مقالة منهجية

بروتوكولات التقييم السريري للاختلال الوظيفي للجهاز العصبي الذاتي في مرض باركنسون وضمور الجهاز العصبي المتعدد

195 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/71986

⸱

سبتمبر 3, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تقدم هذه الورقة بروتوكولات لتقييم الخلل الوظيفي اللاإرادي بجانب السرير لدى المرضى المصابين بمرض باركنسون (PD) وضمور الجهازات المتعدد (MSA). تُصنف هذه البروتوكولات إلى ثلاثة مستويات بناءً على بساطتها والمتطلبات من المعدات، وهي موصوفة باتباع نهج خطوة بخطوة. بالإضافة إلى ذلك، توفر هذه الورقة التفسير السريري وطرق استكشاف الأخطاء وإصلاحها.

الملخص

يعد تقييم خلل الوظائف اللاإرادية أمراً بالغ الأهمية للإدارة السريرية لمرض باركنسون (PD) وضمور الجهاز متعدد النظام (MSA). إذ يمكن أن يوفر خلل الوظائف اللاإرادية أدلة مهمة لتشخيصه وإدارته سريرياً. علاوة على ذلك، غالباً ما يتطور هذا الخلل بمرور الوقت ويؤثر بشكل كبير على جودة حياة المرضى. لذا، من الضروري تطوير بروتوكولات تقييم سريري بجانب السرير لخلل الوظائف اللاإرادية. توفر هذه الورقة وصفاً تفصيلياً خطوة بخطوة لتوضيح طريقة التقييم. يجب تقييم الوظائف اللاإرادية بشكل منهجي في كل من العيادات الخارجية وبجانب السرير: بدءاً بالمقابلة الطبية، تليها الفحوصات البدنية، وعند الضرورة، استخدام اختبارات آلية بسيطة. يجب أن يركز التقييم على خلل وظائف الدورة الدموية، والوظائف التعرقية، والبولية، والمعوية. ستشرح هذه الورقة كل بند من البنود التالية. تقييم الدورة الدموية: المقابلة الطبية، وتقييم تغير لون الأطراف إلى الشحوب عند البرودة، ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية، واختبار جهد الماء البارد لمدة 10 ثوانٍ، واختبار الوقوف النشط، ومعامل التباين لفترات R-R، كما يوفر قياس التأكسج الليلي تقييماً أكثر تفصيلاً في حالات MSA. الأعراض التعرقية: المقابلة الطبية، وتقييم التعرق في حالة الراحة وتحت الضغط باستخدام الجس، والفحص البصري، واختبار الملعقة، وتجعد الأصابع بعد الغمر في الماء الدافئ. التقييم البولي: تكرار التبول، والشعور بعدم إفراغ المثانة بشكل كامل، ومذكرات التبول، وقياس حجم البول المتبقي بعد التبول (PVR). تقييم الأمعاء: المقابلة الطبية، والقرع البطني، والموجات فوق الصوتية للمستقيم. يتأثر التقييم بجانب السرير بخبرة الفاحص، والأدوية، وبيئة الاختبار. وبالنظر إلى محدودية تقييمات جانب السرير، يجب إجراء تقييمات تشخيصية أكثر شمولاً عند الضرورة. كما نصف أيضاً خصائص خلل الوظائف اللاإرادية في PD و MSA. وتعد الإدارة المناسبة لكل نوع من أنواع خلل الوظائف اللاإرادية أمراً ضرورياً أيضاً.

المقدمة

الغرض من هذا البروتوكول هو تقديم نهج شامل وخطوة بخطوة لتقييم الوظائف الذاتية بجانب السرير، مع التركيز على الأنظمة الدورية، والتعرقية، والبولية، والمعوية. يعد الخلل الوظيفي الذاتي سمة رئيسية في مرض PD وMSA، مما يوفر معلومات تشخيصية وإنذارية حاسمة. وفي المرضى الذين يعانون من PD وMSA، يؤثر الخلل الوظيفي الذاتي على الحياة اليومية ويتطور بمرور الوقت. وقد يؤدي ضعف التواصل إلى صعوبة إبلاغ المرضى عن الأعراض؛ لذا، فإن إتقان بروتوكولات التقييم غير الجراحية بجانب السرير للخلل الوظيفي الذاتي يعد أمراً ضرورياً. ومع ذلك، غالباً ما يتم إجراء التقييمات بجانب السرير بشكل غير متسق في الممارسة السريرية. وقد أبلغت دراسات عدة عن طرق جديدة بجانب السرير لتقييم وتفسير الخلل الوظيفي الذاتي في المرضى المصابين بـ PD وMSA. ومع ذلك، يصعب على السريريين استيعاب كل هذه الطرق دفعة واحدة وتحديد أولوياتها. وبناءً على ذلك، تقوم هذه المخطوطة بمراجعة وتلخيص التقارير الحالية.

تتمثل المزايا الأساسية لبروتوكولات التقييم بجانب السرير في الإدارة السريرية للمرضى المصابين بمرض باركنسون (PD) وضمور الجهازCuántي متعدد الأنظمة (MSA) في سهولة الوصول والاستدامة. توجد طرق متنوعة للتقييم التفصيلي لوظائف الجهاز العصبي الذاتي؛ ومع ذلك، فإنها غالبًا ما تواجه قيودًا من حيث إمكانية توفرها في المؤسسات، وطبيعتها الغازية، والمتطلبات الزمنية. على سبيل المثال، يتطلب اختبار إمالة الرأس للأعلى، وهو اختبار قيم لتقييم تباين ضغط الدم (BP)، استخدام طاولة إمالة1. وبالنسبة لوظيفة التعرق، يتطلب اختبار التعرق التنظيمي الحراري غرفة خاصة، بينما يتطلب اختبار منعكس المحور العصبوني للتعرق الكمي كبسولة تعرق متعددة الحجرات2. ورغم أن هذه الطرق تقدم نتائج موثوقة للغاية، إلا أن محدودية توفرها تجعل المراقبة طويلة المدى غير عملية. علاوة على ذلك، وبالرغم من أن اختبارات الديناميكا البولية مفيدة لتقييم خلل وظائف المسالك البولية السفلية، إلا أنها تعتبر إجراءات غازية لأنها تتطلب قسطرة، كما تتطلب خبرة سريرية عالية لتشغيل المعدات ومعايرتها3. ونظرًا لهذه القيود، فإن إجراء هذه الاختبارات بشكل روتيني للإدارة السريرية للمرضى المصابين بمرض PD أو MSA لا يزال يشكل تحديًا. لذا، فإن تطوير بروتوكولات عملية للتقييم بجانب السرير يعد أمرًا ضروريًا.

على الرغم من وجود طرق متنوعة لتقييم خلل الوظائف المستقلة بجانب السرير تم توثيقها بشكل فردي في المراجع العلمية، إلا أن الأدبيات والكتب المرجعية الشاملة الحالية تكتفي غالباً بسرد هذه الطرق بشكل مستفيض. وبناءً على ذلك، فهي تفتقر إلى إطار عمل منهجي يوجه الأطباء في تحديد أولويات الاختبارات، مما يجعل العديد من الإجراءات التفصيلية غير واضحة4,5,6. علاوة على ذلك، تفترض بروتوكولات البحث الحالية عموماً قدرة المرضى على إكمال الفحوصات بشكل كامل؛ لذا فهي تفتقر إلى إرشادات شاملة للتعامل مع التحديات السريرية، مثل الحالات التي لا يمكن فيها إكمال الاختبارات7,8، أو عند عدم توفر المعدات، أو عند الحاجة إلى استكشاف الأخطاء وإصلاحها. يعالج هذا البروتوكول هذه الفجوة من خلال دمج تقييمات الدورة الدموية، والوظائف التعرقية، والمسالك البولية، والأمعاء في بروتوكول تدريجي وسير عمل هرمي (الشكل 1)، يضم فحوصات المسح الأساسية بجانب السرير (أساسية)، وتقييماً آلياً اختيارياً بجانب السرير (اختياري)، وفحوصات متقدمة أو بمستوى الإحالة (متقدمة) قابلة للتطبيق خصيصاً على المرضى المصابين بمرض PD وMSA. كما يوفر تفسيرات خاصة بكل مرض، وموانع الاستخدام، والمصادر الشائعة للأخطاء، وطرق استكشاف الأخطاء وإصلاحها، والنهج البديلة عندما لا يمكن إكمال الإجراء. يستند هذا البروتوكول إلى طرق مثبتة مسبقاً ومعايير تشخيصية حالية؛ ومن ثم، فإن مساهمته لا تكمن في تقديم اختبار تشخيصي جديد، بل في تطوير إطار عمل عملي وقابل للتكرار لتقييم الوظائف المستقلة بجانب السرير.

