يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

النهج الخلفي للاستئصال الجراحي المجهري لورم عصبي عقدي عنقي بطيني جانبي: حالة توضيحية وتقرير فني

159 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71914

⸱

أغسطس 4, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول استئصال الصفيحة الخلفية في منتصف الخط مع إعادة بناء ولامينوبلاي واستئصال جراحي مجهري لورم عقدي خارج النخاع البطني الجانبي في مريض طفل، مما يوفر إطارا جراحيا قابلا للتكرار لهذا الورم النادر.

الملخص

الأورام العصبية العقدية في العمود الفقري العنقي هي أورام عصبية عنقية نادرة جدا ومتمايزة جيدا. نقدم حالة أنثى تبلغ من العمر 4 سنوات تعاني من تاريخ التعب التدريجي لعدة أشهر، وضعف في الطرف العلوي الأيمن، وعدم استقرار المشي، حيث أظهر الرنين المغناطيسي وجود كتلة خارج النخاع المعززة بشكل متجانس داخل الجافية العنقية تسبب انضغاطا كبيرا في الحبل الشوكي البطني. تم إجراء إجراء شقيق النصفي الخلفي مع رقبة الرحم من اثنين إلى ستة تحت مراقبة عصبية فسيولوجية مستمرة، مما وفر وصولا واسعا للآفة من الظهر. تم الاستئصال الجراحي المجهري للكتلة البطنية الجانبية باستخدام تشريح عناكبي دقيق وتصريف السائل الدماغي الشوكي لتحقيق استئصال إجمالي كلي، مع تأكيد علم الأمراض النسيجي وجود ورم عصبي عقدي ناضج دون تحول خبيث. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية استئصال إجمالي للكتلة. في المتابعة التي استمرت 6 أشهر، أظهر المريض تعافيا عصبيا ملحوظا، مع قوة كاملة في الأطراف العلوية ومشي طبيعي. تقدم هذه الحالة إطارا إجرائيا قابلا للتكرار لأورام عنق الرحم البطنية الجانبية داخل الجافية في فئة الأطفال مع التأكيد على أهمية التخطيط متعدد التخصصات، واختيار الممر الخلفي القائم على تركيب الصفائح الدماغية، وتقنية الجراحة المجهرية الدقيقة.

المقدمة

الأورام العصبية العقدية هي أورام عصبية حميدة متمايز جيدا تنشأ من خلايا العقدة الناضجة وخلايا شوان في الجهاز العصبي الودي. تمثل هذه الورم أكثر طرف نضج من طيف الأورام العصبية، والذي يشمل أيضا ورم الخلايا العصبية والورم العقدي العصبي. الأورام العصبية العقدية داخل الشوك نادرة، حيث تشكل أقل من 1٪ من جميع أورام العمود الفقري، كما أن الإصابة العنقية نادرة للغاية. تحدث معظم الحالات المبلغ عنها لدى البالغين، مما يجعل العرض الطبي للأطفال الموصوف هنا غير معتاد بشكل خاص 1,2.

الهدف من الطريقة الحالية هو إظهار نهج خط منتصف خلفي قابل للتكرار باستخدام تجميل الصفائح الرقبي متعدد المستويات لاستئصال جراحي آمن لورم عقدي عنقي خارج النخاع داخل الجافية (IDEM) مع امتداد ثقب في مريض الأطفال. بالنسبة للأورام ذات هذا الشكل، حيث تكون الكتلة السائدة بطنية جانبية بدلا من بطنية فقط، يوفر النهج الخلفي وصولا مباشرا إلى أكبر مكون في الورم دون الحاجة إلى أجهزة أمامية أو مخاطر إضافية من الممر الأمامي، بما في ذلك عسر البلع، وإصابة العصب الحنجري المتكررة، والتعرض للشريان الفقري. مقارنة بالطرق العنقية الأمامية، الميزة الأساسية لهذه التقنية هي أن الممر الخلفي يسمح بكشف كامل القناة الشوكية الظهريةالعنقية 3,4,5. يهدف استئصال الصفيحة القطبية مع إعادة بناء شريط الشد الخلفي الموضح هنا إلى الحفاظ على السلامة الميكانيكية الحيوية للعمود الفقري وتقليل خطر التشوه التدريجي طويل الأمد في الطفل المتنامي3. قد تكون هذه التقنية قابلة للتطبيق على أورام عنق الرحم الأخرى من نوع IDEM، بما في ذلك الشفانومات والورم الليفي العصبي، ويهدف الإطار التدريجي إلى مساعدة جراحي الأعصاب في التخطيط وتنفيذ عمليات استئصال أورام عنق الرحم المعقدة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتبع هذا البروتوكول إرشادات مجلس المراجعة المؤسسية لمركز ديل للأطفال الطبي ويتوافق مع مبادئ إعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقة مستنيرة من والدي المريض لنشر هذه الحالة.

