لقد أتاحت الإدارة الهرمية التي جمعت بين الطب عن بعد، وتصنيف المخاطر، والرعاية متعددة التخصصات، وتدابير مكافحة العدوى، الاستمرار في علاج المرضى المصابين بالقدم السكرية خلال جائحة COVID-19، دون رصد أي حالات إصابة بـ COVID-19 في هذه المجموعة الاسترجاعية.
مقالة منهجية
الإدارة الهرمية للجروح المزمنة المعدية في القدم السكري خلال جائحة كوفيد-19: دراسة رصدية استرجاعية في مركز واحد
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
لقد شكل مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) ضغطاً كبيراً على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم وأدى إلى تعطيل الإدارة الروتينية للأمراض المزمنة. وغالباً ما يحتاج المرضى المصابون بالقدم السكرية إلى زيارات متكررة للعيادات الخارجية، والتنويم في المستشفى، والتدخلات الجراحية، مما يجعل الرعاية المستمرة للجروح تحدياً خاصاً خلال الجائحة. هدفت هذه الدراسة إلى وصف الخصائص السريرية للمرضى المصابين بالقدم السكرية الذين تم علاجهم خلال جائحة COVID-19 وتلخيص استراتيجية الإدارة الهرمية المعتمدة في مؤسستنا. شملت هذه الدراسة الرصدية الاسترجاعية أحادية المركز جميع المرضى المتعاقبين المصابين بالقدم السكرية الذين تم علاجهم في مستشفانا في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020. وتمت مقارنة حضور المرضى خلال فترة الدراسة بالحضور خلال الفترة المقابلة من عام 2019. تم جمع الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، وتصنيف Wagner، واستراتيجيات العلاج، والنتائج السريرية من السجلات الطبية الإلكترونية وتحليلها استرجاعياً. تم علاج إجمالي 12 مريضاً خلال فترة الدراسة، وهو ما يمثل انخفاضاً ملحوظاً في حضور المستشفى مقارنة بالفترة المقابلة من عام 2019 (P < 0.0001). كان معظم المرضى من كبار السن الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة، وكان 58% منهم يعانون من آفات من الدرجة 4–5 حسب تصنيف Wagner. أُجري العلاج الجراحي لثمانية مرضى، وكان متوسط مدة الإقامة في المستشفى 27.5 days ± 20.2 days. لم يصب أي مريض بمرض COVID-19 المؤكد مخبرياً أثناء التنويم أو المتابعة. توفي مريض واحد بسبب صدمة إنتانية ثانوية لعدوى القدم السكرية، وكانت الوفاة غير مرتبطة بـ COVID-19. غالباً ما يتسم المرضى المصابون بالقدم السكرية بتقدم السن، والسكري، وتعدد الأمراض المصاحبة، والجروح المزمنة التي تتطلب رعاية طبية مستمرة، مما قد يزيد من عرضتهم للخطر أثناء تفشي الأمراض المعدية. سمحت استراتيجية الإدارة الهرمية الموصوفة في هذه الدراسة بالحفاظ على الرعاية الأساسية للقدم السكرية طوال جائحة COVID-19، وارتبطت بعدم ملاحظة أي حالات إصابة بـ COVID-19 في هذه المجموعة الاسترجاعية الصغيرة. وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات التي تشمل مجموعات سكانية أكبر لتقييم فعاليتها وقابليتها للتعميم.
المقدمة
تطور مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19)، الذي يسببه فيروس كورونا المسبب لمتلازمة التنفس الحادة الشديدة 2 (SARS-CoV-2)، بسرعة إلى جائحة عالمية شكلت ضغطاً غير مسبوق على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم1. وخلال المراحل المبكرة من الجائحة، تم توجيه العديد من موارد الرعاية الصحية نحو مكافحة العدوى، مما أدى إلى تقليل فرص وصول المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة إلى الخدمات الطبية الروتينية2. ورغم انقضاء المرحلة الحادة من الجائحة، إلا أن التحديات التي واجهتها هذه الفترة قد سلطت الضوء على أهمية تطوير مسارات عمل سريرية عملية تضمن استمرارية الرعاية خلال حالات الطوارئ الصحية العامة في المستقبل. لذا، تظل الدروس المستفادة من COVID-19 ذات أهمية بالغة للتأهب لحالات الطوارئ وتعزيز مرونة أنظمة الرعاية الصحية3,4.