يشير الفرز "الأساسي" إلى مهام الفرز الضرورية التي يمكن إجراؤها في أي بيئة عمل؛ حيث لا تتطلب هذه التقنيات معدات متخصصة سوى الأدوات المتوفرة في جميع المؤسسات الطبية، مثل أجهزة قياس ضغط الدم، وهي أدوات فعالة من حيث التكلفة ومتاحة تقنيًا. أما التقييم "الاختياري" فيتضمن استخدام أدوات متخصصة؛ ورغم أنها ليست إلزامية بشكل صارم، إلا أن هذه الاختبارات موصى بها بشدة لتشخيص وممارسة علاج المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون (PD) وضمور الجهاز مخطط الخطوط المتعدد (MSA)، ويمكن إجراؤها بحد أدنى من التدريب. وفي المقابل، تشمل الاختبارات "المتقدمة" الفحوصات التي تعود بالنفع على إدارة مرض MSA وPD، ولكنها ليست أساسية تمامًا؛ إذ تتطلب هذه الاختبارات معدات متخصصة وفترة تدريب طويلة لتحقيق الكفاءة. وبالرغم من أن خلل الوظائف المستقلة يرتبط بالعديد من الأمراض التنكسية العصبية، إلا أن وقت الظهور والخصائص السريرية ومعايير التشخيص تختلف من مرض لآخر.

في هذه الورقة، تركز البروتوكولات والتفسيرات على الاختلال الوظيفي اللاإرادي المرتبط بمرض PD أو MSA؛ وبناءً على ذلك، فإن السمات السريرية والتفسيرات لا تنطبق على جميع الأمراض التنكسية العصبية. وفي هذه المخطوطة، يوفر القسم المعنون بـ "بروتوكول التقييم بجانب السرير" البروتوكولات وطرق التفسير. أما القسم المعنون بـ "نتائج نموذجية"  فيوضح الاعتبارات الهامة وكيفية تطبيق النتائج في الممارسة السريرية لمرضي PD وMSA.

البروتوكول

تُستخدم هذه المخطوطة حصرياً كعرض تعليمي ولا تشكل بحثاً سريرياً على مشاركين بشريين. كانت مشاركة الموظفين في قسم الأعصاب بكلية الطب بجامعة جيفو تطوعية بالكامل. وقد قدم كل مشارك موافقة مستنيرة مكتوبة للمشاركة. تتوفر قائمة المواد المستخدمة في هذا البروتوكول في جدول المواد.

1. التحضير قبل الفحص

  1. تحديد الشكاوى الرئيسية للمرضى والتغيرات اليومية في خلل الوظائف المستقلة.
  2. التأكد من العوامل التي قد تؤثر على الوظيفة المستقلة، بما في ذلك الأدوية والأمراض المصاحبة مثل داء السكري، ومرض الأوعية الدموية الطرفية، والجفاف، وأمراض القلب، وحالات البروستاتا، واضطرابات قاع الحوض، والحالات الجلدية، والاعتلال العصبي الطرفي.
  3. شرح الغرض من الفحوصات وطرق إجرائها.
  4. التأكد من الأدوية الحالية للمريض وتوقيت آخر وجبة ومشروب.
  5. تجهيز الكوادر والأجهزة اللازمة.
  6. اتخاذ قرار بشأن إيقاف الأدوية التي قد تتدخل في النتائج.
    1. التأكد من أدوية المرضى.
    2. تقييم مخاطر الانسحاب: إدراك أن التوقف المفاجئ عن تناول بعض العوامل الدوائية قد يؤدي إلى أحداث عكسية خطيرة (الجدول 1)9,10.
    3. اتخاذ قرار سريري فردي بشأن إيقاف الدواء.
      ملاحظة: عندما لا يكون إيقاف الدواء ممكناً، يتم تعديل تفسير نتائج التقييم بناءً على ذلك (الجدول 1)9,10.

