تطوير والتحقق الداخلي من التصوير النوموغرامي للتنبؤ بالجلطة الوريدية العضلية المبكرة لعضلات الساق بعد كسر الورك

Wei-Wei Wang; Fan-Shan Huang; Meng-Na You; Jian-Li Lu; Jian Ni; Hui Lu

doi:10.3791/71963

مقالة بحثية

تطوير والتحقق الداخلي من التصوير النوموغرامي للتنبؤ بالجلطة الوريدية العضلية المبكرة لعضلات الساق بعد كسر الورك

DOI:

10.3791/71963

⸱

أغسطس 7, 2026

Wei-Wei Wang¹ , Fan-Shan Huang¹ , Meng-Na You¹ , Jian-Li Lu¹ , Jian Ni² , Hui Lu³

¹Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, ²Department of Information Technology, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, ³Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

طورت هذه الدراسة الاستعادية وأكدت داخليا صورة نوموغرام مكون من ستة متغيرات لتقدير خطر الجلطة المبكرة في وريد عضلة الساق خلال 48 ساعة من كسر الورك. يأخذ النموذج في الاعتبار تأثيرات الدهون الثلاثية غير الخطية وقد يدعم الوعي بالمخاطر في انتظار التحقق الخارجي.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

قد يؤثر تجلط وريد عضلة الساق المبكر (MCVT) الذي تم اكتشافه خلال 48 ساعة بعد الإصابة على الإدارة المحيطة بالجراحة لدى المرضى الذين يعانون من كسور الورك. هدفت هذه الدراسة إلى تطوير والتحقق داخليا من التصوير النوموغرامي لتقدير خطر MCVT المبكر في هذه الفئة. قامت هذه الدراسة بفحص أثري لمرضى كسور الورك الذين تم إدخالهم بين عامي 2021 و2024. تم تصنيف المرضى إلى مجموعات MCVT وغير MCVT بناء على إجراء فحص الموجات فوق الصوتية للدخول خلال 48 ساعة من الإصابة. تم استخدام انحدار عامل الانكماش المطلق والاختيار (LASSO) لاختيار الميزات، واستخدم الخطوط المكعبة المقيدة (RCS) لتقييم الارتباطات غير الخطية. تم بناء نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات وتصويره كنموذج نوموغرامي. تم تقييم أداء النموذج من خلال التمييز (المساحة تحت منحنى خاصية تشغيل المستقبل، AUC)، والمعايرة (درجة بريير)، والمنفعة السريرية (تحليل منحنى القرار، DCA)، مع التحقق الداخلي باستخدام 1000 إعادة عينة تمهيدية، وفقا لتوجيه التقارير الشفافة لنموذج التنبؤ متعدد المتغيرات للتشخيص أو التشخيص الفردي بالإضافة إلى الذكاء الاصطناعي (TRIPOD + AI). من بين 665 مريضا شملوا، كان 44 (6.6٪) يعانون من MCVT المبكر. تم الاحتفاظ بستة متغيرات في نموذج التنبؤ النهائي: الوقت من الإصابة إلى القبول (TFIA)، الدهون الثلاثية (TG)، الكوليسترول الكلي (TC)، زمن الضربات الجزئية المنشطة (APTT)، نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية (NLR)، ونسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا اللمفاوية (PLR). كشف تحليل RCS عن ارتباط غير خطي مهم بين مخاطرة TG وMCVT (قيمة p للغير خطية <0.001). أظهر النموذج تمييزا جيدا (AUC: 0.894؛ فترة الثقة 95٪: 0.829–0.941) ومعايرة مقبولة (درجة بريير: 0.041). كان مؤشر C المصحح بالتفاؤل 0.884. اقترح تحليل DCA وجود فائدة سريرية صافية محتملة عبر احتمالات العتبة ذات الصلة. في الختام، قد يساعد التصوير النوموغرامي المطور في تحديد المخاطر المبكر، لكن هناك حاجة للتحقق الخارجي في مجموعات مستقلة قبل التطبيق السريري.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمثل كسور الورك لدى كبار السن تحديا عالميا كبيرا في الصحة العامة وغالبا ما ترتبط بارتفاع معدلات المراضة، والوفيات، ونفقات الرعاية الصحية الكبيرة¹. تدعو الإرشادات السريرية الحالية بقوة إلى تسريع التدخل الجراحي، ويفضل خلال 48 ساعة من الدخول، لتخفيف الألم، وتسهيل التحريك المبكر، والتخفيف من المضاعفات المهددة للحياة²^،³. ومع ذلك، يظل جلطة الأوردة العميقة قبل العملية حاجزا قويا أمام الجراحة في الوقت المناسب. تخثر وريد عضلة الساق (MCVT)، وهو نوع فرعي محدد من جلطة الوريد البعيد، يتضمن تكوين الجلطات داخل الضفائر الوريدية لعضلات الساق، وخاصة عضلات العضلة النعلية وعضلات المعدة⁴. على الرغم من أنه غالبا ما يكون بدون أعراض وينظر إليه تاريخيا على أنه أقل أهمية سريرية من جلطة الوريدة العميقة القريبة، تشير الأدلة الناشئة إلى أن MCVT يمكن أن ينتقل إلى الأوردة القريبة أو يسبب انصمام رئوي (PE)، مما يضر بسلامة المرضى ^5,6. وبالتالي، قد يتطلب اكتشاف MCVT مبكرا بعد الإصابة تأجيلا جراحيا، ويطيل مدة الإقامة في المستشفى، ويعقد إدارة ما قبل العملية من خلال الحاجة إلى جسر مضاد التخثر أو وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي. لذلك، فإن وجود أداة قوية لتحديد مرضى كسور الورك المعرضين لخطر الإصابة المبكر بسرطان الورك العميق، كما تم اكتشافه في الموجات فوق الصوتية عند القبول، مهم سريريا لتحسين مسارات العمليات وتحسين نتائج المرضى.

على الرغم من الفحص الروتيني بالموجات فوق الصوتية، لا يزال تصنيف المخاطر المبكر للإصابة ب MCVT الحاد لدى مرضى كسور الورك تحديا سريريا. حاولت التحقيقات السابقة تحديد عوامل الخطر للجلطة أثناء العملية؛ ومع ذلك، ركز معظمها على الخصائص الديموغرافية المعزولة أو معايير التخثر التقليدية⁴^،⁷. غالبا ما تكون هذه الدراسات مقيدة بالقيود الكامنة لنماذج الانحدار الخطي، والتي قد تفشل في التقاط الديناميكيات المعقدة وغير الخطية والتفاعل المعقد بين الاستجابة الالتهابية الناتجة عن الصدمة. من الناحية الفسيولوجية المرضية، تؤدي الكسور الحادة إلى إطلاق هائل للسيتوكينات الالتهابية، والتي تنشط لاحقا سلسلة التخثر ^8,9. بينما أظهرت مؤشرات الالتهاب المركبة الجديدة — مثل نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية (NLR) ونسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا اللمفاوية (PLR) — قيمة تنبؤية كبيرة في مجالات القلب والأوعية الدموية والجراحة، إلا أن فائدتها في التنبؤ ب MCVT في المرحلة المبكرة لا تزال غير مستكشفة إلى حد كبير^10,11.

لسد هذه الفجوة البحثية، هناك حاجة إلى أداة تنبؤية متعددة الأبعاد وفردية. هدفت هذه الدراسة إلى دراسة مؤشرات التنبؤ بسرطان الورك المبكر في مجموعة محددة جيدا من مرضى كسر الورك الذين تم إدخالهم خلال 48 ساعة من الإصابة. من خلال استخدام الانحدار الأصغر المطلق وعامل الاختيار (LASSO) لاختيار السمات والخطوط المكعبة المقيدة (RCS) لتوصيف الارتباطات غير الخطية المعقدة، سعت هذه الدراسة إلى تطوير والتحقق داخليا من رسم نوموغرام قابل للتفسير سريريا. افترضت هذه الدراسة أن دمج مؤشرات الالتهاب الجهازي والملفات الأيضية سيحسن التصنيف المبكر للمخاطر ويدعم تخطيط المراقبة خلال المرحلة الحادة من رعاية كسور الورك.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى (IRB) ([2025B]، رقم الموافقة الأخلاقية من IIT رقم 0407).

