تصف هذه المقالة تنفيذ مسار رعاية شامل في الفترة المحيطة بالجراحة يعتمد على تعزيز التعافي بعد الجراحة لكبار السن المصابين بكسور الفخذ بين المدوّارين، مع توضيح سير عمل هيكلي متعدد التخصصات مصمم لتحسين الإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة ودعم التعافي الوظيفي المبكر في الممارسة السريرية الروتينية.
مقالة بحثية
الرعاية المحيطة بالجراحة الموجهة ببروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة لدى كبار السن المصابين بكسور الورك بين المدورين: دراسة مقارنة استباقية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يمثل كبار السن المصابون بكسور الفخذ بين المدوّرتين فئة معرضة لمخاطر عالية، حيث تظل الإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة تحدياً، مما يؤدي غالباً إلى تأخر التعافي وزيادة عبء المضاعفات. يوفر بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) نهجاً منظماً ومتعدد التخصصات لتحسين الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة؛ ومع ذلك، فإن تطبيق هذا النهج في إصابات العظام لدى كبار السن يتطلب مزيداً من التوضيح. تقيم هذه الدراسة مسار رعاية قياسياً موجهاً وفق بروتوكول ERAS مصمماً لتحسين الكفاءة السريرية والتعافي الوظيفي المبكر في الممارسة الروتينية. وباستخدام البيانات السريرية المؤسسية، تم تحليل 80 مريضاً تبلغ أعمارهم 70 عاماً أو أكثر خضعوا للتثبيت بالنخاع داخل العظم وفق نموذجين للرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة: مسار تقليدي ومسار موجه وفق ERAS. تضمن المسار تقييماً تشخيصياً متسارعاً، وتحسيناً موجهاً قبل الجراحة، وتخديراً وإدارة للسوائل قائمة على الأهداف، وتسكيناً متعدد الوسائط للألم، وتغذية فموية مبكرة، وتعبئة مبكرة منظمة. تم تقييم كفاءة الفترة المحيطة بالجراحة، والاستقرار الفسيولوجي، ومسارات الألم، والتعافي الوظيفي، والمضاعفات بعد الجراحة بشكل منهجي. ارتبط تنفيذ مسار ERAS بقصر الفترة الزمنية من دخول المستشفى إلى التخدير (26.3 ± 9.1 مقابل 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001)، وانخفاض تراجع الهيموجلوبين (16.1 ± 4.9 مقابل 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001)، وانخفاض درجات الألم بعد الجراحة عند 24 h (3.8 ± 0.9 مقابل 4.6 ± 1.0, p < 0.001)، وانخفاض المعدل الإجمالي للمضاعفات (10.0% مقابل 32.5%, p = 0.014). وفي الختام، فإن مسار الرعاية المنظم الموجه وفق ERAS في الفترة المحيطة بالجراحة يعد أمراً ممكناً وقابلاً للتطبيق سريرياً لدى كبار السن المصابين بكسور الفخذ بين المدوّرتين، حيث يوفر إطاراً قابلاً للتكرار يدعم الإدارة المثلى للفترة المحيطة بالجراحة ويسهل التعافي المبكر في الممارسة السريرية الروتينية.
المقدمة
تُعد الكسور الفخذية بين المدورين من إصابات الهشاشة الشائعة لدى كبار السن، وتمثل تحدياً كبيراً لأنظمة علاج إصابات العظام، نظراً لارتباط هذه الإصابات غالباً بالوهن، وتعدد الأمراض، والتدهور الوظيفي، والمخاطر العالية في الفترة المحيطة بالجراحة1,2. وعلى الرغم من أن استراتيجيات التثبيت الحديثة قد حسنت من استقرار الكسور، إلا أن المرضى المسنين يظلون عرضة لتأخر التعافي، لأن النجاح الجراحي لا يعتمد فقط على اختيار الغرسة، بل يعتمد أيضاً على التحسين المناسب للحالة الصحية في الفترة المحيطة بالجراحة، والحفاظ على الدم، والتحكم في الألم، ومنع المضاعفات، والتعبئة المبكرة3. ويُستخدم التثبيت بالنخاع الشوكي على نطاق واسع لهذه الكسور لأن هذه التقنية توفر استقراراً ميكانيكياً وتدعم التأهيل المبكر، وقد قيمت دراسات متعددة تقنيات الرد، وتصميم المسمار، وتوزيع البراغي، والمضاعفات المرتبطة بالتثبيت لدى هذه الفئة من المرضى4,5,6. ومع ذلك، وحتى مع نجاح التثبيت من الناحية التقنية، يظل فقدان الدم الخفي في الفترة المحيطة بالجراحة، وتأخر التعافي الوظيفي، والتفاوت في التأهيل بعد الجراحة، عوائق مهمة أمام التعافي المبكر7,8.
إن التعقيد السريري لكسور ما بين المدوّرات لدى كبار السن يجعل هذه الفئة مناسبة بشكل خاص لمسار موجّه قائماً على التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS). وبخلاف مرضى العظام في الحالات الاختيارية، يتطلب هؤلاء المرضى عادةً تنسيقاً جراحياً عاجلاً بعد وقوع كسر حاد، وغالباً ما يكون ذلك في سياق من الألم الحاد، وفقر الدم، والجفاف، ومحدودية الاحتياطي القلبي الرئوي، وانخفاض القدرة على تحمل التثبيت لفترات طويلة. وقد أظهرت الدراسات السابقة التي قارنت بين الأجهزة المختلفة المثبتة داخل النخاع واستراتيجيات تقويم المفاصل أن اختيار الغرسة والتقنية الجراحية يؤثران على النتائج الشعاعية والسريرية، ولكن هذه العوامل وحدها لا تعالج بشكل كامل الهشاشة في الفترة المحيطة بالجراحة أو التعافي الوظيفي المبكر9,10,11. كما يتأثر البقاء على قيد الحياة والتعافي لدى المرضى المسنين جداً بالاحتياطي الفسيولوجي الأساسي والإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة، مما يسلط الضوء على أهمية وجود مسار منسق يتجاوز الإجراء الجراحي نفسه12. قد تكون الاستراتيجيات المساعدة، مثل التثبيت بالحلقة (cerclage fixation)، أو التعزيز بالهيدروكسيباتيت، أو التحويل إلى تقويم المفاصل، ذات صلة بأنماط كسور محددة أو في حالات فشل التثبيت، ولكن هذه الاستراتيجيات لا تغني عن الحاجة إلى رعاية معيارية في الفترة المحيطة بالجراحة في الإدارة الروتينية لكسور كبار السن13,14,15,16.
تتمثل إحدى المشكلات المحددة التي لم يتم حلها في هذه الفئة من المرضى في مدى إمكانية تنفيذ سير عمل متكامل وقابل للتكرار في الفترة المحيطة بالجراحة لحالات إصابات العظام الطارئة لدى كبار السن دون تأخير الجراحة أو المساس بالسلامة. قد تتضمن الرعاية التقليدية للمسنين الذين يعانون من كسور بين المدورين تقييماً تفتتياً قبل الجراحة، وممارسات متباينة في الصيام وتسكين الآلام، وتحسيناً غير موحد للوظائف الفسيولوجية، وإدارة غير متسقة لدرجة الحرارة والسوائل، وتأخيراً في التغذية الفموية، وتأخيراً في الحركة. وتكتسب هذه المشكلات على مستوى سير العمل أهمية سريرية لأن أنماط الكسور المعقدة، وعدم استقرار الجدار الجانبي، والتغيرات الدورانية بعد التثبيت، وخطر إعادة الكسر في الجانب المقابل، وفقدان الدم الخفي، يمكن أن تؤدي جميعها إلى تعقيد مرحلة التعافي وتخطيط الخروج من المستشفى17,18,19,20. بالإضافة إلى ذلك، توسعت الأدلة المقارنة بشأن خيارات التثبيت والاستقرار الميكانيكي الحيوي بشكل كبير، ولكن تم إعطاء اهتمام أقل لمدى قدرة مسار موحد للفترة المحيطة بالجراحة على تحسين نتائج التعافي المبكر بعد التثبيت داخل النخاع لدى المرضى المسنين في ظروف العالم الحقيقي21,22,23.
وبناءً على ذلك، تصف الدراسة الحالية وتقيم مساراً موحداً للرعاية المحيطة بالجراحة موجهاً ببروتوكول التعافي السريع بعد الجراحة (ERAS) لكبار السن المصابين بكسور المراس المتروكانديلية في الفخذ الذين يخضعون للتثبيت داخل النخاع. كانت النتيجة الأولية هي مدة الإقامة بعد الجراحة، والتي اختيرت كمؤشر للتعافي المبكر المتكامل، بما في ذلك الاستقرار الفسيولوجي، والسيطرة على الألم، والجاهزية للحركة، واستقرار الجرح، والتغذية الفموية، والاستعداد للخروج من المستشفى. وشملت النتائج الثانوية الوقت المستغرق من الدخول حتى التخدير، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وانخفاض مستوى الهيموجلوبين بعد الجراحة، ودرجات الألم، واستهلاك المواد الأفيونية، ومعالم الحركة المبكرة، ومسافة المشي، والمضاعفات بعد الجراحة، ومدى الالتزام بالمكونات الأساسية لمسار ERAS. وافترضت الدراسة أن تنفيذ مسار منظم موجه ببروتوكول ERAS يرتبط بتقليل فترة الاستشفاء بعد الجراحة وتحسين التعافي المبكر دون زيادة مخاطر السلامة في الفترة المحيطة بالجراحة.
البروتوكول
الموافقة الأخلاقية
أجريت جميع الإجراءات التي شملت مشاركين بشريين وفقاً للمعايير الأخلاقية للجنة البحث المؤسسية والتزمت بإعلان هلسنكي. وتم الحصول على الموافقة الأخلاقية من مجلس المراجعة المؤسسي في المستشفى 960 التابع لقوة الدعم اللوجستي المشتركة لجيش التحرير الشعبي (رقم الموافقة: 2023–110). كما تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المشاركين أو من ممثليهم المفوضين قانونياً قبل إدراجهم في الدراسة.
تصميم الدراسة
أُجريت هذه الدراسة في مركز أكاديمي تخصصي لعلاج إصابات العظام، وهو مركز قادر على التعامل مع الكسور المعقدة لدى كبار السن. خلال الفترة من مايو 2023 إلى مايو 2024، تم تقييم جميع كبار السن الذين حضروا باشتباه في وجود كسور مدورة في عظم الفخذ بشكل منهجي من خلال سير عمل موحد. تم إدراج المرضى المؤهلين بالتتابع وإدارتهم وفقاً لأحد مساري الرعاية المحيطة بالجراحة: المسار السريري التقليدي المعتمد، أو مسار ERAS الذي تم تطبيقه حديثاً في القسم خلال هذه الفترة. استخدم كلا المسارين تقنيات جراحية وطرق تثبيت داخلي متطابقة، مما أتاح إجراء مقارنة صالحة للعمليات المحيطة بالجراحة. تم توحيد جمع البيانات وتنفيذها بشكل استباقي ضمن السجل الطبي الإلكتروني للمريض أثناء الرعاية السريرية؛ ولم يتم إجراء أي إعادة بناء تراجعية للسجلات. نُفذت جميع الإجراءات الجراحية في كلا المسارين بواسطة فريق ثابت مكون من ثلاثة جراحين استشاريين في إصابات العظام، أكمل كل منهم أكثر من 200 إجراء تثبيت نخاعي مستقل لكسور مدورة في عظم الفخذ قبل فترة الدراسة. لم يقم أي جراحين جدد أو زمالات أو متدربين بدور الجراح الرئيسي خلال الدراسة. تم الحفاظ على هيكل الفريق الجراحي نفسه طوال الفترة من مايو 2023 إلى مايو 2024، مما ضمن التجانس التقني وألغى التباين الناتج عن خبرة الجراح أو التغييرات في الموظفين. كما طُبقت دواع مختلفة وموحدة للعمليات الجراحية، ومبادئ الرد، وتقنيات التثبيت بشكل منتظم في جميع الحالات.