2. بروتوكول التقييم بجانب السرير

  1. تقييم الدورة الدموية
    1. المقابلة الطبية (أساسي)
      ​ملاحظة: يجب أن تركز المقابلة الطبية على الدورة الدموية الطرفية وهبوط الضغط الانتصابي (OH).
      1. الدورة الدموية الطرفية.
        1. استفسر عن نوبات البرودة والتغيرات في لون جلد اليدين والقدمين.
        2. في حال وجودها، حدد درجة الحرارة والحالات التي تحفز هذه التغييرات.
        3. تحقق مما إذا كانت الأعراض تتحسن مع التدفئة.
      2. هبوط الضغط الانتصابي (OH)
        1. استفسر عن الأعراض التي تظهر في وضعية الوقوف وتزول في وضعية الاستلقاء11لا سيما الغشيان، والدوار، وعدم الارتياح في الرؤية والرأس، والإرهاق، وانخفاض التركيز.
        2. تحقق من المدة الزمنية الفاصلة بين الوقوف وبدء ظهور الأعراض، بالإضافة إلى المواقف المحفزة المحتملة (على سبيل المثال: بعد الوجبات، والاستحمام، والتبرز).
    2. تغير لون الأطراف الناتج عن البرودة
      ​ملاحظة: تشير الأطراف الباردة متغيرة اللون إلى البرودة والتغيرات اللونية في اليدين والقدمين الناتجة عن قصور الدورة الدموية الطرفية.12,13.
      1. فحص الأطراف (أساسي)4,14
        1. تحقق مما إذا كان الجلد يظهر لوناً أرجوانياً أو شحوباً.
        2. قم بجس اليدين والقدمين وتقييم برودة الجلد.
        3. قَيِّم الاختلافات بين الجانبين الأيسر والأيمن، وكذلك بين اليدين والقدمين.
          ملاحظة: يوفر ميزان الحرارة الرقمي، جنبًا إلى جنب مع التصوير الحراري، تقييمًا أكثر موضوعية (مستوى متقدم).
      2. إعادة امتلاء الشعيرات الدموية (أساسي)4,12
        1. اضغط بإبهامك على ظهر يدك أو قدمك (كمجموعة ضابطة سليمة) حتى يشحب سطح الجلد.
        2. قم بتفريغ الضغط.
        3. قِس زمن عودة لون الجلد إلى حالته الأصلية (زمن إعادة الامتلاء الشعيري).
        4. طبق نفس المقدار من الضغط على ظهر يد المريض أو ظهر قدمه.
        5. قم بتنفيس الضغط.
        6. قِس زمن إعادة الامتلاء الشعيري للمريض.
        7. قارن زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية للمريض بزمن إعادة ملء الشعيرات الدموية لديك.
          ملاحظة: قد يشير زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية الأطول لدى المريض مقارنة بالمجموعة الضابطة السليمة إلى وجود خلل.
      3. اختبار الإجهاد بالماء البارد لمدة 10 ثوانٍ (اختياري)15
        1. تحقق من وجود الموانع التالية: ظاهرة رينود، وارتفاع ضغط الدم الشديد غير المنضبط، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، وتاريخ من الإصابة بقرصة الصقيع في اليدين.
        2. قياس درجة حرارة الجلد بعد فترة راحة مدتها 15 دقيقة في غرفة مضبوطة عند 25 °C ورطوبة بنسبة 50%.
        3. اغمر إصبع المريض في 4 °C بالماء لمدة 10 ثوانٍ.
        4. أخرج الإصبع من الماء.
        5. قس درجة حرارة الجلد كل دقيقة لمدة 15 دقيقة. بواسطة ميزان حرارة رقمي.
    3. اختبار الوقوف النشط (الأساسي)4,5
      1. أجرِ الفحص في الصباح في غرفة هادئة ذات درجة حرارة مضبوطة (20-25 °C) والرطوبة (40-60%).
      2. اختر جهازاً لقياس ضغط الدم. ويُفضل استخدام جهاز قياس ضغط الدم الآلي، ومع ذلك، يمكن أيضاً استخدام جهاز قياس ضغط الدم اليدوي.
      3. اختر سوار ضغط الدم الذي يغطي حوالي 80% من الجزء العلوي من الذراع16.
      4. قم بتوصيل أجهزة مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب (HR) بالمريض.
      5. يُترك المريض في وضعية الاستلقاء الظهري لمدة 10 دقائق.
      6. قس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
      7. اطلب من المريض الوقوف سريعًا من وضعية الاستلقاء (خلال 3 ثوانٍ).
      8. قم بدعم ذراع المريض لضمان وضع الكفة عند مستوى الأذين الأيمن (الزاوية القصية).
      9. قِس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب فور الوقوف، ثم كل دقيقة لمدة 10 دقائق.
      10. أوقف الاختبار فوراً إذا ظهر على المريض إعياء، أو شحوب، أو فرط تنفس، أو انخفاض في ضغط الدم بمقدار ≥60 ملم زئبق.
      11. صنف هبوط الضغط الانتصابي (OH) على أنه أولي، أو كلاسيكي، أو متأخر. ويُعرَّف هبوط الضغط الانتصابي الأولي بأنه انخفاض في >٤٠ مليمتر زئبقي في ضغط الدم الانقباضي (SBP) و/أو >20 مليمتر زئبقي في ضغط الدم الانبساطي (DBP) خلال 15 ثانية من الوقوف. ويُعرَّف نقص ضغط الدم الانتصابي الكلاسيكي بأنه انخفاض مستمر في ضغط الدم الانقباضي (SBP) > 20 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) > 10 مليمتر زئبق خلال 3 دقائق من الوقوف. ويُعرَّف نقص ضغط الدم المتأخر عند الوقوف بأنه نقص ضغط الدم عند الوقوف الذي يحدث بعد مرور أكثر من 3 دقائق من الوقوف.
      12. عندما ينخفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار >20 مليمتر زئبق، احسب الـ Δالموارد البشرية/Δنسبة SBP. Δالموارد البشرية/Δضغط الدم الانقباضي < تشير القيمة 0.5 إلى وجود نقص ضغط الدم الانتصابي ذي المنشأ العصبي (neurogenic OH)17ومع ذلك، لا يمكن تطبيق هذا المعيار على المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا أو أولئك الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب.
      13. أجرِ اختبار طاولة الإمالة إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بنقص ضغط الدم الانتصابي (OH)، حتى عندما تكون نتائج الاختبار الانتصابي سلبية.
      14. إجراء مراقبة ضغط الدم المتنقل (ABPM) لتقييم تأثير التباين النهاري والأحداث المحددة على ضغط الدم إذا لزم الأمر.16.
    4. تقييمات أخرى (CVR-R وقياس تأكسج الدم أثناء النوم) (اختياري، متقدم)
      ملاحظة: بعد إجراء مقابلة طبية كافية واختبارات وضعية الجسم (orthostatic testing)، يمكن أن يوفر معامل التباين في فترات R-R (CVR-R)، ومراقبة ضغط الدم المتنقل (ABPM)، وقياس التأكسج الليلي تقييماً أكثر تفصيلاً للاختلال الوظيفي في الجهاز العصبي اللاإرادي الدوري. ومع ذلك، فإن هذه الفحوصات تخضع لقيود مؤسسية ومكانية وزمنية لأنها تتطلب معدات متخصصة ومراقبة طويلة الأمد، بما في ذلك التسجيلات الليلية.
      1. نسبة المحتوى المعتمد (اختياري)
        ​ملاحظة: يعكس CVR-R تباين معدل نبضات القلب أثناء الراحة. يتأثر هذا التباين بشكل أساسي بالجهاز العصبي الباراسمبثاوي؛ ومع ذلك، يساهم الجهاز العصبي السمبثاوي أيضاً بشكل جزئي.5,18.
        1. يُترك المريض في وضعية الراحة والاستلقاء الظهري لمدة 15 دقيقة في غرفة يتم الحفاظ على درجة حرارتها عند 25 °C.
        2. سجل تخطيط كهربائية القلب لـ 100 نبضة في حالة الراحة وأثناء التنفس المنضبط بمعدل ستة أنفاس عميقة في الدقيقة (5 ثوانٍ للشهيق و5 ثوانٍ للزفير).
        3. احصل على متوسط فترات R-R (mRR) والانحراف المعياري لفترات R-R (RR-SD) عن طريق تخطيط كهربائية القلب. احسب معامل التباين لـ R-R (CVR-R) وفق المعادلة التالية: RR-SD/mRR × 100(%).18.
        4. قارن النتائج بالقيم المرجعية. قيم متوسط نسبة استعادة اللون (CVR-R) هي كما يلي: 6% للفئة العمرية 10-29 سنة؛ و3.4% للفئة العمرية 30-59 سنة؛ و >60 عاماً، 2.8%. مقياس Ten CVR-R < تُعتبر نسبة 2% عند الراحة غير طبيعية في جميع الأعمار. وتكون استجابة وعاء الدم القلبية عند الراحة (CVR-R) أعلى أثناء التنفس العميق مقارنة بالراحة، مما يوفر حساسية أكبر للكشف عن خلل الوظائف المستقلة.18.
        5. لا تفسّر نتائج استجابة الوعاء الدموي للتوسع بالثاني أكسيد الكربون (CVR-R) لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من مرض القلب الإقفاري، أو اضطرابات نظم القلب المتزامنة، أو أولئك الذين يتناولون أدوية تؤثر على معدل ضربات القلب (مثل حاصرات بيتا أو الأدوية الأخرى المضادة لاضطرابات نظم القلب).5,18,19.
      2. قياس تأكسج الدم طوال الليل (مستوى متقدم)20
        ملاحظة: يُقيّم قياس التأكسج طوال الليل تباين معدل ضربات القلب استجابةً لنقص الأكسجة أثناء النوم.
        1. ضع مقياس تأكسج النبض على إصبع المريض، وثبّت جهاز التسجيل على المعصم باستخدام الحزام المرفق.
        2. تسجيل التغيرات الليلية في تشبع الأكسجين (SpO2)2) ومعدل النبض.
        3. تحقق من مؤشر إزالة تشبع الأكسجين (ODI) ومؤشر أحداث النبض (PEI).
          ​ملاحظة: يُعرَّف مؤشر التباعد البصري (ODI) بأنه عدد الـ >انخفاض بنسبة 4% في SpO22 من المتوسط في الساعة. يمثل مؤشر كفاءة الاستخلاص (PEI) عدد الـ >انخفاض في معدل النبض بمقدار 6 نبضات في الدقيقة عن المتوسط في الساعة.
        4. احسب نسبة PEI/ODI. قيمة <١ يشير إلى وجود خلل في الوظائف المستقلة لدى المرضى المصابين بـ MSA20.
  2. تقييم الوظائف التعرقية6
    1. المقابلة الطبية (أساسي)
      1. استفسر عن أعراض اضطرابات التعرق، بما في ذلك زيادة أو نقصان التعرق، وتوزيعه، والمواقف المسببة له.
      2. صنف الأعراض كـ نقص التعرق، ولا تعرق، وفرط التعرق.
      3. حدد منطقة التعرق، سواء كانت في راحتي اليدين وباطني القدمين أو في الجسم بأكمله.
      4. عند تقييم نقص التعرق، تأكد مما إذا كان التعرق في الظروف التي تحفز التعرق عادةً (على سبيل المثال، أثناء حرارة الصيف، أو بعد ممارسة الرياضة، أو بعد الاستحمام) قد انخفض مقارنةً بالحالة المرجعية للمريض.
      5. تحقق مما إذا كان نقص التعرق عاماً أم قطاعياً/جزئياً، بما في ذلك الأشكال أحادية الجانب، أو التي تصيب الجزء السفلي من الجسم، أو الموضعية، أو القاصية.
      6. عند تقييم فرط التعرق، يجب تحديد الظروف المسببة، بما في ذلك درجة الحرارة، والنشاط البدني، والضغط النفسي، وتناول الطعام.
      7. حدد ما إذا كان فرط التعرق معمماً أم جزئياً.
    2. فحص وجس الجلد5,6 (الأساسي)
      1. يُترك المريض ليرتاح لمدة 10-15 دقيقة في غرفة يتم التحكم في مناخها وتُضبط درجة حرارتها عند 25 °C ودون 40% من الرطوبة النسبية.
      2. المس وملاحظة مناطق نقص التعرق، والتي قد تبدو جافة وناعمة الملمس بسبب انخفاض الرطوبة.
        ​ملاحظة: قد تتأثر نتائج هذه الاختبارات بالعمر، ودرجة حرارة الغرفة، والرطوبة، وحالة التميؤ، والأدوية، والحالة العقلية، وحالة الجلد، وتفسير الفاحص.
    3. اختبار الملعقة (أساسي)21,22
      1. أمسِك ملعقة جافة بين الإبهام وسبابة اليد.
      2. مرر ظهر الملعقة برفق على سطح الجلد، مع اتباع ثنيات الجلد.
      3. قم بمسح كل منطقة من المناطق التالية مرة واحدة على كلا الجانبين الأيمن والأيسر: الجبهة، والعنق، والصدر، والساعد، وظاهر اليد، والجزء القريب من الساق، وظاهر القدم.
