يصف هذا البروتوكول سير عمل موجّه بالموجات فوق الصوتية لاختيار موقع الوصول الوريدي الطرفي، وصيانة القسطرة ذات الحلقة المغلقة، والتعديل الديناميكي لدى المرضى البالغين المنومين في المستشفى الذين يحتاجون إلى العلاج بالتسريب الوريدي.
مقالة منهجية
سير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة لدى المرضى البالغين المقيمين في المستشفى
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يعتبر الوصول الوريدي الطرفي الإجراء الغازي الأكثر شيوعاً للمرضى المنومين في المستشفيات؛ ومع ذلك، فإن الإدارة التقليدية القائمة على الخبرة ذاتية وترتبط بمعدلات مضاعفات أعلى وكفاءة تمريضية أقل. قيمت هذه الدراسة الاسترجاعية في مركز واحد، بنظام ما قبل وبعد، سير عمل قابلاً للتكرار وموجهاً بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة. شملت الدراسة إجمالي 113 مريضاً منومين يتلقون علاجاً بالتسريب الوريدي في الفترة ما بين 1 مايو 2024 و31 أغسطس 2025. تلقت مجموعة الضبط (n = 61) الرعاية التمريضية التقليدية، بينما تلقت مجموعة الملاحظة (n = 52) نموذج تمريض متكامل موجهاً بالموجات فوق الصوتية يتضمن تقييماً وعائياً، ومعايير محددة مسبقاً لاختيار الوصول، وصيانة ذات حلقة مغلقة، وتعديلاً ديناميكياً قائماً على بروتوكول. تضمنت النتائج أداء الوخز، ووقت بقاء القسطرة واستخدامها، والمضاعفات، والكفاءة التمريضية، والنتائج الاقتصادية الصحية، ورضا المرضى. استُخرجت بيانات النتائج من السجلات السريرية الروتينية، ولم يكن تقييم النتائج مع إخفاء الهوية ممكناً لأن تخصيص المجموعات تم تحديده بناءً على فترة التنفيذ. كانت الخصائص الأساسية قابلة للمقارنة بين المجموعات (P > 0.05). مقارنة بمجموعة الضبط، أظهرت مجموعة الملاحظة معدل مطابقة أعلى في اختيار الوصول (86.5%؛ قيمة P غير معدلة = 0.026)، وتحسناً في نجاح الوخز من المحاولة الأولى (88.5% مقابل 73.8%؛ قيمة P غير معدلة = 0.049)، وألماً أقل عند الوخز (VAS 1.65 ± 0.84؛ P < 0.001)، ووقت بقاء أطول للقسطرة (P < 0.001)، وعدد أقل من عمليات الوصول الوريدي لكل دورة علاجية (1.04 ± 0.19 مقابل 1.64 ± 0.66؛ P < 0.001)، ومعدلات مضاعفات إجمالية أقل (11.5% مقابل 29.5%؛ قيمة P غير معدلة = 0.020)، واكتشافاً وإدارة أسرع للمضاعفات (P ≤ 0.001)، وتقليلاً في وقت التمريض اليومي (14.73 ± 4.56 مقابل 27.64 ± 7.44 min؛ P < 0.001)، وتكاليف طبية مباشرة أقل مرتبطة بالوصول الوريدي، وتحسناً في رضا المرضى، بينما ظل وقت الإقامة في المستشفى دون تغيير (P = 0.935). تشير هذه النتائج إلى أن دمج الموجات فوق الصوتية الوعائية طوال مسار الوصول الوريدي الطرفي يوفر سير عمل موحداً يحسن النتائج السريرية، ويعزز الكفاءة التمريضية، ويقلل من المخاطر الطبية.
المقدمة
يُعد الوصول الوريدي الطرفي المسار الأكثر أساسية والأكثر أهمية بين الطرق الاجتياحية للعلاج السريري. حيث يحتاج ما يقرب من 70% إلى 80% من المرضى المقيمين في المستشفيات إلى العلاج بالتسريب الوريدي، ويتم إجراء أكثر من 90% من إجراءات إعطاء الأدوية عبر الأوردة الطرفية1. وتؤثر جودة إدارة الوصول الوريدي بشكل مباشر على استمرارية العلاج، وسلامة المرضى، وكفاءة التمريض، مما يجعلها مكوناً رئيساً في ضبط جودة التمريض السريري الذي لا ينبغي التغافل عنه2. ومع ذلك، تعتمد إدارة الوصول الوريدي الطرفي التقليدية كلياً على الفحص البصري والحكم التجريبي للممرضين، ونتيجة لذلك، فإنها تتسم بالذاتية الشديدة وغالباً ما تختلف بشكل كبير من فرد لآخر3. وقد أظهرت البيانات السريرية أنه في ظل التقييم البصري وحده، تبلغ نسبة نجاح الوخز من المحاولة الأولى من 62% إلى 71% فقط، وتنخفض هذه النسبة إلى أقل من 50% لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، أو كبار السن، أو المصابين بالوذمة، أو الذين يعانون من حالات وعائية سيئة4. ولا يؤدي الوخز المتكرر إلى زيادة انزعاج المريض فحسب، بل قد يسبب أيضاً إصابة وعائية غير قابلة للإصلاح ويؤثر سلباً على العلاج طويل الأمد اللاحق5. بالإضافة إلى ذلك، أدى الافتقار إلى إجراءات صيانة معيارية بعد العملية وآليات تقييم ديناميكية إلى بقاء معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي عند مستوى مرتفع باستمرار، وهذا لا يزيد من العبء الاقتصادي على المرضى فحسب، بل يزيد أيضاً من عبء العمل التمريضي بشكل كبير6.
في السنوات الأخيرة، تم إدخال الموجات فوق الصوتية الوعائية تدريجياً في ممارسة التمريض السريري، مما أدى إلى تحسين نجاح عملية الوخز لدى المرضى الذين يعانون من صعوبة في الوصول الوريدي7. وفي الوقت ذاته، بدأ مفهوم إدارة العملية الكاملة القائم على "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي" في جذب الاهتمام، وحاولت بعض المؤسسات تطبيقه في إدارة الوصول الوريدي الطرفي. ومع ذلك، لا يزال هذا النموذج في مرحلة استكشافية ولم يتطور بعد إلى نظام معياري ناضج. ففي بعض التقارير، على سبيل المثال، تم دمج المكونات الثلاثة ببساطة بشكل متوازٍ، دون وجود تكامل ملموس أو تدفق فعال للمعلومات فيما بينها8. وفي تقارير أخرى، استُخدمت بيانات تقييم الموجات فوق الصوتية بشكل أساسي لاختيار موقع الوخز المسبق، ولم توجه بشكل فعال التعديل اللاحق لوتيرة الصيانة أو الإنذار المبكر للمضاعفات9. بالإضافة إلى ذلك، تختلف إجراءات التشغيل بشكل كبير بين المؤسسات، كما أن غياب معايير موحدة لمراقبة الجودة يجعل من الصعب إعادة إنتاج النتائج المنشورة أو تعميمها10. كما تتقيد الدراسات الحالية بإطار تقييم ضيق إلى حد ما؛ إذ ركز معظمها فقط على نتائج السلامة السريرية مثل نجاح الوخز ومعدلات المضاعفات، بينما لا يزال التقييم الشامل لكفاءة التمريض، والمنفعة الاقتصادية الصحية، وتجربة كل من المرضى وطاقم الرعاية الصحية غير كافٍ11,12.
لمعالجة هذه الفجوات، وضعت الدراسة الحالية سير عمل قابل للتكرار وموجه بالموجات فوق الصوتية لاختيار الوصول الوريدي الطرفي وصيانته والتعديل الديناميكي للقسطرة، وذلك بناءً على العملية التمريضية المتكاملة المتمثلة في "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي". يهدف سير العمل هذا إلى خدمة المرضى البالغين المنومين في المستشفيات الذين يتلقون علاجاً بالحقن الوريدي، لا سيما أولئك الذين يعانون من صعوبة في الوصول الوريدي أو حالات وعائية سيئة، وقد صُمم ليستخدمه ممرضو العلاج الوريدي المؤهلون لاستخدام الموجات فوق الصوتية أو فرق الوصول الوعائي في الرعاية الروتينية للمرضى المنومين. يتجاوز هذا النموذج الرؤية التقليدية التي تعتبر أن الموجات فوق الصوتية تُستخدم فقط لتوجيه عملية الوخز، وبدلاً من ذلك، يطبق تقييم الموجات فوق الصوتية طوال دورة حياة الوصول الوريدي بأكملها. وقد تم قياس المؤشرات الموضوعية، بما في ذلك قطر الوريد، وسُمك جدار الوعاء الدموي، وسرعة تدفق الدم، لصياغة معايير موحدة لاختيار موقع الوصول. كما تم تطوير آلية إدارة ذات حلقة مغلقة لتحديد المضاعفات المبكرة، والتدخل المتدرج، وتتبع النتائج، بينما تم تعديل استراتيجية إدارة الوصول في الوقت الفعلي وفقاً للتغيرات في خطة علاج المريض وحالته الوعائية. وقد يوفر التقييم المنهجي لسير العمل هذا دليلاً عملياً للإدارة الموحدة والدقيقة للوصول الوريدي الطرفي، مع ما يحمله ذلك من آثار سريرية في تقليل المخاطر التمريضية، وتحسين جودة الخدمة، وتخفيف العبء عن المريض.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات الطبية في المستشفى الرابع التابع لجامعة سوتشو (كود الأخلاقيات رقم: 251264). وبما أن هذه الدراسة كانت تحليلاً استعادياً، فقد تم الإعفاء من الموافقة المستنيرة. وقد أجريت الدراسة وفقاً صارماً للمبادئ الأخلاقية لإعلان هلسنكي.
1. تحضير الأفراد والإجراءات
- إسناد سير العمل إلى فريق تمريض متخصص في العلاج الوريدي، على أن يكون أعضاؤه قد أتموا تدريباً معيارياً وتقييماً للكفاءة. تأكد من أن كل مشغل مؤهل في تقييم الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، والتنبيب الموجه بالموجات فوق الصوتية، وتصنيف التهاب الوريد، وتعديل القسطرة بناءً على البروتوكول.
- تجهيز نظام الموجات فوق الصوتية المدرج في جدول المواد، والقسطرات الوريدية الطرفية، وهلام الموجات فوق الصوتية المعقم، وغطاء للمسبار، ومطهر للجلد، وضمادات شفافة، ومحلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ومواد التثبيت، وحاويات النفايات. تحقق من أن مسبار الموجات فوق الصوتية، ووظيفة Doppler، والفرجات الإلكترونية تعمل بشكل صحيح قبل فحص المريض.