توضيح تعيين المجموعات وتقليل انحياز الاختيار
بما أن هذه التجربة لم تكن عشوائية، فقد تم توضيح تعيين المجموعات على أنه توزيع لسير العمل في القسم بناءً على وقت محدد مسبقاً. لم يتم تعيين المرضى بشكل فردي في مسار الرعاية التقليدي أو مسار ERAS بناءً على تفضيل الجراح، أو تفضيل المريض، أو تفضيل الأسرة، أو توفر الأسرة، أو الحالة السريرية الأساسية. بدلاً من ذلك، تم تحديد مسار الرعاية بناءً على ما إذا كان المريض قد أُدخل المستشفى قبل أو بعد التفعيل الرسمي لمسار ERAS في القسم. وقد قلل هذا التصميم من الاختيار التقديري من قبل الأطباء، ولكنه لم يستطع القضاء تماماً على التأثيرات الزمنية المحتملة المرتبطة بالوقت. ولتقليل هذا الخطر، أُجريت الدراسة داخل مؤسسة واحدة على مدار فترة محدودة مدتها 1-year، مع نفس الفريق الجراحي الخبير، واستراتيجية تثبيت متطابقة، وطاقم عمل موحد في الفترة المحيطة بالجراحة، ومراقبة ثابتة بعد الجراحة، وجمع بيانات استباقي موحد. تمت مقارنة الخصائص الأساسية بين المجموعات، وأُجريت تحليلات الانحدار متعدد المتغيرات لمراعاة العوامل المربكة المقاسة بشكل أكبر. وبما أن التخصيص القائم على سير العمل لم يكن عشوائياً، فلم يكن من الممكن استبعاد العوامل المربكة المتبقية تماماً. وبشكل خاص، قد يكون توقيت الدخول، والدخول في أيام الأسبوع مقابل عطلة نهاية الأسبوع، والوقت من الإصابة حتى الدخول، وشدة الكسر، وظروف طاقم العمل في الفترة المحيطة بالجراحة، والتغيرات الزمنية في ممارسة القسم قد أثرت على نتائج التعافي المبكر. لذا، أُخذت هذه العوامل في الاعتبار أثناء تقييم الانحياز. وحيثما توفرت، تم تضمين كل من الوقت من الإصابة حتى الدخول، وشدة الكسر، والعمر، والجنس، وتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (American Society of Anesthesiologists class)، ومؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة (Charlson Comorbidity Index)، ومستوى الهيموجلوبين الأساسي، والقدرة على الحركة قبل الإصابة في التحليلات المعدلة. ومع ذلك، قد تظل هناك عوامل مربكة غير مقاسة متعلقة بالوقت وسير العمل، وقد تم الإقرار بها كقيود للدراسة.
فحص المرضى، وتسجيلهم، وأهليتهم
عند وصولهم، خضع جميع المرضى لفرز فوري وتقييم سريري من قبل أطباء العظام المختصين. شمل الفرز التاريخ السريري، والفحص البدني، والتصوير الشعاعي القياسي، والتقييم المختبري. وكان المرضى المؤهلون هم من تبلغ أعمارهم 70 عاماً أو أكثر عند الدخول، والذين تأكدت إصابتهم بكسر بين المدورين في الفخذ من خلال صور الأشعة السينية القياسية للورك في الوضعين الأمامي الخلفي والجانبي، كما خضعوا لتصوير إضافي بالأشعة المقطعية عندما تطلب الأمر توضيح شكل الكسر أو سلامة الجدار الجانبي. كما تطلبت أهلية المشاركة ملاءمة المريض للعلاج الجراحي باستخدام نهج التثبيت القياسي داخل النخاع، وامتلاكه قدرة معرفية كافية لفهم التعليمات في الفترة المحيطة بالجراحة والمشاركة في التأهيل، واستكمال تأكيد الأهلية قبل التسجيل، وأن يكون الدخول والإدارة الطبيّة قد تمّا بالكامل ضمن فترة الدراسة المحددة. تم استبعاد المرضى في حالة وجود كسور إضافية تشمل مواقع تشريحية رئيسية، بما في ذلك الحوض أو الفقرات أو الورك المقابل، أو في حالات الإصابات المتعددة الشديدة؛ أو الكسور المرضية الناتجة عن الأورام، أو النقائل السرطانية، أو أمراض العظام الاستقلابية، أو غيرها من الأسباب غير الرضحية؛ أو قصور الأعضاء الشديد، بما في ذلك فشل القلب غير المعوض المصنف ضمن الفئة III–IV حسب جمعية القلب في نيويورك، أو القصور الكبدي المتقدم، أو الفشل الكلوي في مراحله النهائية الذي يتطلب غسيل الكلى، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد الذي يتطلب أكسجيناً منزلياً؛ أو اعتلال التخثر غير المنضبط، أو الاضطرابات الدموية، أو أمراض الالتهاب الجهازية، أو كبت المناعة الشديد؛ أو الاضطرابات النفسية أو المعرفية العصبية النشطة التي تمنع التعاون الموثوق مع الرعاية المحيطة بالجراحة؛ أو رفض الإدارة الجراحية؛ أو عدم اكتمال السجلات السريرية للمتغيرات الرئيسية المحيطة بالجراحة. تم استخدام نموذج إدارة سريرية ثنائي المسار خلال فترة الدراسة؛ حيث تمت إدارة المرضى إما وفق مسار الرعاية التقليدي (الممارسة القياسية القائمة مسبقاً) أو وفق مسار ERAS الذي تم تطبيقه حديثاً.
مسار الرعاية التقليدي
عكس المسار التقليدي الممارسة المحلية الراسخة منذ فترة طويلة في التعامل مع الكسور بين المدوّرات، واتسم بعمليات غير معيارية عبر المراحل السابقة للجراحة، وأثناء الجراحة، وما بعد الجراحة. في المرحلة السابقة للجراحة، تم إدخال المرضى من خلال الفرز الروتيني وخضعوا للفحوصات المخبرية، وتنميط تخثر الدم، وتصوير الصدر بالأشعة السينية، وتخطيط كهربية القلب، وتقييم التخدير دون تحديد أهداف زمنية مسبقة. بدأ الصيام عن المواد الصلبة والسوائل عند منتصف الليل قبل الجراحة، وتم إجراء التحسينات السابقة للجراحة وفقاً لتقدير الطبيب المعالج نظراً لغياب معايير الجاهزية الموحدة. اعتمد التحكم في الألم بشكل أساسي على المسكنات المتقطعة التي تُعطى عن طريق الوريد أو العضل فقط عندما يبلغ المرضى لفظياً عن وجود ألم متوسط أو شديد. أما خلال المرحلة الجراحية، فقد اختار طبيب التخدير إما التخدير الناحي أو التخدير العام بناءً على التقدير السريري. واعتمدت إدارة السوائل على المراقبة الديناميكية الدموية التقليدية دون استخدام استراتيجيات موجهة نحو هدف محدد. تم إجراء التثبيت القياسي بالنخاع، وطُبقت تدابير التحكم في درجة الحرارة بشكل غير متسق. وفي مرحلة ما بعد الجراحة، تأخر التغذية الفموية حتى عودة حركة الأمعاء، وعادة ما يكون ذلك بعد 24–48 h من الجراحة، وأُجّلت الحركة حتى يصبح الألم محتملاً ويُعتبر الجرح مستقراً. افتقرت إعادة التأهيل إلى معايير تقدم مهيكلة، وتمت إزالة القسطرة أو التصريف وفقاً للممارسة المحلية الروتينية دون جداول زمنية معيارية. كما كانت مراقبة المضاعفات قائمة على رد الفعل بدلاً من أن تكون مدفوعة ببروتوكول محدد.
المسار السريري لبرنامج التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)
تم تكييف العناصر الأساسية لمسار ERAS من توصيات ERAS المنشورة لجراحة العظام وإرشادات رعاية كسور الورك القائمة على الأدلة، بما في ذلك التثقيف قبل الجراحة، والصيام المختصر، والتسكين متعدد الوسائط المقلل من استخدام الأفيونيات، وإدارة السوائل الموجهة نحو الهدف، والتغذية الفموية المبكرة، والوقاية من التخثر، وتقليل استخدام الأجهزة، والتعبئة المبكرة21,22.
المرحلة السابقة للعملية الجراحية وفق بروتوكول ERAS
في مسار ERAS، خضع المرضى لعملية تحضيرية مبسطة ومسرعة بدأت ببدء تدفق عمل تشخيصي عبر "المسار الأخضر"، حيث تم إجراء الصور الشعاعية، والتصوير المقطعي المحوسب CT عند الحاجة، وفحوصات الدم الكاملة، واختبارات التخثر، وتصوير الصدر، وتخطيط كهربائية القلب في غضون 4 h من الوصول إلى المستشفى. وفي غضون أول 24 h، قام فريق متعدد التخصصات يضم جراحي العظام وأطباء التخدير وأخصائيي الطب الباطني بمراجعة الأمراض المصاحبة ووضع الخطة الجراحية الفردية النهائية. بعد ذلك، قدمت ممرضة متخصصة في ERAS جلسة تعليمية منظمة مدتها 30–45 min خلال 24–72 h، تناولت خصائص الكسر، والأهداف الجراحية، وأهمية الحركة المبكرة، والألم المتوقع، واستراتيجية التسكين متعدد الوسائط، وتمارين التنفس وتنشيط الأطراف، والتوقعات لما بعد الجراحة، والدعم النفسي، مدعومة برسوم توضيحية وأدلة تمارين مبسطة، مع مشاركة أفراد الأسرة وتأكيدهم لإتمام التدريب. أما التحسين الفسيولوجي قبل الجراحة فقد أجراه استشاري طب باطني قام بتقييم وتثبيت وظائف القلب والأوعية الدموية، والجهاز التنفسي، والكلى، والوظائف الأيضية بشكل منهجي، بما في ذلك التحكم في ضغط الدم والجلوكوز والإلكتروليتات، والاستشارة للإقلاع عن التدخين، والتهيئة الرئوية القائمة على مقياس تدفق التنفس الحافزي incentive–spirometry، وتصحيح فقر الدم في حال كان الهيموجلوبين <110 g/L، وتقييم مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي، والفحص الغذائي لتحديد حالات الهزال. واتبع التحضير الغذائي مبادئ ERAS: حيث سُمح بالوجبات العادية حتى 6–12 h قبل الجراحة، والسوائل الشفافة حتى 2 h قبل التخدير، وتجنب الصيام المطول إلا عند الضرورة الطبية؛ وتلقى المرضى الذين يعانون من الهزال مكملات فموية عالية البروتين لتقليل الإجهاد التقوي ومقاومة الإنسولين بعد الجراحة21,22.