      4. تحقق مما إذا كانت الملعقة قد توقفت عن الحركة على الجلد.
      5. إذا توقفت الملعقة عن الحركة، فسيتم تسجيل النتيجة على أنها إيجابية.
      6. في المناطق التي تلتصق فيها الملعقة بالجلد الرطب، جفف المنطقة سريعًا قبل الانتقال إلى مسح الموقع التالي.
        ملاحظة: على الرغم من أن اختبار الملعقة يتميز بتفاوت منخفض بين الفاحصين، إلا أنه يظل تقييماً نوعياً.21.
    4. تحفيز التعرق عن طريق الحساب الذهني (أساسي)
      1. اطلب من المريض الاستمرار في طرح الرقم 7 من 100.
      2. اختبر ما إذا كان التعرق يتم تحفيزه في راحتي اليدين وباطن القدمين أثناء إجراء الحساب الذهني.
      3. أنهِ الاختبار بعد تقييم التعرق في جميع الأطراف.
      4. قيم الاختلافات في التعرق عبر مناطق الجلد المختلفة، بما في ذلك عدم التماثل والتوزيع الإقليمي. وفي المناطق المصابة بانعدام التعرق، يُلاحظ وجود بقع شبيهة بجلد الفهد من التعرق المحفوظ، والتي يُشار إليها بالتعرق البقعي. أما في مناطق فرط التعرق، فيُلاحظ زيادة رطوبة الجلد و"التعرق الخرزي".
    5. اختبار تجعد الأصابع (اختياري)24,25
      ملاحظة: يقيم هذا الاختبار وظيفة الأعصاب الذاتية المحيطة بالغدد العرقية.
      1. اغمر يد المريض في 40 °C بالماء لمدة 30 دقيقة.
      2. قيّم درجة تجعد الأصابع في جميع الأصابع العشرة.
      3. صنف النتيجة على أطراف الأصابع وفقاً للمقياس التالي25الدرجة 0- لا يوجد دليل على تجعد الجلد؛ الدرجة 1- الجلد ليس ناعماً تماماً؛ الدرجة 2- خطان من التجاعيد أو أقل؛ الدرجة 3- ثلاثة خطوط تجاعيد أو أكثر؛ الدرجة 4- تجاعيد تشوه لب الإصبع تماماً. قارن الدرجات بين اليدين اليمنى واليسرى. (الشكل 2).
        ملاحظة: يتأثر هذا الاختبار بعوامل مثل الحالات الجلدية، ولذلك يجب اعتباره فحصاً تكميلياً فقط.
  3. تقييم وظائف البول
    1. المقابلة الطبية (أساسية)
      1. تخزين البول
        1. تأكيد تكرار التبول خلال النهار والليل.
        2. تأكد مما إذا كان التردد مزعجاً.
          ​ملاحظة: يُعد التبول أكثر من 8 مرات يومياً في التبول اليومي معياراً لانخفاض جودة الحياة (QOL).26,27وفي الليل، يؤثر التبول (أكثر من مرتين في الليلة الواحدة) سلباً على جودة الحياة.28.
        3. تأكيد وجود إلحاح بولي، وهو عبارة عن رغبة مفاجئة وغير محتملة في التبول.
        4. تأكيد وجود سلس بولي، والذي يتميز برغبة قوية في التبول وتسرب لاإرادي للبول.
      2. اضطرابات التبول
        1. تأكيد التأخر في بدء التبول وتدفق البول، والحاجة إلى الشد البطني، وإطالة مدة التبول.
      3. تقييم العوامل التي تؤثر على كل من وظيفتي التخزين والتبول، بما في ذلك الأدوية، والنوم، والقلق، والضعف المعرفي، والأعراض العصبية، والانزلاق الغضروفي القطني (LDH).
    2. مفكرة التبول29 (الأساسي)
      1. اطلب من المرضى تسجيل وقت التبول، ومستوى الترطيب، وسلس البول.
      2. وجه المريض لقياس وتسجيل كمية السوائل المتناولة ومخرجات البول بدقة، إن أمكن ذلك.
      3. وجّه المرضى لتسجيل الأعراض الذاتية مثل الإلحاح البولي.
      4. اطلب من المرضى تسجيل وقت الاستيقاظ ووقت النوم، ووقت تناول الدواء.
      5. وجّه المريض لمواصلة التسجيل لمدة ثلاثة أيام على الأقل.
    3. قياس مقاومة الأوعية الرئوية (أساسي، اختياري)
      ملاحظة: يعد تقييم حجم البول المتبقي بعد التبول (PVR) أمرًا مهمًا للتمييز بين اضطرابات التخزين والإفراغ وإدارتها. يجب إجراء التقييم فورًا بعد عملية التبول.
      1. الفحص البطني لتقييم حجم البول المتبقي (أساسي)
        1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري مع ثني الركبتين.
        2. لاحظ وجود تمدد فوق العانة، والذي قد يصبح مرئياً عندما يتجاوز حجم المثانة 500 مل.
        3. أجرِ الجس والقرع للبطن؛ فقد يتم الكشف عن نتائج غير طبيعية عندما يتجاوز الحجم 150-200 مل.30أجرِ الفحص برفق لتقليل تهيج المثانة.
      2. جهاز مسح المثانة الآلي (اختياري)31,32
        1. أجرِ الفحص فور التبول (خلال 10 دقائق).
        2. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري.
        3. ضع الهلام على سطح التلامس الخاص بالمجس.
        4. حدد موقع الارتفاق العاني يدويًا.
        5. ضع المسبار على الخط المركزي أعلى الارتفاق العاني.
        6. اضغط على "ابدأ/حدد" زر
        7. حرك المسبار نحو الأعلى (اتجاه الرأس) حتى يتطابق حجم المثانة الأقصى المعروض مع ذروة المخطط البياني.
        8. اضغط على "بدء/تحديد" الزر في ذلك الموضع.
        9. لا تحرك المسبار أثناء عملية المسح.
        10. كرر الاختبار مرتين على الأقل لضمان دقة التقييم.
          ​ملاحظة: قد تكون قياسات ماسح المثانة غير دقيقة في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء، أو الذين خضعوا لجراحة سابقة في الحوض، أو الذين لديهم قساطر بولية مستقرة، أو الذين يعانون من السمنة.31.
      3. الطرق الأخرى لقياس حجم المقاومة الوعائية الرئوية (مستوى متقدم)31,32
        1. قِسْ الأقطار الطولية والعرضية والأمامية الخلفية للمثانة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية، أو قِس حجم البول المتبقي (PVR) عن طريق القسطرة لحساب حجم المثانة في الحالات التي يكون فيها فحص المثانة بالموجات فوق الصوتية غير مناسب.
        2. استشر قسم جراحة المسالك البولية إذا تعذر الحصول على حجم البول المتبقي بعد التبول (PVR) أو إذا كانت النتائج غير متسقة.
    4. تقييمات أخرى (أساسية)
      ملاحظة: قد تؤدي الاضطرابات العضوية أيضاً إلى حدوث خلل في وظائف المسالك البولية.
      1. قم بإجراء الفحص البصري والجس للبطن والأعضاء التناسلية لتقييم حالات مثل الفتق الإربي (LDH)، وتدلي أعضاء الحوض، والورم الليفي الرحمي.
      2. أجرِ فحصاً شرجياً رقمياً للكشف عن تضخم البروستاتا.
      3. إجراء الفحوصات المعرفية والعصبية لتحديد الحالات الكامنة التي تسبب سلس البول الوظيفي.
  4. تقييم وظائف الأمعاء
    1. المقابلة الطبية (الأساسيات)34,35
      1. تحقق مما إذا كان المريض يعاني من الإمساك.
      2. استفسر عن وقت بدء الإصابة بالإمساك.
      3. تحقق من عدد مرات التبرز في الأسبوع. يُعرَّف إمساك عبور البطء بأنه حدوث أقل من ثلاث مرات تبرز في الأسبوع.
      4. استقصِ عن قوام البراز وشكله.
      5. تحقق مما إذا كانت حركات الأمعاء مصحوبة بألم في البطن وبراز رخو غير مرتبط باستخدام الملينات، وذلك للمساعدة في تمييز الإمساك عن متلازمة القولون المتهيج المصحوبة بإمساك.
      6. تحقق مما إذا كانت حركات الأمعاء مصحوبة بعجز في الإفراغ، أو شد مفرط، أو إفراغ غير كامل، أو مناورات يدوية.
      7. قم بتقييم الأسباب الدوائية للإمساك والتاريخ المرضي للجراحات البطنية.
      8. صنف شدة أعراض الإمساك الذاتية وفقاً لبند الإمساك في مراجعة مقياس توحيد تقييم مرض باركنسون برعاية جمعية اضطرابات الحركة (MDS-UPDRS).
        ​ملاحظة: مقياس التقييم وفقاً لمقياس MDS-UPDRS هو كالتالي: 0- لا يوجد إمساك، 1- الإمساك موجود ويتطلب جهداً إضافياً للتبرز، ولكنه لا يتعارض مع الحياة اليومية ولا يسبب انزعاجاً، 2- يسبب الإمساك بعض المشكلات في الحياة اليومية أو شعوراً بالانزعاج، 3- يسبب الإمساك مشكلات كبيرة في الحياة اليومية أو انزعاجاً ملحوظاً، رغم أن المريض ليس عاجزاً تماماً عن أداء وظائفه، 4- يتطلب التبرز عموماً مساعدة جسدية من شخص آخر (على سبيل المثال، الحقنة الشرجية أو الإزالة اليدوية للانحشار البرازي).36.
    2. يوميات التبرز (أساسي)
      ملاحظة: تُعد مفكرة التبرز مفيدة لتقييم خلل وظائف الأمعاء، وبالأخص في ظل محدودية وقت الاستشارة الخارجية والتباين اليومي في أعراض الأمعاء.
      1. اطلب من المريض تسجيل وقت التبرز، وحجم البراز، وقوام البراز، والأعراض المصاحبة لعملية التبرز.
      2. تصنيف قوام البراز بموضوعية بناءً على مقياس بريستول لشكل البراز37.
    3. الفحص البدني للبطن (أساسي)
      ملاحظة: يجب أن تشمل الفحوصات البدنية فحص البطن، ومعاينة العجان، والفحص الشرجي بالإصبع.
      1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري مع ثني الركبتين لإرخاء عضلات البطن.
      2. أجرِ التسمّع للاستماع إلى أصوات الأمعاء التي تشير إلى الحركة الدودية للأمعاء.
      3. قم بإجراء قرع للبطن للتحقق من وجود Tympany (صوت طبلي)، وهو ما يشير إلى وجود غازات معوية.
      4. أجرِ جسّ البطن للكشف عن انتفاخ البطن، والضيق (المضض)، والكتل. افحص البطن بأكمله بشكل منهجي، مع تقييم مناطق الألم أو الأعراض في النهاية.
      5. قم بإجراء فحص للعجان. تحقق من وجود آفات حول الشرج مثل البواسير، والشقوق الشرجية، وتدلي المستقيم.
      6. لاحظ هبوط العجان واتساع فتحة الشرج أثناء الشد، وتصوير عملية الإفراغ.
      7. الفحص الشرجي الرقمي.
        1. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي مع ثني الركبتين.
        2. اطلب من المريض الزفير ببطء.
        3. أدخل إصبع السبابة المزيّت بلطف في القناة الشرجية.
        4. تحقق من انقباض توتر المصرّة والكتلة البرازية في المستقيم.
        5. تقييم استرخاء المصرة الشرجية أثناء محاكاة عملية التبرز.
    4. التصوير بالموجات فوق الصوتية للمستقيم (مستوى متقدم)
      ​ملاحظة: يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية للمستقيم عبر البطن تقييم احتباس البراز في المستقيم بطريقة غير جراحية، وهو مفيد في تشخيص الإمساك وتقييم العلاج.38.
      1. أجرِ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم عندما تكون المثانة ممتلئة.
      2. اضبط تردد الموجات فوق الصوتية على 5 ميجاهرتز والعمق على 6-15 سم.
      3. ضع المجس (من النوع المحدب) على أسفل البطن في وضعية الاستلقاء على الظهر بشكل عرضي.
      4. قم بالمسح ذيلياً لتحديد مستوى أقصى مساحة للمثانة.
      5. افحص مظهر المستقيم: "علامة الهلال"، أو "علامة القمر الكامل"، أو عدم وجود منطقة واضحة عالية الصدى. 39.
        ملاحظة: تشير "علامة الهلال" إلى وجود كمية صغيرة من المواد البرازية المتبقية على طول جدار المستقيم. بينما تشير "علامة البدر" إلى وجود مواد برازية تشغل كامل تجويف المستقيم. وفي حالة عدم وجود براز في المستقيم، يمكن رؤية المستقيم خلف المثانة دون وجود ظل عالي الصدى مصاحب. وتعد هذه الطريقة تقييماً داعماً لانحشار البراز، لكنها غير كافية لتشخيص المسبب الأساسي للإمساك. وفي حالات السمنة، أو عندما يكون حجم المثانة أقل من 100 مل، أو عند وجود غازات في الجهاز الهضمي، قد تتأثر دقة التقييم أحياناً.

