مقالة منهجية

نهج عملية طي نصف الحجاب الحاجز الأيسر روبوتياً عبر البطن

18 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/72031

⸱

أغسطس 14, 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

في هذه المقالة

ملخص

تراجع هذه المخطوطة النهج الجراحي وخطوات إجراء عملية طي نصف الحجاب الحاجز الأيسر عن طريق البطن باستخدام الروبوت.

الملخص

يمكن أن يحدث ضعف في انقباض الحجاب الحاجز نتيجة لشلل الحجاب الحاجز. وتختلف علامات وأعراض شلل الحجاب الحاجز من مريض لآخر؛ فقد لا تظهر على البعض أي أعراض ويتم اكتشاف الحالة بالصدفة، بينما يعاني آخرون من ضيق التنفس نتيجة لضعف التهوية. وقد يستفيد المرضى الذين تظهر عليهم أعراض شلل الحجاب الحاجز من التدخل الجراحي عن طريق عملية طي الحجاب الحاجز. تتوفر العديد من المناهج الجراحية لطي الحجاب الحاجز، بما في ذلك الإجراءات المفتوحة، وبالتنظير الصدري، وبالتنظير البطني، والإجراءات المساعدة بالروبوت. نناقش في هذا البحث نهجنا التدريجي لعملية طي الحجاب الحاجز عبر البطن بمساعدة الروبوت. وقد أُجريت هذه العملية لسيدة تبلغ من العمر 60 عاماً تعاني من ضيق التنفس نتيجة لشلل في النصف الأيسر من الحجاب الحاجز. تتضمن التقنية إحداث استرواح صدري علاجي لخلق توازن في الضغط بين التجويفين الصدري والبريتوني. بعد ذلك، يتم إجراء طي الحجاب الحاجز وفق نهج مكون من طبقتين، باستخدام غرزة مستمرة أولية تليها غرز متقطعة تعزيزية في محورين منفصلين، وهما المحوران الخلفي والأمامي. وأخيراً، يتم التحقق من إصلاح الطي باستخدام منفذ صدري، والذي يُستخدم لاحقاً لوضع أنبوب تصريف الصدر.

المقدمة

يمكن أن ينتج خلل وظائف الحجاب الحاجز عن ضعف الحجاب الحاجز، أو شلله، أو في حالات نادرة، انفتال الحجاب الحاجز1. يشير ضعف أو شلل الحجاب الحاجز إلى فقدان جزئي أو كلي لقدرة الحجاب الحاجز على الانقباض، ويكون ذلك غالباً ثانوياً نتيجة تضرر العصب الحجابي، مما قد يؤدي إلى ضعف التهوية وضيق التنفس. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض شلل مستمر في الحجاب الحاجز، تعد عملية طي الحجاب الحاجز نهجاً جراحياً فعالاً يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في ضيق التنفس، وتحسن ملموس في اختبارات وظائف الرئة (PFT)، وحالة وظيفية أفضل2,3.

قبل النظر في الإصلاح الجراحي، يتم تقييم المريض بدقة باستخدام اختبارات وظائف الرئة (PFTs)، واختبار الشم (sniff test)، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر. يعد هذا الفحص ضرورياً لاستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لضيق التنفس أو ضعف التهوية. سِيظهر المرضى الذين يعانون من خلل في وظيفة الحجاب الحاجز عموماً انخفاضاً تقريبياً بنسبة 30% في السعة الحيوية القسرية في اختبارات وظائف الرئة، وانخفاضاً يتراوح بين 20% إلى 50% في حجم الرئة عند الانتقال من الوضع القائم إلى وضع الاستلقاء4,5. كما يجب تقييم الأمراض المصاحبة والتاريخ الجراحي للمريض بدقة للمساعدة في توجيه النهج الجراحي وضمان القدرة على تحمل التخدير العام. ويعد تقييم التاريخ الجراحي ضرورياً لتحديد مخاطر الإصابة بالأمراض الالتصاقية.

يمكن إجراء إصلاح الحجاب الحاجز بطرق متنوعة3,4,6، وتشمل هذه الطرق المداخل عبر الصدر أو عبر البطن، باستخدام تقنيات طفيفة التوغل أو تقنيات الجراحة المفتوحة لطي الحجاب الحاجز. ويمكن أن تؤدي كل من التقنيات المفتوحة وطفيفة التوغل إلى نجاح عملية طي الحجاب الحاجز وتحسن الأعراض. ومع ذلك، ارتبطت التقنيات طفيفة التوغل بتقليل الآلام التالية للجراحة وتقليص مدة الإقامة في المستشفى7.

يتم إجراء ثني الحجاب الحاجز بشكل شائع ومتزايد من خلال تقنيات الحد الأدنى من التدخل الجراحي، بما في ذلك المداخل الروبوتية، أو تنظير الصدر، أو تنظير البطن. وقد حدد تحليل تلوي حديث عدم وجود فرق معنوي في النتائج الجراحية بين تقنيات الحد الأدنى من التدخل الجراحي8. ويعتمد القرار بين اتباع نهج عبر البطن أو عبر الصدر على خبرة الجراح، بالإضافة إلى التاريخ الجراحي للمريض والأمراض المصاحبة. ويتطلب النهج عبر الصدر تهوية رئة واحدة، وهو ما قد يمنع بعض المرضى الذين يعانون من ضعف في الاحتياطي القلبي الرئوي. وقد تفرض الأمراض الالتصاقية لدى المرضى الذين خضعوا لجراحات صدرية سابقة الحاجة إلى نهج عبر البطن، بينما قد يكون المرضى الذين لديهم تاريخ كبير من الجراحات البطنية هم الأنسب للعلاج عبر المداخل عبر الصدر. كما قد يكون النهج عبر الصدر هو الخيار الأفضل للمرضى الذين يعانون من شلل في نصف الحجاب الحاجز الأيمن، حيث قد يحد الكبد من المساحة الجراحية.