ملاحظة: استخدم فقط مقاسات القسطرة التي يتوفر لها القطر الخارجي المُبلغ عنه من الشركة المصنعة؛ ولا تستنتج القطر الخارجي للقسطرة من المقاس الاسمي وحده. - وضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر أو الجلوس وفقاً للحالة السريرية، ووضع الطرف العلوي المستهدف على دعامة مستقرة مع تمديد الساعد بشكل مريح. حافظ على استرخاء الطرف وكشف منطقة الفحص والتنبيب المستهدفة بالكامل.
2. التقييم بالموجات فوق الصوتية ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي
- ضع هلام الموجات فوق الصوتية على المنطقة المستهدفة وضع المسبار برفق على الجلد. حافظ على تلامس كافٍ للحصول على صورة واضحة دون الضغط على الوريد السطحي.
- افحص كل وريد مرشح باستخدام عرض المحور القصير لتحديد الوريد، والشريان المجاور، وقابلية الانضغاط، والعمق، والأنسجة المحيطة. أدر المسبار بزاوية 90° واستخدم عرض المحور الطويل لتأكيد استمرارية الوعاء، ونفاذية التجويف، وانتظام الجدار، ومسار وخز غير مسدود.
- قم بقياس خصائص الوعاء المرشح كمياً
- ثبت صورة المحور القصير عندما يكون تجويف الوريد مفتوحاً بالكامل، وقس القطر الداخلي من الجدار الداخلي إلى الجدار الداخلي عند أوسع نقطة. كرر القياس ثلاث مرات دون الضغط بالمسبار وسجل القيمة المتوسطة.
- قس عمق الوريد رأسياً من سطح الجلد إلى الجدار الأمامي للوعاء في نفس القطاع. قس سمك جدار الوعاء ثلاث مرات عند أوضح واجهة جدار مرئية وسجل القيمة المتوسطة.
- ضع حجم عينة دوبلر في مركز التجويف وحافظ على زاوية تسونة ≤60°. سجل ذروة سرعة تدفق الدم من ثلاثة أشكال موجية مستقرة متتالية، وقارن القيمة المتوسطة بقيمة قطاع قريب من نفس الوريد أو الوريد المناظر في الجانب المقابل.
ملاحظة: سجل الموقع التشريحي للقطاع المقاس، واستخدم نفس وضعية الطرف، وضغط المسبار، وطريقة القياس أثناء إعادة التقييم اللاحقة.
- حدد مدى أهلية الوعاء وملاءمة القسطرة.
- استبعد أي وعاء يتجاوز متوسط سمك جداره >0.5 mm، أو يظهر صدى خثرة داخل التجويف، أو تضيقاً ملحوظاً، أو ضعفاً في قابلية الانضغاط، أو انخفاضاً في ذروة سرعة تدفق الدم >30% بالنسبة للقطاع المرجعي القريب أو المقابل. من الأوعية المتبقية، اختر قطاعاً مستقيماً ونافذاً يقع بعيداً عن المفصل.
- احسب نسبة القسطرة إلى الوعاء كما يلي: نسبة القسطرة إلى الوعاء (%) = القطر الخارجي للقسطرة (mm)/متوسط القطر الوريدي الداخلي (mm) ×100. سجل القطر الوريدي المقاس، والقطر الخارجي للقسطرة، والنسبة المحسوبة قبل عملية القنطرة.
- اختر أصغر مقاس قسطرة يتوافق مع التسريب المقرر، واستخدم الوعاء المختار فقط عندما تكون نسبة القسطرة إلى الوعاء ≤45%. عندما تتجاوز النسبة 45%، اختر قسطرة بقطر خارجي أصغر أو اختر وعاءً مؤهلاً آخر؛ استخدم جهاز وصول وعائي بديل عندما لا يكون أي من الخيارين مناسباً سريرياً.
3. القنطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية والتعامل ما بعد الإجراء
تنبيه: تعامل مع الدم وجميع المواد الملوثة بالدم على أنها مخاطر بيولوجية، ومع الإبر والمناضيد (stylets) على أنها مخاطر حادة تخترق الجلد، ومع المطهرات الجلدية القائمة على الكحول أو الكلورهيكسيدين على أنها مخاطر كيميائية قابلة للاشتعال ومهيجة. ارتدِ قفازات نتريل disposable، ورداءً طويل الأكمام مقاوماً للسوائل، وقناعاً جراحياً، ونظارات واقية أو واقياً للوجه أثناء تحضير الجلد، وعملية القسطرة، وإزالة القسطرة، والتعامل مع النفايات الملوثة؛ حافظ على المطهرات بعيداً عن مصادر الاشتعال واترك الجلد المُحضر ليجف تماماً قبل عملية الوخز.
- قم بتطهير منطقة الوخز وفقاً للمعايير المؤسسية المعتمدة واترك المادة المطهرة تجف تماماً. أجرِ عملية القنطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية باستخدام تقنية المحور القصير خارج المستوى أو تقنية المحور الطويل داخل المستوى، مع التأكد المستمر من موقع طرف الإبرة بالنسبة للوريد المستهدف.
- تحقق من وضع القسطرة داخل الوعاء الدموي، ثم ثبت القسطرة وغطِ الموقع بضمادة شفافة. قم بتوثيق الوريد المختار، وقياس القسطرة وقطرها الخارجي، وقطر الوريد، ونسبة القسطرة إلى الوعاء، وقياسات الموجات فوق الصوتية، وعدد محاولات الوخز، ووقت الإجراء، ودرجة الألم الناتجة عن الوخز.
تنبيه: لا تقم بإعادة تغطية الإبر أو الموجهات المستخدمة، أو ثنيها، أو كسرها، أو فصلها يدوياً؛ بل تخلص منها فوراً في حاوية أدوات حادة قابلة للإغلاق، ومقاومة للتسرب، ومقاومة للثقب. ضع القساطر المستخدمة، والشاش الملوث بالدم، والضمادات، والقفازات، وأغطية المجسات في حاوية نفايات بيولوجية خطرة محددة؛ واجمع المادة المطهرة غير المستخدمة أو المنسكبة والمواد الماصة الملوثة كيميائياً في الحاوية المخصصة للنفايات الكيميائية، وضع العبوات غير الملوثة فقط في النفايات العامة، وقم بتنظيف وتطهير مجسات وكابلات الموجات فوق الصوتية القابلة لإعادة الاستخدام بعد كل مريض باستخدام مطهر من الدرجة المستشفائية متوافق مع تعليمات الشركة المصنعة.
4. إعادة التقييم اليومي والتعديل الديناميكي للقسطرة
- يجب أن تقوم ممرضة علاج وريدي مؤهلة في استخدام الموجات فوق الصوتية بإجراء وتوثيق إعادة التقييم اليومية بالموجات فوق الصوتية في تمام الساعة 8:00 صباحاً. وتقوم ممرضة السرير بفحص موقع القثطرة خلال كل نوبة عمل، وطلب إعادة التقييم الفوري عند ملاحظة ألم، أو حمامي، أو تورم، أو تسريب، أو مقاومة عند الغسل، أو أي خلل آخر متعلق بالقثطرة.
- أعد تقييم وضع القثطرة، وسماكة جدار الوريد، وذروة سرعة تدفق الدم، والقابلية للانضغاط، ومظهر موقع الوخز، والأعراض التي يبلغ عنها المريض، وسلامة الضمادة في القطعة الوعائية الموثقة مسبقاً. قارن القياسات بالقيم المرجعية والقيم الأساسية، وحدد وقت بقاء القثطرة الروتيني بـ 96 h ما لم يتم استيفاء معيار تعديل مبكر.
- طبق معايير تعديل القثطرة.
- كرر قياس الموجات فوق الصوتية بعد تخفيف الضغط على المسبار عند اكتشاف خلل منفرد في الموجات فوق الصوتية. توقف عن استخدام القثطرة وقم بتغيير الموقع قبل التسريب التالي عندما تتجاوز سماكة جدار الوريد 0.5 mm أو تنخفض ذروة سرعة تدفق الدم بنسبة >30% بالنسبة للقيمة الأساسية أو المرجعية.
- قم بإزالة القثطرة فوراً عند تحديد التهاب وريدي من الدرجة ≥2، أو ارتشاح أو تسرب خارج الأوعية، أو تسريب مستمر، أو انسداد غير معالج في القثطرة، أو اشتباه في تخثر، أو اشتباه في عدوى مرتبطة بالقثطرة. استبدل الضمادة فقط عندما تفشل سلامتها مع بقاء استقرار القثطرة وعقامة موقع الوخز والنتائج الوعائية مقبولة.
- حدد درجة الالتهاب الوريدي وقم بإدارته.
- قيم ووثق درجة الالتهاب الوريدي خلال كل مراجعة مقررة أو مراجعة ناتجة عن ظهور أعراض. أعد تقييم وتسجيل الدرجة بعد كل تدخل.
ملاحظة: تُعرف الدرجة 0 بأنها عدم وجود علامات أو أعراض؛ والدرجة 1 بأنها حمامي في موقع الوصول مع أو بدون ألم؛ والدرجة 2 بأنها ألم في موقع الوصول مصحوب بحمامي و/أو وذمة؛ والدرجة 3 بأنها ألم وحمامي و/أو وذمة مصحوبة بتكون خطوط وحبل وريدي ملموس؛ والدرجة 4 بأنها نتائج الدرجة 3 مصحوبة بحبل وريدي ملموس >2.5 cm و/أو إفرازات قيحية. - بالنسبة للالتهاب الوريدي من الدرجة 1، أوقف التسريب، وقدم الرعاية الموضعية، وكرر التقييم السريري وتقييم الموجات فوق الصوتية. وبالنسبة للالتهاب الوريدي من الدرجة ≥2، قم بإزالة القثطرة، وأنشئ وصولاً في موقع آخر عندما يجب استمرار التسريب، وقدم علاجاً للأعراض وفقاً لسياسة المؤسسة، ووثق المتابعة حتى الشفاء. التفاصيل موضحة في الجدول 1.
- قيم ووثق درجة الالتهاب الوريدي خلال كل مراجعة مقررة أو مراجعة ناتجة عن ظهور أعراض. أعد تقييم وتسجيل الدرجة بعد كل تدخل.
5. تقييم النتائج والتحليل الإحصائي
- الوصول إلى مؤشرات مطابقة الاختيار والمؤشرات المتعلقة بالوخز
- عُرِّف مطابقة الاختيار على أنها اختيار وعاء دموي نافذ وقابل للضغط بحيث لا يتجاوز سمك جدار الوريد >0.5 mm، مع خلوه من التجلط الموضعي، أو التضيق الملحوظ، أو انخفاض بنسبة >30% في ذروة سرعة تدفق الدم، بالإضافة إلى نسبة القثطرة إلى الوعاء ≤45%، والتي حُسبت بقسمة القطر الخارجي للقثطرة المذكور من قبل الشركة المصنعة على متوسط القطر الداخلي للوريد ×100.