النتائج

يلخص هذا القسم تفسير نتائج التقييم السريري بجانب السرير في حالتي مرض باركنسون (PD) وضمور الجهاز مخطط الشبكة العصبية المتعدد (MSA). وقد تم تنظيم تفسير النتائج وفقاً للميزات السريرية الداعمة، ونتائج الأبحاث الاستكشافية، والمعايير التشخيصية المعتمدة.

التقييم الدوري

تغير لون الأطراف عند التعرض للبرد: معايير تشخيصية معتمدة

كشف فحص حالات التشريح عن انتشار تغير لون الأطراف إلى اللون البارد؛ حيث بلغت نسبة MSA 20.3%، وPD 5.7%، والشلل فوق النووي التقدمي (PSP)- متلازمة ريتشاردسون 2.9%، وPSP-Parkinsonism 0%؛ وبناءً عليه، فإن MSA يتسم بانتشار مرتفع بشكل خاص40. لذا، فقد صنفت معايير MSA هذا العرض كسمة سريرية داعمة17.

تغير لون الأطراف بسبب البرودة: نتائج بحث استكشافية

في دراسة رصدية شملت 184 مريضاً مصاباً بـ MSA تتوفر سجلاتهم الطبية لفترة تقل عن 3 سنوات من بداية ظهور المرض، مال المرضى المصابون بـ MSA والذين يعانون من تغير لون الأطراف بسبب البرودة إلى الحصول على درجات أعلى في مقياس MSA الموحد (Unified MSA Rating Scale) ومقياس الأعراض غير الحركية (Non-Motor Symptom Scale)، وهو ما يعكس شدة الأعراض الحركية وغير الحركية، كما لوحظ قصر مدة البقاء على قيد الحياة41. لذا، يمكن أن يكون تغير لون الأطراف بسبب البرودة من العوامل الإنذارية. ويساعد تقييم درجة حرارة الجلد وحده في التشخيص؛ حيث ذكرت مقارنة أجريت بين 25 شخصاً سليماً و 50 مريضاً بـ PD و 50 مريضاً بـ MSA أن درجة حرارة الجلد لدى مرضى PD و MSA كانت أقل بكثير من درجة حرارة الجلد لدى الضوابط السليمة42. ومع ذلك، كانت درجة حرارة الجلد لدى مرضى PD مماثلة لتلك الموجودة لدى مرضى MSA. وقد تم رصد درجة حرارة جلد أقل من 28 °C في 6% فقط من المرضى المصابين بـ MSA، وهذه النسبة الضئيلة جداً لم تكن كافية للتمييز بين PD و MSA.

اختبار الإجهاد بالماء البارد لمدة 10 ثوانٍ: نتائج بحث استكشافية

أُجري اختبار الإجهاد بالماء البارد لمدة 10 ثوانٍ دون حدوث أي آثار عكسية أو حالات انسحاب، بينما شهدت التجربة التي استخدمت كمادة ثلجية على 857 مريضاً، بمن فيهم المصابون بـ PD و MSA والأصحاء، معدل انسحاب بلغ حوالي 13–14%43. وشملت دراسة استرجاعية لاختبار الإجهاد بالماء البارد لمدة 10 ثوانٍ 27 مريضاً بـ PD و 7 مرضى بـ MSA تم تشخيصهم بعد 5 سنوات على الأقل من ظهور المرض15. وفي الختام، تعافى مرضى MSA من درجة حرارة الجلد بشكل أسرع من مرضى PD. ويمكن لدرجة حرارة 9.6 °C عند التصوير الحراري بعد 11 دقيقة من التبريد أن تفرق بين MSA و PD بحساسية بلغت 80.3% ونوعية بلغت 85.7%.