تصميم الدراسة والمشاركون

أجريت هذه الدراسة الجماعية ذات المركز الواحد في المستشفى الأول التابع بكلية الطب بجامعة تشجيانغ. قامت هذه الدراسة بفحص السجلات السريرية للمرضى الذين تم إدخالهم بكسور في الورك بشكل متتالي بين يناير 2021 وديسمبر 2024. وبما أن هذه دراسة استعادية، فقد طلب وتمنح إعفاء من الموافقة المستنيرة من المشاركين في الدراسة. استنادا إلى نتائج الموجات فوق الصوتية الروتينية لدوبلر الملونة التي أجريت عند القبول الطارئ، تم تصنيف المرضى إلى مجموعات MCVT أو غير MCVT.

تم تعريف كسور الورك بأنها كسور في عظم الفخذ القريب، بما في ذلك مناطق الرقبة الفخذية، ومنطقة العضلة بين المشاكل، والمناطق تحت المشاكل، مع استبعاد كسور الحوض. لضمان نقاء مجموعة الدراسة، تم تحديد معايير الإدراج بدقة كما يلي: (1) كسر أولي مغلق في الورك مؤكد بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب؛ (2) الفترة من الإصابة حتى القبول (TFIA) خلال 48 ساعة؛ (3) إكمال التصوير بالموجات فوق الصوتية الوريدية العميقة الثنائية عند القبول (عادة خلال ساعتين بعد تأكيد كسر الورك بالأشعة وقبل بدء العلاج بمضاد التخثر); و(4) التدخل الجراحي المخطط. تم استبعاد المرضى بناء على المعايير التالية: (1) إصابات متعددة (مثل إصابات الجمجمة والمخ أو الصدر أو البطن المتزامنة)؛ (2) الكسور المرضية (مثل انتشار العظام); (3) تاريخ من DVT أو PE، أو العلاج بمضادات التجلط/الصفائح الدموية ≥ قبل 30 يوما من القبول؛ (4) خلل شديد في وظائف الكبد أو الكلى يؤثر بشكل كبير على تخليق عامل التخثر أو الأيض؛ (5) أورام خبيثة متزامنة؛ (6) بيانات ناقصة كبيرة بخصوص المتغيرات السريرية أو المخبرية الأولية؛ و(7) تم اكتشاف جلطة عميقة قريبة في الموجات فوق الصوتية للدخول (مثل الجلطة التي تشمل الأوردة الساقية، الفخذية، الفخذية المشتركة، أو الحرقفلية).

جمع البيانات والتنبؤ بالمرشحين

تم استخراج جميع المتنبئات المرشحة بأثر رجعي من نظام السجلات الطبية الإلكترونية المؤسسية (EMR). لضمان دقة البيانات وسلامتها، تم إجراء عملية الاستخراج بشكل مستقل من قبل باحثين، مع حل أي اختلافات بالتوافق أو التشاور مع طبيب كبير. تم تصنيف البيانات المجمعة إلى المجالات التالية: (1) الخصائص الديموغرافية: بما في ذلك العمر، الجنس، ومؤشر كتلة الجسم (BMI). (2) المتغيرات السريرية والمرتبطة بالإصابات: تم توثيق TFIA (المقاس بالساعات) بدقة. بالإضافة إلى ذلك، تم قياس الأمراض المصاحبة الأساسية باستخدام مؤشر تشارلسون للمراضية المصاحبة (CCI). (3) العلامات الحيوية المختبرية: تم الحصول على معايير المختبر من عينات الدم الوريدية الأولية التي جمعت خلال 24 ساعة من الدخول. شملت هذه الفحوصات الحصر الكامل للدم (CBC)، وفحوصات وظائف الكبد والكلى، وملفات التجلط. بالإضافة إلى ذلك، تم حساب مؤشرات الالتهاب الجهازي المركبة، وتحديدا NLR وPLR، من نتائج اختبار الدم الكامل.

تعريف النتائج ومعايير التشخيص

كانت النقطة الأساسية لهذه الدراسة هي حدوث MCVT المبكر، والذي يعرف بأنه جلطة تم اكتشافها أثناء التقييم الأولي عند الدخول. جميع المرضى المشمولين خضعوا لجهاز دوبلر ثنائي الجانب عند الدخول، قبل بدء أي علاج مضاد تخثر. تم إجراء الفحص باستخدام EPIQ-5 مع eL18-4. تم فحص المرضى في وضعية الاستلقاء و/أو الجانب حسب التحمل. تم تحديد التشخيص من خلال موجات فوق صوتية دوبلر بلون الأطراف السفلية الثنائية الروتينية. وفقا لمعايير الموجات فوق الصوتية المثبتة للمرحلة الحادة، تم تأكيد التشخيص الإيجابي ل MCVT بناء على المظاهر التالية:⁽1) توسع كبير وتواء في التلال الوريدية العضلية في عضلات الساق؛ (2) وجود أصداء فلوكوسينية داخل الضوء أو صدى منخفض الصدى منتظمة، تظهر ككتل دائرية أو بيضاوية متعددة على مقاطع عرضية؛ (3) عدم قابلية الانضغاط الكاملة للوريد تحت ضغط المحول؛ (4) غياب إشارات تدفق الدم التلقائية أو المرحلية، دون تدفق قابل للكشف حتى أثناء تكبير الطرف البعيد (الضغط اليدوي)؛ و(5) فاصل واضح بين الجزء المخثر والنسيج العضلي المجاور. تم إجراء موجات فوق صوتية دوبلر ثنائية الأطراف السفلية عند القبول من قبل أطباء الموجات فوق الصوتية المعتمدين باستخدام البروتوكول المؤسسي الموحد. تمت مراجعة الحالات الغامضة من قبل طبيب موجات فوق صوتية كبير.

التحليل الإحصائي

تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج R (الإصدار 4.5.2). تم تقييم طبيعية المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار شابيرو-ويلك. تم تقديم البيانات المستمرة كمتوسطات ± الانحرافات المعيارية (SD) أو الوسطيات ذات النطاقات الربعية (IQR)، حسب الاقتضاء. تم التعبير عن المتغيرات التصنيفية كترددات ونسب مئوية.

تم إدخال متغيرات ذات قيمة p < 0.01 في التحليل أحادي المتغيرات والمتغيرات التي تعتبر مهمة سريريا في انحدار LASSO. تم اختيار مؤشرات المرشح بناء على الصلة السريرية وتوفرها عند القبول. تم توحيد المتغيرات المستمرة قبل انحدار LASSO. تم تقييم أحد عشر ميزة مرشحة في إجراء LASSO، تتكون من تسعة متغيرات مستمرة ومتغيرين وهميين لنوع الكسر. تم استخدام الانحدار اللوجستي LASSO مع التحقق المتقاطع 10 مرات لتقليل الأبعاد ومتغيرات الشاشة في النموذج النهائي متعدد المتغيرات (SCREEN). تم فحص قيم lambda.min و lambda.1se، وتم تحديد الاحتفاظ بالمتغيرات النهائية باستخدام الاختيار الجزائي إلى جانب الصلة السريرية وتقييم RCS اللاحق. تم قياس الارتباطات بين المتنبئين وMCVT باستخدام نسب الاحتمالات (ORs) وفترات الثقة بنسبة 95٪ (CIs).