- صُنِّف الاختيار على أنه غير مطابق في حال عدم استيفاء أي من المعايير، أو عند عدم توثيق القطر الخارجي للقثطرة أو قطر الوريد المطلوب لحساب النسبة. كما صُنِّفت الاختيارات التي فشلت في تلبية أي من هذه المعايير، أو التي افتقرت إلى التوثيق الكافي للبت فيها، على أنها غير مطابقة.
- أُجري التحكيم الاستعادي باستخدام سجلات التمريض والموجات فوق الصوتية الأصلية؛ ولم يكن التعمية الكاملة لتوزيع المجموعات ممكناً لأن توثيق الموجات فوق الصوتية كان جزءاً من التدخل.
- شملت المؤشرات المتعلقة بالوخز معدل نجاح الوخز من المحاولة الأولى (عُرِّف على أنه النسبة المئوية لعمليات الوخز الناجحة من المحاولة الأولى من بين جميع إجراءات الوخز)، ومعدل حدوث محاولات وخز ثانية أو لاحقة، ومتوسط وقت إجراء الوخز (من تحضير المواد حتى نجاح الوخز والتثبيت)، ودرجة ألم المريض أثناء الوخز، والتي تم تقييمها باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS)13، حيث تشير القيمة 0 إلى عدم وجود ألم، والقيمة 10 إلى ألم شديد.
- شملت مؤشرات وقت بقاء القثطرة والاستفادة منها وقت البقاء الفعلي لكل وصول وريدي، ومعدلات إزالة القثطرة المخطط لها وغير المخطط لها، والعدد الإجمالي لعمليات الوصول الوريدي المطلوبة خلال دورة علاجية واحدة.
- شملت المؤشرات المتعلقة بالمضاعفات معدل المضاعفات الإجمالي؛ ومعدل حدوث كل مضاعفة محددة، بما في ذلك التهاب الوريد، والتسريب/الارتشاح، وانسداد القثطرة، والتجلط، والعدوى المرتبطة بالقثطرة؛ والوقت حتى حدوث المضاعفة (من الوخز الناجح إلى تأكيد المضاعفة)؛ والوقت حتى اكتشاف المضاعفة (من بداية المضاعفة إلى إدراك الممرض لها)؛ ومتوسط الوقت المطلوب لإدارة المضاعفات؛ وعدد عمليات الوخز الإضافية الناجمة عن المضاعفات؛ ونتائج المضاعفات الشديدة.
- حُسبت مؤشرات كفاءة التمريض من نظام جدولة التمريض وسجلات عمل الممرضين، وشملت متوسط وقت التمريض الوريدي اليومي لكل مريض (يغطي وقت الوخز، والصيانة، وإدارة المضاعفات، ووقت التسليم)، ومتوسط عدد عمليات الوصول الوريدي التي يديرها كل ممرض في كل نوبة عمل، وعبء التمريض الإضافي الناجم عن إزالة القثطرة غير المخطط لها، ومعدل وقوع أخطاء التمريض المرتبطة بالوصول الوريدي، ومتوسط العمل الإضافي اليومي المنسوب لمشكلات الوصول الوريدي، ومتوسط وقت تسليم الوصول الوريدي عند تغيير النوبة.
- شملت المؤشرات الاقتصادية الصحية التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي لكل مريض من منظور المستشفى، بما في ذلك القثاطر المدمجة والمستهلكات ذات الصلة، والأدوية، والفحوصات المستخدمة لإدارة المضاعفات، وتكاليف العمالة التمريضية المحسوبة وفقاً لوقت تمريض الوصول الوريدي المسجل ومعيار الأجر الساعي المحلي لطاقم التمريض. لم تُدرج التكاليف العامة الثابتة، واستهلاك المعدات، وتكاليف نقل المرضى، وفقدان الإنتاجية، والتكاليف المجتمعية غير المباشرة الأخرى؛ ولذلك، اقتصر التحليل الاقتصادي على تكاليف المستشفى المباشرة المرتبطة بالوصول الوريدي.
- تم تقييم رضا المرضى في يوم الخروج باستخدام استبيان رضا خدمة التمريض الموحد في المستشفى، والذي غطى أربعة أبعاد: الرضا العام، وتقنية الوخز، وإدارة الألم، وسلوك الخدمة. أُجري الاستبيان كجزء من مسح جودة التمريض الروتيني عند الخروج؛ ومع ذلك، ونظراً لأن السجلات الاستعادية لم تسمح بالتأكيد على أن جميع الاستبيانات قد جُمعت من قبل موظفين مستقلين عن الرعاية السريرية للقثطرة، فقد فُسرت نتائج الرضا كمؤشرات داعمة أبلغ عنها المرضى.
- التحليل الإحصائي
- عُبِّر عن البيانات التي تتبع توزيعاً طبيعياً في صورة متوسط ± انحراف معياري (‾χ ± s)، وأُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة؛ ومع ذلك، بالنسبة لمتغيرات عملية المضاعفات التي حُللت فقط بين المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفات، استُخدمت اختبارات Mann-Whitney U، وعُرضت القيم كوسط [المدى الربيعي] نظراً لصغر أحجام المجموعات الفرعية.
- ما لم يُنص على خلاف ذلك، استندت جميع التحليلات بين المجموعات إلى مجموعة التحليل الكاملة المكونة من 61 مريضاً في مجموعة الضبط و52 مريضاً في مجموعة الملاحظة.
- اقتصرت تحليلات الوقت حتى اكتشاف المضاعفات، والوقت المطلوب لإدارة المضاعفات، وعمليات الوخز الإضافية الناجمة عن المضاعفات، والإدارة الفعالة للمضاعفات على المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفة واحدة على الأقل مرتبطة بالوصول الوريدي، والذين شملوا 18 مريضاً في مجموعة الضبط و6 مرضى في مجموعة الملاحظة.
- عُبِّر عن البيانات التي لا تتبع توزيعاً طبيعياً في صورة وسط ومدى ربيعي [M (P25, P75)] وقورنت باستخدام اختبار Mann-Whitney U. وعُبِّر عن المتغيرات الفئوية في صورة أعداد ونسب مئوية (n, %) وقورنت باستخدام اختبار χ2 أو اختبار Fisher الدقيق. وقورنت البيانات الترتيبية باستخدام اختبار Mann-Whitney U.
- كانت جميع الاختبارات ثنائية الجانب، واعتُبرت قيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. ولأن هذا التقييم الاستكشافي شمل نقاط نهاية سريرية وإجرائية واقتصادية متعددة، فقد أُبلغت قيم P دون تعديل؛ ولم يتم تطبيق تصحيح رسمي للتعددية، وفُسرت النتائج الحدية بحذر.
- لم يُجرَ حساب رسمي مسبق لحجم العينة لأن جميع المرضى المؤهلين الذين عولجوا خلال فترات ما قبل التنفيذ وما بعد التنفيذ المحددة مسبقاً قد شملوا في الدراسة.
- أشار تقييم القوة البعدي الوصفي بناءً على معدلات نجاح الوخز من المحاولة الأولى الملحوظة والبالغة 73.8% و88.5% إلى قوة تقريبية قدرها 52.6% عند مستوى ألفا ثنائي الجانب 0.05؛ ولذلك، اعتُبرت الدراسة استكشافية، وفُسرت النتائج الثانوية أو نتائج المجموعات الفرعية بحذر.
النتائج
تصميم الدراسة والمشاركون
لتقييم سير العمل هذا، اعتمدت هذه الدراسة تصميماً استعادياً أحادياً المركز للمقارنة بين مرحلتي ما قبل وما بعد التدخل، بناءً على تغيير في ممارسة التمريض على مستوى المستشفى. شملت الدراسة المرضى المؤهلين الذين تم علاجهم بشكل متتابع خلال فترتي ما قبل التنفيذ وما بعد التنفيذ المحددة مسبقاً، واستُخرجت بيانات النتائج من الأنظمة المعلوماتية السريرية والتمريضية وأنظمة معلومات المستشفى الروتينية. كما تم فحص المرضى المنومين الذين تلقوا علاجاً بالتسريب الوريدي في مستشفانا في الفترة ما بين 1 مايو 2024 و31 أغسطس 2025، وذلك من خلال نظام السجلات الطبية الإلكترونية في المستشفى، ونظام معلومات التمريض، ونظام إدارة معلومات المستشفى.
استند تقسيم المجموعات إلى وقت تطبيق نموذج التمريض رسمياً في مستشفانا؛ نظراً لأن تخصيص المجموعات تم تحديده بناءً على الفترة الزمنية، فإن التباينات الموسمية، والاتجاهات الزمنية، والتغيرات في طاقم العمل، وتأثيرات منحنى التعلم، وأنشطة تحسين الجودة المتزامنة، لم يكن من الممكن استبعادها تماماً كمصادر محتملة للخلط المتبقي. وقد تلقى المرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى في الفترة ما بين 1 مايو 2024 و31 أكتوبر 2024 رعاية تمريضية تقليدية للوصول الوريدي الطرفي، وتم تعيينهم في مجموعة الضبط. وبعد أن طبقت المستشفى بالكامل نموذج التمريض المتكامل القائم على تقييم الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية في 1 نوفمبر 2024، تم تعيين جميع المرضى الذين أدخلوا لاحقاً وتلقوا استراتيجية الإدارة الجديدة هذه في مجموعة الملاحظة.
لتقليل تحيز الاختيار، تم فحص المرضى المؤهلين بالتتابع خلال فترات ما قبل التنفيذ وما بعد التنفيذ المحددة مسبقاً باستخدام نفس معايير الاشتمال والاستبعاد. استُبعدت خمس حالات من خلال تحليل الحالات الكاملة بسبب فقدان بيانات سريرية رئيسية، بما في ذلك السجلات غير المكتملة لوقت الوخز، أو المضاعفات، أو بيانات النتائج. وفي النهاية، تم إدراج 113 مريضاً في التحليل النهائي، منهم 61 في مجموعة الضبط و52 في مجموعة الملاحظة. بدأت المتابعة عند أول عملية لإنشاء وصول وريدي محيطي خلال فترة التنويم الحالية وانتهت عند اكتمال العلاج بالتسريب الوريدي، أو عند إزالة القسطرة عند الخروج؛ ولم يُفقد أي مريض قبل نقطة نهاية المتابعة المحددة مسبقاً هذه.