1. التخطيط قبل العملية والتقييم متعدد التخصصات

  1. وثق تاريخا مفصلا وفحص عصبي أساسي.
  2. الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (MRI) للعمود الفقري بالكامل مع وبدون تباين الجادولينيوم لوصف خصائص الورم الإشاري، ومدى التفاعل، ودرجة ضغط الحبل الشوكي.
  3. احصل على تصوير مقطعي محوسب مخصص (CT) للعمود الفقري لتقييم تشريح العظم والمساعدة في توجيه النهج الجراحي. فكر في إجراء تصوير الأوعية بالأشعة المقطعية (CTA) للرقبة لتحديد موقع الشريان الفقري، ومستواه، وهيمنته بالنسبة للورم.
  4. عقد مجلس متعدد التخصصات للأمراض السرطانية يشمل جراحة أعصاب الأطفال، وطب الأورام العصبية للأطفال، والأشعة العصبية، وعلم الأمراض العصبية لمراجعة التصوير وتحديد المؤشرات والأهداف الجراحية.
  5. يرجى التواصل مع الفريق الجراحي لتحضير الأجهزة اللازمة والملحقات الجراحية، بما في ذلك فني الجراحة، والممرضة الدورانية، وفريق التخدير، وممثلي الأجهزة الطبية، وفريق المراقبة العصبية.

2. التخدير، المراقبة الفسيولوجية العصبية أثناء العملية، وتحديد الموقع

  1. تحفز تخدير عام في القصبة الهوائية باستخدام تقنية تخدير وريدي شامل للسماح بامتلاك الجهد الحركي الموثوق (MEP). استخدم حقن بروبوفول (100–200 ميكروغرام/كجم/دقيقة) وريميفينتانيل (0.1–0.5 ميكروغرام/كجم/دقيقة). تجنب عوامل الانسداد العصبي العضلي طويلة المفعول بعد التنبيب (أنبوب التنبب).
  2. اطلب من فريق المراقبة العصبية وضع أقطاب إبرة تحت الجلد لكلا الطرفين في الأطراف العلوية والسفلى للجهد الحسي الجسدي (SSEP) وMEP. سجل الموجات الأساسية. معايير تحفيز MEP: سلسلة من 5–7 منبهات، فترة التحفيز 2–4 مللي ثانية، شدة المنبه 100–200 فولت.
  3. سجل الموجات الأساسية وحدد معايير الإنذار على أنها انخفاض يزيد عن 50٪ في سعة MEP أو أكثر من 10٪ من تأخير زمن استجابة SSEP عن القاعدة الأساسية. لاحظ أنه في حالات اعتلال النخاع الشديد قبل العملية، قد تكون الإشارات الأساسية في الجانب الأيمن غائبة؛ وثق ذلك بشكل صريح وراقب الإشارات السليمة في الجانب المقابل كمرجع أساسي.
    ملاحظة: قد تؤخذ تسجيلات الموجة D أيضا في الاعتبار لمراقبة الحبل الشوكي، رغم أنها لم تستخدم في الحالة الحالية.
  4. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على طاولة جاكسون مع تثبيت الرأس في مشبك جمجمة ثلاثي النقاط من مايفيلد. ثني الرقبة لفتح الفراغات الخلفية بين الطبق. تأكد من أن الرقبة في محاذاة مناسبة. أعد فحص إشارات MEP وSSEP.
  5. أعط ديكساميثازون وريدي (4 ملغ) وسيفازولين (100 ملغ/كغ) قبل الشق الجلدي. حافظ على متوسط ضغط الشريان (MAP) فوق 80 ملم زئبق طوال الإجراء لتحسين تروية الحبل الشوكي.

