تقدم هذه الدراسة سير عمل سريري استرجاعي لتقدير خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين المنومين في المستشفى بسبب تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وذلك باستخدام متغيرات سريرية متاحة روتينيًا ونموذج تنبؤ يعتمد على المخطط البياني (nomogram).
مقالة بحثية
مخطط نوموجرام للبيانات الروتينية لتقدير مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تُعد فرط ضغط الدم الرئوي مضاعفة ذات أهمية سريرية لدى المرضى المسنين الذين يدخلون المستشفيات بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن يظل التقدير المبكر للمخاطر صعباً في إعدادات الرعاية الأولية والمستشفيات محدودة الموارد. قامت هذه الدراسة الأترابية الاستعادية بتطوير وتقييم داخلي لمخطط بياني (nomogram) يعتمد على البيانات الروتينية لتقدير مخاطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي. تم تحليل ما مجموعه 230 مريضاً مسناً أدخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025. صُنِّف المرضى إلى مجموعتين: مجموعة غير مصابة بفرط ضغط الدم الرئوي ومجموعة مصابة به، وذلك وفقاً لنتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر. قورنت الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، ومؤشرات تعداد الدم الكامل، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي بين المجموعتين. تم اختيار المتنبئات المرشحة باستخدام التحليل أحادي المتغير، وتقييم الصلة السريرية، وتقييم التكرار، والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. ارتبطت أربعة متغيرات بشكل مستقل بفرط ضغط الدم الرئوي وهي: نسبة العدلات إلى اللمفاويات، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، وD-dimer، والتاريخ المرضي للربو، وتم إدراجها في المخطط البياني الأساسي. أظهر النموذج قدرة تمييز جيدة، حيث بلغت المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل 0.82. وأشار تحليل منحنى القرار إلى فائدة صافية محتملة عبر احتمالات عتبة تتراوح تقريباً من 1% إلى 70%. تطلبت نتائج المعايرة تفسيراً حذراً بسبب وجود انحراف معايرة متبقٍ. يوفر سير العمل هذا نهجاً عملياً للتصنيف المبكر لمخاطر فرط ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يدخلون المستشفيات بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن. ومع ذلك، فإن التحقق الخارجي وإعادة معايرة النموذج ضروريان قبل التطبيق السريري على نطاق أوسع.
المقدمة
يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن اضطراباً تنفسياً مزمناً شائعاً يتميز بتحديد مستمر لتدفق الهواء، وأعراض تنفسية، ونوبات متكررة من التدهور السريري. ولا يزال المرض مساهماً رئيسياً في معدلات المراضة والوفيات وعبء الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم1. ويشير التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى تدهور حاد في الأعراض التنفسية، بما في ذلك ضيق التنفس والسعال وإنتاج البلغم، وغالباً ما يتم تحفيزه عن طريق العدوى أو التعرض البيئي أو الإصابات الحادة الأخرى2. وفي المرضى المسنين، غالباً ما تحدث التفاقمات الحادة في ظل وجود أمراض متعددة، وضعف في الاحتياطي القلبي الرئوي، والتهاب جهازي، وانخفاض في التحمل الفسيولوجي، مما يزيد من صعوبة التقييم المبكر للمخاطر.
يعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي من المضاعفات الهامة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لا سيما خلال التفاقمات الحادة. ويرتبط تطوره بنقص الأكسجة المزمن، وإعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية، والخلل الوظيفي البطاني، والتنشيط الالتهابي، وزيادة الحمل البعدي للبطين الأيمن3. وقد لوحظ ارتفاع ضغط الشريان الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن، وهو ما قد يؤدي إلى تفاقم الفشل التنفسي، وإجهاد القلب الأيمن، وزيادة عبء الاستشفاء، والتأثير على فرص البقاء على قيد الحياة4. وهذا التأثير الإنذاري مهم بشكل خاص لدى المرضى المسنين وأولئك الذين يعانون من أمراض قلبية رئوية متقدمة5,6. لذا، فإن التحديد المبكر للمرضى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي قد يدعم المراقبة الدقيقة، والتقييم بالموجات فوق الصوتية للقلب (Echocardiographic evaluation) في الوقت المناسب، والإحالة لإجراء المزيد من التقييمات القلبية الرئوية.