مرحلة ما خلال العملية الجراحية وفق بروتوكول ERAS
خلال المرحلة الجراحية من مسار ERAS، تم تقديم التخدير وفقاً لمبادئ موحدة وموجهة بالأهداف، حيث أُعطيت الأولوية للتخدير الناحي لتقليل مخاطر الهذيان بعد الجراحة، مع معايرة دقيقة للمهدئات لمنع التخدير المفرط، واستخدام التدفئة النشطة للحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية بين 36–37 °C. كما تم دمج إحصار الأعصاب الناحي كلما كان ذلك مناسباً لدعم التسكين الذي يقلل من الاعتماد على الأفيونات. واتبعت إدارة السوائل استراتيجية موجهة بالأهداف باستخدام المراقبة الديناميكية للديناميكا الدموية، بما في ذلك تباين حجم الضربة، ومتوسط الضغط الشرياني، وأهداف إخراج البول (≥ 0.5 mL/kg/h)، لضمان تجنب الإنعاش المفرط والاستخدام المتسق لمحاليل البلورات المتوازنة21,23. اعتمدت الإدارة الجراحية على تقنية تثبيت نخاعي موحدة وبأقل تدخل جراحي، تميزت بشقوق جلدية صغيرة، وتشريح غير حاد للأنسجة الرخوة، ورد الكسر بتوجيه من التنظير التألقي، وإدخال المسمار بدقة لحماية الجدار الفخذي الجانبي. تم تأمين الإرقاء بشكل منهجي قبل الإغلاق، وتجنب استخدام نزح الجروح كلما كان ذلك ممكناً. كما تم توثيق وقت العملية وفقدان الدم أثناء الجراحة في الوقت الفعلي لضمان اتساق الإجراءات ومراقبة الجودة.
مرحلة ما بعد الجراحة وفق بروتوكول ERAS
بعد الجراحة، شكل التسكين متعدد الوسائط أساس التحكم في الألم. وما لم يكن هناك موانع، تلقى المرضى تسكيناً أساسياً غير أفيوني مجدولاً بـ acetaminophen بجرعة 500 mg كل 6–8 h ومثبط لإنزيم cyclooxygenase–2 وفقاً لوظائف الكلى ومخاطر الجهاز الهضمي والمخاطر القلبية الوعائية. واستُخدم التسكين الإقليمي، بما في ذلك حصار مقصورة اللفافة الحرقفية الموجه بالموجات فوق الصوتية أو حصار العصب الفخذي باستخدام ropivacaine، عندما سمحت حالة التجلط والحالة السريرية بذلك. ولم يتم إعطاء مسكنات أفيونية إنقاذية إلا عندما ظلت درجة مقياس التقييم الرقمي (NRS) ≥4 رغم العلاج الأساسي، مع استخدام أفيونيات قصيرة المفعول يتم معايرتها وفقاً للاستجابة السريرية. وتم تجنب التهدئة المفرطة والأفيونيات طويلة المفعول لتقليل الهذيان، وتثبيط الجهاز التنفسي، والإمساك، وخطر السقوط. أُجريت تقييمات الألم عند 12 و24 و48 h، وحُوّلت كمية الأفيونيات المستخدمة إلى جرعة مكافئة للمورفين لأغراض التحليل. بدأت الحركة في غضون ساعات من التعافي من التخدير وفق تسلسل منظم: في اليوم الجراحي 0، قام المرضى بتمارين ضخ الكاحل، وانقباضات العضلة رباعية الرؤوس، وتمارين سكون العضلات الألوية، والجلوس بجانب السرير؛ وفي اليوم 1، وقف المرضى بمساعدة وبدأوا المشي بمساعدة المشاية؛ وبحلول اليومين 2–3، انتقل المرضى إلى مسافات مشي أطول والتدريب على السلالم عند الاقتضاء، مع تحديد درجة تحميل الوزن بشكل فردي وفقاً لاستقرار الكسر، فيما قام أخصائيو العلاج الطبيعي بتوثيق المعالم الوظيفية يومياً. تم تقديم التغذية الفموية المبكرة في غضون 6 h بعد الجراحة، بدءاً من السوائل الشفافة ثم الانتقال إلى الأغذية اللينة والعادية حسب التحمل، مما سمح بتقليل السوائل الوريدية بمجرد استقرار التناول الفموي الكافي. شمل تحسين وظائف الرئة استخدام جهاز قياس التنفس التحفيزي كل 2 h، والسعال المساعد، والوضع القائم لمدة ساعتين على الأقل يومياً. واتبعت الوقاية من التجلط أفضل ممارسات ERAS، حيث بدأت العوامل الدوائية في غضون 12 h ما لم تكن هناك موانع، مع الاستخدام المستمر لأجهزة الضغط الميكانيكي حتى القدرة على المشي بشكل مستقل، وإجراء تقييمات يومية للأطراف. وركزت إدارة الأجهزة على الإزالة المبكرة، حيث سُحبت القساطر البولية في غضون 24–48 h وتجنب نزح الجروح الجراحية كلما أمكن ذلك. وتم تأكيد الجاهزية للخروج عندما أظهر المرضى علامات حيوية مستقرة، وتناولاً فموياً كافياً، وألماً مسيطراً عليه بواسطة الأدوية الفموية، ومشياً مستقلاً باستخدام الأجهزة المساعدة، وجرحاً جراحياً نظيفاً وجافاً، وإتمام التثقيف الخاص بالخروج للمريض وأسرته21,22,24.
لضمان إمكانية التكرار والالتزام الصارم بمبادئ ERAS، تضمن المسار مجموعة موحدة من العناصر الإلزامية. حيث استُخدم سير عمل تشخيصي مُسرَّع، يُشار إليه باسم "القناة الخضراء"، لإتمام الفحوصات التصويرية والمخبرية الأساسية خلال 4 h من الدخول، يليه تقييم متعدد التخصصات من قبل فرق جراحة العظام والتخدير والطب الباطني خلال 24 h. وقدمت ممرضة معتمدة في بروتوكول ERAS جلسة تعليمية منظمة مدتها 30–45 دقيقة شملت الاستشارة النفسية والتدريب على الحركة. كما شمل التحسين الشامل قبل الجراحة تصحيح فقر الدم، والتهيئة الرئوية، وتنظيم سكر الدم، وتثبيت الإلكتروليتات، وفحص الهشاشة والحالة التغذوية. وسمح نظام صيام مختصر بتناول السوائل الشفافة حتى 2 h قبل تحريض التخدير. وتم إعطاء الأولوية للتخدير الناحي مع تدعيمه بحصر الأعصاب لتقليل التعرض للأفيونيات، بينما استُخدمت إدارة السوائل الموجهة بالأهداف بناءً على مؤشرات ديناميكية الدم للحفاظ على حجم الدم الطبيعي (euvolemia). وطُبقت تقنية تثبيت نخاعي موحدة طفيفة التوغل، مع إيلاء اهتمام خاص لجودة رد الكسر والحفاظ على الجدار الفخذي الجانبي. وتضمن بروتوكول تسكين الألم متعدد الوسائط تقييمات مجدولة للألم عند 12 و24 و48 h بعد الجراحة. وبُدئ بالتغذية الفموية المبكرة خلال 6 h من الإفاقة من التخدير، وبدأ التحريك المنظم بالجلوس على السرير في اليوم 0 بعد الجراحة. وشمل الإزالة المبكرة للأجهزة سحب القسطرة البولية خلال 24–48 h كلما كان ذلك ممكناً. كما وُثقت مراحل العلاج الطبيعي يومياً باستخدام نماذج موحدة لمتابعة تقدم التأهيل. وقد ضمن التطبيق الموحد لهذه العناصر تقديم تدخل بروتوكولي متطابق لجميع المرضى في مجموعة ERAS.
