خاصة بإدارة المفاتيح، ولم يكن من الممكن الإبلاغ عن هذه التفاصيل بشكل مستقل. وبناءً على ذلك، تصف المخطوطة فقط ضوابط الأمان التي أمكن التحقق منها من خلال سير العمل السريري، ولا تدعي إمكانية إعادة إنتاج التشفير أو التحقق المستقل من الأمان.
المؤشرات المتعلقة بالسيطرة على الألم المزمن
تم استخراج درجات مقياس التصنيف العددي (NRS)10 في حالتي الراحة والنشاط عند T0 وT1. يتراوح المقياس من 0 إلى 10، حيث يمثل 0 عدم وجود ألم، ويمثل 10 أسوأ ألم يمكن تصوره؛ وتشير الدرجات الأعلى إلى ألم أكثر شدة. كما تم تسجيل معدل حدوث الألم المزمن ما بعد الجراحة (CPSP) عند T1. تم تعريف CPSP بأنه الألم الموجود في منطقة الجراحة القطنية والذي استمر لمدة ≥3 أشهر بعد الجراحة، وكانت درجة NRS له ≥3، ولا يمكن تفسيره بشكل أفضل بحالة أخرى11. بالإضافة إلى ذلك، تم جمع متوسط التكرار الشهري لاستخدام المسكنات الفموية خلال فترة المتابعة بعد الجراحة لمدة 12 شهرًا ودرجة استبيان الكفاءة الذاتية للألم (PSEQ)12 عند T1. يحتوي PSEQ على 10 عناصر، يتم تسجيل كل منها من 0 إلى 6، مما يعطي درجة إجمالية تتراوح من 0–60. وتشير الدرجات الأعلى إلى كفاءة أفضل في الإدارة الذاتية للألم. يبلغ معامل ألفا كرونباخ (Cronbach's α) لهذا المقياس 0.92، مما يشير إلى موثوقية وصلاحية جيدة.
مؤشرات تعافي قوة العضلات جنيب الفقارية واستعادة الوظائف الجوهرية
تم استخراج مساحة المقطع العرضي لعضلة نصب الفقار (erector spinae) عند T0 وT1 من القياسات التي تم الحصول عليها باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية الملونة بدوبلر للقطنية (انظر جدول المواد). أثناء القياس، وُضع المرضى في وضعية الانكباب مع إرخاء العضلات الموازية للفقرات. تم إجراء مسح مستعرض عند المستوى الفقري L4/5، وقِيست مساحات المقطع العرضي لعضلات نصب الفقار في كلا الجانبين، ثم حُسب المتوسط للجانبين بـ cm2. وقِيست أقصى قوة متساوية القياس (isometric strength) للعضلات الموازية للفقرات باستخدام نظام اختبار العضلات متساوي الحركة (انظر جدول المواد). وعند T1، سُجلت أيضاً معدلات تحقيق قوة العضلات المستهدفة ومعدلات إتمام حركات إعادة تأهيل استقرار الجذع في كلتا المجموعتين. تم تقييم تحقيق قوة العضلات باستخدام اختبار العضلات اليدوي (MMT)13، الذي يصنف القوة من 0 إلى 5؛ حيث عُرِّف الحصول على درجة ≥4 على أنه تحقيق للقوة. كما قام أخصائيو إعادة التأهيل بتقييم جودة إتمام الحركة، والتي شملت ثلاث حركات لتدريب الجذع: التجسير (bridging)، وبسط الجذع في وضع الانكباب، والبلانك (plank). ووفقاً لمعايير الحركة الموحدة في المستشفى، صُنِّف الأداء على أنه مؤهل أو غير مؤهل، ثم حُسب معدل التأهيل الإجمالي. بالإضافة إلى ذلك، استُخرجت درجات مقياس بيرج للتوازن (BBS)14 عند T0 وT1. يحتوي هذا المقياس على 14 بنداً، يُسجل كل منها من 0 إلى 4، وبدرجة كلية تتراوح بين 0–56. وتشير الدرجات الأعلى إلى وظيفة توازن أفضل وانخفاض خطر السقوط. يبلغ معامل ألفا كرونباخ (Cronbach's α) 0.96، مما يظهر موثوقية وصلاحية جيدة.
مقاييس النتائج الأساسية لوظيفة الفقرات القطنية والإنذار طويل الأمد
تم استخراج درجات الجمعية اليابانية لجراحة العظام (JOA)15، ومؤشر أوسويستري للعجز (ODI)16، ومؤشر بارثيل المعدل (MBI)17 عند الزمنين T0 و T1 لتقييم وظيفة القطنية وأنشطة الحياة اليومية بشكل شامل. يغطي مقياس JOA أربعة أبعاد، وهي الأعراض الذاتية، والعلامات السريرية، والقيود المفروضة على الأنشطة اليومية، ووظائف المثانة، بمجموع درجات يتراوح من 0 إلى 29؛ حيث تشير الدرجات الأعلى إلى وظيفة قطنية أفضل. ويغطي مؤشر ODI عشرة أبعاد، بما في ذلك شدة الألم، والعناية الذاتية، والرفع، والمشي. يتم تسجيل كل بند من 0 إلى 5، بمجموع درجات من 0 إلى 50؛ وبعد التحويل إلى نسبة مئوية، تشير الدرجات الأعلى إلى خلل وظيفي قطني أكثر شدة. ويتضمن مؤشر MBI عشرة بنود للأنشطة اليومية، مثل التغذية، والنظافة الشخصية، وارتداء الملابس، واستخدام المرحاض، والمشي، بمجموع درجات يتراوح من 0 إلى 100؛ حيث تعكس الدرجات الأعلى أداءً يومياً أفضل وقدرة أكبر على العناية الذاتية. عند T1، تم تقييم التحام الطعم العظمي وفقاً لنظام بريدويل لتصنيف الالتحام بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب للقطنية التي تم الحصول عليها باستخدام ماسح التصوير المقطعي المحوسب الإلكتروني (انظر جدول المواد). تم تعريف الدرجتين I-II على أنهما التحام ناجح للطعم العظمي، وحُسب معدل الالتحام القطني في كلتا المجموعتين. كما تم تسجيل معدل الإصابة التراكمي للسقوط خلال فترة المتابعة بعد الجراحة لمدة 12 شهراً.
مؤشرات جودة الحياة المتعلقة بالصحة والحالة النفسية
تم استخراج نتائج تقييم الاستبيان الصحي المختصر المكون من 36 بنداً (SF-36)18 عند الزمن T0 وT1. يتضمن هذا المقياس بُعدين، وهما ملخص المكون البدني (PCS) وملخص المكون النفسي (MCS)، وكلاهما محول إلى مقياس من 0 إلى 100؛ حيث تشير الدرجات الأعلى إلى حالة صحية أفضل في المجال المقابل. كما تم تقييم الحالة النفسية باستخدام مقياس اضطراب القلق العام-7 (GAD-7)19 واستبيان صحة المريض-9 (PHQ-9)20.
مؤشرات الأحداث والمضاعفات الضائرة المرتبطة بالتأهيل
تم تسجيل الوقوع التراكمي لسوء التئام الشق الجراحي/العدوى، وتهيج جذر العصب/تنميل الأطراف السفلية، وتدهور القطعة المجاورة، وتخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية، وإعادة التنويم غير المخطط لها خلال فترة المتابعة بعد الجراحة التي استمرت 12 شهرًا في كلتا المجموعتين.