نراجع في هذه الورقة الخطوات التقنية لإجراء عملية طي الحجاب الحاجز من الجهة اليسرى عبر البطن بمساعدة الروبوت. تتضمن تقنيتنا إجراء الطي على طول محور رأسي في الجهة الخلفية ومحور أفقي في الجهة الأمامية. وعلى الرغم من وجود بعض الأدلة التي تدعم سلامة وجدوى هذه التقنية، إلا أنها لا تزال غير موثقة بشكل كافٍ في الأدبيات العلمية ولم يتم اعتمادها على نطاق واسع من قبل جراحي الصدر. ومع ذلك، فهي تمثل إضافة قيمة إلى مجموعة الأدوات الجراحية المتاحة لجراحي الصدر، وقد توفر بديلاً مهماً في حالات سريرية مختارة.

عرض الحالة

المريضة أنثى تبلغ من العمر 60 عاماً، راجعت طبيب الأمراض الصدرية بسبب سعال مستمر و ضيق في التنفس عند بذل مجهود. وقد كشف التصوير التشخيصي عن ارتفاع في الحجاب الحاجز الأيسر (الشكل 1). وبناءً على ذلك، تم تحويلها إلى عيادة جراحة الصدر للنظر في إجراء عملية طي الحجاب الحاجز.

التشخيص والتقييم والخطة

شمل تقييمها اختبارات وظائف الرئة (PFTs) في وضعي الجلوس والاستلقاء، والتي أظهرت انخفاضاً في حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1) حيث بلغ 0.69 L أثناء الجلوس و0.48 L أثناء الاستلقاء (انخفاض بنسبة 11% من القيمة المتوقعة)، والسعة الحيوية القسرية (FVC) التي بلغت 0.82 L في وضع الجلوس و0.56 L في وضع الاستلقاء (انخفاض بنسبة 10% من القيمة المتوقعة). وأظهر اختبار الاستنشاق (sniff test) عدم وجود حركة متناقضة وعدم وجود حركة هبوطية في نصف الحجاب الحاجز الأيسر مع التنفس أو الاستنشاق. كانت هذه النتائج متوافقة مع شلل نصف الحجاب الحاجز الأيسر. خضعت المريضة لإعادة تأهيل رئوي كجزء من تحسين حالتها قبل الجراحة نظراً للتدهور الملحوظ في وظائف الرئة لديها. ومن الجدير بالذكر أن مؤشر كتلة الجسم (BMI) كان 26. وبعد مرحلة التأهيل المسبق، استمرت المريضة في المعاناة من أعراض تنفسية شديدة. وأظهر الفحص القلبي والرئوي عدم وجود أي اعتلالات أخرى. وبناءً على ذلك، اتُخذ القرار بـ المضي قدماً في إجراء عملية طي الحجاب الحاجز (diaphragm plication) لعلاج شلل نصف الحجاب الحاجز الأيسر المسبب للأعراض. ونظراً لتاريخ جراحي سابق من بضع الصدر الأيسر لربط القناة الشريانية السالكة، تم اختيار النهج عبر البطن لهذه المريضة.

البروتوكول

في يوم الجراحة، تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من المريض لإجراء العملية، كما تم الحصول على موافقة شفهية لتصوير الإجراء بالفيديو واستخدام هذه البيانات للنشر المحتمل. ووفقاً لإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية بجامعة مينيسوتا، تم تصنيف هذا المشروع على أنه بحث لا يشمل مشاركين بشريين (NHSR). وقد عُرضت جميع البيانات بتنسيق مجهول تماماً ومزال منه تحديد الهوية، مما يضمن عدم تتبع المشاركين البشريين بشكل مباشر أو غير مباشر. كما تم الالتزام بصرامة بجميع البروتوكولات الأخلاقية الخاصة بالتعامل مع البيانات والخصوصية.

1. التقييم قبل الجراحي

  1. شمل التقييم التشخيصي الروتيني قبل الجراحة اختبارات وظائف الرئة (PFTs) في وضعيتي الجلوس والاستلقاء، وصور أشعة سينية للصدر من زاويتين، واختبار الشم تحت التنظير التألقي لتصور وظيفة الحجاب الحاجز أثناء التنفس.
  2. تم إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) للصدر لاستبعاد المسببات المربكة الأخرى. كما يمكن أن يساعد التصوير المقطعي في التمييز بين فتق الحجاب الحاجز وارتفاع الحجاب الحاجز.
    ملاحظة: لا تُستخدم الاختبارات الإضافية، مثل الموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز وتخطيط كهربية العضلات، بشكل روتيني في ممارسة المؤلفين. ومع ذلك، يمكن أن تكون هذه الاختبارات مفيدة في حالات عدم اليقين التشخيصي، وذلك حسب الممارسة المتبعة في المؤسسة الطبية.
  3. عادةً ما يكون الدافع للجراحة هو ارتفاع الحجاب الحاجز المصحوب بأعراض، وتُعتبر جميع الاختبارات الأخرى تكميلية.

2. التحسين قبل الجراحة

  1. بمجرد تحديد أن المريضة تعاني من شلل عرضي في الحجاب الحاجز وأنها قد تستفيد من عملية ثني الحجاب الحاجز، تم التعامل بدقة مع العوامل المساهمة الأخرى.
  2. أُجري تقييم قلبي رئوي لاستبعاد وجود أي أمراض مصاحبة تساهم في حدوث ضيق التنفس.
  3. يتم تحويل جميع المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم (BMI) أكبر من 35 إلى عيادة إدارة الوزن. وقد حددت دراسة متابعة طويلة الأمد لمرضى ثني الحجاب الحاجز أن السمنة المفرطة (BMI > 35) تعد عاملاً مساهماً في تراجع أو عدم تحسن الأعراض بعد عملية الثني9. وكان مؤشر كتلة الجسم لهذه المريضة 26، واعتُبرت حالتها مثالية من هذا المنظور.