كانت معايير الاشتمال كما يلي: العمر من 18 إلى 85 عاماً؛ والإنشاء الأول لوصول وريدي محيطي في الطرف العلوي خلال فترة التنويم الحالية؛ ودورة تسريب متوقعة تبلغ ≥3 أيام ومدة تسريب فعلية تبلغ ≥2 يوم؛ والوعي التام والقدرة على التعاون مع العلاج والرعاية التمريضية؛ وسجلات تشخيص سريري وعلاجي وتمريضي كاملة وقابلة للتتبع.
تمثلت معايير الاستبعاد فيما يلي: الإصابات الجلدية، أو العدوى، أو الرضوض، أو التشوهات الخلقية في الأطراف العلوية؛ وجود تاريخ مرضي للإصابة بتخثر الأوردة العميقة أو السطحية في الأطراف العلوية؛ اضطرابات تخثر شديدة (INR >2.5 أو عدد الصفائح الدموية <50 × 109/L)؛ تلقي علاج بمضادات التخثر الجهازية أو علاج مذيب للخثرات خلال فترة الدراسة؛ الفشل الكلوي أو الكبدي أو القلبي الشديد (وظائف قلب من الفئة III-IV حسب تصنيف NYHA، أو الفئة C حسب تصنيف Child-Pugh، أو الحاجة إلى غسيل الكلى)؛ الأمراض النفسية أو القصور الإدراكي الذي يحول دون التعاون في العلاج؛ الانتقال إلى قسم آخر، أو الخروج من المستشفى ضد النصيحة الطبية، أو الوفاة أثناء فترة التنويم؛ وفقدان السجلات السريرية أو التمريضية الأساسية.
استخدم إجراء التمريض التقليدي للوصول إلى الوريد المحيطي للمرضى الذين تمت رعايتهم قبل تطبيق سير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية. قم بتقييم الحالات الوعائية عن طريق الفحص البصري والجس بالأصابع قبل الوخز، واختر موقع الوخز وحجم القسطرة وفقًا للخبرة السريرية للممرض، وقم بإجراء عملية تركيب القسطرة الوريدية المحيطية التقليدية (العمياء) وفقًا لمعيار تمريض العلاج الوريدي المؤسسي. بعد تركيب القسطرة، قم بتقييم موقع الوخز مرة واحدة كل صباح في الساعة 8:00 صباحًا للتحقق من وجود احمرار، أو تورم، أو نزيف، أو نضج، أو تسرب، أو ألم، أو عدم ارتياح أبلغ عنه المريض. قم بغسل القسطرة وإغلاقها بحقن 0.9% sodium chloride بعد التسريب، واستبدل الضمادات الشفافة كل 7 أيام، واستبدل الضمادة في وقت أبكر إذا أدى النزيف أو النضج أو ارتفاع الحواف أو التلوث أو التعرق المفرط إلى الإضرار بسلامة الضمادة. تعامل مع التهاب الوريد، أو الارتشاح، أو انسداد القسطرة، أو المضاعفات الأخرى المرتبطة بالقسطرة وفقًا للمعيار المؤسسي. قم بإزالة القسطرة وأعد إجراء الوخز عندما يكون التسريب المستمر مطلوبًا ولم يعد الاحتفاظ بالقسطرة مناسبًا من الناحية السريرية.
مقارنة الخصائص السريرية الأساسية بين المجموعتين
لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في أي من الأبعاد الأساسية، بما في ذلك الخصائص الديموغرافية، وطيف الأمراض الكامنة، والمؤشرات المتعلقة بالعلاج، والنتائج المختبرية، واستخدام الأدوية المصاحبة (P > 0.05). وبناءً على ذلك، كانت المجموعتان متوازنتين بشكل جيد، مما وفر أساسًا موثوقًا للمقارنات اللاحقة بين المجموعات (الجدول 2).
تحليل معايير تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية ومطابقة اختيار موقع الوصول
لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في المعلمات التشريحية الأساسية للأوردة الثلاثة الرئيسية في الطرف العلوي (P > 0.05). ومع ذلك، فقد قللت عملية الاختيار الموحدة القائمة على مؤشرات الموجات فوق الصوتية الكمية من العشوائية المرتبطة بالتقدير التقليدي القائم على الخبرة. وقد بلغ معدل تطابق اختيار موضع الدخول في مجموعة الملاحظة 86.5%، وهو أعلى مما كان عليه في مجموعة الضبط وفقًا لاختبار فيشر الدقيق (القيمة غير المعدلة P = 0.026) (الجدول 3).
مقارنة المؤشرات المتعلقة بخلز العينة اللبية
حققت مجموعة الملاحظة معدل نجاح في الوخز من المحاولة الأولى بنسبة 88.5%، مقارنة بـ 73.8% في مجموعة الضبط (القيمة غير المعدلة P = 0.049). كما كان متوسط وقت إجراء الوخز أقصر، وانخفضت درجة الألم وفق مقياس VAS أثناء الوخز إلى 1.65 ± 0.84 (P < 0.001). وفي تحليل المجموعات الفرعية بناءً على التصنيف الوعائي قبل الإجراء، اتجهت معدلات النجاح من المحاولة الأولى إلى أن تكون أعلى في مجموعة الملاحظة عبر الأوردة من الدرجة الأولى والثانية والثالثة، ولكن لم تصل أي من هذه المقارنات الفرعية إلى دلالة إحصائية بعد إعادة الحساب من مجموعة البيانات الأولية، ويجب تفسير هذه النتائج بشكل وصفي نظرًا لصغر أحجام المجموعات الفرعية (الجدول 4).
تحليل مدة بقاء الوصول الوريدي والاستخدام الإجمالي
كان متوسط وقت بقاء القثطرة الوريدية أطول في مجموعة الملاحظة منه في مجموعة الضبط (P < 0.001). وبالمقابل، انخفض عدد عمليات الوصول الوريدي المطلوبة لدورة علاجية واحدة من 1.64 ± 0.66 في مجموعة الضبط إلى 1.04 ± 0.19 في مجموعة الملاحظة (P < 0.001). كما انخفضت نسبة وقت خمول الوصول الوريدي (P < 0.001)، مما يشير إلى تحسن في استغلال الموارد (الجدول 5).
تحليل معدل حدوث وشدة المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي
أدى نظام الحماية للعملية الكاملة الذي تم إنشاؤه بموجب نموذج التمريض المتكامل إلى تقليل المخاطر الإجمالية للمضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي. وتحديداً، كان معدل المضاعفات الإجمالي في مجموعة الملاحظة 11.5%، وهو أقل من نسبة 29.5% المسجلة في مجموعة الضبط (قيمة P غير المعدلة = 0.020)، على الرغم من وجوب تفسير هذه النتيجة بحذر لعدم تطبيق تصحيح التعددية. بالإضافة إلى ذلك، لم تحدث أي حالات من الخثار أو انسداد القسطرة في مجموعة الملاحظة، رغم أن هذه النتيجة قد تكون مرتبطة جزئياً بصغر حجم العينة نسبياً في هذه الدراسة (الجدول 6).
مقارنة بين عملية إدارة المضاعفات والنتائج
بفضل آلية الإدارة ذات الحلقة المغلقة القائمة على "التقييم - التدخل - إعادة التقييم"، أظهرت مجموعة الملاحظة أداءً أفضل في التعرف على المضاعفات وإدارتها. ومن بين المرضى الذين ظهر لديهم مضاعفة واحدة على الأقل، والذين شملوا 18 مريضًا في مجموعة الضبط و 6 مرضى في مجموعة الملاحظة، كان الوقت المستغرق لاكتشاف المضاعفات أقصر في مجموعة الملاحظة منه في مجموعة الضبط [5.50 (4.25, 6.00) h مقابل 8.00 (8.00, 9.75) h؛ اختبار Mann–Whitney U، P = 0.001]، كما انخفض الوقت المطلوب لإدارة المضاعفات أيضًا [21.00 (18.25, 23.75) min مقابل 37.00 (32.50, 40.50) min؛ P < 0.001]. ومع ذلك، تم علاج جميع المضاعفات في كلتا المجموعتين، ولم يتم العثور على فرق معنوي في عدد عمليات الوخز الإضافية الناتجة عن المضاعفات [0.50 (0.00, 1.00) مقابل 1.00 (1.00, 1.75)؛ P = 0.110] (الجدول 7).
تحليل كفاءة التمريض وتكاليف العمالة
انخفض متوسط وقت التمريض اليومي للقسطرة الوريدية لكل مريض من 27.64 ± 7.44 min إلى 14.73 ± 4.56 min (P < 0.001)، مما أتاح لكل ممرض إدارة المزيد من المداخل الوريدية في كل نوبة عمل (P < 0.001). كما انخفضت ساعات العمل الإضافية الناجمة عن مشكلات الوصول الوريدي ووقت تسليم المهام عند تغيير النوبات وفقاً لذلك (P < 0.001).
تحليل الفوائد الاقتصادية الصحية
أظهر تقييم الاقتصاديات الصحية أن التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي لكل مريض كانت أقل في مجموعة الملاحظة منها في مجموعة الضبط (P < 0.05)، بينما لم تختلف تكاليف العمالة التمريضية بشكل ملحوظ على الرغم من الانخفاض في وقت التمريض الوريدي المسجل. وأشار تحليل إضافي لمكونات التكلفة إلى أن التوفير نتج بشكل أساسي عن خفض تكاليف علاج المضاعفات وتقليل الإنفاق على المستهلكات الخاصة بالقساطر المدمجة. بالإضافة إلى ذلك، لم تختلف مدة الإقامة في المستشفى بشكل ملحوظ بين المجموعتين (P = 0.935) (الشكل 1).
تقييم رضا المرضى وتجربة طاقم التمريض
أظهر كل من المرضى وطاقم الرعاية الصحية مستوى عالٍ من القبول لنموذج التمريض المتكامل. وكانت درجة الرضا العامة للمرضى في مجموعة الملاحظة أعلى منها في مجموعة الضبط، مع ظهور أبرز التحسينات في تقنية الوخز وإدارة الألم (P < 0.05) (الشكل 2).
تفسير النتائج التمثيلية
تشير هذه النتائج التمثيلية، مجتمعةً، إلى التنفيذ الناجح لسير العمل الموجه بالموجات فوق الصوتية عندما يكون تحسن أداء الوصول مصحوباً بتقليل المضاعفات المرتبطة بالقسطرة، وقصر وقت التمريض، وانخفاض التكاليف الطبية المباشرة المرتبطة بالوصول الوريدي دون إطالة مدة الإقامة في المستشفى، وتحقيق رضا أفضل للمرضى، كما هو موضح في الشكل 1، والشكل 2. عند تطبيق هذا البروتوكول، يجب على القراء تفسير التحسينات المتوافقة في كفاءة سير العمل، والتحكم في التكاليف، والنتائج التي تركز على المريض على أنها نتيجة ناجحة تمثيلية؛ وفي المقابل، فإن استمرار عبء العمل المرتفع في إدارة المضاعفات، أو عدم تغير أو زيادة التكاليف المرتبطة بالوصول، أو عدم تحسن تقنية الوخز أو الرضا عن إدارة الألم، أو أي خفض ظاهري في التكاليف مصحوب بإطالة فترة الاستشفاء، يجب اعتبارها نتائج دون المستوى الأمثل، ويجب أن تستدعي مراجعة دقة قياسات الموجات فوق الصوتية، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، والالتزام بالصيانة، ومعايير التعديل الديناميكي.
