يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
* These authors contributed equally
لقد أتاحت الإدارة الهرمية التي جمعت بين الطب عن بعد، وتصنيف المخاطر، والرعاية متعددة التخصصات، وتدابير مكافحة العدوى، الاستمرار في علاج المرضى المصابين بالقدم السكرية خلال جائحة COVID-19، دون رصد أي حالات إصابة بـ COVID-19 في هذه المجموعة الاسترجاعية.
لقد شكل مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) ضغطاً كبيراً على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم وأدى إلى تعطيل الإدارة الروتينية للأمراض المزمنة. وغالباً ما يحتاج المرضى المصابون بالقدم السكرية إلى زيارات متكررة للعيادات الخارجية، والتنويم في المستشفى، والتدخلات الجراحية، مما يجعل الرعاية المستمرة للجروح تحدياً خاصاً خلال الجائحة. هدفت هذه الدراسة إلى وصف الخصائص السريرية للمرضى المصابين بالقدم السكرية الذين تم علاجهم خلال جائحة COVID-19 وتلخيص استراتيجية الإدارة الهرمية المعتمدة في مؤسستنا. شملت هذه الدراسة الرصدية الاسترجاعية أحادية المركز جميع المرضى المتعاقبين المصابين بالقدم السكرية الذين تم علاجهم في مستشفانا في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020. وتمت مقارنة حضور المرضى خلال فترة الدراسة بالحضور خلال الفترة المقابلة من عام 2019. تم جمع الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، وتصنيف Wagner، واستراتيجيات العلاج، والنتائج السريرية من السجلات الطبية الإلكترونية وتحليلها استرجاعياً. تم علاج إجمالي 12 مريضاً خلال فترة الدراسة، وهو ما يمثل انخفاضاً ملحوظاً في حضور المستشفى مقارنة بالفترة المقابلة من عام 2019 (P < 0.0001). كان معظم المرضى من كبار السن الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة، وكان 58% منهم يعانون من آفات من الدرجة 4–5 حسب تصنيف Wagner. أُجري العلاج الجراحي لثمانية مرضى، وكان متوسط مدة الإقامة في المستشفى 27.5 days ± 20.2 days. لم يصب أي مريض بمرض COVID-19 المؤكد مخبرياً أثناء التنويم أو المتابعة. توفي مريض واحد بسبب صدمة إنتانية ثانوية لعدوى القدم السكرية، وكانت الوفاة غير مرتبطة بـ COVID-19. غالباً ما يتسم المرضى المصابون بالقدم السكرية بتقدم السن، والسكري، وتعدد الأمراض المصاحبة، والجروح المزمنة التي تتطلب رعاية طبية مستمرة، مما قد يزيد من عرضتهم للخطر أثناء تفشي الأمراض المعدية. سمحت استراتيجية الإدارة الهرمية الموصوفة في هذه الدراسة بالحفاظ على الرعاية الأساسية للقدم السكرية طوال جائحة COVID-19، وارتبطت بعدم ملاحظة أي حالات إصابة بـ COVID-19 في هذه المجموعة الاسترجاعية الصغيرة. وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات التي تشمل مجموعات سكانية أكبر لتقييم فعاليتها وقابليتها للتعميم.
تطور مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19)، الذي يسببه فيروس كورونا المسبب لمتلازمة التنفس الحادة الشديدة 2 (SARS-CoV-2)، بسرعة إلى جائحة عالمية شكلت ضغطاً غير مسبوق على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم1. وخلال المراحل المبكرة من الجائحة، تم توجيه العديد من موارد الرعاية الصحية نحو مكافحة العدوى، مما أدى إلى تقليل فرص وصول المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة إلى الخدمات الطبية الروتينية2. ورغم انقضاء المرحلة الحادة من الجائحة، إلا أن التحديات التي واجهتها هذه الفترة قد سلطت الضوء على أهمية تطوير مسارات عمل سريرية عملية تضمن استمرارية الرعاية خلال حالات الطوارئ الصحية العامة في المستقبل. لذا، تظل الدروس المستفادة من COVID-19 ذات أهمية بالغة للتأهب لحالات الطوارئ وتعزيز مرونة أنظمة الرعاية الصحية3,4.