3. الاستشارة قبل العملية الجراحية

  1. خلال زيارة العيادة قبل العملية، تمت مناقشة مخاطر وفوائد الإجراء بالتفصيل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الأحداث التنفسية الكبرى، واضطراب نظم القلب، والنزيف، والعدوى، والحاجة إلى إعادة الجراحة، والانصمام الرئوي، والحدث القلبي، والوفاة.
  2. تمت مراجعة المسار الاستشفائي مع المريض، بما في ذلك خطة السيطرة على الألم، وإدارة أنبوب بضع الصدر، والجدول الزمني التقديري لفترة الإقامة في المستشفى.

4. التجهيزات الجراحية 

  1. استُخدم التخدير العام مع أنبوب رغامي أحادي التجويف، نظرًا لعدم الحاجة إلى عزل الرئة عند اتباع النهج عبر البطن. 
  2. وُضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري على طاولة العمليات مع تمديد الذراعين. وُضعت مسندة للقدمين للسماح بوضع المريض بأمان في وضعية تريندلنبرغ العكسية بزاوية 30 درجة.°–45° أثناء العملية.
  3. شمل المجال الجراحي منطقة البطن، بالإضافة إلى الصدر في الجانب نفسه، وذلك لإتاحة الوصول عبر الصدر. 
  4. نُفذ هذا الإجراء باستخدام منهجية روبوتية. والأدوات مدرجة في الـ جدول المواد.
  5. وضع المنفذ والربط
    1. تم الوصول إلى تجويف البطن باستخدام إبرة نفخ عند نقطة بالمر، واستُخدم تروكار بصري للدخول الأولي إلى التجويف البطني (انظر جدول المواداستُخدم نفخ ثاني أكسيد الكربون للوصول إلى استرواح الصفاق بضغط 12 مليمتر زئبقي وبمعدل تدفق قدره 40 لتر/دقيقة.
    2. وبمجرد تحقيق ذلك، تم إدخال المنافذ تحت الرؤية المباشرة باستخدام المنظار البطني. تطلب الأمر استخدام أربعة منافذ لجراحة المناظير بحجم 8 مم ومنفذ واحد للمساعد. وضعت المنافذ على مسافة 10-12 سم تقريبًا أسفل الناتئ الخنجري، كما تم إدخال منفذ بحجم 8 مم في المنطقة فوق السرة.
    3. ثم تم إدخال ثلاثة مبوسات (trocars) إضافية بحجم 8 مم في خط أفقي عبر بطن المريض على نفس الخط، فوق مستوى السرة قليلاً. وتم تمركز المنافذ فوق الجانب المراد طيّه.
    4. وُضِع منفذ مساعد بقطر 12 مم، يُستخدم بشكل أساسي لعمليات السحب الإضافية، وإدخال وإزالة الغرز والشاش، وشفط السوائل من المجال الجراحي، في موقع سفلي وجانبي يسار السرة (الشكل 2وبمجرد التأكد من أن وضع المنافذ كان مرضياً، تم إرساء الروبوت.
    5. وُضعت الكاميرا الروبوتية في المنفذ 3 وبزاوية 30 درجة.˚ أعلى. وقد تم تحقيق الاستهداف من خلال التركيز على منتصف نصف الحجاب الحاجز المراد ثنيه. ووضع ملقط ثنائي القطب في المنفذ 1، وملقط روبوتي غير رضي في المنفذ 2، وملقط مثقوب في المنفذ 4.
    6. تم وضع منفذ صدري واحد بقطر 10 مم في الـ 6يبدو أن النص الذي أدخلته غير مكتمل ("th"). يرجى تزويدي بالنص الإنجليزي الكامل الذي ترغب في ترجمته، وسأقوم بتحويله إلى اللغة العربية بأسلوب علمي وأكاديمي دقيق يتوافق مع معايير JoVE المخصصة للباحثين والأطباء والطلاب. أو 7يرجى تزويدي بالنص المراد ترجمته. المساحة الوربية من أجل التحقق عبر الصدر من عملية الطي عند الانتهاء. وطُلِب من فريق التخدير إيقاف التهوية لبضع ثوانٍ. وباستخدام مِبزل بصري، تم إدخال منفذ في التجويف الصدري. وقد استُخدم هذا المنفذ لاحقًا لوضع أنبوب تصريف صدري بمجرد اكتمال عملية الإصلاح.
  6. استرواح الصدر علاجياً
    ​ملاحظة: نظرًا للحالة المرضية للحجاب الحاجز وزيادة الضغط داخل البطن الناتج عن استرواح الصفاق، يزاح نصف الحجاب الحاجز رأسيًا، مما يجعل من الصعب الإمساك به والتعامل معه لإجراء الإصلاح (الشكل 3).
    1. تم إحداث ثقب صغير في قبة الحجاب الحاجز لتحفيز استرواح الصدر، وموازنة الضغوط بين التجويفين الصدري وبطن الجسم، وجعل الحجاب الحاجز مرتخياً. وباستخدام ملقط، تم الإمساك بالحجاب الحاجز وسحبه ذيلياً.
    2. تم تحديد موقع مناسب في قبة الحجاب الحاجز، على أن يكون هذا الموقع قابلاً للإدراج ضمن خط الثني النهائي. وباستخدام ملاقط ثنائية القطب، وجهاز الكي الكهربائي، وبضبط إعداد التخثر على الدرجة 8، تم عمل ثقب صغير يتراوح حجمه بين 1 إلى 2 سم تقريباً حتى تمت رؤية التجويف داخل الصدري.
      ​ملاحظة: في حال وجود مخاوف من حدوث استرواح صدري ضاغط، يجب خفض ضغط النفخ فوراً. ومن الجدير بالذكر أن وجود المنفذ الصدري الذي يتم وضعه في بداية الإجراء يساعد في ضمان بيئة خاضعة للتحكم؛ حيث يمكن استخدامه كمنفذ للتنفيس، مما يتيح للجراح التحكم بفعالية في الضغوط داخل الصدر.
  7. طي الحجاب الحاجز الخلفي
    1. تم الإمساك بالحجاب الحاجز الزائد من أكثر مواقعه خلفية وسحبه ذيلياً.
    2. استُخدم المنفذ الروبوتي 4 لمقبض الإبرة. ثم أُنشئت ثنية باستخدام الأنسجة الزائدة لعمل خط تضيق على طول المحور الخلفي (الشكل 4وباستخدام خيط جراحي شائك غير قابل للامتصاص وبدون عقد من المقاس #0، تم تقريب الحجاب الحاجز وشدّه بطريقة غرز مستمرة ومقفلة، بدءاً من الطرف القريب وامتداداً نحو الخلف (الشكل 5).
    3. ثم تم تدعيم خط الثني باستخدام عدة غرز قطبية متقطعة من نوع Ti-Cron مقاس 2، مدعومة بقطع لباد (pledgets)، وبطريقة الغرزة المرتبة الأفقية (horizontal mattress sutures).الشكل 6وُضعت هذه الغرز على مسافات تتراوح بين 1 إلى 2 سم. وكان العدد الإجمالي لهذه الغرز التعزيزية يعتمد على طول خط الطي.
  8. طي الحجاب الحاجز الأمامي 
    1. تَمَّ إجْراءُ الطيِّ الأماميِّ بطريقةٍ مماثلةٍ؛ حيث طُوِيَّ الحجابُ الحاجزُ على طولِ محورٍ رأسيٍّ باستخدامِ خيطِ جراحةٍ مَشُوكٍ غيرِ قابلٍ للامتصاصِ وبدونِ عُقَدٍ، ثم عُزِّزَ بخيوطِ بوليستر غيرِ قابلةٍ للامتصاصِ ذاتِ رُقَعٍ (pledgets) من القياس رقم 2. ويُلاحظ أنَّ خطَّ الطيِّ هذا يشتملُ على العيبِ الحجابيِّ الذي تمَّ إحداثُه في بدايةِ الإجراءِ، مما يضمنُ إغلاقَ هذا العيبِ.
    2. تم تقييم شد ثني الحجاب الحاجز على طول خط الغرز. خُفض ضغط نفخ البطن إلى 8 مليمتر زئبقي. بعد ذلك، نُقر الحجاب الحاجز على طول خط الثني باستخدام ملقط جراحي (grasper)، للتأكد من عدم ابتعاده عن الحافة الضلعية، وهو ما قد يشير إلى وجود ارتخاء متبقٍ. ويمكن وضع غرز تدعيم إضافية حسب الحاجة في مناطق الارتخاء.
  9. التحقق عبر الصدر من عملية الطي
    بمجرد اكتمال عملية الثني، تم تقييم خطوط الثني مرة أخرى عبر المنفذ الصدري، للتأكد من أن نسيج الرئة حر وأن الإصلاح قد تم بشكل كافٍ، خاصة في الجهة الخلفية (الشكل 7). 
  10. وضع أنبوب تصريف الصدر:
    باستخدام موقع المنفذ الصدري، تم إدخال أنبوب نزح صدري من السيليكون بمقاس 19 فرنسي في التجويف الجنبي الأيسر للتعامل مع أي استرواح صدري متبقٍ، ولنزح أي انصباب قد يتراكم في الحيز الجديد خلال فترة ما بعد الجراحة (الشكل 8).