تم رفع البيانات الخام المستخدمة في هذه الدراسة كـ الملف التكميلي 1.
الشكل 1. مقارنة نتائج الاقتصاد الصحي بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. (A) التكاليف الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي الطرفي لكل مريض. (B) تكاليف المواد الاستهلاكية المتعلقة بالوصول الوريدي الطرفي. (C) تكاليف إدارة المضاعفات. (D) تكاليف العمالة التمريضية. (E) مدة الإقامة في المستشفى. تُعرض البيانات على شكل المتوسط ± الانحراف المعياري (SD). *P < 0.05, ns P > 0.05. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2. مقارنة نتائج رضا المرضى بين مجموعة الضبط ومجموعة الملاحظة. (A) درجة الرضا الإجمالية. (B) درجة الرضا عن تقنية الوخز. (C) درجة الرضا عن إدارة الألم. (D) درجة الرضا عن سلوك الخدمة. تُعرض البيانات كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD). *P < 0.05. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الإصدار |
| تلقوا برنامجاً تدريبياً معيارياً لمدة أسبوعين ركز على التشريح بالموجات فوق الصوتية، وقياس قطر الوريد وسماكة جداره، وتقييم سرعة تدفق الدم، ومطابقة القسطرة مع الوعاء الدموي، وتصنيف المضاعفات، وتعديل موقع الوخز بناءً على البروتوكول، ولم يُسمح لهم بإجراء العمليات بشكل مستقل إلا بعد اجتياز تقييم الكفاءة القائم على الفحص والقسطرة تحت الإشراف. |
| خضع جميع المرضى لتقييم منهجي للأوعية الدموية في الأطراف العلوية باستخدام الموجات فوق الصوتية في غضون 30 min قبل الوخز، وسُجلت جميع بيانات التقييم في نموذج تقييم الوصول الوريدي بالموجات فوق الصوتية. استُخدم نظام موجات فوق صوتية محمول بنظام دوبلر الملون (Philips Healthcare, Eindhoven, Netherlands; model CX50; linear-array probe frequency 5–12 MHz). وُضع المرضى في وضعية الاستلقاء على الظهر، مع إبعاد الطرف العلوي بزاوية 30° وإبقائه مسترخياً بشكل طبيعي. بعد التطبيق الموحد لهلام توصيل الموجات فوق الصوتية الطبي (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; batch No. 20240428)، تم فحص الوريد الرأسي، والوريد الباسلي، والوريد المرفقي الناصفي بالتتابع على طول مسارها بالكامل من المعصم إلى 5 cm فوق الحفرة المرفقية. تم قياس وتسجيل القطر الوريدي المستعرض، وسماكة الجدار الوريدي، وذروة سرعة تدفق الدم الانقباضية على عمق 1–2 cm تحت سطح الجلد. وفي الوقت ذاته، تم تقييم المحاذاة الوعائية، وتنوع الفروع، ووظيفة الصمامات، ووجود أو غياب التخثر أو التضيق داخل اللمعة. ثم تم إجراء اختيار معياري لموقع الوصول وفقاً لنتائج الموجات فوق الصوتية: تم اختيار قسطرة وريدية طرفية مخصصة للاستخدام مرة واحدة مقاس 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; model Intima II) عندما كان القطر الوريدي ≥3.0 mm واستُخدمت للتسريب السريع، ونقل الدم، وتسريب المواد المهيجة مثل الأدوية الكيميائية والأدوية النشطة وعائياً؛ وتم اختيار قسطرة مقاس 22G عندما كان القطر 2.0–2.9 mm واستُخدمت للعلاج بالتسريب الروتيني؛ واختيرت قسطرة مقاس 24G عندما كان القطر 1.5–1.9 mm واعتُبرت مناسبة للمرضى المسنين وأولئك الذين يعانون من حالات وعائية سيئة. |
| أُجري الوخز في المستوى تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي. أُدخلت الإبرة بزاوية 15°–30° بالنسبة للجلد، مع رؤية طرف الإبرة بوضوح في صورة الموجات فوق الصوتية. بمجرد ملاحظة عودة الدم، تم خفض زاوية الإدخال ودفع الإبرة لمسافة 1–2 mm إضافية، وبعد ذلك تم دفع القنية الخارجية إلى داخل الوعاء الدموي وسحب المسرى. بعد التأكد من عودة الدم بسلاسة، تم تثبيت القسطرة بدون شد باستخدام ضمادة شفافة معقمة (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; model Tegaderm 1624W). ضُغطت حواف الضمادة بإحكام في مكانها، ودُون تاريخ ووقت الوخز بالإضافة إلى الرقم التعريفي للمشغل بوضوح في الزاوية اليمنى السفلية. تم التحكم في وقت الإجراء لكل حالة في غضون 15 min. |
| منذ الوخز الناجح وحتى إزالة القسطرة، تم تطبيق نظام إدارة مغلق الحلقة يتكون من "تقييم مزدوج يومي - تدخل متدرج - تتبع النتائج" طوال الفترة، وأُدخلت جميع سجلات التقييم والتدخل في نظام المعلومات التمريضية في الوقت الحقيقي. تم اتباع إجراءات الصيانة المعيارية بدقة في الممارسة اليومية. قبل كل عملية تسريب، تم غسل القسطرة بـ 5 mL من حقنة كلوريد الصوديوم 0.9% باستخدام تقنية دفعية، ولم يبدأ التسريب إلا بعد التأكد من النفاذية. بعد التسريب، غُسلت القسطرة بـ 10 mL من حقنة كلوريد الصوديوم 0.9% باستخدام نفس التقنية الدفعية؛ وعندما تبقى 0.5–1 mL، تم غلق القسطرة مع استمرار الحقن لتحقيق القفل بالضغط الإيجابي. استُبدلت الضمادات الشفافة روتينياً كل 7 days وتغيرت في وقت أبكر عند حدوث نزيف، أو نضح، أو ارتفاع الحواف، أو تلوث، أو تعرق مفرط أدى إلى تضرر سلامة الضمادة. استُبدل غطاء الهيبارين كل 3 days وتغير فوراً في حالة وجود بقايا دم أو تلوث. في الساعة 8:00 صباحاً من كل يوم، أُجري كل من التقييم السريري وتقييم الموجات فوق الصوتية. ركز التقييم السريري على الاحمرار، والتورم، والألم، والنزيف، والنضح في موقع الوخز، وانزياح القسطرة أو التوائها. ركز تقييم الموجات فوق الصوتية على تسمك الجدار الوريدي، وتضيق اللمعة، وانخفاض سرعة تدفق الدم، وتكون الخثرات الدقيقة. تم تشخيص جميع المضاعفات وتصنيفها وفقاً لمعايير INS لعام 2021. وبمجرد تحديدها، تم البدء فوراً في بروتوكول الإدارة المقابل: عُولج التهاب الوريد من الدرجة I بكمادات رطبة دافئة تحتوي على كبريتات المغنيسيوم بنسبة 50%، ثلاث مرات يومياً لمدة 20 min في كل مرة؛ وبالنسبة لالتهاب الوريد من الدرجة II أو أعلى، أُزيلت القسطرة فوراً ووُضع كريم ميوكوبوليسَاكّاريد بولي سلفات موضعياً. تم الاحتفاظ بسجل مضاعفات مخصص لجميع المضاعفات، يوثق وقت الحدوث، والدرجة، وتدابير الإدارة، والاستجابة للعلاج، مع إجراء إعادة التقييم كل 6 h حتى الشفاء التام. |
| بعد التقييم الشامل في الساعة 8:00 صباحاً من كل يوم، تم تعديل استراتيجية الإدارة في الوقت الحقيقي وفقاً لخطة علاج المريض، والحالة الوعائية، ووظيفة موقع الوصول. عندما تغير نظام العلاج، على سبيل المثال من التسريب الروتيني إلى إعطاء العوامل الكيميائية، أو الأدوية النشطة وعائياً، أو المحاليل المغذية عالية الأسموزية، أُجريت إعادة تقييم للأوعية بالموجات فوق الصوتية فوراً. إذا كان القطر الداخلي للوصول الحالي <2.5 mm، تم التخطيط مسبقاً للاستبدال بقسطرة مقاس 20G. إذا أظهرت الموجات فوق الصوتية علامات مبكرة لإصابة وعائية، مثل تسمك الجدار الوريدي >0.5 mm أو انخفاض بنسبة >30% في سرعة تدفق الدم، تم تغيير موقع الوخز اختيارياً في غضون 24 h حتى في حالة عدم وجود أعراض سريرية. إذا ظلت وظيفة الوصول كافية وكان العلاج لا يزال بحاجة إلى الاستمرار، تم تحديد وقت المكوث الروتيني بـ 96 h ما لم يكن الإزالة المبكرة مطلوبة سريرياً. في حالات انسداد القسطرة، أو الارتشاح الشديد، أو العدوى، أُزيلت القسطرة فوراً وتم إنشاء وصول جديد. |
الجدول 1: المكونات والإجراءات التشغيلية لسير عمل التمريض المتكامل الموجه بالموجات فوق الصوتية الوعائية للوصول الوريدي المحيطي. يلخص هذا الجدول الوصفي مسؤولية الفريق وتدريبه، والاختيار الدقيق لما قبل الإجراء، والتشغيل الموحد أثناء الإجراء، والصيانة مغلقة الحلقة لما بعد الإجراء، والتعديل الديناميكي طوال العملية؛ ولا تتضمن هذه البيانات أي مقارنة إحصائية.