مقاييس النتائج
تم تقييم مقاييس النتائج بشكل منهجي طوال فترة الإقامة في المستشفى باستخدام معايير موحدة ومحددة مسبقاً لضمان قابلية التكرار وتقليل التباين بين المراقبين11,25,26. وقد قام طاقم سريري مدرب بتوثيق جميع التقييمات في السجل الطبي الإلكتروني في وقتها. وشملت المجالات التي تم تقييمها كفاءة الفترة المحيطة بالجراحة، والتعافي الفسيولوجي بعد الجراحة، ومسارات الألم، والاستقرار الدموي، والحركية الوظيفية، ومراقبة مضاعفات ما بعد الجراحة. تم تقييم كفاءة الفترة المحيطة بالجراحة باستخدام ثلاثة مؤشرات أساسية؛ حيث سُجل الوقت من دخول المستشفى حتى بدء التخدير تلقائياً في نظام معلومات المستشفى واستُخدم ليعكس كفاءة عملية التشخيص والتحسين قبل الجراحة. وعُرِّفت مدة العملية بأنها الفترة بين شق الجلد وإغلاق الجرح، ووُثقت إلكترونياً في غرفة العمليات. أما فقدان الدم أثناء الجراحة فقد تم تقديره عن طريق دمج حجم وعاء الشفط، بعد طرح سائل الري، مع التقييم الوزني للإسفنج الجراحي باستخدام موازين رقمية معايرة. وسُجلت القيم النهائية كمتوسط القياسات التي أبلغ عنها كل من ممرض التعقيم وممرض التدوير بشكل مستقل. تمت مراقبة التعافي الفسيولوجي بعد الجراحة من خلال قياسات الهيموجلوبين المتسلسلة التي تم الحصول عليها خلال 6 h قبل الجراحة وتكرارها بعد 24–36 h من الجراحة باستخدام محللات أمراض الدم الآلية الموحدة، مما سمح بحساب الانخفاض المطلق في الهيموجلوبين كعلامة على الاستقرار الديناميكي الدموي والحفاظ على الدم في الفترة المحيطة بالجراحة. وتم تقييم شدة الألم باستخدام مقياس التقييم الرقمي 0–10 في نقاط زمنية ثابتة عند 12 و24 و48 h بعد الإفاقة من التخدير. وأجرى هذه التقييمات طاقم تمريض مدرب، مع إجراء تقييمات كفاءة سنوية لضمان الاتساق. وعُرِّفت مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة بأنها عدد الأيام من الجراحة حتى الخروج، حيث حددت لجنة متعددة التخصصات موعد الخروج وفقاً لمعالم موحدة للحركية، والسيطرة على الألم، واستقرار الجرح، والجاهزية للتأهيل. وتم تتبع نتائج الحركية الوظيفية باستخدام سجل علاج طبيعي منظم، حيث سُجل الوقت المستغرق لأول عملية جلوس، وأول وقوف بمساعدة، وأول مشي باستخدام المشاية، بالإضافة إلى قياس مسافات المشي خلال الأيام 1–3 بعد الجراحة باستخدام ممر معاير في الجناح لضمان تحديد كمي دقيق وموضوعي. وعند الخروج، صُنِّف المرضى إلى مستويات مشي موحدة بناءً على تقييم اختصاصي العلاج الطبيعي؛ وشملت هذه الفئات المشي المستقل باستخدام المشاية، والمشي تحت الإشراف، والمشي بمساعدة تتطلب دعماً كاملاً. وقد أتاح هذا التصنيف مقارنة متسقة للنتائج الوظيفية بين المرضى. وتمت مراقبة مضاعفات ما بعد الجراحة باستمرار وفقاً لبروتوكول الأحداث الضارة المعتمد في المؤسسة. وعُرِّفت الأحداث القلبية الرئوية بأنها الالتهاب الرئوي، أو انخماص الرئة، أو قصور القلب الحاد، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو الانصمام الرئوي. وتم تشخيص جميع الحالات وفقاً للمعايير القائمة على الإرشادات المعتمدة وأكدها اختصاصيو أمراض القلب أو الصدر. كما تم تقييم الانصمام الخثري الوريدي باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوج (duplex ultrasonography) عند الاشتباه السريري أو لدى الأفراد الأكثر عرضة للخطر. وتم فحص الهذيان يومياً باستخدام طريقة تقييم الارتباك من قبل طاقم تمريض مدرب، مع توثيق التقلبات المعرفية والاضطرابات السلوكية. وقام فريق جراحة العظام بتقييم مضاعفات الجرح يومياً، بما في ذلك العدوى، والورم الدموي، وتأخر الالتئام، مع إجراء تصوير إضافي أو اختبارات مخبرية عند الحاجة. وعُرِّف الاحتباس البولي بأنه عدم القدرة على التبول بعد إزالة القسطرة مما يتطلب إعادة إدخالها، بينما شُخصت الاضطرابات المعدية المعوية مثل الإمساك أو العلوص بناءً على غياب حركة الأمعاء، أو عدم تحمل التغذية الفموية، أو النتائج الشعاعية. وصُنِّفت جميع المضاعفات باستخدام تصنيف Clavien–Dindo لضمان تقديم تقارير موحدة عن الشدة عبر المجموعة. وقد قُيمت جميع النتائج في هذه الدراسة خلال فترة الإقامة الأولى في المستشفى، ولم يتم إجراء متابعة منهجية بعد الخروج للمضاعفات متوسطة المدى، أو إعادة التنويم، أو الإيواء في مؤسسات الرعاية، أو التعافي الوظيفي، أو جودة الحياة، أو الوفيات بعد الخروج. وبناءً على ذلك، اقتصر تقييم النتائج على التعافي المبكر في المستشفى في الفترة المحيطة بالجراحة.
التعمية والحد من التحيز في تقييم النتائج
نظراً لطبيعة تدخل الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة، تعذر تعمية المرضى والجراحين وأطباء التخدير والممرضين وأخصائيي العلاج الطبيعي عن تخصيص المسار العلاجي. وكان هذا القيد ذا صلة خاصة بالنتائج الذاتية مثل درجات الألم وتقييم الحركة الوظيفية. وللحد من انحياز الملاحظ، تم تقييم الألم باستخدام مقياس التقييم الرقمي الموحد 0–10 في نقاط زمنية محددة بعد الجراحة من قبل طاقم تمريض مدرب، كما سُجلت المعالم الوظيفية باستخدام معايير تشغيلية محددة مسبقاً بدلاً من التقدير العام الذاتي. وتم توثيق الجلوس الأول، والوقوف الأول بمساعدة، والمشي الأول بمساعدة المشاية، ومسافة المشي في سجلات العلاج الطبيعي المنظمة، كما قيست مسافة المشي باستخدام ممر معاير في الجناح. أما النتائج الموضوعية، بما في ذلك الوقت من الدخول حتى التخدير، ومدة العملية، وقيم الهيموجلوبين، واستهلاك الأفيونات، ومدة الإقامة، ومعدل الوفيات، فقد استُخرجت من السجلات الطبية الإلكترونية. وعُرِّفت المضاعفات باستخدام معايير سريرية محددة مسبقاً وتم التحقق منها من خلال مراجعة المستندات المصدرية. ومع ذلك، فإن غياب التعمية قد يكون قد أدى إلى حدوث انحياز في الملاحظة، وقد أُخذ ذلك في الاعتبار عند تفسير نتائج التعافي الذاتية.
ضبط الجودة وموثوقية التقييم بين الملاحظين
تم تطبيق إطار عمل متعدد الأبعاد لمراقبة الجودة لضمان الدقة المنهجية، والاتساق الإجرائي، وقابلية تكرار النتائج. وقد أتم جميع جراحي العظام الذين قاموا بالتثبيت داخل النخاع أكثر من 200 إجراء سابق، مما ضمن كفاءة تقنية موحدة عبر جميع الحالات. كما تلقى طاقم تمريض برنامج ERAS تدريبًا منظمًا شمل الإرشاد النفسي، وتقديم تثقيف معياري للمرضى، ومتطلبات المراقبة بعد الجراحة. والتزم أخصائيو العلاج الطبيعي ببروتوكولات إعادة تأهيل موحدة، ووثقوا تقدم المرضى باستخدام نماذج تقييم يومية معيارية؛ وقد تمت مراجعة الالتزام بالبروتوكول أسبوعيًا من قبل مشرف إعادة التأهيل. وتم الحفاظ على موثوقية جمع البيانات من خلال الاستخراج المزدوج لجميع المتغيرات بواسطة باحثين مستقلين، مع حل التناقضات عبر إعادة فحص وثائق المصدر الأصلية؛ حيث تجاوز اتفاق الملاحظين للنتائج الفئوية 95%. ولضمان الدقة في اتباع مسار ERAS بشكل أكبر، تم تقييم الالتزام بالمسار باستخدام 13 عنصرًا إلزاميًا محددًا مسبقًا لبرنامج ERAS. وقد سُجل كل عنصر على أنه "مكتمل"، أو "غير مكتمل"، أو "غير قابل للتطبيق" بسبب وجود موانع سريرية موثقة. وبالنسبة لكل مريض، تم حساب معدل الالتزام الإجمالي كعدد عناصر ERAS القابلة للتطبيق والمكتملة مقسومة على العدد الإجمالي للعناصر القابلة للتطبيق. وعُرِّف الالتزام العالي بأنه إتمام ≥90% من العناصر القابلة للتطبيق، والالتزام المتوسط بنسبة 80–89%، والانحراف البروتوكولي الرئيسي بإتمام <80% من العناصر القابلة للتطبيق أو إغفال مكون حيوي للسلامة دون مبرر موثق. وشملت المكونات الحيوية للسلامة تقييم المخاطر في الفترة المحيطة بالجراحة، والوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي، والتقييم المجدول للألم، وتقييم التعبئة المبكرة، والمراقبة بعد الجراحة لرصد المضاعفات. وأجرت لجنة إشراف مشتركة من تخصصي جراحة العظام والتخدير تدقيقًا شهريًا لمراجعة معدلات الالتزام، وتحديد الانحرافات، وتوثيق أسباب عدم الامتثال، وتقديم الملاحظات للطاقم السريري.
التحليل الإحصائي
تم إجراء تقدير مسبق لحجم العينة بناءً على النتيجة الرئيسية للفترة المحيطة بالجراحة وهي مدة الإقامة بعد الجراحة. وأشارت البيانات المؤسسية السابقة إلى أن تطبيق بروتوكول ERAS ارتبط بانخفاض في مدة الاستشفاء بعد الجراحة بنحو 1.5 days، مع انحراف معياري مقدر بـ 2.0 days. وباستخدام اختبار t لعينات مستقلة ثنائي الجانب مع مستوى α قدره 0.05 وقوة إحصائية (1 − β) تبلغ 0.80، تم حساب الحد الأدنى المطلوب لحجم العينة ليكون 34 مشاركاً لكل مجموعة. وقد تجاوزت المجموعة النهائية المكونة من 80 مريضاً (40 لكل مسار) هذا المتطلب، مما وفر قوة كافية للكشف عن الفروق ذات الدلالة السريرية عبر جميع النتائج الأولية والثانوية27.
أُجريت التحليلات الإحصائية وفقاً لخطة تحليل محددة مسبقاً لمقارنة جميع مجالات النتائج بين مجموعتي برنامج التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) والرعاية التقليدية. نُفذت جميع التحليلات باستخدام برامج إحصائية معتمدة. شملت المعالجة المسبقة للبيانات تقييم التوزيع الطبيعي لجميع المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk، إلى جانب فحص القيم المتطرفة عبر مخططات الصندوق لتحديد أخطاء الإدخال المحتملة أو السيناريوهات السريرية الاستثنائية. كانت البيانات المفقودة غير شائعة نظراً للتوثيق الإلكتروني في الوقت الفعلي؛ وعند وجودها، طُبق تحليل الحالات الكاملة لتجنب إدخال التحيز من خلال التعويض. لُخصت المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري عندما تكون موزعة طبيعياً، وفُحصت الفروق بين المجموعات باستخدام اختبارات t للعينات المستقلة. وبالنسبة للمتغيرات التي انحرفت عن التوزيع الطبيعي، استُخدم اختبار Mann–Whitney U غير المعلمي. عُرضت المتغيرات الفئوية كترددات ونسب مئوية، وأُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبارات مربع كاي أو اختبار فيشر الدقيق عندما كانت أعداد الخلايا المتوقعة صغيرة. كانت جميع الاختبارات ثنائية الذيل، واعتُبرت قيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية. حُدد تسلسل النتائج مسبقاً، حيث كانت مدة الإقامة بعد الجراحة هي النتيجة الأولية. وشملت النتائج الثانوية الوقت من الدخول إلى التخدير، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وانخفاض الهيموجلوبين بعد الجراحة، ودرجات الألم، واستهلاك الأفيونات، ومعالم الحركة، ومسافة المشي، والمضاعفات بعد الجراحة، والالتزام ببرنامج ERAS. ونظراً لتقييم نتائج ثانوية متعددة في هذه الدراسة التي تركز على التنفيذ، لم يتم تطبيق تعديل رسمي لتعددية الاختبارات على النهايات الثانوية. بناءً على ذلك، فُسرت نتائج المخرجات الثانوية على أنها استكشافية وداعمة، مع التركيز على أحجام التأثير، واتجاه التقديرات، والاتساق عبر مجالات التعافي ذات الصلة بدلاً من قيم p المنفردة. حُسبت فترات الثقة (CIs) عند مستوى 95% حيثما كان ذلك مناسباً لتوفير تقديرات لدقة التأثير. وللحد من الإفراط في الملاءمة في هذه المجموعة الصغيرة، اقتصرت التحليلات المعدلة على النتيجة الأولية ونتائج ثانوية مستمرة مختارة، وفُسرت على أنها تحليلات حساسية استكشافية. استخدمت نماذج الانحدار الخطي المعدلة مجموعة مقتضبة من المتغيرات المصاحبة المختارة مسبقاً، بما في ذلك العمر، وتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير، ومستوى الهيموجلوبين الأساسي، وشدة الكسر. ونظراً لأن عدد أحداث المضاعفات داخل المستشفى كان محدوداً، لم يتم تطبيق نموذج انحدار لوجستي متعدد المتغيرات كامل للمضاعفات الإجمالية.