لا يزال قسطرة القلب الأيمن هو المعيار المرجعي لتأكيد ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ ومع ذلك، فإن طبيعتها الاجتياحية وتكلفتها ومتطلباتها التقنية ومحدودية توفرها تقيد استخدامها كإجراء فحص أولي في العديد من المستشفيات الأولية والمستشفيات على مستوى المقاطعات7. ويُستخدم تخطيط صدى القلب عبر الصدر على نطاق واسع كطريقة تقييم غير اجتياحية، ولكن قد تتأثر موثوقيتها بسبب فرط الانتفاخ، وسوء النوافذ الصوتية، والتغيرات الناتجة عن النفاخ الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن8. وعلى الرغم من أن هذه القيود لا تقلل من القيمة السريرية لتخطيط صدى القلب، إلا أنها تسلط الضوء على الحاجة إلى سير عمل بسيط لتقدير المخاطر يمكن تطبيقه قبل أو جنبًا إلى جنب مع التقييم القائم على التصوير.
قد تساعد المتغيرات السريرية والمخبرية الروتينية في تلبية هذه الحاجة. يتم حساب نسبة العدلات إلى اللمفاويات من نتائج تعداد الدم الكامل، وهي تعكس التوازن بين الالتهاب الذي تحفزه العدلات والتنظيم المناعي المرتبط باللمفاويات9. وقد رُبطت هذه النسبة بنشاط المرض والنتائج السلبية في الحالات الرئوية والقلبية الوعائية10. ويُعد الببتيد المدر للصوديوم من النوع B علامة متاحة بسهولة للإجهاد في جدار عضلة القلب، وفرط تحميل الضغط في البطين الأيمن، والإجهاد القلبي الرئوي11. أما D-dimer فيعكس تنشيط التخثر وانحلال الفيبرين الثانوي، وقد يزداد أثناء التفاقمات الحادة نتيجة لنقص الأكسجين في الدم، والعدوى، وإصابة البطانة الغشائية، وانخفاض القدرة على الحركة12. ومع ذلك، فمن غير المرجح أن تنجح علامة بيولوجية واحدة في رصد الملف الكامل لمخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يوفر المخطط البياني (nomogram) وسيلة عملية لتحويل نموذج تنبؤ متعدد المتغيرات إلى تقدير فردي للمخاطر. وبالمقارنة مع تقديم معاملات الانحدار وحدها، فإنه يتيح دمج عدة مؤشرات تنبؤية على مستوى المريض في أداة قابلة للتفسير سريريًا13. وقد استخدمت دراسات التنبؤ السريري السابقة نماذج تعتمد على المخطط البياني لدعم تقدير المخاطر بجانب السرير، ولكن فائدتها تعتمد على الاختيار الشفاف للمؤشرات التنبؤية، والمعايرة المناسبة، والتحقق من الصحة، والتفسير الدقيق14. تكمن حداثة الدراسة الحالية في تطوير سير عمل يعتمد على البيانات الروتينية للمرضى المسنين المنومين في المستشفى بسبب تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وذلك من خلال دمج معلومات الالتهاب، والإجهاد القلبي، وتخثر الدم، والنمط الظاهري للمجاري التنفسية في مخطط بياني عملي. هدفت الدراسة إلى تحديد المؤشرات السريرية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الرئوي المحدد بواسطة تخطيط صدى القلب، وبناء نموذج تم التحقق من صحته داخليًا لتصنيف المخاطر المبكرة بدلاً من التشخيص النهائي.
البروتوكول
تمت مراجعة بروتوكول الدراسة والموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة سانتاي للطب الصيني التقليدي في ميانيانغ، مقاطعة سيتشوان (رقم الموافقة 2025003). وقد أجريت الدراسة وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي. كما تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من كل مريض أو من قريب من الدرجة الأولى قبل إدراجهم في الدراسة. راجعت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية السجلات السريرية للمرضى المسنين الذين أدخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) في قسم طب الجهاز التنفسي والعناية المركزة بمستشفى مقاطعة سانتاي للطب الصيني التقليدي في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025. صُممت الدراسة لتحديد المؤشرات السريرية المتاحة روتينيًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) ولتطوير مخطط بياني (nomogram) لتقدير مخاطر PH بشكل فردي. وقد أُدرجت الأجهزة المختبرية، ونظام تخطيط صدى القلب، ومستلزمات جمع الدم، وأدوات استخراج البيانات، وبرامج الإحصاء المستخدمة في سير العمل هذا في جدول المواد.
1. فحص المرضى وتقييم الأهلية
تم فحص المرضى المنومين في المستشفى الذين شُخصوا عند الخروج بـ AECOPD خلال فترة الدراسة من خلال نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى الداخليين. تمت مراجعة كل سجل للتأكد من أن عمر المريض لا يقل عن 60 عامًا، وأن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن يتوافق مع المعايير التشخيصية للمبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن لعام 202115. تم تعريف AECOPD على أنه تفاقم حاد في الأعراض التنفسية استدعى دخول المستشفى وتلقي علاج إضافي. وبالنسبة للمرضى الذين لديهم أكثر من حالة تنويم واحدة بسبب AECOPD خلال فترة الدراسة، تم تضمين حالة التنويم الأولى المؤهلة فقط.
