تقدم هذه الدراسة سير عمل سريري استرجاعي لتقدير خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين المنومين في المستشفى بسبب تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وذلك باستخدام متغيرات سريرية متاحة روتينيًا ونموذج تنبؤ يعتمد على المخطط البياني (nomogram).
مقالة بحثية
مخطط نوموجرام للبيانات الروتينية لتقدير مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تُعد فرط ضغط الدم الرئوي مضاعفة ذات أهمية سريرية لدى المرضى المسنين الذين يدخلون المستشفيات بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن يظل التقدير المبكر للمخاطر صعباً في إعدادات الرعاية الأولية والمستشفيات محدودة الموارد. قامت هذه الدراسة الأترابية الاستعادية بتطوير وتقييم داخلي لمخطط بياني (nomogram) يعتمد على البيانات الروتينية لتقدير مخاطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي. تم تحليل ما مجموعه 230 مريضاً مسناً أدخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025. صُنِّف المرضى إلى مجموعتين: مجموعة غير مصابة بفرط ضغط الدم الرئوي ومجموعة مصابة به، وذلك وفقاً لنتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر. قورنت الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، ومؤشرات تعداد الدم الكامل، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي بين المجموعتين. تم اختيار المتنبئات المرشحة باستخدام التحليل أحادي المتغير، وتقييم الصلة السريرية، وتقييم التكرار، والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. ارتبطت أربعة متغيرات بشكل مستقل بفرط ضغط الدم الرئوي وهي: نسبة العدلات إلى اللمفاويات، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، وD-dimer، والتاريخ المرضي للربو، وتم إدراجها في المخطط البياني الأساسي. أظهر النموذج قدرة تمييز جيدة، حيث بلغت المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل 0.82. وأشار تحليل منحنى القرار إلى فائدة صافية محتملة عبر احتمالات عتبة تتراوح تقريباً من 1% إلى 70%. تطلبت نتائج المعايرة تفسيراً حذراً بسبب وجود انحراف معايرة متبقٍ. يوفر سير العمل هذا نهجاً عملياً للتصنيف المبكر لمخاطر فرط ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يدخلون المستشفيات بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن. ومع ذلك، فإن التحقق الخارجي وإعادة معايرة النموذج ضروريان قبل التطبيق السريري على نطاق أوسع.
المقدمة
يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن اضطراباً تنفسياً مزمناً شائعاً يتميز بتحديد مستمر لتدفق الهواء، وأعراض تنفسية، ونوبات متكررة من التدهور السريري. ولا يزال المرض مساهماً رئيسياً في معدلات المراضة والوفيات وعبء الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم1. ويشير التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى تدهور حاد في الأعراض التنفسية، بما في ذلك ضيق التنفس والسعال وإنتاج البلغم، وغالباً ما يتم تحفيزه عن طريق العدوى أو التعرض البيئي أو الإصابات الحادة الأخرى2. وفي المرضى المسنين، غالباً ما تحدث التفاقمات الحادة في ظل وجود أمراض متعددة، وضعف في الاحتياطي القلبي الرئوي، والتهاب جهازي، وانخفاض في التحمل الفسيولوجي، مما يزيد من صعوبة التقييم المبكر للمخاطر.
يعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي من المضاعفات الهامة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لا سيما خلال التفاقمات الحادة. ويرتبط تطوره بنقص الأكسجة المزمن، وإعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية، والخلل الوظيفي البطاني، والتنشيط الالتهابي، وزيادة الحمل البعدي للبطين الأيمن3. وقد لوحظ ارتفاع ضغط الشريان الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن، وهو ما قد يؤدي إلى تفاقم الفشل التنفسي، وإجهاد القلب الأيمن، وزيادة عبء الاستشفاء، والتأثير على فرص البقاء على قيد الحياة4. وهذا التأثير الإنذاري مهم بشكل خاص لدى المرضى المسنين وأولئك الذين يعانون من أمراض قلبية رئوية متقدمة5,6. لذا، فإن التحديد المبكر للمرضى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي قد يدعم المراقبة الدقيقة، والتقييم بالموجات فوق الصوتية للقلب (Echocardiographic evaluation) في الوقت المناسب، والإحالة لإجراء المزيد من التقييمات القلبية الرئوية.
لا يزال قسطرة القلب الأيمن هو المعيار المرجعي لتأكيد ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ ومع ذلك، فإن طبيعتها الاجتياحية وتكلفتها ومتطلباتها التقنية ومحدودية توفرها تقيد استخدامها كإجراء فحص أولي في العديد من المستشفيات الأولية والمستشفيات على مستوى المقاطعات7. ويُستخدم تخطيط صدى القلب عبر الصدر على نطاق واسع كطريقة تقييم غير اجتياحية، ولكن قد تتأثر موثوقيتها بسبب فرط الانتفاخ، وسوء النوافذ الصوتية، والتغيرات الناتجة عن النفاخ الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن8. وعلى الرغم من أن هذه القيود لا تقلل من القيمة السريرية لتخطيط صدى القلب، إلا أنها تسلط الضوء على الحاجة إلى سير عمل بسيط لتقدير المخاطر يمكن تطبيقه قبل أو جنبًا إلى جنب مع التقييم القائم على التصوير.
قد تساعد المتغيرات السريرية والمخبرية الروتينية في تلبية هذه الحاجة. يتم حساب نسبة العدلات إلى اللمفاويات من نتائج تعداد الدم الكامل، وهي تعكس التوازن بين الالتهاب الذي تحفزه العدلات والتنظيم المناعي المرتبط باللمفاويات9. وقد رُبطت هذه النسبة بنشاط المرض والنتائج السلبية في الحالات الرئوية والقلبية الوعائية10. ويُعد الببتيد المدر للصوديوم من النوع B علامة متاحة بسهولة للإجهاد في جدار عضلة القلب، وفرط تحميل الضغط في البطين الأيمن، والإجهاد القلبي الرئوي11. أما D-dimer فيعكس تنشيط التخثر وانحلال الفيبرين الثانوي، وقد يزداد أثناء التفاقمات الحادة نتيجة لنقص الأكسجين في الدم، والعدوى، وإصابة البطانة الغشائية، وانخفاض القدرة على الحركة12. ومع ذلك، فمن غير المرجح أن تنجح علامة بيولوجية واحدة في رصد الملف الكامل لمخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يوفر المخطط البياني (nomogram) وسيلة عملية لتحويل نموذج تنبؤ متعدد المتغيرات إلى تقدير فردي للمخاطر. وبالمقارنة مع تقديم معاملات الانحدار وحدها، فإنه يتيح دمج عدة مؤشرات تنبؤية على مستوى المريض في أداة قابلة للتفسير سريريًا13. وقد استخدمت دراسات التنبؤ السريري السابقة نماذج تعتمد على المخطط البياني لدعم تقدير المخاطر بجانب السرير، ولكن فائدتها تعتمد على الاختيار الشفاف للمؤشرات التنبؤية، والمعايرة المناسبة، والتحقق من الصحة، والتفسير الدقيق14. تكمن حداثة الدراسة الحالية في تطوير سير عمل يعتمد على البيانات الروتينية للمرضى المسنين المنومين في المستشفى بسبب تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وذلك من خلال دمج معلومات الالتهاب، والإجهاد القلبي، وتخثر الدم، والنمط الظاهري للمجاري التنفسية في مخطط بياني عملي. هدفت الدراسة إلى تحديد المؤشرات السريرية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الرئوي المحدد بواسطة تخطيط صدى القلب، وبناء نموذج تم التحقق من صحته داخليًا لتصنيف المخاطر المبكرة بدلاً من التشخيص النهائي.
البروتوكول
تمت مراجعة بروتوكول الدراسة والموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى سانتاي بمقاطعة ميا نيانغ للطب الصيني التقليدي في مقاطعة سيتشوان (رقم الموافقة 2025003). وقد أُجريت الدراسة وفقاً لمبادئ إعلان هلسنكي. كما تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من كل مريض أو من قريب من الدرجة الأولى قبل إدراجهم في الدراسة. راجعت هذه الدراسة الأترابية الاستعادية السجلات السريرية للمرضى المسنين الذين دخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) في قسم أمراض الجهاز التنفسي والعناية المركزة بمستشفى سانتاي للطب الصيني التقليدي في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025. صُممت الدراسة لتحديد المؤشرات السريرية المتاحة روتينياً للتنبؤ بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) وتطوير مخطط بياني (nomogram) لتقدير مخاطر PH بشكل فردي. أُدرجت الأجهزة المختبرية، ونظام تخطيط صدى القلب، ومستلزمات جمع الدم، وأدوات استخراج البيانات، والبرامج الإحصائية المستخدمة في سير العمل هذا في جدول المواد.