استنادا إلى المتنبؤات التي تم تحديدها في الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، تم إنشاء تخطيط نوموغرام سريري لتسهيل التقدير الفردي لمخاطر MCVT المبكرة. تم تقييم الأداء التنبؤي للنوموغرام بشكل شامل عبر ثلاثة أبعاد: التمييز، والمعايرة، والفائدة السريرية. تم قياس التمييز باستخدام المساحة تحت منحنى خاصية تشغيل المستقبل (AUC). تم تقييم المعايرة باستخدام مخططات معايرة تحتوي على 1000 عينة تمهيد لتقييم التوافق بين الاحتمالات المتوقعة والنتائج المرصودة؛ كما تم حساب درجة بريير لقياس الدقة التنبؤية العامة. وأخيرا، تم إجراء تحليل منحنى القرار (DCA) لتحديد الفائدة الصافية السريرية للنموذج عبر مجموعة واسعة من احتمالات العتبة. كانت جميع التحليلات الإحصائية ثنائية الجانب، واعتبرت قيم p < 0.05 ذات دلالة إحصائية.

تماشيا مع التصميم الاستعادي، تم تحديد حجم العينة بناء على توفر بيانات المرضى المتتالية خلال فترة الدراسة التي استمرت أربع سنوات، وليس بناء على حساب القوة المسبقة. نظرا للانخفاض نسبيا في حدوث أحداث MCVT الإيجابية (n = 44)، تم استخدام مجموعة البيانات الكاملة لتطوير النموذج دون التقسيم إلى مجموعات تدريب وتحقق منفصلة للحفاظ على القوة الإحصائية. لتقليل خطر الإفراط المرتبط بمعدل الحدث هذا، تم استخدام انحدار LASSO لاختيار الميزات وتنظيم الانكماش. تضمن النموذج النهائي ستة متنبئات ولكن سبعة معاملات انحدار، باستثناء الاعتراض، لأن TG كان ممثلا بمصطلحين من الانحدار؛ لذلك، كان EPV القائم على المعلمات تقريبا 6.3. لم يحقق النموذج معيار الأحداث لكل مرشح (EPV) التقليدي ≥10، والذي يعتبر الآن إرشادا تقريبيا وليس معيارا مطلقا. لذلك، قامت هذه الدراسة أيضا بتقييم التركيب الزائد باستخدام تقديرات الأداء المصححة بنظام الbootstrap وميل المعايرة. تم إجراء التحقق الداخلي باستخدام 1,000 إعادة أخذ عينات تمهيدية لتقدير وتعديل التحيز المتفائل. أجريت هذه الدراسة وفقا لإرشادات التقارير الخاصة ب TRIPOD+AI^{رقم 13}.

لتسهيل التحقق والتنفيذ المستقل، يتم توفير معادلة النموذج الكاملة، بما في ذلك الاعتراض، ومعاملات الانحدار، ومعاملات الخطوط الثلاثية الجليسريدات (TG)، ومواقع عقد RCS، في الجدول 1. تم حساب الاحتمال المتوقع لحدوث MCVT المبكر ك P = 1 / [1 + exp(-LP)]، حيث LP هو المتنبئ الخطي.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

البيانات الديموغرافية

استوفى ما مجموعه 665 مريضا يعانون من كسور في الورك معايير الإدراج وتم تسجيلهم في هذه الدراسة (الشكل 1). من بينهم، تم تشخيص 44 مريضا (6.6٪) ب MCVT المبكر الذي تم اكتشافه في الموجات فوق الصوتية خلال 48 ساعة من الإصابة. يتم تلخيص مقارنة تفصيلية للخصائص الديموغرافية والسريرية بين مجموعتي MCVT وغير MCVT في الجدول 2.

انحدار LASSO ونتائج RCS

تم فحص المتغيرات المرشحة التي تم تحديدها كذات دلالة إحصائية (قيمة p < 0.01) في التحليل أحادي المتغير، إلى جانب المعلمات ذات الصلة سريريا، باستخدام انحدار LASSO (الشكل 2). تم تقييم أحد عشر ميزة مرشحة، بما في ذلك تسعة متغيرات مستمرة ومتغيرات وهميتين من نوع الكسر. احتفظ النموذج النهائي بالتنبؤ ب TFIA، والكوليسترول الكلي (TC)، ووقت الترومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وNLR، وPLR، وTG. أظهر PLR دلالة إحصائية حدودية في النموذج متعدد المتغيرات (قيمة p = 0.068) لكنها تم الاحتفاظ بها بناء على فحص LASSO والمعقولية السريرية. لتخفيف افتراض الخطية، أجري تحليل RCS للستة متنبئات مستمرة، مع تعديل المتغيرات الأخرى المحددة (الجدول 3). لوحظ وجود علاقة جرعة-استجابة غير خطية مهمة بين TG وخطر MCVT (القيمة الكلية ل p < 0.001). كما هو موضح في الشكل 3، ارتفع خطر MCVT بشكل حاد عبر قيم TG المنخفضة إلى المتوسطة ثم ارتفع تدريجيا، مع عدم يقين أوسع عند مستويات TG الأعلى. تم إجراء تحليل RCS باستخدام سرعة 3 عقد. بالنسبة ل TG، تم وضع العقد عند 0.62 mmol/L، 1.03 mmol/L، و1.64 mmol/L، مما يتوافق مع النسبة المئوية 10 و50 و90 من توزيع TG. يجب اعتبار نقطة المرجع الظاهرة حول 1.03-1.04 ملليمول/لتر استكشافية بدلا من حد سريري معتمد.

تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات

وبدمج المتغيرات التي تم تحديدها من خلال تحليلات LASSO وRCS، تم بناء نموذج نهائي للانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. في هذا النموذج، تم تضمين TFIA وTC وAPTT وNLR وPLR كمصطلحات خطية، بينما تم دمج TG كمنحنات مكعبة محدودة لتفسير تأثيرها غير الخطي (الجدول 4). تم الاحتفاظ بستة متغيرات في نموذج التنبؤ النهائي: TFIA (نسبة التوازن = 1.026، فترة الثقة 95٪: 1.004–1.049، القيمة الحصرية = 0.021)، TC (نسبة الثقة = 0.244، فترة الثقة 95٪: 0.146–0.406، القيمة الحصرية < 0.001)، APTT (OR = 0.856، فترة الثقة 95٪: 0.764–0.959، قيمة القيمة السعرية = 0.007)، NLR (نسبة الثقة = 1.189، فترة الثقة 95٪: 1.103–1.280، القيمة السعر <0.001)، PLR (القيمة = 1.004، فترة الثقة 95٪: 1.000–1.008، قيمة p = 0.068)، وTG تم نمذجتها باستخدام RCS. كان التأثير العام للTG في النموذج ذا دلالة عالية (قيمة p < 0.001). استنادا إلى هذه المتغيرات، تم تطوير تصوير نوموغرام سريري لتسهيل تقدير المخاطر بشكل فردي (الشكل 4). معاملات الانحدار الكاملة، واعتراض النموذج، ومعاملات الخطوط القصيرة في TG، ومواقع العقد موضحة في الجدول 1. يتم تلخيص تعريفات المتنبئين في الجدول 5.