اختبار الوقوف النشط: معايير تشخيصية معتمدة

نظرًا لأن مرض باركنسون (PD) يتسم بمعدل مراضة أعلى من نقص ضغط الدم الانتصابي المتأخر (delayed OH) مقارنة بنقص ضغط الدم الانتصابي الكلاسيكي (COH)، فإن تمديد اختبار الوقوف النشط لمدة 10 min بعد الوقوف يمكن أن يحسن الحساسية للكشف عن نقص ضغط الدم الانتصابي (OH)5. وبالتركيز على معايير ضمور الجهاز العصبي المتعدد (MSA) المتعلقة بنقص ضغط الدم الانتصابي (OH)، تم تغيير معيار انخفاض ضغط الدم (BP) من >30/15 mmHg في تصنيف Gilman إلى >20/10 mmHg وفقًا لما اقترحته جمعية اضطرابات الحركة، حيث أدى هذا التغيير إلى تحسين حساسية تشخيص ضمور الجهاز العصبي المتعدد (MSA) من 28–48%17.

اختبار الوقوف النشط: نتائج بحث استكشافي

في إحدى الدراسات، خضع 255 مريضاً (67 من مرضى MSA و188 من مرضى PD) للفحص باستخدام المراقبة المستمرة وغير الغازية لضغط الدم (BP) واختبار الوقوف النشط. وأظهرت الدراسة ارتفاع معدل المراضة المشتركة لـ OH بين المرضى الذين يعانون من MSA وPD؛ حيث كان مرضى MSA يعانون من OH الكلاسيكي (COH)، بينما كان مرضى PD يعانون من OH الأولي7. ويميل مرضى MSA إلى امتلاك SBP وDBP أعلى في وضع الاستلقاء، وHR أعلى، وΔHR وΔSBP أقل مقارنة بمرضى PD. وقد اقتُرح استخدام ΔHR/ΔSBP بعد 10 دقائق من الوقوف للتمييز بين MSA-OH وPD-OH7.

في دراسة أخرى، تم تقسيم 1,809 من المرضى المصابين بـ PD إلى أنماط فرعية: نمط تيبس حركي (AR)، ونمط مختلط (M)، ونمط سائد بالرعاش. وقد أُفيد بأن النمط الفرعي AR يسجل انخفاضاً أكبر في BP مقارنة بالنمط الفرعي M في اختبار الوقوف النشط8.

CVR-R، ومراقبة ضغط الدم المتنقل، وقياس تأكسج الدم الليلي: نتائج بحثية استكشافية

أُجريت دراسة على 73 مريضاً مصاباً بـ PD للتحقق من CVR-R. وأظهرت النتائج أنه لدى المرضى الذين لم يتجاوز المرض لديهم عامين من بدايته، كان هناك ارتباط إيجابي ملحوظ بين نسبة القلب إلى المنصف (H/M) في التصوير الومضاني لعضلة القلب باستخدام 123I-meta-iodobenzylguanidine وبين CVR-R، حيث ارتبطت نسب H/M المنخفضة بانخفاض CVR-R. علاوة على ذلك، أفادت الدراسة بأن انخفاض CVR-R كان مرتبطاً بشكل ملحوظ بزيادة انتشار نقص ضغط الدم الانتصابي44. ويمثل PEI/ODI في قياس التأكسج الليلي زيادة في HR استجابةً لانخفاض SpO2 . وفي دراسة استرجاعية شملت 26 مريضاً مصاباً بـ MSA، وجد أن المرضى الذين توفوا بشكل مفاجئ كانت لديهم نسبة PEI/ODI أقل خلال حياتهم. وأظهرت دراسة متابعة طويلة المدى أن كل مريض شهد انخفاضاً في PEI/ODI، وهو ما تم الإبلاغ عنه كعامل إنذاري محتمل20. ولم يتم حتى الآن استقصاء فائدة PEI/ODI في قياس التأكسج الليلي لتقييم الوظائف الذاتية بخلاف MSA.

تقييم الوظائف الحركية للعرق: نتائج بحث استكشافية

قيمت إحدى الدراسات الاستباقية التي شملت 205 مرضى يعانون من خلل وظيفي في الجهاز العصبي الذاتي، بما في ذلك مرض باركنسون (PD) وضمور السلج المتعدد (MSA)، حساسية ونوعية كل من الجس، والفحص البصري، واختبار الملعقة مقارنة باختبار التعرق التنظيمي الحراري22. وأشارت النتائج إلى أن الحساسية كانت منخفضة في الفحص البصري (أقل من 5%) والجس (أقل من 17%، حتى في منطقة الرقبة التي سجلت أعلى قيمة). أما بالنسبة لاختبار الملعقة، فقد ظلت الحساسية منخفضة في الأطراف العلوية والسفلية (4–15%)، مع قيم بلغت حوالي 50% في الجبهة والجذع، ووصلت إلى 85% في منطقة الرقبة. وأظهر كل من الفحص البصري والجس نوعية بلغت 100%. وبالنسبة لاختبار الملعقة، كانت النوعية أقل قليلاً في الرقبة (56%) ولكنها ظلت مرتفعة في مناطق الجسم الأخرى.

في دراسة شملت 18 مريضاً يعانون من مرض باركنسون (مقياس Hoehn and Yahr 1–3) والذين ظهر لديهم رنح شقي (hemiparkinsonism)، تمت مقارنة العدد الإجمالي لتجاعيد الأصابع بعد الغمر في ماء بدرجة حرارة 40℃. وأظهرت النتائج وجود 15.3 ± 8.5 تجعيدة في المجموعة الضابطة السليمة، بينما سجلت أصابع الجانب المصاب 13.1 ± 6.8 تجعيدة، وأصابع الجانب غير المصاب 6.1 ± 6.8 تجعيدة، مما يشير إلى أن الخلل الوظيفي الذاتي كان أكثر وضوحاً في الجانب غير المصاب24. وفيما يتعلق ببروتوكول تصنيف التجاعيد، كشفت مقارنة بين 15 مريضاً يعانون من خلل وظيفي ذاتي (بمن فيهم 3 مرضى بمرض باركنسون) وأفراد أصحاء عن أن مجموع الدرجات الوسيط (للأصابع من 2 إلى 5 في اليد اليمنى) كان 15 (11.25–16) في المجموعة السليمة، مقارنة بـ 12 (8–14) في مجموعة المرضى26.

اضطراب الوظائف البولية: معايير تشخيصية معتمدة

أفادت دراسة أترابية استشرافية شملت 121 مريضاً مصاباً بمرض MSA أن 18% من المرضى عانوا من أعراض المسالك البولية السفلية كعرض أولي وحيد45. علاوة على ذلك، أبلغ المرضى المصابون بمرض MSA عن حدوث سلس بولي بمتوسط 2.8 سنة قبل ظهور أي أعراض حركية45. كما أفادت دراسة استرجاعية شملت 33 مريضاً مصاباً بمرض PD و 32 مريضاً مصاباً بـ MSA-P بأن الزيادة في حجم PVR المقاس عن طريق مسح المثانة كانت مصاحبة لتطور مرض MSA، والتي تعد سماتها نقاط تمييز عن مرض PD: الحساسية، 34%؛ والنوعية، 95%46.

اضطراب وظيفة الأمعاء: معايير تشخيصية معتمدة

بحثت دراسة استباقية شملت 465 مريضاً مصاباً بمرض باركنسون (PD) (بمستوى Hoehn and Yahr II أو أقل) في العلاقة بين نتائج المقابلات الطبية المتعلقة بالإمساك والخلل المعرفي. تم تعريف كل شكوى باستخدام بند الإمساك في مقياس MDS-UPDRS، حيث أشارت الدرجة 0 إلى عدم وجود شكاوى، والدرجة 1 إلى شكاوى طفيفة/متوسطة، والدرجات من 2 إلى 4 إلى شكاوى شديدة. وعلى مدار فترة متابعة متوسطها 5.1 years، وجد الباحثون أن زيادة شدة الإمساك كانت عاملاً إنذارياً هاماً للتدهور المعرفي الأسوأ47.