تُعد القدم السكرية واحدة من أخطر مضاعفات داء السكري، وترتبط بالعدوى المزمنة، والاعتلال العصبي المحيطي، ومرض الشرايين المحيطية، وضعف التئام الجروح5,6. وغالبًا ما يحتاج المرضى إلى تقييم دوري للجروح، والتنضير، وتقييم الأوعية الدموية، والعلاج بالمضادات الحيوية، وفي الحالات الشديدة، قد يتطلب الأمر التنويم بالمستشفى أو التدخل الجراحي7. وقد يؤدي تأخير العلاج إلى تفاقم العدوى، أو البتر الرئيسي، أو الوفاة6. وخلال جائحة COVID-19، فُرضت قيود كبيرة على خدمات العيادات الخارجية الروتينية، بينما أدت قيود السفر والمخاوف من التعرض للعدوى داخل المستشفيات إلى تقليل وصول المرضى إلى الرعاية الطبية بشكل أكبر8. وبناءً على ذلك، أصبح تحقيق التوازن بين الوقاية من العدوى والإدارة في الوقت المناسب لمضاعفات القدم السكرية تحديًا رئيسيًا للأطباء في جميع أنحاء العالم. وقد أكدت الإرشادات الدولية الحديثة على قيمة الطب عن بُعد، وتصنيف المخاطر، والإدارة متعددة التخصصات للحفاظ على خدمات القدم السكرية الأساسية أثناء تفشي الأمراض المعدية5,8.
وصفت العديد من الدراسات الخصائص السريرية والنتائج لدى المرضى المصابين بـ COVID-19 أو السكري خلال الجائحة9,10. ومع ذلك، فإن التقارير التي قدمت سير عمل سريري مفصل وقابل للتكرار لإدارة مرضى القدم السكرية الذين استمروا في الحاجة إلى العلاج في ظل تدابير صارمة لمكافحة العدوى كانت قليلة نسبيًا11. كما كانت المعلومات العملية المتعلقة بالفرز عن بُعد، ومعايير التنويم بالمستشفى، واتخاذ القرارات متعددة التخصصات، والإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة، والمتابعة، محدودة. ونظرًا لأن هذه الإجراءات قد تكون قيمة في حالات تفشي الأمراض المعدية المستقبلية أو المواقف الأخرى التي تكون فيها الموارد الرعاية الصحية محدودة، فإن توثيق مسار إدارة فعال يظل ذا صلة سريرية بما يتجاوز جائحة COVID-1912.
في هذه الدراسة، أجرينا مراجعة استعادية للمرضى الذين يعانون من القدم السكرية والذين تلقوا العلاج في مستشفى مخصص لـ COVID-19 خلال الموجة الوبائية الأولى في مقاطعة Zhejiang بالصين. ونصف هنا استراتيجية الإدارة الهرمية المعتمدة في مؤسستنا، والتي شملت الاستشارات الطبية عن بُعد، وفرز المرضى، والدخول إلى المستشفى، والعلاج متعدد التخصصات، والمتابعة. بالإضافة إلى ذلك، نلخص الخصائص السريرية والنتائج قصيرة المدى لهذه المجموعة من المرضى. وبدلاً من تقييم فعالية استراتيجية الإدارة في منع الإصابة بـ COVID-19، تهدف هذه الدراسة إلى توفير سير عمل سريري عملي وقابل للتكرار لمساعدة مقدمي الرعاية الصحية في الحفاظ على الرعاية الأساسية للقدم السكرية خلال حالات الطوارئ الصحية العامة في المستقبل.
البروتوكول
أُجريت هذه الدراسة وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة لجنة أخلاقيات الطب في المستشفى التابع الأول لكلية الطب بجامعة تشيجيانغ (رقم الموافقة 2024-0844). كما تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من جميع المرضى لاستخدام معلوماتهم السريرية ونشر صورهم السريرية.
تصميم الدراسة
كانت هذه دراسة رصدية استرجاعية أحادية المركز أجريت في المستشفى التابع الأول لكلية الطب بجامعة تشجيانغ في هانغتشو بالصين، والذي كان بمثابة مركز مخصص لعلاج COVID-19 خلال الموجة الوبائية الأولى في مقاطعة تشجيانغ. تم تضمين جميع المرضى المتتاليين المصابين بالقدم السكرية الذين أدخلوا المستشفى في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020. وقورنت نسبة حضور المرضى خلال هذه الفترة مع تلك المسجلة في الفترة المماثلة من عام 2019.