تُعد القدم السكرية واحدة من أخطر مضاعفات داء السكري، وترتبط بالعدوى المزمنة، والاعتلال العصبي المحيطي، ومرض الشرايين المحيطية، وضعف التئام الجروح5,6. وغالبًا ما يحتاج المرضى إلى تقييم دوري للجروح، والتنضير، وتقييم الأوعية الدموية، والعلاج بالمضادات الحيوية، وفي الحالات الشديدة، قد يتطلب الأمر التنويم بالمستشفى أو التدخل الجراحي7. وقد يؤدي تأخير العلاج إلى تفاقم العدوى، أو البتر الرئيسي، أو الوفاة6. وخلال جائحة COVID-19، فُرضت قيود كبيرة على خدمات العيادات الخارجية الروتينية، بينما أدت قيود السفر والمخاوف من التعرض للعدوى داخل المستشفيات إلى تقليل وصول المرضى إلى الرعاية الطبية بشكل أكبر8. وبناءً على ذلك، أصبح تحقيق التوازن بين الوقاية من العدوى والإدارة في الوقت المناسب لمضاعفات القدم السكرية تحديًا رئيسيًا للأطباء في جميع أنحاء العالم. وقد أكدت الإرشادات الدولية الحديثة على قيمة الطب عن بُعد، وتصنيف المخاطر، والإدارة متعددة التخصصات للحفاظ على خدمات القدم السكرية الأساسية أثناء تفشي الأمراض المعدية5,8.
وصفت العديد من الدراسات الخصائص السريرية والنتائج لدى المرضى المصابين بـ COVID-19 أو السكري خلال الجائحة9,10. ومع ذلك، فإن التقارير التي قدمت سير عمل سريري مفصل وقابل للتكرار لإدارة مرضى القدم السكرية الذين استمروا في الحاجة إلى العلاج في ظل تدابير صارمة لمكافحة العدوى كانت قليلة نسبيًا11. كما كانت المعلومات العملية المتعلقة بالفرز عن بُعد، ومعايير التنويم بالمستشفى، واتخاذ القرارات متعددة التخصصات، والإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة، والمتابعة، محدودة. ونظرًا لأن هذه الإجراءات قد تكون قيمة في حالات تفشي الأمراض المعدية المستقبلية أو المواقف الأخرى التي تكون فيها الموارد الرعاية الصحية محدودة، فإن توثيق مسار إدارة فعال يظل ذا صلة سريرية بما يتجاوز جائحة COVID-1912.
في هذه الدراسة، أجرينا مراجعة استعادية للمرضى الذين يعانون من القدم السكرية والذين تلقوا العلاج في مستشفى مخصص لـ COVID-19 خلال الموجة الوبائية الأولى في مقاطعة Zhejiang بالصين. ونصف هنا استراتيجية الإدارة الهرمية المعتمدة في مؤسستنا، والتي شملت الاستشارات الطبية عن بُعد، وفرز المرضى، والدخول إلى المستشفى، والعلاج متعدد التخصصات، والمتابعة. بالإضافة إلى ذلك، نلخص الخصائص السريرية والنتائج قصيرة المدى لهذه المجموعة من المرضى. وبدلاً من تقييم فعالية استراتيجية الإدارة في منع الإصابة بـ COVID-19، تهدف هذه الدراسة إلى توفير سير عمل سريري عملي وقابل للتكرار لمساعدة مقدمي الرعاية الصحية في الحفاظ على الرعاية الأساسية للقدم السكرية خلال حالات الطوارئ الصحية العامة في المستقبل.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
أُجريت هذه الدراسة وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة لجنة أخلاقيات الطب في المستشفى التابع الأول لكلية الطب بجامعة تشيجيانغ (رقم الموافقة 2024-0844). كما تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من جميع المرضى لاستخدام معلوماتهم السريرية ونشر صورهم السريرية.