تم إدراج المرضى عند استيفاء جميع المعايير التالية: أن يكون العمر 60 عاماً على الأقل؛ والتنويم في المستشفى بسبب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) في الفترة ما بين مايو 2023 ومايو 2025؛ وتوفر تخطيط صدى القلب عبر الصدر خلال فترة التنويم الأساسية؛ وتوفر أول عينة دم وريدية صائمة بعد الدخول للمستشفى؛ واكتمال المعلومات السريرية والمخبرية ومعلومات تخطيط صدى القلب المطلوبة لبناء النموذج. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من قصور كبدي شديد، أو مرض كلوى في المرحلة النهائية، أو أورام خبيثة نشطة، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي المنسوب إلى أسباب أخرى معروفة، أو أمراض القلب اليسرى الأولية، أو أمراض الأنسجة الضامة مثل تصلب الجهاز systemic sclerosis، أو السل الرئوي النشط، أو فقدان المتغيرات الرئيسية المطلوبة لتصنيف النتائج أو بناء النموذج.
قبل استبعاد السجلات بسبب نقص المعلومات، تم فحص العمر، والجنس، وتاريخ التدخين، وتاريخ تناول الكحول، وتاريخ الحساسية الدوائية، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، ومرض الشريان التاجي، والربو، وتوسع القصبات، والعدوى الرئوية، والانتفاخ الرئوي، والفشل التنفسي، وفشل القلب، وحالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي عبر تخطيط صدى القلب، ومؤشرات تعداد الدم الكامل، والألبومين، والكرياتينين، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، والفيبرينوجين، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات. كما تم تسجيل عدد السجلات المفحوصة والمستبعدة، وأسباب الاستبعاد، والحالات النهائية المدرجة لإنشاء مخطط تدفق اختيار المرضى (الشكل 1).
الشكل 1: فحص المرضى وتشكيل المجموعة. يوضح المخطط الانسيابي عملية تحديد السجلات، وتقييم الأهلية، والاستبعاد، والتصنيف النهائي للمرضى المسنين الذين أدخلوا المستشفى بسبب AECOPD. تم تصنيف المرضى إلى مجموعة non-PH أو مجموعة PH بناءً على نتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
2. التصنيف السريري والتعريف التشخيصي لفرط ضغط الدم الرئوي
صُنِّف المرضى المشمولون في الدراسة إلى مجموعة غير مصابة بفرط ضغط الدم الرئوي (non-PH) أو مجموعة مصابة بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) بناءً على نتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر أثناء فترة التنويم في المستشفى. وقد استند الإطار التشخيصي إلى إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي لعام 2015 الخاصة بفرط ضغط الدم الرئوي16. واُستخدم تخطيط صدى القلب عبر الصدر في حالة الراحة كأساس تشخيصي في هذه المجموعة من البيانات الاسترجاعية. وقد أجرى الفحوصات أطباء متخصصون في تخطيط صدى القلب باستخدام المناظر القياسية بجانب القص، والمناظر القمية، والمناظر تحت الضلعية. كما تمت مراجعة إمكانية تفسير نتائج تخطيط صدى القلب قبل توزيع المجموعات، نظراً لشيوع ضعف النوافذ الصوتية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. واعتُبِر السجل مناسباً لتصنيف فرط ضغط الدم الرئوي عندما كانت إشارة دوپلر لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات قابلة للقياس، أو عندما أمكن تقييم حجم البطين الأيمن، وسمك الجدار، والوظيفة الانقباضية من خلال مناظر قلبية قابلة للتفسير.