المؤشرات المتعلقة باستخدام الموارد الطبية وتكاليف التأهيل
تم تقييم استخدام الموارد بشكل وصفي من منظور خدمات الرعاية الصحية ومن منظور المريض/مقدم الرعاية خلال فترة المتابعة التي استمرت 12 شهراً؛ ولم يتم تصميم هذا التحليل كتقييم رسمي لفعالية التكلفة. تم استخراج زيارات العيادات الخارجية والطوارئ من السجلات الطبية وقواعد بيانات المتابعة. عُرّفت التكلفة الإجمالية المتعلقة بالتأهيل بأنها المبلغ التراكمي المسجل في أنظمة الفوترة في المستشفى وأنظمة المتابعة لخدمات التأهيل، والرعاية الخارجية أو الطوارئ المتعلقة بالتأهيل، واستخدام منصة التأهيل القابلة للارتداء، وعُبّر عنها باليوان الصيني الاسمي. سُجل عبء الرعاية المنزلية كعدد تراكمي للأشهر التي تطلبت مساعدة منتظمة ولم يتم تحويله إلى قيمة نقدية. ونظراً لأن أفق الملاحظة كان 12 شهراً، لم يتم تطبيق أي خصم أو تعديل للتضخم.
التحليل الإحصائي
أُجريت جميع التحليلات باستخدام برنامج إحصائي (انظر جدول المواد). وكانت النتيجة الأولية هي الفرق بين المجموعات في التغير في درجة مقياس NRS المرتبط بالنشاط من الخط المرجعي حتى 12 شهراً. أما النتائج المستمرة التي قيست في كل من T0 وT1 فقد تم تحليلها باستخدام معادلات التقدير المعممة مع توزيع Gaussian، ورابط الهوية، وهيكل ارتباط عمل قابل للتبادل، وأخطاء معيارية متينة من نوع sandwich. وتضمن كل نموذج مجموعة التأهيل، ووقت التقييم، والتفاعل بين المجموعة والوقت؛ حيث مثل معامل التفاعل الفرق بين المجموعات في التغير من الخط المرجعي حتى 12 شهراً. بالإضافة إلى ذلك، أُجري تحليل حساسية معدل حسب المتغيرات المصاحبة لكل نتيجة مستمرة متكررة من خلال نمذجة درجة التغير الفردية باستخدام الانحدار الخطي مع أخطاء معيارية متينة من نوع HC3، مع إدراج القيمة المرجعية للنتيجة المقابلة، والعمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والتشخيص الأولي، والإجراء الجراحي، وعدد المستويات المدمجة كمتغيرات مصاحبة. والتقديرات المعدلة موضحة في الجدول التكميلي 1. أما النتائج المستمرة التي تم تقييمها في T1 فقط فقد قورنت باستخدام اختبار t لعينات Welch المستقلة. وتمت مقارنة CPSP، وتحقيق قوة العضلات، وإكمال الحركة المؤهلة، واندماج الطعم العظمي، والسقطات باستخدام اختبار Pearson's χ2، بينما حُللت نتائج المضاعفات الأربعة منخفضة التكرار باستخدام اختبار Fisher الدقيق. وتُعرض التأثيرات المستمرة كفروق في المتوسطات أو تقديرات التفاعل بين المجموعة والوقت مع فترات ثقة 95%، وتُعرض التأثيرات الفئوية كفروق في المخاطر مع فترات ثقة 95%. وأشارت اختبارات Shapiro–Wilk ومخططات Q–Q إلى انحرافات عن التوزيع الطبيعي لمعظم المتغيرات ذات المقاييس المحدودة ودرجات التغيير؛ ولذلك استُخدمت الأخطاء المعيارية المتينة واختبار Welch لتقليل الاعتماد على افتراضات تساوي التباين والتوزيع الطبيعي. تم اختبار النتيجة الأولية عند مستوى α ثنائي الجانب قدره 0.05 ولم تُدرج في تعديل التعددية. وطُبق إجراء Benjamini–Hochberg على النتائج الثانوية الـ 26 للتحكم في معدل الاكتشاف الكاذب عند 5%، وتم تقديم كل من قيم P غير المعدلة وقيم q المعدلة. كان لدى جميع المرضى الـ 117 بيانات كاملة للخط المرجعي والنتائج بعد 12 شهراً، ولم يتم إجراء أي تعويض للبيانات المفقودة. ونظراً لأن الدراسة شملت جميع السجلات المؤرشفة المؤهلة، لم يتم إجراء حساب مسبق لحجم العينة؛ حيث أشار تحليل حساسية وصفي إلى أن أحجام المجموعات البالغة 54 و63 وفرت قوة بنسبة 80% للكشف عن فرق متوسط معياري يبلغ حوالي 0.52 عند مستوى α ثنائي الجانب قدره 0.05.
النتائج
مقارنة الخصائص الأساسية
من بين 117 مريضاً تم تضمينهم، تلقى 54 مريضاً إعادة تأهيل فردية مدعومة بالتمريض الذكي، بينما تلقى 63 مريضاً إعادة تأهيل مستمرة تقليدية. لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في الخصائص الديموغرافية أو السريرية أو الجراحية الأساسية المقاسة، بما في ذلك العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم ومدة المرض والأمراض المصاحبة والتشخيص الأولي والإجراء الجراحي وعدد المستويات المدمجة (جميعها P > 0.05؛ الجدول 3)؛ ومع ذلك، فإن غياب الفروق الأساسية ذات الدلالة الإحصائية لا يستبعد وجود عوامل مربكة متبقية.
مقارنة المؤشرات المتعلقة بالتحكم في الألم المزمن
عند مرور 12 شهرًا، كانت درجات مقياس NRS في حالة الراحة 1.87 ± 0.80 في مجموعة التمريض الذكي و 2.87 ± 0.77 في مجموعة الضبط، بينما كانت درجات مقياس NRS المرتبطة بالنشاط 2.69 ± 1.06 و 3.87 ± 0.77 على التوالي. حدث CPSP لدى 9 من أصل 54 مريضًا (16.67%) في مجموعة التمريض الذكي و 40 من أصل 63 مريضًا (63.49%) في مجموعة الضبط، وهو ما يعادل فرق خطر قدره −46.83 نقطة مئوية (95% CI, −62.32 to −31.33; P < 0.001; q < 0.001). وكان متوسط الاستخدام الشهري للمسكنات 2.44 ± 0.84 مقابل 3.35 ± 1.39 (فرق المتوسط، −0.90; 95% CI, −1.32 to −0.49; q < 0.001)، وكانت درجات PSEQ هي 47.98 ± 6.21 مقابل 33.49 ± 6.49 (فرق المتوسط، 14.49; 95% CI, 12.16–16.82; q < 0.001). وبالنسبة للنتيجة الأولية، أظهر تحليل GEE أن الانخفاض في درجة مقياس NRS المرتبطة بالنشاط كان أكبر بمقدار 1.10 نقطة في مجموعة التمريض الذكي مقارنة بمجموعة الضبط (تقدير التفاعل بين المجموعة والوقت، −1.10; 95% CI, −1.50 to −0.69; P < 0.001). وكان تقدير التفاعل الثانوي المقابل لمقياس NRS في حالة الراحة هو −0.93 نقطة (95% CI, −1.29 to −0.56; q < 0.001) (الجدول 4). وفي تحليل الحساسية المعدل حسب المتغيرات المصاحبة، كان الفرق المعدل بين المجموعتين في تغير مقياس NRS المرتبط بالنشاط −1.12 نقطة (95% CI, −1.26 to −0.98; P < 0.001).