اضطراب وظائف الأمعاء: السمات السريرية الداعمة

قد يعمل التصوير بالموجات فوق الصوتية للمستقيم كبصيرة داعمة للعلاج التنافسي. وفي دراسة استباقية شملت 163 مريضاً زاروا قسم الطوارئ بسبب الإمساك، تم تسجيل حساسية ونوعية التصوير بالموجات فوق الصوتية للمستقيم مقارنة بالأشعة السينية للبطن بنسبة 0.84 و0.94، على التوالي48. ويظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية للمستقيم إمكانية كونه طريقة غير جراحية لتقييم الانحشار البرازي في المستقيم بسهولة. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن أي دراسات تتعلق بمرض PD أو MSA، وهناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث.

مخطط انسيابي للمقابلة الطبية؛ وظائف الدورة الدموية، والتعرق، والبول، والأمعاء؛ خطوات التقييم.
الشكل 1: سير العمل للتقييم السريري بجانب السرير للاختلال الوظيفي الذاتي. يوضح هذا الشكل سير العمل العام للتقييم السريري بجانب السرير للاختلال الوظيفي الذاتي لدى المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون وMSA. يوضع الفحص الأساسي بجانب السرير في مربعات حمراء، والتقييم الآلي الاختياري بجانب السرير في مربعات زرقاء، والاختبارات المتقدمة أو اختبارات مستوى الإحالة في مربعات برتقالية. تشير الأسهم البرتقالية إلى أنه عندما يكون التقييم بجانب السرير غير كافٍ، يُوصى بإجراء المزيد من الاستقصاءات أو استشارة أخصائي. تعني كلمة ‘Core’ الفحص الأساسي بجانب السرير. وتعني كلمة ‘Optional’ تقييماً آلياً اختيارياً بجانب السرير. وتعني كلمة ‘Advanced’ اختبارات متقدمة أو على مستوى الإحالة. الاختصارات المستخدمة: DD = التشخيص التفريقي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مخطط لتحليل جلد الإصبع يوضح مستويات الترطيب؛ تُظهر الصورة (A) أسهمًا للكشف عن الرطوبة.
الشكل 2. تصنيف تجعد الأصابع لتقييم الوظيفة التعرقية. (A) عرض مكبر لتجاعيد الإصبع. تشير الأسهم الخضراء إلى خطوط التجاعيد الفردية. وتشير الأسهم الزرقاء الفاتحة إلى المناطق التي اندمجت فيها التجاعيد. (B) معايير التصنيف (الدرجات 0–4) بناءً على شدة التجعد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: الأدوية التي قد تؤثر على التقييم السريري للخلل الوظيفي اللاإرادي9,10. يلخص هذا الجدول فئات الأدوية، وآليات العمل، والمجالات اللاإرادية التي قد تتأثر (الدورة الدموية، والتعرق، والتبول)، والتأثيرات على الأعراض اللاإرادية أو تفسير الاختبارات، والأوقات التقريبية المقابلة لخمس فترات عمر نصف للإطراح، والاعتبارات السريرية للإيقاف المؤقت. تشير علامة الزائد (+) إلى أن الدواء قد يؤثر على الأعراض أو القياسات أو التفسير في ذلك المجال؛ بينما تشير علامة الناقص (−) إلى عدم توقع حدوث تأثير مباشر ملموس في الجرعات المعتادة. على الرغم من عدم الاتفاق العالمي على ذلك، يُستخدم هذا أحياناً كفترة غسيل دوائي لإجراء الاختبارات اللاإرادية. الاختصارات: ACE = الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛ ARB = حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II؛ AV = الأذيني البطيني؛ BP = ضغط الدم؛ BPH = تضخم البروستاتا الحميد؛ COMT = كاتيكول-O-ميثيل ترانسفيراز؛ D2/D3 = مستقبلات الدوبامين؛ DOPA = 3,4-ثنائي هيدروكسي فينيل ألانين؛ ER = ممتد المفعول؛ HR = معدل ضربات القلب؛ IR = سريع المفعول؛ MAO-B = مونوامين أكسيداز B؛ NMDA = N-ميثيل-D-أسبارتات؛ OAB = المثانة النشطة زائدة النشاط؛ OH = انخفاض ضغط الدم الانتصابي؛ PVR = البول المتبقي بعد التبول؛ RAAS = نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوسترون. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.

المناقشة

توفر هذه البروتوكولات نهجاً لتقييم الخلل الوظيفي اللاإرادي بجانب السرير. وعند تقييم أي مجال، من الضروري الحصول على تاريخ طبي شامل وإجراء مقابلات مع المرضى، يتبعها التقييم باستخدام الإجراءات السريرية المناسبة. وتتمثل الميزة الأساسية لبروتوكولات التقييم بجانب السرير هذه في سهولة الوصول العالية إليها، مما يسهل المراقبة المستمرة. وهذا يسمح بالاكتشاف المبكر للخلل الوظيفي اللاإرادي، مما يوفر فرصاً للتدخل السريري في الوقت المناسب. علاوة على ذلك، تظل هذه البروتوكولات قابلة للتطبيق حتى عندما ينتقل المرضى من الرعاية الخارجية إلى الرعاية المنزلية.

عند تنفيذ هذا البروتوكول، من الضروري الإلمام بطرق استكشاف الأخطاء وإصلاحها المتاحة. وعلى الرغم من أنه من الأفضل تقييم خلل الوظائف المستقلة تحت ظروف ثابتة، بما في ذلك درجة الحرارة، إلا أن تحقيق ذلك يكون صعباً أحياناً في الممارسة السريرية. وفي حال صعوبة الحفاظ على ظروف ثابتة، يجب تدوين درجة الحرارة والرطوبة، وتفسير النتائج مع مراعاة هذه العوامل المعدلة. إن قياس BP على فترات زمنية مدتها دقيقة واحدة غير كافٍ لرصد التغيرات الديناميكية الدموية السريعة التي تحدث خلال 15 s من الوقوف؛ لذا، يتطلب تشخيص OH الأولي مراقبة مستمرة لـ BP نبضة بنبضة. ويمكن تحقيق ذلك باستخدام إما طريقة Finapres (التخطيط الضوئي للشرايين في الإصبع) أو المراقبة الغازية للضغط الشرياني49. وإذا كان المرضى غير قادرين على الحفاظ على وضعية الوقوف بشكل مستقل، فقد يكون الانتقال السلبي إلى وضعية الجلوس بديلاً متاحاً، غير أن هذا النهج يتطلب الحذر، حيث لم يتم التحقق من صحته بشكل كافٍ لدى المرضى الذين يعانون من PD أو MSA50. وإذا لم يتمكن المريض من الاحتفاظ بمذكرات التبول أو التبرز بشكل مستمر بسبب خلل معرفي، فيجب أن يقوم مقدم الرعاية بتسجيلها أو الانتقال إلى خطوة الاختبار التالية29.

استندت البروتوكولات الموصوفة هنا إلى طرق وتفسيرات تم إقرارها سابقاً. ومع ذلك، ونظراً لتشتت هذه المعلومات عبر منشورات عديدة، يصعب على الأطباء استيعابها بشكل شامل. علاوة على ذلك، أخفقت بعض الدراسات في تقديم معلومات كافية بشأن الظروف المحددة المطلوبة لإجراء الاختبارات. وفي هذه الدراسة، نقدم دليلاً شاملاً وخطوة بخطوة لبروتوكولات التقييم بجانب السرير والتفسير السريري لخلل الوظائف المستقلة لدى المرضى الذين يعانون من PD و MSA. ونعتقد أن هذا الإطار المنهجي ذو قيمة عالية في الممارسة السريرية.

هناك عدة محددات لهذا التقييم بجانب السرير. أولاً، مع تطور المرض، قد تظهر مضاعفات مثل القصور الإدراكي، أو قد تطرأ حالات بدنية مثل عدم القدرة على الوقوف، مما يجعل التقييم المستمر باستخدام طريقة ثابتة أمراً صعباً30,50. بالإضافة إلى ذلك، قد تؤثر التغييرات في الأدوية الضرورية على النتائج، مما يمنع إجراء مقارنات مباشرة مع البيانات السابقة9,10. وفي البيئات السريرية مثل عيادات المرضى الخارجيين، حيث تمنع قيود الوقت توفير فترات راحة كافية أو حيث يصعب الحفاظ على درجة حرارة ورطوبة محيطة موحدة، قد تتأثر موثوقية النتائج4,5,24. وفي الحالات التي تكون فيها شكاوى المريض غير متوافقة مع النتائج السريرية أو عندما يكون التقييم بجانب السرير غير موثوق بسبب وجود أمراض مصاحبة، فإن الأمر يستدعي إجراء اختبارات استقلالية متخصصة أو استشارة طبيب متخصص. تتطلب البروتوكولات الموصوفة فهماً للمعرفة المسبقة والملاحظات السريرية واستراتيجيات استكشاف الأخطاء وإصلاحها المحتملة.