النتائج
تُعرض النتائج وفقاً للتسلسل الهرمي المحدد مسبقاً للمخرجات. كانت المخرجات الأولية هي مدة الإقامة بعد الجراحة. أما المخرجات الثانوية فقد تم ذكرها كمخرجات استكشافية وشملت مؤشرات سير العمل في الفترة المحيطة بالجراحة، والمؤشرات الدموية، ودرجات الألم، واستهلاك الأفيونات، ومقاييس التعافي الوظيفي، والمضاعفات، والالتزام بالمسار العلاجي. ونظراً لتقييم عدة نقاط نهاية ثانوية، فيجب تفسير هذه النتائج مع إيلاء الاهتمام لأحجام التأثير والاتساق عبر المجالات ذات الصلة بدلاً من الاعتماد على قيم p منعزلة.
الخصائص السريرية والوظيفية وخصائص الكسور الأساسية لمجموعة الدراسة
تم إدراج ما مجموعه 80 شخصاً من كبار السن المصابين بكسور المدور الفخذي، حيث خضع 40 مريضاً لمسار التعافي المعجل بعد الجراحة (ERAS)، بينما تلقى 40 مريضاً الرعاية التقليدية.الشكل 1). وكما هو ملخص في الجدول 1ولم تُلحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في الخصائص الديموغرافية، أو عبء الأمراض المصاحبة، أو الحالة الغذائية والمعرفية، أو شكل الكسر، أو القدرة على الحركة قبل الإصابة (جميعها p > (0.05). وتشير هذه النتائج إلى أن المجموعتين كانتا متقاربتين بشكل عام عند نقطة الأساس، مما يدعم إمكانية تفسير المقارنات اللاحقة لنتائج الفترة المحيطة بالجراحة ومرحلة التعافي المبكر.
تسريع سير العمل في الفترة المحيطة بالجراحة وتحسين الاستقرار الفسيولوجي تحت إدارة تعزيز التعافي بعد الجراحة (ERAS)
كما هو موضح في الشكل 2 والجدول 2، شهدت مجموعة ERAS فترات زمنية أقل في المرحلة المحيطة بالجراحة مقارنة بمجموعة الرعاية التقليدية. وكما يظهر في الشكل 2، فإن المرضى الذين خضعوا لبروتوكول ERAS كانت الفترات الزمنية لديهم من وقت الدخول إلى تحريض التخدير أقصر، وبدأوا في تناول السوائل والنظام الغذائي عن طريق الفم في وقت مبكر، وحققوا معالم الحركة الرئيسية في وقت أبكر (الجلوس الأول، والوقوف، والمشي) مقارنة بمن تلقوا الرعاية التقليدية. وكانت الفترة من الدخول إلى التخدير أقصر في مجموعة ERAS منها في مجموعة الرعاية التقليدية (الجدول 2). وقد انخفض الوقت من الدخول إلى التخدير إلى النصف تقريبًا بين مرضى ERAS مقارنة بأولئك الذين اتبعوا المسار التقليدي (26.3 ± 9.1 h مقابل 47.8 ± 1.9 h، p < 0.001)، بمتوسط فرق بين المجموعتين قدره −21.5 h. كما اختلفت الخصائص أثناء الجراحة بشكل ملحوظ: حيث أظهر مرضى ERAS فقدانًا أقل للدم أثناء الجراحة، والحفاظ على درجة حرارة أفضل، وتقليل تسريب المحاليل البلورية، بينما ظلت مدة العملية متقاربة بين المجموعتين. وكان انخفاض الهيموجلوبين بعد الجراحة، والذي تم التعبير عنه كالتغير في الهيموجلوبين (ΔHb)، أقل بشكل ملحوظ تحت إدارة ERAS (16.1 ± 4.9 g/L مقابل 21.1 ± 6.1 g/L، p < 0.01). ويوضح الشكل 3A بشكل أكبر الارتباط بين فقدان الدم أثناء الجراحة وانخفاض الهيموجلوبين، حيث تظهر مجموعة ERAS منحدر انحدار أكثر تسطحًا. ويؤكد الشكل 3B هذه الأنماط، حيث يُظهر قيم ΔHb أقل بكثير في مجموعة ERAS. وتماشيًا مع هذه المزايا الفسيولوجية، كانت مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة أقصر بشكل ملحوظ في مجموعة ERAS.
التحليلات الاستكشافية المعدلة وتحليلات حجم التأثير
أُجريت تحليلات استكشافية معدلة للنتيجة الأولية ونتائج ثانوية مستمرة مختارة باستخدام مجموعة مقتصدة من المتغيرات المصاحبة. وبعد التعديل وفقاً للعمر، وتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، ومستوى الهيموجلوبين الأساسي، وشدة الكسر، ظل تخصيص مسار ERAS مرتبطاً بقصر مدة الإقامة بعد الجراحة. أما بالنسبة لانخفاض الهيموجلوبين بعد الجراحة ودرجة ألم NRS بعد 24 ساعة، فقد كان اتجاه الارتباط متسقاً مع المقارنات غير المعدلة. ونظراً لأن عدد أحداث المضاعفات داخل المستشفى كان محدوداً، لم يتم إجراء تحليل انحدار لوجستي متعدد المتغيرات للمضاعفات الإجمالية. وقد حدثت مضاعفات إجمالية في 4 من أصل 40 مريضاً في مجموعة ERAS و13 من أصل 40 مريضاً في مجموعة الرعاية التقليدية، وهو ما يقابل فرق خطر مطلق قدره −22.5 نقطة مئوية ونسبة أرجحية غير معدلة بلغت 0.23 (95% CI, 0.07–0.79; p = 0.014).
مسارات تخفيف الألم بعد الجراحة وتقليل الاحتياجات من الأفيونيات
على الرغم من أن شدة الألم قبل العملية كانت متشابهة بين المجموعتين، إلا أن مسارات التعافي بعد العملية تباينت بشكل ملحوظ (الجدول 3). ففي الساعات 12 و24 و48 بعد الجراحة، أبلغ المرضى في مجموعة ERAS عن درجات ألم أقل بكثير وفق مقياس NRS (جميع قيم p < 0.01). وكما هو موضح في الشكل 4A، أظهر مرضى ERAS انخفاضاً أسرع وأكثر وضوحاً في درجات ألم NRS في الساعات 12 و24 و48 بعد العملية (جميع قيم p < 0.01). وبالمثل، يظهر الشكل 4B انخفاضاً ملحوظاً في استهلاك الأفيونيات المعادلة للمورفين في اليومين الأول والثاني بعد الجراحة في مجموعة ERAS، وهو ما يتفق مع نمط تقليل استخدام الأفيونيات المتبع في مسار ERAS.
ملف السلامة بعد الجراحة وعبء المضاعفات
لم يختلف معدل حدوث المضاعفات الفردية بعد الجراحة بشكل ملحوظ بين المجموعات، بما في ذلك العدوى الرئوية، والانصمام الخثاري الوريدي، واحتباس البول، ومضاعفات الجرح، والهذيان، والأحداث القلبية (جميع قيم p > 0.05). ومع ذلك، كان المعدل الإجمالي للمضاعفات أقل في مجموعة ERAS (10.0% مقابل 32.5%، p = 0.014؛ الجدول 4). كما تم تلخيص شدة المضاعفات وفقاً لتصنيف Clavien–Dindo. وكانت معظم المضاعفات خفيفة إلى متوسطة وتم تدبيرها تحفظياً أو دوائياً. وفي مجموعة ERAS، صُنفت جميع المضاعفات المسجلة ضمن الدرجتين I–II، مع عدم وقوع أي أحداث من الدرجات III–V. أما في مجموعة الرعاية التقليدية، فكانت معظم المضاعفات من الدرجتين I–II، بينما صُنفت حالة وفاة واحدة داخل المستشفى على أنها من الدرجة V. ولم تُسجل أي مضاعفات من الدرجتين III–IV تتطلب تدخلاً جراحياً أو تنظيرياً أو إشعاعياً أو تدخلاً في العناية المركزة. ونظراً لقلة عدد الأحداث، تم عرض فئات شدة Clavien–Dindo وصفياً. وكانت الوفيات داخل المستشفى نادرة ومتشابهة بين المجموعات، ولم تحدث أي وفيات في مجموعة ERAS. وتدعم هذه النتائج جدوى وسلامة مسار ERAS على المدى القصير، حيث أظهرت تعافياً مبكراً متسارعاً دون زيادة ملحوظة في المخاطر المحيطة بالجراحة في هذه المجموعة.
تعزيز التعافي الوظيفي المبكر وأداء الحركة
اختلفت مؤشرات التعافي الوظيفي بين المجموعات، كما هو موضح في الجدول 5. كان الوقت اللازم لاستخدام المشاية بشكل مستقل أقصر بكثير (4.6 ± 1.2 مقابل 7.1 ± 1.8 يومًا، p < 0.01)، وكانت مسافات المشي في أيام ما بعد الجراحة 1-3 أكبر باستمرار في مجموعة ERAS (جميع قيم p < 0.01). وكما يظهر في الشكل 5A، كانت مسافات المشي المسجلة خلال أيام ما بعد الجراحة 1-3 أكبر باستمرار بين مرضى ERAS. بالإضافة إلى ذلك، كان الوقت اللازم لاستخدام المشاية بشكل مستقل أقصر بكثير، وحقق نسبة أعلى من مرضى ERAS قدرة على الحركة المستقلة قبل الخروج من المستشفى (الشكل 5B؛ الجدول 5). وبشكل عام، يلخص الجدول 5 والشكل 5 نتائج التعافي الوظيفي المبكر داخل المستشفى، مما يظهر أن إدارة ERAS كانت مرتبطة باستخدام المشاية في وقت أبكر، ومسافة مشي مبكرة أكبر، واستقلالية أعلى قبل الخروج من المستشفى.
الالتزام بمكونات بروتوكول ERAS عبر continuum فترة ما حول الجراحة
يتم عرض الالتزام الكمي بمكونات المسار المحددة مسبقاً في الجدول 6 والشكل 6. في مجموعة ERAS، كانت معدلات الالتزام مرتفعة عبر العناصر الأساسية، بما في ذلك التثقيف قبل الجراحة، والتناول الفموي المبكر للغذاء، والحركة في اليوم 0 بعد الجراحة، والتسكين متعدد الوسائط، والحفاظ على درجة الحرارة، والوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي. تم حساب معدل الالتزام العام ببروتوكول ERAS من العناصر الإلزامية الـ 13 المحددة مسبقاً، وتمت مراجعة الانحرافات عن البروتوكول خلال عمليات التدقيق الشهرية. أما في مجموعة الرعاية التقليدية، فقد كانت معدلات إتمام المكونات الخاصة بـ ERAS أقل، كما هو متوقع لأن هذه العناصر لم تكن مدرجة كمتطلبات إلزامية لسير العمل في الرعاية الروتينية. تم تقديم بيانات الالتزام هذه لتوثيق دقة التنفيذ وتطبيق البروتوكول. ولا ينبغي تفسير بيانات الالتزام هذه كدليل على أن الالتزام وحده هو الذي تسبب في الاختلافات الملحوظة في النتائج السريرية.