اختيار المرضى
كان المرضى مؤهلين للمشاركة إذا تم تشخيصهم بالقدم السكري، وأُدخلوا إلى المستشفى خلال فترة الدراسة، وكانت سجلاتهم السريرية الكاملة متاحة للمراجعة. واستُبعد المرضى إذا تعذر تأكيد تشخيص القدم السكري، أو إذا كانت السجلات الطبية غير مكتملة، أو إذا تلقوا استشارة عبر الإنترنت فقط دون تقييم سريري لاحق. تم الحصول على المعلومات السريرية من السجلات الطبية الإلكترونية، وسجلات التمريض، والتقارير المخبرية، ودراسات التصوير، ووثائق العيادات الخارجية.
الفرز عن بُعد والتنويم في المستشفى
خلال جائحة COVID-19، تم تشجيع المرضى على طلب استشارة أولية من خلال خدمة الطب عن بُعد بالمستشفى أو عبر منصة تواصل آمنة تعتمد على المراسلة الفورية قبل زيارة المستشفى. يظهر سير عمل الإدارة الهرمي الكامل في الشكل 1. وقد وُجّه المرضى أو مقدمو الرعاية لهم بتقديم صور نمطية للجروح، تشمل مناظر ظهرية وأخمصية وجانبية للقدم المصابة، إلى جانب معلومات تتعلق بمدة الجرح، والإفرازات، والرائحة، والألم، والحمى، والتحكم في مستوى غلوكوز الدم، والأدوية الحالية، والتاريخ الطبي ذي الصلة. وفي الحالات التي كانت فيها جودة الصور أو المعلومات السريرية غير كافية، تم طلب صور إضافية أو توضيحات قبل إجراء مزيد من التقييم.
تمت مراجعة جميع المعلومات المقدمة عن بُعد من قبل جراح العظام المختص وتوثيقها في السجل الطبي الإلكتروني للعيادات الخارجية. استُخدمت سجلات الاستشارات عن بُعد لدعم الفرز السريري؛ ومع ذلك، فقد أُدرجت في مجموعة بيانات الدراسة الاسترجاعية فقط المعلومات التي تم تأكيدها لاحقاً أثناء الفحص الشخصي وسُجلت في السجل الطبي الإلكتروني للمستشفى. أما المرضى الذين تلقوا استشارة عبر الإنترنت فقط دون تقييم لاحق في المستشفى فقد تم استبعادهم من التحليل الحالي.
اتخذ جراح العظام المناوب قرارات الفرز وفقاً لبروتوكولات المؤسسة الخاصة بتدبير القدم السكرية. وقد نُصح المرضى الذين يعانون من قروح سطحية، وجروح مستقرة، وعدم وجود دليل على عدوى متفاقمة، ومرض من الدرجة 0–2 حسب تصنيف Wagner، بالاستمرار في تغيير الضمادات، وتخفيف الضغط، والتحكم في مستوى سكر الدم، والمتابعة المجدولة تحت إشراف عن بُعد. بينما تمت إحالة المرضى للتقييم في المستشفى في حالات الاشتباه في وجود عدوى عميقة، أو تنخر نسيجي متسارع، أو تكون خراجات، أو التهاب العظم والنقي، أو نقص تروية يهدد الطرف، أو ظهور علامات عدوى جهازية، أو فشل العلاج في العيادات الخارجية، أو الإصابة بمرض من الدرجة 3–5 حسب تصنيف Wagner.
قبل الدخول إلى المستشفى، خضع جميع المرضى لفحص مؤسسي للكشف عن COVID-19 شمل التاريخ الوبائي، وقياس درجة حرارة الجسم، وتقييم الأعراض، والتقييم المختبري الروتيني. كما تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر و/أو اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل بالنسخ العكسي (RT-PCR) لـ SARS-CoV-2 وفقاً لبروتوكول الفحص المؤسسي عندما كان المرضى يعانون من عوامل خطر وبائية، أو أعراض تنفسية، أو حمى مجهولة السبب، أو عند التخطيط للدخول إلى المستشفى أو إجراء جراحة طارئة.
التقييم والعلاج السريري
بعد الدخول إلى المستشفى، خضع جميع المرضى لتقييم متعدد التخصصات شمل جراحي العظام، وأطباء الغدد الصماء، وجراحي الأوعية الدموية، وأخصائيي الأمراض المعدية، وأطباء التأهيل، وتخصصات أخرى عند دواعيه السريرية. شمل التقييم السريري فحص الجرح، وتصنيف واغنر (Wagner classification)، وتقييم الأوعية الدموية، والفحوصات المخبرية، والاختبارات الميكروبيولوجية عند الاقتضاء، والدراسات التصويرية، بما في ذلك التصوير الشعاعي، أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وفقاً للمتطلبات السريرية. تم اتخاذ قرارات العلاج بشكل فردي بناءً على شدة الجرح، وحالة الأوعية الدموية، والحالة العامة للمريض. وشملت خيارات التدبير العلاجي العناية التحفظية بالجروح، والعلاج بالمضادات الحيوية، والتنضير الجراحي، والعلاج بالجروح بالضغط السلبي، والتدخل الوعائي، والبتر الجزئي أو الكلي، والإجراءات الترميمية عندما كان إنقاذ الطرف ممكناً. كما تم الالتزام باحتياطات مكافحة العدوى القياسية طوال فترة الإقامة في المستشفى وخلال جميع الإجراءات الجراحية.