مقارنة استعادة قوة العضلات الموازية للفقرات واستعادة الوظائف الأساسية
عند مرور 12 شهرًا، بلغت مساحة المقطع العرضي للعضلة الناصبة للإسراع 14.20 cm2 ± 1.13 cm2 في مجموعة التمريض الذكي و 12.19 cm2 ± 0.56 cm2 في المجموعة الضابطة، بينما بلغ أقصى عزم دوران متساوي القياس للعضلات الموازية للفقرات 82.84 ± 7.58 و 66.75 ± 4.57 Nm على التوالي. وكانت تقديرات التفاعل بين المجموعة والوقت 1.96 cm2 لمساحة المقطع العرضي للعضلة الناصبة للإسراع (95% CI, 1.81–2.11) و 16.05 Nm لعزم دوران العضلات الموازية للفقرات (95% CI, 15.00–17.10)؛ وكانت قيم q لكليهما < 0.001. تم توثيق تحقيق نتائج MMT في 41 من أصل 54 مريضًا (75.93%) و 36 من أصل 63 مريضًا (57.14%) على التوالي (q = 0.039)، بينما تم توثيق الإكمال المؤهل لحركات الجذع في 40 من أصل 54 مريضًا (74.07%) و 29 من أصل 63 مريضًا (46.03%) على التوالي (q = 0.003). وكان تقدير التفاعل لدرجة BBS هو 6.92 نقطة (95% CI, 6.57–7.27; q < 0.001) (الجدول 5).
مقارنة النتائج الأساسية لوظائف الفقرات القطنية والإنذار على المدى الطويل
عند مرور 12 شهرًا، سجلت مجموعة التمريض الذكي درجة أعلى في مقياس JOA (23.52 ± 1.96 مقابل 20.00 ± 1.75)، ودرجة أقل في مقياس ODI (22.15 ± 3.60 مقابل 37.14 ± 4.46)، ودرجة أعلى في مقياس MBI (88.30 ± 4.96 مقابل 71.89 ± 4.49). وكانت تقديرات التفاعل المقابلة بين المجموعة والزمن 3.58 نقطة لمقياس JOA (فاصل ثقة 95%، 3.37-3.80)، و-14.24 نقطة مئوية لمقياس ODI (فاصل ثقة 95%، -14.59 إلى -13.89)، و15.74 نقطة لمقياس MBI (فاصل ثقة 95%، 15.19-16.28)؛ وكانت جميعها ق كانت القيم <0.001. لُوحظ التحام الطعم العظمي لدى 49 من أصل 54 مريضاً (90.74%) و39 من أصل 63 مريضاً (61.90%) على التوالي (فرق المخاطر، 28.84 نقطة مئوية؛ فاصل ثقة 95%، 14.57-43.10؛ س < 0.001). وقد حدثت السقوطات لدى 6 من أصل 54 مريضاً (11.11%) و16 من أصل 63 مريضاً (25.40%)، على التوالي؛ وعلى الرغم من أن القيمة غير المعدلة P كانت القيمة 0.049، ولم تظل العلاقة ذات دلالة إحصائية بعد التعديل لمراعاة تعدد الاختبارات (ق = 0.053) (الجدول 6).
مقارنة جودة الحياة المتعلقة بالصحة والحالة النفسية
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في درجات خط الأساس لمقاييس SF-36 وGAD-7 وPHQ-9. وقد رجحت تقديرات التفاعل بين المجموعة والوقت كفة مجموعة التمريض الذكي فيما يخص SF-36 PCS (13.44 points; 95% CI, 12.63–14.25)، وSF-36 MCS (12.16 points; 95% CI, 11.21–13.10)، وGAD-7 (−3.19 points; 95% CI, −3.56 to −2.82)، وPHQ-9 (−2.53 points; 95% CI, −2.81 to −2.26)؛ وكانت جميع قيم q المقابلة <0.001 (الشكل 2A–C).
مقارنة الأحداث الضائرة والمضاعفات المتعلقة بالتأهيل
خلال فترة المتابعة التي استمرت 12 شهراً، حدث ضعف في التئام الجروح أو عدوى لدى مريض واحد من أصل 54 (1.85%) في مجموعة التمريض الذكي، و5 مرضى من أصل 63 (7.94%) في مجموعة الضبط (Fisher P = 0.215; q = 0.215)، بينما حدث تهيج في جذر العصب أو تنميل في الأطراف السفلية لدى 3 من أصل 54 (5.56%) و13 من أصل 63 مريضاً (20.63%) على التوالي (Fisher P = 0.029; q = 0.035)، وحدث تنكس في القطعة المجاورة لدى مريضين من أصل 54 (3.70%) و10 من أصل 63 مريضاً (15.87%) على التوالي (Fisher P = 0.035; q = 0.040)، وحدث تخثر وريدي عميق لدى مريض واحد من أصل 54 (1.85%) و6 من أصل 63 مريضاً (9.52%) على التوالي (Fisher P = 0.122; q = 0.126). ونظراً لأن هذه الأحداث كانت غير شائعة وكان التوزيع غير عشوائي، فقد اعتبرت نتائج هذه المضاعفات استكشافية (الجدول 7).
مقارنة استخدام الموارد الطبية وتكاليف إعادة التأهيل
خلال فترة المتابعة التي استمرت 12 شهرًا، سجلت مجموعة التمريض الذكي عدد زيارات خارجية أقل من المجموعة الضابطة (3.17 ± 0.84 مقابل 5.94 ± 0.93؛ متوسط الفرق، -2.77؛ فاصل ثقة 95%، من -3.09 إلى -2.45)، وعدد زيارات طوارئ أقل (0.20 ± 0.41 مقابل 0.83 ± 0.79؛ متوسط الفرق، -0.62؛ فاصل ثقة 95%، من -0.85 إلى -0.39)، وتكاليف أقل مرتبطة بالتأهيل (4422.42 ± 462.26 CNY مقابل 6905.14 ± 497.08 CNY؛ متوسط الفرق، -2482.73 CNY؛ فاصل ثقة 95%، من -2658.56 إلى -2306.89)، ومدة أقصر للاعتماد على الرعاية المنزلية (2.41 ± 1.22 مقابل 5.73 ± 1.18 شهرًا؛ متوسط الفرق، -3.32 شهرًا؛ فاصل ثقة 95%، من -3.76 إلى -2.88)؛ وكانت جميع النتائج المقابلة س كانت القيم <0.001 (الشكل 3-أ–D).
توافر البيانات:
تتوفر مجموعة البيانات المجهولة على مستوى المشاركين والمستخدمة لإعادة إنتاج التحليلات الواردة في هذه الدراسة مع المقال كـ الملف التكميلي 1. يحتوي الملف على 117 مريضاً مشمولاً والمتغيرات التي تم تحليلها في الجدول 3، الجدول 4، الجدول 5، الجدول 6، الجدول 7، الشكل 2، و الشكل 3.