| المتغير | المجموعة الضابطة (n = 61) | مجموعة الملاحظة (n = 52) | قيمة t/χ² | القيمة الاحتمالية P value |
| العمر (سنوات) | 57.0 ± 10.7 | 59.6 ± 9.1 | 1.363 | 0.176 |
| الجنس (ذكر/أنثى) | 32/29 | 30/22 | 0.311 | 0.577 |
| مؤشر كتلة الجسم (kg/m²) | 23.2 ± 2.9 | 23.8 ± 3.0 | 1.058 | 0.292 |
| الحالة الاجتماعية (متزوج/غير متزوج/مطلق/أرمل) | 48/5/4/4 | 45/3/3/1 | 1.834 | 0.608 |
| تاريخ التدخين | 19 (31.1) | 14 (26.9) | 0.242 | 0.623 |
| تاريخ استهلاك الكحول | 15 (24.6) | 17 (32.7) | 0.908 | 0.341 |
| الأمراض الكامنة | ||||
| داء السكري | 17 (27.9) | 14 (26.9) | 0.013 | 0.911 |
| ارتفاع ضغط الدم | 22 (36.1) | 23 (44.2) | 0.781 | 0.377 |
| مرض الشريان التاجي | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| مدة التسريب (d) | 4.9 ± 1.3 | 4.7 ± 1.0 | 1.051 | 0.295 |
| متوسط حجم التسريب اليومي (mL) | 1260.5 ± 347.9 | 1195.5 ± 332.6 | 1.01 | 0.315 |
| درجة رؤية الوريد قبل الإجراء (الدرجة I/II/III) | 19/27/15 | 21/20/11 | 1.048 | 0.592 |
| تاريخ بزل الوريد في العام السابق (مرات) | 6.6 ± 2.2 | 6.5 ± 2.2 | 0.383 | 0.703 |
| استخدام مضادات التخثر | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| استخدام الأدوية المقبضة للأوعية | 11 (18.0) | 13 (25.0) | 0.815 | 0.367 |
الجدول 2: مقارنة الخصائص السريرية الأساسية بين مجموعة الضبط ومجموعة الملاحظة. يتم عرض المتغيرات المستمرة، بما في ذلك العمر، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، ودورة التسريب، ومتوسط حجم التسريب اليومي، وتاريخ الوخز الوريدي في العام السابق، في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، بينما يتم عرض المتغيرات الفئوية في شكل n (%)، أو النسب، أو توزيعات الفئات، حسب الاقتضاء. تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، أو اختبار χ2، أو اختبار فيشر الدقيق، حسب الاقتضاء.
| متغير | المجموعة الضابطة (العدد = 61) | مجموعة الملاحظة (العدد = 52) | قيمة t/χ² | القيمة الاحتمالية (P value) |
| قطر الوريد الرأسي (مم) | 2.32 ± 0.41 | 2.45 ± 0.38 | 1.68 | 0.096 |
| قطر الوريد الباسيليكي (مم) | 2.71 ± 0.56 | 2.68 ± 0.49 | 0.303 | 0.762 |
| قطر الوريد المرفقي الناصف (مم) | 3.16 ± 0.70 | 3.18 ± 0.67 | 0.179 | 0.858 |
| سمك جدار الوريد (مم) | 0.44 ± 0.08 | 0.43 ± 0.07 | 0.761 | 0.448 |
| سرعة تدفق الدم القصوى (سم/ثانية) | 12.46 ± 3.19 | 13.42 ± 3.20 | 1.58 | 0.117 |
| معدل مطابقة اختيار الوصول | 41 (67.2) | 45 (86.5) | اختبار فيشر الدقيق | 0.026 |
الجدول 3: مقارنة بين معايير تقييم الموجات فوق الصوتية الوعائية ومطابقة اختيار موقع الوصول بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. تُعرض قياسات قطر الوريد الرأسي، وقطر الوريد البازلي، وقطر الوريد المرفقي الناصِف، وسُمك الجدار الوريدي، وذروة سرعة تدفق الدم على هيئة المتوسط ± الانحراف المعياري، بينما يُعرض معدل مطابقة اختيار مدخل الوصول على هيئة العدد (%). P تشير القيم إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة أو اختبار فيشر الدقيق، حسبما يكون مناسباً.
| متغير | مجموعة الضبط (العدد = 61) | مجموعة الملاحظة (العدد = 52) | إحصائية الاختبار | القيمة الاحتمالية (P value) |
| معدل نجاح الوخز من المحاولة الأولى | 45 (73.8) | 46 (88.5) | χ² = 3.864 | 0.049 |
| متوسط وقت إجراء الوخز (دقيقة) | 6.69 ± 2.21 | 3.79 ± 1.14 | t = 8.535 | <0.001 |
| درجة مقياس التناظر البصري (VAS) أثناء الوخز | 2.46 ± 1.30 | 1.65 ± 0.84 | t = 3.841 | <0.001 |
| نسبة نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الأولى | 15/19 (78.9) | 18/21 (85.7) | اختبار فيشر الدقيق | 0.689 |
| نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الثانية | 19/27 (70.4) | 18/20 (90.0) | اختبار فيشر الدقيق | 0.154 |
| نجاح الوخز من المحاولة الأولى في الأوردة من الدرجة الثالثة | 11/15 (73.3) | 10/11 (90.9) | اختبار فيشر الدقيق | 0.356 |
الجدول 4: مقارنة النتائج المتعلقة بالوخز اللبي بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. يتم عرض متوسط وقت إجراء الوخز ودرجة المقياس التناظري البصري (VAS) أثناء الوخز كمتوسط ± SD، ويتم عرض معدل نجاح الوخز من المحاولة الأولى كـ n (%)، ويتم عرض نجاح المحاولة الأولى للمجموعات الفرعية حسب الدرجة الوعائية قبل الإجراء كعدد الوخزات الناجحة/إجمالي الوخزات (%). تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة، أو اختبار χ2، أو اختبار فيشر الدقيق، حسب ما هو مناسب.
| المتغير | المجموعة الضابطة (n = 61) | مجموعة المراقبة (n = 52) | قيمة t/χ² | قيمة P |
| متوسط مدة البقاء (h) | 53.21 ± 17.45 | 73.50 ± 16.89 | 6.251 | <0.001 |
| معدل الإزالة غير المخطط لها للقسطرة | 15 (24.6) | 7 (13.5) | 2.217 | 0.137 |
| عدد الوصلات المطلوبة لدورة علاجية واحدة | 1.64 ± 0.66 | 1.04 ± 0.19 | 6.34 | <0.001 |
| نسبة وقت خمول الوصلة | 17.47 ± 4.90 | 8.18 ± 2.95 | 11.943 | <0.001 |
الجدول 5: مقارنة بين فترة بقاء القسطرة الوريدية ومعدل الاستخدام الإجمالي بين المجموعة الضابطة ومجموعة الملاحظة. يُعرض متوسط وقت المكوث، وعدد مرات الوصول المطلوبة لدورة علاجية واحدة، ونسبة وقت خمول الوصول في صورة (المتوسط ± الانحراف المعياري)، بينما يُعرض معدل إزالة القسطرة غير المخطط لها في صورة عدد (النسبة المئوية). P تشير القيم إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار t للعينات المستقلة أو اختبار χ2 الاختبار، حسبما يقتضي الأمر.
| متغير | المجموعة الضابطة (العدد = 61) | مجموعة الملاحظة (العدد = 52) | قيمة t/χ² | القيمة الاحتمالية (P value) |
| معدل حدوث التهاب الوريد | 7 (11.5) | 2 (3.8) | ||
| الارتشاح/التسرب خارج الوعاء | 4 (6.6) | 2 (3.8) | ||
| انسداد القسطرة | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| التخثر | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| عدوى مرتبطة بالقسطرة | 3 (4.9) | 2 (3.8) | ||
| معدل الوقوع الإجمالي | 18 (29.5) | 6 (11.5) | 5.419 | 0.02 |
الجدول 6: مقارنة بمعدلات المضاعفات المرتبطة بالوصول الوريدي بين مجموعة الضبط ومجموعة الملاحظة. يتم عرض التهاب الوريد، والترشح/التسرب خارج الوعاء، وانسداد القسطرة، والتخثر، والعدوى المرتبطة بالقسطرة، ومعدل حدوث المضاعفات الإجمالي في صورة n (%). تشير المقارنة الإحصائية الموضحة في الجدول إلى معدل حدوث المضاعفات الإجمالي، وقيمة P غير معدلة.
| متغير | مجموعة الضبط (العدد = 18) | مجموعة الملاحظة (العدد = 6) | إحصائية الاختبار | القيمة الاحتمالية (P value) |
| الوقت المستغرق للكشف عن المضاعفات (ساعة) | 8.00 [8.00, 9.75] | 5.50 [4.25, 6.00] | U = 102.000 | 0.001 |
| الوقت المطلوب لتدبير المضاعفات (دقيقة) | 37.00 [32.50, 40.50] | 21.00 [18.25, 23.75] | U = 106.500 | <0.001 |
| معدل الإدارة الفعالة للمضاعفات | 18 (100.0) | 6 (100.0) | اختبار فيشر الدقيق | >0.999 |
| عدد الوخزات الإضافية الناجمة عن المضاعفات | 1.00 [1.00, 1.75] | 0.50 [0.00, 1.00] | U = 76.500 | 0.11 |
الجدول 7: مقارنة عمليات إدارة المضاعفات ونتائجها بين المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفة واحدة على الأقل متعلقة بالمدخل الوريدي، بما في ذلك 18 مريضاً في مجموعة الضبط و6 مرضى في مجموعة الملاحظة. يتم عرض الوقت المستغرق للكشف عن المضاعفات، والوقت المطلوب لإدارة المضاعفات، وعدد الوخزات الإضافية الناتجة عن المضاعفات كقيمة وسيطة [المدى الربيعي، IQR]، بينما يتم عرض معدل الإدارة الفعالة للمضاعفات كعدد n (%). تشير قيم P إلى المقارنات بين المجموعات باستخدام اختبار Mann–Whitney U أو اختبار Fisher’s exact، حسبما يقتضي الأمر.
الملف التكميلي 1: البيانات الخاميرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
استكشفت هذه الدراسة الاسترجاعية ذات المركز الواحد، والتي أجريت قبل وبعد التدخل، القيمة السريرية لنموذج تمريض متكامل يقوم على "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - التعديل الديناميكي" للوصول الوريدي الطرفي بناءً على تقييم الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية. وأظهرت النتائج أن هذا النموذج وفر مزايا واضحة في تحسين جودة إدارة الوصول الوريدي، وتقليل المخاطر الطبية، وتحسين عمليات التمريض، والتحكم في تكاليف الرعاية الصحية، مما قدم أدلة عملية جديدة للإدارة الموحدة للوصول الوريدي الطرفي. يعتمد التنفيذ الناجح لسير العمل هذا على عدة خطوات إجرائية يجب تنفيذها بشكل ثابت وليس بشكل انتقائي؛ وتشمل هذه الخطوات التقييم الموحد للموجات فوق الصوتية قبل الوخز لقياس قطر الوريد، والعمق، وسماكة الجدار، وسرعة تدفق الدم؛ ومعايير محددة مسبقاً لاختيار موقع الوصول لتجنب عدم التطابق بين القسطرة والوعاء الدموي أو اختيار أوعية بها تشوهات هيكلية مبكرة؛ وإعادة تقييم مجدولة بعد تركيب القسطرة لموضع القسطرة، وتدفق الدم، وحالة موقع الوخز، وسلامة الضمادة؛ وتعديل القسطرة بناءً على البروتوكول عند تحديد زيادة سماكة جدار الوريد، أو انخفاض سرعة تدفق الدم، أو استمرار الألم، أو حدوث تسرب، أو فشل الضمادة، أو الاشتباه في حدوث التهاب وريدي مبكر.
