تأثير التعلم القائم على الحالات مع نموذج التدريس في ورشة العمل على جودة كتابة السجلات الطبية بين المتدربين في الإقامة

ملخص

تقيم هذه الدراسة ما إذا كان التعلم القائم على الحالة، إلى جانب نموذج التدريس القائم على ورش العمل، يحسن جودة كتابة السجلات الطبية بين المتدربين في الإقامة الموحدة.

الملخص

قيمت هذه الدراسة تأثير التعلم القائم على الحالة (CBL) مع نموذج تدريس ورشة عمل على جودة كتابة السجلات الطبية بين المتدربين في الإقامة الموحدة. شملت هذه الدراسة التعليمية غير العشوائية المحكمة في مركز واحد 200 متدرب موحد، منهم 100 في مجموعة التدخل و100 في مجموعة الضابطة. حصلت مجموعة التدخل على شهادة CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل، بينما تلقت مجموعة الضابطة التعلم التقليدي القائم على المحاضرات. تمت مقارنة درجات كتابة السجلات الطبية قبل وبعد التدخل. تم استخدام نموذج خطي مختلط التأثيرات للتحليل الأولي، وأجري تحليل التغاير كتحليل حساسية. كما أجريت تحليلات على مستوى المجموعات الفرعية والبنود. كان العمر الأساسي والجنس والتخصص وسنة التدريب وإجمالي الدرجات قبل التدخل قابلة للمقارنة بين المجموعتين ( جميعها p > 0.05). بعد التدخل، ارتفعت الدرجات الإجمالية بشكل ملحوظ في كلا المجموعتين، من 69.26 ± 9.66 إلى 85.02 ± 6.86 في مجموعة الضابطة، ومن 68.92 ± 9.65 إلى 89.87 ± 6.44 في مجموعة التدخل ( جميعها < 0.001). كان تحسن الدرجات أكبر في مجموعة التدخل مقارنة بالمجموعة الضابطة (20.95 ± 6.96 مقابل 15.76 ± 6.19، < 0.001). أظهر نموذج التأثيرات المختلطة الخطية تأثير زمن ذو دلالة إحصائية (β = 15.76، فترة الثقة 95٪ 14.47–17.06، < الدرجة 0.001) ومجموعة ذات دلالة × تفاعل زمني (β = 5.19، فترة الثقة 95٪ 3.35–7.03، الصفحة < 0.001). أظهر تحليل الحساسية نتائج مماثلة. كما لوحظت تحسنا أكبر في عدة عناصر رئيسية، بما في ذلك التخطيط التشخيصي والعلاجي، تعديل العلاج، إدارة المضاعفات، السجلات الجراحية/الإجرائية، نماذج الموافقة المستنيرة، وتعليمات الخروج. ارتبط CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل بتحسن أكبر في جودة كتابة السجلات الطبية مقارنة بالتعلم التقليدي القائم على المحاضرات، وقد يمثل استراتيجية تعليمية فعالة للتدريب القياسي في فترة الإقامة.

المقدمة

التدريب الموحد للإقامة هو عنصر أساسي في التعليم الطبي بعد التخرج¹. ترتبط جودة هذا التدريب مباشرة بتطوير الكفاءة السريرية بين المقيمين، كما أنها مرتبطة ارتباطا وثيقا بجودة الرعاية الصحية وسلامة المرضى². خلال فترة التدريب الإقامتي، لا تخدم كتابة السجلات الطبية فقط كتوثيق قانوني للممارسة السريرية، بل أيضا كانعكاس مهم للمنطق السريري للمقيمين، ودمج المعلومات، وقدراتهم التشخيصية والعلاجية الموحدة.³. تتطلب السجلات الطبية عالية الجودة ليس فقط اكتمال المحتوى والتعبير الموحد، بل أيضا القدرة على تلخيص المعلومات السريرية الرئيسية بدقة، وصياغة خطط تشخيصية وعلاجية مناسبة، وإظهار الحكم السريري المستمر في سجلات الدورة⁴. لذلك، أصبحت كفاءة كتابة السجلات الطبية واحدة من المؤشرات الرئيسية لتقييم الكفاءة السريرية العامة للمتدربين في الإقامة الموحدة. في الصين، يشمل التعليم الطبي بعد التخرج برنامج تدريب الإقامة الموحد الوطني (SRT)، الذي يوفر تدريبا سريريا قائما على الكفاءة لخريجي الطب قبل الممارسة السريرية المستقلة. يكمل المقيمون دورات سريرية منظمة وتقييمات موحدة على مدى حوالي ثلاث سنوات، حسب التخصص.

ومع ذلك، خلال عملية التدريس، تظهر عدة قضايا تتعلق بكتابة السجلات الطبية للمقيمين، بما في ذلك إجراءات أخذ التاريخ غير المكتمل، وعدم كفاية الأساليب التشخيصية والعلاجية، وضعف المنطق في تحليل تطور الأمراض، وكتابة السجلات الطبية غير الموحدة. التعلم القائم على المحاضرات (LBL)، الذي يركز بشكل كبير على نقل المعرفة إلى المتدربين بشكل أحادي، يثبت فعاليته في شرح المعرفة الأساسية بشكل منهجي للمتدربين، لكنه غير فعال في تشجيع المشاركة النشطة، وتحليل الحالة، ودمج المشكلات، والكتابة الطبية الموحدة⁵. على وجه الخصوص، لتنمية مهارات كتابة السجلات الطبية، التي تتضمن كل من التفكير السريري والتوثيق، غالبا ما يكون الاعتماد على نقل المعرفة وحده غير كاف لتحقيق أفضل نتائج تعليمية.

يركز التعلم القائم على الحالة (CBL) على استخدام الحالات السريرية الحقيقية كوسيلة للتعلم. يعزز التفكير النشط من خلال التعلم الموجه نحو المشكلات والنقاش، مما يساعد على تحسين التفكير السريري والقدرة التحليلية الشاملة⁶. أما التدريس القائم على ورش العمل، فيركز على العرض التوضيحي الموحد، والممارسة الجماعية، والتغذية الراجعة الفورية، وتصحيح الأخطاء، مما يجعله أكثر ملاءمة لتدريب المهارات والسلوكيات الموحدة^7،8. من منظور آليات التدريس، يؤكد CBL على ما إذا كان بإمكان المتدربين تحليل المشكلات السريرية، بينما يركز التعلم القائم على ورش العمل على ما إذا كان بإمكانهم تطبيق الممارسات الموحدة بشكل صحيح. لذا قد يوفر الجمع بين هذين النهجين مزايا تكميلية في تدريس كتابة السجلات الطبية. أظهرت دراسات سابقة أن الجمع بين CBL وPBL يمكن أن يحسن بشكل كبير التفكير السريري، والتفكير النقدي، ومهارات العمل الجماعي، كما يعزز بشكل ملحوظ قدرة التفكير السريري^{لمساعدي} الأطباء العامين. ومع ذلك، لا تزال فعالية دمج CBL مع ورش العمل غير مستكشفة بشكل كاف.