١. فحص المرضى وتقييم الأهلية
تم فحص المرضى المنومين في المستشفى الذين تم تشخيصهم عند الخروج بـ AECOPD خلال فترة الدراسة من خلال نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى الداخليين. تمت مراجعة كل سجل للتأكد من أن عمر المريض لا يقل عن 60 عاماً، وأن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن يتوافق مع المعايير التشخيصية للمبادرة العالمية لأمراض الرئة الانسدادية المزمنة لعام 202115. تم تعريف AECOPD على أنه تفاقم حاد في الأعراض التنفسية التي استدعت دخول المستشفى وتلقي علاج إضافي. بالنسبة للمرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى أكثر من مرة بسبب AECOPD خلال فترة الدراسة، تم إدراج أول حالة تنويم مؤهلة فقط.
تم إدراج المرضى عند استيفاء جميع المعايير التالية: أن يكون العمر 60 عاماً على الأقل؛ ودخول المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025؛ وتوافر تخطيط صدى القلب عبر الصدر خلال فترة الاستشفاء المحددة؛ وتوافر أول عينة دم وريدية صائمة بعد التنويم؛ واكتمال المعلومات السريرية والمخبرية ومعلومات تخطيط صدى القلب المطلوبة لبناء النموذج. وتم استبعاد المرضى الذين يعانون من قصور كبدي حاد، أو مرض كلوى في المرحلة النهائية، أو ورم خبيث نشط، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن أسباب معروفة أخرى، أو مرض أولي في القلب الأيسر، أو مرض في النسيج الضام مثل التصلب الجهازِي، أو سل رئوي نشط، أو فقدان المتغيرات الرئيسية المطلوبة لتصنيف النتائج أو بناء النموذج.
قبل استبعاد السجلات بسبب نقص المعلومات، تم التحقق من العمر، والجنس، وتاريخ التدخين، وتاريخ تناول المشروبات الكحولية، وتاريخ الحساسية الدوائية، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، ومرض الشريان التاجي، والربو، وتوسع القصبات، والعدوى الرئوية، والانتفاخ الرئوي، والفشل التنفسي، وفشل القلب، وحالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) عبر تخطيط صدى القلب، ومؤشرات تعداد الدم الكامل، والألبومين، والكرياتينين، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، والفيبرينوجين، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات. كما تم تسجيل عدد السجلات التي تم فحصها والمستبعدة، وأسباب الاستبعاد، والحالات النهائية المدرجة لإنشاء مخطط تدفق اختيار المرضى (الشكل 1).
الشكل 1: فحص المرضى وتشكيل المجموعة الدراسية. يوضح المخطط التدفقي تحديد السجلات، وتقييم الأهلية، والاستبعاد، والتصنيف النهائي للمرضى المسنين الذين دخلوا المستشفى بسبب AECOPD. تم تصنيف المرضى إلى مجموعة PH أو مجموعة غير PH وفقاً لنتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد للمرض الرئوي الانسدادي المزمن؛ PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
2. التصنيف السريري والتعريف التشخيصي لارتفاع ضغط الدم الرئوي
تم تصنيف المرضى المشمولين في الدراسة إلى مجموعة غير مصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي (non-PH) أو مجموعة مصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) وفقاً لنتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر أثناء فترة التنويم في المستشفى. واستند الإطار التشخيصي إلى إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي لعام 2015 الخاصة بارتفاع ضغط الدم الرئوي16. وقد استُخدم تخطيط صدى القلب عبر الصدر في حالة الراحة كأساس تشخيصي في مجموعة البيانات الاسترجاعية هذه. وأجرى الفحوصات أطباء متخصصون في تخطيط صدى القلب باستخدام المقاطع القياسية بجانب القص، والمقطع القمي، والمقطع تحت الضلعي. كما تمت مراجعة مدى إمكانية تفسير نتائج تخطيط صدى القلب قبل توزيع المرضى على المجموعات، نظراً لشيوع ضعف النوافذ الصوتية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. واعتُبر السجل مناسباً للتصنيف ضمن حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي عندما كانت إشارة دوپلر لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات قابلة للقياس، أو عندما كان من الممكن تقييم حجم البطين الأيمن، وسُمك الجدار، والوظيفة الانقباضية من خلال مقاطع قلبية يمكن تفسيرها.
تم تقدير ضغط الشريان الرئوي الانقباضي باستخدام ذروة سرعة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات وضغط الأذين الأيمن التقديري. كما تم تقدير ضغط الأذين الأيمن من خلال قطر الوريد الأجوف السفلي ودرجة الانهيار الشهيقي عند توفر كلا القياسين. وعُرِّف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) بأنه ضغط شريان رئوي انقباضي تقديري يبلغ 40 mmHg على الأقل. وفي الحالات التي تعذر فيها تقدير ضغط الشريان الرئوي الانقباضي بشكل موثوق، تطلب تصنيف ارتفاع ضغط الدم الرئوي وجود أدلة غير مباشرة عبر تخطيط صدى القلب على تأثر البطين الأيمن، بما في ذلك تضخم البطين الأيمن، أو فرط تضخم البطين الأيمن، أو خلل في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيمن، أو تسطح الحاجز بين البطينين، أو تضخم الشريان الرئوي. وتمت مراجعة سجلات تخطيط صدى القلب ذات الصور غير الواضحة، أو إشارات دوبلر لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات غير القابلة للتتبع، أو النتائج غير المتسقة للجانب الأيمن من القلب من قبل طبيب ثانٍ متخصص في تخطيط صدى القلب قبل التعيين النهائي للمجموعات. أما السجلات التي ظلت غير قابلة للتفسير بعد المراجعة فقد استُبعدت من التحليل النهائي. وفي المجموعة النهائية، استوفى 230 مريضاً من كبار السن معايير الأهلية؛ حيث تم تعيين 120 مريضاً في مجموعة غير المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي (non-PH)، و110 مرضى في مجموعة المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH).
3. استخراج المتغيرات الديموغرافية والسريرية
تم استرجاع جميع البيانات السريرية من نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى الداخليين باستخدام نموذج موحد لجمع البيانات. وقد تم تسجيل الجنس، والعمر، وتاريخ التدخين، وتاريخ شرب الكحول، وتاريخ الحساسية الدوائية، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، ومرض الشريان التاجي، والربو، وتوسع القصبات، والعدوى الرئوية، والنفاخ الرئوي، والفشل التنفسي، وفشل القلب. وعُرّف تاريخ التدخين بأنه استهلاك 100 سيجارة على الأقل طوال العمر، وعُرّف تاريخ شرب الكحول بأنه استهلاك الكحول بانتظام مرتين على الأقل في الأسبوع.
تَمّ تشخيص العدوى الرئوية من خلال دمج الأعراض التنفسية، والعلامات الجسدية، ونتائج تصوير الصدر، والأدلة الميكروبيولوجية عند توفرها. كما شُخّص فشل القلب وفقاً للمظاهر السريرية، والعلامات الجسدية، ومستويات الببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ونتائج تخطيط صدى القلب. وتم التحقق من معلومات الأمراض المصاحبة بمطابقتها مع تشخيصات الخروج، وملاحظات سير الحالة، وتقارير التصوير، والتقارير المختبرية، وسجلات الاستشارات عند توفرها.
٤. جمع ومعالجة المتغيرات المختبرية
استُخدمت عينة الدم الوريدي الأولى المأخوذة في حالة الصيام في صباح اليوم التالي للدخول إلى المستشفى كمصدر للبيانات المختبرية. وقد تطابقت هذه النقطة الزمنية مع سحب الدم الصباحي الأول بعد الدخول وقبل التعديل الروتيني للعلاج خلال النهار، وذلك عندما كانت هذه المعلومات متاحة في السجل الطبي. تم استخراج مؤشرات تعداد الدم الكامل، والمؤشرات الكيميائية الحيوية، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي من نظام معلومات المختبر بالمستشفى.
تم تسجيل عدد الخلايا المتعادلة، وعدد الخلايا اللمفاوية، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء من تقرير تعداد الدم الكامل. وحُسبت نسبة الخلايا المتعادلة إلى الخلايا اللمفاوية على النحو التالي:
تم تسجيل مستويات الألبومين، والكرياتينين، وD-dimer، والفيبرينوجين، والبروتين التفاعلي-C عالي الحساسية، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B من التقارير المخبرية المقابلة. وقد استُخدمت وحدات قياس موحدة في جميع أنحاء مجموعة البيانات: الألبومين بـ g/L، والكرياتينين بـ µmol/L، والبروتين التفاعلي-C عالي الحساسية بـ mg/L، وD-dimer بـ µg/mL، والفيبرينوجين بـ g/L، وتعداد الخلايا المتعادلة وتعداد الخلايا اللمفاوية وتعداد الصفائح الدموية بـ ×109/L، ومتوسط حجم الصفائح الدموية بـ fL، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B بـ pg/mL.