باختصار، شهدت مجموعة ERAS مدة أقصر في النتيجة الأولية المتمثلة في مدة الإقامة بعد الجراحة، كما أظهرت وقتاً أقصر من وقت الدخول حتى التخدير، وانخفاضاً أكبر في مستوى الهيموجلوبين بعد الجراحة، ودرجات ألم أقل في الفترة المبكرة بعد الجراحة، واستخداماً أقل للأفيونات، وتعافياً حركياً مبكراً، ومضاعفات أقل إجمالاً داخل المستشفى مقارنة بمجموعة الرعاية التقليدية. ونظراً لأن هذه كانت دراسة غير عشوائية ذات نتائج ثانوية متعددة، يجب تفسير هذه النتائج على أنها ارتباطات ضمن إطار التعافي المبكر داخل المستشفى. وتوثق بيانات الالتزام دقة التنفيذ، ولكنها لا تثبت أن مكونات ERAS الفردية تسببت بشكل مستقل في الاختلافات الملحوظة في النتائج.
توافر البيانات:
البيانات الخام المجهولة للهوية على مستوى المريض والتي استُخدمت لإنتاج الجداول ١-٦ و الأشكال ١-٦ يتم توفيرها على شكل الجدول التكميلي 1خُص هذا الملف للنشر العام كجزء من المواد التكميلية للمقال. وتتضمن مجموعة البيانات متغيرات مجهولة الهوية تتعلق بالبيانات الديموغرافية، والسريرية، ومرحلة ما قبل الجراحة، والتعافي بعد الجراحة، والمضاعفات، ومدى الالتزام بالبروتوكول. ولا يتضمن الملف أي معلومات تحدد هوية المشاركين بشكل مباشر.
الشكل 1مخطط سير الدراسة وتوزيع مسار الفترة المحيطة بالجراحة. يلخص هذا المخطط التدفقي عمليات فحص المرضى، وتقييم الأهلية، والاستبعاد، والتقسيم إلى مجموعات، وتقييم النتائج داخل المستشفى للبالغين من كبار السن المشتبه بإصابتهم بكسور المريخ الفخذية الذين تم إدخالهم للمستشفى خلال فترة دراسة استمرت لمدة عام واحد. ERAS: التعافي المحسن بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: كفاءة الفترة المحيطة بالجراحة ومؤشرات التعافي المبكر في مسارات التعافي المعز بعد الجراحة (ERAS) مقابل المسارات التقليدية. يلخص هذا الشكل المعالم الرئيسية للمرحلة المحيطة بالجراحة بناءً على الوقت، بما في ذلك الوقت من وقت التنويم حتى التخدير، وأول مرة جلوس، وأول مرة وقوف، وأول مرة حركة. تمثل الأعمدة القيم المتوسطة، وتمثل أشرطة الخطأ الانحراف المعياري (SD)، وتمثل النقاط الفردية ملاحظات على مستوى المريض. تم تسجيل متغيرات الوقت بالساعات (h). تشير النجمات إلى الدلالة الإحصائية بين المجموعات كما هو موضح في الشكل. ERAS: التعافي المعز بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: استقرار الهيموغلوبين فيما يتعلق بفقدان الدم أثناء الجراحة. (Aيوضح اللوح (أ) مخططات تشتت مع خطوط انحدار ملائمة تبين الارتباط بين فقدان الدم أثناء الجراحة وانخفاض الهيموغلوبين بعد الجراحة. ويُعبر عن انخفاض الهيموغلوبين بعد الجراحة على شكل تغير في مستوى الهيموغلوبين (ΔHb، جم/لتر)، وR2 يشير إلى معامل التحديد لكل خط مُطابق. (Bيُظهر اللوح (B) مخططات كمان (violin plots) تتضمن مخططات صندوقية (boxplots) لمقارنة الفرق في الهيموجلوبين (ΔHb) بين المجموعات. يشير الخط المركزي إلى الوسيط، وتشير الصناديق إلى المدى الربيعي، بينما تشير الشعيرات إلى نطاق البيانات المرصودة. ERAS: التعافي المعز بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: مسارات الألم بعد الجراحة خلال أول ٤٨ ساعة بعد العملية الجراحية. (Aيُظهر اللوح (أ) درجات الألم وفق مقياس التقييم الرقمي (NRS) عند الخط القاعدي قبل العملية، وفي الساعات 12 و24 و48 بعد العملية. يتراوح مقياس NRS من 0 إلى 10، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى كثافة ألم أكبر. تمثل العلامات المتصلة قيم المتوسطات للمجموعات، بينما تمثل النقاط الفردية ملاحظات على مستوى المريض.Bيُظهر اللوح B استهلاك المواد الأفيونية معبراً عنه بجرعة مكافئة للمورفين في اليومين الأول والثاني بعد الجراحة. تمثل الأعمدة القيم المتوسطة، وتمثل أشرطة الخطأ الانحراف المعياري (SD)، بينما تمثل النقاط الفردية ملاحظات على مستوى المريض. تشير النجمات إلى الدلالة الإحصائية بين المجموعات كما هو موضح في الشكل. ERAS: التعافي المعز بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: التعافي الوظيفي المبكر وأداء المشي بعد الجراحة. (A) يوضح الشكل (أ) مسافة المشي خلال الأيام 1-3 بعد الجراحة. تمثل العلامات المتصلة قيم متوسط المجموعة، وتمثل أشرطة الخطأ الانحراف المعياري (SD)، بينما تمثل النقاط الفردية الملاحظات على مستوى المريض. تم تسجيل مسافة المشي بالأمتار. (Bيُظهر اللوح B حالة القدرة على الحركة عند الخروج، والتي صُنفت إلى مشي مستقل أو مشي بمساعدة. وتشير القيم الموجودة فوق الأعمدة إلى عدد المرضى في كل فئة. كما تشير العلامات النجمية إلى الدلالة الإحصائية بين المجموعات كما هو موضح في الشكل. ERAS: التعافي المعز بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: الامتثال للمكونات الأساسية للمسار السريري لتعزيز التعافي بعد الجراحة (ERAS). يوضح المخطط الراداري معدلات الالتزام بعناصر التعافي المعز بعد الجراحة (ERAS) الأساسية، بما في ذلك التثقيف قبل الجراحة، والسوائل الفموية المبكرة، وبدء التغذية المبكرة، والحركة في اليوم صفر بعد الجراحة (POD0)، والتسكين المتعدد الوسائط، والحفاظ على درجة الحرارة، والوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE). تم عرض القيم كنسب مئوية للمرضى الذين أتموا كل مكون من مكونات المسار. ويمثل الخط الدائري المتقطع متوسط معدل الالتزام الإجمالي ببروتوكول التعافي المعز بعد الجراحة. ERAS: التعافي المعز بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| متغير | مجموعة ERAS (العدد = 40) | المجموعة التقليدية (العدد = 40) | إحصائية الاختبار | p قيمة |
| العمر، سنة | 78.4 ± 4.2 | 79.1 ± 4.6 | t = -0.579 | 0.565 |
| أنثى، ن (%) | 26 (65.0) | 25 (62.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
| مؤشر كتلة الجسم، كجم/م²2 | 23.1 ± 3.2 | 22.8 ± 3.0 | t = 0.43 | 0.667 |
| مكان الإقامة: مستقل/مع العائلة/مؤسسة رعاية | 18/19/3 | 17/20/3 | χ2 = 0.054 | 0.973 |
| القدرة على الحركة قبل الإصابة (مستقلة/بمساعدة/غير قادر) | 25/12/3 | 24/13/3 | χ2 = 0.060 | 0.97 |
| وقت الإصابة (وقت الدخول، ساعة) | 10.8 ± 4.4 | 11.2 ± 4.1 | t = -0.306 | 0.76 |
| إصابة الدماغ الرضية المحكومة (CCI) | 3.6 ± 1.2 | 3.7 ± 1.3 | t = -0.351 | 0.727 |
| ASA II/III/IV | 14/22/4 | 13/21/6 | χ2 = 0.460 | 0.794 |
| ألبومين، جم/لتر | 38.6 ± 4.1 | 38.2 ± 4.3 | t = 0.428 | 0.67 |
| مقياس NRS-202 ≥3، العدد (%) | 10 (25.0) | 12 (30.0) | χ2 = 0.251 | 0.617 |
| البروتين التفاعلي C، ملغم/لتر | 18.7 ± 6.4 | 19.5 ± 7.1 | t = -0.373 | 0.71 |
| اختبار الحالة العقلية المصغر (MMSE) | 23.1 ± 2.9 | 22.8 ± 3.2 | t = 0.47 | 0.655 |
| إيفانز II/III/IV | 8/20/12 | 10/18/12 | χ2 = 0.328 | 0.849 |
| χ2 = 0.050 | 0.823 | |||
| كسر في الجهة اليسرى ن (%) | 22 (55.0) | 21 (52.5) | ||
| كسر أيمن ن (%) | 18 (45.0) | 19 (47.5) | ||
| فرط ضغط الدم ن (%) | 24 (60.0) | 23 (57.5) | χ2 = 0.052 | 0.82 |
| مرض السكري ن (%) | 14 (35.0) | 15 (37.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية والغذائية والمعرفية وخصائص الكسر عند الأساس. يقارن هذا الجدول خصائص المرضى عند الأساس بين مجموعتي الرعاية المسرعة للتعافي بعد الجراحة (ERAS) والرعاية التقليدية، بما في ذلك المتغيرات الديموغرافية، وعبء الأمراض المصاحبة، والحالة الغذائية، والحالة المعرفية، ومورفولوجيا الكسر، والقدرة على الحركة قبل الإصابة. يتم عرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية كعدد n (%).