قلل التقييم الكمي بالموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية بشكل أساسي من الذاتية المتأصلة في اختيار موقع الوصول وفق النموذج التقليدي. يعتمد اختيار موقع الوصول التقليدي إلى حد كبير على الخبرة الفردية للممرضين ويفتقر إلى معايير موضوعية موحدة، مما يؤدي إلى تباين كبير بين المشغلين في تقدير الوعاء الدموي نفسه. وهذا بدوره يعد أحد الأسباب الرئيسية للاختيار غير المناسب للجهاز14,15. في الدراسة الحالية، حوّل نظام اختيار معياري يعتمد على معايير مستمدة من الموجات فوق الصوتية التقدير المعتمد على الخبرة إلى عملية صنع قرار موضوعية وقابلة للتكرار. ساعد هذا النهج في تقليل الإصابات الوعائية الناتجة عن عدم التطابق بين حجم القسطرة وخصائص الوعاء الدموي منذ البداية. وتدعم هذه النتيجة العديد من الدراسات السابقة؛ فعلى سبيل المثال، أظهرت بعض التقارير أن التقييم الموضوعي القائم على الموجات فوق الصوتية يمكن أن يحسن دقة اختيار موقع الوصول بنسبة 20% إلى 30%، لا سيما في مرضى مثل المصابين بالسمنة أو كبار السن، الذين يصعب تقييم حالتهم الوعائية عن طريق الفحص البصري وحده16,17. ومن المرجح أن الجمع بين الاختيار الدقيق قبل الإجراء والتوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي أثناء الوخز يفسر التحسن العام في أداء الوخز18. يسمح التوجيه بالموجات فوق الصوتية بتتبع رأس الإبرة في الوقت الفعلي داخل الوعاء الدموي، وبالتالي تجنب السبر المتكرر والإصابة الميكانيكية لجدار الوعاء أثناء الوخز الأعمى، بينما تقلل القسطرة المتوافقة بشكل مناسب من صعوبة الوخز وتقلل من تهيج بطانة الأوعية الدموية. وقد تم دعم هذه الآلية من خلال مجموعة متزايدة من الأبحاث الأساسية والسريرية، والتي أظهرت أن الوخز الموجه بالموجات فوق الصوتية يمكن أن يقلل من تساقط الخلايا البطانية وإطلاق الوسائط الالتهابية، مما يقلل من خطر حدوث المضاعفات المرتبطة بالوخز19,20. ومن الجدير بالذكر أن بعض الدراسات طبقت التوجيه بالموجات فوق الصوتية وحده دون دمجه مع الاختيار الدقيق قبل الإجراء، وكان التحسن في معدل نجاح الوخز في تلك الدراسات أقل وضوحًا بكثير مما لوحظ هنا. وهذا يشير إلى أن التآزر بين الاختيار قبل الإجراء والتوجيه أثناء العملية يعد شرطًا أساسيًا هامًا لتحقيق أقصى قدر من تأثير التدخل21.
كان إنشاء نظام إدارة مغلق الحلقة للعملية بأكملها عاملاً رئيسياً آخر أدى إلى خفض مخاطر المضاعفات وإطالة عمر الوصول الوريدي. في معظم الدراسات السابقة، استُخدم الموجات فوق الصوتية بشكل أساسي كأداة مساعدة في عملية الوخز، بينما نال الصيانة بعد الإجراء والتعديل الديناميكي اهتماماً محدوداً؛ وبناءً على ذلك، كان التأثير على الوقاية من المضاعفات غير مرضٍ في كثير من الأحيان22,23. في هذه الدراسة، تم توسيع تقييم الموجات فوق الصوتية ليشمل دورة حياة الوصول الوريدي بالكامل. ومن خلال المسح اليومي بالموجات فوق الصوتية، أمكن التعرف مبكراً على العلامات دون السريرية للإصابة، مثل زيادة سمك جدار الوريد وانخفاض سرعة تدفق الدم، مما سمح بالتدخل في الوقت المناسب قبل ظهور أعراض سريرية واضحة، وبالتالي وقف تطور المضاعفات24,25. وفي الوقت ذاته، أدت إجراءات الصيانة الموحدة وآلية الإدارة المتدرجة إلى تحسين كفاءة التعامل مع المضاعفات وتقليل تأثيرها السلبي على استدامة الوصول الوريدي. وعند تطبيق سير العمل هذا في بيئات سريرية مختلفة، قد يلزم إجراء بعض التعديلات العملية دون تغيير منطقه الأساسي. ففي الأجنحة التي تعاني من موارد محدودة من أجهزة الموجات فوق الصوتية، يمكن إعطاء الأولوية للمرضى الذين يعانون من صعوبة الوصول الوريدي، أو الوذمة، أو السمنة، أو التقدم في السن، أو تاريخ من الوخز المتكرر، أو الذين يتلقون تسريب سوائل مهيجة، أو من المتوقع استمرار دورة التسريب لعدة أيام؛ أما في البيئات ذات التدفق العالي للمرضى، فيمكن إجراء مسح فحصي سريع يليه تقييم كمي كامل فقط عند تحديد ظروف وعائية سيئة. كما يجب التعامل بشكل منهجي مع عدة نقاط فشل متوقعة؛ فعندما تكون رؤية الوريد ضعيفة، يجب على المشغل تقليل الضغط بالمجس، وإعادة وضع الطرف، وضبط اتجاه المجس وعمق التصوير، ومقارنة القطع القريبة والجانب المقابل، واختيار وعاء بديل بدلاً من وخز وريد هامشي بشكل متكرر. وعندما يظهر قطر الوريد المقاس غير متوافق مع مظهر الوعاء أو يختلف بشكل كبير بين القياسات المتكررة، يجب على المشغل العودة إلى عرض المحور القصير، والتأكد من أن اللمعة مفتوحة بالكامل، وتحرير الضغط الخارجي، وتكرار ثلاثة قياسات من الجدار الداخلي إلى الجدار الداخلي في نفس القطاع، واستخدام القيمة المتوسطة قبل حساب مدى ملاءمة القسطرة. وعندما تتجاوز نسبة القسطرة إلى الوعاء العتبة المحددة مسبقاً، يجب على المشغل اختيار قسطرة بقطر خارجي أصغر أو اختيار وعاء مؤهل آخر بدلاً من المضي قدماً باستخدام قسطرة غير متوافقة. وأخيراً، إذا تم تفويت إعادة التقييم اليومية المجدولة أو لم تظهر الوثائق ما إذا كان قد تم تقييم سمك الجدار، وسرعة تدفق الدم، والألم، والتسريب، وسلامة الضمادة، فلا ينبغي استمرار استخدام القسطرة تلقائياً؛ بل يجب على ممرض العلاج الوريدي المسؤول إكمال وتوثيق إعادة التقييم قبل التسريب التالي، بينما قد تساعد عمليات التدقيق الدورية في قوائم المراجعة وتصعيد التقييمات المتأخرة في منع التكرار في الإغفال. لذا، فإن التدريب المرحلي، وتقييم الكفاءة، ونماذج التوثيق الموحدة، والمراجعة المنتظمة لاتساق القياسات، ومطابقة القسطرة للوعاء، والالتزام بإعادة التقييم، قد تساعد في الحفاظ على دقة البروتوكول مع السماح بالتكيف مع ظروف التوظيف والمعدات المحلية.
كان التحسن في كفاءة التمريض والمكاسب في النتائج الاقتصادية الصحية، في جوهرها، نتيجة لتحسين سير العمل بشكل عام. وقد جادل البعض بأن التقييم بالموجات فوق الصوتية قد يزيد من عبء عمل التمريض26، إلا أن نتائج الدراسة الحالية لا تدعم وجهة النظر هذه. وأحد الأسباب المرجحة لذلك هو أن مثل هذه الدراسات غالباً ما احتسبت التكلفة الزمنية للتقييم بالموجات فوق الصوتية ذاته فقط، بينما أغفلت الجهد الكبير الذي تم توفيره لاحقاً من خلال تقليل إدارة المضاعفات، وإزالة القساطر غير المخطط لها، وعمليات الوخز المتكررة. وتشير النتائج الحالية إلى أن الوقت المستثمر مسبقاً في التقييم بالموجات فوق الصوتية يمكن تعويضه من خلال التقليل من أعمال التمريض غير الفعالة اللاحقة، مما يؤدي في النهاية إلى تحسن عام في كفاءة التمريض؛ ومع ذلك، فإن وقت التمريض الذي تم توفيره لم يترجم إلى انخفاض ذي دلالة إحصائية في تكاليف عمالة التمريض المحسوبة، ربما لأن تكاليف توظيف الجناح كانت ثابتة إلى حد كبير، وتم إعادة تخصيص الوقت الذي تم توفيره لمهام سريرية أخرى بدلاً من خفض نفقات الرواتب بشكل فوري. ومن منظور الاقتصاد الصحي، أدى انخفاض معدل المضاعفات وإطالة عمر الوصول الوريدي إلى تقليل استهلاك المواد وتكاليف علاج المضاعفات بشكل مباشر، بينما أدت فترات الإقامة القصيرة في المستشفى إلى خفض إجمالي النفقات الطبية بشكل أكبر. وتتفق هذه النتيجة مع نتائج العديد من الدراسات الاقتصادية الصحية27,28.