5. تنظيف البيانات وتحضيرها
تم فحص مجموعة البيانات قبل إجراء التحليل الإحصائي. وتم التحقق من كل سجل مُدرج للتأكد من الأهلية، وتعيين المجموعة، واكتمال البيانات المختبرية، وإمكانية تفسير نتائج تخطيط صدى القلب، وتوفر المتنبئات المرشحة. كما تمت إزالة المعرفات الشخصية المباشرة، وتخصيص رقم تعريف للدراسة لكل مريض. وتم مراجعة السجلات المكررة، وحالات الاستشفاء المتكررة، وتسميات المجموعات غير المتسقة، والتواريخ غير المنطقية، والقيم المختبرية غير plausible بمقارنتها بالسجل الطبي الإلكتروني الأصلي والتقرير المختبري. ولم يتم إجراء أي تعويض للبيانات المفقودة فيما يخص متغيرات النتيجة الرئيسية أو المتنبئات، لأن النموذج النهائي استند إلى تحليل الحالات الكاملة.
تَمَّت مراجعة المتغيرات المستمرة لتحديد خصائص توزيعها. وعُرِضت المتغيرات ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري؛ والمتغيرات غير ذات التوزيع الطبيعي في صورة الوسيط مع المدى الربيعي؛ أما المتغيرات الفئوية فقد عُرِضت في صورة أعداد ونسب مئوية. وقبل إجراء النمذجة متعددة المتغيرات، تَمَّ فحص المتغيرات ذات الصلة سريريًا للكشف عن التكرار. حيث رُوجِع عدد الخلايا المتعادلة وعدد الخلايا اللمفاوية جنبًا إلى جنب مع نسبة الخلايا المتعادلة إلى اللمفاوية؛ ورُوجِع الالتهاب الرئوي جنبًا إلى جنب مع عدد الخلايا المتعادلة، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية، ونسبة الخلايا المتعادلة إلى اللمفاوية؛ ورُوجِع فشل القلب جنبًا إلى جنب مع الببتيد المدر للصوديوم من النوع B ونتائج تخطيط صدى القلب؛ كما رُوجِع D-dimer والفيبرينوجين كمتغيرات مرتبطة بالتخثر؛ ورُوجِع عدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل الاختلاف لعرض توزيع كرات الدم الحمراء كمتغيرات دموية.
6. المقارنة أحادية المتغير بين المجموعات
تمت مقارنة الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، والمؤشرات المختبرية، ومتغيرات التصنيف عبر تخطيط صدى القلب بين مجموعتي غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي (non-PH) والمصابين به (PH). واستُخدم اختبار t للعينات المستقلة للمتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي، بينما استُخدم اختبار مان-ويتني U للمتغيرات المستمرة غير موزعة طبيعيًا. كما استُخدم اختبار χ2 أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية، وذلك بناءً على أعداد الخلايا المتوقعة. واعتُبرت القيمة الاحتمالية P ذات الطرفين والتي تقل عن 0.05 دالة إحصائيًا. أما المتغيرات التي أظهرت فروقًا ذات دلالة إحصائية بين المجموعات، فقد أُخذت في الاعتبار للتقييم متعدد المتغيرات جنبًا إلى جنب مع المؤشرات ذات الصلة سريريًا.
7. تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات
استُخدم تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي لتحديد المتنبئات المستقلة المرتبطة بـ PH لدى المرضى المسنين المصابين بـ AECOPD. وقد استُخدمت حالة PH كمتغير تابع. أُدخلت المتنبئات المستمرة بوحدات قياسها الأصلية، بينما تم ترميز المتنبئات الفئوية كمتغيرات ثنائية. واختيرت المتغيرات المرشحة بناءً على نتائج التحليل أحادي المتغير والأهمية السريرية. أولاً، تم تحديد المتغيرات التي بلغت قيمة P < 0.05 في المقارنة أحادية المتغير، ثم تمت مراجعتها للتحقق من التكرار، وقابلية التفسير، والتداخل السريري.
شملت المتغيرات المرشحة الأولية البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، ومعامل الاختلاف لعرض توزيع كرات الدم الحمراء، وتعداد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ونسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ومرض الشريان التاجي، وتاريخ الإصابة بالربو. لم يتم إدراج تعداد العدلات وتعداد الخلايا اللمفاوية معاً مع نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية لأنها كانت تمثل مكونات هذه النسبة. وتم تقييم العدوى الرئوية وفشل القلب أثناء عملية تقييم التكرار. ولفحص ما إذا كان استبعاد هذه العوامل قد أثر على تفسير النموذج، تم إجراء تحليل حساسية عن طريق إضافة العدوى الرئوية وفشل القلب إلى مجموعة التنبؤ الأساسية. وتمت مقارنة تقديرات الانحدار، والتمييز، والمعايرة، والصافي من الفائدة السريرية بين النموذج الأساسي ونموذج الحساسية.
تم تقييم التعدد الخطية بين المتنبئات المرشحة باستخدام عوامل تضخم التباين. تم ترميز المتغيرات الفئوية قبل الحساب، وأُدخلت المتغيرات المستمرة بنفس الوحدات المستخدمة في نمذجة الانحدار. واعتُبر عامل تضخم التباين الذي يقل عن 5 مؤشراً على عدم وجود تعدد خطية شديد. تم تسجيل معاملات الانحدار، والأخطاء المعيارية، وقيم Wald χ2، ونسب الأرجحية، وفترات الثقة 95%، والقيم الاحتمالية P-values، وعوامل تضخم التباين للمتغيرات المدرجة في النموذج متعدد المتغيرات.
8. إنشاء المخطط البياني (Nomogram)
تم إنشاء المخطط البياني (nomogram) استناداً إلى المتنبئات المستقلة التي تم الإبقاء عليها في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. وكانت المتنبئات النهائية هي D-dimer، ونسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، وتاريخ الإصابة بالربو. تم تحويل نموذج الانحدار اللوجستي إلى مخطط بياني يعتمد على النقاط باستخدام برنامج R وحزمة rms. تم إنشاء كائن توزيع البيانات لمجموعة بيانات النمذجة، ثم تم تركيب نموذج الانحدار اللوجستي، واستُخدمت معاملات الانحدار لتعيين نقاط لكل متنبئ. وبالنسبة لكل مريض، تم جمع نقاط D-dimer ونسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية والببتيد المدر للصوديوم من النوع B وتاريخ الإصابة بالربو لاستخراج درجة إجمالية، والتي تم ربطها بعد ذلك بالاحتمالية المقدرة للإصابة بـ PH.
تم تفسير المخطط البياني (nomogram) باستخدام إجراءات قياسية تعتمد على النقاط كما تم وصفها في دراسات سابقة لنماذج التنبؤ السريري17,18. تم تحديد قيمة D-dimer للمريض، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات، وقيمة الببتيد المدر للصوديوم من النوع B، وحالة الربو على المحاور المقابلة لها. رُسم خط عمودي من قيمة كل مؤشر تنبؤي إلى مقياس النقاط. جُمعت النقاط للحصول على الدرجة الكلية، ثم رُسم خط عمودي من مقياس الدرجة الكلية إلى محور الاحتمالية المتوقعة للحصول على الاحتمالية التقديرية الفردية للإصابة بـ PH. وقد تم اختيار المريض التوضيحي المستخدم في المخطوطة من قيم تقع ضمن أو بالقرب من التوزيع السريري الملحوظ لمجموعة الدراسة.
9. تقييم أداء النموذج
تم تقييم التمييز بين النماذج باستخدام تحليل منحنى خصائص التشغيل للمستقبل والمساحة تحت المنحنى. وقد تم تسجيل المساحة تحت المنحنى مع فاصل ثقة 95%. تمت مقارنة المخطط البياني (nomogram) مع المتنبئات الفردية ومع نموذج يجمع بين المؤشرات المختبرية الكمية. كما تم تقييم المعايرة من خلال مقارنة الاحتمالات المتوقعة مع نتائج PH المرصودة. وتم إنشاء منحنى معايرة باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة bootstrap. كما تم تسجيل تقاطع المعايرة، وميل المعايرة، ومتوسط الخطأ المطلق، ودرجة Brier، واختبار Hosmer-Lemeshow. كما تم حساب تقاطع المعايرة المصحح بطريقة bootstrap وميل المعايرة المصحح بطريقة bootstrap. وتم تفسير اختبار Hosmer-Lemeshow بالتزامن مع منحنى المعايرة ومؤشرات المعايرة الكمية.
تم تقييم الفائدة السريرية باستخدام تحليل منحنى القرار. وتم رسم المنفعة الصافية عبر احتمالات العتبة ومقارنتها باستراتيجيات المرجع "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد". كما تم تحديد نطاق احتمالية العتبة الذي وفر فيه النموذج منفعة صافية أعلى من استراتيجيات المرجع.
10. التحقق الداخلي وقابلية التكرار
أُجري التحقق الداخلي باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة البوتستراب (bootstrap resampling) مع 1,000 تكرار. وفي كل تكرار من تكرارات البوتستراب، تمت إعادة ملاءمة النموذج واختباره لتقدير التفاؤل في أداء النموذج. كما تم حساب مؤشرات التمييز والمعايرة المصححة من التفاؤل، وأُبلغ عنها جنبًا إلى جنب مع الأداء الظاهري للنموذج.