تمتلك هذه البروتوكولات إمكانية التطبيق في دراسات الوظيفة اللاإرادية لدى المرضى المصابين بمرض باركنسون (PD) والضمور الجهاز متعدد الأنظمة (MSA). وتسهّل قابليتها للتنفيذ في المراحل المبكرة عبر مختلف المنشآت، مقترنةً بعبء أدنى على المريض، عملية التقييم المستمر. وهذا يجعلها أدوات قيمة لاستقصاء الاختلالات الوظيفية اللاإرادية المرتبطة بتطور المرض والإنذار الطبي. ومع ذلك، ومن أجل أغراض البحث، من الضروري توحيد الظروف، مثل فترات الراحة، ودرجة الحرارة المحيطة، والرطوبة، والأدوية، سواء بين المرضى المختلفين أو في نقاط زمنية مختلفة للمريض نفسه.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي إفصاحات تتعلق بهذه المخطوطة.

شكر وتقدير

نود أن نشكر Editage على التدقيق اللغوي للغة الإنجليزية. كما نشكر موظفي قسم أمراض الأعصاب في كلية الطب بجامعة Gifu على تعاونهم في تسجيل الفيديو.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Thermal Imager Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE healthcare JapanVA002001517

المراجع

  1. Fereshtehnejad SM, Lökk J. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and atypical parkinsonism. Parkinsons Dis. 2014;2014:475854.
  2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19:79-87.
  3. Raz O, Tse V, Chan L. Urodynamic testing: physiological background, setting-up, calibration and artefacts. BJU Int. 2014;114:22-8.
  4. Campese N, Leys F, Wenning GK, Fanciulli A. Bedside assessment of autonomic dysfunction in multiple system atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12:2277-81.
  5. Japan Society of Neurovegetative Research. Diagnostic test of autonomic nervous function, 5th ed. Bunkodo; Tokyo; 2015.
  6. Hirayama K, editor. Neurological symptomatology with color illustrations. Rev. 2nd ed. Bunkodo; Tokyo; 2005.
  7. Zeng J, et al. The differences of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. Front Neurol. 2023 14:1070943.
  8. Oikonomou P, Koschel J, Altmann CF, Jost WH. Differences in prevalence of orthostatic hypotension between Parkinson's Disease motor subtypes. Neurol Neurochir Pol. 2025;59:188-90.
  9. Lipp A, et al. Ventilatory and cardiovascular responses to hypercapnia and hypoxia in multiple-system atrophy. Arch Neurol. 2010;67:211-6.
  10. Huang CC, Lai YR, Lien CY, Cheng BC, Kung CT, Chiang YF, et al. Effectiveness of different methods for baroreflex sensitivity assessment in determining the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Parkinson's disease. Front Neurosci. 2022;16:833344.
  11. Kaufmann H, et al. The orthostatic hypotension questionnaire (OHQ): validation of a novel symptom assessment scale. Clin Auton Res. 2012;22:79-90.
  12. Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord. 1997;12:514-8.
  13. Shindo K, Tsuchiya M, Ichinose Y, Koh K, Hata T, Yamashiro N, et al. Pre- and postganglionic vasomotor dysfunction causes distal limb coldness in multiple system atrophy. J Neurol Sci. 2017;380:191-195.
  14. Reich SG. The cold hands sign in MSA. Multiple system atrophy. Neurology. 2003;60:719.
  15. Takahashi M, Hagiwara W, Itaya S, Abe K, Maeda T, Inaba A, et al. Ten-second cold water stress test differentiates Parkinson's disease from multiple system atrophy: a cross-sectional pilot study. Biomedicines. 2025;13:1585.
  16. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The fourth international consensus conference on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 1995;26:912-8.
  17. Wenning GK, et al. The movement disorder society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37:1131-48.
  18. Miyamoto M, et al. The correlation between CVR-R and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic neuropathy. J Physiol Anthropol. 2010;29:149-52.
  19. Lalanza JF, et al. Methods for heart rate variability biofeedback (HRVB): a systematic review and guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023;48:275-97.
  20. Ohshima Y, et al. Variation of respiratory and pulse events in multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2023;115:105817.
  21. Tsementzis SA, Hitchcock ER. The spoon test: a simple bedside test for assessing sudomotor autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48:378-80.
  22. Khurana RK, Russell C. The spoon test: a valid and reliable bedside test to assess sudomotor function. Clin Auton Res. 2017;27:91-5.
  23. Shindo K, et al. Sympathetic sudomotor and vasoconstrictive neural function in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:548-52.
  24. Djaldetti R, Melamed E, Gadoth N. Abnormal skin wrinkling in the less affected side in hemiparkinsonism-a possible test for sympathetic dysfunction in Parkinson's disease. Biomed Pharmacother. 2001;55:475-8.
  25. Van Barneveld S, van der Palen J, van Putten MJ. Evaluation of the finger wrinkling test: a pilot study. Clin Auton Res. 2010;20:249-53.
  26. Coyne KS, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
  27. Lukacz ES, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:552.
  28. Tikkinen KA, et al. Auvinen A. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol. 2010;57:488-96.
  29. Panicker JN, et al. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro-Urology Society (INUS) Guidelines for practising neurologists on the assessment and treatment of neurogenic urinary and sexual symptoms (NEUROGED Guidelines). Eur J Neurol. 2025;32:e70119.
  30. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008;77:643-50.
  31. Prentice DM, et al. Discrepancies in measuring bladder volumes with bedside ultrasound and bladder scanning in the intensive care unit: A pilot study. J Intensive Care Soc. 2018;19(2):122-6.
  32. Agency for Clinical Innovation. Using a bladder scanner for adult patients: Clinician toolkit [Internet]. Chatswood: ACI; 2025 May [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/191062/ACI-Bladder-scanner-clinician-toolkit.pdf
  33. Lilium Otsuka Co., Ltd. Lilium α-200 [Internet]. Tokushima: Lilium Otsuka Co., Ltd.; [n.d.] [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://www.lilium-otsuka.co.jp/product/alpha-200/
  34. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: what's new for Rome IV?. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:6-8.
  35. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158:1232-49.
  36. Goetz CG, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23:2129-70.
  37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
  38. Matsumoto M, et al. Expert consensus document: diagnosis for chronic constipation with faecal retention in the rectum using ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2022;12:300.
  39. Tanaka S, et al. Fecal distribution changes using colorectal ultrasonography in older people with physical and cognitive impairment living in long-term care facilities: a longitudinal observational study. Healthcare (Basel). 2018;6:55.
  40. Miki Y, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144:1138-51.
  41. Cao B, et al. The cold hand sign in multiple system atrophy: frequency-associated factors and its impact on survival. Front Aging Neurosci. 2021;13:767211.
  42. Asahina M, et al. Skin temperature of the hand in multiple system atrophy and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:560-2.
  43. Augustis S, Saferis V, Jost WH. Autonomic disturbances including impaired hand thermoregulation in multiple system atrophy and Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017;124:965-72.
  44. Shibata M, et al. Cardiac parasympathetic dysfunction concurrent with cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2009;276:79-83.
  45. Sakakibara R, et al. Bladder dysfunction as the initial presentation of multiple system atrophy: a prospective cohort study. Clin Auton Res. 2019;29:627-31.
  46. Fanciulli A, et al. Urinary retention discriminates multiple system atrophy from Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34:1926-8.
  47. Camacho M, et al. Early constipation predicts faster dementia onset in Parkinson's disease. NPJ Parkinsons Dis. 2021;7:45.
  48. Dupriez F, et al. Point-of-care ultrasound diagnostic accuracy for fecal impaction in the emergency department: a prospective study. Intern Emerg Med. 2025. Advance online publication.
  49. Bartels K, Esper SA, Thiele RH. Blood pressure monitoring for the anesthesiologist: a practical review. Anesth Analg. 2016;122:1866-79.
  50. Oyake K, et al. Comparison of the sit-up test and head-up tilt test for assessing blood pressure and hemodynamic responses in healthy young individuals. Blood Press Monit. 2022;27:79-86.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

R R

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.