الشكل 1: تدفق المشاركين عبر الدراسة الأترابية المقارنة الاستعادية. حدد الاستعلام المحدد مسبقاً في السجلات الطبية الإلكترونية 117 سجلاً لتقييم الأهلية؛ ولم يتم استبعاد أي سجل. شملت المجموعة النهائية 54 مريضاً تلقوا إعادة تأهيل فردية مدعومة بالتمريض الذكي و63 مريضاً تلقوا إعادة تأهيل مستمرة تقليدية. كان لدى جميع المرضى البالغ عددهم 117 مريضاً بيانات أساسية وبيانات نتائج مكتملة لمدة 12 شهراً، ولم يتم إجراء أي تعويض للبيانات المفقودة. يوضح هذا المخطط تحديد المشاركين، وتقييم الأهلية، وتخصيص المجموعات، وإكمال المتابعة، وحالة البيانات المفقودة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2التغييرات في جودة الحياة المرتبطة بالصحة والنتائج النفسية من الخط الأساسي وحتى 12 شهراً. (Aدرجة ملخص المكون البدني لاستبيان SF-36.Bدرجة ملخص المكون النفسي لاستبيان SF-36.س(درجة مقياس اضطراب القلق العام-7.)ددرجة استبيان صحة المريض-9 (PHQ-9). عُرضت البيانات في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري. وقُيمت الفروق بين المجموعات في التغير باستخدام معادلات التقدير المعممة، واستُخرجت قيم q باستخدام إجراء بنجاميني-هوكبرج عبر النتائج الثانوية الـ 26. يوضح الشكل التغيرات في الصحة البدنية، والصحة النفسية، والقلق، وأعراض الاكتئاب من خط الأساس وحتى 12 شهراً في كلتا المجموعتين. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3استهلاك الموارد الطبية وعبء إعادة التأهيل خلال فترة المتابعة التي استمرت ١٢ شهراً. (A( عدد زيارات العيادات الخارجية. (B) عدد زيارات الطوارئ. (سي) التكلفة المتعلقة بالتأهيل باليوان الصيني. (د) مدة الاعتماد على الرعاية المنزلية. تُعرض البيانات في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري؛ وكانت جميع قيم q المقابلة والمعدلة وفقاً لاختبار بنجاميني-هوكبيرج (Benjamini–Hochberg) هي <0.001. يقارن الشكل بين زيارات العيادات الخارجية، وزيارات الطوارئ، والتكاليف المتعلقة بالتأهيل، والاعتماد على الرعاية المنزلية بين المجموعتين خلال فترة المتابعة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| مكون | الإجراء | ||
| التحضير قبل الخروج من المستشفى | الرعاية الموحدة في الفترة المحيطة بالجراحة، والتقييم المرجعي، والتثقيف حول إعادة التأهيل، وعرض الحركات، ودليل مطبوع لإعادة التأهيل المنزلي، والتحقق العملي بمشاركة المريض ومقدم الرعاية. | ||
| التمارين المنزلية | برنامج تمارين ثابت يعتمد على الدليل المطبوع؛ دون وجود طرفية تأهيل قابلة للارتداء، أو تنبيه آلي، أو تعديل عن بُعد ديناميكي | ||
| متابعة مستمرة | متابعة دورية عبر الهاتف ومراجعة في العيادات الخارجية على مدار 12 شهراً، مع تقييم مستوى الألم، واستخدام الأدوية، وحالة الجرح، والأعراض العصبية، والأداء البدني في التمارين، والمضاعفات. | ||
| التصعيد السريري | وُجِّه المرضى للتواصل مع القسم أو طلب تقييم في العيادات الخارجية أو قسم الطوارئ في حال تفاقم الألم، أو حدوث مشكلات في الجرح، أو ظهور خدر أو ضعف جديد، أو التعرض لسقوط، أو ظهور أي عرض آخر مثير للقلق. | ||
| التوثيق | أُدخلت معلومات المتابعة الهاتفية والمتابعة في العيادات الخارجية في السجل الطبي الإلكتروني أو في قاعدة بيانات مخصصة للمتابعة. | ||
الجدول 1: بروتوكول الإشراف على إعادة التأهيل المستمر في المجموعة الضابطة. يلخص هذا الجدول المكونات الرئيسية لإعادة التأهيل التقليدية بعد الخروج من المستشفى والتي قُدمت للمجموعة الضابطة.
| مرحلة | وصف التمارين الرياضية | معايير التقدم | معايير السلامة أو إيقاف التشغيل | المراقبة والإجراءات | |||||
| الأسابيع 1-4: التكيف | تمارين ضخ الكاحل: ثني ظهري لمدة 3 ثوانٍ وثني أخمصي لمدة 3 ثوانٍ، 15 تكراراً في المجموعة الواحدة، 4 مجموعات يومياً؛ التنفس الحجابي: شهيق لمدة 5 ثوانٍ وزفير لمدة 5 ثوانٍ، 10 تكرارات في المجموعة الواحدة، 3 مجموعات يومياً؛ انقباضات عضلية ثابتة للعضلات الألوية: ثبات لمدة 5 ثوانٍ، 10 تكرارات في المجموعة الواحدة، 3 مجموعات يومياً | التئام الجروح دون مضاعفات، وأن يكون مقياس التصنيف الرقمي للألم (NRS) في وضع الراحة ≤ 3، وإتمام البرنامج المقرر لمدة 7 أيام متتالية | يجب تعليق الجلسة في حال ظهور نزيف جديد من الجرح، أو حمى، أو أعراض عصبية حادة، أو ألم لا يمكن تحمله، أو تهيج جلدي؛ وتتطلب عتبات الألم ذات التنبيه الأحمر مراجعة سريرية. | تمت مراجعة الألم، وإتمام التمرين، وحالة الجلد، وأداء الحركة؛ كما تم التعامل مع التنبيهات وفقاً لنظام المستويات الثلاثة المحدد مسبقاً. | |||||
| الأسابيع 5-8: تنشيط العضلات الجذعية | تمرين الجسر في وضعية الاستلقاء على الظهر: ثبات لمدة 10 ثوانٍ، 12 تكراراً في المجموعة الواحدة، 3 مجموعات يومياً؛ تمرين تمديد الجذع في وضعية الانكفاء مع الحفاظ على استقامة العمود الفقري: ثبات لمدة 8 ثوانٍ، 10 تكرارات في المجموعة الواحدة، 3 مجموعات يومياً؛ 30° رفع الساق المستقيمة: ثبات لمدة 6 ثوانٍ، 8 تكرارات لكل جانب في كل مجموعة، مجموعتان يومياً | مقياس التصنيف العددي للنشاط (NRS) ≤2، وتأكيد المعالج على التنفيذ الصحيح للحركة، وإتمام ≥90% من النشاط لمدة 7 أيام متتالية | يتم إيقاف التمرين في حال حدوث ألم حاد وإشعاعي، أو خدر أو ضعف جديد، أو فقدان السيطرة على الحركة، أو إجهاد لا يمكن تحمله، أو تهيج جلدي. | دعمت مؤشرات الحركة المُعالجة والمؤشرات المشتقة من تخطيط كهربية العضلات السطحي (sEMG) مراجعة الطبيب المختص؛ بينما استدعت الحركات غير القياسية تقديم إرشادات تصحيحية عبر الفيديو. | |||||
| الأسابيع 9-12: التعافي الوظيفي | تمرين اللوح المعدل على الركبتين: ثبات لمدة 20 ثانية، 10 تكرارات لكل مجموعة، 3 مجموعات يومياً؛ تمرين الجسر الديناميكي باستخدام حزام المقاومة: ثبات لمدة 10 ثوانٍ، 15 تكراراً لكل مجموعة، 3 مجموعات يومياً؛ المشي: من 20 إلى 30 دقيقة مرتين يومياً | المشي المستمر دون ألم لمدة 30 دقيقة، والثبات في وضعية اللوح (plank) لمدة ≥30 ثانية، وعدم وجود تنبيهات حمراء لمدة أسبوعين متتاليين. | تم تقليل التدريب أو تعليقه في حال تفاقم الألم، أو ظهور أعراض عصبية، أو عدم الاستقرار، أو التعرض للسقوط، أو أي أحداث أخرى مثيرة للقلق سريرياً. | استمرار المراجعة اليومية للمنصة، مع تعديل الخطة وفقاً لمستوى الألم، وجودة الحركة، ومدى الإتمام. | |||||
| الأسابيع 13-52: الصيانة | تمرين البلانك القياسي: الثبات لمدة 30-45 ثانية، 8 تكرارات لكل مجموعة، 3 مجموعات يومياً، مع زيادة شهرية قدرها 5 ثوانٍ حسب القدرة على التحمل؛ تمرين إطالة دوران الفقرات القطنية: الثبات لمدة 5 ثوانٍ لكل جانب، 12 تكراراً لكل مجموعة، مجموعتان يومياً؛ المشي الهوائي: 30-45 دقيقة، 3-5 مرات أسبوعياً. | الحفاظ على نسبة إكمال تبلغ 80% أو أكثر وتحمل الكثافة المحددة | وُجِّه المرضى بضرورة التوقف والتواصل مع الفريق في حال تفاقم الألم المستمر، أو ظهور أعراض عصبية جديدة، أو التعرض للسقوط، أو إصابة جلدية، أو عدم تحمل الجهاز. | أُجري إعادة تقييم شامل كل 4 أسابيع؛ وتم تقديم الخطط المحدثة عبر المنصة وشرحها من قبل الممرض المسؤول. | |||||
الجدول 2: بروتوكول الإشراف على التأهيل المستمر المخصص المعتمد على محطة التمريض الذكية في مجموعة المراقبة. يعرض هذا الجدول التمارين، وجداول الجرعات، ومعايير التقدم، ومتطلبات السلامة، وإجراءات المراقبة المستخدمة خلال مراحل التأهيل الأربع.