3. التعرض الخلفي للخط الأوسط، واستئصال الصفيحة في الفقرة C2–C6 وإعادة بناء الصفيحة

  1. قم بعمل شق جلدي في منتصف الخط الخلفي. انقل التشريح عبر الأنسجة تحت الجلد واللفافة الرقوية إلى العمليات الشوكية باستخدام الكي الكهربائي. إجراء تشريح تحت السحامية للعضلات فوق الشوكية من العمليات الشوكية والصفيحات ثنائية الجانب من C2 إلى C6 مع الحفاظ على كبسولات الوجه.
  2. إجراء استئصال الصفيحة على شكل كتلة C2–C6 باستخدام سكين عظم فوق صوتي لإنشاء استئصال عظمي ثنائي الجانب عند نقطة الربط الكتلي الجانبية بين الصفيحة واللامينا، مما يقلل من فقدان العظام.
    ملاحظة: يتم حفظ الصفيحة التي تم إزالتها لإعادة الزرع (تصحيح الصفيحة)، وهو ما هو موضح في القسم 6.
  3. ارفع المركب الطبقي بالكامل كوحدة واحدة وضعه في شاش رطب مبلل بالمحلول الملحي لإعادة الزرع لاحقا. بعد استئصال الصفيحة، أجر إجراء موجات فوق صوتية أثناء العملية لتأكيد وجود وموقع الكتلة داخل الجافية، وتوصيف إزاحة الحبل السري، والتحقق من كفاية إزالة الضغط العظمي.
  4. تحقيق الهيموساستاس فوق الجافية باستخدام التمهيد الكهربائي ثنائي القطب وحقن التعويذات المشبعة بالجلثوبين. افحص مساحة فوق الجافية بحثا عن أي امتداد ورم خارج الجافية.

4. التعرض داخل الجافية

  1. تحت تكبير المجهر عالي القوة، افتح الجافة في منتصف المنتصف باستخدام مشرط ذو 15 شفرة، ثم قم بتمديد الجزء الأعلى والذي بالمقص المجهري. قم بتثبيت حواف الجافية على العضلات الفوق شوكية باستخدام غرز 4-0 لتعظيم مجال العمليات.
  2. اقطع الطبقة العنكبوتية الخلفية بشكل حاد في الخط الأوسط باستخدام المقص المجهري. إفراز ما لا يقل عن 10 مل من السائل الدماغي الشوكي (CSF) بعد فتح طبقة العنكبوتية لتحقيق استرخاء الحبل الشوكي.
    ملاحظة: على الرغم من عدم استخدامه في الحالة الحالية، قد يؤخذ وضع مصرف قطني في الاعتبار لتصريف إضافي من السائل النخاعي.
  3. حدد الورم وابدأ في تطوير مستوى محيطي حول كبسولة الورم باستخدام تشريح جراحي دقيق.