تم تقدير ضغط الشريان الرئوي الانقباضي باستخدام ذروة سرعة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات وضغط الأذين الأيمن المقدر. وقُدّر ضغط الأذين الأيمن من قطر الوريد الأجوف السفلي والانهيار الشهيقي عند توفر كلا القياسين. عُرِّف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) بأنه ضغط شرياني رئوي انقباضي مقدر لا يقل عن 40 mmHg. وعندما تعذر تقدير ضغط الشريان الرئوي الانقباضي بشكل موثوق، تطلب تصنيف ارتفاع ضغط الدم الرئوي وجود أدلة تخطيطية صدى قلبية غير مباشرة على إصابة البطين الأيمن، بما في ذلك تضخم البطين الأيمن، أو تضخم عضلة البطين الأيمن، أو خلل في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيمن، أو تسطح الحاجز بين البطينين، أو تضخم الشريان الرئوي. تمت مراجعة سجلات تخطيط صدى القلب ذات الصور غير الواضحة، أو إشارات دوپلر غير قابلة للتتبع لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، أو نتائج القلب الأيمن غير المتسقة من قبل طبيب تخطيط صدى قلب ثانٍ قبل التعيين النهائي للمجموعات. واستُبعدت السجلات التي ظلت غير قابلة للتفسير بعد المراجعة من التحليل النهائي. في المجموعة النهائية، استوفى 230 مريضاً من كبار السن معايير الأهلية؛ حيث تم تعيين 120 مريضاً في مجموعة غير المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي، و110 مرضى في مجموعة المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي.
3. استخراج المتغيرات الديموغرافية والسريرية
تم استرجاع جميع البيانات السريرية من نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى المنومين باستخدام نموذج موحد لجمع البيانات. وقد تم تسجيل الجنس، والعمر، وتاريخ التدخين، وتاريخ شرب الكحول، وتاريخ الحساسية الدوائية، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، ومرض القلب التاجي، والربو، وتوسع القصبات، والعدوى الرئوية، والنفاخ الرئوي، والفشل التنفسي، وفشل القلب. عُرِف تاريخ التدخين بأنه استهلاك ما لا يقل عن 100 سيجارة مدى الحياة، وعُرِف تاريخ شرب الكحول بأنه استهلاك منتظم للكحول مرتين على الأقل في الأسبوع.
تم تشخيص العدوى الرئوية من خلال الدمج بين الأعراض التنفسية، والعلامات الفيزيائية، ونتائج تصوير الصدر، والأدلة الميكروبيولوجية عند توفرها. بينما تم تشخيص فشل القلب وفقاً للمظاهر السريرية، والعلامات الفيزيائية، ومستويات الببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ونتائج تخطيط صدى القلب. كما تم التحقق من معلومات الأمراض المصاحبة من خلال مطابقتها مع تشخيصات الخروج، وملاحظات سير الحالة، وتقارير التصوير، والتقارير المختبرية، وسجلات الاستشارات الطبية عند توفرها.
4. جمع ومعالجة المتغيرات المختبرية
استُخدمت أول عينة دم وريدية صائم تم جمعها في صباح اليوم التالي لدخول المستشفى كمصدر للبيانات المختبرية. وتوافق هذه النقطة الزمنية مع أول عملية سحب دم صباحية بعد الدخول وقبل التعديل الروتيني للعلاج خلال النهار، وذلك عندما كانت هذه المعلومات متوفرة في السجل الطبي. وقد استُخرجت مؤشرات تعداد الدم الكامل، والمؤشرات الكيميائية الحيوية، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي من نظام معلومات المختبر بالمستشفى.
تَم تسجيل عدد الخلايا المتعادلة، وعدد الخلايا اللمفاوية، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل التباين لعرض توزيع كرات الدم الحمراء من تقرير تعداد الدم الكامل. وحُسبت نسبة الخلايا المتعادلة إلى الخلايا اللمفاوية على النحو التالي:
تم تسجيل مستويات الألبومين، والكرياتينين، والـ D-dimer، والفيبرينوجين، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B من تقارير المختبر المقابلة. وقد استُخدمت وحدات قياس متسقة في جميع أنحاء مجموعة البيانات: الألبومين بـ g/L، والكرياتينين بـ µmol/L، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية بـ mg/L، والـ D-dimer بـ µg/mL، والفيبرينوجين بـ g/L، وتعداد الخلايا المتعادلة وتعداد الخلايا اللمفاوية وتعداد الصفائح الدموية بـ ×109/L، ومتوسط حجم الصفائح الدموية بـ fL، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B بـ pg/mL.
5. تنظيف البيانات وتحضيرها
تم فحص مجموعة البيانات قبل التحليل الإحصائي. وتم التحقق من أهلية كل سجل مدرج، وتخصيص المجموعات، واكتمال الفحوصات المخبرية، وإمكانية تفسير نتائج تخطيط صدى القلب، وتوفر المتنبئات المرشحة. كما أزيلت المعرفات الشخصية المباشرة، وتم تخصيص رقم تعريف للدراسة لكل مريض. وتم فحص السجلات المكررة، وعمليات دخول المستشفى المتكررة، وتسميات المجموعات غير المتسقة، والتواريخ غير المنطقية، والقيم المخبرية غير plausible بمقارنتها بالسجل الطبي الإلكتروني الأصلي والتقرير المخبري. ولم يتم إجراء أي تعويض للقيم المفقودة (imputation) لمتغيرات النتائج الرئيسية أو المتنبئات لأن النموذج النهائي استند إلى تحليل الحالات الكاملة.