أداء النماذج

تم تقييم الأداء التمييزي للنموذج باستخدام تحليل خصائص تشغيل المستقبل (ROC) (الشكل 5)، مما أدى إلى تقييم AUC قدره 0.894 (فاصل الثقة 95٪: 0.829–0.941). أظهر منحنى المعايرة توافقا عاما بين الاحتمالات المتوقعة والنتائج المرصودة (الشكل 6)، مدعوما بدرجة بريير 0.041 (فترة الثقة 95٪ الابتدائية: 0.031–0.053). اقترحت DCA أن استخدام النموذج قد يوفر فائدة صافية أعلى من كل من استراتيجيتي "المعاملة للجميع" و"لا يعالج أحدا" عبر نطاق من احتمالات العتبة (الشكل 7). تم حساب مقاييس معايرة إضافية. كان اعتراض المعايرة الظاهري تقريبا 0، وميل المعايرة الظاهري 1.000، والمعايرة الكبيرة تقريبا 0. كان ميل المعايرة المصحح بنظام البوتستراب 0.896، مما يشير إلى تفاؤل معتدل بعد التحقق الداخلي. أظهر التحقق الداخلي مع 1,000 إعادة عينة تمهيدية تفاؤلا محدودا، مع مؤشر C المصحح بالتفاؤل بلغ 0.884 (فترة الثقة 95٪ التمهيد: 0.837-0.946) مقارنة بمعدل AUC الظاهر البالغ 0.894. كان منحنى المعايرة المصحح بالتحيز يقارب الخط المثالي، مع متوسط خطأ مطلق يبلغ 0.013. تظهر فترات الثقة بنسبة 95٪ من Bootstrap لتقديرات صافي الفائدة لمنطقة DCA في الشكل 7. أظهر اختبار جودة الملاءمة في هوسمر-ليمشو χ² = 21.77، df = 8، قيمة p = 0.005، مما يشير إلى وجود بعض التباين بين الاحتمالات المتوقعة والملاحظة عبر عشريات المخاطر. لذلك، يجب تفسير المعايرة بحذر وإعادة تقييمها في مجموعات خارجية.

توفر البيانات:

يتم توفير مجموعة بيانات المشاركين الفرديين غير المحددين، وقائمة التحقق المكتملة ل TRIPOD+AI، ورمز التحليل الإحصائي الكامل ل R المستخدم لمعالجة البيانات، وتطوير النماذج، والتحقق، وتقييم الأداء كملفات تكميلية 1–3. تحتوي هذه المواد على جميع البيانات والموارد التحليلية اللازمة لإعادة إنتاج النتائج المبلغ عنها في هذه الدراسة.

figure-results-1
الشكل 1: مخطط تدفق المشاركين. يلخص هذا المخطط التدفق فحص المرضى، ومعايير الإدراج والاستبعاد، والمجموعة النهائية من الدراسة المستخدمة في تطوير النماذج. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: انحدار LASSO لاختيار المتنبؤ. يظهر الرسم البياني الانحراف الثنائي المتحقق من الطرف كدالة لوغاريتم(لامبدا) في التحقق المتقاطع بعشرة أضعاف. تم تقييم أحد عشر ميزة مرشحة، تتكون من تسعة متغيرات مستمرة ومتغيرات وهمية من نوع الكسر. تشير الأرقام العليا إلى عدد معاملات غير صفرية عند كل قيمة لامبدا. تشير أشرطة الخطأ إلى أخطاء قياسية. تمثل الخطوط الرأسية المتقطعة lambda.min (0.00526) و lambda.1se (0.02558). الاختصارات: CCI = مؤشر الأمراض المصاحبة لتشارلسون؛ TFIA = الفترة من الإصابة حتى الدخول؛ WBC = خلايا الدم البيضاء؛ N = عدلات؛ L = الخلايا اللمفاوية؛ M = وحيد الخلية؛ HB = الهيموغلوبين؛ HCT = الهيماتوكريت؛ PLT = الصفائح الدموية؛ NLR = نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية؛ PLR = نسبة الصفائح الدموية إلى اللمفاويات؛ TP = إجمالي البروتين؛ Alb = الألبومين؛ Tbil = إجمالي البيليروبين؛ Crea = الكرياتينين؛ TC = الكوليسترول الكلي؛ GFR = معدل الترشيح الكبيبي؛ IP = الفوسفات غير العضوي؛ INR = النسبة الدولية التطبيعة؛ Fbg = الفيبرينوجين؛ APTT = وقت الترومبوبلاستين الجزئي المفعل؛ TT = وقت الثرومبين؛ PT = وقت بروثرومبين. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: تحليل RCS ل TG وMCVT المبكر. يظهر المنحنى معدلات النقاط المعدلة لMCVT المبكر وفقا لمستوى TG (mmol/L). تم تعديل النموذج لتناسب TC وNLR وTFIA وAPTT وPLR واستخدم 3 عقد عند 0.62 mmol/L، 1.03 mmol/L، و1.64 mmol/L. كانت القيمة المرجعية هي مستوى TG الوسيط (1.03 mmol/L). تمثل المنطقة المظللة 95٪ CI. تم نمذجة TG كمتنبئ غير خطي مستمر، ولا ينبغي تفسير المنحنى على أنه تعريف حد سريري معتمد. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: تصوير النوم البصري للتنبؤ ب MCVT المبكر الذي تم اكتشافه خلال 48 ساعة بعد الإصابة. يقدر المخطط النوموغرامي الاحتمال المتوقع لحدوث MCVT المبكر باستخدام TFIA (h)، TG (mmol/L)، TC (mmol/L)، APTT (ثواني)، NLR، وPLR. تم توفير تعريفات المتنبئين ووحدات القياس في الجدول 5. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: منحنى ROC لنموذج التنبؤ النهائي. يظهر منحنى ROC قدرة التمييز لنموذج التنبؤ لنموذج MCVT المبكر. كان مؤشر AUC 0.894 (فترة الثقة 95٪: 0.829-0.941). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-6
الشكل 6: منحنى المعايرة لنموذج التنبؤ النهائي. يقارن مخطط المعايرة الاحتمالات المتوقعة والملاحظة لMCVT المبكر. الخط المثالي يمثل معايرة مثالية؛ يمثل المنحنى الظاهر أداء النموذج على مجموعة بيانات التطوير؛ ويمثل منحنى التصحيح بالتحيز معايرة مصححة بنظام bootstrap بعد 1000 إعادة عينة. كانت درجة بريير 0.041، واعتراض المعايرة الظاهري حوالي 0، وانحدار المعايرة الظاهري 1.000، وميل المعايرة المصحح بنظام البوتستراب 0.896. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-7
الشكل 7: تحليل التحليل المستمر لنموذج التنبؤ النهائي. يظهر تحليل DCA الفائدة الصافية للنوموجرام عبر احتمالات العتبة. يمثل منحنى النموذج الفائدة الصافية لاستخدام الرسم التخطيطي؛ يفترض خط العلاج الشامل أن جميع المرضى يصابون ب MCVT؛ ويفترض خط عدم العلاج أنه لا يصاب أي مرضى ب MCVT. يجب تفسير المنحنى كدليل على الفائدة السريرية المحتملة فقط أثناء التحقق الداخلي، لأنه لم يتم تحديد عتبة علاجية مثبتة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المتنبئ/المصطلح	التحويل / التعريف	بيتا المعامل
الاعتراض	اعتراض النموذج	-1.621145541
TFIA	خطي؛ ساعات من الإصابة حتى الدخول	0.025977241
NLR	خطي؛ نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية	0.172703853
PLR	خطي؛ نسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا اللمفاوية	0.004034446
TG_linear	مصطلح RCS الخطي؛ TG بالمتر المول/لتر	6.24150855
TG_rcs1	مصطلح RCS غير الخطي؛ عقدة عند 0.62، 1.03، 1.64 ملمول/لتر	-4.814103739
TC	خطي؛ الكوليسترول الكلي بملكيمول/لتر	-1.411933879
APTT	خطي؛ ثواني	-0.155260603
عقد TG RCS	0.62، 1.03، 1.64 ملمول/لتر
الاحتمال المتوقع	P = 1 / (1 + exp(-LP))

الجدول 1: المواصفات الكاملة لنموذج التنبؤ. يقدم هذا الجدول نموذج التنبؤ الكامل، بما في ذلك الاعتراض، ومعاملات الانحدار، ومعاملات الخطوط المكعبة المقيدة ل TG، ومواقع العقد المطلوبة لتنفيذ النموذج والتحقق المستقل.