المتابعة وتقييم النتائج
تمت متابعة المرضى حتى 1 أبريل 2020. استُمدت النتائج السريرية من سجلات المستشفى، ومتابعات العيادات الخارجية، والمقابلات الهاتفية مع المرضى أو أفراد عائلاتهم عند الضرورة. وشملت النتائج المسجلة طريقة العلاج، ومدة الاستشفاء، والإصابة بـ COVID-19 المؤكدة مخبرياً، وحالة الجرح عند الخروج، وحالة البقاء على قيد الحياة. توفي مريض واحد بسبب صدمة إنتانية ناتجة عن عدوى القدم السكرية، وكانت الوفاة غير مرتبطة بـ COVID-19.
التحليل الإحصائي
عُرضت المتغيرات المستمرة في شكل متوسط ± انحراف معياري (SD)، بينما عُرضت المتغيرات الفئوية في شكل عدد (نسبة مئوية). وكانت وحدة التحليل لمقارنة نشاط المستشفى هي العدد اليومي للمرضى المنومين المصابين بالقدم السكرية. وقورنت أعداد المرضى المنومين يومياً المسجلة خلال فترة الدراسة (من 23 يناير إلى 27 مارس 2020) بتلك المسجلة خلال الفترة التقويمية المقابلة في عام 2019. ونظراً لأن شهر فبراير تضمن 29 يوماً في عام 2020، فقد امتدت فترة الدراسة المقابلة في عام 2019 من 23 يناير إلى 28 مارس، مما نتج عنه 66 ملاحظة يومية لكل سنة.
قبل إجراء التحليل البارامتري، تم تقييم توزيع أعداد المرضى المنومين يومياً باستخدام اختبار Shapiro–Wilk، كما تم تقييم تجانس التباينات بين فترتي الدراسة باستخدام اختبار Levene. ونظراً لاستيفاء افتراضات التقريب للتوزيع الطبيعي وتساوي التباينات، استُخدم اختبار t لعينتين مستقلتين لمقارنة متوسط العدد اليومي للمرضى المنومين في المستشفى بين فترتي الدراسة. كانت بيانات المرضى المنومين يومياً كاملة لكلتا السنتين، ولم يتم تحديد أي قيم مفقودة. أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج للتحليل الإحصائي. كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الجانب، واعتُبرت القيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية.
النتائج
حضور المرضى خلال جائحة COVID-19
في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020، تم إدخال إجمالي 12 مريضاً يعانون من القدم السكرية إلى المستشفى، مقارنة بـ 35 مريضاً خلال الفترة المقابلة من عام 2019. وكان متوسط العدد اليومي للمرضى المنومين في المستشفى أقل بكثير خلال جائحة COVID-19 مما كان عليه خلال الفترة المقابلة من عام 2019 (الشكل 2، P < 0.0001). ويظهر التوزيع الزمني للمرضى المنومين يومياً خلال فترتي الدراسة في الشكل 3.
خصائص المرضى
تم تلخيص الخصائص الديموغرافية والسريرية للمرضى في الجدول 1. بلغ متوسط العمر 72.5 ± 10.5 سنة، وكان عشرة مرضى (83%) تزيد أعمارهم عن 60 سنة (الشكل 4). كانت سبع مريضات (58%) من النساء، واحتاج ستة مرضى (50%) إلى العلاج بالإنسولين للتحكم في مستوى السكر في الدم. وكان معظم المرضى يعانون من مرض في مرحلة متقدمة عند التشخيص؛ حيث عانى سبعة مرضى (58%) من آفات من الدرجة 4-5 حسب تصنيف Wagner، ولوحظ وجود إصابة أحادية الجانب لدى تسعة مرضى (75%). خضع ثمانية مرضى لعمليات جراحية، شملت التنضير أو التدخل الوعائي أو البتر، بينما تمت إدارة حالة أربعة مرضى تحفظياً (الشكل 5). وبلغ متوسط مدة الإقامة في المستشفى 27.5 يوماً ± 20.2 يوماً. وكان ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية موجودين لدى سبعة مرضى (58%) لكل منهما. وشملت الحالات المصاحبة الأخرى القصور الكلوي، وأمراض الرئة المزمنة، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية، والأورام الخبيثة. تتوفر البيانات السريرية الخام مجهولة الهوية التي تدعم التحليلات المعروضة في هذه الدراسة في الملف التكميلي 1.