| مجموعة التمريض الذكي، n=54 | المجموعة الضابطة، n=63 | قيمة P | |
| العمر، سنوات | 71.13±5.99 | 71.32±5.68 | 0.863 |
| الجنس الذكري | 25 (46.30%) | 32 (50.79%) | 0.628 |
| مؤشر كتلة الجسم، kg/m² | 23.35±0.72 | 23.35±0.75 | 0.964 |
| كلية أو أعلى | 9 (16.67%) | 10 (15.87%) | |
| مرحلة إعدادية/ثانوية | 26 (48.15%) | 35 (55.56%) | 0.698 |
| مدرسة ابتدائية أو أقل | 19 (35.19%) | 18 (28.57%) | |
| مدة المرض، أشهر | 22.93±6.15 | 22.95±6.26 | 0.982 |
| مدة الإقامة بالمستشفى، أيام | 10.50±1.38 | 10.49±1.34 | 0.975 |
| ارتفاع ضغط الدم | 44 (81.48%) | 54 (85.71%) | 0.536 |
| داء السكري من النوع 2 | 24 (44.44%) | 24 (38.10%) | 0.486 |
| مرض الشريان التاجي | 11 (20.37%) | 15 (23.81%) | 0.656 |
| COPD | 5 (9.26%) | 8 (12.70%) | 0.555 |
| انزلاق غضروفي قطني | 18 (33.33%) | 34 (53.97%) | |
| تضيق القناة الشوكية القطنية | 24 (44.44%) | 19 (30.16%) | 0.081 |
| تزحزح الفقرات القطنية | 12 (22.22%) | 10 (15.87%) | |
| PLIF | 31 (57.41%) | 42 (66.67%) | 0.303 |
| TLIF | 23 (42.59%) | 21 (33.33%) | |
| دمج مستويين | 18 (33.33%) | 25 (39.68%) | 0.478 |
الجدول 3: الخصائص الأساسية للمجموعتين. يقارن هذا الجدول الخصائص الديموغرافية، والسريرية، والمراضة المشتركة، والخصائص الجراحية للمجموعتين عند خط الأساس.
| النتيجة | مجموعة التمريض الذكي | المجموعة الضابطة | تقدير التأثير (فاصل ثقة 95%) | إحصائية الاختبار | P | س |
| مقياس التصنيف العددي للألم في حالة الراحة، T0 | 5.91±0.68 | 5.98±0.83 | ||||
| مقياس التصنيف العددي (NRS) في حالة الراحة، T1 | 1.87±0.80 | 2.87±0.77 | التفاعل -0.93 (-1.29 إلى -0.56) | z=−4.986 | <0.001 | <0.001 |
| مقياس التصنيف الرقمي للألم المرتبط بالنشاط، T0 | 6.91±0.68 | 7.00±0.78 | ||||
| مقياس التصنيف الرقمي للألم المرتبط بالنشاط، T1 | 2.69±1.06 | 3.87±0.77 | تفاعل −1.10 (−1.50 إلى −0.69) | z=−5.257 | <0.001 | — |
| CPSP | 9/54 (16.67%) | 40/63 (63.49%) | الفرق النسبي -46.83 نقطة مئوية (-62.32 إلى -31.33) | χ²=26.193 | <0.001 | <0.001 |
| استخدام المسكنات، عدد المرات/الشهر | 2.44±0.84 | 3.35±1.39 | فرق المتوسط -0.90 (-1.32 إلى -0.49) | t=−4.321 | <0.001 | <0.001 |
| PSEQ | 47.98±6.21 | 33.49±6.49 | فرق متوسط قدره 14.49 (12.16 إلى 16.82) | t=12.325 | <0.001 | <0.001 |
الجدول 4: مقارنة النتائج المتعلقة بالألم المزمن بين المجموعتين. يوضح هذا الجدول الفروق بين المجموعتين في شدة الألم، والألم المزمن ما بعد الجراحة، واستخدام المسكنات، والكفاءة الذاتية في التعامل مع الألم.
| النتيجة | مجموعة التمريض الذكي | المجموعة الضابطة | تقدير التأثير (95% CI) | إحصائية الاختبار | P | q |
| مساحة المقطع العرضي (CSA) للعضلة الناصبة للفقار، T0، cm² | 11.96±0.71 | 11.90±0.68 | ||||
| مساحة المقطع العرضي (CSA) للعضلة الناصبة للفقار، T1، cm² | 14.20±1.13 | 12.19±0.56 | التفاعل 1.96 (1.81 إلى 2.11) | z=26.033 | <0.001 | <0.001 |
| أقصى عزم دوران متساوي القياس للعضلات الموازية للفقار، T0، N·m | 54.14±4.26 | 54.10±4.12 | ||||
| أقصى عزم دوران متساوي القياس للعضلات الموازية للفقار، T1، N·m | 82.84±7.58 | 66.75±4.57 | التفاعل 16.05 (15.00 إلى 17.10) | z=29.985 | <0.001 | <0.001 |
| تحقيق MMT | 41/54 (75.93%) | 36/63 (57.14%) | RD 18.78 نقطة مئوية (2.07 إلى 35.50) | χ²=4.559 | 0.033 | 0.039 |
| إكمال الحركة المؤهلة | 40/54 (74.07%) | 29/63 (46.03%) | RD 28.04 نقطة مئوية (11.07 إلى 45.02) | χ²=9.451 | 0.002 | 0.003 |
| BBS، T0 | 37.28±2.69 | 36.65±2.57 | ||||
| BBS، T1 | 49.61±2.86 | 42.06±3.19 | التفاعل 6.92 (6.57 إلى 7.27) | z=38.530 | <0.001 | <0.001 |
الجدول 5: مقارنة تعافي العضلات الموازية للعمود الفقري والنتائج الوظيفية الجوهرية بين المجموعتين. يلخص هذا الجدول تعافي العضلات الموازية للعمود الفقري، وأداء الحركة، وتحقيق القوة العضلية، ونتائج التوازن في المجموعتين.