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برامج إحصائية قياسية وإصدار R 4.5.2. واستُخدمت حزم R لنمذجة الانحدار اللوجستي، وبناء المخطط البياني التنبؤي (nomogram)، وتحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبِل (ROC)، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي، وتحليل منحنى القرار. كما تم بناء المخطط البياني التنبؤي باستخدام حزمة rms في R.
النتائج
فحص المرضى وخصائص المجموعة
استوفى ما مجموعه 230 مريضاً من كبار السن الذين أدخلوا المستشفى بسبب تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) معايير الأهلية وتم إدراجهم في التحليل النهائي. وبناءً على تقييم تخطيط صدى القلب عبر الصدر، تم توزيع 120 مريضاً على مجموعة عدم وجود فرط ضغط دم رئوي (non-PH)، وتوزيع 110 مرضى على مجموعة فرط ضغط الدم الرئوي (PH) (الشكل 1). كانت الخصائص الأساسية العامة قابلة للمقارنة بشكل واسع بين المجموعتين. ولم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية في توزيع الجنس، أو العمر، أو تاريخ التدخين، أو تاريخ شرب الكحول، أو تاريخ الحساسية الدوائية، أو ارتفاع ضغط الدم، أو داء السكري (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 1). وكان مرض الشريان التاجي أكثر شيوعاً في مجموعة PH منه في مجموعة non-PH (13.64% مقابل 4.17%، P = 0.017)، وكذلك كان الأمر بالنسبة للربو (29.09% مقابل 15.00%، P = 0.011)، والعدوى الرئوية (78.18% مقابل 1.67%، P < 0.001)، وفشل القلب (65.45% مقابل 15.00%، P < 0.001؛ الجدول 1).
تمت مراجعة جودة تخطيط صدى القلب قبل توزيع المجموعات. ومن بين المرضى الذين تم إدراجهم في النهاية، كانت إشارة دوپلر لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات قابلة للقياس لدى 198 مريضاً (86.1%). أما في المرضى الـ 32 المتبقين (13.9%)، فقد استند تصنيف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) إلى نتائج بنيوية أو وظيفية قابلة للتفسير في القلب الأيمن. كما تمت مراجعة 21 سجلاً من قبل طبيب تخطيط صدى قلب ثانٍ بسبب محدودية النوافذ الصوتية أو عدم اكتمال إشارات ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، وظلت ستة سجلات غير قابلة للتفسير وتم استبعادها قبل التكوين النهائي للمجموعة.
| متغير | مجموعة غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي | مجموعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (العدد = 110) | Z/t/χ² | القيمة الاحتمالية (P-value) |
| (العدد = 120) | ||||
| ذكر، العدد (%) | 83 (69.17) | 64 (58.18) | 3.003 | 0.099 |
| العمر، بالسنوات | 74.54 ± 7.92 | 74.68 ± 7.17 | -0.144 | 0.886 |
| التاريخ التدخيني، العدد (%) | 55 (45.83) | 47 (42.73) | 0.224 | 0.691 |
| تاريخ الشرب، العدد (%) | 46 (38.33) | 37 (33.64) | 0.549 | 0.494 |
| تاريخ الحساسية الدوائية، العدد (%) | 6 (5.00) | 1 (0.91) | 3.255 | 0.122 |
| فرط ضغط الدم، العدد (%) | 42 (35.00) | 37 (33.64) | 0.047 | 0.89 |
| داء السكري، العدد (%) | 12 (10.00) | 21 (19.09) | 3.86 | 0.06 |
| مرض الشرايين التاجية، العدد (%) | 5 (4.17) | 15 (13.64) | 6.482 | 0.017 |
| الربو، العدد (%) | 18 (15.00) | 32 (29.09) | 6.698 | 0.011 |
| توسع القصبات، العدد (%) | 14 (11.67) | 22 (20.00) | 3.019 | 0.102 |
| العدوى الرئوية، العدد (%) | 2 (1.67) | 86 (78.18) | 142.241 | <0.001 |
| النفاخ الرئوي، العدد (%) | 3 (2.50) | 0 (0.00) | 2.786 | 0.248 |
| الفشل التنفسي، العدد (%) | 33 (27.50) | 41 (37.27) | 2.512 | 0.122 |
| فشل القلب، العدد (%) | 18 (15.00) | 72 (65.45) | 61.338 | <0.001 |
| ألبومين، جم/لتر | 36.38 ± 4.41 | 35.77 ± 4.09 | 1.084 | 0.279 |
| الكرياتينين، µmol/L | 68.75 (58.30, 83.05) | 66.75 (52.28, 82.03) | -0.951 | 0.341 |
| بروتين C التفاعلي عالي الحساسية، ملغم/لتر | 8.15 (2.15, 48.58) | 12.60 (4.57, 90.03) | -2.11 | 0.035 |
| دي-دايمر، µg/mL | 0.415 (0.27, 0.68) | 0.61 (0.37, 1.41) | -3.212 | 0.001 |
| فيبرينوجين، جم/لتر | 3.97 (2.90, 4.88) | 4.04 (3.09, 5.04) | -0.94 | 0.347 |
| تعداد الخلايا المتعادلة، ×109/لتر | 5.51 (3.67, 7.58) | 7.31 (4.78, 12.61) | -3.533 | <0.001 |
| تعداد الخلايا اللمفاوية، ×109/لتر | 1.12 (0.79, 1.59) | 0.85 (0.59, 1.25) | -3.252 | 0.001 |
| معامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء، % | 13.60 (13.00, 14.30) | 14.10 (13.30, 14.92) | -2.637 | 0.008 |
| تعداد الصفائح الدموية، ×109/لتر | 200.00 (163.00, 252.00) | 180.50 (143.00, 209.00) | -2.783 | 0.005 |
| متوسط حجم الصفائح الدموية، fL | 10.00 (9.10, 11.47) | 10.75 (9.70, 11.72) | -2.793 | 0.005 |
| نسبة العدلات إلى اللمفاويات | 4.49 (2.76, 9.30) | 8.54 (4.73, 15.57) | -4.357 | <0.001 |
| الببتيد المدر لصوديوم الدم (BNP)، بيكوغرام/مللتر | 59.75 (41.45, 89.40) | 135.50 (64.65, 632.00) | -6.5 | <0.001 |
الجدول 1: مقارنة الخصائص السريرية بين مجموعتي غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي والمصابين به.يلخص هذا الجدول الخصائص الأساسية، والأمراض المصاحبة، وعلامات الالتهاب، ومؤشرات التجلط، والمؤشرات الدموية، وعلامات الإجهاد القلبي لدى المرضى المسنين المصابين بـ AECOPD. تُعرض المتغيرات المستمرة في شكل المتوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط مع المدى الربيعي؛ بينما تُعرض المتغيرات الفئوية في شكل العدد والنسبة المئوية. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ PH، فرط ضغط الدم الرئوي؛ hs-CRP، البروتين التفاعلي C عالي الحساسية؛ RDW-CV، معامل التباين لعرض توزيع كرات الدم الحمراء؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
الاختلافات المختبرية بين مجموعتي غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي والمصابين بفرط ضغط الدم الرئوي
أظهرت مجموعة PH عبئاً أعلى من الالتهابات، وعوامل التخثر، والمؤشرات الدموية، وإجهاد القلب (الجدول 1). وكان وسيط البروتين التفاعلي C عالي الحساسية أعلى في مجموعة PH مقارنة بمجموعة non-PH (12.60 mg/L مقابل 8.15 mg/L، P = 0.035). كما كانت نسبة NLR أعلى في مجموعة PH (8.54 مقابل 4.49، P < 0.001)، مع ارتفاع في عدد الخلايا المتعادلة (7.31 × 109/L مقابل 5.51 × 109/L، P < 0.001) وانخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية (0.85 × 109/L مقابل 1.12 × 109/L، P = 0.001). وكان مستوى D-dimer أعلى في مجموعة PH (0.61 µg/mL مقابل 0.415 µg/mL، P = 0.001). وانخفض عدد الصفائح الدموية في مجموعة PH (180.50 × 109/L مقابل 200.00 × 109/L، P = 0.005)، بينما كان متوسط حجم الصفائح الدموية (10.75 fL مقابل 10.00 fL، P = 0.005) ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء (14.10% مقابل 13.60%، P = 0.008) أعلى. كما اختلف BNP بشكل واضح بين المجموعتين، حيث بلغت القيمة الوسيطة 135.50 pg/mL في مجموعة PH و 59.75 pg/mL في مجموعة non-PH (P < 0.001). ولم يختلف كل من الألبومين والكرياتينين والفيبرينوجين بشكل ملحوظ بين المجموعتين (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 1).