النتائج السريرية
لم يصب أي مريض بمرض COVID-19 المؤكد مخبرياً أثناء فترة الاستشفاء أو المتابعة. وخلال الفترة نفسها، كان هناك 17 مريضاً تم إدخالهم للمستشفى بسبب COVID-19 وكانوا يعانون أيضاً من داء السكري. لم يتم إدراج هؤلاء المرضى في هذه الدراسة نظراً لأن أحداً منهم لم يكن مصاباً بمرض القدم السكري. توفي مريض واحد بسبب صدمة إنتانية ثانوية لعدوى القدم السكري. ولم تكن هناك أي وفيات مرتبطة بمرض COVID-19.
حالة نموذجية
الشكل 6A–C، الشكل 7A–F، و الشكل 8A،B توضح مسار العلاج لمريض نموذجي وتهدف إلى توضيح مسار الإدارة السريرية بدلاً من نتائج المجموعة بأكملها. حضرت امرأة تبلغ من العمر 88 عاماً تعاني من قرحة قدم سكرية من الدرجة الرابعة حسب تصنيف Wagner، مع وجود غرغرينا في إصبع القدم الرابع وعدوى واسعة في الأنسجة الرخوة. بعد استبعاد الإصابة بـ COVID-19، خضعت لعلاج جراحي على مراحل يتكون من تنضير متكرر، وعلاج الجروح بالضغط السلبي، وزرع أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية، وإعادة بناء بسديلة موضعية. تحسنت الجروح تدريجياً، وخرجت من المستشفى دون وجود دليل على الإصابة بـ COVID-19.
توافر البيانات:
تم توفير البيانات الخام مجهولة الهوية التي تدعم نتائج هذه الدراسة في الملف التكميلي 1. وقد تمت إزالة جميع معرفات المرضى لحماية خصوصية المشاركين وفقاً للمتطلبات الأخلاقية المؤسسية.
الشكل 1: سير عمل استراتيجية الإدارة الهرمية لمرضى القدم السكرية خلال جائحة COVID-19. تم تقييم المرضى في البداية من خلال استشارة الطب عن بعد. وبعد التقييم عن بعد وتصنيف واجنر، تمت إدارة المرضى الذين يعانون من مرض بدرجة واجنر 0–2 في المنزل مع توجيه ومتابعة عن بعد كلما كان ذلك مناسباً. أما المرضى الذين يعانون من مرض بدرجة واجنر 3–5 أو يشتبه في إصابتهم بعدوى عميقة، فقد تمت إحالتهم للتنويم في المستشفى بعد إجراء فحص COVID-19. خضع المرضى المنومون لتقييم متعدد التخصصات وعلاج فردي، شمل تنضير الجروح، أو التدخل الوعائي، أو العلاج بالمضادات الحيوية، أو إجراءات جراحية أخرى حسب ما تقتضيه الحالة. وبعد الخروج من المستشفى، تلقى جميع المرضى متابعة في العيادات الخارجية أو عبر الهاتف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: مقارنة لمتوسط العدد اليومي للمرضى المنومين المصابين بالقدم السكرية خلال فترات الدراسة في عامي 2019 و2020. امتدت فترة الدراسة لعام 2020 من 23 يناير إلى 27 مارس. ونظراً لأن شهر فبراير كان يتكون من 29 يوماً في عام 2020، فقد امتدت الفترة المقابلة في عام 2019 من 23 يناير إلى 28 مارس، مما نتج عنه 66 ملاحظة يومية في كل عام. تمثل أشرطة الخطأ الانحراف المعياري (SD). استُخدم اختبار t لعينتين مستقلتين للمقارنة (P < 0.0001). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: العدد اليومي للمرضى المنومين في المستشفى المصابين بالقدم السكرية خلال فترات الدراسة في عامي 2019 و2020. امتدت فترة الدراسة لعام 2020 من 23 يناير إلى 27 مارس، بينما امتدت الفترة المقابلة لعام 2019 من 23 يناير إلى 28 مارس لمراعاة السنة الكبيسة. يمثل محور التاريخ فترة الدراسة لعام 2020، مع محاذاة تواريخ عام 2019 المقابلة لإجراء المقارنة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: توزيع الأعمار لمجتمع الدراسة. يوضح المخطط الشريطي عدد المرضى في كل فئة عمرية من بين 12 مريضاً شملتهم الدراسة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: توزيع طرق العلاج بين المرضى في الدراسة. يوضح المخطط عدد المرضى الذين تلقوا علاجاً تحفظياً أو علاجاً جراحياً أثناء فترة التنويم في المستشفى بناءً على التقييم السريري واتخاذ القرار من قبل فريق متعدد التخصصات. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: مريضة نموذجية قبل العلاج الجراحي. تُظهر الصور السريرية امرأة نموذجية تبلغ من العمر 88 عاماً تعاني من قرحة قدم سكري من الدرجة 4 وفقاً لتصنيف Wagner في المرحلة الأولية من العلاج. (أ) عرض ظهري للقدم اليمنى تم التقاطه عند التقييم الأول في العيادات الخارجية، يوضح وجود غرغرينا في إصبع القدم الرابع وتورم في الأنسجة الرخوة المحيطة. (ب) عرض جانبي تم التقاطه مباشرة قبل التنضير الجراحي الأولي، يظهر تنخراً تدريجياً في الأنسجة. (ج) عرض أخمصي تم التقاطه قبل الجراحة، يوضح إصابة الأنسجة الرخوة الأخمصية. يتم عرض هذه المريضة كحالة نموذجية لتوضيح بروتوكول الإدارة ولا تمثل نتائج مجموعة الدراسة بأكملها. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 7: مريض نموذجي خلال العلاج الجراحي المرحلي. تظهر الصور المتتابعة أثناء العملية الجراحية المراحل المختلفة لعلاج إنقاذ الطرف. (A,B) مظهر الجرح بعد أول عملية تنضير جراحي مع استخدام العلاج بالجروح بالضغط السلبي. (C,D) مظهر الجرح بعد تكرار التنضير ووضع أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية للسيطرة على العدوى الموضعية. (E,F) مظهر الجرح بعد إعادة البناء باستخدام سديلة موضعية قبل الالتئام النهائي للجرح. توضح هذه الصور الإجراءات الجراحية المتسلسلة التي أجريت أثناء فترة الاستشفاء. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 8: مريض نموذجي عند الخروج من المستشفى. تم الحصول على الصور السريرية عند استكمال العلاج في المستشفى. (A) منظر جانبي للقدم اليمنى يظهر التئاماً مرضياً للجرح بعد إعادة البناء المرحلية. (B) منظر أخمصي عند الخروج يظهر تغطية مستقرة للأنسجة الرخوة دون دليل على تكرار العدوى. خرج المريض في حالة مستقرة، ولم تحدث إصابة بـ COVID-19 مؤكدة مخبرياً أثناء فترة التنويم في المستشفى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الخصائص | الإجمالي (n = 12) | |
| العمر، سنوات | 72.5 ± 10.5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| نطاق العمر، سنوات | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| الجنس | ذكر | 5 (42%） |
| أنثى | 7 (58%） | |
| طريقة التحكم في جلوكوز الدم | النظام الغذائي | 1 (8%) |
| أدوية فموية | 5 (42%) | |
| حقن الإنسولين | 6 (50%) | |
| فرط ضغط الدم | 7 (58%) | |
| مرض قلبي وعائي | 7 (58%) | |
| المراضة المشتركة | القصور الكلوي | 3 (25%) |
| التدخين | 2 (17%) | |
| أخرى | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| درجة واجنر (Wagner Grade) | 2–3 | 3(25%) |
| 4–5 | 7(58%) | |
| أحادية | 9(75%) | |
| الآفة المصابة في القدم | ثنائية الجانب | 3(25%) |
| العلاج | العلاج التحفظي | 4 (33%) |
| التدخل الوعائي | 1 (8%) | |
| تنضير الجرح | 2 (17%) | |
| البتر | 5 (42%) | |
| مدة الإقامة في المستشفى (أيام) | 27.5 ± 20.2 | |
| الإصابة بـ COVID-19 | 0 | |
| الوفاة | 1 (8%) |
الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية للمرضى المصابين بالقدم السكرية (تُعرض البيانات في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري أو العدد (نسبة مئوية)1. أما بالنسبة للأمراض المصاحبة، فقد شملت أمراض القلب والأوعية الدموية مرض الشريان التاجي (حالتان)، والقصور القلبي (حالتان)، واحتشاء الدماغ (3 حالات)، وأمراض القلب الرئوية (حالة واحدة)، بينما شملت الأمراض الأخرى مرض الانسداد الرئوي المزمن (حالتان)، وسرطان القولون (حالة واحدة)، والتهاب المفاصل الروماتويدي (حالة واحدة). وقد توفي مريض واحد بسبب الصدمة الإنتانية.