| النتيجة | مجموعة التمريض الذكي | المجموعة الضابطة | تقدير التأثير (فاصل ثقة 95%) | إحصائية الاختبار | P | س |
| JOA, T0 | 9.76±1.61 | 9.83±1.58 | ||||
| اتحاد المفاصل الأمريكية، المستوى الأول (JOA, T1) | 23.52±1.96 | 20.00±1.75 | التفاعل 3.58 (3.37 إلى 3.80) | z=32.936 | <0.001 | <0.001 |
| مؤشر أوستيوراديس (ODI)، T0، % | 64.19±4.19 | 64.94±4.17 | ||||
| مؤشر أوسوستر من العجز (ODI)، T1، % | 22.15±3.60 | 37.14±4.46 | التفاعل −14.24 (−14.59 إلى −13.89) | z=−79.523 | <0.001 | <0.001 |
| MBI, T0 | 41.26±3.61 | 40.59±3.62 | ||||
| MBI, T1 | 88.30±4.96 | 71.89±4.49 | التفاعل 15.74 (15.19 إلى 16.28) | z=56.203 | <0.001 | <0.001 |
| دمج الطعم العظمي | 49/54 (90.74%) | 39/63 (61.90%) | الفرق النسبي 28.84 نقطة مئوية (14.57 إلى 43.10) | χ²=12.969 | <0.001 | <0.001 |
| السقوط | 6/54 (11.11%) | 16/63 (25.40%) | الفرق النسبي (RD) هو -14.29 نقطة مئوية (-27.92 إلى -0.66) | χ²=3.887 | 0.049 | 0.053 |
الجدول 6: مقارنة النتائج الوظيفية القطنية والمؤشرات الإنذارية طويلة المدى بين المجموعتين.يقارن هذا الجدول بين الوظيفة القطنية، وأنشطة الحياة اليومية، والتحام الطعم العظمي، وحالات السقوط بين المجموعتين.
| مضاعفة | مجموعة التمريض الذكي | المجموعة الضابطة | فرق المخاطر (فاصل ثقة 95%) | فيشر P | س |
| ضعف التئام الجروح أو العدوى | 1/54 (1.85%) | 5/63 (7.94%) | −6.08 نقطة مئوية (−13.67 إلى 1.50) | 0.215 | 0.215 |
| تهيج جذر العصب أو خدر في الأطراف السفلية | 3/54 (5.56%) | 13/63 (20.63%) | −15.08 نقطة مئوية (−26.79 إلى −3.37) | 0.029 | 0.035 |
| تنكس القطعة المجاورة | 2/54 (3.70%) | 10/63 (15.87%) | -12.17 نقطة مئوية (-22.50 إلى -1.83) | 0.035 | 0.04 |
| خثارおوردة عميقة | 1/54 (1.85%) | 6/63 (9.52%) | -7.67 نقطة مئوية (-15.76 إلى 0.42) | 0.122 | 0.126 |
الجدول 7: مقارنة بين المجموعتين فيما يتعلق بالأعراض الجانبية والمضاعفات المرتبطة بالتأهيل. يوضح هذا الجدول تكرارات والتقديرات المقارنة للأعراض الجانبية المرتبطة بالتأهيل والمضاعفات التي تلت الجراحة.
الجدول التكميلي 1: تحليلات الحساسية المعدلة حسب المتغيرات المصاحبة للنتائج المستمرة المتكررة.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الملف التكميلي 1. مجموعة بيانات سريرية مجهولة الهوية على مستوى المشاركين لـ 117 مريضاً شملتهم الدراسة المقارنة الرجعية للأتراب. يحتوي الملف على تعيين المجموعات، والخصائص الأساسية، والنتائج السريرية الأساسية وعند مرور 12 شهراً، والمضاعفات، ومتغيرات الموارد الطبية المستخدمة في التحليلات النهائية.
المناقشة
يُعد الألم المزمن بعد جراحة القطنيات محدداً رئيسياً لنتائج التأهيل على المدى الطويل، ولا يزال واحداً من أصعب المشكلات في إدارة التأهيل التقليدية بعد الخروج من المستشفى21. وفي هذه المجموعة الاسترجاعية، ارتبط تلقي التأهيل الفردي المدعوم بالتمريض الذكي بانخفاض درجات الألم بعد 12 شهراً، وانخفاض معدل حدوث متلازمة الألم المزمن بعد الجراحة (CPSP)، وفعالية ذاتية أعلى في التعامل مع الألم مقارنة بالتأهيل المستمر التقليدي. وقد تعكس هذه الارتباطات المساهمة المشتركة للمراقبة في الوقت المناسب، والتدرج الفردي في التمارين، والتواصل السريري المتكرر، رغم أن التصميم غير العشوائي لا يثبت أن نموذج التأهيل نفسه هو الذي سبب الاختلافات الملحوظة. وتتمثل إحدى المزايا المهمة لهذا النموذج في أنه يعالج الطبيعة السلبية والمتأخرة للمتابعة التقليدية؛ ففي النهج التقليدي، عادةً ما يعرف السريريون حالة الألم لدى المرضى فقط من خلال المكالمات الهاتفية المجدولة، مما يجعل التدخل السريع صعباً بمجرد أن يبدأ الألم في التفاقم. وفي المقابل، أتاح الطرف الذكي في هذه الدراسة جمع بيانات الألم في الوقت الفعلي وإعطاء تحذيرات متدرجة عند حدوث تغيرات غير طبيعية، مما سمح بتعديل أنظمة مسكنات الألم وخطط التأهيل فور اكتشاف تقلبات غير عادية في الألم. وقد يفسر هذا الاستجابة الزمنية جزئياً الارتباط الملحوظ بانخفاض معدل حدوث الألم المزمن بعد الجراحة، على الرغم من أن الدراسة لم تختبر الوساطة أو تحدد مساراً سببياً22. ومن منظور ميكانيكي، يرتبط الألم المزمن بعد جراحة القطنيات ارتباطاً وثيقاً بتحسس الأعصاب الطرفية، والتحفيز الميكانيكي الثانوي لعدم استقرار العمود الفقري، وعدم كفاية الإدارة الذاتية للمريض23. ويوفر التدريب التدريجي الفردي والتثقيف الصحي المستمر سياقاً مقبولاً سريرياً للاختلافات الملحوظة في الألم؛ ومع ذلك، لم يختبر التحليل الحالي هذه الآليات أو يحدد المساهمة المستقلة لكل مكون من مكونات البرنامج24. وتتسق هذه النتيجة مع الدراسات السابقة التي أظهرت أن تدخل التأهيل المستمر يمكن أن يقلل من خطر الألم المزمن بعد جراحة القطنيات25. وقد يعزى الفائدة الأكثر وضوحاً الملحوظة هنا إلى قدرة الطرف الذكي على المراقبة في الوقت الفعلي، والتي عوضت الفجوة الزمنية في المتابعة التقليدية وجعلت إدارة الألم طوال فترة التعافي أكثر دقة.