اختيار المتنبئات والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات
أظهر ثلاثة عشر متغيرًا فروقًا ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في التحليل أحادي المتغير، وتمت مراجعتها جنبًا إلى جنب مع المتنبئات ذات الصلة سريريًا. لم يتم إدراج تعداد الخلايا المتعادلة وتعداد الخلايا اللمفاوية مع NLR لكونهما من مكونات هذه النسبة. كما تم تقييم عدوى الرئة وفشل القلب أثناء تقييم التكرار بسبب تداخلهما مع المؤشرات الالتهابية وBNP، على التوالي. أُدرج تسعة متغيرات في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي، وهي: البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء، وتعداد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، وNLR، وBNP، ومرض الشريان التاجي، والتاريخ المرضي للربو. كانت جميع عوامل تضخم التباين أقل من 5، مما يشير إلى عدم وجود تعدد خطي شديد؛ حيث كانت القيمة الأعلى 2.16 لـ BNP (الجدول 2).
في النموذج الأولي، ظل أربعة متغيرات مرتبطة بشكل مستقل بـ PH لدى المرضى المسنين المصابين بـ AECOPD (الجدول 2). ارتبط D-dimer بزيادة احتمالات الإصابة بـ PH (OR = 1.251, 95% CI: 1.001–1.563, P = 0.049)، وكذلك NLR (OR = 1.043, 95% CI: 1.003–1.083, P = 0.033)، وBNP (OR = 1.003, 95% CI: 1.001–1.005, P < 0.001)، والتاريخ المرضي للربو (OR = 3.054, 95% CI: 1.489–6.267, P = 0.002). أما البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء، وتعداد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومرض الشريان التاجي، فلم تكن مرتبطة بشكل مستقل بـ PH بعد التعديل (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 2).
| المتغير | B | الخطأ المعياري (SE) | Wald χ2 | نسبة الأرجحية (OR) (فاصل ثقة 95%) | القيمة الاحتمالية (P-value) | عامل تضخم التباين (VIF) |
| hs-CRP | -0.002 | 0.002 | 1.099 | 0.998 (0.995, 1.002) | 0.295 | 1.22 |
| D-dimer | 0.224 | 0.114 | 3.877 | 1.251 (1.001, 1.563) | 0.049 | 1.16 |
| RDW-CV | 0.088 | 0.124 | 0.504 | 1.092 (0.856, 1.393) | 0.478 | 1.31 |
| تعداد الصفائح الدموية | -0.003 | 0.002 | 1.281 | 0.997 (0.993, 1.002) | 0.258 | 1.44 |
| متوسط حجم الصفائح الدموية | 0.096 | 0.088 | 1.197 | 1.101 (0.927, 1.309) | 0.274 | 1.37 |
| NLR | 0.042 | 0.02 | 4.545 | 1.043 (1.003, 1.083) | 0.033 | 1.53 |
| BNP | 0.003 | 0.001 | 13.58 | 1.003 (1.001, 1.005) | <0.001 | 2.16 |
| مرض القلب التاجي | 0.662 | 0.637 | 1.078 | 1.938 (0.556, 6.759) | 0.299 | 1.18 |
| تاريخ الإصابة بالربو | 1.117 | 0.367 | 9.271 | 3.054 (1.489, 6.267) | 0.002 | 1.11 |
| الثابت | -3.285 | 2.13 | 2.378 | — | 0.123 | — |
الجدول 2: نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي لارتفاع ضغط الدم الرئوي. يعرض هذا الجدول معاملات الانحدار، والأخطاء المعيارية، وقيم Wald χ2، ونسب الأرجحية، وفواصل الثقة 95%، والقيم الاحتمالية P-values، وعوامل تضخم التباين. ظل D-dimer و NLR و BNP والتاريخ المرضي للربو مرتبطة بشكل مستقل بـ PH. الاختصارات: PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ SE، الخطأ المعياري؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فاصل الثقة؛ VIF، عامل تضخم التباين؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
تحليل الحساسية بما في ذلك العدوى الرئوية وفشل القلب
تم إنشاء نموذج حساسية عن طريق إضافة العدوى الرئوية وفشل القلب إلى مجموعة المتنبئات الأساسية (الجدول 3). وظلت العدوى الرئوية مرتبطة بقوة بـ PH (OR = 24.80, 95% CI: 5.62–109.44, P < 0.001)، كما ارتبط فشل القلب أيضاً بـ PH (OR = 3.36, 95% CI: 1.52–7.43, P = 0.003). وبعد إضافة هذين المتغيرين، تضاءلت ارتباطات BNP وNLR ولكنها ظلت متسقة من حيث الاتجاه. كما احتفظ D-dimer والتاريخ المرضي للربو بارتباطات إيجابية. وأظهر نموذج الحساسية تمييزاً ظاهرياً أعلى من النموذج الأساسي (AUC = 0.91, 95% CI: 0.87–0.95)، ولكنه أحدث تداخلاً كبيراً مع الحالات التشخيصية الالتهابية والقلبية. وبناءً على ذلك، تم الإبقاء على النموذج المكون من أربعة متغيرات كمنحنى ترجيحي (nomogram) أساسي، بينما تم ذكر نموذج الحساسية لتوضيح تأثير العدوى الرئوية وفشل القلب على تفسير النموذج.
بناء المخطط البياني (النوموكرام)
تَم إنشاء مخطط بياني (nomogram) باستخدام المتنبئات الأربعة المستقلة التي تم الإبقاء عليها في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي، وهي: D-dimer، وNLR، وBNP، والتاريخ المرضي للربو (الشكل 2A). وقد ساهم كل متنبئ بقيمة نقطية وفقاً لوزن الانحدار الخاص به، وتم ربط الدرجة الإجمالية باحتمالية التنبؤ الفردية للإصابة بـ PH. كما تمت مراجعة الحالة التوضيحية لتجنب القيم البعيدة جداً عن التوزيع السريري الملحوظ. وفي المثال المراجع، كان لدى مريض مسن أدخل المستشفى بسبب AECOPD مستوى D-dimer يبلغ 0.90 µg/mL، وNLR يبلغ 10.0، ومستوى BNP يبلغ 230 pg/mL، وتاريخ مرضي للإصابة بالربو. وكانت الدرجة الإجمالية المقدرة 173 نقطة، وهو ما يقابل احتمالية إصابة بـ PH تبلغ 78.4% على المخطط البياني (الشكل 2B).
الشكل 2: مخطط بياني (Nomogram) لتقدير خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين المصابين بـ AECOPD. (A) تم إنشاء المخطط البياني باستخدام D-dimer و NLR و BNP والتاريخ المرضي للربو. تم تخصيص قيمة نقطية لكل مؤشر تنبؤي، وتم ربط المجموع الكلي للنقاط باحتمالية الإصابة المتوقعة بـ PH. (B) أظهر مثال مراجع أن D-dimer = 0.90 µg/mL، و NLR = 10.0، و BNP = 230 pg/mL، والتاريخ المرضي للربو = نعم، وهو ما يعادل 173 نقطة واحتمالية تقديرية للإصابة بـ PH تبلغ 78.4%. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ PH، فرط ضغط الدم الرئوي؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تمييز نموذج التنبؤ
حقق المخطط البياني (nomogram) رباعي المتغيرات مساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل قدرها 0.82، مع فاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.760–0.874 (الشكل 3A). وبالمقارنة، بلغت المساحة تحت المنحنى لـ D-dimer وحده 0.623، ولـ NLR وحده 0.666، ولـ BNP وحده 0.748. أما النموذج الذي يجمع بين المؤشرات الكمية الثلاثة فقد أعطى مساحة تحت المنحنى قدرها 0.793 (الشكل 3B). وبناءً على ذلك، أظهر المخطط البياني قدرة تمييزية أفضل من كل مؤشر على حدة، وقدرة تمييزية أفضل قليلاً من نموذج المؤشرات الثلاثة.
الشكل 3منحنيات خصائص تشغيل المستقبل للنوموجرام والمتنبئات الكمية. (Aحقق المخطط البياني (nomogram) المعتمد على أربعة متغيرات مساحة تحت المنحنى (AUC) بلغت 0.82، مع فاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.760 و0.874.Bكانت قيم المساحة تحت المنحنى (AUC) كالتالي: 0.623 لـ D-dimer، و0.666 لـ NLR، و0.748 لـ BNP، و0.793 لنموذج المؤشرات الكمية المدمج. الاختصارات: ROC، خاصية تشغيل المستقبل؛ AUC، المساحة تحت المنحنى؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
المعايرة والتحقق الداخلي من الصحة
أُجري التحقق الداخلي باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة البوتستراب (bootstrap resampling) مع 1,000 تكرار. وقار تحليل المعايرة بين احتمالات PH المتوقعة ونتائج PH الملحوظة (الشكل 4). وكان تقاطع المعايرة الظاهري 0.0000، وميل المعايرة الظاهري 1.0000. وبعد تصحيح البوتستراب، كان تقاطع المعايرة -0.08، وميل المعايرة 0.86. وبلغ متوسط خطأ المعايرة المطلق 0.054، بينما كانت درجة Brier هي 0.1878. وكان اختبار Hosmer-Lemeshow دالاً إحصائياً (P = 0.0005)، مما يشير إلى وجود انحراف في المعايرة المتبقية. وبناءً على ذلك، وعلى الرغم من التمييز الجيد، فقد تم تفسير نتائج المعايرة بحذر، وقد يتطلب الأمر إعادة المعايرة قبل الاستخدام في سياقات أخرى.