المتغير	مجموعة MCVT	مجموعة غير MCVT	*قيمة p*
المتوسط ± SD أو n (٪)	(n = 44)	(n = 621)	*قيمة p*
الجنس (ذكر/أنثى)	15/29 (34.1/65.9)	224/397 (36.1/63.9)	0.872^أ
العمر	79.68 ± 12.03	75.66 ± 15.65	0.041^ب
مؤشر كتلة الجسم	22.05 ± 2.74	21.94 ± 3.12	0.796^b
ارتفاع ضغط الدم (نعم/لا)	15/29 (34.1/65.9)	196/425 (31.6/68.4)	0.739^أ
السكري (نعم/لا)	6/38 (13.6/86.4)	91/530 (14.7/85.3)	1,000^أ
مرض الشريان التاجي (نعم/لا)	1/43 (2.3/97.3)	29/592 (4.7/95.3)	0.713^أ
نوع الكسر (عنق فخذ/بين المشاكي/تحت المشاكل)	22/19/3 (50.0/43.2/6.8)	462/153/6 (74.4/24.6/1.0)	<0.001^ج
CCI	2.55 ± 2.12	2.31 ± 2.09	0.472^b
TFIA (ساعات العمل)	25.58 ± 18.89	16.22 ± 14:60	0.002^b
عدد الوسومات البيضاء (× 10⁹/لتر)	9.19 ± 2.92	8.90 ± 3.18	0.529^ب
عدد N (*10⁹/L)	7.48 ± 2.99	4.20 ± 3.11	<0.001^ب
عدد L (× 10⁹/L)	0.99 (0.78-1.21)	1.15 (0.92-1.52)	0.003^د
عدد M (*10⁹/L)	0.57 (0.44-0.71)	0.59 (0.43-0.75)	0.941^د
عدد الضربات العالية (g/l)	105.13 ± 22.33	110.02 ± 21.16	0.165^ب
HCT	32.07 ± 6.46	33.62 ± 6.09	0.127^ب
عدد PLT (× 10⁹/L)	195.06 ± 69.21	165.82 ± 65.07	0.009^ب
NLR	6.16 (4.30-12.05)	3.21 (1.56-5.20)	<0.001^د
PLR	181.51 (126.19-260.71)	131.76 (96.00-176.23)	<0.001^د
TP (g/L)	61.79 ± 7.25	62.33 ± 7.31	0.637^b
ألب (g/L)	35.77 ± 5.90	36.58 ± 4.91	0.381^b
تبيل (ميكرومول/لتر)	11.20 (9.23-14.38)	12.70 (9.00-16.70)	0.117^د
كريا (ميكرومول/لتر)	70.50 (58.80-89.50)	67.00 (57.47-82.00)	0.280^د
اليوريا (mmol/L)	6.57 (5.28-9.15)	6.18 (4.92-8.14)	0.121^د
TG (mmol/L)	1.24 (1.03-1.62)	1.01 (0.77-1.27)	<0.001^د
TC (mmol/L)	3.11 ± 0.76	3.84 ± 0.95	<0.001^ب
GFR (ml/min)	70.1 ± 25.32	78.04 ± 24:45	0.050^ب
IP (mmol/L)	1.04 ± 0.24	1.06 ± 0.24	0.787^ب
INR	1.04 (0.99-1.07)	1.05 (1.01-1.10)	0.094^د
Fbg (g/L)	3.7 ± 1.01	4.04 ± 1.06	0.034^ب
APTT (الثاني)	28.16 ± 3.23	29.48 ± 3.88	0.012^ب
TT (الثاني)	15.95 (15.30-16.95)	16.10 (15.60-16.80)	0.533^د
PT (الثاني)	11.90 (11.40-12.50)	12.27 (11.70-12.80)	0.064^د
دي-ديمر (μg/L)	7186.00 (4,447.25-17,346.75)	4780.90 (1,980.00-12,140.00)	0.017^د
تعرض البيانات كمتوسط ± SD، أو متوسط (IQR)، أو n (٪)، حسب الحاجة. ^أاختبار t لويلش؛ ^باختبار ويلكوكسون لمجموع الرتب؛ ^جاختبار كاي تربيع؛ ^داختبار فيشر الدقيق (اختبار فيشر-فريمان-هالتون الدقيق استخدم للمتغيرات متعددة الفئات عندما كان عدد الخلايا المتوقع صغيرا).

الجدول 2: الخصائص الأساسية للمرضى الذين يعانون من وبدون MCVT. تعرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري أو وسيط بنطاق رباعي، حسب الحاجة. تعرض المتغيرات التصنيفية كأرقام ونسب مئوية. لم تحتوي المجموعة التحليلية النهائية على أي قيم مفقودة للتنبؤ المرشح أو متغيرات النتيجة؛ تم استبعاد 12 مريضا تم فحصهم بسبب نقص البيانات السريرية أو المخبرية الرئيسية.

المتغير	العقد (المركز العاشر، الخمسين، النسبة المئوية 90)	قيمة p غير الخطية	القيمة العامة p
TC	2.61, 3.77, 4.92	0.369	<0.001
NLR	0.708, 3.35, 8.68	0.058	<0.001
TG	0.62, 1.03, 1.64	<0.001	<0.001
TFIA	2, 12, 48	0.327	0.072
APTT	25.5, 28.9, 33.9	0.554	0.003
PLR	74, 134, 250	0.923	0.163

الجدول 3: الارتباطات غير الخطية التي تم تقييمها بواسطة تحليل RCS. يعرض الجدول مواقع العقد، وقيم p العامة، وقيم p غير خطية للمتنبئين المختارين. استخدمت نماذج RCS 3 عقد موضوعة في النسبة المئوية 10 و50 و90 لكل توزيع متنبئ.

المتغيرات	أو	CI-lower	CI-upper	قيمة p
TFIA	1.026	1.004	1.049	0.021
TC	0.244	0.146	0.406	<0.001
APTT	0.856	0.764	0.959	0.007
NLR	1.189	1.103	1.28	<0.001
PLR	1.004	1	1.008	0.068
TG (تم نمذجة RCS)	-	-	-	<0.001

الجدول 4: نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لنموذج MCVT المبكر. تظهر قيم OR، CI بنسبة 95٪، وقيم p للحدود الخطية. نظرا لأن TG تم نمذجته باستخدام RCS، لم يتم الإبلاغ عن عملية OR واحدة ونسبة CI بنسبة 95٪. تظهر العلاقة المعدلة بين الجرعة والاستجابة في الشكل 3، ومعاملات الخطوط ومواقع العقد موضحة في الجدول 1.

المتنبئ	التعريف	الوحدة	التوقيت
TFIA	الفترة من الإصابة إلى القبول	ساعات	اختبار دم الدخول
TG	الدهون الثلاثية	mmol/L	اختبار دم الدخول
TC	الكوليسترول الكلي	mmol/L	اختبار دم الدخول
APTT	وقت الترومبوبلاستين الجزئي المنشط	ثواني	اختبار دم الدخول
NLR	عدد العدلات / عدد الخلايا اللمفاوية	النسبة	اختبار دم الدخول
PLR	عدد الصفائح الدموية / عدد الخلايا اللمفاوية	النسبة	اختبار دم الدخول

الجدول 5: تعريفات متغيرات نموذج التنبؤ. يلخص هذا الجدول المتنبئات المدرجة في النموذج النهائي، إلى جانب تعريفاتها، ووحدات القياس، وعند الاقتضاء، التفسيرات السريرية.