تمت مراجعة المتغيرات المستمرة لتحديد خصائص توزيعها. ولُخصت المتغيرات ذات التوزيع الطبيعي في صورة متوسط ± انحراف معياري، بينما لُخصت المتغيرات غير ذات التوزيع الطبيعي في صورة وسيط مع المدى الرباعي، والمتغيرات الفئوية في صورة أعداد ونسب مئوية. وقبل إجراء النمذجة متعددة المتغيرات، تم فحص المتغيرات ذات الصلة سريرياً للتأكد من عدم وجود تكرار. حيث تمت مراجعة عدد الخلايا المتعادلة وعدد الخلايا اللمفاوية جنباً إلى جنب مع نسبة الخلايا المتعادلة إلى اللمفاوية؛ كما روجعت عدوى الرئة جنباً إلى جنب مع عدد الخلايا المتعادلة، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية، ونسبة الخلايا المتعادلة إلى اللمفاوية؛ وروجع فشل القلب جنباً إلى جنب مع الببتيد المدر للصوديوم من النوع B ونتائج تخطيط صدى القلب؛ كما روجع D-dimer والفيبرينوجين كمتغيرات متعلقة بالتخثر؛ وروجع عدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل التغير في عرض توزيع كريات الدم الحمراء كمتغيرات دمويّة.
6. المقارنة أحادية المتغير بين المجموعات
تمت مقارنة الخصائص الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، والمؤشرات المختبرية، ومتغيرات التصنيف عن طريق تخطيط صدى القلب بين مجموعتي غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي (non-PH) والمصابين به (PH). واستُخدم اختبار t للعينات المستقلة للمتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي، بينما استُخدم اختبار مان-ويتني U (Mann-Whitney U test) للمتغيرات المستمرة ذات التوزيع غير الطبيعي. كما استُخدم اختبار χ2 أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات الفئوية، وذلك بناءً على عدد الخلايا المتوقع. واعتُبرت القيمة الاحتمالية (P-value) ثنائية الطرف التي تقل عن 0.05 ذات دلالة إحصائية. أما المتغيرات التي أظهرت فروقاً جوهرية بين المجموعات، فقد أُخذت في الاعتبار للتقييم متعدد المتغيرات جنباً إلى جنب مع المتنبئات ذات الصلة سريرياً.
7. تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات
استُخدم تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي لتحديد المتنبئات المستقلة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) لدى المرضى المسنين المصابين بالتفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). وقد استُخدمت حالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي كمتغير تابع. أُدخلت المتنبئات المستمرة بوحدات قياسها الأصلية، بينما تم ترميز المتنبئات الفئوية كمتغيرات ثنائية. واختيرت المتغيرات المرشحة بناءً على نتائج التحليل أحادي المتغير والأهمية السريرية. أما المتغيرات التي كانت قيمة P لها < تم أولاً تحديد المتغيرات التي بلغت قيمتها 0.05 في المقارنة أحادية المتغير، ثم تمت مراجعتها من حيث التكرار، وقابلية التفسير، والتداخل السريري.
شملت المتغيرات المرشحة الأولية البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، ومعامل التباين لعرض توزيع خلايا الدم الحمراء، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، ومرض الشريان التاجي، وتاريخ الإصابة بالربو. ولم يتم إدراج عدد العدلات وعدد اللمفاويات معًا مع نسبة العدلات إلى اللمفاويات لأنها كانت مكونات لهذه النسبة. كما تم تقييم العدوى الرئوية وفشل القلب أثناء تقييم التكرار. ولفحص ما إذا كان استبعادهما قد أثر على تفسير النموذج، تم إجراء تحليل حساسية عن طريق إضافة العدوى الرئوية وفشل القلب إلى مجموعة المتنبئات الأساسية. وتمت مقارنة تقديرات الانحدار، والتمييز، والمعايرة، والمنفعة السريرية الصافية بين النموذج الأساسي ونموذج الحساسية.
تم تقييم التعدد الخطي بين المتنبئين المرشحين باستخدام عوامل تضخم التباين. تم ترميز المتغيرات الفئوية قبل الحساب، وأُدخلت المتغيرات المستمرة بنفس الوحدات المستخدمة في نمذجة الانحدار. اعتُبر عامل تضخم التباين الذي يقل عن 5 مؤشراً على عدم وجود تعدد خطي شديد. تم تسجيل معاملات الانحدار، والأخطاء المعيارية، وقيم Wald χ2، ونسب الأرجحية، وفترات الثقة 95%، وقيم P، وعوامل تضخم التباين للمتغيرات المدرجة في النموذج متعدد المتغيرات.