يُعد ضمور العضلات الجوار شوكية الناتج عن عدم الاستخدام أساساً مرضياً هاماً آخر لضعف التعافي الوظيفي بعد جراحة القطنية. إذ يمكن أن يؤدي فقدان الكتلة العضلية إلى تأخير استعادة وظيفة العمود الفقري وزيادة خطر التدهور الشوكي والسقوط على المدى الطويل26. وفي الدراسة الحالية، أظهرت مجموعة الملاحظة مساحة مقطع عرضي أكبر للعضلة الناصبة للفقار وقوة متساوية قصوى أعلى للعضلات الجوار شوكية بعد 12 شهراً من الجراحة مقارنة بمجموعة الضبط. كما سجلت مجموعة الملاحظة درجات أعلى في مقياس JOA ومعدل اندماج أعلى للطعم العظمي الملاحظ؛ ومع ذلك، فإن هذه الارتباطات لا تثبت أن برنامج التأهيل قد زاد من الاندماج أو حسن تعافي العمود الفقري بشكل مباشر. إن برامج التأهيل المتجانسة التقليدية لا تراعي بشكل كافٍ الفروق الفردية الملحوظة لدى المرضى المسنين، ولا يمكنها تصحيح الحركات غير الصحيحة التي يتم تنفيذها أثناء التأهيل المنزلي. ونتيجة لذلك، قد يصبح التدريب غير فعال وقد يؤدي حتى إلى إصابة ثانوية. وهذا أيضاً أحد الأسباب التي جعلت بعض الدراسات السابقة تجد فائدة محدودة للمتابعة عبر الإنترنت في تحسين القوة العضلية27. وفي المقابل، قام النموذج المستخدم في هذه الدراسة أولاً بوضع خطة تأهيل تدريجية مخصصة بناءً على الحالة الأساسية لكل مريض قبل الجراحة، ثم اعتمد على جهاز طرفي قابل للارتداء لمراقبة الإشارات العضلية الكهربائية ومسارات الحركة، مما أتاح التصحيح الفوري لأنماط القوة غير الصحيحة. وقد يكون نهج المراقبة هذا قد دعم تنفيذاً أكثر اتساقاً للتأهيل المنزلي، على الرغم من أنه تعذر قياس مدى التزام المرضى، ووقت ارتداء الجهاز، ودقة التنفيذ28. ومن منظور فيزيولوجي مرضي، يمكن لتدريبات المقاومة المخصصة والم progressive أن تنشط الخلايا الساتلة العضلية، وتعزز تخليق البروتين العضلي، وتعكس ضمور العضلات الناجم عن التثبيت بعد الجراحة. ومن الناحية النظرية، يمكن أن تساهم القوة الأكبر للعضلات الجوار شوكية في استقرار العمود الفقري وتوفير بيئة ميكانيكية حيوية أكثر ملاءمة؛ ومع ذلك، فإن الفرق الملاحظ في الاندماج لا يثبت أن برنامج التأهيل قد زاد من احتمالية اندماج الطعم العظمي29.
بعد مرور 12 شهراً، سجلت مجموعة الملاحظة نتائج أكثر إيجابية في درجات القلق، وأعراض الاكتئاب، وجودة الحياة، والرضا عن التمريض مقارنة بمجموعة الضبط، على الرغم من أن تصميم الدراسة القائم على الملاحظة لا يثبت أن هذه الفروق كانت ناتجة عن نموذج التأهيل. ولا ينبغي النظر إلى هذه النتيجة بمعزل عن التعافي البدني؛ بل كانت مرتبطة ارتباطاً وثيقاً بتخفيف الألم واستعادة وظائف الجسم. وفي الوقت ذاته، وفر الإشراف والتفاعل المستمر عبر الإنترنت دعماً نفسياً ثابتاً للمرضى المسنين الذين يتعافون في المنزل، وساعد في تقليل الشعور بالعجز والوحدة أثناء فترة التأهيل. وهذا يتفق مع التقارير السابقة التي أظهرت أن الحالة النفسية ترتبط ارتباطاً وثيقاً بنتائج التأهيل بعد جراحة القطاع القطني30. كما لوحظ انخفاض في تكرار العديد من المضاعفات وانخفاض في استهلاك خدمات الرعاية الصحية في مجموعة التمريض الذكي؛ ومع ذلك، تتطلب هذه النتائج تفسيراً حذراً. فالدارسة لم تكن عشوائية، وكانت أحداث المضاعفات غير شائعة نسبياً، وقد تكون الفروق غير المقاسة في المخاطر السريرية، وتفضيلات العلاج، ودعم مقدمي الرعاية، وسلوك طلب الرعاية الصحية قد أثرت على النتائج. وبشكل خاص، لا تثبت البيانات الحالية أن بروتوكول التأهيل قد منع السقوط أو تنكس المقطع المجاور، أو زاد من اندماج العظام، أو قلل من إعادة التنويم في المستشفى بشكل مستقل. وبالمثل، تمثل النتائج المتعلقة باستخدام الموارد ارتباطات قائمة على الملاحظة بدلاً من أن تكون دليلاً مستمداً من تحليل رسمي للتكلفة والفعالية.
تنطوي هذه الدراسة على عدة قيود. أولاً، إن تصميم الدراسة الاسترجاعي في مركز واحد، والتوزيع غير العشوائي للتعرضات، وحجم العينة المحدود تجعل النتائج عرضة لانحياز الاختيار، والارتباك المتبقي، وتأثير الاهتمام الناجم عن التواصل السريري الأكثر تكراراً. وعلى الرغم من أن تحليلات الحساسية المعدلة حسب المتغيرات المصاحبة قدمت تقديرات متوافقة مع التحليلات الأولية، إلا أن هذه التعديلات لا يمكنها تفسير الاختلافات غير المقاسة في الدافع، أو الإلمام الرقمي، أو دعم مقدم الرعاية، أو تفضيل العلاج، أو سلوك السعي للحصول على الرعاية الصحية. ثانياً، لم تتضمن مجموعة البيانات التحليلية المؤرشفة وقت ارتداء الجهاز على مستوى المشاركين، أو سجلات الالتزام الطولية، أو أحجام التنبيهات، أو التحكيم في التنبيهات الإيجابية الكاذبة أو السلبية الكاذبة، أو أوقات استجابة السريريين، أو عدد الإخفاقات التقنية، أو الوقت التراكمي لتوقف الجهاز؛ لذا يجب تفسير الدراسة على أنها تحليل للنتائج السريرية بدلاً من كونها تقييماً لدقة التنفيذ أو الأداء التقني. ثالثاً، لم تكن معدلات أخذ العينات الخام لـ IMU وsEMG، وإجراءات الترشيح والمعالجة المسبقة، وطرق استخراج الميزات وتقليل العينات، والمعالجة على مستوى الجهاز مقابل الخادم، وتفاصيل البرامج الثابتة، والخوارزميات المملوكة، والتكوين التشفيري متاحة، مما يحد من إمكانية التكرار التقني. رابعاً، كانت عتبات انحراف الحركة بنسبة 15% وانحراف sEMG بنسبة 20% محفزات استكشافية مختارة داخلياً ولم يتم معايرتها أو التحقق من صحتها مقابل تعليقات الخبراء أو النتائج السريرية. خامساً، تم استبعاد إعادة الإدخال غير المخطط لها ودرجة الرضا التي طورتها المؤسسة من التحليل النهائي لأن بيانات إعادة الإدخال على مستوى المشاركين والتوثيق الكامل لأداة الرضا المطلوبة للتحقق المستقل لم تكن متاحة. وعلى الرغم من تطبيق إجراء Benjamini–Hochberg على النتائج الثانوية الـ 26 المتبقية، إلا أن النتائج تظل استكشافية نظراً لقلة أحداث المضاعفات وقيم q القريبة من 0.05. وأخيراً، انتهت المتابعة عند 12 شهراً، ولم تدعم العينة تحليلات موثوقة للمجموعات الفرعية أو التفاعلات؛ لذا ثمة حاجة إلى دراسات استباقية متعددة المراكز ذات إجراءات أجهزة متحقق منها، ومقاييس تنفيذ، وفترة متابعة أطول.