الشكل 4: منحنى معايرة المخطط البياني للتنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي. يقارن منحنى المعايرة بين احتمالات PH المتوقعة والملاحظة. تم إنشاء المنحنيات الظاهرية والمصححة بطريقة البوتستراب باستخدام 1,000 عينة بوتستراب متكررة. بلغت درجة برير 0.1878، وكان اختبار Hosmer-Lemeshow دالاً إحصائياً (P = 0.0005)، مما يشير إلى وجود انحراف في المعايرة المتبقية. الاختصارات: PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ HL، اختبار Hosmer-Lemeshow. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تقييم الفائدة السريرية بواسطة تحليل منحنى القرار
أظهر تحليل منحنى القرار أن منحنى المخطط البياني (nomogram) ظل أعلى من استراتيجيتي المرجع "علاج الجميع" و"عدم علاج أي مريض" عبر نطاق احتمالية عتبية يتراوح تقريباً بين 1%–70% (الشكل 5). وأشارت هذه النتيجة إلى وجود فائدة صافية محتملة في تحديد المرضى المسنين المصابين بـ AECOPD الذين قد يتطلبون مراجعة أدق بتخطيط صدى القلب، أو مراقبة قلبية رئوية، أو تقييماً تشخيصياً إضافياً. ونظراً لأن النموذج تم التحقق من صحته داخلياً فقط، فقد فُسرت نتائج منحنى القرار على أنها دليل أولي على الفائدة السريرية وليس إثباتاً لفائدة التطبيق العملي.
الشكل 5: تحليل منحنى القرار لنوموجرام التنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي. أظهر تحليل منحنى القرار أن النوموجرام وفر منفعة صافية محتملة عبر احتمالات عتبة تتراوح من 1% إلى 70% تقريبًا مقارنة باستراتيجيتي علاج الجميع أو عدم علاج أي مريض. الاختصارات: DCA، تحليل منحنى القرار؛ PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
النتائج العامة للنموذج
ارتبط خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) لدى المرضى المسنين الذين دخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) بالمعلومات المتعلقة بالالتهابات، وعوامل التجلط، والإجهاد القلبي، وأمراض الممرات الهوائية. ارتبط كل من نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR)، والببتيد المدر للصوديوم الدماغي (BNP)، والـ D-dimer، والتاريخ المرضي للربو بشكل مستقل بـ PH، وتم دمج هذه العوامل في مخطط ترجيحي (nomogram) أظهر قدرة جيدة على التمييز. وأظهر تحليل الحساسية أن عدوى الرئة وفشل القلب كانا مرتبطين بقوة بـ PH، إلا أن إدراجهما زاد من التداخل مع مؤشرات الالتهاب والإجهاد القلبي. لم يكن المعايرة مثالية تماماً، خاصة في ظل النتيجة المعنوية لاختبار Hosmer-Lemeshow. تدعم هذه النتائج استخدام المخطط الترجيحي كأداة لتقسيم المخاطر تم التحقق من صحتها داخلياً، وهي تتطلب تحققاً خارجياً وإعادة معايرة محتملة قبل استخدامها على نطاق سريري أوسع.
توفر البيانات:
تم إيداع مجموعة البيانات الداعمة لنتائج هذه الدراسة في مستودع Figshare وهي متاحة للعامة على الرابط التالي: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32765667.v1 .
| بند التحليل | المخطط البياني الأساسي رباعي المتغيرات | نموذج الحساسية الذي يتضمن العدوى الرئوية وفشل القلب |
| المتنبئات المضمنة | D-dimer, NLR, BNP, التاريخ المرضي للربو | D-dimer, NLR, BNP, التاريخ المرضي للربو, العدوى الرئوية, فشل القلب |
| نسبة الأرجحية (95% CI) للعدوى الرئوية | غير مضمنة | 24.80 (5.62, 109.44) |
| نسبة الأرجحية (95% CI) لفشل القلب | غير مضمنة | 3.36 (1.52, 7.43) |
| اتجاه D-dimer | إيجابي | إيجابي |
| اتجاه NLR | إيجابي | إيجابي ولكن مُخفف |
| اتجاه BNP | إيجابي | إيجابي ولكن مُخفف |
| اتجاه التاريخ المرضي للربو | إيجابي | إيجابي |
| AUC (95% CI) | 0.82 (0.760, 0.874) | 0.91 (0.87, 0.95) |
| مقياس بريير (Brier score) | 0.1878 | 0.146 |
| تقاطع المعايرة الظاهري | 0 | 0 |
| منحدر المعايرة الظاهري | 1 | 1 |
| تقاطع المعايرة المصحح بطريقة Bootstrap | -0.08 | -0.05 |
| منحدر المعايرة المصحح بطريقة Bootstrap | 0.86 | 0.89 |
| متوسط خطأ المعايرة المطلق | 0.054 | 0.041 |
| قيمة P لاختبار Hosmer-Lemeshow | 0.0005 | 0.021 |
| نطاق عتبة منحنى القرار مع وجود فائدة صافية | تقريباً 1%–70% | تقريباً 2%–75% |
| دور النموذج | المخطط البياني الأساسي | لتحليل الحساسية فقط |
الجدول 3: تحليل الحساسية ومؤشرات التحقق الداخلي. تقارن هذه الجدولة بين المخطط البياني (Nomogram) الأساسي المكون من أربعة متغيرات ونموذج الحساسية الذي تضمن إضافياً العدوى الرئوية وفشل القلب. تظهر في الجدول قدرة التمييز، والمعايرة، واختبار Hosmer-Lemeshow، ونطاق منحنى القرار، والمؤشرات المصححة بطريقة bootstrap. الاختصارات: AUC، المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فاصل الثقة؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
المناقشة
طورت هذه الدراسة مخططاً بيانياً (nomogram) قائماً على البيانات الروتينية لتقدير خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) لدى المرضى المسنين الذين دخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). تم الاحتفاظ بأربعة متغيرات متاحة بسهولة في النموذج الأولي، وهي: نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR)، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B (BNP)، وD-dimer، والتاريخ المرضي للربو. وأظهر المخطط البياني قدرة تمييزية أفضل من المؤشرات الكمية المنفردة وفائدة صافية محتملة عبر نطاق عتبة واسع. ومع ذلك، لم يكن المعايرة (calibration) مثالياً تماماً، كما أشارت نتائج اختبار Hosmer-Lemeshow ونتائج المعايرة المصححة بطريقة bootstrap. لذا، يجب تفسير النموذج كأداة لتقسيم المخاطر تم التحقق من صحتها داخلياً، وليس كبديل تشخيصي أو أداة سريرية جاهزة للتطبيق.
تعتبر المتنبئات المختارة منطقية بيولوجياً في حالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) المرتبط بالتفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). تعكس نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR) التوازن بين الالتهاب الذي تقوده العدلات والتنظيم المناعي المرتبط باللمفاويات. وفي حالات التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وُصفت هذه النسبة بأنها مؤشر متاح سريرياً لتقدير عبء الالتهاب ونشاط المرض19. وفي مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بارتفاع ضغط الدم الرئوي، ارتبط ارتفاع نسبة NLR أيضاً بإصابة الأوعية الدموية الرئوية وتدهور الحالة السريرية20. وأضاف الببتيد المدر للصوديوم الدماغي (BNP) بُعداً مختلفاً من معلومات المخاطر؛ ففي المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، قد يعكس ارتفاع الببتيد المدر للصوديوم فرط الحمل الضغطي في البطين الأيمن، أو وجود خلل وظيفي قلبي متزامن، أو إجهاد قلبي رئوي أوسع نطاقاً21. بينما مثل D-dimer المكون المرتبط بالتخثر في النموذج، حيث ربطت أعمال سابقة بين ارتفاع D-dimer والوفيات بعد التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، مما يدعم قيمته كمؤشر للمخاطر الجهازية الحادة22. كما تم تقييم المؤشرات الحيوية القائمة على الالتهاب، بما في ذلك تلك المرتبطة بـ D-dimer والمؤشرات المشتقة من تعداد الدم، للتنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي أثناء التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن23. وتدعم هذه النتائج التفسير القائل بأن مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي في هذه المجموعة قد تشكلت بناءً على معلومات متعلقة بالالتهاب، والإجهاد القلبي، والتخثر، والنمط الظاهري للمجاري التنفسية، بدلاً من الاعتماد على مسار واحد.