8. بناء المخطط البياني (Nomogram)
تم إنشاء المخطط البياني (nomogram) بناءً على المتنبئات المستقلة التي تم الإبقاء عليها في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. وكانت المتنبئات النهائية هي D-dimer، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، والتاريخ المرضي للربو. تم تحويل نموذج الانحدار اللوجستي إلى مخطط بياني قائم على النقاط باستخدام برنامج R وحزمة rms. تم إنشاء كائن لتوزيع البيانات لمجموعة بيانات النمذجة، وتم تركيب نموذج الانحدار اللوجستي، واستُخدمت معاملات الانحدار لتعيين نقاط لكل متنبئ. وبالنسبة لكل مريض، تم جمع النقاط الخاصة بـ D-dimer، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B، والتاريخ المرضي للربو لإنتاج درجة إجمالية، والتي رُبطت بعد ذلك بالاحتمالية المقدرة للإصابة بـ PH.
تم تفسير المخطط البياني (nomogram) باستخدام إجراءات قياسية قائمة على النقاط كما ورد وصفها في دراسات نماذج التنبؤ السريري السابقة17,18. تم تحديد قيمة D-dimer للمريض، ونسبة العدلات إلى اللمفاويات، وقيمة الببتيد المدر للصوديوم من النوع B، وحالة الربو على المحاور المقابلة لها. رُسم خط عمودي من قيمة كل مؤشر تنبؤي إلى مقياس النقاط، ثم جُمِعت النقاط للحصول على الدرجة الكلية، ورُسم خط عمودي من مقياس الدرجة الكلية إلى محور الاحتمالية المتوقعة للحصول على الاحتمالية التقديرية الفردية للإصابة بـ PH. وقد تم اختيار المريض التوضيحي المستخدم في المخطوطة من قيم تقع ضمن أو بالقرب من التوزيع السريري الملحوظ للمجموعة.
9. تقييم أداء النموذج
تم تقييم تمييز النموذج باستخدام تحليل منحنى خصائص التشغيل للمستقبل والمساحة تحت المنحنى. وتم الإبلاغ عن المساحة تحت المنحنى مع فاصل ثقة 95%. كما تمت مقارنة المخطط البياني (nomogram) مع المتنبئات الفردية ومع نموذج يجمع العلامات المختبرية الكمية. وقُيمت المعايرة من خلال مقارنة الاحتمالات المتوقعة مع نتائج PH الملحوظة. وتم إنشاء منحنى معايرة باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة البوتستراب (bootstrap resampling). كما تم الإبلاغ عن تقاطع المعايرة، وميل المعايرة، ومتوسط الخطأ المطلق، ودرجة برير (Brier score)، واختبار هوسمر-ليمشو. كما حُسب تقاطع المعايرة المصحح بالبوتستراب وميل المعايرة المصحح بالبوتستراب. وتم تفسير اختبار هوسمر-ليمشو جنباً إلى جنب مع منحنى المعايرة ومؤشرات المعايرة الكمية.
تم تقييم الفائدة السريرية باستخدام تحليل منحنى القرار. وتم رسم الفائدة الصافية مقابل احتمالات العتبة ومقارنتها باستراتيجيات مرجعية تشمل "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد". كما تم تحديد نطاق احتمالية العتبة الذي قدم فيه النموذج فائدة صافية أعلى من الاستراتيجيات المرجعية.
10. التحقق الداخلي وقابلية التكرار
أُجري التحقق الداخلي باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة البوتستراب (bootstrap resampling) مع 1,000 مكررة. وفي كل مكررة بوتستراب، تمت إعادة ملاءمة النموذج واختباره لتقدير التفاؤل في أداء النموذج. كما حُسبت مؤشرات التمييز والمعايرة المصححة للتفاؤل، وأُبلغ عنها جنباً إلى جنب مع أداء النموذج الظاهري.
أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برمجيات إحصائية قياسية وإصدار R 4.5.2. واستُخدمت حزم R لنمذجة الانحدار اللوجستي، وبناء المخطط البياني التنبئي (nomogram)، وتحليل منحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC)، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي، وتحليل منحنى القرار. كما تم بناء المخطط البياني التنبئي باستخدام حزمة rms في R.