بالإضافة إلى ذلك، قد لا تنعكس التطورات في جودة كتابة السجلات الطبية فقط من خلال زيادة الدرجات الإجمالية. ومع ذلك، قد تظهر بشكل أكثر تحديدا في مجالات رئيسية مثل التخطيط التشخيصي والعلاجي، تعديل العلاج، الوقاية من المضاعفات، التوثيق الجراحي أو الإجرائي، الموافقة المستناعتة، وتعليمات الخروج. ترتبط هذه الجوانب ارتباطا وثيقا بجودة اتخاذ القرار السريري، واستمرارية الرعاية، والتواصل بين الطبيب والمريض، وصلاحية الوثائق الطبية قانونيا، وبالتالي قد تعكس بشكل أفضل القيمة العملية للتدخلات التعليمية. وفي الوقت نفسه، قد يختلف المتدربون من تخصصات مختلفة وفي مراحل تدريب مختلفة في هيكل المعرفة، والتعرض السريري، واحتياجات التعلم^10,11. ما إذا كانت نماذج التعليم المختلفة تنتج تأثيرات متسقة عبر هذه المجموعات الفرعية يستحق أيضا مزيدا من البحث.

لذلك، استخدمت الدراسة تصميما محكما لتحليل تأثير نموذج تدريس يجمع بين التعلم القائم على الحالة وورش العمل مع نموذج تقليدي قائم على المحاضرات على جودة كتابة السجلات الطبية من قبل المقيمين خلال التدريب الموحد. على وجه الخصوص، فحصت الدراسة الحالية الفروقات بين الدرجات الإجمالية قبل وبعد التدخل، والتحسن في عناصر الدرجات المحددة، والأنماط التي استفادت منها بعض المجموعات الفرعية من التدخل، لتوليد أدلة تجريبية حول نماذج التدريس المثلى لكتابة السجلات الطبية.

البروتوكول

تم إعفاء هذه الدراسة من المراجعة الأخلاقية الرسمية لأنها كانت دراسة بحثية تعليمية أجريت بين متدربي الإقامة الموحدة ولم تشمل المرضى أو بيانات المرضى السريرية أو العينات البيولوجية أو أي تدخل يؤثر على تشخيص أو علاج المريض. قبل بدء الدراسة، كان جميع المتدربين المشاركين على علم كامل بهدف الدراسة وإجراءاتهم والاستخدام المقصود للبيانات، وتم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من جميع المشاركين. كانت المشاركة طوعية، وكان بإمكان المتدربين الانسحاب في أي وقت دون التأثير على حقوقهم أو مزاياهم في التدريب.

تصميم الدراسة والاعتبارات الأخلاقية
تم إجراء هذه الدراسة التعليمية المحكومة في مركز واحد وغير عشوائية بين متدربي الإقامة الموحدة في مستشفى من الدرجة الثالثة في مقاطعة خبي، الصين، بين يناير 2024 ويونيو 2024. تم تخصيص المشاركين إما لمجموعة التدخل، التي حصلت على CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل، أو إلى مجموعة الضابطة، التي تلقت التعلم التقليدي القائم على المحاضرات، وفقا لترتيبات التدريس الروتينية التي تم تنفيذها خلال فترة الدراسة وليس عن طريق التوزيع العشوائي. لذلك، لم يتم إجراء أي إجراء عشوائي أو مطابقة فردية.

تسجيل المشاركين وتوزيع المجموعات
تم تضمين ما مجموعه 200 متدرب شاركوا في تدريب الإقامة الموحد في مستشفى من الدرجة الأولى في مقاطعة خبي وأكملوا التقييم التعليمي المطلوب، منهم 100 متدرب في مجموعة التدخل و100 في مجموعة الضابطة. ونظرا لأن هذه الدراسة استندت إلى برنامج تعليمي روتيني، لم يتم إجراء حساب رسمي لحجم العينة مسبقا. تم استخدام العينة المتتالية، وتم تسجيل جميع المتدربين المؤهلين الذين أكملوا برنامج التدريس واستوفوا معايير الإدراج خلال فترة الدراسة. لم تكن المجموعتان متطابقة بشكل فردي؛ بدلا من ذلك، تم تقييم قابلية المقارنة الأساسية من خلال مقارنة الخصائص الديموغرافية ودرجات كتابة السجلات الطبية قبل التدخل. شملت الدراسة متدربين موحدين من مجموعات 2022 و2023 و2024، حيث يمثلون مراحل مختلفة من تدريب الإقامة وليس فقط المقيمين في السنة الأولى. كانت معايير الإدراج كما يلي: (1) بيانات أساسية كاملة؛ (2) درجات كتابة السجلات الطبية المتاحة قبل وبعد التدخل؛ و(3) إكمال البرنامج التعليمي الكامل خلال فترة الدراسة. كانت معايير الاستبعاد كما يلي: (1) بيانات أساسية مفقودة؛ (2) غياب سجلات ما قبل التدخل أو بعد التدخل؛ و(3) المتدربون الذين لم يكملوا التدريب المطلوب.

وفقا لترتيبات التدريس الروتينية، تم تعيين المتدربين الذين تلقوا التعلم التقليدي القائم على المحاضرات في مجموعة التحكم، بينما تم تعيين المتدربين الذين تلقوا الشهادة المعتمدة على السلوك مع نموذج التدريس في ورشة العمل إلى مجموعة التدخل. تمت مقارنة الخصائص الأساسية، بما في ذلك العمر والجنس والتخصص وسنة التدريب ودرجة كتابة السجلات الطبية قبل التدخل، بين المجموعات لتقييم قابلية المقارنة الأساسية.

بروتوكول التدخل التعليمي
استمر التدخل التعليمي لمدة 12 أسبوعا متتاليا. كانت جلسات التدريس تعقد مرة واحدة أسبوعيا، وتستمر نصف يوم. اتبعت كل من مجموعتي التدخل والمجموعة الضابطة نفس جدول التدريس، وأهداف التدريس، ومتطلبات التقييم، وإجمالي ساعات الاتصال. الفرق الوحيد بين المجموعتين كان استراتيجية التدريس. تم تقديم التدريس من قبل مدربين ذوي خبرة في التدريب الموحد للإقامة وإدارة جودة السجلات الطبية الذين تلقوا تدريبا موحدا قبل الدراسة لضمان الاتساق في أهداف التدريس والمحتوى ومعايير التقييم.

تلقت مجموعات التدخل والمجموعة الضابطة تدريبا خلال نفس فترة الدراسة، لكن جلسات التدريس نظمت بشكل منفصل وفقا لجدول التدريب الروتيني للتدريب. تم استخدام مواد حالة ورشة عمل CBL + والأسئلة الإرشادية وتمارين الورشة ووثائق التغذية الراجعة فقط خلال جلسات التدخل ولم توزع رسميا على مجموعة الضابطة قبل إكمال الدراسة.

لضمان قابلية المقارنة بين المجموعات، كان إجمالي وقت التدريس متطابقا. في مجموعة التدخل، تم استبدال جزء من الوقت المخصص للمحاضرات التقليدية بمناقشة حالة منظمة، وممارسة كتابة السجلات الطبية القائمة على ورش العمل، وتغذية راجعة من المدرسين، دون زيادة وقت التدريس الكلي.

مجموعة التحكم (مجموعة LBL)
تلقت مجموعة الضابط تعليما تقليديا قائما على المحاضرات وفقا لمنهج تدريب الإقامة الموحد. استمر التدخل التعليمي لمدة 12 أسبوعا متتاليا، مع جلسة تدريس نصف يوم كل أسبوع. ركز محتوى التدريس على كتابة السجلات الطبية الداخلية الموحدة، بما في ذلك سجلات القبول، سجلات الدورة الأولى، ملاحظات التقدم اليومية، التخطيط التشخيصي والعلاجي، تعديل العلاج، إدارة المضاعفات، سجلات الجراحة/الإجرائية، نماذج الموافقة المستنيرة، وتعليمات الخروج. شملت المواد التعليمية شرائح باوربوينت، وكتيبات تعليمية، وفيديوهات تعليمية، وأمثلة تمثيلية للسجلات الطبية الداخلية الموحدة.