الملف التكميلي 1: البيانات السريرية الأولية مجهولة الهوية لجميع المرضى المشمولين في الدراسة. لقد تمت إزالة معرفات المرضى لحماية الخصوصية.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
أثرت جائحة COVID-19 بشكل عميق على تقديم الرعاية الطبية الروتينية، لا سيما للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة تتطلب متابعة مستمرة. وتعد القدم السكرية من المضاعفات الشديدة لداء السكري التي تتطلب غالباً تقييماً دورياً للجروح، ومكافحة العدوى، وتقييماً وعائياً، وتدخلاً جراحياً في الوقت المناسب7. وقد ارتبط تأخر العلاج بزيادة خطر تطور الجرح، وبتر الأطراف الرئيسي، والوفاة5. وخلال الجائحة، أصبح ضمان الوصول إلى الرعاية الأساسية للقدم السكرية مع تقليل مخاطر التعرض لفيروس SARS-CoV-2 تحدياً رئيسياً للأطباء13.
ولمواجهة هذه التحديات، اعتمدت المؤسسة استراتيجية إدارة هرمية تضمنت الطب عن بعد، وتصنيف المخاطر، والتقييم متعدد التخصصات، وتدابير صارمة لمكافحة العدوى8,13. وعلى الرغم من انخفاض عدد المرضى المقيمين في المستشفى خلال فترة الدراسة، إلا أن المرضى الذين يعانون من عدوى شديدة أو أمراض مهددة لبتر الأطراف استمروا في تلقي الرعاية الداخلية في الوقت المناسب. ولم يصب أي مريض في هذه المجموعة الحالية بمرض COVID-19 المؤكد مخبرياً. ومع ذلك، وبما أن هذه الدراسة كانت دراسة رصدية استرجاعية بدون مجموعة ضابطة، فإن هذه النتائج لا تثبت أن استراتيجية الإدارة بحد ذاتها هي التي منعت الإصابة بـ SARS-CoV-2. بل تشير بدلاً من ذلك إلى أنه تم الحفاظ على خدمات القدم السكرية الأساسية، مع عدم ملاحظة أي حالات إصابة بـ COVID-19 في هذه المجموعة الصغيرة.
تتفق خبرتنا مع توصيات المجموعة الدولية العاملة في مجال القدم السكرية (IWGDF)، والتي أكدت على الاستشارات عن بُعد، وفرز المرضى، والحفاظ على خدمات القدم السكرية الأساسية مع إعطاء الأولوية لموارد المستشفى للمرضى الذين يحتاجون إلى تقييم عاجل5. كما أبلغت مجموعات خبراء أخرى عن توصيات مماثلة خلال جائحة COVID-19، حيث سلطت الضوء على الطب الاتصالي كنهج فعال للمتابعة والتقييم السريري المبكر مع تخصيص موارد المستشفى للمرضى الذين يتطلبون تدخلاً عاجلاً8. وتظل هذه المبادئ قابلة للتطبيق لما بعد جائحة COVID-19، وقد تساعد في الحفاظ على استمرارية الرعاية خلال حالات الطوارئ الصحية العامة المستقبلية أو غيرها من المواقف التي تكون فيها موارد الرعاية الصحية محدودة13.
يجب مراعاة عدة قيود في هذه الدراسة. أولاً، كانت هذه دراسة استرجاعية في مركز واحد وبحجم عينة صغير نسبياً، مما يحد من إمكانية تعميم النتائج. ثانياً، لم تتوفر مجموعة مقارنة، مما جعل من المستحيل تحديد ما إذا كانت استراتيجية الإدارة قد حسنت النتائج السريرية أو قللت من خطر الإصابة بـ COVID-19. ثالثاً، اقتصرت المتابعة على فترة الاستشفاء وفترة التعافي المبكرة؛ ولم يتم تقييم النتائج طويلة المدى، مثل التئام الجروح، وإنقاذ الطرف، والتعافي الوظيفي، وجدة الحياة. وأخيراً، تم تعيين المستشفى كمركز لعلاج COVID-19 في مقاطعة Zhejiang، حيث اختلف الوضع الوبائي عما كان عليه في المناطق ذات العبء المرضي الأعلى، مثل Wuhan. يجب أخذ هذه العوامل في الاعتبار عند تفسير النتائج.