| النتيجة | مجموعة ERAS (العدد = 40) | المجموعة التقليدية (العدد = 40) | إحصائية الاختبار | p قيمة |
| المدة من الدخول إلى التخدير، ساعة | 26.3 ± 9.1 | 47.8 ± 11.9 | t = -9.07 | <0.001 |
| مدة العملية، دقيقة | 86.5 ± 15.4 | 89.7 ± 17.2 | t = -0.87 | 0.384 |
| فقدان الدم، ملل | 152.0 ± 58.7 | 181.5 ± 69.2 | t = -2.056 | 0.043 |
| خضاب الدم قبل العملية، جم/لتر | 118.2 ± 11.6 | 117.5 ± 10.9 | t = 0.278 | 0.782 |
| مستوى الهيموجلوبين بعد العملية، جم/لتر | 102.1 ± 10.8 | 96.4 ± 11.7 | t = 2.264 | 0.027 |
| ΔHb، جم/لتر | 16.1 ± 4.9 | 21.1 ± 6.1 | t = -4.042 | <0.001 |
| التخدير الناحي، العدد (%) | 31 (77.5) | 24 (60.0) | χ2 = 2.851 | 0.091 |
| تخدير الأعصاب المستخدم، ن (%) | 28 (70.0) | 15 (37.5) | χ2 = 8.498 | 0.004 |
| أدنى درجة حرارة، °C | 36.2 ± 0.4 | 35.7 ± 0.6 | t = 4.205 | <0.001 |
| السوائل أثناء العملية، مل | 780 ± 210 | 1010 ± 260 | t = -4.082 | <0.001 |
| سوائل الفم الأولى، ساعة | 4.8 ± 1.2 | 15.6 ± 3.1 | t = -20.171 | <0.001 |
| أول نظام غذائي عن طريق الفم، h | 7.5 ± 2.4 | 27.8 ± 5.6 | t = -20.95 | <0.001 |
| إزالة القثطرة، h | 28.5 ± 8.6 | 52.2 ± 12.4 | t = -11.03 | <0.001 |
| الجلسة الأولى، ساعة | 12.5 ± 4.2 | 21.7 ± 5.3 | t = -8.059 | <0.001 |
| الوضعية الأولى من الوقوف، h | 22.9 ± 6.5 | 37.4 ± 9.2 | t = -7.817 | <0.001 |
| أول عملية مشي، ساعة | 33.7 ± 8.1 | 56.5 ± 12.6 | t = -10.01 | <0.001 |
| مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة، بالأيام | 7.6 ± 2.1 | 10.3 ± 2.6 | t = -5.109 | <0.001 |
| إجمالي مدة الإقامة في المستشفى، بالأيام | 9.9 ± 2.5 | 14.7 ± 3.1 | t = -7.481 | <0.001 |
الجدول 2: الكفاءة في الفترة المحيطة بالجراحة والمؤشرات الدموية. يقارن هذا الجدول بين الوقت من الدخول حتى التخدير، ومدة العملية، وفقدان الدم أثناء الجراحة، وتسريب المحاليل البلورية، والحفاظ على درجة الحرارة، وانخفاض الهيموجلوبين، ومدة الإقامة بعد الجراحة بين مجموعتي الرعاية وفق بروتوكول ERAS والرعاية التقليدية. يتم عرض المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD).
| النتيجة | مجموعة ERAS (عدد = 40) | المجموعة التقليدية (عدد = 40) | إحصائية الاختبار | القيمة الاحتمالية p value |
| مقياس NRS قبل العملية | 7.4 ± 1.0 | 7.5 ± 1.1 | t = -0.425 | 0.672 |
| مقياس NRS بعد 12 ساعة | 5.0 ± 1.0 | 6.0 ± 1.1 | t = -4.254 | <0.01 |
| مقياس NRS بعد 24 ساعة | 3.8 ± 0.9 | 4.6 ± 1.0 | t = -3.761 | <0.01 |
| مقياس NRS بعد 48 ساعة | 2.5 ± 0.8 | 3.2 ± 0.9 | t = -3.67 | <0.01 |
| استخدام الأفيونات في اليوم الأول بعد الجراحة (mg ME) | 16.8 ± 6.1 | 28.5 ± 8.2 | t = -7.13 | <0.01 |
| استخدام الأفيونات في اليوم الثاني بعد الجراحة (mg ME) | 10.3 ± 4.8 | 18.7 ± 6.5 | t = -6.379 | <0.01 |
| فعالية إحصار العصب، عدد (%) | 30 (75.0) | 14 (35.0) | χ2 = 12.929 | <0.01 |
الجدول 3: مسارات الألم بعد الجراحة خلال 48 ساعة من العملية. يعرض هذا الجدول درجات الألم وفق مقياس NRS عند الخط الأساسي قبل الجراحة وفي الساعات 12 و24 و48 بعد الجراحة، بالإضافة إلى استهلاك الأفيونات بعد الجراحة حيثما انطبق ذلك. يتراوح مقياس NRS من 0 إلى 10، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى شدة ألم أكبر. يتم عرض المتغيرات المستمرة كـ mean ± SD.
| المضاعفات | مجموعة ERAS (العدد = 40) | المجموعة التقليدية (العدد = 40) | قيمة χ2 | قيمة p |
| عدوى رئوية | 1 (2.5%) | 4 (10.0%) | 0.853 | 0.356 |
| خثار الوريد العميق | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.56 |
| احتباس بولي | 1 (2.5%) | 3 (7.5%) | 0.263 | 0.608 |
| مضاعفات الجرح | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| الهذيان | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.56 |
| أحداث قلبية | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| إجمالي المضاعفات | 4 (10.0%) | 13 (32.5%) | 6.050 | 0.015 |
| درجة Clavien-Dindo I-II | 4 (10.0%) | 12 (30.0%) | ||
| درجة Clavien-Dindo III-IV | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||
| درجة Clavien-Dindo V | 0 (0.0%) | 1 (2.5%) | ||
| الوفيات داخل المستشفى | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
الجدول 4: المضاعفات بعد الجراحة، وتصنيف شدة كلافين-ديندو، والوفيات داخل المستشفى. يلخص هذا الجدول حالات العدوى الرئوية، والانصمام الخثاري الوريدي، واحتباس البول، ومضاعفات الجروح، والهذيان، والأحداث القلبية، والمضاعفات العامة، وفئات شدة كلافين-ديندو، والوفيات داخل المستشفى في مجموعتي التعافي المعز بعد الجراحة (ERAS) والرعاية التقليدية. تُعرض المتغيرات الفئوية بصيغة n (%). تم تقديم فئات شدة كلافين-ديندو بشكل وصفي نظراً لقلة عدد الأحداث.
| النتيجة | مجموعة ERAS (العدد = 40) | المجموعة التقليدية (العدد = 40) | إحصائية الاختبار | p قيمة |
| الوقت المستغرق حتى استخدام الماشية المستقلة (بالأيام) | 4.6 ± 1.2 | 7.1 ± 1.8 | t = -7.13 | <0.001 |
| مسافة المشي في اليوم الأول بعد الجراحة (متر) | 18.5 ± 5.2 | 9.4 ± 2.6 | t = 6.653 | <0.001 |
| مسافة المشي في اليوم الثاني بعد الجراحة (متر) | 38.2 ± 7.5 | 22.6 ± 5.3 | t = 7.439 | <0.001 |
| مسافة المشي في اليوم الثالث بعد الجراحة (متر) | 67.4 ± 12.8 | 41.1 ± 9.2 | t = 9.323 | <0.001 |
| القدرة على الحركة عند الخروج (مستقلة/بمساعدة) | 29/11 | 18/22 | χ2 = 6.241 | 0.012 |
الجدول 5: نتائج التعافي الوظيفي المبكر بعد الإدارة المحيطة بالجراحة الموجهة ببروتوكول ERAS.يقارن هذا الجدول بين الوقت المستغرق لبدء استخدام المشاية بشكل مستقل، ومسافة المشي خلال الأيام من 1 إلى 3 بعد الجراحة، وحالة الحركة عند الخروج من المستشفى بين مجموعتي الرعاية وفق بروتوكول ERAS والرعاية التقليدية. يتم عرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية كعدد n (%).
| مكون ERAS | مجموعة ERAS (n = 40) | المجموعة التقليدية (n = 40) | إحصائية الاختبار | قيمة p |
| التثقيف قبل الجراحة | 37 (92.5%) | 1 (27.5%) | χ2 = 35.208 | <0.01 |
| السوائل الفموية المبكرة <6 h | 3 (82.5%) | 7 (17.5%) | χ2 = 3.80 | <0.01 |
| النظام الغذائي الفموي المبكر <12 h | 31 (7.5%) | 4 (10.0%) | χ2 = 37.029 | <0.01 |
| الحركة المبكرة في اليوم صفر بعد الجراحة (POD0) | 28 (70.0%) | 5 (12.5%) | χ2 = 27.286 | <0.01 |
| الالتزام بالتسكين متعدد الوسائط | 34 (85.0%) | 19 (47.5%) | χ2 = 12.579 | <0.01 |
| الحفاظ على درجة الحرارة ≥36 °C | 36 (90.0%) | 26 (65.0%) | χ2 = 7.168 | 0.007 |
| الالتزام بالوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) | 39 (97.5%) | 32 (80.0%) | χ2 = 4.507 | 0.034 |
الجدول 6: الامتثال للمكونات الرئيسية لمسار التعافي المعز بعد الجراحة (ERAS). يلخص هذا الجدول مدى الالتزام بمكونات ERAS المحددة مسبقاً، بما في ذلك التثقيف قبل الجراحة، والتناول الفموي المبكر، والحركة في اليوم صفر بعد الجراحة (POD0)، والتسكين متعدد الوسائط، والحفاظ على درجة الحرارة، والوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE). يتم عرض الامتثال في شكل n (%) ما لم يُذكر خلاف ذلك.
الجدول التكميلي 1: البيانات الخام. جميع بيانات المرضى المجهولة التي استُخدمت في الدراسة مدرجة في هذا الجدول.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
قيمت الدراسة الحالية مساراً منظماً للرعاية المحيطة بالجراحة يتم توجيهه وفق بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) لكبار السن الذين يخضعون للتثبيت النخاعي لكسور الفخذ بين المدوّرات. وفي هذه الدراسة المقارنة الاستباقية، ارتبط تخصيص مسار ERAS بقصر مدة الإقامة بعد الجراحة، وتقليل الوقت من الدخول إلى التخدير، وانخفاض تراجع مستويات الهيموجلوبين بعد الجراحة، وانخفاض درجات الألم المبكرة بعد الجراحة، وتقليل استهلاك الأفيونيات، والتحريك المبكر، وقلة المضاعفات العامة داخل المستشفى. ونظراً لأن الدراسة اعتمدت تصميماً للتخصيص قائماً على سير العمل وغير عشوائي، فينبغي تفسير هذه النتائج على أنها ارتباطات ضمن إطار التعافي المبكر داخل المستشفى وليس كآثار سببية نهائية. ركزت الدراسات السابقة حول تدبير الكسور بين المدوّرات بشكل أساسي على استراتيجية التثبيت، واختيار الغرسات، والاستقرار الميكانيكي، والمضاعفات بعد الجراحة21,22. وتوسع الدراسة الحالية هذه الأدبيات من خلال التركيز على كيفية تفعيل سير عمل منظم للمرحلة المحيطة بالجراحة فيما يتعلق برعاية كسور المسنين العاجلة، بدلاً من عزو التعافي حصراً إلى التثبيت الجراحي أو العوامل المرتبطة بالغرسات23.