5. نصائح وأخطاء شائعة

  1. ساهم وضعية تريندلنبرغ العكسية الحادة مع إمالة جانبية طفيفة للأعلى في جانب العملية في إبعاد الأمعاء وتوفير رؤية أفضل.
    تنبيه: أثناء إحداث الفتحة الحجابية، تم توخي الحذر لتجنب إصابة الأعضاء داخل الصدر، بما في ذلك نسيج الرئة والقلب.
  2. كان التواصل مع فريق التخدير أمراً حاسماً للسماح بالمراقبة الدقيقة لضغط الدم والتهوية طوال الحالة، وبالأخص أثناء إحداث استرواح الصدر علاجياً. وتضمنت اعتبارات السلامة صعوبات التهوية وانخفاض ضغط الدم الناتج عن زيادة الضغط داخل الصدر.
  3. تم تضمين الفتحة الحجابية التي أُحدثت علاجياً ضمن غرز طي الحجاب الحاجز لإغلاق الفتحة كجزء من الإجراء.
    تنبيه: يجب توخي الحذر لتجنب إصابة الهياكل المحيطة أثناء عملية الطي. وتشمل هذه الهياكل نسيج الكبد، والأوردة الكبدية، والوريد الأجوف السفلي، والمريء في حالات الطي في الجانب الأيمن، والمعدة والطحال والقولون في حالات الطي في الجانب الأيسر.
  4. قام الجراح بالتحقق دورياً من مدى الشد على طول نقطة اتصال الحجاب الحاجز بالحافة الضلعية للتأكد من عدم وجود شد مفرط.
  5. معما أصبح الحجاب الحاجز مشدوداً تدريجياً، تم خفض ضغوط النفخ لإعادة تقييم الشد وتحديد المدى المطلوب للطي الإضافي بدقة أكبر. 
  6. ساعدت الرؤية عبر الصدر في نهاية الإجراء على تقييم مدى كفاية الطي الخلفي.
  7. أخذ الجراح في الاعتبار التاريخ الجراحي للمريض عند اختيار النهج الجراحي، حيث أن الإجراءات السابقة على أي من جانبي الحجاب الحاجز قد تؤدي إلى حدوث التصاقات تقلل من مطاوعة الحجاب الحاجز وتحد من فعالية عملية الطي.
  8. في حالة النهج عبر البطن، قد يشير عدم مرونة الحجاب الحاجز إلى وجود التصاقات على السطح الصدري. وفي مثل هذه الحالات، يمكن أن يؤدي توسيع الفتحة الحجابية إلى تسهيل تحليل الالتصاقات في الجانب الصدري لتحسين الحركة والسماح بطي كافٍ. وإذا لم تتحقق النتائج المرجوة، يتم النظر في التحول إلى نهج صدري (مثل بضع الصدر). 