الملف التكميلي 1: قائمة التحقق الكاملة لتقارير TRIPOD+AI. يحتوي هذا الملف على قائمة التحقق الكاملة للإبلاغ الشفاف لنموذج التنبؤ متعدد المتغيرات للتشخيص الفردي أو التشخيص بالإضافة إلى الذكاء الاصطناعي (TRIPOD+AI)، التي توثق الامتثال لتوصيات التقارير لدراسات نماذج التنبؤ. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الملف التكميلي 2: مخرجات التحليل الإحصائي لتطوير نموذج التنبؤ والتحقق منه. يحتوي هذا الكتيب على مخرجات التحليل الإحصائي التي تم توليدها أثناء تطوير والتحقق من النموذج، بما في ذلك التحليلات أحادية المتغير، ونتائج انحدار LASSO، وتحليلات الخطوط المكعبة المقيدة، ومعاملات الانحدار اللوجستي متعددة المتغيرات، ومقاييس أداء النماذج، وتحليلات المعايرة، ونتائج اختبار جودة الملاءمة من Hosmer-Lemeshow، وتحليل منحنى القرار، والجداول الملخصة ذات الصلة. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

الملف التكميلي 3: سكريبت R لمعالجة البيانات والتحليل الإحصائي. يحتوي هذا الملف على السكربت الكامل ل R المستخدم في معالجة البيانات مسبقا، واختيار المتغيرات، وتطوير النموذج، والتحقق الداخلي، والمعايرة، وتحليل التمييز، وتحليل منحنى القرار، وتوليد المخرجات الإحصائية التي تم الإبلاغ عنها في هذه الدراسة. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

بعد كسر في الورك، يمكن أن يقلل تقييد حركة الطرف السفلي من وظيفة مضخة المعدة وسرعة تدفق الدم الوريدي. نظرا لأقطاقها الصغيرة نسبيا وقلة الصمامات، فإن أوردة عضلة الساق عرضة للسكون الدموي وقد تصبح موقعا مبكرا للكشف عن الجلطات. أفادت دراسة سابقة أجراها تشاو وآخرون عن حدوث MCVT قبل الجراحة بنسبة 23.5٪ لدى مرضى كسر الورك¹⁴. على النقيض من ذلك، كانت نسبة الإصابة في المجموعة أقل بنسبة 6.6٪. قد يعزى هذا التناقض إلى معايير الإدراج والاستبعاد الصارمة المصممة للتركيز على نافذة ما بعد الصدمة الحادة. على وجه التحديد، استبعدت هذه الدراسة مرضى لديهم عوامل ما قبل الصدمة المشبكة، مثل وجود جلطة وريدية سابقة أو استخدام طويل الأمد لأدوية مضادة للتخثر والصفائح الدموية، مما وفر تقييما أكثر تركيزا لمرض MCVT الذي تم اكتشافه مبكرا بعد الإصابة.

حددت هذه الدراسة تفاعلا تآزريا كبيرا بين TFIA، ومؤشرات الالتهاب الجهازي (NLR، PLR)، وأيض الدهون (TG، TC) في التنبؤ ب MCVT المبكر. لا يزيد TFIA المطول من خطر السبات الوريدي الجسدي بسبب التثبيت، بل يمدد أيضا نافذة التوتر الحاد خلال المرحلة الحرجة بعد الصدمة^15,16. كشف التحليل أحادي المتغير عن تغير ثنائي الاتجاه يتميز بارتفاع عدد النيتروجين وانخفاض عدد L في مجموعة MCVT، مما أدى معا إلى زيادة ملحوظة في NLR. يعكس تجنيد عدد النيتروجين تنشيط سلسلة الالتهاب الحادة بعد الصدمة؛ على وجه التحديد، أظهر إطلاق مصائد العدلات خارج الخلية (NETs) أنه يوفر سقالة بروثرومبوتية تسهل مباشرة ترسيب الفيبرين وتكوين الجلطات¹⁷. وعلى العكس، فإن اللمفوبونيال الملحوظ تحت ضغط الصدمات المستمر يبرز التفاعل المعقد بين متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ومتلازمة الاستجابة المضادة للالتهاب التعويضية (CARS). هذه الظاهرة مدفوعة بشكل رئيسي بتنشيط محور تحت المهاد-الغدة النخامية-الغدة الكظرية (HPA) الناتج عن الصدمة، حيث يؤدي ارتفاع الجلوكوكورتيكويدات الداخلية إلى تسريع موت الخلايا المبرمجة في الخلايا الخلفية. من خلال دمج كل من "شدة الالتهاب" و"خلل المناعة"، تم اختيار NLR بشكل قوي بواسطة انحدار LASSO كمتنبئ مستقل قوي (OR = 1.189، قيمة p < 0.001). علاوة على ذلك، يعكس إدراج PLR في النموذج الخلل التآزري بين فرط تفاعلية الصفائح الدموية واللمفوفون تحت الضغط. على الرغم من أن PLR لم يصل إلى دلالة إحصائية تقليدية في النموذج متعدد المتغيرات، إلا أنه تم الاحتفاظ به كمتغير تنبؤي محتمل لأنه تم اختياره بواسطة انحدار LASSO ويعكس النشاط الالتهابي المرتبط بالصفائح الدموية. لذلك، يجب تفسير PLR كعنصر في نموذج التنبؤ بدلا من أن يكون عامل خطر ذو دلالة مستقلة.