كان التدريس يركز على المعلم. شرح المدرسون مبادئ التوثيق الموحد، وأظهروا الأخطاء الشائعة في التوثيق، ولخصوا متطلبات الكتابة الرئيسية. تعلم المتدربون بشكل رئيسي من خلال الاستماع، وتدوين الملاحظات، ومراجعة الأمثلة التمثيلية. لم يتم تقديم أي مناقشة حالة منظمة، أو ممارسة قائمة على ورش العمل، أو تغذية راجعة فردية فورية.

مجموعة التدخل (مجموعة CBL + مجموعة ورشة العمل)
حصلت مجموعة التدخل على شهادة CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل خلال نفس فترة ال 12 أسبوعا، مع جلسة تدريس نصف يوم واحدة في الأسبوع. كان إجمالي وقت التدريب مطابقا لوقت مجموعة الضابطة؛ ومع ذلك، تم استبدال جزء من وقت المحاضرة التقليدي بمناقشة الحالات المنظمة، والممارسة القائمة على ورش العمل، وتغذية الفعل من المدرسين.

تكونت عملية التدريس من ثلاث مراحل: (1) التحضير قبل الصف: اختار المدرسون الحالات السريرية الممثلة وفقا لأهداف التدريس وأعدوا أسئلة إرشادية تتعلق بالاستدلال السريري وكتابة السجلات الطبية. راجع المتدربون الأدبيات ذات الصلة، ومعايير كتابة السجلات الطبية، ومواد القضايا قبل كل جلسة. (2) التنفيذ داخل الصف: تم إجراء جلسات CBL لأول مرة. ناقش المتدربون الحالات في مجموعات صغيرة، وحللوا المشكلات السريرية، ووضعوا خطط تشخيصية وعلاجية، وقاموا بتلخيص نقاط التوثيق الرئيسية تحت إشراف المدربين. تبع ذلك تدريب ورشة عمل، حيث عرض المدرسون كتابة السجلات الطبية الموحدة باستخدام قوالب السجلات الطبية الداخلية للمستشفى، إلى جانب نموذج تقييم جودة محتوى السجلات الطبية الداخلية وقدرة التفكير السريري. بعد ذلك، أكمل المتدربون تمارين كتابة سجلات طبية منظمة بناء على نفس الحالات السريرية، بينما قدم المدرسون الإرشاد في الموقع وتصحيح أخطاء التوثيق. (3) ملاحظات ما بعد الحصة: بعد كل جلسة تدريس، راجع المدرسون السجلات الطبية المكتملة وقدموا ملاحظات شفهية فورية خلال الورشة، تليها تعليقات مكتوبة تحدد النواقص الشائعة واقتراحات للتحسين. قام المتدربون بمراجعة سجلاتهم الطبية وفقا للملاحظات قبل جلسة التدريس التالية.

يتم توفير حالة تمثيلية من CBL، بما في ذلك ملخص القضية، وأسئلة النقاش، ومهمة كتابة السجلات الطبية، وإطار عمل ملاحظات المدربين، في الملف التكميلي 1 لتسهيل تكرار البروتوكول التعليمي.

تقييم النتائج
كانت السجلات الطبية المشمولة في التقييم سجلات داخلية أكملت من قبل المقيمين الموحدين خلال الممارسة السريرية الروتينية. تم استخدام السجلات الطبية التي تم إنشاؤها من المرضى الفعليين في المستشفى بدلا من الحالات المكتوبة المحاكاة أو الموحدة. لتقليل تأثير الفروقات في تعقيد الحالات، تم اختيار سجلات طبية داخلية ممثلة ذات متطلبات توثيق مماثلة لكل من التقييمات قبل التدخل وما بعده. تم تقييم جميع السجلات باستخدام نفس نموذج التقييم الموحد ومعايير التقييم المحددة مسبقا. ركز التقييم على جودة التوثيق بدلا من الخصائص الخاصة بالمرض. تم تقييم السجلات الطبية من قبل فريق تقييم متعدد التخصصات يتكون من طبيب أول ذو خبرة في التدريب الموحد للإقامة وأخصائي كبير في مراقبة جودة السجلات الطبية. قام الطبيب الأول بتقييم المجالات السريرية، بما في ذلك دقة التشخيص، وتخطيط التشخيص والعلاج، والاستدلال السريري كما يظهر في السجل، وتعديل العلاج، واستمرارية الرعاية. قام أخصائي مراقبة جودة السجلات الطبية بتقييم اكتمال الوثائق، والتوحيد القياسي، والامتثال القانوني، وتوثيق الموافقة المستنيرة، ووثائق الخروج. كان كلا المقيمين محميين لتخصيص المجموعات ونقاط الوقت، وتم حساب النتيجة النهائية كمتوسط التقييمين.

النتيجة الأساسية
كانت النتيجة الأساسية هي جودة كتابة السجلات الطبية. في هذه الدراسة، تم تعريف جودة كتابة السجلات الطبية بأنها الاكتمال، والدقة، والهيكل، والتوحيد، والامتثال القانوني، والتوثيق المناسب للمنطق السريري ضمن السجلات الطبية الداخلية. تم تطوير هذا النموذج من قبل فريق إدارة جودة السجلات الطبية المؤسسي بناء على متطلبات تدريب الإقامة الموحدة ومعايير مراقبة جودة السجلات الطبية في المستشفيات. كان يستخدم بشكل روتيني لتقييم الإقامة والتدريس وإدارة جودة السجلات الطبية. كانت الدرجة الإجمالية للنموذج 100 نقطة، مع الدرجات الأعلى التي تشير إلى جودة كتابة السجلات الطبية الأفضل.

يركز التقييم على عدة مجالات لجودة السجلات الطبية، بما في ذلك اكتمال التوثيق؛ وأخذ التاريخ والفحص البدني؛ دقة التشخيص الموثقة في السجل؛ التخطيط التشخيصي والعلاجي؛ استمرارية الرعاية؛ تعديل العلاج؛ التوثيق الموحد؛ التواصل بين الطبيب والمريض؛ الامتثال القانوني؛ ووثائق الخروج.

تم تقييم جودة كتابة السجلات الطبية باستخدام نموذج تقييم محتوى السجلات الطبية الداخلية وقدرة التفكير السريري الخاص بالمؤسسة. على الرغم من اسمه التاريخي، فقد تم تطوير نموذج التقييم المؤسسي هذا بشكل أساسي لتقييم جودة السجلات الطبية الداخلية خلال التدريب القياسي للإقامة. تم استخدام العناصر الموجهة سريريا (مثل دقة التشخيص، التخطيط التشخيصي والعلاجي، واستمرارية الرعاية) لتقييم ما إذا كان التفكير السريري قد انعكس بشكل مناسب في السجل الطبي المكتوب، بدلا من قياس القدرة على التفكير السريري كنتيجة تعليمية مستقلة بشكل مباشر.