النتائج
فحص المرضى وخصائص المجموعة
استوفى ما مجموعه 230 مريضاً من كبار السن الذين دخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) معايير الأهلية وتم إدراجهم في التحليل النهائي. وبناءً على تقييم تخطيط صدى القلب عبر الصدر، تم توزيع 120 مريضاً على مجموعة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي (non-PH)، وتوزيع 110 مرضى على مجموعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) (الشكل 1). كانت الخصائص الأساسية العامة متشابهة إلى حد كبير بين المجموعتين. ولم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في توزيع الجنس، أو العمر، أو تاريخ التدخين، أو تاريخ شرب الكحول، أو تاريخ الحساسية الدوائية، أو ارتفاع ضغط الدم، أو داء السكري (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 1). وكان مرض الشريان التاجي أكثر شيوعاً في مجموعة PH منه في مجموعة non-PH (13.64% مقابل 4.17%، P = 0.017)، وكذلك الأمر بالنسبة للربو (29.09% مقابل 15.00%، P = 0.011)، والعدوى الرئوية (78.18% مقابل 1.67%، P < 0.001)، وفشل القلب (65.45% مقابل 15.00%، P < 0.001؛ الجدول 1).
تمت مراجعة جودة تخطيط صدى القلب قبل توزيع المجموعات. ومن بين المرضى النهائيين المشمولين، كانت إشارة Doppler لارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات قابلة للقياس لدى 198 مريضاً (86.1%). أما فيما يخص المرضى الـ 32 المتبقين (13.9%)، فقد استند تصنيف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) إلى النتائج الهيكلية أو الوظيفية القابلة للتفسير في القلب الأيمن. تمت مراجعة واحد وعشرين سجلاً من قبل طبيب تخطيط صدى قلب ثانٍ بسبب محدودية النوافذ الصوتية أو عدم اكتمال إشارات ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، وظلت ستة سجلات غير قابلة للتفسير وتم استبعادها قبل التكوين النهائي للمجموعة.
| المتغير | مجموعة غير المصابين بـ PH | مجموعة المصابين بـ PH (n = 110) | Z/t/χ² | القيمة الاحتمالية (P-value) |
| (n = 120) | ||||
| ذكر، n (%) | 83 (69.17) | 64 (58.18) | 3.003 | 0.099 |
| العمر، سنوات | 74.54 ± 7.92 | 74.68 ± 7.17 | -0.144 | 0.886 |
| تاريخ التدخين، n (%) | 55 (45.83) | 47 (42.73) | 0.224 | 0.691 |
| تاريخ شرب الكحول، n (%) | 46 (38.33) | 37 (33.64) | 0.549 | 0.494 |
| تاريخ الحساسية الدوائية، n (%) | 6 (5.00) | 1 (0.91) | 3.255 | 0.122 |
| فرط ضغط الدم، n (%) | 42 (35.00) | 37 (33.64) | 0.047 | 0.89 |
| داء السكري، n (%) | 12 (10.00) | 21 (19.09) | 3.86 | 0.06 |
| مرض الشريان التاجي، n (%) | 5 (4.17) | 15 (13.64) | 6.482 | 0.017 |
| الربو، n (%) | 18 (15.00) | 32 (29.09) | 6.698 | 0.011 |
| توسع القصبات، n (%) | 14 (11.67) | 22 (20.00) | 3.019 | 0.102 |
| عدوى رئوية، n (%) | 2 (1.67) | 86 (78.18) | 142.241 | <0.001 |
| النفاخ الرئوي، n (%) | 3 (2.50) | 0 (0.00) | 2.786 | 0.248 |
| الفشل التنفسي، n (%) | 33 (27.50) | 41 (37.27) | 2.512 | 0.122 |
| فشل القلب، n (%) | 18 (15.00) | 72 (65.45) | 61.338 | <0.001 |
| الألبومين، g/L | 36.38 ± 4.41 | 35.77 ± 4.09 | 1.084 | 0.279 |
| الكرياتينين، µmol/L | 68.75 (58.30, 83.05) | 66.75 (52.28, 82.03) | -0.951 | 0.341 |
| hs-CRP، mg/L | 8.15 (2.15, 48.58) | 12.60 (4.57, 90.03) | -2.11 | 0.035 |
| D-dimer، µg/mL | 0.415 (0.27, 0.68) | 0.61 (0.37, 1.41) | -3.212 | 0.001 |
| الفيبرينوجين، g/L | 3.97 (2.90, 4.88) | 4.04 (3.09, 5.04) | -0.94 | 0.347 |
| عدد العدلات، ×109/L | 5.51 (3.67, 7.58) | 7.31 (4.78, 12.61) | -3.533 | <0.001 |
| عدد الخلايا اللمفاوية، ×109/L | 1.12 (0.79, 1.59) | 0.85 (0.59, 1.25) | -3.252 | 0.001 |
| RDW-CV، % | 13.60 (13.00, 14.30) | 14.10 (13.30, 14.92) | -2.637 | 0.008 |