تصميم الدراسة
كانت هذه دراسة رصدية استرجاعية أحادية المركز أجريت في المستشفى التابع الأول لكلية الطب بجامعة تشجيانغ في هانغتشو بالصين، والذي كان بمثابة مركز مخصص لعلاج COVID-19 خلال الموجة الوبائية الأولى في مقاطعة تشجيانغ. تم تضمين جميع المرضى المتتاليين المصابين بالقدم السكرية الذين أدخلوا المستشفى في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020. وقورنت نسبة حضور المرضى خلال هذه الفترة مع تلك المسجلة في الفترة المماثلة من عام 2019.
اختيار المرضى
كان المرضى مؤهلين للمشاركة إذا تم تشخيصهم بالقدم السكري، وأُدخلوا إلى المستشفى خلال فترة الدراسة، وكانت سجلاتهم السريرية الكاملة متاحة للمراجعة. واستُبعد المرضى إذا تعذر تأكيد تشخيص القدم السكري، أو إذا كانت السجلات الطبية غير مكتملة، أو إذا تلقوا استشارة عبر الإنترنت فقط دون تقييم سريري لاحق. تم الحصول على المعلومات السريرية من السجلات الطبية الإلكترونية، وسجلات التمريض، والتقارير المخبرية، ودراسات التصوير، ووثائق العيادات الخارجية.
الفرز عن بُعد والتنويم في المستشفى
خلال جائحة COVID-19، تم تشجيع المرضى على طلب استشارة أولية من خلال خدمة الطب عن بُعد بالمستشفى أو عبر منصة تواصل آمنة تعتمد على المراسلة الفورية قبل زيارة المستشفى. يظهر سير عمل الإدارة الهرمي الكامل في الشكل 1. وقد وُجّه المرضى أو مقدمو الرعاية لهم بتقديم صور نمطية للجروح، تشمل مناظر ظهرية وأخمصية وجانبية للقدم المصابة، إلى جانب معلومات تتعلق بمدة الجرح، والإفرازات، والرائحة، والألم، والحمى، والتحكم في مستوى غلوكوز الدم، والأدوية الحالية، والتاريخ الطبي ذي الصلة. وفي الحالات التي كانت فيها جودة الصور أو المعلومات السريرية غير كافية، تم طلب صور إضافية أو توضيحات قبل إجراء مزيد من التقييم.
تمت مراجعة جميع المعلومات المقدمة عن بُعد من قبل جراح العظام المختص وتوثيقها في السجل الطبي الإلكتروني للعيادات الخارجية. استُخدمت سجلات الاستشارات عن بُعد لدعم الفرز السريري؛ ومع ذلك، فقد أُدرجت في مجموعة بيانات الدراسة الاسترجاعية فقط المعلومات التي تم تأكيدها لاحقاً أثناء الفحص الشخصي وسُجلت في السجل الطبي الإلكتروني للمستشفى. أما المرضى الذين تلقوا استشارة عبر الإنترنت فقط دون تقييم لاحق في المستشفى فقد تم استبعادهم من التحليل الحالي.
اتخذ جراح العظام المناوب قرارات الفرز وفقاً لبروتوكولات المؤسسة الخاصة بتدبير القدم السكرية. وقد نُصح المرضى الذين يعانون من قروح سطحية، وجروح مستقرة، وعدم وجود دليل على عدوى متفاقمة، ومرض من الدرجة 0–2 حسب تصنيف Wagner، بالاستمرار في تغيير الضمادات، وتخفيف الضغط، والتحكم في مستوى سكر الدم، والمتابعة المجدولة تحت إشراف عن بُعد. بينما تمت إحالة المرضى للتقييم في المستشفى في حالات الاشتباه في وجود عدوى عميقة، أو تنخر نسيجي متسارع، أو تكون خراجات، أو التهاب العظم والنقي، أو نقص تروية يهدد الطرف، أو ظهور علامات عدوى جهازية، أو فشل العلاج في العيادات الخارجية، أو الإصابة بمرض من الدرجة 3–5 حسب تصنيف Wagner.
قبل الدخول إلى المستشفى، خضع جميع المرضى لفحص مؤسسي للكشف عن COVID-19 شمل التاريخ الوبائي، وقياس درجة حرارة الجسم، وتقييم الأعراض، والتقييم المختبري الروتيني. كما تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر و/أو اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل بالنسخ العكسي (RT-PCR) لـ SARS-CoV-2 وفقاً لبروتوكول الفحص المؤسسي عندما كان المرضى يعانون من عوامل خطر وبائية، أو أعراض تنفسية، أو حمى مجهولة السبب، أو عند التخطيط للدخول إلى المستشفى أو إجراء جراحة طارئة.