6. الرعاية بعد الجراحة 

  1. تتم إزالة أنبوب الصدر بمجرد التأكد من إعادة تمدد الرئة بشكل مناسب وأن تكون كمية السوائل المفرزة أقل من 300 mL خلال فترة 24-h. وفي حالة هذا المريض، تمت إزالة الأنبوب في اليوم الثالث بعد الجراحة.
  2. تعد النظافة الرئوية القوية من خلال التنفس العميق والسعال واستخدام جهاز قياس التنفس التحفيزي أمراً بالغ الأهمية في الرعاية بعد الجراحة لمريض الصدر. كما يُوصى بشدة بالتحكم متعدد الوسائط في الألم والتحريك المبكر للمريض.
  3. يتم تقييم عملية الطي إشعاعياً عن طريق تصوير الصدر بالأشعة السينية في الوضعين الخلفي الأمامي والجانبي قبل الخروج من المستشفى. 
  4. يتم تطبيق نظام منتظم لتنظيم حركة الأمعاء لتجنب الإمساك والإجهاد، واللذين قد يؤديان إلى تعطيل عملية الإصلاح.
  5. يتم تثقيف المرضى بشأن المخاوف الهامة بعد الجراحة التي قد تستدعي تقييماً عاجلاً، بما في ذلك تفاقم آلام الصدر وضيق التنفس، سواء في حالة الراحة أو عند بذل مجهود. ومن المتوقع حدوث مستوى معين من عسر التنفس لمدة تصل إلى شهرين بعد الجراحة بينما تعاود الرئة في الجانب نفسه التمدد لملء الفراغ الناتج عن عملية الطي.

7. المتابعة

  1. يتم تقييم عملية الثني في فترات متابعة مدتها شهر واحد وسنة واحدة، وذلك باستخدام صور الأشعة السينية للصدر في الوضعيتين الخلفية الأمامية والجانبية، بالإضافة إلى اختبارات وظائف الرئة (PFTs) في وضعيتي الجلوس والاستلقاء على الظهر. 

النتائج

المسار التالي للجراحة

تحمل المريض الإجراء بشكل جيد ونُقل إلى جناح الجراحة العامة لتلقي الرعاية الروتينية لما بعد الجراحة عقب انتهاء العملية. احتاج المريض إلى مكملات أكسجين عبر قنية أنفية حتى اليوم الأول بعد الجراحة (POD 1)، ولكن تم فطامه عنها بعد استخدام جهاز قياس التنفس التحفيزي. وظل أنبوب تصريف الصدر في مكانه بسبب وجود تسريب هوائي صغير وانصباب جنبي بسيط في الجانب الأيسر (الشكل 9). ولم يُلاحظ وجود استرواح صدري في الصور الشعاعية اليومية للصدر. تماثل التسريب الهوائي للشفاء تلقائيًا، وتحسن الانصباب الجنبي ببطء ولكنه ظل موجودًا حتى وقت إزالة الأنبوب في اليوم الثالث بعد الجراحة (POD 3) (الشكل 10). نفى المريض الشعور بضيق في التنفس طوال فترة إقامته في المستشفى، وهو العرض الذي كان يعاني منه سابقًا نتيجة ارتفاع نصف الحجاب الحاجز الأيسر. وظل إصلاح الحجاب الحاجز سليمًا في صور الأشعة السينية للصدر طوال فترة إقامته.

تعقد المسار ما بعد الجراحي بنوبات من آلام الصدر وضغط الصدر. وتم تقييم هذه الحالات عن طريق الفحوصات المخبرية، بما في ذلك تعداد الدم الكامل، ولوحة التمثيل الغذائي الأساسية، والتروبونينات عالية الحساسية، وتخطيط كهربائية القلب، وصور الأشعة السينية للصدر. لم تحدث أي نوبات قلبية أو تنفسية، وعُزيت نوبات الألم هذه إلى ضعف التحكم في الألم والقلق. كما عانى المريض من احتباس بولي تطلب وضع قسطرة بولية في اليوم الأول بعد الجراحة (POD 1). وظلت القسطرة البولية في مكانها عند الخروج من المستشفى. خضع المريض لاختبار التبول في اليوم الثاني عشر بعد الجراحة (POD 12)، وتمت إزالة القسطرة في ذلك الوقت. لم يعانِ المريض من أي مضاعفات أخرى.

كان المريض مستعداً طبياً للخروج في اليوم الرابع بعد الجراحة (POD 4)، ولكنه بقي في المستشفى حتى اليوم الثامن بعد الجراحة (POD 8) بانتظار توفير مكان له في مرفق رعاية انتقالية.

عند المتابعة بعد مرور شهر واحد، أفادت المريضة بوجود آلام جراحية طفيفة وتحسن في الأعراض. وأظهرت الصور الشعاعية للصدر من منظورين وجود انصباب جنبي متبقٍ صغير جداً في الجانب الأيسر، إلا أنه تحسن بشكل كبير مقارنةً بالصورة الشعاعية عند الخروج من المستشفى. وظل الحجاب الحاجز الأيسر المطبق في وضعية مناسبة (الشكل 1). ستخضع المريضة لاختبارات وظائف الرئة (PFTs) بعد عام واحد من الجراحة لتقييم التغيرات في وظيفة الرئة.