غالباً ما يحتاج المرضى الذين يعانون من القدم السكرية إلى رعاية مستمرة للجروح، وتقييم سريري متكرر، وإدارة متعددة التخصصات، مما يجعل الحفاظ على الخدمات الطبية الأساسية أمراً بالغ الأهمية خاصة أثناء حالات طوارئ الصحة العامة. وفي هذه الدراسة الاسترجاعية الأترابية أحادية المركز، أتاح مسار الإدارة الهرمي، الذي يدمج الطب عن بُعد، وتصنيف المخاطر، والتقييم متعدد التخصصات، وتدابير مكافحة العدوى، استمرارية رعاية القدم السكرية طوال فترة جائحة COVID-19. ولم يتم رصد أي حالات COVID-19 مؤكدة مخبرياً بين المرضى المشمولين في هذه الدراسة.
ومع ذلك، يجب تفسير هذه النتائج بحذر. ونظراً لأن هذه كانت دراسة رصدية استرجاعية ذات حجم عينة صغير وبدون مجموعة ضابطة، فلا يمكن للدراسة الحالية تحديد ما إذا كانت استراتيجية الإدارة قد قللت من الإصابة بـ SARS-CoV-2، أو منعت التعرض له، أو حسنت النتائج السريرية. بل إنها تصف سير عمل سريري عملي دعم استمرارية رعاية القدم السكرية خلال الجائحة. وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات الاستشرافية متعددة المراكز التي تشمل مجموعات أكبر من المرضى لتقييم فعالية ومدى إمكانية تعميم مسار الإدارة هذا خلال حالات الطوارئ الصحية العامة في المستقبل.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الفرق الطبية والتمريضية وفرق إعادة التأهيل في المستشفى الأول التابع لكلية الطب بجامعة Zhejiang، لدعمهم في الإدارة السريرية للمرضى خلال جائحة COVID-19. كما نشكر جميع المرضى وعائلاتهم على تعاونهم طوال فترة الدراسة. تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (منحة رقم 81702135)، ومؤسسة Zhejiang الإقليمية للعلوم الطبيعية (منحة رقم LY20H060007)، وبرنامج Zhejiang لأبحاث الطب الصيني التقليدي (منح رقم 2016ZA124 و2017ZB057). ولم يكن لوكالات التمويل أي دور في تصميم الدراسة، أو جمع البيانات، أو تحليل البيانات، أو إعداد المخطوطة، أو اتخاذ القرار بتقديم المخطوطة للنشر.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| معدات الوقاية الشخصية (PPE) | 3M, St. Paul, MN, USA | متنوعة | يستخدمها طاقم الرعاية الصحية أثناء تقييم المريض والجراحة. |
| قفازات جراحية | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | متنوعة | قفازات معقمة تستخدم لمرة واحدة للإجراءات الجراحية. |
| ستائر جراحية معقمة | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | متنوعة | تستخدم للحفاظ على مجال جراحي معقم. |
| طقم أدوات جراحية | تجهيزات المستشفى المحلي | غير متاح | أدوات قياسية لتنضير الجروح وجراحة الأنسجة الرخوة. |
| نظام علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | يطبق بعد التنضير الجراحي عند دواعي الاستعمال. |
| إسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | يستخدم للسيطرة الموضعية على العدوى لدى مرضى مختارين. |
| محلول ملحي طبيعي (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | متنوع | يستخدم لإرواء الجروح. |
| ضمادات شاش معقمة | 3M, St. Paul, MN, USA | متنوعة | ضمادات روتينية للجروح بعد التنضير. |
| جهاز التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | غير متاح | يجرى لفحص COVID-19 عند وجود دواعي سريرية. |
| مقايسة SARS-CoV-2 RT-PCR | مختبر سريري محلي | غير متاح | تأكيد مخبري للإصابة بـ COVID-19 وفقاً للبروتوكولات المؤسسية. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني (EMR) | نظام معلومات المستشفى | غير متاح | مصدر البيانات الديموغرافية والمخبرية والتصويرية وبيانات المتابعة. |
| هاتف ذكي أو منصة للتطبيب عن بعد | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | غير متاح | تستخدم للاستشارات عن بعد، وإرسال صور الجروح، والمتابعة. |
| كاميرا رقمية | Canon Inc., Tokyo, Japan | متنوعة | توثيق تطور الجرح والتقاط صور سريرية تمثيلية. |
| برنامج SPSS Statistics الإصدار 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | الإصدار 23.0 | التحليل الإحصائي. |
المراجع
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687