التقييم والعلاج السريري
بعد الدخول إلى المستشفى، خضع جميع المرضى لتقييم متعدد التخصصات شمل جراحي العظام، وأطباء الغدد الصماء، وجراحي الأوعية الدموية، وأخصائيي الأمراض المعدية، وأطباء التأهيل، وتخصصات أخرى عند دواعيه السريرية. شمل التقييم السريري فحص الجرح، وتصنيف واغنر (Wagner classification)، وتقييم الأوعية الدموية، والفحوصات المخبرية، والاختبارات الميكروبيولوجية عند الاقتضاء، والدراسات التصويرية، بما في ذلك التصوير الشعاعي، أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وفقاً للمتطلبات السريرية. تم اتخاذ قرارات العلاج بشكل فردي بناءً على شدة الجرح، وحالة الأوعية الدموية، والحالة العامة للمريض. وشملت خيارات التدبير العلاجي العناية التحفظية بالجروح، والعلاج بالمضادات الحيوية، والتنضير الجراحي، والعلاج بالجروح بالضغط السلبي، والتدخل الوعائي، والبتر الجزئي أو الكلي، والإجراءات الترميمية عندما كان إنقاذ الطرف ممكناً. كما تم الالتزام باحتياطات مكافحة العدوى القياسية طوال فترة الإقامة في المستشفى وخلال جميع الإجراءات الجراحية.
المتابعة وتقييم النتائج
تمت متابعة المرضى حتى 1 أبريل 2020. استُمدت النتائج السريرية من سجلات المستشفى، ومتابعات العيادات الخارجية، والمقابلات الهاتفية مع المرضى أو أفراد عائلاتهم عند الضرورة. وشملت النتائج المسجلة طريقة العلاج، ومدة الاستشفاء، والإصابة بـ COVID-19 المؤكدة مخبرياً، وحالة الجرح عند الخروج، وحالة البقاء على قيد الحياة. توفي مريض واحد بسبب صدمة إنتانية ناتجة عن عدوى القدم السكرية، وكانت الوفاة غير مرتبطة بـ COVID-19.
التحليل الإحصائي
عُرضت المتغيرات المستمرة في شكل متوسط ± انحراف معياري (SD)، بينما عُرضت المتغيرات الفئوية في شكل عدد (نسبة مئوية). وكانت وحدة التحليل لمقارنة نشاط المستشفى هي العدد اليومي للمرضى المنومين المصابين بالقدم السكرية. وقورنت أعداد المرضى المنومين يومياً المسجلة خلال فترة الدراسة (من 23 يناير إلى 27 مارس 2020) بتلك المسجلة خلال الفترة التقويمية المقابلة في عام 2019. ونظراً لأن شهر فبراير تضمن 29 يوماً في عام 2020، فقد امتدت فترة الدراسة المقابلة في عام 2019 من 23 يناير إلى 28 مارس، مما نتج عنه 66 ملاحظة يومية لكل سنة.