5. استئصال الورم بالجراحة الدقيقة

  1. تخثر كبسولة الورم باستخدام الكوي الكهربائي ثنائي القطب وافتحها بقوة باستخدام المقص المجهري. أرسل عينة من محتويات الكبسولة لتحليل مرضي المقطع المجمد أثناء العملية لتوجيه مدى الاستئصال.
  2. قم بإزالة الكتلة الداخلية باستخدام مقسمات بنفيلد وجهاز شفط فوق صوتي بسعة منخفضة لإزالة كتلة الورم تدريجيا. عند إزالة الجزء المركزي من الورم، لاحظ تدريجيا التوسع وتخفيف الضغط في الكيس الدرقي، مما يسهل الوصول إلى محيط الورم.
  3. بعد إزالة حجم الورم داخل المكون داخل الجافية بشكل كاف، يعالج امتداد الورم الثقبي. تخثر المكون الثقبي للكبسولة واستئصال باستخدام المقص المجهري. تجنب الحفر الجانبي في الثقبة لمنع إصابة غير مقصودة في الشريان الفقري.
  4. قبل وأثناء التشريح الثقبي، استخدم ميكرودوبلر أثناء العملية لتأكيد موقع الشريان الفقري وتحديد حدود التشريح الآمنة.
    ملاحظة: الشريان الفقري معرض للخطر بشكل خاص عند العمل من الجانب إلى الجدار الإنسي للثقبة المستعرضة.
  5. إجراء الفحص النهائي بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية لتقييم مدى الاستئصال، وإعادة توسيع الحبل الشوكي، واستعادة مساحات السائل الشوكي. فحص سرير الورم تحت تكبير مجهري عالي القدرة بحثا عن ورم أو نزيف متبق.
  6. تحقيق الارتعاش الدموي باستخدام تخثر ثنائي القطب لطيف عند جهد منخفض وغسل المساحة داخل الجافية بمحلول ملحي دافئ عادي.

6. إغلاق الجافية وإعادة بناء الصفائح الجافية

  1. قم بإغلاق جافية أساسي مقاوم للماء باستخدام غرزة نايلون مضفرة 4-0 على إبرة مدببة بطريقة غير مقفلة. قم بتنفيذ مناورة فالسالفا عند ارتفاع 40 سم هرمون2O للتأكد من أن الإصلاح محكم الماء. عزز إغلاق الجافية بمادة الفيبرين.
  2. إعادة تموضع المركب الطبقي المحفوظ C2–C6 إلى المحاذاة التشريحية. ثبت الكتلة الطبقية ثنائيا باستخدام صفائح صغيرة من التيتانيوم "عظم الكلب" (مثل نظام سترايكر لورينز 1.5 مم) عند التقاطعات الجانبية للكتلة الثنائية.
  3. استخدم براغي أحادية القشرة بقطر 4 مم موجهة عموديا على سطح الكتلة الجانبية. من الاختياري تأكيد التثبيت الكافي والموقع الطبقي التشريحي أثناء التنظير الفلوري أثناء العملية.
    ملاحظة: يجب تقليل التنظير الفلوري أثناء العملية لدى الأطفال لتجنب التعرض الإشعاعي غير الضروري للمريض.
  4. أعد تقريب العضلات الشوكي على طبقات فوق إعادة البناء باستخدام غرز متقطعة. أغلق اللفافة بطريقة محكمة الإغلاق ضد الماء.
  5. أغلق الطبقة تحت الجلد بخيوط مدفونة والجلد بخياطة قابلة للامتصاص جارية. ضع ضمادة معقمة ومغلقة.