صور الأشعة السينية للصدر، بالمناظر الجانبية والأمامية، والمستخدمة للتحليل التشخيصي الطبي للرئتين.
الشكل 1صور أشعة سينية للصدر قبل العملية تظهر ارتفاعاً في الحجاب الحاجز الأيسر. صور أشعة سينية ممثلة للصدر في الوضعين الخلفي الأمامي والجانبي تم التقاطها قبل الجراحة، وتظهر ارتفاعاً في نصف الحجاب الحاجز الأيسر بما يتفق مع شلل الحجاب الحاجز.A(صورة أشعة سينية للصدر من المنظر الجانبي، (Bصورة شعاعية للصدر بوضعية خلفية أمامية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

إعداد إجراء الجراحة بالمنظار يوضح موضع المنافذ على البطن؛ يتضمن مخططاً توضيحياً للمواقع.
الشكل 2وضع المنافذ لعملية ثني نصف الحجاب الحاجز الأيسر عبر البطن بالروبوت. التصوير الفوتوغرافي و رسوم توضيحية تخطيطية تبين مواقع المنافذ الروبوتية، ومنفذ المساعد، والمنفذ الصدري المستخدمة أثناء الإجراء. (A) توضيح فوتوغرافي لمواضع منافذ الروبوت والمساعد أثناء العملية المستخدمة في الإجراء، (Bرسم تخطيطي يوضح مواقع المنافذ الروبوتية، ومنفذ المساعد، والمنفذ الصدري. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

إجراء جراحة تنظيرية يظهر الأدوات الجراحية في التجويف البطني لعملية جراحية طفيفة التوغل.
الشكل 3مظهر نصف الحجاب الحاجز الأيسر قبل الثني. عرض أثناء الجراحة يوضح ارتفاع وتضخم الحجاب الحاجز الأيسر قبل عملية الطي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مخطط لطي الحجاب الحاجز، يوضح خطوط الطي الأمامية والخلفية مع أسهم تشير إلى الاتجاه.
الشكل 4محاور طي الحجاب الحاجز. مخطط يوضح محاور الثني الخلفية والأمامية المستخدمة أثناء إصلاح الحجاب الحاجز ثنائي المحور. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تقنية الخياطة الجراحية باستخدام الأدوات الروبوتية، إجراء تنظيري، التعليم الطبي.
الشكل 5الغرزة المستمرة الخلفية أثناء طي الحجاب الحاجز. صورة أثناء العملية توضح وضع الغرزة الشائكة المستمرة المستخدمة لبدء خط طي الجدار الخلفي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مخطط للجراحة الروبوتية يوضح الملاقط وجهاز الخياطة في التجويف البطني.
الشكل 6خط التثنية الخلفي المكتمل. صورة أثناء العملية تظهر اكتمال عملية الثني الخلفي المعز بغرز متقطعة ذات لبادات. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تشريح الإجراء الجراحي، صورة مقربة، بحث طبي، تصور تعليمي.
الشكل 7منظر عبر الصدر لعملية الطي المكتملة. صورة عبر الصدر أثناء العملية توضح خط الطي الخلفي النهائي والتحقق من سلامة الإصلاح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

صورة أشعة سينية للصدر توضح التشريح الصدري، التصوير الطبي، نتيجة التصوير الشعاعي التشخيصي.
الشكل 8صورة أشعة سينية فورية للصدر بعد العملية الجراحية مباشرة عقب عملية طي الحجاب الحاجز. صورة أشعة سينية للصدر تم الحصول عليها في منطقة الإفاقة، تُظهر وضع أنبوب تصريف الصدر وتحسناً في وضع نصف الحجاب الحاجز الأيسر بعد عملية الثني. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

صورة أشعة سينية للصدر، عرض أمامي خلفي (AP)، توضح التشريح الصدري، والرئتين، والقلب، والأضلاع؛ فحص تصوير تشخيصي.
الشكل 9صورة أشعة سينية للصدر في اليوم الأول بعد الجراحة. صورة شعاعية للصدر تظهر أنبوب تفريغ الصدر الأيسر وانصباب جنبي أيسر بسيط مع تبلد في الزاوية الضلعية الحجابية اليسرى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

صورة أشعة سينية للصدر، بمنظري جانبي وأمامي، توضح التشريح التنفسي والبنية الهيكلية.
الشكل 10صور أشعة سينية للصدر في اليوم السادس بعد الجراحة. صور أشعة سينية تمثيلية للصدر في الوضعيتين الخلفية الأمامية والجانبية، توضح تحسناً تدريجياً في الانصباب الجنبي الأيسر.Aصورة أشعة سينية للصدر من المنظر الجانبي، اليوم السادس بعد العملية الجراحية، (Bصورة إشعاعية للصدر بوضع خلفي-أمامي، في اليوم السادس بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تصوير صدري بالأشعة السينية، منظور جانبي ومنظور خلفي أمامي، بعد شهر واحد من الجراحة، تصوير تشخيصي.
الشكل 1صور أشعة سينية للصدر للمتابعة بعد شهر واحد. صور أشعة سينية ممثلة للصدر في وضعي التصوير الخلفي الأمامي والجانبي، تُظهر وجود ارتشاح جنبي متبقٍ بسيط، مع استمرار تصحيح ارتفاع نصف الحجاب الحاجز الأيسر بعد عملية الطي.A(صورة أشعة سينية للصدر من المنظر الجانبي، بعد شهر واحد من الجراحة. لا يزال الحجاب الحاجز في موضعه المصحح.)Bصورة شعاعية للصدر بوضعية خلفية أمامية، بعد شهر واحد من الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