علاوة على ذلك، فإن هذه العملية الالتهابية للجلطات تتفاقم بسبب اضطراب أيض الدهون الناتج عن الصدمة. الارتباط العكسي بين TC وMCVT المبكر يستحق تفسيرا دقيقا. على الرغم من أن ارتفاع الكوليسترول يرتبط تقليديا بمرض تصلب الشرايين الشرايي، إلا أن الجلطة الوريدية بعد الإصابة الحادة تتضمن آليات مميزة، بما في ذلك الالتهاب، والسكون الوريدي، وإصابة البطانة، وتنشيط التخثر الناتج عن الصدمة. في المجموعة الحالية، أظهرت مجموعة MCVT انخفاض في TC ولكن مستويات TG أعلى، مما يشير إلى استجابة دهنية حادة في المرحلة بدلا من نمط تقليدي من خلل الدهون المزمن. تشير الأدلة السابقة إلى أن الالتهاب والعدوى يمكن أن تقلل من مستويات TC وLDL-C وHDL-C مع زيادة مستويات TG، وأن حجم هذه التغيرات في الدهون قد يرتبط بشدة المرض¹⁸. لذلك، قد يعكس انخفاض TC زيادة في الإجهاد الالتهابي الجهازي، أو الحالة الكارثية، أو الهشاشة لدى كسور الورك المسنة، بدلا من التسبب المباشر في الجلطة. يجب اعتبار هذا الاكتشاف مولدا للفرضيات ويتطلب تأكيدا خارجيا. الارتفاع الملحوظ في TG والانخفاض المصاحب في TC ضمن مجموعة MCVT يميزان ملف "إعادة تشكيل أيضي" مميز. فرط الدهون الثلاثية لا يحفز فقط سلاسل الالتهابات الجهازية والإجهاد التأكسدي، بل يحفز أيضا الخلايا البطانية على إفراز عوامل التخثر، مما يسبب خللا عميقا في البطانة¹⁹. وعلى العكس، غالبا ما يرتبط انخفاض TC بزيادة في السيتوكينات المضادة للالتهابات مثل الإنترلوكين-6، مما يشير إلى ضعف استقرار غشاء الخلايا وتسارع الإرهاق الأيضي. يؤدي التفاعل المعقد بين الالتهاب الجهازي والاضطراب الأيضي إلى انتقال مرضي حرج في بطانة الأوعية الدموية من "نمط ظاهري مقاوم للجلطن" إلى "نمط ظاهري للتخثر". يشكل هذا التحول الظاهري البطاني الأساس البيولوجي لتكون MCVT في المرحلة المبكرة بعد كسور الورك²⁰. يجب تفسير نقطة المرجع الظاهرة TG حول 1.03 ملليمول/لتر بحذر. نظرا لأن هذه القيمة اشتقت من مجموعة البيانات الحالية وقد تتأثر بتحديد العقد، ووضع العقدة، وتوزيع قيم TG، فلا ينبغي اعتبارها حدا سريريا نهائيا. هناك حاجة لمزيد من تحليلات الحساسية والتحقق الخارجي قبل التوصية بأي عتبة من TG لاتخاذ القرار السريري. على الرغم من أن مستويات الفيبرينوجين (Fbg) كانت أقل لدى مرضى MCVT في التحليل أحادي المتغير، إلا أن Fbg لم يحتفظ به في النموذج التنبؤي النهائي. وهذا يشير إلى أن ارتباطه ب MCVT قد يفسر جزئيا بمتغيرات التهابية أو تخثرية أو أيضية أخرى مدرجة في النموذج. بينما قد يفسر تقليديا انخفاض Fbg على أنه اضطراب نزيف، إلا أنه في السياق السريري للإصابة العظمية الحادة، من المرجح أن يشير إلى بداية اعتلال تخثر الاستهلاك²¹. خلال المرحلة الحادة جدا بعد كسر الورك، يؤدي إفراز عوامل التخثر بشكل جهازي إلى تحفيز سلسلة التخثر الخارجي. باعتباره الركيزة الأساسية لربط الفيبرين المتبادل، يستهلك Fbg بكميات كبيرة أثناء تحويله إلى بوليمرات فيبرين غير قابلة للذوبان تترسب داخل التلال الوريدية التالفة أو الراكدة²²^,²³. تتماشى هذه الظاهرة مع الأبحاث السابقة حول اعتلال التخثر الناتج عن الصدمة (TIC)، حيث يعمل الانخفاض الموضعي في التخثر الداخلي المتداول كعلامة بديل للنشاط الجلطني البؤري المكثف²¹. علاوة على ذلك، يؤكد التقصير الطفيف لمؤشر APTT الذي لوحظ في النموذج التنشيط المسبق لمسار التخثر الداخلي، مما يعكس انتقالا نظاميا من الاستقرار التجانسي إلى الحالة البروتروبوتية. يؤدي تقصير APTT ونقص Fbg إلى إنشاء منطق متماسك لفرط التخثر واستهلاكه: تنشيط المسار الداخلي يسرع من إنتاج الفيبرين، مما يستلزم انخفاضا تعويضيا في احتياطيات Fbg المتداولة. تشير هذه النتائج إلى أن مراقبة الاتجاه الديناميكي نحو الانخفاض لمعلمات التخثر قد يوفر قيمة تنبؤية أفضل ل MCVT مقارنة بالاعتماد فقط على العتبات التقليدية القابلة لفرط التجلط خلال فترة ما بعد الصدمة المبكرة.

في السنوات الأخيرة، تم استكشاف نماذج تنبؤية للجلطة الوريدية لدى مرضى كسور الورك. طور جيانغ وآخرون نموذج تصوير النوم MCVT باستخدام بيانات من 388 مريضا مسنا، محققين AUC بلغ 0.805²⁴. وبالمثل، حدد بان وآخرون الجنس، وTFIA، ودرجة ASA، والبروتين التفاعلي C، وD-dimer كمؤشرات تنبئة في مجموعة مكونة من 419 مريضا، مع نموذج AUC بلغ 0.794²⁵. سعى تصوير نوموغرام حديث آخر إلى التنبؤ بوجود جلطة عميقة قبل العملية من خلال دمج خمسة عوامل خطر عبر مجالات السكون الوريدي، والتخثر، والالتهاب المناعي²⁶. بينما ركزت هذه النماذج على معايير التخثر، والتركيبة السكانية، والحالة الغذائية، كانت نوافذها التنبؤية غالبا ما تعرف بشكل واسع على أنها الفترة قبل العملية. أما في الممارسة السريرية، فقد تحدث الجراحة خلال 48 ساعة من الإصابة أو تتأخر بشكل كبير بسبب الأمراض المصاحبة. ركزت هذه الدراسة بشكل خاص على MCVT الذي تم اكتشافه خلال 48 ساعة بعد الإصابة، والذي قد يكون أكثر صلة بفترة اتخاذ القرار الحاد. يستخدم مقياس تقييم المخاطر من كابريني على نطاق واسع لفحص VTE²⁷، لكن تطبيقه في الطوارئ لمرضى كسور الورك في سن السن قد يكون تحديا لأنه يتضمن العديد من العوامل التي تعتمد على التاريخ الطبي المفصل. على النقيض من ذلك، يستخدم الرسم النوموغرامي الحالي متغيرات قبول متاحة بشكل روتيني. ومع ذلك، يجب تفسير النموذج كأداة تقدير مخاطر تم التحقق منها داخليا بدلا من كونه دليلا نهائيا للعلاج. أشار تحليل RCS إلى ارتباط غير خطي بين TG ومخاطر MCVT، مع تغير في الميل حول مستوى TG الوسيط. يجب اعتبار هذا النمط استكشافا لأنه قد يعتمد على تحديد الخط، ومكان العقدة، وتوزيع قيم TG في مجموعة البيانات الحالية. هناك حاجة إلى تحقق خارجي قبل التوصية بأي عتبة TG لاتخاذ القرار السريري.

تم استبعاد تاريخ التدخين من جمع البيانات الأولي بشكل أساسي بسبب اعتبارات موثوقية البيانات وخصائص السكان المحددة. نظرا للملف الديموغرافي للمجموعة، التي كانت في الغالب من الإناث المسنات مع انتشار منخفض جدا للتدخين النشط، فإن هذا المتغير يفتقر إلى التباين الإحصائي الكافي للمساهمة بشكل ملموس في النموذج التنبؤي. وبالتالي، ولدعم موضوعية وفائدة التصوير النوموغرامي السريرية، أعطت هذه الدراسة الأولوية للمؤشرات الحيوية المخبرية الموحدة التي تم الحصول عليها عند الدخول. قد تعكس هذه المؤشرات الموضوعية بشكل أدق التحول الفسيولوجي المرضي الحاد نحو الحالة الجراحية خلال نافذة 48 ساعة بعد الإصابة مقارنة بعوامل نمط الحياة المزمنة التي تم الإبلاغ عنها ذاتيا. بعض المتغيرات السريرية المهمة، بما في ذلك العمر، الجنس، نوع الكسر، الأمراض المصاحبة، D-dimer، وFbg، لم تحتفظ بها في النموذج النهائي. هذا لا يعني بالضرورة أن هذه العوامل غير ذات صلة سريرية. بل بعد الاختيار المعاقب، لم يضيفوا معلومات تنبؤية مستقلة كافية تتجاوز TFIA وTG وTC وAPTT وNLR وPLR في هذه المجموعة. على وجه الخصوص، قد يتداخل D-dimer و Fbg جزئيا مع متغيرات أخرى مرتبطة بالتخثر والالتهاب. نظرا للعدد المحدود من فعاليات MCVT، كان النموذج الاقتصادي مفضلا لتقليل الإفراط في التركيب.

فيما يتعلق ببناء النموذج، أدى العدد المحدود للأحداث (n = 44) إلى EPV تقليدي قائم على المتنبئ يبلغ حوالي 7.3 وEPV قائم على المعلمات حوالي 6.3 عند عد مصطلحات الخطوط الجزئية القصيرة بشكل منفصل. على الرغم من أن النموذج النهائي لم يحقق القاعدة التقليدية للEPV ≥10، إلا أن هذه القاعدة ليست معيارا مطلقا. لذلك استخدمت هذه الدراسة التحقق الداخلي من Bootstrap لتقييم التفاؤل والمعايرة. ومع ذلك، قد يزيد عدد الأحداث المحدود من خطر التركيب الزائد، وهناك حاجة للتحقق الخارجي. أولا، بدلا من الاعتماد فقط على الاختيار التدريجي التقليدي، تم استخدام انحدار LASSO لدعم الفحص المتغير وتقليل تعقيد النموذج. ثانيا، تشير الأعمال المنهجية السابقة إلى أن قاعدة العشرة يمكن أحيانا تخفيفها في النمذجة التنبؤية²⁸، بشرط تقييم أداء النموذج والمعايرة بعناية. ثالثا، أظهر التحقق الداخلي ب 1,000 تكرار تفاؤلا محدودا في التمييز ومقاييس معايرة عامة مقبولة، رغم أن اختبار هوسمر-ليمشو المهم يشير إلى أنه يجب تفسير المعايرة بحذر وإعادة تقييمها في مجموعات خارجية.