لا تكمن المساهمة الرئيسية لهذه الدراسة ببساطة في ملاحظة أن تخصيص مسار ERAS كان مرتبطاً بفترة استشفاء أقصر أو تحريك مبكر للمريض، حيث تم مناقشة أهداف مماثلة موجهة نحو التعافي على نطاق واسع في الرعاية المحيطة بالجراحة في جراحة العظام. بدلاً من ذلك، تكمن القيمة المحددة للعمل الحالي في إطار التنفيذ التفصيلي لرعاية إصابات العظام العاجلة لدى كبار السن. وقد دمج هذا المسار التقييم التشخيصي المعجل، والتحسين متعدد التخصصات المبكر، وإدارة التخدير والسوائل الموحدة، وتسكين الألم المقلل من استخدام الأفيونيات، والتغذية الفموية المبكرة، والوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي، وتقليل استخدام الأجهزة، والتحريك الممنهج في سير عمل تشغيلي واحد. وقد أظهرت الدراسات السابقة أن العوامل التقنية مثل المحاذاة الدورانية وسلوك برغي التثبيت (lag screw) قد تؤثر على النتائج بعد التثبيت داخل النخاع24,25. وفي المقابل، تقدم الدراسة الحالية مقاييس سير العمل، ومكونات المسار المحددة مسبقاً، وتقييماً لمدى الالتزام بالبروتوكول، والتطبيق الفعلي لنموذج الرعاية المحيطة بالجراحة ضمن الممارسة السريرية الروتينية.
هناك عدة نقاط عملية في التنفيذ تستحق التأكيد. أولاً، تطلب تطبيق المسار تنسيقاً بين جراحي العظام، وأطباء التخدير، وأطباء الطب الباطني، والممرضين، وأخصائيي العلاج الطبيعي، والمرضى، وعائلاتهم. ثانياً، شملت العوائق الشائعة الألم قبل العملية، والجفاف، وفقر الدم، واضطراب الإلكتروليتات، والأمراض المزمنة غير المستقرة، والقلق بشأن تقصير مدة الصيام، والخوف من الحركة المبكرة، وعدم تحمل الوضع القائم، وعدم اتساق توثيق مراحل التأهيل. ثالثاً، اعتمدت دقة التنفيذ على وجود طاقم تمريض مدرب على بروتوكولات ERAS، وتثقيف منهجي للمرضى وعائلاتهم، وقوائم مراجعة مكتوبة لفترة ما حول الجراحة، وسجلات يومية للعلاج الطبيعي، ومعايير التزام محددة مسبقاً، وعمليات تدقيق شهرية متعددة التخصصات. وتكتسب هذه السمات أهميتها لأن التعافي بعد الجراحة إثر الكسر بين المدوّريْن لا يتأثر بنجاح التثبيت فحسب، بل أيضاً بالمضاعفات التي تلي فشل التثبيت، والجاهزية للتأهيل، والهشاشة الوظيفية على مستوى المريض26,27. ومع ذلك، لا ينبغي تفسير بيانات دقة التنفيذ على أنها دليل على أن مكونات ERAS الفردية هي التي سببت الاختلافات الملحوظة في النتائج؛ بل إن بيانات الدقة توثق ما إذا كان المسار المقصود قد نُفذ كما هو مخطط له، وتوفر سياقاً لتفسير الارتباطات السريرية.
تتضمن هذه الدراسة عدة قيود مهمة. أولاً، قد يكون تخصيص سير العمل غير العشوائي والقائم على الوقت قد أدى إلى حدوث عوامل مربكة متبقية وتأثيرات زمنية، على الرغم من أن التخصيص لم يكن قائماً على تفضيلات الطبيب أو تفضيلات المريض أو المخاطر السريرية المتصورة. إذ قد تظل عوامل مثل توقيت الدخول، والدخول في أيام الأسبوع مقابل عطلة نهاية الأسبوع، وظروف التوظيف، والتغيرات الزمنية في ممارسة القسم، والاختلافات غير المقاسة في الهشاشة الأساسية، مؤثرة على النتائج. ثانياً، كان حجم العينة متواضعاً، وكان عدد أحداث المضاعفات محدوداً؛ وبناءً على ذلك، تم التعامل مع التحليلات المعدلة كتحليلات استكشافية وليس كأدلة سببية حاسمة. ثالثاً، لم يكن من الممكن تعمية المرضى ومقيمي النتائج عن تخصيص المسار. ورغم استخدام أدوات تقييم معيارية، ونقاط زمنية ثابتة، واستخراج البيانات من السجلات الطبية الإلكترونية، ومعايير وظيفية محددة مسبقاً لتقليل التحيز، فإن النتائج الذاتية مثل درجات الألم والحركية الوظيفية تظل عرضة لتحيز الملاحظ وتحيز الأداء. رابعاً، تم تقييم نتائج ثانوية متعددة دون إجراء تعديل رسمي للتعددية؛ لذا، يجب تفسير النتائج الثانوية وفقاً لأحجام التأثير والاتساق عبر مجالات التعافي ذات الصلة بدلاً من الاعتماد على قيم p المنعزلة.
تتعلق القيود الإضافية بمدى إمكانية تعميم النتائج ومدة المتابعة. فقد كانت هذه دراسة أحادية المركز شملت 80 مريضاً مختاراً ممن تمكنوا من الخضوع للتثبيت داخل النخاع والمشاركة في التعليمات والتأهيل في الفترة المحيطة بالجراحة. وقد يؤدي استبعاد المرضى الذين يعانون من قصور عضوي شديد، أو اضطرابات نفسية أو معرفية عصبية شديدة، أو كسور مرضية، أو إصابات متعددة شديدة، أو سجلات أساسية غير مكتملة، إلى الحد من إمكانية تطبيق النتائج على الفئات الأكثر هشاشة من مرضى كسور الورك الذين يتم مواجهتهم عادة في الممارسة الروتينية. ويعد هذا القيد مهماً لأن الدراسات الرصدية والمقارنة واسعة النطاق قد أظهرت أن نتائج كسور الورك بين المدنيين من كبار السن قد تختلف وفقاً لخصائص الغرسة، ومخاطر المراجعة الجراحية، وتعقيد الكسر28,29,30. بالإضافة إلى ذلك، اقتصرت جميع النتائج على فترة الاستشفاء الأولى. ولم تقيم الدراسة مضاعفات ما بعد الخروج من المستشفى، أو إعادة التنويم، أو الإقامة في دور الرعاية، أو التعافي الوظيفي على المدى المتوسط، أو جودة الحياة، أو الوفيات بعد الخروج. وتشير الأدلة السابقة إلى أن استراتيجية العلاج والتعافي بعد الكسر قد يؤثران على الإنذار على المدى الأطول وعبء الرعاية، ولكن مثل هذه النتائج كانت خارج نطاق الدراسة الحالية31,32,33,34. وبناءً على ذلك، لا ينبغي تفسير النتائج كدليل على التعافي المستدام، أو تحسن المرونة على المدى الطويل، أو الفائدة الوظيفية طويلة الأمد.
يجب أن تعمل الدراسات المستقبلية على التحقق من صحة إطار التنفيذ هذا في مجموعات أكبر وأكثر تنوعاً من كبار السن المصابين بكسور المريخ الفخذية. ومن شأن التصاميم العشوائية، أو العشوائية العنقودية، أو تصميمات الإسفين المتدرج أن تساعد في تقليل تحيز الاختيار وتقييم ما إذا كان تنفيذ بروتوكولات التعافي السريع بعد الجراحة (ERAS) على مستوى سير العمل يرتبط بشكل مستقل بنتائج التعافي المبكر. كما ينبغي أن تتضمن الأعمال المستقبلية متابعة لمدة 30 يوماً، و90 يوماً، وسنة واحدة لتحديد ما إذا كانت ارتباطات التعافي المبكر داخل المستشفى تترجم إلى فائدة سريرية مستدامة. ونظراً لأن العوامل التقنية مثل طرق تحديد الموقع، وجودة الرد، واختيار الغرسة، وقابلية الرد قد تؤثر أيضاً على التعافي بعد كسر المريخ، فيجب أن تدمج الدراسات المستقبلية تقييم مسار الفترة المحيطة بالجراحة مع المتغيرات الجراحية الخاصة بالكسور.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي تضاربات مصالح مالية أو شخصية أو مؤسسية تتعلق بالمواد أو الطرق أو النتائج المعروضة في هذه الدراسة.
شكر وتقدير
نتقدم بخالص الشكر والامتنان لطاقم التمريض السريري، وفريق العلاج الطبيعي، وقسم التخدير على دعمهم المتفاني في تنفيذ مسار الرعاية المحيطة بالجراحة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محطة عمل التخدير | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | إعطاء التخدير؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| محلل دم آلي | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | اختبار الهيموجلوبين؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| محلل الكيمياء الحيوية | Roche Diagnostics | 04745914001 | الفحص البيوكيميائي؛ رقم كتالوج الشركة المصنعة لوحدة cobas c 501 |
| محلل التخثر | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | مخطط التخثر؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| جهاز التصوير المقطعي المحوسب (CT) | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | توضيح مورفولوجيا الكسر؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| نظام التصوير الشعاعي الرقمي | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | صور أشعة سينية للورك في الوضع الأمامي الخلفي والجانبي قبل الجراحة؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| جهاز تخطيط كهربائية القلب | Philips | 860315 | التقييم القلبي قبل الجراحة؛ رقم الكتالوج لجهاز تخطيط القلب PageWriter TC70 |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | تسجيل البيانات السريرية الاستشرافية؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| جهاز التصوير الفلوري (C-arm) | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | التصوير أثناء الجراحة؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| نظام تدفئة بالهواء القسري | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | الحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| برنامج رسم بياني | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | الأشكال والرسوم البيانية؛ تم توفير رابط المنتج لأن رقم الكتالوج غير قابل للتطبيق |
| مقياس تنفس تحفيزي | Teleflex | 8884719009 | تحسين وظائف الرئة؛ معرف المنتج الخاص بالشركة المصنعة |
| نظام مثقاب كهربائي لتقويم العظام | Stryker | https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html | الحفر وإدخال البراغي؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| نظام تصوير PACS | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | تخزين صور الأشعة واسترجاع الصور؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| نظام مراقبة المريض | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | مراقبة العلامات الحيوية؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| مقياس تأكسج نبضي محمول | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | المراقبة المستمرة لـ SpO2؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| نظام مسمار فخذي قريب مضاد للدوران | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | التثبيت داخل النخاع؛ تم توفير رابط المنتج لأن رقم كتالوج الغرسة الدقيق لم يحدد |
| برنامج SPSS الإحصائي | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | التحليل الإحصائي؛ تم توفير رابط المنتج لأن رقم الكتالوج غير قابل للتطبيق |
| خيوط جراحية | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | إغلاق الجروح؛ تم توفير رابط المنتج لأن رمز الخيط الدقيق يعتمد على الحجم ونوع الإبرة |
| نظام موجات فوق صوتية لإحصار الأعصاب | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | توجيه إحصار الأعصاب والتصوير بالموجات فوق الصوتية عند دواعي الاستخدام السريرية؛ تم توفير رابط المنتج لعدم توفر رقم كتالوج عام |
| إطار للمشي | Medline | MDS86410XWW | المشي بعد الجراحة؛ رقم كتالوج الشركة المصنعة |
المراجع
- Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
- Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
- Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
- Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
- Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
- Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
- Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
- Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
- Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
- Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
- Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
- Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
- Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
- Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
- Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
- Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
- Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
- Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
- Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
- Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
- Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
- Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
- Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
- Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
- Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
- Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
- Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
- Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
- Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
- Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
- Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
- Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
- Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
- Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.