مؤشرات تقييم على مستوى العنصر
بالإضافة إلى تحليل الدرجات الكلية، تم مقارنة تحسينات في عناصر التقييم الفردية بشكل أكبر. شملت هذه العناصر التخطيط التشخيصي والعلاجي، وضبط نظام العلاج في الوقت المحدد، والوقاية وإدارة المضاعفات، والسجلات الجراحية/الإجرائية، وتوحيد نماذج الموافقة المستنكرة، وتعليمات الخروج، لاستكشاف الفروقات بين نماذج التدريس في جوانب محددة من كتابة السجلات الطبية.

نقاط زمنية للقياس
تم تحديد نقطتي قياس في هذه الدراسة: T0، تقييم ما قبل التدخل، وT1، تقييم ما بعد التدخل في نهاية التدخل. تم تعريف الفرق بين T1 و T0 على أنه درجة التحسن واستخدم لتقييم تأثيرات التدخل لنماذج التدريس المختلفة.

تصنيف المجموعات الفرعية
تم تقسيم المشاركين حسب التخصص إلى مجموعات الطب الباطني والجراحة، وحسب سنة التدريب في مجموعات 2022 و2023 و2024. أجريت تحليلات فرعية لمقارنة التغيرات في الدرجات عبر التخصصات وسنوات التدريب تحت نماذج تدريسية مختلفة. لم يتم إجراء أي إجراء عشوائي لأن توزيع المجموعات كان يتبع الترتيب التعليمي الروتيني للقسم.

التحليل الإحصائي
تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج R، الإصدار 4.3.2. بعد اختبار الطبيعية، تم التعبير عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري (x̄ ± s)، وتم التعبير عن المتغيرات التصنيفية كترددات ونسب مئوية. لمقارنات الخصائص الأساسية بين المجموعتين، تم تحليل المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار t العينات المستقلة، وتحليل المتغيرات التصنيفية باستخدام اختبار كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق.

بالنسبة للتغيرات في الدرجات الإجمالية، تمت مقارنة النتائج الوصفية قبل وبعد التدخل أولا بين المجموعتين. تم استخدام اختبارات التستوستيرون المزدوجة لمقارنة الفروق داخل المجموعة قبل وبعد التدخل، واستخدمت اختبارات العينات المستقلة لمقارنة الفروق في درجات التحسن بين المجموعتين. علاوة على ذلك، تم بناء نموذج خطي لتأثيرات مختلطة مع درجة كتابة السجلات الطبية كمتغير تابع؛ المجموعة، الزمن، والزمن والزمرة × التفاعل الزمني كتأثيرات ثابتة؛ والعمر، الجنس، التخصص، وسنة التدريب كمتغيرات مشتركة، مع تضمين هوية المشاركين كتأثير عشوائي، لتقييم تأثيرات نماذج التدريس المختلفة على تغيرات الدرجات. من بين هذه العوامل، اعتبر مصطلح تفاعل المجموعة × الزمن المؤشر الرئيسي للتأثير. للتحقق من متانة النتائج، تم إجراء تحليل حساسية باستخدام تحليل التغاير (ANCOVA)، حيث يكون المجموع الناتج بعد التدخل هو المتغير التابع ودرجة ما قبل التدخل كمتغير مشترك.

في تحليلات المجموعات الفرعية، تم تصنيف المشاركين حسب التخصص وسنة التدريب، واستخدم نموذج خطي مختلط التأثيرات لتقييم الفروق في التحسن في الدرجات بين مجموعات التدخل والمجموعة. في التحليلات على مستوى البند، تم استخدام درجة التحسن لكل عنصر لمقارنة التحسينات بين المجموعتين. تم استخدام اختبارات ذات ذيلين، حيث اعتبر p < 0.05 ذات دلالة كبيرة.

النتائج

الخصائص الأساسية
تم تضمين ما مجموعه 200 متدرب في الإقامة الموحدة في هذه الدراسة، منهم 100 في مجموعة الضوابط و100 في مجموعة التدخل. كان متوسط العمر (26.72 ± 3.44) سنة في مجموعة الضابطة، و(25.95 ± 3.23) سنة في مجموعة التدخل. كانت مجموع درجات كتابة السجلات الطبية قبل التدخل (69.26 ± 9.66) و(68.92 ± 9.65) على التوالي. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في الجنس أو التخصص أو توزيع سنوات التدريب (جميعها p > 0.05)، مما يشير إلى قابلية جيدة للمقارنة بين الخصائص الأساسية بين المجموعتين. في المقارنات الأساسية، لم يكن فرق العمر ذا دلالة إحصائية (p = 0.104)، كما أن الفرق في الدرجة الإجمالية قبل التدخل لم يكن ذا دلالة إحصائية (p = 0.804). وبالمثل، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في توزيع الجنس أو التخصص أو سنة التدريب (p = 0.109، 0.466، و1.000 على التوالي) (الجدول 1).

التغيرات في إجمالي الدرجات قبل وبعد التدخل في المجموعتين
بعد التدخل، كانت مجموع درجات كتابة السجلات الطبية في كلا المجموعتين أعلى بشكل ملحوظ من قبل. في مجموعة التدخل، ارتفعت الدرجة الإجمالية من (69.26 ± 9.66) إلى (85.02 ± 6.86)، بينما في مجموعة التدخل، ارتفعت من (68.92 ± 9.65) إلى (89.87 ± 6.44). أظهرت اختبارات الt المزدوجة أن الفروق قبل وبعد التدخل كانت ذات دلالة إحصائية في كلا المجموعتين (جميع p < 0.001). على وجه التحديد، كان متوسط الزيادة 15.76 ± 6.19 نقطة في مجموعة الضابطة و20.95 ± 6.96 نقطة في مجموعة التدخل. أظهرت مقارنة درجات التحسن بين المجموعتين أن مجموعة التدخل شهدت زيادة أكبر بشكل ملحوظ مقارنة بمجموعة الضابط (t = -5.57، p < 0.001) (الجدول 2، الشكل 1).

نتائج نموذج التأثيرات المختلطة الخطية
أظهر نموذج التأثيرات المختلطة الخطية تأثيرا رئيسيا ذا دلالة زمنية (β = 15.76، فترة الثقة 95٪ 14.47–17.06، < 0.001)، مما يشير إلى أن الدرجات بعد التدخل كانت أعلى من تلك التي سبقتها. والأهم من ذلك، أن المجموعة × التفاعل الزمني كانت ذات دلالة إحصائية (β = 5.19، فترة الثقة 95٪ 3.35–7.03، القيمة < 0.001)، مما يشير إلى أنه بعد تعديل العمر والجنس والتخصص وسنة التدريب، حققت مجموعة التدخل تحسنا إضافيا بحوالي 5.19 نقطة مقارنة بمجموعة الضابطة. أسفر تحليل حساسية ANCOVA عن نتائج متوافقة مع التحليل الأولي، حيث أظهر أن الدرجة الإجمالية بعد التدخل بقيت أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة التدخل مقارنة بالمجموعة الضابطة (β = 5.15، فترة الثقة 95٪ 3.86–6.44، الصفحة < 0.001)، مما يشير إلى متانة جيدة للنتائج (الجدول 3).

تحليل المجموعات الفرعية
كشف تحليل المجموعات الفرعية أنه ضمن المجموعتين الفرعيتين للتخصص هما الطب الباطني والجراحة، حققت مجموعة التدخل تغيرا أكبر في الدرجة مقارنة بمجموعة الضابطة. كان مصطلح التفاعل بين المجموعة والوقت داخل المجموعة الفرعية للطب الباطني β = 4.34 (فترة الثقة 95٪ من 1.98 إلى 6.70، < 0.001)، بينما كان مصطلح التفاعل لمجموعة الجراحة الفرعية β = 6.51 (فترة الثقة 95٪ من 3.51 إلى 9.51، والقيمة < 0.001). ومع ذلك، كان مصطلح التفاعل بين التخصصات غير ذي أهمية (p = 0.260).

في التحليل الطبقي حسب سنة التدريب، يمكن ملاحظة أن جميع المتدربين في سنوات الدفعة 2022 و2023 و2024 أظهروا زيادة كبيرة في الأداء عند تعرضهم للتدخل مقارنة بالمجموعة الضبطة. ومع ذلك، لم تكن أي من التفاعلات الثلاثية المتعلقة بسنة التدريب ذات دلالة كبيرة (جميعها p > 0.05) (الجدول 4).

تحليل على مستوى العنصر
أظهر التحليل على مستوى العنصر أن مجموعة التدخل حققت تحسنا أكبر من مجموعة الضابط في عدة مجالات توثيق رئيسية، بما في ذلك تخطيط التشخيص والعلاج، وتوقيت تعديل نظام العلاج، والوقاية وإدارة المضاعفات، والسجلات الجراحية/الإجرائية، وتوحيد نماذج الموافقة المستنكرة، وتعليمات الخروج. لكل بند، تعرض درجة ما قبل التدخل، ودرجة ما بعد التدخل، ودرجة التحسن، ومتوسط الفرق بين المجموعات، وفاصل الثقة 95٪، وقيمة p في الجدول 5.

توفر البيانات:
مجموعات البيانات المجهولة الهوية المستخدمة و/أو التي تم تحليلها خلال الدراسة الحالية متاحة من المؤلف المقابل بناء على طلب معقول وبإذن من المؤسسة. لم يتم إجراء إفادة عامة لبيانات الدرجات الخام لأن مجموعة البيانات اشتقت من سجلات تقييم التعليم المؤسسي للمتدربين في الإقامة وتخضع لقيود إدارة البيانات المؤسسية.

الشكل 1. تغييرات في إجمالي درجات كتابة السجلات الطبية قبل وبعد التدخل. يظهر الشكل درجات كتابة السجلات الطبية الإجمالية قبل وبعد التدخل لمجموعات الضابطة والتدخل. تمثل أشرطة الخطأ الانحرافات المعيارية. أظهرت كلتا المجموعتين درجات أعلى بعد التدخل، مع تحسن أكبر لوحظ في مجموعة التدخل. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2. مخطط تخطيطي لتصميم الدراسة وسير عمل التدخل.
يوضح المخطط التخطيطي استقطاب المتدربين، وتوزيع المجموعات، والتدخل التعليمي، والتقييمات قبل وبعد التدخل، والتقييم الأعمى، والتحليل الإحصائي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المتغير	مجموعة التحكم (n = 100)	مجموعة التدخل (n = 100)	الإحصائية	قيمة p
العمر (سنوات، x̄ ± s)	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1.634	0.104
الدرجة الإجمالية قبل التدخل (نقاط، x̄ ± ث)	69.26 ± 9.66	68.92 ± 9.65	t = 0.249	0.804
الجنس [n (٪)]			χ² = 2.568	0.109
ذكر	44	32
أنثى	56	68
التخصص [n (٪)]			χ² = 0.531	0.466
الطب الباطني	65	59
الجراحة	35	41
سنة التدريب [n (٪)]			χ² = 0.000	1
دفعة 2022	34	34
دفعة 2023	33	33
دفعة 2024	33	33

الجدول 1: مقارنة الخصائص الأساسية بين مجموعتي المتدربين الموحدين في الإقامة الموحدة. يعرض هذا الجدول الخصائص الديموغرافية الأساسية والمتعلقة بالتدريب لمجموعة التحكم ومجموعة التدخل، بما في ذلك العمر، الدرجة الإجمالية قبل التدخل، الجنس، التخصص، وسنة التدريب.

المجموعة	n	التدخل التمهيدي (x̄ ±s)	ما بعد التدخل (x̄ ±s)	التحسين (x̄ ±s)	قيمة p داخل المجموعة
مجموعة التحكم	100	69.26 ± 9.66	85.02 ± 6.86	15.76 ± 6.19	<0.001
مجموعة التدخل	100	68.92 ± 9.65	89.87 ± 6.44	20.95 ± 6.96	<0.001
ملاحظة: أظهرت المقارنة بين المجموعات لدرجات التحسن فرقا ذا دلالة إحصائية (t = -5.57، p < 0.001).

الجدول 2: مقارنة إجمالي درجات كتابة السجلات الطبية قبل وبعد التدخل بين المجموعتين. يعرض هذا الجدول درجات ما قبل التدخل وبعد التدخل والتحسن، إلى جانب قيم p داخل المجموعة، لمجموعات الضابط والتدخل. أظهرت المقارنة بين المجموعات في درجات التحسن فرقا ذا دلالة إحصائية.

النموذج	المتغير	β	95٪ CI	قيمة p
نموذج التأثيرات المختلطة الخطية	المجموعة (مجموعة التدخل مقابل مجموعة الضبط)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
نموذج التأثيرات المختلطة الخطية	الوقت (بعد التدخل مقابل ما قبل التدخل)	15.76	14.47–17.06	<0.001
نموذج التأثيرات المختلطة الخطية	وقت × المجموعة	5.19	3.35–7.03	<0.001
أنكوفا	المجموعة (مجموعة التدخل مقابل مجموعة الضبط)	5.15	3.86–6.44	<0.001
ملاحظة: تم تعديل نموذج التأثيرات المختلطة الخطية حسب العمر والجنس والتخصص وسنة التدريب. في نموذج ANCOVA، تم استخدام الدرجة الإجمالية بعد التدخل كمتغير تابع، مع تعديل الدرجة الكلية قبل التدخل والمتغيرات الأساسية.

الجدول 3: نتائج التحليل الأولي وتحليل الحساسية لإجمالي درجات كتابة السجلات الطبية. يعرض هذا الجدول نتائج نموذج التأثيرات المختلطة الخطية وتحليل حساسية ANCOVA. تم تعديل نموذج التأثيرات المختلطة الخطية حسب العمر والجنس والتخصص وسنة التدريب. في نموذج ANCOVA، تم استخدام الدرجة الإجمالية بعد التدخل كمتغير تابع، مع تعديل الدرجة الكلية قبل التدخل والمتغيرات الأساسية.

التحليل	β	95٪ CI	قيمة p
تحليل المجموعات الفرعية حسب التخصص
التفاعل الثلاثي في التخصص: مجموعة × الوقت × التخصص	—	—	0.26
الفئة الفرعية للطب الباطني: المجموعة × الوقت	4.3	1.98–6.70	<0.001
المجموعة الفرعية للجراحة: المجموعة × الوقت	6.5	3.51–9.51	<0.001
تحليل المجموعات الفرعية حسب سنة التدريب
التفاعل الثلاثي خلال سنة التدريب: مجموعة × مرة × دفعة 2023	—	—	0.319
التفاعل الثلاثي خلال سنة التدريب: مجموعة × مرة × دفعة 2024	—	—	0.753
المجموعة الفرعية للدفعة لعام 2022: المجموعة × الوقت	4.4	1.67–7.09	0.002
مجموعة فرعية دفعة 2023: مجموعة × الوقت	6.2	4.06–8.43	<0.001
المجموعة الفرعية للدفعة لعام 2024: المجموعة × الوقت	5	2.02–7.92	0.001

الجدول 4: نتائج تحليلات المجموعات الفرعية. يقدم هذا الجدول تحليلات المجموعات الفرعية حسب التخصص وسنة التدريب، بما في ذلك تأثيرات المجموعة بالوقت داخل كل مجموعة فرعية ومصطلحات التفاعل الثلاثي المستخدمة لتقييم ما إذا كانت تأثيرات التدخل تختلف بين المجموعات الفرعية.

العنصر	التدخل المسبق للتحكم	التحكم بعد التدخل	تحسين التحكم	التدخل قبل التدخل	التدخل بعد التدخل	تحسين التدخل	متوسط الفرق في التحسن (فترة الثقة 95٪)	قيمة p
التشخيص وتخطيط العلاج	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1.28 ± 2.27	6.67 ± 2.31	8.64 ± 1.28	1.97 ± 1.85	0.69 (0.03 إلى 1.36)	0.042
توقيت تعديل نظام العلاج	3.52 ± 1.07	4.23 ± 0.73	0.71 ± 0.82	3.43 ± 1.14	4.60 ± 0.55	1.17 ± 1.02	0.47 (0.17 إلى 0.76)	0.002
الوقاية وإدارة المضاعفات	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0.77 ± 0.89	3.33 ± 1.27	4.52 ± 0.55	1.19 ± 1.07	0.41 (0.09 إلى 0.73)	0.011
السجلات الجراحية/الإجرائية	6.56 ± 2.17	8:00 ± 1:42	1.44 ± 1.52	6.37 ± 2.32	8.67 ± 1.24	2.29 ± 1.88	0.85 (0.30 إلى 1.40)	0.003
توحيد نماذج الموافقة المستنيرة	3.40 ± 1.27	4.20 ± 0.75	0.80 ± 1.09	3.32 ± 1.40	4.56 ± 0.53	1.24 ± 1.25	0.44 (0.06 إلى 0.82)	0.023
تعليمات/أوامر التفريغ	3.52 ± 1.21	4.39 ± 0.68	0.87 ± 0.96	3.24 ± 1.29	4.61 ± 0.54	1.37 ± 1.16	0.51 (0.16 إلى 0.85)	0.004

الجدول 5: مقارنة العناصر المحسنة بشكل كبير على مستوى العنصر. يعرض هذا الجدول درجات ما قبل التدخل على مستوى البند، ودرجات ما بعد التدخل، وقيم التحسن، والفروق بين المجموعات في المتوسط، وفترات ثقة 95٪، وقيم p لمجالات التوثيق التي أظهرت تحسنا أكبر في مجموعة التدخل.

الملف التكميلي 1. ورشة عمل تعليمية نموذجية (CBL) تستخدم لتعليم كتابة السجلات الطبية. يوفر هذا الملف التكميلي الحالة السريرية الممثلة، وأهداف التعلم، وأسئلة النقاش، وأنشطة الورشة، وإطار تغذية المعلمين، ومهام التوثيق المستخدمة خلال CBL، إلى جانب التدخل التعليمي في الورشة، لتسهيل تكرار البروتوكول التعليمي. يرجى الضغط هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

استنادا إلى بيانات درجة كتابة السجلات الطبية الموحدة لمتدربي الإقامة، قارنت هذه الدراسة تأثيرات CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل ونموذج التدريس التقليدي لمكتبة LBL على جودة كتابة السجلات الطبية. أظهرت النتائج أن مجموع الدرجات لكلا المجموعتين ارتفع بشكل ملحوظ بعد التدخل مقارنة بما قبله، لكن مقدار التحسن كان أكبر في مجموعة التدخل. أظهر نموذج التأثيرات المختلطة الخطية وجود تفاعل زمني × مجموعة ذات دلالة، مما يشير إلى أنه بعد تعديل العمر والجنس والتخصص وسنة التدريب، حققت مجموعة التدخل مكاسب إضافية في الدرجات مقارنة بالمجموعة الضابطة. أسفر تحليل حساسية ANCOVA عن نتائج متوافقة مع نتائج التحليل الأولي، مما يشير إلى متانة جيدة للنتائج. تشير هذه النتائج إلى أنه، مقارنة بنموذج التدريس التقليدي القائم على المحاضرات، قد يرتبط CBL مع نموذج التدريس في ورش العمل بتحسن أكبر في جودة كتابة السجلات الطبية بين المتدربين في الإقامة الموحدة.

تتفق هذه النتائج عموما مع أبحاث أخرى حول التدخلات التعليمية في كتابة السجلات الطبية والتدريب في ورش العمل. لقد وجد أن ورش كتابة السجلات الطبية للمقيمين تعزز جودة السجلات الطبية في الأبحاث السابقة 12,13,14. علاوة على ذلك، لوحظ أن هناك تحسنا بطيئا ولكن مستمرا في التوثيق عندما يتلقى الأطباء المقيمون تدريبا منظما على توثيق الملفات في ملخصات الخروج. بالإضافة إلى ذلك، وجد العديد من الباحثين الآخرين أن التعليم في توثيق السجلات الطبية يحسن القدرة على التوثيق لطلاب الطب والأطباء المقيمين^15,16.

من منظور التدريس، يركز CBL على الحالات السريرية الحقيقية كجوهر للتعلم، ويعزز الدمج النشط بين التاريخ الطبي، والنتائج الفيزيائية، والفحوصات المساعدة، والتفكير التشخيصي والعلاجي من خلال التعلم الموجه نحو المشكلات والنقاش الجماعي، مما يعزز عملية التفكير السريري. أما التدريس القائم على ورش العمل، فيركز على العرض التقديمي الموحد، والممارسة الجماعية، والتغذية الراجعة الفورية، وتصحيح الأخطاء، وهو ما يساعد أكثر على ترجمة معايير الكتابة المجردة إلى سلوكيات توثيق قابلة للتنفيذ. تشير الأدبيات الحالية في التعليم الطبي إلى أن القيمة الأساسية ل CBL تكمن في ربط النظرية بالممارسة مع تعزيز مشاركة المتعلمين الفعالة وقدرتهم على التطبيق السريري¹⁷. وفي الوقت نفسه، فإن التوثيق الطبي ليس مجرد عملية تسجيل معلومات، بل هو أيضا وسيلة مهمة لدعم تطوير التفكير السريري ودمج المشكلات السريرية. لذلك، قد يكون الجمع بين CBL وورش العمل قد أدى إلى تحسين ملحوظ في إجمالي الدرجات من خلال التأثير في الوقت نفسه على تطوير التفكير السريري وتنفيذ التوثيق الموحد.

نتيجة أخرى مثيرة للاهتمام تم الحصول عليها من خلال هذه الدراسة هي أن فوائد استخدام نموذج CBL وورش العمل لم تكن مفيدة بنفس القدر لجميع معايير التقييم، بل لوحظت في الغالب ضمن مجالات مهمة معينة، مثل إجراء التشخيص وتطوير خطة علاج، والتعديلات السريعة على بروتوكول العلاج. إجراءات وقائية للمضاعفات المحتملة، تسجيل الإجراءات الجراحية، توحيد نموذج الموافقة المستنيرة، وتعليمات الخروج. بالمقارنة مع الجوانب الأساسية لحفظ السجلات الطبية، مثل جمع تاريخ المريض والمعلومات العامة، تتطلب هذه المعايير مستوى أعلى من كفاءة المتدرب في تقييم الحالة الصحية العامة للمرضى، والحفاظ على استمرارية التشخيص والعلاج، وفهم قوانين وأنظمة الوثائق الطبية.

تتوافق هذه النتيجة مع الدراسات السابقة التي تشير إلى أن جودة التوثيق ليست مجرد مسألة شكل، بل ترتبط ارتباطا وثيقا أيضا بالاستدلال السريري وجودة التغذية الراجعة^18,19. أكدت أدوات تقييم التوثيق الموجهة للمنطق السريري التي طورها باحثون سابقون أن السجلات الطبية عالية الجودة يجب ألا توثق الحقائق فحسب، بل يجب أن تقدم أيضا ملخصات للمشكلات، والتشخيصات التفريقية، والاستدلال التشخيصي بوضوح. أظهرت دراسات أخرى أن ورش العمل المركزة حول ملاحظات التقدم يمكن أن تحسن فهم السكان لهيكل ومعايير التقييم للوثائق عالية الجودة وتعزز ثقتهم في كتابة الوثائق^20,21. تشير هذه النتائج إلى أن التدخلات التعليمية أكثر احتمالا لتحسين مجالات التوثيق الأعلى، مثل التخطيط التشخيصي والعلاجي، وتعديل العلاج، وتحليل تقدم المرض، عندما توفر معايير تقييم واضحة وتغذية راجعة مستهدفة.

من منظور عملي، توفر نتائج هذه الدراسة على مستوى العنصر تداعيات ذات معنى للتدريس. تعكس التشخيص وتخطيط العلاج، بالإضافة إلى توقيت تعديل نظام العلاج، ما إذا كان بإمكان المتدربين صياغة استراتيجيات إدارة مناسبة بناء على المعلومات المتاحة ومراجعتها بسرعة حسب التغيرات في حالة المريض. تعكس الوقاية وإدارة المضاعفات الوعي بالمخاطر واستمرارية التفكير السريري. السجلات الجراحية/الإجرائية، وتوحيد نماذج الموافقة المستنكرة، وتعليمات الخروج مرتبطة مباشرة بسلامة المرضى، والتواصل بين الطبيب والمريض، والامتثال القانوني. على الرغم من أن LBL التقليدي له بعض المزايا في نقل المعرفة، إلا أنه غالبا ما يفشل في معالجة عملية ترجمة الاستدلال السريري إلى توثيق السجلات الطبية الموحد. وعلى النقيض من ذلك، فإن CBL مع نموذج الورشة يشبه إلى حد كبير دورة التعلم في الممارسة السريرية الحقيقية، وهي "تحليل الحالة–صياغة الخطة–التنفيذ الموحد–اكتساب التغذية الراجعة–مراجعة.' لذلك، قد تعكس التحسينات الملحوظة على مستوى العنصر الخصائص الهيكلية لقانون CBL ونموذج التدريس في ورشة العمل، رغم أن هذا التفسير يجب تأكيده في الدراسات متعددة المراكز المستقبلية.

داخل كل من المجموعتين الفرعيتين للطب الباطني والجراحة، أظهرت مجموعة التدخل تحسنا أكبر بشكل ملحوظ في الدرجات مقارنة بمجموعة الضابطة. علاوة على ذلك، أظهر المتدربون من دفعات 2022 و2023 و2024 أيضا اتجاها نحو درجات أعلى. وهذا يشير إلى أن CBL وطرق التدريس في ورش العمل مفيدة ليس فقط لتخصصات محددة أو مجموعات من الطلاب، بل أيضا لجميع الطلاب. فيما يتعلق ببرامج التدريب الموحدة، يبدو من المعقول القول إن الطريقة ستكون أكثر قيمة.

ومع ذلك، يجب ملاحظة أنه في هذا البحث، لم تكن مصطلحات التفاعل بين التخصصات وبين سنوات التدريب ذات دلالة إحصائية. لذا، رغم أنه أثبت من خلال التحليل الطبقي أن هناك اتجاها نحو تأثير إيجابي للتدخل على مجموعة التدخل، إلا أنه من المبكر جدا الاستنتاج بأن تأثير التدخل اختلفت سواء بالنسبة للتخصصات أو سنوات التدريب، إذ لا توجد أدلة إحصائية متوفرة حاليا على ذلك. لذلك، سيكون من المبكر الاستنتاج بأن التأثير أكبر في الطب الباطني منه في الجراحة أو أي تخصص آخر، وبالمثل، أن بعض سنوات التدريب تستفيد أكثر من التدخل مقارنة بغيرها. تشير بعض الدراسات السابقة إلى أن الكفاءة والخبرة والتغذية الراجعة قد تختلف عبر مراحل التدريب، مما يؤثر على كفاءة التدريس. ومع ذلك، لم يتم التحقق من ذلك في هذه الدراسة لأسباب مختلفة، منها حجم العينة ومؤشرات التقييم المستخدمة.

تشير هذه النتائج أيضا إلى أنه عند إصلاح التدريب الموحد للإقامة قد يكون من الأهم أولا وضع إطار تدريس أساسي موحد وموحد وقابل للتكرار بدلا من المبالغة في التأكيد على الفروق الخاصة بالتخصص في مرحلة مبكرة. بالنسبة للكفاءات مثل كتابة السجلات الطبية، والتي تتضمن كل من التفكير السريري وتوحيد التوثيق، قد تكون وحدة تعليمية أساسية عالية الجودة أكثر أهمية من التمييز المفرط بين المجموعات الفرعية. وبناء على هذا الأساس، قد تكون الدراسات المستقبلية ذات العينات الأكبر، والبيانات متعددة المراكز، وتحليلات أكثر دقة حسب أنواع السجلات الطبية المحددة عبر تخصصات مختلفة أكثر احتمالا لتحديد التأثيرات التفاضلية الحقيقية.

تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن تدريس كتابة السجلات الطبية لا ينبغي أن يبقى عند مستوى نقل المعرفة التقليدي، بل يجب أن يركز بشكل أكبر على التدريب على التفكير السريري القائم على الحالة والتدريب المعتمد على المهارات الموحدة المعتمدة على التغذية الراجعة. بالنسبة لمديري تدريب الإقامة، تكمن قيمة CBL مع نموذج التدريس في ورشة العمل ليس فقط في تحسين الدرجات الإجمالية، بل أيضا في تعزيز المجالات الرئيسية مثل التخطيط التشخيصي والعلاجي، الإدارة الديناميكية للحالات السريرية المتغيرة، السجلات الجراحية/الإجرائية، وتعليمات الخروج، وكلها مرتبطة ارتباطا وثيقا بجودة الرعاية الصحية وسلامة المرضى. والتحكم القانوني في المخاطر. بعبارة أخرى، لا تقتصر مزايا هذا النموذج التعليمي على مساعدة المتدربين على "الكتابة بشكل أكثر اكتمالا"، بل تنعكس بشكل أوضح في مساعدتهم على "الكتابة بطريقة أكثر توافقا مع منطق اتخاذ القرار السريري ومعايير التوثيق الطبي."

عند النظر إلى الأدبيات السابقة ونتائج هذه الدراسة، قد يتم تحسين ممارسات التدريس المستقبلية في ثلاثة مجالات. أولا، يجب دمج مناقشة الحالات الموحدة، وتقييم الأقران، وآليات التغذية الراجعة المنظمة في التدريب الروتيني على كتابة السجلات الطبية للمتدربين في فترة الإقامة الموحدة، حتى يتمكن المتدربون من ممارسة تلخيص المشكلات، وتخطيط التشخيص والعلاج، والتعبير الكتابي بشكل متكرر في سياق الحالات السريرية الحقيقية. ثانيا، يمكن تطوير وحدات تعليمية مركزة حول المجالات التي أظهرت أكبر تحسن في هذه الدراسة، مثل التخطيط التشخيصي والعلاجي، ومبررات تعديل العلاج، وإدارة مخاطر المضاعفات، والموافقة المستنيرة، وتعليمات الخروج. ثالثا، يجب إنشاء آلية تغذية راجعة وإعادة تدريب مستمرة. تشير الأدبيات السابقة إلى أن تأثير التدريب لمرة واحدة قد يكون محدودا، في حين أن البرامج التي تتضمن تعليم توثيق السجلات المستمرة أو التعزيز المتكرر على فترات قصيرة قد تحقق تحسنا مستمرا في جودة التوثيق.

قيود الدراسة
لهذه الدراسة عدة قيود. أولا، كانت هذه دراسة مركزية واحدة وغير عشوائية محكمة. تم تخصيص المشاركين وفقا لنموذج التدريس الذي تم تنفيذه خلال فترة الدراسة بدلا من التوزيع العشوائي. لذلك، لا يمكن استبعاد تحيز الاختيار وتأثيرات الفترة المحتملة تماما، رغم أن خصائص الأساس كانت قابلة للمقارنة بين المجموعات وأعطت التحليلات المعدلة نتائج متسقة. من الضروري إجراء دراسات عشوائية متعددة المراكز مستقبلية لتأكيد هذه النتائج بشكل أكبر. ثانيا، كانت النتيجة الأساسية لهذه الدراسة هي درجة كتابة السجلات الطبية، والتي يمكن أن تعكس بشكل كاف التغيرات في جودة التوثيق، لكن نتائج الكفاءة السريرية الأوسع، مثل درجات مقياس التفكير السريري، أو معدلات الأخطاء الطبية الفعلية، أو نتائج المرضى، لم تدرج. لذلك، يظل تقييم فعالية التدريس محدودا إلى حد ما. ثالثا، رغم إجراء تحليلات للمجموعات الفرعية حسب التخصص وسنة التدريب، لم تصل أي من مصطلحات التفاعل الثلاثي إلى دلالة إحصائية، مما يشير إلى أن حجم العينة الحالي قد لا يزال غير كاف لاكتشاف الفروق الحقيقية بين المجموعات الفرعية. وأخيرا، اعتمدت هذه الدراسة تقييمات الدرجات الكلية وتقييمات على مستوى البند، والتي لها قيمة عملية لإدارة التدريس؛ ومع ذلك، قد تتضمن الدراسات المستقبلية أدوات تقييم تركز بشكل أكبر على جودة الاستدلال السريري المعبر عنه في التوثيق، من أجل تحسين دقة تحديد وتقديم تغذية راجعة حول القدرة عالية الجودة على كتابة السجلات الطبية بين المتدربين الموحدين في الإقامة الموحدة. ونظرا لأن المتوسط النهائي فقط كان محفوظا في قاعدة بيانات تقييم التدريس، لم تكن التقييمات المنفصلة للمقيمين متاحة؛ لذلك، لا يمكن حساب مؤشرات الموثوقية بين المقيمين مثل معامل الارتباط داخل الفئة بأثر رجعي. يجب أن تحتفظ الدراسات المستقبلية بدرجات المقيمين المستقلين للسماح بتقييم رسمي لموثوقية المقيمين بين المقيمين. نظرا لأن النتيجة الأساسية كانت جودة كتابة السجلات الطبية وليس القدرة على التفكير السريري نفسها، يجب تفسير العناصر الموجهة سريريا المدرجة في نموذج التقييم كمؤشرات على مدى توثيق التفكير السريري في السجل الطبي، وليس كمقاييس مباشرة لكفاءة التفكير السريري.

بالإضافة إلى ذلك، وعلى الرغم من أن المجموعتين حضرتا جلسات تدريس منفصلة ولم يتم توزيع مواد ورشة عمل CBL + بشكل رسمي على مجموعة الضابطة، إلا أن جميع المتدربين كانوا من نفس المؤسسة. لذلك، لا يمكن منع التواصل غير الرسمي بين المتدربين بشكل كامل، ولا يمكن استبعاد التحيز المحتمل للتلوث تماما.

علاوة على ذلك، رغم أن فريق التقييم ضم طبيبا أول وأخصائيا في ضبط جودة السجلات الطبية لتحسين صحة المحتوى، إلا أن التقييم لا يزال يعتمد على نموذج تقييم خاص بالمؤسسة. يجب أن تستخدم الدراسات المستقبلية أدوات تقييم معتمدة خارجيا وتحتفظ بدرجات المقيمين المستقلين لتحليل موثوقية التقييم الرسمي بين المقيمين.

ملاحظات ختامية
في الختام، مقارنة بالتعلم التقليدي القائم على المحاضرات، ارتبط CBL مع نموذج التدريس في ورش العمل بتحسن أكبر في جودة كتابة السجلات الطبية بين المتدربين في الإقامة الموحدة. لوحظت تحسينات أكبر في عدة مجالات رئيسية للتوثيق، بما في ذلك التخطيط التشخيصي والعلاجي، تعديل العلاج، إدارة المضاعفات، السجلات الجراحية/الإجرائية، توثيق الموافقة المستنيرة، وتعليمات الخروج. تشير هذه النتائج إلى أن CBL مع نموذج التدريس في ورش العمل قد يمثل استراتيجية تعليمية مفيدة للتدريب الموحد على الإقامة الإقامة. ومع ذلك، وبما أن هذه كانت دراسة تعليمية مركزية واحدة وغير عشوائية مع متابعة قصيرة الأمد، فهناك حاجة إلى المزيد من الدراسات العشوائية متعددة المراكز لتأكيد هذه النتائج.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Inpatient Medical Record Connotation Quality and Clinical Thinking Ability Evaluation Form	مستشفى خبى الطبي الجامعي الثاني	غير معمول	نموذج تقييم مؤسسي يستخدم لتقييم جودة كتابة السجل الطبي للمرضى المقيمين أثناء التدريب الإقامة المعياري.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	يستخدم لإدخال البيانات، وإدارة البيانات، وإعداد ملفات الجدول.
برنامج R	مؤسسة R للحوسبة الإحصائية	RRID: SCR_001905؛ الإصدار 4.3.2	يستخدم لتحليل إحصائي، بما في ذلك اختبارات t، واختبارات كي مربع، ونماذج التأثيرات المختلطة الخطية، وتحليل التباين المشترك.
قالب نموذج السجل الطبي القياسي للمرضى المقيمين	مستشفى خبى الطبي الجامعي الثاني	غير معمول	يستخدم أثناء ممارسة كتابة السجل الطبي المستندة إلى الورشة.
مواد تعليمية	مستشفى خبى الطبي الجامعي الثاني	غير معمول	تشمل شرائح PowerPoint، وكتيبات التدريس، ومقاطع الفيديو التعليمية، والسجلات الطبية التمثيلية، ومواد حالات CBL، والأسئلة الإرشادية، وتمارين الورشة، ووثائق التغذية الراجعة.