في هذه الدراسة المقارنة بأثر رجعي لليلة واحدة في مركز واحد، ارتبط التأهيل الفردي المدعوم بالتمريض الذكي بنتائج أكثر إيجابية بعد 12 شهرًا فيما يتعلق بالألم، والعضلات بجانب العمود الفقري، والوظائف، والحالة النفسية، واستخدام الرعاية الصحية، مقارنة بالتأهيل المستمر التقليدي بعد عملية دمج الفقرات القطنية الخلفي. إن التصميم غير العشوائي، وتأثيرات الاختيار والانتباه المحتملة، وعدم توفر مقاييس التنفيذ وأداء الأجهزة، وعتبات التشغيل غير الموثقة، تمنع استخلاص استنتاجات سببية؛ لذا فإن الدراسات المستقبلية متعددة المراكز مطلوبة لتأكيد هذه الارتباطات وتحديد مدى قابليتها للتعميم.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محطة إعادة تأهيل قابلة للارتداء | Shenzhen Jianke Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | JK-YZ2020 | نقل الحركة المعالجة ومؤشرات المراقبة المستمدة من sEMG |
| منصة إدارة التمريض الذكية | Fourth Affiliated Hospital of Soochow University | Institutional platform; not applicable | المراجعة السريرية، ومعالجة التنبيهات، وتعديل الخطة، وتسجيل التدقيق |
| نظام الموجات فوق الصوتية | GE Healthcare | LOGIQ E9 | قياس مساحة المقطع العرضي للعضلة الناصبة الفقرية |
| مقياس ديناميكي متساوي الحركة | Biodex Medical Systems | Biodex System 4 | قياس أقصى عزم دوران متساوي القياس لجوار الفقرات |
| جهاز التصوير المقطعي المحوسب | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition Flash | تقييم درجة دمج Bridwell |
| برنامج إحصائي | IBM Corp. | SPSS Statistics version 26.0 | التحليل الإحصائي |
المراجع
- *Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review. JAMA. 2022;327(17):1688–99.
- He K, et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly Chinese men and women. Global Spine J. 2020;10(5):657–66.
- Alshammari HS, Alshammari AS, Alshammari SA, Ahamed SS. Prevalence of lower back pain and its relation to stress among medical students in Tabuk City, Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(7):e41841. doi:10.7759/cureus.41841.
- Saleh A, Thirukumaran C, Mesfin A, Molinari RW. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: an analysis of 2,320 patients. Spine J. 2017;17(8):1106–12.
- Wang QP, et al. Global burden of low back pain in older adults, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Front Public Health. 2024;12:1291916. doi:10.3389/fpubh.2024.1291916.
- Bansal T, Sharan AD, Garg B. Enhanced recovery after surgery in spine surgery. J Clin Orthop Trauma. 2022;31:101944. doi:10.1016/j.jcot.2022.101944.
- Totala P, et al. Walking outcome after surgery in patients with lumbar spinal canal stenosis: comparison between open and minimally invasive techniques. Asian J Neurosurg. 2024;19(2):263–69.
- Shinwari H, Kamath AG, Gill SS, Sugand K. Gait analysis in degenerative lumbar spine disease: a systematic review. EFORT Open Rev. 2025;10(12):894–902.
- Sripadrao S, et al. Walking as an independent predictor of achieving minimal clinically important difference after surgery for lumbar spinal stenosis. Spine J. 2026;26(6):1061–69.
- Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: which to use Am J Emerg Med. 2018;36(4):707–14.
- Sydora BC, et al. Multimodal approaches for treating chronic low back pain: a comprehensive review. J Pain Res. 2024;17:2511–30.
- Dubé MO, Langevin P, Roy JS. Measurement properties of patient-reported outcome measures for chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Rep. 2021;6(4):e972. doi:10.1097/PR9.0000000000000972.
- Bittmann FN, Dech S, Aehle M, Schaefer LV. Manual muscle testing—force profiles and their reproducibility. Diagnostics (Basel). 2020;10(12):996. doi:10.3390/diagnostics10120996.
- Viveiro LAP, et al. Reliability and validity of the Functional Gait Assessment in older adults. J Geriatr Phys Ther. 2019;42(4):E45–54.
- Fujimori T, et al. Time course of physical function after lumbar fusion surgery. Spine J. 2016;16(6):728–36.
- Koivunen K, et al. Effectiveness of functional testing in predicting discharge destination after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2024;24(1):13. doi:10.1186/s12893-023-02292-4.
- Lee SY, et al. Diagnostic validity of patient-reported outcomes for lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2020;15(1):e0226324. doi:10.1371/journal.pone.0226324.
- Amjad F, et al. Effect of functional tasks on pain and disability in patients with lumbar spine disorders. J Bodyw Mov Ther. 2022;32:176–82.
- Aktürk Z, et al. Exercise for reducing fear avoidance in people with chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2025;(3):CD015455. doi:10.1002/14651858.CD015455.pub2.
- Cosci F, et al. Clinimetric properties of the Patient Health Questionnaire-9: a review. Braz J Psychiatry. 2024;46:e20233449. doi:10.47626/1516-4446-2023-3449.
- Yu C, et al. Gait analysis in lumbar degenerative disease: a systematic review. Neurospine. 2025;22(2):403–20.
- Azzellino G, et al. Functional recovery trajectories after lumbar spine surgery: a prospective study. J Clin Med. 2025;14(11):4009. doi:10.3390/jcm14114009.
- Wu Q, et al. Gait analysis in spinal disorders: a systematic review. J Orthop Translat. 2023;42:147–59.
- Sakaguchi T, et al. Machine learning prediction of functional recovery after lumbar surgery. J Clin Med. 2024;13(10):2915. doi:10.3390/jcm13102915.
- Manni T, et al. Functional tests for evaluating mobility after lumbar spine surgery: a systematic review. Arch Physiother. 2023;13(1):21. doi:10.1186/s40945-023-00172-1.
- Ito T, et al. Five-repetition sit-to-stand test in patients with lumbar degenerative disease. Healthcare (Basel). 2021;9(5):521. doi:10.3390/healthcare9050521.
- Bogaert L, et al. Clinical outcome measures in degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Eur Spine J. 2022;31(6):1525–45.
- Haddas R, et al. Objective functional assessment after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. Spine J. 2026;26(6):1124–33.
- Heidari D, Shirvani H, Bazgir B, Shamsoddini A. Functional outcomes after lumbar spine surgery: a longitudinal study. Cell J. 2023;25(8):513–23.
- van Grafhorst J, van Furth W, Vleggeert-Lankamp C. Objective functional testing in lumbar spine surgery: current concepts and future directions. Brain Spine. 2024;4:103902. doi:10.1016/j.bas.2024.103902.