وتدعم الدراسات الأدبية الأوسع نطاقاً الأهمية الترجمية للمؤشرات الروتينية المتعلقة بالالتهاب والتخثر. فقد تمت دراسة D-dimer كمؤشر لشدة الالتهاب الخثري والوفيات داخل المستشفى في حالات COVID-1924. كما تم تقييم المؤشرات المشتقة من NLR كمتنبئات بتطور المرض والوفاة بين المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بـ COVID-1925. ونوقش تباين Fibrinogen وD-dimer فيما يتعلق باضطرابات التخثر واتخاذ قرارات مضادات التخثر في حالات الالتهاب الفيروسي الجهازي26. ولا تثبت هذه الدراسات أن الآليات نفسها تعمل بشكل متطابق في حالات PH المرتبطة بـ AECOPD؛ ومع ذلك، فهي تدعم المفهوم الأشمل بأن المؤشرات الدموية ومؤشرات التخثر الروتينية يمكنها رصد إشارات استجابة المضيف ذات الصلة سريرياً عبر الأمراض الالتهابية الرئوية والجهازية.
كان التاريخ المرضي للربو هو المرض المصاحب الوحيد الذي تم الإبقاء عليه في المخطط البياني (nomogram) الأساسي. وقد تعكس هذه النتيجة وجود مجموعة فرعية تعاني من تداخل في التهاب المسالك الهوائية، وإعادة تشكيلها، وفرط إفراز المخاط، وزيادة القابلية للتفاقم. وفي المرضى المسنين المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، قد يشير التاريخ المرضي للربو إلى نمط ظاهري أكثر تعقيداً لمرض المسالك الهوائية بدلاً من كونه مجرد تشخيص خلفي بسيط. ولا يمكن للتصميم الاسترجاعي للدراسة تأكيد آلية التداخل بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، إلا أن هذا الارتباط يشير إلى ضرورة مراعاة التاريخ المرضي للربو عند تقييم مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) أثناء الاستشفاء بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD).
كما توضح الدراسة دور العدوى الرئوية وفشل القلب؛ حيث أظهر كلا المتغيرين ارتباطات أحادية المتغير قوية مع PH وظلا مؤثرين في تحليل الحساسية. ولم يكن استبعادهما من المخطط البياني (النوغرام) الأساسي يهدف إلى تهميش أهميتهما السريرية، بل لأن العدوى الرئوية تتداخل جزئياً مع المؤشرات الالتهابية، وفشل القلب يتداخل جزئياً مع BNP والنتائج القلبية لتخطيط صدى القلب. وقد أدى إدراج هذه المتغيرات إلى تحسين الأداء الظاهري ولكنها زادت أيضاً من التكرار السريري. وبناءً على ذلك، تم الإبقاء على المخطط البياني المكون من أربعة متغيرات كنموذج أساسي للتأكيد على المؤشرات المبكرة التي يمكن قياسها روتينياً، بينما استُخدم نموذج الحساسية لتوضيح كيفية تأثير العدوى الرئوية وفشل القلب على تفسير النموذج.
تكمن المساهمة الرئيسية لهذه الدراسة في الجانب التطبيقي بدلاً من الآلي. حيث يمكن للمخطط البياني (nomogram) القائم على النقاط تحويل نتائج الانحدار متعدد المتغيرات إلى تقدير مرئي فردي لاحتمالية الإصابة بـ PH. ويُعد الإبلاغ الشفاف أمراً أساسياً لنماذج التنبؤ السريري، خاصة عندما يُقترح النموذج لتصنيف المخاطر بدلاً من الاستدلال السببي27. كما تؤكد وثيقة TRIPOD للتوضيح والتفصيل على الإبلاغ الكامل عن اختيار المتنبئات، وأداء النموذج، والتحقق من الصحة، والقابلية للتطبيق السريري28. وفي الدراسات السريرية الحديثة، استُخدمت الأدوات القائمة على المخطط البياني لدعم تقدير المخاطر الفردية بجانب سرير المريض في سياقات القلب والأوعية الدموية29. كما اقتُرحت مناهج مماثلة للتنبؤ بالمخاطر للمرضى المسنين الذين يخضعون لجراحات غير اختيارية، مما يسلط الضوء على الاهتمام المتزايد بأدوات التنبؤ السريري القابلة للتفسير30. وفي الدراسة الحالية، يشير اختبار Hosmer-Lemeshow ذو الدلالة الإحصائية ومنحدر المعايرة المصحح بطريقة bootstrap إلى أن الاحتمالات المتوقعة قد تتطلب إعادة معايرة قبل استخدامها خارج نطاق بيئة الاشتقاق. وبناءً على ذلك، قد يساعد المخطط البياني في تحديد المرضى الذين يستحقون مراجعة أدق عبر تخطيط صدى القلب أو مراقبة القلب والرئة، ولكن لا ينبغي أن يحل محل التقييم القائم على الإرشادات التوجيهية أو قسطرة القلب اليمنى عندما يكون التشخيص النهائي مطلوباً.
يجب الإقرار بعدة قيود. أولاً، كانت هذه دراسة استرجاعية في مركز واحد، وقد يكون انحياز الاختيار، والمعلومات المفقودة، والممارسات التشخيصية الخاصة بالمركز قد أثرت على النتائج. ثانياً، تم تعريف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) عن طريق تخطيط صدى القلب عبر الصدر بدلاً من قسطرة القلب اليمنى. ورغم أن تخطيط صدى القلب مستخدم على نطاق واسع في الممارسة الروتينية، إلا أن القيود في النافذة الصوتية لدى مرضى COPD قد تؤدي إلى أخطاء في تقدير الضغط أو تصنيف خاطئ للنتائج. ثالثاً، تم التحقق من صحة النموذج داخلياً فقط؛ ولم تتوفر أي مجموعة بيانات خارجية. رابعاً، لم يتم دمج مؤشرات وظائف الرئة، ومعايير غازات الدم الشرياني، والتعرض للأدوية، وتاريخ التفاقم، والمتغيرات المستمدة من التصوير، والاستجابة للعلاج، والنتائج طويلة المدى بشكل كامل. خامساً، تشير نتيجة اختبار Hosmer-Lemeshow ذات الدلالة الإحصائية إلى وجود انحراف في المعايرة المتبقية؛ لذا يجب تفسير الاحتمالات المطلقة المتوقعة بحذر.
يمكن لتصاميم دراسية بديلة أن تختبر الفرضية بشكل أكبر. إذ يمكن لدراسة أترابية استباقية متعددة المراكز أن توحد معايير سحب عينات الدم، ومراقبة جودة تخطيط صدى القلب، وتعريفات المتنبئات. كما يمكن لدراسة دقة تشخيصية تستخدم قسطرة القلب الأيمن في مجموعة فرعية ممثلة أن توضح مدى الخطأ في تصنيف النتائج. ويمكن لدراسات الوقت حتى وقوع الحدث أن تبحث فيما إذا كانت المتغيرات نفسها تتنبأ بالوفاة، أو إعادة التنويم في المستشفى، أو تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي PH، أو فشل القلب الأيمن. كما يمكن للنمذجة المقارنة أن تختبر ما إذا كانت إضافة وظائف الرئة، أو غازات الدم، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو معايير القلب الأيمن عبر تخطيط صدى القلب تحسن من التنبؤ بما يتجاوز المتغيرات الروتينية الأربعة.
يجب أن تركز الأعمال المستقبلية على التحقق الخارجي، وإعادة المعايرة، والصلاحية للاستخدام السريري. كما ينبغي اختبار النموذج في مستشفيات ذات مجموعات متنوعة من الحالات المرضية، ومنصات مخبرية، ومسارات عمل مختلفة لتخطيط صدى القلب. وإذا ظل الأداء مستقراً، فقد يدعم مسار العمل هذا الفرز المبكر للمرضى المسنين المصابين بـ AECOPD الذين قد يحتاجون إلى مراقبة قلبية رئوية أدق أو تقييم من قبل متخصصين. وفي هذه المرحلة، يوفر المخطط البياني (nomogram) نهجاً عملياً وقابلاً للتكرار لتقدير المخاطر، ولكن التنفيذ على نطاق أوسع يتطلب تحققاً استشرافياً وتقييماً لمدى مساهمة القرارات الموجهة بالنموذج في تحسين إدارة المرضى.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية متضاربة أو تضارب آخر في المصالح فيما يتعلق بهذا العمل.
مساهمات المؤلفين
Mingfeng Wu: تصميم الدراسة، والإشراف والتنفيذ، وصياغة المخطوطة ومراجعتها، وتنسيق مسؤوليات الفريق؛ Li Zhang: جمع البيانات وتنظيمها، والتحليل الإحصائي، وصياغة المخطوطة؛ Xiong Wang: جمع البيانات وصياغة المخطوطة؛ Shaohua Xu: التحليل الإحصائي ومراجعة المخطوطة؛ Li Xie: مراجعة المخطوطة.