7. الرعاية بعد العملية

  1. اطلب من فريق التخدير استئصال أنبوب المريض إذا كان ذلك مناسبا ونقله إلى وحدة العناية المركزة للأطفال (PICU). عزز MAP إلى الحد الأعلى من المعايير الطبيعية المعدلة حسب العمر لتحسين تروية الحبل الشوكي.
  2. قم بإجراء تقييمات عصبية كل ساعة خلال أول 12 ساعة، موثقة القوة الحركية، والإحساس، ووظائف المثانة.
  3. أعط ديكساميثازون وريدي مع تقليل الكمية لمدة 3 أيام. ابدأ التقييم الرسمي للعلاج الطبيعي والوظيفي في اليوم الأول بعد العملية. الخروج المستهدف إلى المنزل عندما يظهر المريض حركة آمنة وتحكم كاف في الألم.
  4. حدد موعد متابعة خارجية بعد أسبوعين، شهر واحد، 6 أشهر، وسنة مع إعادة تصوير بالرنين المغناطيسي بعد 6 أشهر وسنة لمراقبة تكرار المرض.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تم تنفيذ هذا البروتوكول بنجاح على أنثى تبلغ من العمر 4 سنوات تعاني من تاريخ طويل من التعب التقدمي، وضعف في الطرف العلوي الأيمن، وعدم استقرار المشي. كان اختبار القوة الخاص بها ملحوظا في عضلات الترايسبس اليمنى، والقبضة، والانثناء الظهري والانثناء الأخمصي الذي يساوي 4/5 على مقياس مجلس البحوث الطبية (MRC). أظهر تصوير الرنين المغناطيسي وجود كتلة خارج النخاع داخل الجافية المعززة بشكل متجانس تسبب انضغاطا كبيرا في الحبل الشوكي البطني (الشكل 1). تم إجراء نهج الخط الأ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يقدم هذا البروتوكول والحالة الممثلة دليلا لنهج متأخر لأورام عنق الرحم البطينية الجانبية في فئة الأطفال، مع التأكيد على أهمية التخطيط متعدد التخصصات، والاختيار القائم على تركيب الصفائح للممر الخلفي، وتقنية الجراحة المجهرية الدقيقة. يجب توجيه اختيار النهج لأورام عنق الرحم IDEM بناء على الموقع السائد للورم في التصوير المحوري. بالنسبة للأورام التي لها مركز بطني جانبي أو امتداد ثقبي (كما في الحالة الحالية)، يوفر النهج الخلفي وصولا مباشرا مع خطر أقل لإصابة الأوعية الدموية والحشوية. على النقيض ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.

شكر وتقدير

يرغب المؤلفون في الاعتراف بمساهمات فريق الرعاية الشاملة، بما في ذلك الممرضات، وموظفي غرفة العمليات، والإداريين، وموظفي IONM، وفريق التخدير، وخدمات الأشعة العصبية، وأمراض الأعصاب في مركز ديل للأطفال. وقد دعم هذا العمل المعاهد الوطنية للصحة (K12 TR004529؛ K.K.K.)، قسم جراحة الأعصاب، كلية الطب بجامعة تكساس في أوستن (K.K.K.).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
BK UltrasoundGE Healthcare2300-61الموجات فوق الصوتية داخل الجراحة المستخدمة لتصور الآفة قبل وبعد الاستئصال
Mayfield Skull ClampIntegra LifeSciencesA1114نظام تثبيت الجمجمة لوضع المريض
Operative MicroscopeLeicaM530 OHXالميكرسكوب داخل الجراحة المستخدم لاستئصال الآفة
Sonopet iQStryker5500-050-000ماص الموجات فوق الصوتية المستخدم لإزالة الصفيحة الفقرية المكتملة والتخلص من الآفة
Universal Neuro IIIStryker53-34804الصفائح والمسامير التيتانيوم المستخدمة لتكبير الصفيحة

المراجع

  1. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211.
  2. Yousefi O, et al. Spinal ganglioneuroma: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 2023;180(7):163-168.e7.
  3. Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6):274-281.
  4. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradural components: Surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997;41(4):813-820.
  5. Slin'ko EI, Al-Qashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: Surgical treatment and results. Neurosurg Focus. 2004;17(1):1-8.
  6. Sala F, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: A historical control study. Neurosurgery. 2006;58(6):1129-1143.
  7. Parker SL, et al. Ultrasonic BoneScalpel for osteoplastic laminoplasty in the resection of intradural spinal pathology: Case series and technical note. Neurosurgery. 2013;73(1 1 Suppl Operative):ons61-66.
  8. Montano N, et al. Results of TachoSil associated with fibrin glue as dural sealant in a series of patients with spinal intradural tumors surgery: Technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2019;61:88-92.
  9. Payer M. The anterior approach to anterior cervical meningiomas: Review illustrated by a case. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(5):555-560.
  10. Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumors: Current classification and MRI features. Neuroradiology. 2008;50(4):301-314.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الطبالعدد 234العدد 234قيمة فارغةالعددجراحة الأعصاب للأطفالأورام الجهاز العصبيأورام العمود الفقريتقنيات جراحة الأعصابعلم أمراض الأعصابالأشعة العصبية

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.