يعد ثني الحجاب الحاجز علاجاً جراحياً فعالاً لشلل الحجاب الحاجز لدى المرضى الذين يعانون من أعراض. يمكن أن يعاني المرضى من ضعف في الوظيفة التنفسية، وهو ما يتضح من خلال انخفاض اختبارات وظائف الرئة (PFTs) وانخفاض جودة الحياة التنفسية، وقد ثبت أن كليهما يتحسنان بعد عملية ثني الحجاب الحاجز. اعتاد جراحو الصدر الوصول إلى الحجاب الحاجز عبر الصدر، وذلك من خلال التقنيات المفتوحة والتقنيات طفيفة التوغل مثل جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) أو جراحة الصدر بمساعدة الروبوت (RATS). وتقدم المداخل عبر البطن بالمنظار أو بالروبوت نتائج مماثلة للتقنية المفتوحة فيما يتعلق بالمضاعفات التالية للجراحة وتخفيف الأعراض3. ومن المهم ملاحظة أن معظم الدراسات هي عبارة عن تقارير حالات أو سلاسل حالات من مؤسسات منفردة. ومع ذلك، فإن هذه الدراسات تثبت أن التقنيات طفيفة التوغل تحسن الأعراض المصاحبة لشلل الحجاب الحاجز، وتحديداً ضيق التنفس، والوظيفة الرئوية كما يتم تحديدها من خلال السعة الحيوية والسعة الحيوية القسرية10,11,12. 

ترتبط التقنيات ذات التدخل الجراحي المحدود، بما في ذلك مناحي الجراحة بالمنظار البطني والصدري، بتحسن الأعراض، وانخفاض مستويات الألم بعد الجراحة، وتحسن نتائج اختبارات وظائف الرئة (PFT)، وانخفاض معدلات المضاعفات، ومعدلات تكرار مماثلة7,10,13. ويتميز المنحى الروبوتي بمزايا إضافية تتمثل في تحسين البراعة والقدرة على رؤية الحجاب الحاجز بشكل أفضل10,14. علاوة على ذلك، تستفيد الإجراءات المساعدة روبوتياً من تمفصل المعصم في الأدوات الروبوتية، مما يؤدي إلى خياطة أسهل وأسرع10,14. ويظهر طي الحجاب الحاجز عبر البطن بمساعدة الروبوت ملف مضاعفات مماثلاً للمناحي عبر المنظار البطني وعبر الصدر. وقد تشمل المضاعفات أثناء الجراحة إصابة الأعضاء الموجودة داخل البطن مثل الأمعاء أو الطحال أو الكبد، أو الأعضاء الموجودة داخل الصدر مثل الرئة. أما في الفترة التي تلي الجراحة مباشرة، فقد تشمل المضاعفات الانصباب الجنبي والالتهاب الرئوي واضطرابات نظم القلب. وأخيراً، تتمثل المضاعفة الرئيسية طويلة المدى في تكرار ارتفاع الحجاب الحاجز.

سواء تم إجراء الإصلاح عن طريق مدخل عبر الصدر أو عبر البطن، فإن نتائج المرضى والمضاعفات والنتائج الإجمالية تكون متشابهة3. ويعد الاختيار الدقيق للمريض أمراً أساسياً. ومن واقع خبرة المؤلفين أن المدخل عبر البطن يعد خياراً مناسباً لعملية طي الحجاب الحاجز في الجانب الأيسر، نظراً لوجود مساحة عمل أكبر مقارنة بالجانب الأيمن، حيث قد يعيق الكبد - بناءً على التشريح الطبيعي - عملية طي خلفية أكثر اكتمالاً. كما يجب مراعاة التاريخ الجراحي، حيث أن وجود أمراض التصاقات في الصدر أو البطن قد يمنع الجراحة في التجويف المصاب بسبب التشريح المعقد. ومن الجدير بالذكر أنه في المدخل عبر البطن الذي يستخدم استحضار استرواح الصدر علاجياً، يمكن توسيع ثقب الحجاب الحاجز الذي يتم إجراؤه في بداية العملية للوصول إلى التجويف الصدري وفصل أي التصاقات تربط الرئة بالحجاب الحاجز. وهذا يضمن إجراء عملية الطي بأمان ودون دمج نسيج الرئة في خط الخياطة. كما يجب مراجعة الأمراض المصاحبة لدى المريض بعناية لتقييم عدم القدرة على تحمل التخدير العام واستسقاء الصدر بالهواء. وفي المرضى غير القادرين على تحمل التهوية الرئوية الأحادية، قد يكون المدخل عبر البطن خياراً بديلاً قيماً. وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة، ينبغي النظر في استخدام المدخل الروبوتي لتحسين بيئة العمل الجراحية15,16. وبغض النظر عن المدخل المتبع، فمن الضروري أن يكون الطي مشدوداً بدرجة كافية لتحقيق أفضل النتائج الوظيفية، ولكن ليس لدرجة مفرطة تؤدي إلى تمزق الحجاب الحاجز. وتأتي القدرة على إدراك هذا الفارق الدقيق مع الخبرة الجراحية. علاوة على ذلك، من المهم التعرف على أي تشوه في الفتحة المريئية ومعالجته بعد إصلاح الحجاب الحاجز، لأن ذلك قد يؤدي إلى ظهور أعراض عسر البلع17. 

ينظر المؤلفون في استخدام الشبكة في الحالات التي يكون فيها الحجاب الحاجز رقيقاً وتكون سلامة الأنسجة ضعيفة. في دراسة أجريت في مركز واحد وشملت 28 مريضاً خضعوا لعملية طي بسيطة أو طي باستخدام شبكة، عانى مريضان في مجموعة الطي فقط من مضاعفات بعد العملية، بما في ذلك حالة تكرار واحدة وحالة فتق واحدة. ورغم أن العلاقة السببية لم تثبت بشكل مباشر، إلا أن بعض الخبراء يزعمون أن استخدام الشبكة قد يساعد في تعزيز عملية الطي وتقليل خطر التكرار 18,19.