شكر وتقدير
تم دعم هذه الدراسة من قبل مشاريع البحوث العلمية التابعة لإدارة مقاطعة سيتشوان للطب الصيني التقليدي، بما في ذلك الاستكشاف العملي لبناء نموذج تنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي للمرضى المسنين الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بناءً على نسبة NLR (منحة رقم 25MSZX321) وبناء نموذج خدمات مختبرية للمجتمعات الطبية في المقاطعات وبحث الاستجابة للسياسات المدفوعة بـ "التوصيل بواسطة الطائرات بدون طيار + التشخيص بمساعدة الذكاء الاصطناعي" (منحة رقم 25MSZX322). ويتقدم المؤلفون بالشكر إلى مستشفى الطب الصيني التقليدي بمقاطعة سانتاي لدعم هذه الدراسة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلل الكيمياء السريرية الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BS-480 | يستخدم لقياس ألبومين المصل، والكرياتينين، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية في الفحوصات المخبرية السريرية الروتينية. |
| محلل التخثر الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | C3510 | يستخدم لقياس D-dimer والفيبرينوجين في فحوصات التخثر الروتينية. |
| محلل أمراض الدم الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BC-5380 | يستخدم لقياس عدد الخلايا المتعادلة، وعدد الخلايا الليمفاوية، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل التباين لعرض توزيع خلايا الدم الحمراء. |
| محلل المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | CL-1200i | يستخدم لقياس الببتيد المدر للصوديوم من النوع B في الفحوصات المخبرية السريرية الروتينية. |
| كواشف ومعايرات وضوابط المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | CL-series reagent system | تستخدم لاختبار المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة ومراقبة الجودة. |
| كواشف ومعايرات وضوابط الكيمياء السريرية | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BS-series reagent system | تستخدم في مقايسات الكيمياء السريرية الروتينية التي تُجرى باستخدام محلل BS-series. |
| معايرات وضوابط التخثر | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | Product-specific* | تستخدم لمراقبة الجودة ومعايرة مقايسات التخثر. |
| حزمة dcurves | CRAN | dcurves | تستخدم لإجراء تحليل منحنى القرار وحساب الفائدة السريرية الصافية عبر احتمالات العتبة. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي EDTA | BD | Vacutainer K2EDTA tube (REF 367856) | يستخدم لاختبار تعداد الدم الكامل. |
| نظام السجلات الطبية الإلكترونية | Santai County Traditional Chinese Medicine Hospital | غير ينطبق | يستخدم لاسترجاع الخصائص الديموغرافية للمرضى المنومين، وسجلات الدخول، وتشخيصات الخروج، والأمراض المصاحبة، وملاحظات سير الحالة، وتقارير التصوير، وسجلات الاستشارات، والنتائج السريرية. |
| كواشف ومعايرات وضوابط أمراض الدم | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BC-series reagent system | تستخدم لاختبار تعداد الدم الكامل الروتيني ومراقبة جودة المحلل. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 26.0 | يستخدم للإحصاء الوصفي، ومقارنات المجموعات، وتحليل الانحدار اللوجستي الأولي. |
| نظام معلومات المختبر | Santai County Traditional Chinese Medicine Hospital | غير ينطبق | يستخدم لاسترجاع مؤشرات تعداد الدم الكامل، والمؤشرات البيوكيميائية، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي. |
| حزمة pROC | CRAN | pROC | تستخدم لتحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل وتقدير المساحة تحت المنحنى. |
| برنامج R الإحصائي | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.2 | يستخدم لنمذجة الانحدار اللوجستي، وبناء المخطط البياني (nomogram)، وتحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي بطريقة bootstrap، وتحليل منحنى القرار. |
| حزمة ResourceSelection | CRAN | ResourceSelection | تستخدم لإجراء اختبار Hosmer-Lemeshow لجودة المطابقة. |
| حزمة rms | CRAN (Frank E. Harrell Jr.) | rms | تستخدم لنمذجة الانحدار، وبناء المخطط البياني (nomogram)، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي بفواصل المصل | BD | Vacutainer SST tube (REF 367820) | يستخدم لاختبار العلامات البيوكيميائية والالتهابية في المصل. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي سترات الصوديوم | BD | Vacutainer citrate tube (REF 363080) | يستخدم لاختبارات التخثر، بما في ذلك D-dimer والفيبرينوجين. |
| نموذج استخراج البيانات السريرية الموحد | من إعداد فريق الدراسة | غير ينطبق | يستخدم لاستخراج المتغيرات الديموغرافية والسريرية والمخبرية والمتغيرات المتعلقة بتخطيط صدى القلب المحددة مسبقاً من السجلات الاسترجاعية. |
| نظام تخطيط صدى القلب عبر الصدر | GE HealthCare | Vivid E95 | يستخدم لتقدير الضغط الانقباضي للشريان الرئوي وتقييم حجم البطين الأيمن، وسماكة الجدار، والوظيفة الانقباضية. |
المراجع
- Adeloye D, et al. Global, regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling analysis. Lancet Respir Med. 2022;10:447-58.
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease Group of Chinese Thoracic Society, Chronic Obstructive Pulmonary Disease Committee of Chinese Association of Chest Physician. Guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease, revised version 2021. Chin J Tuberc Respir Dis. 2021;44:170-205.
- Johnson S, et al. Pulmonary hypertension: a contemporary review. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208:528-48.
- Munshi RF, Pellegrini JR Jr, Patel P, Anjum F. Impact of pulmonary hypertension in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and its effect on healthcare utilization. Pulm Circ. 2021;11(3):20458940211046838.
- Prins KW, et al. Disproportionate right ventricular dysfunction and poor survival in group 3 pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:1496-9.
- Andersen KH, et al. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J Heart Lung Transplant. 2012;31:373-80.
- Chen Y, et al. Right heart catheterization-related complications: a review of the literature and best practices. Cardiol Rev. 2020;28:36-41.
- Younis M, et al. Echocardiography and pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing lung transplantation evaluation. Am J Med Sci. 2024;367:95-104.
- Pascual-González Y, López-Sánchez M, Dorca J, Santos S. Defining the role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in COPD: a systematic literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3651-62.
- Lee SJ, et al. Usefulness of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study. Korean J Intern Med. 2016;31:891-8.
- Leuchte HH, et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:744-50.
- Husebø GR, et al. Coagulation markers as predictors for clinical events in COPD. Respirology. 2021;26:342-51.
- Iasonos A, Schrag D, Raj GV, Panageas KS. How to build and interpret a nomogram for cancer prognosis. J Clin Oncol. 2008;26:1364-70.
- Balachandran VP, Gonen M, Smith JJ, DeMatteo RP. Nomograms in oncology: more than meets the eye. Lancet Oncol. 2015;16(4):e173-e180.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2021 Report. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Fontana; 2021.
- Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119.
- Wu Z, Zhan S, Wang D, Tang C. A novel nomogram for predicting the risk of acute heart failure in intensive care unit patients with COPD. Chronic Obstr Pulm Dis. 2025;12(2):117-126.
- Cheng H, et al. A risk nomogram for predicting prolonged intensive care unit stays in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Front Med. 2023;10:1177786.
- Zinellu A, et al. Clinical significance of the neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in acute exacerbations of COPD: present evidence and future perspectives. Eur Respir Rev. 2022;31(166):220095.
- Jiang T, et al. Value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension. J Int Med Res. 2023;51(1):3000605231200266.
- Hawkins NM, et al. B-type natriuretic peptides in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMC Pulm Med. 2017;17:11.
- Hu G, et al. Prognostic role of D-dimer for in-hospital and 1-year mortality in exacerbations of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:2729-36.
- Zuo H, et al. Predictive value of novel inflammation-based biomarkers for pulmonary hypertension in the acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Anal Cell Pathol (Amst). 2019;2019:5189165.
- Hayiroglu MI, Cicek V, Kilic S, Cinar T. Mean serum D-dimer level to predict in-hospital mortality in COVID-19 patients. Rev Assoc Med Bras (1992). 2021;67:1108-13.
- Guney BC, et al. Evaluation of N/LP ratio as a predictor of disease progression and mortality in COVID-19 patients admitted to the intensive care unit. Medeni Med J. 2021;36:241-8.
- Hayiroglu MI, Cinar T, Tekkesin AI. Fibrinogen and D-dimer variances and anticoagulation recommendations in COVID-19: current literature review. Rev Assoc Med Bras (1992). 2020;66:842-8.
- Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: the TRIPOD statement. Ann Intern Med. 2015;162:55-63.
- Moons KGM, et al. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2015;162(1):W1-W73.
- Kalenderoglu K, et al. Heart rate variability nomogram predicts atrial fibrillation in patients with moderate to high burden of premature ventricular complexes. Medicina (Kaunas). 2026;62:243.
- Cicek V, et al. A new risk prediction model for the assessment of myocardial injury in elderly patients undergoing non-elective surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 2025;12(1):6.