قبل إجراء التحليل البارامتري، تم تقييم توزيع أعداد المرضى المنومين يومياً باستخدام اختبار Shapiro–Wilk، كما تم تقييم تجانس التباينات بين فترتي الدراسة باستخدام اختبار Levene. ونظراً لاستيفاء افتراضات التقريب للتوزيع الطبيعي وتساوي التباينات، استُخدم اختبار t لعينتين مستقلتين لمقارنة متوسط العدد اليومي للمرضى المنومين في المستشفى بين فترتي الدراسة. كانت بيانات المرضى المنومين يومياً كاملة لكلتا السنتين، ولم يتم تحديد أي قيم مفقودة. أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج للتحليل الإحصائي. كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الجانب، واعتُبرت القيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
حضور المرضى خلال جائحة COVID-19
في الفترة ما بين 23 يناير و27 مارس 2020، تم إدخال إجمالي 12 مريضاً يعانون من القدم السكرية إلى المستشفى، مقارنة بـ 35 مريضاً خلال الفترة المقابلة من عام 2019. وكان متوسط العدد اليومي للمرضى المنومين في المستشفى أقل بكثير خلال جائحة COVID-19 مما كان عليه خلال الفترة المقابلة من عام 2019 (الشكل 2، P < 0.0001). ويظهر التوزيع الزمني للمرضى المنومين يومياً خلال فترتي الدراسة في الشكل 3.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
أثرت جائحة COVID-19 بشكل عميق على تقديم الرعاية الطبية الروتينية، لا سيما للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة تتطلب متابعة مستمرة. وتعد القدم السكرية من المضاعفات الشديدة لداء السكري التي تتطلب غالباً تقييماً دورياً للجروح، ومكافحة العدوى، وتقييماً وعائياً، وتدخلاً جراحياً في الوقت المناسب7. وقد ارتبط تأخر العلاج بزيادة خطر تطور الجرح، وبتر الأطراف الرئيسي، والوفاة5. وخلال الجائحة، أصبح ضمان الوصول إلى الرعاية الأساسية للقدم السكرية مع تقليل مخاطر التعرض لفيروس SARS-CoV-2 تح...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يعلن المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح.
يتوجه المؤلفون بالشكر إلى الفرق الطبية والتمريضية وفرق إعادة التأهيل في المستشفى الأول التابع لكلية الطب بجامعة Zhejiang، لدعمهم في الإدارة السريرية للمرضى خلال جائحة COVID-19. كما نشكر جميع المرضى وعائلاتهم على تعاونهم طوال فترة الدراسة. تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (منحة رقم 81702135)، ومؤسسة Zhejiang الإقليمية للعلوم الطبيعية (منحة رقم LY20H060007)، وبرنامج Zhejiang لأبحاث الطب الصيني التقليدي (منح رقم 2016ZA124 و2017ZB057). ولم يكن لوكالات التمويل أي دور في تصميم الدراسة، أو جمع البيانات، أو تحليل البيانات، أو إعداد المخطوطة، أو اتخاذ القرار بتقديم المخطوطة للنشر.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| معدات الوقاية الشخصية (PPE) | 3M, St. Paul, MN, USA | متنوعة | يستخدمها طاقم الرعاية الصحية أثناء تقييم المريض والجراحة. |
| قفازات جراحية | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | متنوعة | قفازات معقمة تستخدم لمرة واحدة للإجراءات الجراحية. |
| ستائر جراحية معقمة | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | متنوعة | تستخدم للحفاظ على مجال جراحي معقم. |
| طقم أدوات جراحية | تجهيزات المستشفى المحلي | غير متاح | أدوات قياسية لتنضير الجروح وجراحة الأنسجة الرخوة. |
| نظام علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | يطبق بعد التنضير الجراحي عند دواعي الاستعمال. |
| إسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | يستخدم للسيطرة الموضعية على العدوى لدى مرضى مختارين. |
| محلول ملحي طبيعي (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | متنوع | يستخدم لإرواء الجروح. |
| ضمادات شاش معقمة | 3M, St. Paul, MN, USA | متنوعة | ضمادات روتينية للجروح بعد التنضير. |
| جهاز التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | غير متاح | يجرى لفحص COVID-19 عند وجود دواعي سريرية. |
| مقايسة SARS-CoV-2 RT-PCR | مختبر سريري محلي | غير متاح | تأكيد مخبري للإصابة بـ COVID-19 وفقاً للبروتوكولات المؤسسية. |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني (EMR) | نظام معلومات المستشفى | غير متاح | مصدر البيانات الديموغرافية والمخبرية والتصويرية وبيانات المتابعة. |
| هاتف ذكي أو منصة للتطبيب عن بعد | WeChat (Tencent, Shenzhen, China) | غير متاح | تستخدم للاستشارات عن بعد، وإرسال صور الجروح، والمتابعة. |
| كاميرا رقمية | Canon Inc., Tokyo, Japan | متنوعة | توثيق تطور الجرح والتقاط صور سريرية تمثيلية. |
| برنامج SPSS Statistics الإصدار 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | الإصدار 23.0 | التحليل الإحصائي. |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.