ومع ذلك، كانت لهذه الدراسة عدة قيود هامة. أولاً، اعتمد تصميم "قبل وبعد" على ضوابط تاريخية، وقد تم إدراج المجموعتين خلال فترات زمنية مختلفة بمدد غير متساوية؛ وبناءً عليه، لا يمكن استبعاد التباين الموسمي في مزيج الحالات، وظروف مكافحة العدوى الأساسية، ومستويات التوظيف، والاتجاهات العلمانية، والتدخلات المصاحبة غير الموثقة، وتأثيرات منحنى التعلم بعد تنفيذ البروتوكول بشكل كامل. ونظراً لأن مجموعة البيانات الاسترجاعية لم تتضمن متغيرات شهرية للتوظيف، أو التدخلات المصاحبة، أو تواريخ الدخول المناسبة لتحليل السلاسل الزمنية المتقطعة أو تعديل درجة الميل، فقد تم التعامل مع هذه العوامل الزمنية كعوامل تشويش متبقية، ويجب مراعاتها عند تفسير النتائج. ثانياً، وفر حجم العينة النهائي قدرة إحصائية محدودة لعدة نقاط نهاية ثانوية، وخاصة تحليلات عملية المضاعفات التي شملت فقط المرضى الذين ظهرت لديهم مضاعفات؛ لذا، لا ينبغي تفسير النتائج غير الدالة إحصائياً، بما في ذلك الثقوب الإضافية الناتجة عن المضاعفات وإزالة القسطرة غير المخطط لها، على أنها دليل على عدم وجود تأثير. ثالثاً، لا يمكن استبعاد تحيز الأداء وتحيز التسجيل بشكل كامل لأن ممرضي الأسرّة شاركوا في الرعاية الروتينية والتوثيق. بالإضافة إلى ذلك، قد يعكس قصر الوقت المستغرق لاكتشاف المضاعفات في مجموعة المراقبة جزئياً إجراء مراقبة أكثر تكراراً وبمساعدة الموجات فوق الصوتية بدلاً من مجرد انخفاض الشدة السريرية، وقد يكون تقييم الرضا القائم على الخروج من المستشفى قد تأثر بتحيز المرغوبية الاجتماعية. لذا، فإن تعميم النتائج يتطلب مزيداً من التحقق في دراسات مستقبلية متعددة المراكز ذات قوة إحصائية كافية. بالإضافة إلى ذلك، تم استخلاص جميع البيانات من نظام السجلات الطبية الإلكترونية بالمستشفى، وقد تكون بعض المؤشرات الذاتية قد تأثرت بتحيز الاستذكار أو التوثيق غير المكتمل. علاوة على ذلك، كانت فترة المتابعة في هذه الدراسة قصيرة نسبياً، لذا لم يتم تقييم التأثير طويل المدى لهذا النموذج على الوظيفة الوعائية. كما لم يتم استكشاف التأثيرات المعدلة المحتملة لأنواع مختلفة من أدوية التسريب ومستويات مختلفة من مؤهلات طاقم التمريض على تأثير التدخل، وهذه القضايا تستوجب مزيداً من الاستقصاء في الدراسات المستقبلية.
باختصار، تشير هذه الدراسة الاستكشافية القائمة على مقارنة ما قبل وبعد التدخل إلى أن النموذج التمريضي المتكامل لـ "الاختيار الدقيق - الصيانة ذات الحلقة المغلقة - الضبط الديناميكي" للوصول الوريدي الطرفي القائم على تقييم الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية قد يساعد في معالجة العديد من القصور في الإدارة التقليدية القائمة على الخبرة. فمن خلال تطبيق تقييم الموجات فوق الصوتية طوال دورة حياة الوصول الوريدي بأكملها، يتيح هذا النموذج إدارة معيارية ومنقحة للوصول الوريدي الطرفي. ولا يقتصر هذا النموذج على تحسين النتائج السريرية للمرضى فحسب، بل يعزز أيضاً كفاءة التمريض ويقلل من تكاليف الرعاية الصحية. وبناءً على ذلك، فإن لهذا النموذج إمكانات سريرية واعدة، رغم أن فعاليته وقابلية تعميمه يجب أن يتم تأكيدهما في دراسات استشرافية متعددة المراكز ذات قوة إحصائية كافية قبل تطبيقه على نطاق واسع.
الإفصاحات
يقر المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
لم يتلقَّ المؤلفون تمويلاً محدداً لهذا العمل.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| حقنة كلوريد الصوديوم 0.9% | Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China) | / | محلول الغسيل والقفل الروتيني بعد التسريب الوريدي |
| قثطار وريدي مغلق يستخدم لمرة واحدة | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD) | / | يستخدم لإنشاء وصول وريدي محيطي في الطرف العلوي |
| طقم تسريب وريدي يستخدم لمرة واحدة | Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd. | / | مواصفات 0.7 mm × 25 mm؛ مستهلك خاص لإعطاء الأدوية وريدياً في العيادة |
| ضمادة شفافة معقمة تستخدم لمرة واحدة | 3M China Co., Ltd. | 1624W | تثبيت وحماية موقع البزل الوريدي، مع الاستبدال الروتيني كل 7 أيام |
| نظام السجل الطبي الإلكتروني (EMR) | Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd. | version 6.0 | استخراج التشخيص والعلاج السريري للمريض، والاختبارات المختبرية، والأمراض الكامنة، وسجلات الأدوية المشتركة |
| نظام معلومات المستشفى (HIS) | Donghua Medical Technology Co., Ltd. | version 5.0 | استخراج المعلومات الأساسية للمريض، وسجلات التشخيص والعلاج، وبيانات التكلفة الطبية المباشرة المتعلقة بالوصول الوريدي |
| مؤقت إلكتروني طبي | Shanghai Medical Device Co., Ltd. | JS-03 | تسجيل دقيق لمؤشرات الوقت مثل وقت عملية البزل، ووقت التعامل مع المضاعفات، ووقت التسليم |
| نظام معلومات التمريض (NIS) | Weining Health Technology Group Co., Ltd. | version 4.5 | استخراج جدولة التمريض، وعمليات رعاية الوصول الوريدي، والتعامل مع المضاعفات، وسجلات التسليم |
| جهاز موجات فوق صوتية دوبلر ملون محمول | Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | M7 | التقييم الكمي لقطر الوعاء الوريدي المحيطي، وسماكة الجدار، وسرعة تدفق الدم، والتوجيه في الوقت الفعلي لعملية البزل |
| برنامج SPSS للتحليل الإحصائي | IBM Corp. (Armonk, New York, USA) | version 26 | التحليل الإحصائي لجميع بيانات القياس والعد والبيانات الترتيبية للبحث |
| مسطرة المقياس التناظري البصري (VAS) | Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd. | YV-01 | تستخدم للتقييم الكمي لمستوى ألم المريض أثناء البزل |
المراجع
- Ray-Barruel G, Alexander M. CE: Evidence-Based Practice for Peripheral Intravenous Catheter Management. Am J Nurs. 2023;123(1):32–7.
- Zingg W, et al. Best practice in the use of peripheral venous catheters: A scoping review and expert consensus. Infection prevention in practice. 2023;5(2):100271.
- Blanco-Mavillard I, et al. Implementation of a knowledge mobilization model to prevent peripheral venous catheter-related adverse events: PREBACP study–a multicenter cluster-randomized trial protocol. Implement Sci. 2018;13(1):100.
- van Loon FHJ, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2).
- Plohal A. A Qualitative Study of Adult Hospitalized Patients With Difficult Venous Access Experiencing Short Peripheral Catheter Insertion in a Hospital Setting. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2021;44(1):26–33.
- Marsh N, et al. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76(12):3346–62.
- Poulsen E, Aagaard R, Bisgaard J, Sørensen HT, Juhl-Olsen P. The effects of ultrasound guidance on first-attempt success for difficult peripheral intravenous catheterization: a systematic review and meta-analysis. European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2023;30(2):70–7.
- Rickard CM, et al. Integrated versus nonintegrated peripheral intravenous catheter in hospitalized adults (OPTIMUM): A randomized controlled trial. J Hosp Med. 2023;18(1):21–32.
- Ray-Barruel G, Pather P, Schults JA, Rickard CM. Handheld Ultrasound Devices for Peripheral Intravenous Cannulation: A Scoping Review. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):75–95.
- Høvik LH, et al. Aligning peripheral intravenous catheter quality with nursing culture-A mixed method study. J Clin Nurs. 2024;33(7):2593–608.
- Cho S, Kim EM. Quality Improvement Interventions for Peripheral Intravenous Catheter Nursing Practices: A Systematic Review. J Nurs Care Qual. 2025;40(3):225–31.
- Omkar Prasad R, Chew T, Giri JR, Hoerauf K. Patient Experience with Vascular Access Management Informs Satisfaction With Overall Hospitalization Experience. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2022;45(2):95–103.
- Bjelkarøy MT, et al. Measuring pain intensity in older adults. Can the visual analogue scale and the numeric rating scale be used interchangeably? Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2024;130:110925.
- Bahl A, Alsbrooks K, Zazyczny KA, Johnson S, Hoerauf K. An Improved Definition and SAFE Rule for Predicting Difficult Intravascular Access (DIVA) in Hospitalized Adults. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):96–107.
- Takahashi T, et al. Automatic vein measurement by ultrasonography to prevent peripheral intravenous catheter failure for clinical practice using artificial intelligence: development and evaluation study of an automatic detection method based on deep learning. BMJ open. 2022;12(5):e051466.
- Lisova K, et al. The selection of the suitable long peripheral catheter in DIVA patients: The significance of ultrasonography. J Vasc Access. 2024;25(6):1775–9.
- Foor JS, Moureau NL, Gibbons D, Gibson SM. Investigative study of hemodilution ratio: 4Vs for vein diameter, valve, velocity, and volumetric blood flow as factors for optimal forearm vein selection for intravenous infusion. J Vasc Access. 2024;25(1):140–8.
- Smith E, Irimia V. Evaluation of extended-length cannula inserted using ultrasound guidance in patients with difficult IV access. Br J Nurs. 2023;32(14):S14–S20.
- Berlanga-Macías C, et al. Ultrasound-guided versus traditional method for peripheral venous access: an umbrella review. BMC Nurs. 2022;21(1):307.
- Tran QK, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Cannulation versus Standard of Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology. 2021;47(11):3068–78.
- Tada M, et al. Ultrasound guidance versus landmark method for peripheral venous cannulation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;12(12):Cd013434.
- Kleidon TM, Schults J, Rickard CM, Ullman AJ. Techniques and Technologies to Improve Peripheral Intravenous Catheter Outcomes in Pediatric Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. J Hosp Med. 2021;16(12):742–50.
- Dobrescu A, et al. Effectiveness and Safety of Measures to Prevent Infections and Other Complications Associated with Peripheral Intravenous Catheters: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2024;78(6):1640–55.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Sanada H. Incidence, risk factors, and assessment of induration by ultrasonography after chemotherapy administration through a peripheral intravenous catheter. Jpn J Nurs Sci. 2020;17(3):e12329.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Tateishi R, Sanada H. Effectiveness of ultrasonography for peripheral catheter insertion and catheter failure prevention in visible and palpable veins. J Vasc Access. 2023;24(1):14–21.
- Smith C. Should nurses be trained to use ultrasound for intravenous access to patients with difficult veins? Emergency nurse: the journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association. 2018;26(2):18–24.
- Gala S, Alsbrooks K, Bahl A, Wimmer M. The economic burden of difficult intravenous access in the emergency department from a United States' provider perspective. Journal of research in nursing: JRN. 2024;29(1):6–18.
- Bahl A, Xing Y, Gibson SM, DiLoreto E. Cost effectiveness of a vascular access education and training program for hospitalized emergency department patients. PloS one. 2024;19(10):e0310676.