النموذج مخصص للأطباء والمهنيين التمريضيين المشاركين في رعاية كسور الورك الحادة. يجب على المستخدمين إدخال ستة متغيرات دخول متاحة بشكل روتيني مع الوحدات الصحيحة؛ لا يتطلب الأمر خبرة إحصائية بمجرد تنفيذ التصوير النوموغرامي أو الحاسبة، لكن يجب أن يتم التفسير السريري بواسطة أطباء مدربين. لتطبيق النموذج، يجب على الأطباء جمع TFIA، TG، TC، APTT، NLR، وPLR عند القبول. يتم حساب المتنبئ الخطي باستخدام معادلة الانحدار الكاملة، ويتم الحصول على الاحتمال المتوقع ك P = 1/[1+exp(-LP)]. المواصفات الكاملة للنموذج، بما في ذلك الاعتراض، معاملات الانحدار، معاملات الانحدار TG، ومواقع عقد RCS، موفرة في الجدول 1. تم تقديم تعريفات المتنبئات التفصيلية في الجدول 5. يجب تفسير الاحتمال المتوقع على أنه تقدير للمخاطر فقط. لا يوجد حاليا حد تدخل معتمد. بالنسبة للمرضى المتوقعين بأنهم معرضون لخطر عال، قد يكون للتصوير النوموغرامي قيمة محتملة في تحفيز اليقظة السريرية المتزايدة بدلا من فرض العلاج بشكل مباشر. تشمل استراتيجيات الإدارة المحتملة التقييم المبكر أو المتكرر بالموجات فوق الصوتية بدوبلر عند الحاجة السريرية، وإعادة تقييم دقيقة لكل من مخاطر الجلطات والنزيف، وتجنب التأخير غير الضروري للجراحة، والتعبئة المبكرة، والترطيب الكافي، والبدء في الوقت المناسب للوقاية من VTE المعتمدة على الإرشادات عندما لا يكون هناك موانع للاستخدام. نظرا لعدم وجود فئات خطر أو عتبات علاجية معتمدة في هذه الدراسة، يجب اعتبار النموذج أداة للتوعية بالمخاطر وتخطيط المراقبة بدلا من كونه أساسا مستقلا لقرارات مكافحة التخثر. على الرغم من أن منحنى المعايرة ودرجة بريير أشارتا إلى معايرة مقبولة بشكل عام، إلا أن اختبار هوسمر-ليمشو كان ذا دلالة إحصائية. قد يعكس هذا الاكتشاف جزئيا حساسية الاختبار للتجميع ومعدل الأحداث المنخفض، لكنه يشير أيضا إلى أن المعايرة يجب تفسيرها بحذر وتتطلب تحققا خارجيا.

يجب الاعتراف بعدة قيود. أولا، كانت هذه دراسة استعادية مركزية واحدة مع التحقق الداخلي فقط من البداية (bootstrap inside); لذلك، تتطلب قابلية التعميم والتطبيق السريري للنوموجرام التحقق الخارجي متعدد المراكز المستقبلي. لم يكن بالإمكان تقييم الأداء والعدالة الخاصة بالمجموعات الفرعية بشكل رسمي بسبب العدد المحدود من فعاليات MCVT. ثانيا، نظرا لعدم توفر بيانات الموجات فوق الصوتية قبل الإصابة، يجب تفسير النتيجة على أنها MCVT تم اكتشافها خلال 48 ساعة من الإصابة بدلا من أن تكون تجلطة جديدة بشكل قاطع. ثالثا، لم يتم تحديد فئات خطر أو عتبات تدخل مثبتة؛ لذا، يجب أن يدعم التصوير النوموغرامي الوعي بالمخاطر، والمراقبة الدقيقة، والتقييم بالموجات فوق الصوتية في الوقت المناسب، بدلا من أن يكون أساسا مستقلا لقرارات مضادات التخثر. رابعا، لم يتم تقييم موثوقية المراقبين بين المراقبين لتشخيص الموجات فوق الصوتية بشكل رسمي، مما قد يكون أدخل تباين تشخيصي. أخيرا، قد يكون استخدام الفحص أحادي المتغير قبل تطوير النموذج قد استبعد المتغيرات ذات الصلة سريريا، مثل العمر، D-dimer، Fbg، نوع الكسر، والأمراض المصاحبة. يجب أن تعالج الدراسات المستقبلية الأكبر والمعتمدة خارجيا هذه القيود.

الخاتمة:

طورت هذه الدراسة وأكدت داخليا صورة نوموغرام تتضمن ستة مؤشرات حيوية متاحة بسهولة لتقدير خطر MCVT مبكرا لدى المرضى المصابين بكسور الورك. أظهر النموذج أداء تمييزيا جيدا، ومعايرة شاملة مقبولة بعد التحقق الداخلي، وفائدة سريرية صافية محتملة في التحقق من صحة التمهيد الداخلي. بالإضافة إلى ذلك، يوفر الارتباط غير الخطي بين مستويات TG ومخاطر MCVT رؤى إضافية لنمذجة المخاطر في هذه الفئة. قد يساعد هذا النموذج المعتمد داخليا في التصنيف المبكر لمخاطر المرضى الذين يعانون من كسور الورك. ومع ذلك، وبالنظر إلى التصميم المركز الواحد الاستعادي وغياب التحقق الخارجي، يجب اعتبار النتائج استكشافية. هناك حاجة إلى دراسات متعددة المراكز ومستقبلية أخرى لتقييم قابلية النموذج للتعميم وتحديد فائدته السريرية المحتملة قبل التنفيذ السريري.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نشكر جميع الأقسام بصدق على مساعدتهم القيمة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Color Doppler ultrasound system	Philips	EPIQ-5 with eL18-4	Detection and diagnosis of MCVT
Coagulation analyzer	Stago	STAR MAX (https://www.stago-cn.com)	APTT measurement
Hematology analyzer	Cobas	8000 (https://www.cobase.com/)	Blood cell counts, NLR, PLR
Laboratory biochemical analyzer	Sysmex	BC7500 (https://www.sysmex.com.cn/)	TG and TC measurement
Microsoft Excel	Microsoft	2023 (https://www.microsoft.com)	Data organization
R software	R Foundation	https://www.r-project.org/	Statistical analysis
R package glmnet	CRAN	https://cran.r-project.org/web/packages/glmnet/index.html	LASSO regression
R package rms	CRAN	https://cran.r-project.org/web/packages/rms/index.html	RCS, nomogram, calibration
R package pROC	CRAN	https://cran.r-project.org/web/packages/pROC/index.html	ROC analysis
R package rmda / dcurves	CRAN	https://cran.r-project.org/web/packages/dcurves/index.html	Decision curve analysis

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

234 234 MCVT

تطوير والتحقق الداخلي من التصوير النوموغرامي للتنبؤ بالجلطة الوريدية العضلية المبكرة لعضلات الساق بعد كسر الورك

في هذه المقالة

ملخص

الملخص

المقدمة

البروتوكول

النتائج

المناقشة

الإفصاحات

شكر وتقدير

المواد

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

مقالات ذات صلة