تعد عمليات ثني الحجاب الحاجز إجراءات متطلبة تقنياً وتتطلب تنفيذاً منهجياً للخطوات المذكورة سابقاً. ومن واقع خبرة ورأي المؤلفين، تشمل الخطوات الحاسمة والضرورية لتحقيق أقصى قدر من النجاح إنشاء ثقب صغير في الحجاب الحاجز، وإجراء الإصلاح في طبقتين منفصلتين، واتباع نهج المحور المزدوج. تتيح الخطوة الأولى سهولة التحكم في الحجاب الحاجز، مما يؤدي إلى تحسين عملية الثني مع دمج أكبر قدر ممكن من أنسجة الحجاب الحاجز الزائدة. أما الخطوة الحاسمة الثانية فتشير إلى إجراء الثني في طبقتين؛ حيث يسمح استخدام الغرز الشوكية المستمرة للجراح بتجميع الأنسجة الزائدة بمساعدة الغرز الشوكية لتقريب الطيات وتثبيتها معاً. وتتضمن الطبقة الثانية استخدام غرز متقطعة مع لبادات تدعيمية (pledgeted sutures)، والتي تعمل على تعزيز الإصلاح. ويفضل المؤلفون تجنب استخدام طبقة مستمرة واحدة بسبب المخاوف من تمزق الغرز الشوكية عبر أنسجة الحجاب الحاجز نتيجة الحركات المتكررة والتي قد تكون مجهدة. وأخيراً، تتمثل الخطوة الحاسمة الثالثة في استخدام نهج المحور المزدوج. فوفقاً لخبرة المؤلفين، ونظراً لارتخاء جزء الحجاب الحاجز الزائد وشكل الجزء الخلفي منه، فإن إجراء الثني الخلفي باستخدام غرز المرتبة الأفقية (horizontal mattress sutures) يتيح ثنياً أكثر فعالية في هذه المنطقة. كما يساعد الثني ثنائي المحور في إعادة توزيع التوتر بشكل أكثر تساوياً على طول الحجاب الحاجز ويجمع الأنسجة بطريقة أكثر إحكاماً.

باختصار، يفصل هذا البروتوكول منهجاً آمناً وفعالاً لإجراء عملية طي نصف الحجاب الحاجز الأيسر عن طريق الروبوت عبر البطن. ومع أن هذا ليس النهج الوحيد لطي الحجاب الحاجز، إلا أنه يمثل خياراً جراحياً فعالاً وآمناً للمرضى الذين لديهم تاريخ جراحي صدري سابق وأولئك الذين لا يتحملون التهوية الرئوية أحادية الجانب. يجب أن تركز مساعي الأبحاث المستقبلية على النتائج قصيرة وطويلة المدى بين المناهج ذات التدخل المحدود، وعبر الصدر، وعبر البطن فيما يتعلق بنتائج المرضى وديمومة عملية الطي.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح. 

شكر وتقدير

لم يتطلب هذا العمل أي مصدر تمويل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مِبزل AirSeal للنفخ، بدون شفرة، 12x120mmConMedIAS12-120LPمنفذ مساعد للجراحة بالمنظار
ملاقط Cadière، 8mm، EndowristIntuitive Surgical471049
وعاء نزح صدري - سحب جاف بختم مائي للصدر ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
نظام da Vinci Xi الجراحيIntuitive SurgicalModel Number IS4000
سدادة DaVinci Xi عالمية 5-12MM Intuitive Surgical470500
مُشرح داخلي Kittner لطي الأنسجةCarefree Surgical Specialties15505/25
مِبزل Endo للدخول الأول KII FIOS Z-thread، 5x100mmApplied MedicalCTF03منفذ مساعد للصدر
قطب كهربائي ذو شفرة معزولةMedtronicE1455كي كهربائي
أنبوب نزح Jackson Pratt دائري، 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
ملاقط إمساك الأمعاء بالمنظار، 5mmStryker250-080-084
ماسك ثنائي القطب طويل Intuitive Surgical471400
حامل إبر Mega SutureCut، 8mmIntuitive Surgical471309
خيط جراحي Monocryl، 4-0، PS-2، غير مصبوغEthiconY426H
إبرة نفخ، 13 GA، 150mmApplied MedicalC2202
وسادات دعم، بوليمر TFE ناعمEthiconD7044
خيط حريري، #0، إبرة SHEthiconK834H
خيط حريري، #2-0، إبرة SHEthiconK833H
رباط حريري، #0EthiconA306H
شفرة جراحية، #15Bard-Parker371115
مرقئ Surgicel SNoW القابل للامتصاص Ethicon2083
خيط Ti-Cron، #2، إبرة مستدقة GS-21، مجدول، غير قابل للامتصاصCovidien3146-81
ماسك مفتوح ذو طرف علوي، 8mmIntuitive Surgical470347
نظام استخراج الأنسجة، مِبزل إدخال 12mmConMedTRS-ROBO-12
خيط Vicryl، #0، إبرة UR6، VLTEthiconVCP603H
خيط Vicryl، #2-0، إبرة SH، غير مصبوغEthiconJ417H
خيط V-Loc، #0، إبرة GS-21، 9 inches، غير قابل للامتصاص MedtronicVLOCM0346
صينية Wayne لاستسقاء الصدر، 29cmCook MedicalG56537قسطرة بضع الصدر

المراجع

  1. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  2. Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
  3. Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
  4. Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
  5. Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
  6. Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
  7. Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
  8. Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
  9. Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
  10. Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53. 
  11. Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
  12. Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
  13. Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
  14. Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
  15. Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
  16. Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
  17. Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108. 
  18. Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
  19. Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة