سير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة لدى المرضى البالغين المقيمين في المستشفى

ملخص

يصف هذا البروتوكول سير عمل موجّه بالموجات فوق الصوتية لاختيار موقع الوصول الوريدي الطرفي، وصيانة القسطرة ذات الحلقة المغلقة، والتعديل الديناميكي لدى المرضى البالغين المنومين في المستشفى الذين يحتاجون إلى العلاج بالتسريب الوريدي.

الملخص

يعتبر الوصول الوريدي الطرفي الإجراء الغازي الأكثر شيوعاً للمرضى المنومين في المستشفيات؛ ومع ذلك، فإن الإدارة التقليدية القائمة على الخبرة ذاتية وترتبط بمعدلات مضاعفات أعلى وكفاءة تمريضية أقل. قيمت هذه الدراسة الاسترجاعية في مركز واحد، بنظام ما قبل وبعد، سير عمل قابلاً للتكرار وموجهاً بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة. شملت الدراسة إجمالي 113 مريضاً منومين يتلقون علاجاً بالتسريب الوريدي في الفترة ما بين 1 مايو 2024 و31 أغسطس 2025. تلقت مجموعة الضبط (n = 61) الرعاية التمريضية التقليدية، بينما تلقت مجموعة الملاحظة (n = 52) نموذج تمريض متكامل موجهاً بالموجات فوق الصوتية يتضمن تقييماً وعائياً، ومعايير محددة مسبقاً لاختيار الوصول، وصيانة ذات حلقة مغلقة، وتعديلاً ديناميكياً قائماً على بروتوكول. تضمنت النتائج أداء الوخز، ووقت بقاء القسطرة واستخدامها، والمضاعفات، والكفاءة التمريضية، والنتائج الاقتصادية الصحية، ورضا المرضى. استُخرجت بيانات النتائج من السجلات السريرية الروتينية، ولم يكن تقييم النتائج مع إخفاء الهوية ممكناً لأن تخصيص المجموعات تم تحديده بناءً على فترة التنفيذ. كانت الخصائص الأساسية قابلة للمقارنة بين المجموعات (P > 0.05). مقارنة بمجموعة الضبط، أظهرت مجموعة الملاحظة معدل مطابقة أعلى في اختيار الوصول (86.5%؛ قيمة P غير معدلة = 0.026)، وتحسناً في نجاح الوخز من المحاولة الأولى (88.5% مقابل 73.8%؛ قيمة P غير معدلة = 0.049)، وألماً أقل عند الوخز (VAS 1.65 ± 0.84؛ P < 0.001)، ووقت بقاء أطول للقسطرة (P < 0.001)، وعدد أقل من عمليات الوصول الوريدي لكل دورة علاجية (1.04 ± 0.19 مقابل 1.64 ± 0.66؛ P < 0.001)، ومعدلات مضاعفات إجمالية أقل (11.5% مقابل 29.5%؛ قيمة P غير معدلة = 0.020)، واكتشافاً وإدارة أسرع للمضاعفات (P ≤ 0.001)، وتقليلاً في وقت التمريض اليومي (14.73 ± 4.56 مقابل 27.64 ± 7.44 min؛ P < 0.001)، وتكاليف طبية مباشرة أقل مرتبطة بالوصول الوريدي، وتحسناً في رضا المرضى، بينما ظل وقت الإقامة في المستشفى دون تغيير (P = 0.935). تشير هذه النتائج إلى أن دمج الموجات فوق الصوتية الوعائية طوال مسار الوصول الوريدي الطرفي يوفر سير عمل موحداً يحسن النتائج السريرية، ويعزز الكفاءة التمريضية، ويقلل من المخاطر الطبية.

المقدمة

يُعد الوصول الوريدي الطرفي المسار الأكثر أساسية والأكثر أهمية بين الطرق الاجتياحية للعلاج السريري. حيث يحتاج ما يقرب من 70% إلى 80% من المرضى المقيمين في المستشفيات إلى العلاج بالتسريب الوريدي، ويتم إجراء أكثر من 90% من إجراءات إعطاء الأدوية عبر الأوردة الطرفية¹. وتؤثر جودة إدارة الوصول الوريدي بشكل مباشر على استمرارية العلاج، وسلامة المرضى، وكفاءة التمريض، مما يجعلها مكوناً رئيساً في ضبط جودة التمريض السريري الذي لا ينبغي التغافل عنه². ومع ذلك، تعتمد إدارة الوصول الوريدي الطرفي التقليدية كلياً على الفحص البصري والحكم التجريبي للممرضين، ونتيجة لذلك، فإنها تتسم بالذاتية الشديدة وغالباً ما تختلف بشكل كبير من فرد لآخر³. وقد أظهرت البيانات السريرية أنه في ظل التقييم البصري وحده، تبلغ نسبة نجاح الوخز من المحاولة الأولى من 62% إلى 71% فقط، وتنخفض هذه النسبة إلى أقل من 50% لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، أو كبار السن، أو المصابين بالوذمة، أو الذين يعانون من حالات وعائية سيئة⁴. ولا يؤدي الوخز المتكرر إلى زيادة انزعاج المريض فحسب، بل قد يسبب أيضاً إصابة وعائية غير قابلة للإصلاح ويؤثر سلباً على العلاج طويل الأمد اللاحق⁵. بالإضافة إلى ذلك، أدى الافتقار إلى إجراءات صيانة معيارية بعد العملية وآليات تقييم ديناميكية إلى بقاء معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي عند مستوى مرتفع باستمرار، وهذا لا يزيد من العبء الاقتصادي على المرضى فحسب، بل يزيد أيضاً من عبء العمل التمريضي بشكل كبير⁶.

في السنوات الأخيرة، تم إدخال الموجات فوق الصوتية الوعائية تدريجياً في ممارسة التمريض السريري، مما أدى إلى تحسين نجاح عملية الوخز لدى المرضى الذين يعانون من صعوبة في الوصول الوريدي⁷. وفي الوقت ذاته، بدأ مفهوم إدارة العملية الكاملة القائم على "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي" في جذب الاهتمام، وحاولت بعض المؤسسات تطبيقه في إدارة الوصول الوريدي الطرفي. ومع ذلك، لا يزال هذا النموذج في مرحلة استكشافية ولم يتطور بعد إلى نظام معياري ناضج. ففي بعض التقارير، على سبيل المثال، تم دمج المكونات الثلاثة ببساطة بشكل متوازٍ، دون وجود تكامل ملموس أو تدفق فعال للمعلومات فيما بينها⁸. وفي تقارير أخرى، استُخدمت بيانات تقييم الموجات فوق الصوتية بشكل أساسي لاختيار موقع الوخز المسبق، ولم توجه بشكل فعال التعديل اللاحق لوتيرة الصيانة أو الإنذار المبكر للمضاعفات⁹. بالإضافة إلى ذلك، تختلف إجراءات التشغيل بشكل كبير بين المؤسسات، كما أن غياب معايير موحدة لمراقبة الجودة يجعل من الصعب إعادة إنتاج النتائج المنشورة أو تعميمها¹⁰. كما تتقيد الدراسات الحالية بإطار تقييم ضيق إلى حد ما؛ إذ ركز معظمها فقط على نتائج السلامة السريرية مثل نجاح الوخز ومعدلات المضاعفات، بينما لا يزال التقييم الشامل لكفاءة التمريض، والمنفعة الاقتصادية الصحية، وتجربة كل من المرضى وطاقم الرعاية الصحية غير كافٍ^11,12.

لمعالجة هذه الفجوات، وضعت الدراسة الحالية سير عمل قابل للتكرار وموجه بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة، وذلك بناءً على العملية التمريضية المتكاملة المتمثلة في "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي". يهدف سير العمل هذا إلى خدمة المرضى البالغين المنومين في المستشفيات الذين يتلقون علاجاً بالحقن الوريدي، لا سيما أولئك الذين يعانون من صعوبة في الوصول الوريدي أو حالات وعائية سيئة، وقد صُمم ليستخدمه ممرضو العلاج الوريدي المؤهلون لاستخدام الموجات فوق الصوتية أو فرق الوصول الوعائي في الرعاية الروتينية للمرضى المنومين. يتجاوز هذا النموذج الرؤية التقليدية التي تعتبر أن الموجات فوق الصوتية تُستخدم فقط لتوجيه عملية الوخز، وبدلاً من ذلك، يطبق تقييم الموجات فوق الصوتية طوال دورة حياة الوصول الوريدي بأكملها. وقد تم قياس المؤشرات الموضوعية، بما في ذلك قطر الوريد، وسُمك جدار الوعاء الدموي، وسرعة تدفق الدم، لصياغة معايير موحدة لاختيار موقع الوصول. كما تم تطوير آلية إدارة ذات حلقة مغلقة لتحديد المضاعفات المبكرة، والتدخل المتدرج، وتتبع النتائج، بينما تم تعديل استراتيجية إدارة الوصول في الوقت الفعلي وفقاً للتغيرات في خطة علاج المريض وحالته الوعائية. وقد يوفر التقييم المنهجي لسير العمل هذا دليلاً عملياً للإدارة الموحدة والدقيقة للوصول الوريدي الطرفي، مع ما يحمله ذلك من آثار سريرية في تقليل المخاطر التمريضية، وتحسين جودة الخدمة، وتخفيف العبء عن المريض.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات الطبية في المستشفى الرابع التابع لجامعة سوتشو (كود الأخلاقيات رقم: 251264). وبما أن هذه الدراسة كانت تحليلاً استعادياً، فقد تم الإعفاء من الموافقة المستنيرة. وقد أجريت الدراسة وفقاً صارماً للمبادئ الأخلاقية لإعلان هلسنكي.

1. تحضير الأفراد والإجراءات

1. إسناد سير العمل إلى فريق تمريض متخصص في العلاج الوريدي، على أن يكون أعضاؤه قد أتموا تدريباً معيارياً وتقييماً للكفاءة. تأكد من أن كل مشغل مؤهل في تقييم الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، والتنبيب الموجه بالموجات فوق الصوتية، وتصنيف التهاب الوريد، وتعديل القسطرة بناءً على البروتوكول.
2. تجهيز نظام الموجات فوق الصوتية المدرج في جدول المواد، والقسطرات الوريدية الطرفية، وهلام الموجات فوق الصوتية المعقم، وغطاء للمسبار، ومطهر للجلد، وضمادات شفافة، ومحلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ومواد التثبيت، وحاويات النفايات. تحقق من أن مسبار الموجات فوق الصوتية، ووظيفة Doppler، والفرجات الإلكترونية تعمل بشكل صحيح قبل فحص المريض.
   ملاحظة: استخدم فقط مقاسات القسطرة التي يتوفر لها القطر الخارجي المُبلغ عنه من الشركة المصنعة؛ ولا تستنتج القطر الخارجي للقسطرة من المقاس الاسمي وحده.
3. وضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر أو الجلوس وفقاً للحالة السريرية، ووضع الطرف العلوي المستهدف على دعامة مستقرة مع تمديد الساعد بشكل مريح. حافظ على استرخاء الطرف وكشف منطقة الفحص والتنبيب المستهدفة بالكامل.

2. التقييم بالموجات فوق الصوتية ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي

1. ضع هلام الموجات فوق الصوتية على المنطقة المستهدفة وضع المسبار برفق على الجلد. حافظ على تلامس كافٍ للحصول على صورة واضحة دون الضغط على الوريد السطحي.
2. افحص كل وريد مرشح باستخدام عرض المحور القصير لتحديد الوريد، والشريان المجاور، وقابلية الانضغاط، والعمق، والأنسجة المحيطة. أدر المسبار بزاوية 90° واستخدم عرض المحور الطويل لتأكيد استمرارية الوعاء، ونفاذية التجويف، وانتظام الجدار، ومسار وخز غير مسدود.
3. قم بقياس خصائص الوعاء المرشح كمياً
   1. ثبت صورة المحور القصير عندما يكون تجويف الوريد مفتوحاً بالكامل، وقس القطر الداخلي من الجدار الداخلي إلى الجدار الداخلي عند أوسع نقطة. كرر القياس ثلاث مرات دون الضغط بالمسبار وسجل القيمة المتوسطة.
   2. قس عمق الوريد رأسياً من سطح الجلد إلى الجدار الأمامي للوعاء في نفس القطاع. قس سمك جدار الوعاء ثلاث مرات عند أوضح واجهة جدار مرئية وسجل القيمة المتوسطة.
   3. ضع حجم عينة دوبلر في مركز التجويف وحافظ على زاوية تسونة ≤60°. سجل ذروة سرعة تدفق الدم من ثلاثة أشكال موجية مستقرة متتالية، وقارن القيمة المتوسطة بقيمة قطاع قريب من نفس الوريد أو الوريد المناظر في الجانب المقابل.
      ​ملاحظة: سجل الموقع التشريحي للقطاع المقاس، واستخدم نفس وضعية الطرف، وضغط المسبار، وطريقة القياس أثناء إعادة التقييم اللاحقة.
4. حدد مدى أهلية الوعاء وملاءمة القسطرة.
   1. استبعد أي وعاء يتجاوز متوسط سمك جداره >0.5 mm، أو يظهر صدى خثرة داخل التجويف، أو تضيقاً ملحوظاً، أو ضعفاً في قابلية الانضغاط، أو انخفاضاً في ذروة سرعة تدفق الدم >30% بالنسبة للقطاع المرجعي القريب أو المقابل. من الأوعية المتبقية، اختر قطاعاً مستقيماً ونافذاً يقع بعيداً عن المفصل.
   2. احسب نسبة القسطرة إلى الوعاء كما يلي: نسبة القسطرة إلى الوعاء (%) = القطر الخارجي للقسطرة (mm)/متوسط القطر الوريدي الداخلي (mm) ×100. سجل القطر الوريدي المقاس، والقطر الخارجي للقسطرة، والنسبة المحسوبة قبل عملية القنطرة.
   3. اختر أصغر مقاس قسطرة يتوافق مع التسريب المقرر، واستخدم الوعاء المختار فقط عندما تكون نسبة القسطرة إلى الوعاء ≤45%. عندما تتجاوز النسبة 45%، اختر قسطرة بقطر خارجي أصغر أو اختر وعاءً مؤهلاً آخر؛ استخدم جهاز وصول وعائي بديل عندما لا يكون أي من الخيارين مناسباً سريرياً.

3. القنطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية والتعامل ما بعد الإجراء

تنبيه: تعامل مع الدم وجميع المواد الملوثة بالدم على أنها مخاطر بيولوجية، ومع الإبر والمناضيد (stylets) على أنها مخاطر حادة تخترق الجلد، ومع المطهرات الجلدية القائمة على الكحول أو الكلورهيكسيدين على أنها مخاطر كيميائية قابلة للاشتعال ومهيجة. ارتدِ قفازات نتريل disposable، ورداءً طويل الأكمام مقاوماً للسوائل، وقناعاً جراحياً، ونظارات واقية أو واقياً للوجه أثناء تحضير الجلد، وعملية القسطرة، وإزالة القسطرة، والتعامل مع النفايات الملوثة؛ حافظ على المطهرات بعيداً عن مصادر الاشتعال واترك الجلد المُحضر ليجف تماماً قبل عملية الوخز.

1. قم بتطهير منطقة الوخز وفقاً للمعايير المؤسسية المعتمدة واترك المادة المطهرة تجف تماماً. أجرِ عملية القنطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية باستخدام تقنية المحور القصير خارج المستوى أو تقنية المحور الطويل داخل المستوى، مع التأكد المستمر من موقع طرف الإبرة بالنسبة للوريد المستهدف.
2. تحقق من وضع القسطرة داخل الوعاء الدموي، ثم ثبت القسطرة وغطِ الموقع بضمادة شفافة. قم بتوثيق الوريد المختار، وقياس القسطرة وقطرها الخارجي، وقطر الوريد، ونسبة القسطرة إلى الوعاء، وقياسات الموجات فوق الصوتية، وعدد محاولات الوخز، ووقت الإجراء، ودرجة الألم الناتجة عن الوخز.
   تنبيه: لا تقم بإعادة تغطية الإبر أو الموجهات المستخدمة، أو ثنيها، أو كسرها، أو فصلها يدوياً؛ بل تخلص منها فوراً في حاوية أدوات حادة قابلة للإغلاق، ومقاومة للتسرب، ومقاومة للثقب. ضع القساطر المستخدمة، والشاش الملوث بالدم، والضمادات، والقفازات، وأغطية المجسات في حاوية نفايات بيولوجية خطرة محددة؛ واجمع المادة المطهرة غير المستخدمة أو المنسكبة والمواد الماصة الملوثة كيميائياً في الحاوية المخصصة للنفايات الكيميائية، وضع العبوات غير الملوثة فقط في النفايات العامة، وقم بتنظيف وتطهير مجسات وكابلات الموجات فوق الصوتية القابلة لإعادة الاستخدام بعد كل مريض باستخدام مطهر من الدرجة المستشفائية متوافق مع تعليمات الشركة المصنعة.

4. إعادة التقييم اليومي والتعديل الديناميكي للقسطرة

1. يجب أن تقوم ممرضة علاج وريدي مؤهلة في استخدام الموجات فوق الصوتية بإجراء وتوثيق إعادة التقييم اليومية بالموجات فوق الصوتية في تمام الساعة 8:00 صباحاً. وتقوم ممرضة السرير بفحص موقع القثطرة خلال كل نوبة عمل، وطلب إعادة التقييم الفوري عند ملاحظة ألم، أو حمامي، أو تورم، أو تسريب، أو مقاومة عند الغسل، أو أي خلل آخر متعلق بالقثطرة.
2. أعد تقييم وضع القثطرة، وسماكة جدار الوريد، وذروة سرعة تدفق الدم، والقابلية للانضغاط، ومظهر موقع الوخز، والأعراض التي يبلغ عنها المريض، وسلامة الضمادة في القطعة الوعائية الموثقة مسبقاً. قارن القياسات بالقيم المرجعية والقيم الأساسية، وحدد وقت بقاء القثطرة الروتيني بـ 96 h ما لم يتم استيفاء معيار تعديل مبكر.
3. طبق معايير تعديل القثطرة.
   1. كرر قياس الموجات فوق الصوتية بعد تخفيف الضغط على المسبار عند اكتشاف خلل منفرد في الموجات فوق الصوتية. توقف عن استخدام القثطرة وقم بتغيير الموقع قبل التسريب التالي عندما تتجاوز سماكة جدار الوريد 0.5 mm أو تنخفض ذروة سرعة تدفق الدم بنسبة >30% بالنسبة للقيمة الأساسية أو المرجعية.
   2. قم بإزالة القثطرة فوراً عند تحديد التهاب وريدي من الدرجة ≥2، أو ارتشاح أو تسرب خارج الأوعية، أو تسريب مستمر، أو انسداد غير معالج في القثطرة، أو اشتباه في تخثر، أو اشتباه في عدوى مرتبطة بالقثطرة. استبدل الضمادة فقط عندما تفشل سلامتها مع بقاء استقرار القثطرة وعقامة موقع الوخز والنتائج الوعائية مقبولة.
4. حدد درجة الالتهاب الوريدي وقم بإدارته.
   1. قيم ووثق درجة الالتهاب الوريدي خلال كل مراجعة مقررة أو مراجعة ناتجة عن ظهور أعراض. أعد تقييم وتسجيل الدرجة بعد كل تدخل.
      ملاحظة: تُعرف الدرجة 0 بأنها عدم وجود علامات أو أعراض؛ والدرجة 1 بأنها حمامي في موقع الوصول مع أو بدون ألم؛ والدرجة 2 بأنها ألم في موقع الوصول مصحوب بحمامي و/أو وذمة؛ والدرجة 3 بأنها ألم وحمامي و/أو وذمة مصحوبة بتكون خطوط وحبل وريدي ملموس؛ والدرجة 4 بأنها نتائج الدرجة 3 مصحوبة بحبل وريدي ملموس >2.5 cm و/أو إفرازات قيحية.
   2. بالنسبة للالتهاب الوريدي من الدرجة 1، أوقف التسريب، وقدم الرعاية الموضعية، وكرر التقييم السريري وتقييم الموجات فوق الصوتية. وبالنسبة للالتهاب الوريدي من الدرجة ≥2، قم بإزالة القثطرة، وأنشئ وصولاً في موقع آخر عندما يجب استمرار التسريب، وقدم علاجاً للأعراض وفقاً لسياسة المؤسسة، ووثق المتابعة حتى الشفاء. التفاصيل موضحة في الجدول 1.

5. تقييم النتائج والتحليل الإحصائي

1. الوصول إلى مؤشرات مطابقة الاختيار والمؤشرات المتعلقة بالوخز
   1. عُرِّف مطابقة الاختيار على أنها اختيار وعاء دموي نافذ وقابل للضغط بحيث لا يتجاوز سمك جدار الوريد >0.5 mm، مع خلوه من التجلط الموضعي، أو التضيق الملحوظ، أو انخفاض بنسبة >30% في ذروة سرعة تدفق الدم، بالإضافة إلى نسبة القثطرة إلى الوعاء ≤45%، والتي حُسبت بقسمة القطر الخارجي للقثطرة المذكور من قبل الشركة المصنعة على متوسط القطر الداخلي للوريد ×100.
   2. صُنِّف الاختيار على أنه غير مطابق في حال عدم استيفاء أي من المعايير، أو عند عدم توثيق القطر الخارجي للقثطرة أو قطر الوريد المطلوب لحساب النسبة. كما صُنِّفت الاختيارات التي فشلت في تلبية أي من هذه المعايير، أو التي افتقرت إلى التوثيق الكافي للبت فيها، على أنها غير مطابقة.
   3. أُجري التحكيم الاستعادي باستخدام سجلات التمريض والموجات فوق الصوتية الأصلية؛ ولم يكن التعمية الكاملة لتوزيع المجموعات ممكناً لأن توثيق الموجات فوق الصوتية كان جزءاً من التدخل.
   4. شملت المؤشرات المتعلقة بالوخز معدل نجاح الوخز من المحاولة الأولى (عُرِّف على أنه النسبة المئوية لعمليات الوخز الناجحة من المحاولة الأولى من بين جميع إجراءات الوخز)، ومعدل حدوث محاولات وخز ثانية أو لاحقة، ومتوسط وقت إجراء الوخز (من تحضير المواد حتى نجاح الوخز والتثبيت)، ودرجة ألم المريض أثناء الوخز، والتي تم تقييمها باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS)¹³، حيث تشير القيمة 0 إلى عدم وجود ألم، والقيمة 10 إلى ألم شديد.
2. شملت مؤشرات وقت بقاء القثطرة والاستفادة منها وقت البقاء الفعلي لكل وصول وريدي، ومعدلات إزالة القثطرة المخطط لها وغير المخطط لها، والعدد الإجمالي لعمليات الوصول الوريدي المطلوبة خلال دورة علاجية واحدة.
3. شملت المؤشرات المتعلقة بالمضاعفات معدل المضاعفات الإجمالي؛ ومعدل حدوث كل مضاعفة محددة، بما في ذلك التهاب الوريد، والتسريب/الارتشاح، وانسداد القثطرة، والتجلط، والعدوى المرتبطة بالقثطرة؛ والوقت حتى حدوث المضاعفة (من الوخز الناجح إلى تأكيد المضاعفة)؛ والوقت حتى اكتشاف المضاعفة (من بداية المضاعفة إلى إدراك الممرض لها)؛ ومتوسط الوقت المطلوب لإدارة المضاعفات؛ وعدد عمليات الوخز الإضافية الناجمة عن المضاعفات؛ ونتائج المضاعفات الشديدة.
4. حُسبت مؤشرات كفاءة التمريض من نظام جدولة التمريض وسجلات عمل الممرضين، وشملت متوسط وقت التمريض الوريدي اليومي لكل مريض (يغطي وقت الوخز، والصيانة، وإدارة المضاعفات، ووقت التسليم)، ومتوسط عدد عمليات الوصول الوريدي التي يديرها كل ممرض في كل نوبة عمل، وعبء التمريض الإضافي الناجم عن إزالة القثطرة غير المخطط لها، ومعدل وقوع أخطاء التمريض المرتبطة بالوصول الوريدي، ومتوسط العمل الإضافي اليومي المنسوب لمشكلات الوصول الوريدي، ومتوسط وقت تسليم الوصول الوريدي عند تغيير النوبة.
5. شملت المؤشرات الاقتصادية الصحية التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي لكل مريض من منظور المستشفى، بما في ذلك القثاطر المدمجة والمستهلكات ذات الصلة، والأدوية، والفحوصات المستخدمة لإدارة المضاعفات، وتكاليف العمالة التمريضية المحسوبة وفقاً لوقت تمريض الوصول الوريدي المسجل ومعيار الأجر الساعي المحلي لطاقم التمريض. لم تُدرج التكاليف العامة الثابتة، واستهلاك المعدات، وتكاليف نقل المرضى، وفقدان الإنتاجية، والتكاليف المجتمعية غير المباشرة الأخرى؛ ولذلك، اقتصر التحليل الاقتصادي على تكاليف المستشفى المباشرة المرتبطة بالوصول الوريدي.
6. تم تقييم رضا المرضى في يوم الخروج باستخدام استبيان رضا خدمة التمريض الموحد في المستشفى، والذي غطى أربعة أبعاد: الرضا العام، وتقنية الوخز، وإدارة الألم، وسلوك الخدمة. أُجري الاستبيان كجزء من مسح جودة التمريض الروتيني عند الخروج؛ ومع ذلك، ونظراً لأن السجلات الاستعادية لم تسمح بالتأكيد على أن جميع الاستبيانات قد جُمعت من قبل موظفين مستقلين عن الرعاية السريرية للقثطرة، فقد فُسرت نتائج الرضا كمؤشرات داعمة أبلغ عنها المرضى.
7. التحليل الإحصائي
   1. عُبِّر عن البيانات التي تتبع توزيعاً طبيعياً في صورة متوسط ± انحراف معياري (‾χ ± s)، وأُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة؛ ومع ذلك، بالنسبة لمتغيرات عملية المضاعفات التي حُللت فقط بين المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفات، استُخدمت اختبارات Mann-Whitney U، وعُرضت القيم كوسط [المدى الربيعي] نظراً لصغر أحجام المجموعات الفرعية.
   2. ما لم يُنص على خلاف ذلك، استندت جميع التحليلات بين المجموعات إلى مجموعة التحليل الكاملة المكونة من 61 مريضاً في مجموعة الضبط و52 مريضاً في مجموعة الملاحظة.
   3. اقتصرت تحليلات الوقت حتى اكتشاف المضاعفات، والوقت المطلوب لإدارة المضاعفات، وعمليات الوخز الإضافية الناجمة عن المضاعفات، والإدارة الفعالة للمضاعفات على المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفة واحدة على الأقل مرتبطة بالوصول الوريدي، والذين شملوا 18 مريضاً في مجموعة الضبط و6 مرضى في مجموعة الملاحظة.
   4. عُبِّر عن البيانات التي لا تتبع توزيعاً طبيعياً في صورة وسط ومدى ربيعي [M (P25, P75)] وقورنت باستخدام اختبار Mann-Whitney U. وعُبِّر عن المتغيرات الفئوية في صورة أعداد ونسب مئوية (n, %) وقورنت باستخدام اختبار χ² أو اختبار Fisher الدقيق. وقورنت البيانات الترتيبية باستخدام اختبار Mann-Whitney U.
   5. كانت جميع الاختبارات ثنائية الجانب، واعتُبرت قيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. ولأن هذا التقييم الاستكشافي شمل نقاط نهاية سريرية وإجرائية واقتصادية متعددة، فقد أُبلغت قيم P دون تعديل؛ ولم يتم تطبيق تصحيح رسمي للتعددية، وفُسرت النتائج الحدية بحذر.
   6. لم يُجرَ حساب رسمي مسبق لحجم العينة لأن جميع المرضى المؤهلين الذين عولجوا خلال فترات ما قبل التنفيذ وما بعد التنفيذ المحددة مسبقاً قد شملوا في الدراسة.
   7. أشار تقييم القوة البعدي الوصفي بناءً على معدلات نجاح الوخز من المحاولة الأولى الملحوظة والبالغة 73.8% و88.5% إلى قوة تقريبية قدرها 52.6% عند مستوى ألفا ثنائي الجانب 0.05؛ ولذلك، اعتُبرت الدراسة استكشافية، وفُسرت النتائج الثانوية أو نتائج المجموعات الفرعية بحذر.

النتائج

تصميم الدراسة والمشاركون

لتقييم سير العمل هذا، استخدمت هذه الدراسة تصميماً استعادياً من مركز واحد قبل التدخل وبعده، بناءً على تغيير في ممارسة التمريض على مستوى المستشفى. تم إدراج المرضى المؤهلين الذين عولجوا بالتتابع خلال الفترات المحددة مسبقاً قبل التنفيذ وبعد التنفيذ، واستُخلصت بيانات النتائج من الأنظمة المعلوماتية السريرية والتمريضية وأنظمة معلومات المستشفى الروتينية. تم فحص المرضى المنومين الذين تلقوا علاجاً بالتسريب الوريدي في مستشفانا بين 1 مايو 2024 و31 أغسطس 2025 من خلال نظام السجلات الطبية الإلكترونية بالمستشفى، ونظام معلومات التمريض، ونظام إدارة معلومات المستشفى.

اعتمد التقسيم على موعد التنفيذ الرسمي لنموذج التمريض في مستشفانا؛ ونظراً لأن تخصيص المجموعات تم تحديده بناءً على الفترة الزمنية، فإنه لم يكن من الممكن استبعاد التباين الموسمي، والاتجاهات العلمانية، وتغييرات الكادر الوظيفي، وتأثيرات منحنى التعلم، وأنشطة تحسين الجودة المتزامنة كأحد المصادر المحتملة للارتباك المتبقي. وقد تم تخصيص المرضى الذين أدخلوا المستشفى في الفترة ما بين 1 مايو 2024 و31 أكتوبر 2024 إلى المجموعة الضابطة، حيث تلقوا رعاية تمريضية تقليدية للوصول الوريدي الطرفي. وبعد أن طبقت المستشفى بشكل كامل نموذج التمريض المتكامل القائم على تقييم الموجات فوق الصوتية الوعائية في 1 نوفمبر 2024، تم تخصيص جميع المرضى الذين أدخلوا لاحقاً وتلقوا استراتيجية الإدارة الجديدة هذه إلى مجموعة الملاحظة.

لتقليل انحياز الاختيار، تم فحص المرضى المؤهلين بالتتابع خلال فترات ما قبل التنفيذ وما بعد التنفيذ المحددة مسبقاً باستخدام نفس معايير الاشتمال والاستبعاد. تم استبعاد خمس حالات من خلال تحليل الحالات الكاملة بسبب فقدان بيانات سريرية رئيسية، بما في ذلك السجلات غير المكتملة لوقت الوخز، أو المضاعفات، أو بيانات النتائج. وفي النهاية، تم إدراج 113 مريضاً في التحليل النهائي، منهم 61 في المجموعة الضابطة و52 في مجموعة الملاحظة. بدأت المتابعة عند أول عملية إنشاء لوصول وريدي محيطي خلال فترة التنويم الحالية، وانتهت عند اكتمال العلاج بالتسريب الوريدي، أو إزالة القثطرة عند الخروج؛ ولم يُفقد أي مريض قبل نقطة نهاية المتابعة المحددة مسبقاً هذه.

كانت معايير الاشتمال كما يلي: السن من 18 إلى 85 عاماً؛ التركيب الأول لوصلة وريدية محيطية في الطرف العلوي خلال فترة التنويم الحالية؛ أن تكون مدة التسريب المتوقعة ≥3 أيام ومدة التسريب الفعلية ≥2 يومين؛ الوعي التام والقدرة على التعاون مع العلاج والرعاية التمريضية؛ ووجود سجلات تشخيصية وعلاجية وتمريضية كاملة وقابلة للتتبع.

كانت معايير الاستبعاد كما يلي: إصابات الجلد، أو العدوى، أو الصدمات، أو التشوهات الخلقية في الأطراف العلوية؛ وجود تاريخ مرضي من الخثار الوريدي العميق أو السطحي في الأطراف العلوية؛ اضطرابات التخثر الشديدة (INR >2.5 أو عدد الصفائح الدموية <50 × 10⁹/L)؛ تلقي علاج بمضادات التخثر الجهازية أو العلاج بمذيبات الخثرات خلال فترة الدراسة؛ الفشل الكلوي أو الكبدي أو القلبي الشديد (وظائف القلب من الفئة III-IV وفق تصنيف NYHA، أو الفئة C وفق تصنيف Child-Pugh، أو الحاجة إلى غسيل الكلى)؛ الأمراض النفسية أو القصور المعرفي الذي حال دون التعاون مع العلاج؛ الانتقال إلى قسم آخر، أو الخروج ضد النصح الطبي، أو الوفاة أثناء فترة الاستشفاء؛ وفقدان السجلات السريرية أو التمريضية الأساسية.

استخدم إجراء التمريض التقليدي للوصول الوريدي الطرفي للمرضى الذين يتم علاجهم قبل تطبيق سير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية. قم بتقييم الحالات الوعائية عن طريق الفحص البصري والجس بالأصابع قبل الوخز، واختر موقع الوخز وحجم القسطرة وفقاً للخبرة السريرية للممرض، وقم بإجراء عملية القسطرة الوريدية الطرفية العمياء الروتينية وفقاً لمعيار التمريض المؤسسي للعلاج الوريدي. بعد القسطرة، قم بتقييم موقع الوخز مرة واحدة كل صباح في تمام الساعة 8:00 صباحاً للتحقق من وجود احمرار، أو تورم، أو نزيف، أو نضح، أو تسريب، أو ألم، أو عدم ارتياح يبلغ عنه المريض. قم بغسل وقفل القسطرة باستخدام حقن 0.9% sodium chloride بعد التسريب، واستبدل الضمادات الشفافة كل 7 أيام، واستبدل الضمادة في وقت أقرب إذا أدى النزيف أو النضح أو ارتفاع الحواف أو التلوث أو التعرق المفرط إلى تضرر سلامة الضمادة. تعامل مع التهاب الوريد، أو الارتشاح، أو انسداد القسطرة، أو المضاعفات الأخرى المرتبطة بالقسطرة وفقاً للمعيار المؤسسي. قم بإزالة القسطرة وإعادة الوخز عندما يكون التسريب المستمر مطلوباً ولم يعد الاحتفاظ بالقسطرة مناسباً سريرياً.

مقارنة الخصائص السريرية الأساسية بين المجموعتين

لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في أي من المقاييس الأساسية، بما في ذلك الخصائص الديموغرافية، وطيف الأمراض الكامنة، والمؤشرات المتعلقة بالعلاج، والنتائج المختبرية، واستخدام الأدوية المصاحبة (P > 0.05). وبناءً على ذلك، كانت المجموعتان متوازنتين بشكل جيد، مما وفر أساساً موثوقاً للمقارنات اللاحقة بين المجموعات (الجدول 2).

تحليل معاملات تقييم الموجات فوق الصوتية الوعائية ومطابقة اختيار موقع الوصول

لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في المعايير التشريحية الأساسية للأوردة الرئيسية الثلاثة في الطرف العلوي (P > 0.05). ومع ذلك، فإن عملية الاختيار الموحدة بناءً على مؤشرات الموجات فوق الصوتية الكمية قللت من العشوائية المرتبطة بالتقدير التقليدي القائم على الخبرة. وبلغ معدل مطابقة اختيار موقع الوصول في مجموعة الملاحظة 86.5%، وهو أعلى منه في المجموعة الضابطة وفقاً لاختبار فيشر الدقيق (unadjusted P = 0.026) (الجدول 3).

مقارنة المؤشرات المتعلقة بثقب النواة

حققت مجموعة الملاحظة نسبة نجاح في ثقب الوريد من المحاولة الأولى بلغت 88.5%، مقارنةً بـ 73.8% في مجموعة الضبط (قيمة P غير المعدلة = 0.049). كما كان متوسط وقت إجراء الثقب أقصر، وانخفضت درجة الألم وفق مقياس VAS أثناء الثقب إلى 1.65 ± 0.84 (P < 0.001). وفي تحليل المجموعات الفرعية حسب التصنيف الوعائي قبل الإجراء، اتجهت معدلات نجاح المحاولة الأولى إلى الارتفاع في مجموعة الملاحظة عبر الأوردة من الدرجة الأولى والثانية والثالثة، ولكن لم تصل أي من مقارنات المجموعات الفرعية هذه إلى دلالة إحصائية بعد إعادة الحساب من مجموعة البيانات الخام، ويجب تفسير هذه النتائج وصفياً بسبب صغر أحجام المجموعات الفرعية (الجدول 4).

تحليل مدة بقاء الوصول الوريدي والاستخدام الإجمالي

كان متوسط وقت بقاء القثطرة الوريدية أطول في مجموعة المراقبة مقارنة بمجموعة الضبط (P < 0.001). وبالمقابل، انخفض عدد مرات الوصول الوريدي المطلوبة لدورة علاجية واحدة من 1.64 ± 0.66 في مجموعة الضبط إلى 1.04 ± 0.19 في مجموعة المراقبة (P < 0.001). كما انخفضت نسبة وقت خمول الوصول الوريدي (P < 0.001)، مما يشير إلى تحسن في استغلال الموارد (الجدول 5).

تحليل معدل حدوث وشدة المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي

أدى نظام الحماية للمسار الكامل الذي تم إنشاؤه بموجب نموذج التمريض المتكامل إلى تقليل المخاطر الإجمالية للمضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي. وتحديداً، بلغ معدل المضاعفات الإجمالي في مجموعة المراقبة 11.5%، وهو أقل من نسبة 29.5% المسجلة في مجموعة الضبط (unadjusted P = 0.020)، رغم أنه يجب تفسير هذه النتيجة بحذر نظراً لعدم تطبيق تصحيح التعددية. بالإضافة إلى ذلك، لم تحدث أي حالات من التجلط أو انسداد القسطرة في مجموعة المراقبة، على الرغم من أن هذه النتيجة قد تكون مرتبطة جزئياً بصغر حجم العينة نسبياً في الدراسة الحالية (الجدول 6).

مقارنة عملية إدارة المضاعفات ونتائجها

بفضل آلية الإدارة ذات الحلقة المغلقة القائمة على "التقييم - التدخل - إعادة التقييم"، أظهرت مجموعة الملاحظة أداءً أفضل في التعرف على المضاعفات وإدارتها. ومن بين المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفة واحدة على الأقل، بما في ذلك 18 مريضاً في مجموعة الضبط و6 مرضى في مجموعة الملاحظة، كان الوقت المستغرق للكشف عن المضاعفات أقصر في مجموعة الملاحظة مقارنة بمجموعة الضبط [5.50 (4.25, 6.00) h مقابل 8.00 (8.00, 9.75) h؛ اختبار Mann–Whitney U، القيمة P = 0.001]، كما انخفض الوقت المطلوب لإدارة المضاعفات أيضاً [21.00 (18.25, 23.75) min مقابل 37.00 (32.50, 40.50) min؛ P < 0.001]. ومع ذلك، تم علاج جميع المضاعفات في كلتا المجموعتين، ولم يتم العثور على فرق معنوي في عدد عمليات الوخز الإضافية الناتجة عن المضاعفات [0.50 (0.00, 1.00) مقابل 1.00 (1.00, 1.75)؛ P = 0.110] (الجدول 7).

تحليل كفاءة التمريض وتكاليف العمالة

انخفض متوسط وقت التمريض الوريدي اليومي لكل مريض من 27.64 ± 7.44 min إلى 14.73 ± 4.56 min (P < 0.001)، مما سمح لكل ممرض بإدارة المزيد من المداخل الوريدية لكل نوبة عمل (P < 0.001). كما انخفضت ساعات العمل الإضافية التي تعزى إلى مشكلات الوصول الوريدي ووقت التسليم عند تغيير النوبة وفقاً لذلك (P < 0.001).

تحليل الفوائد الاقتصادية الصحية

أظهر تقييم الاقتصاديات الصحية أن التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي لكل مريض كانت أقل في مجموعة المراقبة منها في مجموعة الضبط (P < 0.05)، في حين لم تختلف تكاليف عمالة التمريض بشكل ملحوظ رغم الانخفاض في وقت التمريض الوريدي المسجل. وأشار تحليل إضافي لمكونات التكلفة إلى أن التوفير جاء بشكل أساسي من انخفاض تكاليف علاج المضاعفات وانخفاض الإنفاق على المستهلكات الخاصة بالقسطرة المبيتة. بالإضافة إلى ذلك، لم تختلف مدة الإقامة في المستشفى بشكل ملحوظ بين المجموعتين (P = 0.935) (الشكل 1).

تقييم رضا المرضى وتجربة طاقم التمريض

أظهر كل من المرضى وطاقم الرعاية الصحية مستوى عالٍ من القبول لنموذج التمريض المتكامل. كانت درجة الرضا العامة للمرضى في مجموعة الملاحظة أعلى منها في مجموعة الضبط، مع ظهور أبرز التحسينات في تقنية الوخز وإدارة الألم (P < 0.05) (الشكل 2).

تفسير النتائج النموذجية

تشير هذه النتائج التمثيلية مجتمعة إلى التنفيذ الناجح لسير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية عندما يقترن تحسن أداء الوصول إلى الأوعية بقلة المضاعفات المرتبطة بالقسطرة، وقصر وقت التمريض، وانخفاض التكاليف الطبية المباشرة المرتبطة بالوصول الوريدي دون إطالة مدة الإقامة في المستشفى، وتحقيق رضا أفضل للمرضى، كما هو موضح في الشكل 1، والشكل 2. عند تطبيق هذا البروتوكول، يجب على القراء تفسير التحسينات المتوافقة في كفاءة سير العمل، والتحكم في التكاليف، والنتائج المتمحورة حول المريض على أنها نتيجة ناجحة تمثيلية؛ وفي المقابل، فإن استمرار عبء العمل المرتفع لإدارة المضاعفات، أو ثبات أو زيادة التكاليف المرتبطة بالوصول، أو عدم وجود تحسن في تقنية الوخز أو الرضا عن إدارة الألم، أو أي خفض ظاهري في التكاليف يقترن بإقامة أطول في المستشفى، يجب اعتبارها نتائج دون المستوى الأمثل ويجب أن تستدعي مراجعة دقة قياسات الموجات فوق الصوتية، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، والالتزام بالصيانة، ومعايير التعديل الديناميكي.

تم رفع البيانات الخام المستخدمة في هذه الدراسة كـ الملف التكميلي 1.

الشكل 1. مقارنة مخرجات الاقتصاد الصحي بين مجموعة الضبط ومجموعة الملاحظة. (Aالتكاليف الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي الطرفي لكل مريض.Bتكاليف المستهلكات المتعلقة بالوصول الوريدي الطرفي.كربون(تكاليف تدبير المضاعفات.)د(تكاليف العمالة التمريضية.)هـ) مدة الإقامة في المستشفى. تُعرض البيانات كمتوسط حسابي ± الانحراف المعياري (SD). *P < 0.05، غير دال إحصائياً P > 0.05. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2. مقارنة نتائج رضا المرضى بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. (A) درجة الرضا العام. (B) درجة الرضا عن تقنية الوخز. (C) درجة الرضا عن إدارة الألم. (D) درجة الرضا عن سلوك الخدمة. يتم عرض البيانات كمتوسط ± انحراف معياري (SD). *P < 0.05. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الإصدار

خضعوا لبرنامج تدريبي معياري لمدة أسبوعين ركز على التشريح بالموجات فوق الصوتية، وقياس قطر الوريد وسماكة جداره، وتقييم سرعة تدفق الدم، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، وتصنيف المضاعفات، وتعديل موقع الإجراء بناءً على البروتوكول، ولم يُسمح لهم بإجراء العمليات بشكل مستقل إلا بعد اجتياز تقييم الكفاءة القائم على الفحص التصويري والقسطرة تحت الإشراف.

خضع جميع المرضى لتقييم منهجي بالموجات فوق الصوتية لأوعية الطرف العلوي في غضون 30 دقيقة قبل عملية الوخز، وسُجلت جميع بيانات التقييم في "نموذج تقييم الموجات فوق الصوتية للوصول الوريدي". استُخدم نظام محمول للموجات فوق الصوتية بدوبلر ملون (Philips Healthcare، آيندهوفن، هولندا؛ طراز CX50؛ مسبار بمصفوفة خطية بتردد 5-12 ميجاهرتز). وُضع المرضى في وضعية الاستلقاء الظهري، مع تبعيد الطرف العلوي إلى 30° وتم الإبقاء عليها في حالة استرخاء طبيعي. وبعد التوزيع المتساوي لهلام الربط الخاص بالموجات فوق الصوتية الطبية (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; رقم التشغيلة 20240428)، فُحص الوريد الرأسي، والوريد الباسلي، والوريد المرفقي الناصِف بالتتابع على طول مسارها الكامل من المعصم وحتى 5 سم فوق الحفرة المرفقية. وقُيس وسُجل القطر الوريدي المستعرض، وسُمك جدار الوريد، وذروة سرعة تدفق الدم الانقباضية عند عمق 1-2 سم تحت سطح الجلد. وفي الوقت ذاته، تم تقييم المحاذاة الوعائية، وتباين التفرعات، ووظيفة الصمامات، ووجود أو غياب تخثر أو تضيق داخل اللمعة. ثم أُجري اختيار موضع الوصول المقنن بناءً على نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية: حيث تم اختيار قثطرة وريدية محيطية يمكن التخلص منها بقياس 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; طراز Intima II) عندما كان القطر الوريدي ≥3.0 مم، واستُخدمت للتسريب السريع، ونقل الدم، وتسريب المواد المهيجة مثل الأدوية الكيميائية والأدوية المسببة لتوسع أو تضيق الأوعية؛ بينما اختيرت قثطرة بقياس 22G عندما تراوح القطر بين 2.0-2.9 مم واستُخدمت للعلاج بالتسريب الروتيني؛ واختيرت قثطرة بقياس 24G عندما تراوح القطر بين 1.5-1.9 مم واعتُبرت مناسبة للمرضى كبار السن وأولئك الذين يعانون من حالات وعائية سيئة.

أُجري ثقب في المستوى تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي. أُدخلت الإبرة بزاوية قدرها 15°–30° إلى الجلد، مع رؤية طرف الإبرة بوضوح في صورة الموجات فوق الصوتية. وبمجرد ملاحظة عودة الدم، تم تقليل زاوية الإدخال ودفع الإبرة لمسافة إضافية تتراوح بين 1 و2 ملم، ثم دُفعت القنية الخارجية إلى داخل الوعاء الدموي وسُحب المِسبار. وبعد التأكد من التدفق السلس للدم، تم تثبيت القسطرة دون شد باستخدام ضمادة شفافة معقمة (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; model Tegaderm 1624W). ضُغطت حواف الضمادة بإحكام في مكانها، ودُوِّن تاريخ ووقت الوخز بالإضافة إلى الرقم التعريفي للمشغّل بوضوح في الزاوية السفلية اليمنى. كما تم ضبط وقت الإجراء لكل حالة ليكون في غضون 15 دقيقة.

منذ نجاح عملية الوخز وحتى إزالة القسطرة، تم تطبيق نظام إدارة مغلق الحلقة يتكون من "تقييم مزدوج يومي - تدخل متدرج - تتبع النتائج" طوال الفترة، وأُدخلت جميع سجلات التقييم والتدخل في نظام معلومات التمريض في الوقت الفعلي. كما تم اتباع إجراءات الصيانة الموحدة بدقة في الممارسة اليومية؛ فقبل كل عملية تسريب، يتم غسل القسطرة بـ 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9% باستخدام تقنية الغسيل النبضي، ولا يبدأ التسريب إلا بعد التأكد من نفاذية القسطرة. وبعد التسريب، تُغسل القسطرة بـ 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9% باستخدام تقنية النبض نفسها؛ وعندما يتبقى 0.5-1 مل، يتم غلق القسطرة مع الاستمرار في الحقن لتحقيق غلق بالضغط الإيجابي. وتُستبدل الضمادات الشفافة بشكل روتيني كل 7 أيام، وتُغير في وقت مبكر في حال حدوث نزيف، أو نضح، أو ارتفاع حواف الضمادة، أو تلوث، أو تعرق مفرط يؤثر على سلامة الضمادة. كما يُستبدل غطاء الهيبارين كل 3 أيام، ويُغير فوراً في حال وجود بقايا دم أو تلوث. وفي الساعة الثامنة صباحاً من كل يوم، يتم إجراء كل من التقييم السريري والتقييم بالموجات فوق الصوتية؛ حيث يركز التقييم السريري على الاحمرار، والتورم، والألم، والنزيف، والنضح في موقع الوخز، وانزياح القسطرة أو التوائها. بينما يركز تقييم الموجات فوق الصوتية على تسمك جدار الوريد، وتضيق اللمعة، وانخفاض سرعة تدفق الدم، وتكون الخثرات الدقيقة. وقد تم تشخيص جميع المضاعفات وتصنيفها وفقاً لمعايير جمعية التسريب الوريدي (INS) لعام 2021. وبمجرد تحديد المضاعفة، يتم البدء فوراً في بروتوكول الإدارة المقابل: حيث يتم علاج التهاب الوريد من الدرجة الأولى بكمادات دافئة ورطبة تحتوي على كبريتات المغنيسيوم بتركيز 50%، ثلاث مرات يومياً لمدة 20 دقيقة في كل مرة؛ أما بالنسبة لالتهاب الوريد من الدرجة الثانية أو أعلى، فتُزال القسطرة فوراً ويُوضع كريم ميوكوبوليساكاريد بوليسلفات موضعياً. كما تم الاحتفاظ بسجل مخصص للمضاعفات لجميع الحالات، يوثق وقت الحدوث، والدرجة، وتدابير الإدارة، والاستجابة للعلاج، مع إجراء إعادة التقييم كل 6 ساعات حتى الشفاء التام.

بعد إجراء تقييم شامل في تمام الساعة 8:00 صباحاً من كل يوم، تم تعديل استراتيجية الإدارة في الوقت الفعلي وفقاً لخطة علاج المريض، والحالة الوعائية، ووظيفة مدخل القثطرة. وعندما تغير نظام العلاج، على سبيل المثال من التسريب الروتيني إلى إعطاء عوامل العلاج الكيميائي، أو الأدوية المؤثرة في الأوعية الدموية، أو المحاليل الغذائية مفرطة الأسموزية، أُجري إعادة تقييم للأوعية الدموية باستخدام الموجات فوق الصوتية على الفور. وإذا كان القطر الداخلي للمدخل الحالي... <٢.٥ مم، وكان قد تم التخطيط مسبقاً لاستبداله بقسطرة عيار 20G. وإذا أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية علامات مبكرة على إصابة وعائية، مثل تسمك جدار الوريد >٠.٥ مم أو أ >عند حدوث انخفاض بنسبة 30% في سرعة تدفق الدم، يتم تغيير موقع الوخز اختيارياً خلال 24 ساعة حتى في حالة عدم وجود أعراض سريرية. وإذا ظلت وظيفة الوصول كافية وكانت هناك حاجة لمواصلة العلاج، يتم تحديد زمن بقاء القسطرة الروتيني بحد أقصى 96 ساعة، ما لم تكن هناك دواعي سريرية للإزالة المبكرة. وفي حالات انسداد القسطرة، أو الارتشاح الشديد، أو العدوى، يتم إزالة القسطرة على الفور وإنشاء مدخل وصول جديد.

الجدول 1: المكونات والإجراءات التشغيلية لسير عمل التمريض المتكامل الموجه بالموجات فوق الصوتية الوعائية للوصول الوريدي الطرفي. يلخص هذا الجدول الوصفي مسؤولية الفريق والتدريب، والاختيار الدقيق قبل الإجراء، والتشغيل الموحد أثناء الإجراء، والصيانة مغلقة الحلقة بعد الإجراء، والتعديل الديناميكي طوال العملية؛ ولا يتضمن أي مقارنة إحصائية.

المتغير	مجموعة الضبط (n = 61)	مجموعة الملاحظة (n = 52)	قيمة t/χ²	القيمة الاحتمالية P value
العمر (سنوات)	57.0 ± 10.7	59.6 ± 9.1	1.363	0.176
الجنس (ذكر/أنثى)	32/29	30/22	0.311	0.577
مؤشر كتلة الجسم BMI (kg/m²)	23.2 ± 2.9	23.8 ± 3.0	1.058	0.292
الحالة الاجتماعية (متزوج/غير متزوج/مطلق/أرمل)	48/5/4/4	45/3/3/1	1.834	0.608
تاريخ التدخين	19 (31.1)	14 (26.9)	0.242	0.623
تاريخ استهلاك الكحول	15 (24.6)	17 (32.7)	0.908	0.341
الأمراض الكامنة
داء السكري	17 (27.9)	14 (26.9)	0.013	0.911
ارتفاع ضغط الدم	22 (36.1)	23 (44.2)	0.781	0.377
مرض الشريان التاجي	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
مدة التسريب (d)	4.9 ± 1.3	4.7 ± 1.0	1.051	0.295
متوسط حجم التسريب اليومي (mL)	1260.5 ± 347.9	1195.5 ± 332.6	1.01	0.315
درجة رؤية الوريد قبل الإجراء (الدرجة I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1.048	0.592
تاريخ بزل الوريد في العام السابق (مرات)	6.6 ± 2.2	6.5 ± 2.2	0.383	0.703
استخدام مضادات التخثر	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
استخدام الأدوية المقوية للأوعية	11 (18.0)	13 (25.0)	0.815	0.367

الجدول 2: مقارنة الخصائص السريرية الأساسية بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. يتم عرض المتغيرات المستمرة، بما في ذلك العمر، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، ودورة التسريب، ومتوسط حجم التسريب اليومي، وتاريخ سحب الوريد في العام السابق، كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، بينما يتم عرض المتغيرات الفئوية كعدد n (%)، أو نسب، أو توزيعات الفئات، حسبما يتناسب. تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، أو اختبار χ²، أو اختبار فيشر الدقيق، حسبما يتناسب.

المتغير	مجموعة الضبط (n = 61)	مجموعة الملاحظة (n = 52)	قيمة t/χ²	القيمة الاحتمالية P value
قطر الوريد الرأسي (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
قطر الوريد الباسلي (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
قطر الوريد المرفقي الناصف (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
سمك جدار الوريد (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
ذروة سرعة تدفق الدم (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
معدل تطابق اختيار موقع الوصول	41 (67.2)	45 (86.5)	اختبار فيشر الدقيق	0.026

الجدول 3: مقارنة معايير تقييم الموجات فوق الصوتية الوعائية ومطابقة اختيار موقع الوصول بين المجموعة الضابطة ومجموعة المراقبة. يتم عرض قطر الوريد الرأسي، وقطر الوريد الباسليكي، وقطر الوريد المرفي الناصف، وسماكة الجدار الوريدي، وذروة سرعة تدفق الدم كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، بينما يتم عرض معدل مطابقة اختيار الوصول كعدد (%). تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة أو اختبار فيشر الدقيق، حسبما يقتضي الأمر.

المتغير	مجموعة الضبط (n = 61)	مجموعة الملاحظة (n = 52)	إحصائية الاختبار	القيمة الاحتمالية P value
معدل نجاح الوخز من المحاولة الأولى	45 (73.8)	46 (88.5)	χ² = 3.864	0.049
متوسط وقت إجراء الوخز (min)	6.69 ± 2.21	3.79 ± 1.14	t = 8.535	<0.001
درجة مقياس VAS أثناء الوخز	2.46 ± 1.30	1.65 ± 0.84	t = 3.841	<0.001
نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الأولى	15/19 (78.9)	18/21 (85.7)	اختبار فيشر الدقيق	0.689
نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الثانية	19/27 (70.4)	18/20 (90.0)	اختبار فيشر الدقيق	0.154
نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الثالثة	11/15 (73.3)	10/11 (90.9)	اختبار فيشر الدقيق	0.356

الجدول 4: مقارنة النتائج المتعلقة بالوخز الأساسي بين مجموعة الضبط والمجموعة الملاحظة.يتم عرض متوسط وقت إجراء الوخز ودرجة المقياس التناظري البصري (VAS) أثناء الوخز كمتوسط ± SD، وتُعرض نسبة نجاح الوخز من المحاولة الأولى كـ n (%)، بينما تُعرض نسبة نجاح المحاولة الأولى للمجموعات الفرعية حسب درجة الأوعية الدموية قبل الإجراء كـ عدد الوخزات الناجحة/إجمالي الوخزات (%). تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، أو اختبار χ²، أو اختبار فيشر الدقيق، حسبما هو مناسب.

متغير	المجموعة الضابطة (العدد = 61)	مجموعة الملاحظة (العدد = 52)	t/χ² قيمة	القيمة الاحتمالية (P value)
متوسط زمن المكوث (ساعة)	53.21 ± 17.45	73.50 ± 16.89	6.251	<0.001
معدل الإزالة غير المخطط لها للقثطار	15 (24.6)	7 (13.5)	2.217	0.137
عدد مرات الوصول المطلوبة لدورة علاجية واحدة	1.64 ± 0.66	1.04 ± 0.19	6.34	<0.001
نسبة وقت خمول الوصول	17.47 ± 4.90	8.18 ± 2.95	11.943	<0.001

الجدول 5: مقارنة بين مدة بقاء الوصول الوريدي ومعدل الاستخدام الإجمالي بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. يتم عرض متوسط مدة البقاء، وعدد مرات الوصول المطلوبة لدورة علاجية واحدة، ونسبة وقت خمول الوصول كـ mean ± SD، بينما يتم عرض معدل إزالة القسطرة غير المخطط لها كـ n (%). تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة أو اختبار χ²، حسبما يقتضيه الحال.

المتغير	المجموعة الضابطة (n = 61)	مجموعة الملاحظة (n = 52)	قيمة t/χ²	قيمة P
معدل حدوث التهاب الوريد	7 (11.5)	2 (3.8)
التسرب الوريدي	4 (6.6)	2 (3.8)
انسداد القسطرة	2 (3.3)	0 (0.0)
التخثر	2 (3.3)	0 (0.0)
العدوى المرتبطة بالقسطرة	3 (4.9)	2 (3.8)
معدل الحدوث الإجمالي	18 (29.5)	6 (11.5)	5.419	0.02

الجدول 6: مقارنة معدلات المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي بين مجموعة الضبط ومجموعة الملاحظة. يتم عرض التهاب الوريد، والتسرب/الارتشاح خارج الوريد، وانسداد القسطرة، والتخثر، والعدوى المرتبطة بالقسطرة، ومعدل حدوث المضاعفات الإجمالي في صورة n (%). تشير المقارنة الإحصائية الموضحة في الجدول إلى معدل حدوث المضاعفات الإجمالي، وقيمة P غير معدلة.

المتغير	مجموعة الضبط (n = 18)	مجموعة الملاحظة (n = 6)	إحصائية الاختبار	القيمة الاحتمالية P value
وقت اكتشاف المضاعفات (h)	8.00 [8.00, 9.75]	5.50 [4.25, 6.00]	U = 102.000	0.001
الوقت المطلوب لإدارة المضاعفات (min)	37.00 [32.50, 40.50]	21.00 [18.25, 23.75]	U = 106.500	<0.001
معدل الإدارة الفعالة للمضاعفات	18 (100.0)	6 (100.0)	اختبار فيشر الدقيق Fisher’s exact test	>0.999
عدد الوخزات الإضافية الناتجة عن المضاعفات	1.00 [1.00, 1.75]	0.50 [0.00, 1.00]	U = 76.500	0.11

الجدول 7: مقارنة عمليات إدارة المضاعفات والنتائج بين المرضى الذين عانوا من مضاعفة واحدة على الأقل مرتبطة بالوصول الوريدي، بما في ذلك 18 مريضاً في المجموعة الضابطة و6 مرضى في مجموعة الملاحظة. يتم عرض الوقت المستغرق للكشف عن المضاعفات، والوقت المطلوب لإدارة المضاعفات، وعدد الوخزات الإضافية الناجمة عن المضاعفات في صورة وسيط [المدى الربيعي، IQR]، بينما يتم عرض معدل إدارة المضاعفات الفعال في صورة n (%). وتشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار Mann–Whitney U أو اختبار Fisher’s exact، حسبما يقتضيه الأمر.

الملف التكميلي 1: البيانات الخاميرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

استكشفت هذه الدراسة الاسترجاعية ذات المركز الواحد، والتي أجريت قبل وبعد التدخل، القيمة السريرية لنموذج تمريض متكامل يقوم على "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي" للوصول الوريدي الطرفي بناءً على تقييم الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية. وأظهرت النتائج أن هذا النموذج وفر مزايا واضحة في تحسين جودة إدارة الوصول الوريدي، وتقليل المخاطر الطبية، وتحسين عمليات التمريض، والتحكم في تكاليف الرعاية الصحية، مما قدم أدلة عملية جديدة للإدارة الموحدة للوصول الوريدي الطرفي. يعتمد التنفيذ الناجح لسير العمل هذا على عدة خطوات إجرائية يجب تنفيذها بشكل ثابت وليس بشكل انتقائي؛ وتشمل هذه الخطوات التقييم الموحد للموجات فوق الصوتية قبل الوخز لقياس قطر الوريد، والعمق، وسماكة الجدار، وسرعة تدفق الدم؛ ومعايير محددة مسبقاً لاختيار موقع الوصول لتجنب عدم التطابق بين القسطرة والوعاء الدموي أو اختيار أوعية بها تشوهات هيكلية مبكرة؛ وإعادة تقييم مجدولة بعد تركيب القسطرة لموضع القسطرة، وتدفق الدم، وحالة موقع الوخز، وسلامة الضمادة؛ وتعديل القسطرة بناءً على البروتوكول عند تحديد زيادة سماكة جدار الوريد، أو انخفاض سرعة تدفق الدم، أو استمرار الألم، أو حدوث تسرب، أو فشل الضمادة، أو الاشتباه في حدوث التهاب وريدي مبكر.

قلل التقييم الكمي بالموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية بشكل أساسي من الذاتية المتأصلة في اختيار موقع الوصول وفق النموذج التقليدي. يعتمد اختيار موقع الوصول التقليدي إلى حد كبير على الخبرة الفردية للممرضين ويفتقر إلى معايير موضوعية موحدة، مما يؤدي إلى تباين كبير بين المشغلين في تقدير الوعاء الدموي نفسه. وهذا بدوره يعد أحد الأسباب الرئيسية للاختيار غير المناسب للجهاز^14,15. في الدراسة الحالية، حوّل نظام اختيار معياري يعتمد على معايير مستمدة من الموجات فوق الصوتية التقدير المعتمد على الخبرة إلى عملية صنع قرار موضوعية وقابلة للتكرار. ساعد هذا النهج في تقليل الإصابات الوعائية الناتجة عن عدم التطابق بين حجم القسطرة وخصائص الوعاء الدموي منذ البداية. وتدعم هذه النتيجة العديد من الدراسات السابقة؛ فعلى سبيل المثال، أظهرت بعض التقارير أن التقييم الموضوعي القائم على الموجات فوق الصوتية يمكن أن يحسن دقة اختيار موقع الوصول بنسبة 20% إلى 30%، لا سيما في مرضى مثل المصابين بالسمنة أو كبار السن، الذين يصعب تقييم حالتهم الوعائية عن طريق الفحص البصري وحده^16,17. ومن المرجح أن الجمع بين الاختيار الدقيق قبل الإجراء والتوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي أثناء الوخز يفسر التحسن العام في أداء الوخز¹⁸. يسمح التوجيه بالموجات فوق الصوتية بتتبع رأس الإبرة في الوقت الفعلي داخل الوعاء الدموي، وبالتالي تجنب السبر المتكرر والإصابة الميكانيكية لجدار الوعاء أثناء الوخز الأعمى، بينما تقلل القسطرة المتوافقة بشكل مناسب من صعوبة الوخز وتقلل من تهيج بطانة الأوعية الدموية. وقد تم دعم هذه الآلية من خلال مجموعة متزايدة من الأبحاث الأساسية والسريرية، والتي أظهرت أن الوخز الموجه بالموجات فوق الصوتية يمكن أن يقلل من تساقط الخلايا البطانية وإطلاق الوسائط الالتهابية، مما يقلل من خطر حدوث المضاعفات المرتبطة بالوخز^19,20. ومن الجدير بالذكر أن بعض الدراسات طبقت التوجيه بالموجات فوق الصوتية وحده دون دمجه مع الاختيار الدقيق قبل الإجراء، وكان التحسن في معدل نجاح الوخز في تلك الدراسات أقل وضوحًا بكثير مما لوحظ هنا. وهذا يشير إلى أن التآزر بين الاختيار قبل الإجراء والتوجيه أثناء العملية يعد شرطًا أساسيًا هامًا لتحقيق أقصى قدر من تأثير التدخل²¹.

كان إنشاء نظام إدارة مغلق الحلقة للعملية بأكملها عاملاً رئيسياً آخر أدى إلى خفض مخاطر المضاعفات وإطالة عمر الوصول الوريدي. في معظم الدراسات السابقة، استُخدم الموجات فوق الصوتية بشكل أساسي كأداة مساعدة في عملية الوخز، بينما نال الصيانة بعد الإجراء والتعديل الديناميكي اهتماماً محدوداً؛ وبناءً على ذلك، كان التأثير على الوقاية من المضاعفات غير مرضٍ في كثير من الأحيان^22,23. في هذه الدراسة، تم توسيع تقييم الموجات فوق الصوتية ليشمل دورة حياة الوصول الوريدي بالكامل. ومن خلال المسح اليومي بالموجات فوق الصوتية، أمكن التعرف مبكراً على العلامات دون السريرية للإصابة، مثل زيادة سمك جدار الوريد وانخفاض سرعة تدفق الدم، مما سمح بالتدخل في الوقت المناسب قبل ظهور أعراض سريرية واضحة، وبالتالي وقف تطور المضاعفات^24,25. وفي الوقت ذاته، أدت إجراءات الصيانة الموحدة وآلية الإدارة المتدرجة إلى تحسين كفاءة التعامل مع المضاعفات وتقليل تأثيرها السلبي على استدامة الوصول الوريدي. وعند تطبيق سير العمل هذا في بيئات سريرية مختلفة، قد يلزم إجراء بعض التعديلات العملية دون تغيير منطقه الأساسي. ففي الأجنحة التي تعاني من موارد محدودة من أجهزة الموجات فوق الصوتية، يمكن إعطاء الأولوية للمرضى الذين يعانون من صعوبة الوصول الوريدي، أو الوذمة، أو السمنة، أو التقدم في السن، أو تاريخ من الوخز المتكرر، أو الذين يتلقون تسريب سوائل مهيجة، أو من المتوقع استمرار دورة التسريب لعدة أيام؛ أما في البيئات ذات التدفق العالي للمرضى، فيمكن إجراء مسح فحصي سريع يليه تقييم كمي كامل فقط عند تحديد ظروف وعائية سيئة. كما يجب التعامل بشكل منهجي مع عدة نقاط فشل متوقعة؛ فعندما تكون رؤية الوريد ضعيفة، يجب على المشغل تقليل الضغط بالمجس، وإعادة وضع الطرف، وضبط اتجاه المجس وعمق التصوير، ومقارنة القطع القريبة والجانب المقابل، واختيار وعاء بديل بدلاً من وخز وريد هامشي بشكل متكرر. وعندما يظهر قطر الوريد المقاس غير متوافق مع مظهر الوعاء أو يختلف بشكل كبير بين القياسات المتكررة، يجب على المشغل العودة إلى عرض المحور القصير، والتأكد من أن اللمعة مفتوحة بالكامل، وتحرير الضغط الخارجي، وتكرار ثلاثة قياسات من الجدار الداخلي إلى الجدار الداخلي في نفس القطاع، واستخدام القيمة المتوسطة قبل حساب مدى ملاءمة القسطرة. وعندما تتجاوز نسبة القسطرة إلى الوعاء العتبة المحددة مسبقاً، يجب على المشغل اختيار قسطرة بقطر خارجي أصغر أو اختيار وعاء مؤهل آخر بدلاً من المضي قدماً باستخدام قسطرة غير متوافقة. وأخيراً، إذا تم تفويت إعادة التقييم اليومية المجدولة أو لم تظهر الوثائق ما إذا كان قد تم تقييم سمك الجدار، وسرعة تدفق الدم، والألم، والتسريب، وسلامة الضمادة، فلا ينبغي استمرار استخدام القسطرة تلقائياً؛ بل يجب على ممرض العلاج الوريدي المسؤول إكمال وتوثيق إعادة التقييم قبل التسريب التالي، بينما قد تساعد عمليات التدقيق الدورية في قوائم المراجعة وتصعيد التقييمات المتأخرة في منع التكرار في الإغفال. لذا، فإن التدريب المرحلي، وتقييم الكفاءة، ونماذج التوثيق الموحدة، والمراجعة المنتظمة لاتساق القياسات، ومطابقة القسطرة للوعاء، والالتزام بإعادة التقييم، قد تساعد في الحفاظ على دقة البروتوكول مع السماح بالتكيف مع ظروف التوظيف والمعدات المحلية.

كان التحسن في كفاءة التمريض والمكاسب في النتائج الاقتصادية الصحية، في جوهرها، نتيجة لتحسين سير العمل بشكل عام. وقد جادل البعض بأن التقييم بالموجات فوق الصوتية قد يزيد من عبء عمل التمريض²⁶، إلا أن نتائج الدراسة الحالية لا تدعم وجهة النظر هذه. وأحد الأسباب المرجحة لذلك هو أن مثل هذه الدراسات غالباً ما احتسبت التكلفة الزمنية للتقييم بالموجات فوق الصوتية ذاته فقط، بينما أغفلت الجهد الكبير الذي تم توفيره لاحقاً من خلال تقليل إدارة المضاعفات، وإزالة القساطر غير المخطط لها، وعمليات الوخز المتكررة. وتشير النتائج الحالية إلى أن الوقت المستثمر مسبقاً في التقييم بالموجات فوق الصوتية يمكن تعويضه من خلال التقليل من أعمال التمريض غير الفعالة اللاحقة، مما يؤدي في النهاية إلى تحسن عام في كفاءة التمريض؛ ومع ذلك، فإن وقت التمريض الذي تم توفيره لم يترجم إلى انخفاض ذي دلالة إحصائية في تكاليف عمالة التمريض المحسوبة، ربما لأن تكاليف توظيف الجناح كانت ثابتة إلى حد كبير، وتم إعادة تخصيص الوقت الذي تم توفيره لمهام سريرية أخرى بدلاً من خفض نفقات الرواتب بشكل فوري. ومن منظور الاقتصاد الصحي، أدى انخفاض معدل المضاعفات وإطالة عمر الوصول الوريدي إلى تقليل استهلاك المواد وتكاليف علاج المضاعفات بشكل مباشر، بينما أدت فترات الإقامة القصيرة في المستشفى إلى خفض إجمالي النفقات الطبية بشكل أكبر. وتتفق هذه النتيجة مع نتائج العديد من الدراسات الاقتصادية الصحية^27,28.

ومع ذلك، كانت لهذه الدراسة عدة قيود هامة. أولاً، اعتمد تصميم "قبل وبعد" على ضوابط تاريخية، وقد تم إدراج المجموعتين خلال فترات زمنية مختلفة بمدد غير متساوية؛ وبناءً عليه، لا يمكن استبعاد التباين الموسمي في مزيج الحالات، وظروف مكافحة العدوى الأساسية، ومستويات التوظيف، والاتجاهات العلمانية، والتدخلات المصاحبة غير الموثقة، وتأثيرات منحنى التعلم بعد تنفيذ البروتوكول بشكل كامل. ونظراً لأن مجموعة البيانات الاسترجاعية لم تتضمن متغيرات شهرية للتوظيف، أو التدخلات المصاحبة، أو تواريخ الدخول المناسبة لتحليل السلاسل الزمنية المتقطعة أو تعديل درجة الميل، فقد تم التعامل مع هذه العوامل الزمنية كعوامل تشويش متبقية، ويجب مراعاتها عند تفسير النتائج. ثانياً، وفر حجم العينة النهائي قدرة إحصائية محدودة لعدة نقاط نهاية ثانوية، وخاصة تحليلات عملية المضاعفات التي شملت فقط المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفات؛ لذا، لا ينبغي تفسير النتائج غير الدالة إحصائياً، بما في ذلك الثقوب الإضافية الناتجة عن المضاعفات وإزالة القسطرة غير المخطط لها، على أنها دليل على عدم وجود تأثير. ثالثاً، لا يمكن استبعاد تحيز الأداء وتحيز التسجيل بشكل كامل لأن ممرضي الأسرّة شاركوا في الرعاية الروتينية والتوثيق. بالإضافة إلى ذلك، قد يعكس قصر الوقت المستغرق لاكتشاف المضاعفات في مجموعة المراقبة جزئياً إجراء مراقبة أكثر تكراراً وبمساعدة الموجات فوق الصوتية بدلاً من مجرد انخفاض الشدة السريرية، وقد يكون تقييم الرضا القائم على الخروج من المستشفى قد تأثر بتحيز المرغوبية الاجتماعية. لذا، فإن تعميم النتائج يتطلب مزيداً من التحقق في دراسات مستقبلية متعددة المراكز ذات قوة إحصائية كافية. بالإضافة إلى ذلك، تم استخلاص جميع البيانات من نظام السجلات الطبية الإلكترونية بالمستشفى، وقد تكون بعض المؤشرات الذاتية قد تأثرت بتحيز الاستذكار أو التوثيق غير المكتمل. علاوة على ذلك، كانت فترة المتابعة في هذه الدراسة قصيرة نسبياً، لذا لم يتم تقييم التأثير طويل المدى لهذا النموذج على الوظيفة الوعائية. كما لم يتم استكشاف التأثيرات المعدلة المحتملة لأنواع مختلفة من أدوية التسريب ومستويات مختلفة من مؤهلات طاقم التمريض على تأثير التدخل، وهذه القضايا تستوجب مزيداً من الاستقصاء في الدراسات المستقبلية.

باختصار، تشير هذه الدراسة الاستكشافية القائمة على مقارنة ما قبل وبعد التدخل إلى أن النموذج التمريضي المتكامل لـ "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - الضبط الديناميكي" للوصول الوريدي الطرفي القائم على تقييم الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية قد يساعد في معالجة العديد من القصور في الإدارة التقليدية القائمة على الخبرة. فمن خلال تطبيق تقييم الموجات فوق الصوتية طوال دورة حياة الوصول الوريدي بأكملها، يتيح هذا النموذج إدارة معيارية ومنقحة للوصول الوريدي الطرفي. ولا يقتصر هذا النموذج على تحسين النتائج السريرية للمرضى فحسب، بل يعزز أيضاً كفاءة التمريض ويقلل من تكاليف الرعاية الصحية. وبناءً على ذلك، فإن لهذا النموذج إمكانات سريرية واعدة، رغم أن فعاليته وقابلية تعميمه يجب أن يتم تأكيدهما في دراسات استشرافية متعددة المراكز ذات قوة إحصائية كافية قبل تطبيقه على نطاق واسع.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
حقنة كلوريد الصوديوم 0.9%	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	محلول الغسيل والقفل الروتيني بعد التسريب الوريدي
قثطار وريدي مغلق يستخدم لمرة واحدة	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	يستخدم لإنشاء وصول وريدي محيطي في الطرف العلوي
طقم تسريب وريدي يستخدم لمرة واحدة	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	مواصفات 0.7 mm × 25 mm؛ مستهلك خاص لإعطاء الأدوية وريدياً في العيادة
ضمادة شفافة معقمة تستخدم لمرة واحدة	3M China Co., Ltd.	1624W	تثبيت وحماية موقع البزل الوريدي، مع الاستبدال الروتيني كل 7 أيام
نظام السجل الطبي الإلكتروني (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	version 6.0	استخراج التشخيص والعلاج السريري للمريض، والاختبارات المختبرية، والأمراض الكامنة، وسجلات الأدوية المشتركة
نظام معلومات المستشفى (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	version 5.0	استخراج المعلومات الأساسية للمريض، وسجلات التشخيص والعلاج، وبيانات التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي
مؤقت إلكتروني طبي	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	تسجيل دقيق لمؤشرات الوقت مثل وقت عملية البزل، ووقت التعامل مع المضاعفات، ووقت التسليم
نظام معلومات التمريض (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	version 4.5	استخراج جدولة التمريض، وعمليات رعاية الوصول الوريدي، والتعامل مع المضاعفات، وسجلات التسليم
جهاز موجات فوق صوتية دوبلر ملون محمول	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	التقييم الكمي لقطر الوعاء الوريدي المحيطي، وسماكة الجدار، وسرعة تدفق الدم، والتوجيه في الوقت الفعلي لعملية البزل
برنامج SPSS للتحليل الإحصائي	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	version 26	التحليل الإحصائي لجميع بيانات القياس والعد والبيانات الترتيبية للبحث
مسطرة المقياس التناظري البصري (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	تستخدم للتقييم الكمي لمستوى ألم المريض أثناء البزل