| عدد الصفائح الدموية، ×109/L | 200.00 (163.00, 252.00) | 180.50 (143.00, 209.00) | -2.783 | 0.005 |
| متوسط حجم الصفائح الدموية، fL | 10.00 (9.10, 11.47) | 10.75 (9.70, 11.72) | -2.793 | 0.005 |
| NLR | 4.49 (2.76, 9.30) | 8.54 (4.73, 15.57) | -4.357 | <0.001 |
| BNP، pg/mL | 59.75 (41.45, 89.40) | 135.50 (64.65, 632.00) | -6.5 | <0.001 |
الجدول 1: مقارنة الخصائص السريرية بين مجموعتي غير المصابين بفرط ضغط الدم الرئوي والمصابين به. يلخص هذا الجدول الخصائص الأساسية، والأمراض المصاحبة، وعلامات الالتهاب، ومؤشرات التخثر، والمؤشرات الدموية، وعلامات الإجهاد القلبي لدى المرضى المسنين الذين يعانون من AECOPD. تظهر المتغيرات المستمرة كمتوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط مع المدى الربيعي؛ وتظهر المتغيرات الفئوية كعدد ونسبة مئوية. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ PH، فرط ضغط الدم الرئوي؛ hs-CRP، البروتين التفاعلي C عالي الحساسية؛ RDW-CV، معامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
الاختلافات المختبرية بين المجموعات غير المصابة بـ PH والمجموعات المصابة بـ PH
أظهرت مجموعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH group) عبئاً أعلى من الالتهابات، وعوامل تخثر الدم، والمؤشرات الدموية، وإجهاد القلب (الجدول 1). وكان وسيط البروتين التفاعلي C عالي الحساسية أعلى في مجموعة PH منه في المجموعة التي لا تعاني من ارتفاع ضغط الدم الرئوي (12.60 mg/L مقابل 8.15 mg/L، P = 0.035). كما كانت نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR) أعلى في مجموعة PH (8.54 مقابل 4.49، P < 0.001)، مع ارتفاع في عدد العدلات (7.31 × 109/L مقابل 5.51 × 109/L، P < 0.001) وانخفاض في عدد اللمفاويات (0.85 × 109/L مقابل 1.12 × 109/L، P = 0.001). وكان مستوى D-dimer أعلى في مجموعة PH (0.61 µg/mL مقابل 0.415 µg/mL، P = 0.001). كما انخفض عدد الصفائح الدموية في مجموعة PH (180.50 × 109/L مقابل 200.00 × 109/L، P = 0.005)، بينما ارتفع متوسط حجم الصفائح الدموية (10.75 fL مقابل 10.00 fL، P = 0.005) ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء (14.10% مقابل 13.60%، P = 0.008). كما اختلف مستوى BNP بشكل واضح بين المجموعتين، حيث بلغ الوسيط 135.50 pg/mL في مجموعة PH و59.75 pg/mL في المجموعة التي لا تعاني من ارتفاع ضغط الدم الرئوي (P < 0.001). ولم يظهر اختلاف معنوي بين المجموعتين في مستويات الألبومين والكرياتينين والفيبرينوجين (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 1).
اختيار المتنبئات والانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات
أظهر ثلاثة عشر متغيراً فروقاً ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في التحليل أحادي المتغير، وتمت مراجعتها جنباً إلى جنب مع المتنبئات ذات الصلة سريرياً. ولم يتم إدراج عدد الخلايا المتعادلة وعدد الخلايا اللمفاوية مع نسبة NLR لأنها كانت من مكونات هذه النسبة. كما تم تقييم العدوى الرئوية وفشل القلب أثناء تقييم التكرار نظراً لتداخلهما مع العلامات الالتهابية وBNP، على التوالي. وقد أُدرج تسعة متغيرات في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي، وهي: البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، وD-dimer، ومعامل التباين لعرض توزيع كرات الدم الحمراء، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، وNLR، وBNP، ومرض الشريان التاجي، وتاريخ الإصابة بالربو. وكانت جميع عوامل تضخم التباين أقل من 5، مما يشير إلى عدم وجود تعدد خطي شديد؛ حيث كانت القيمة الأعلى 2.16 لـ BNP (الجدول 2).
في النموذج الأولي، ظلت أربعة متغيرات مرتبطة بشكل مستقل بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) لدى المرضى المسنين المصابين بتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) (الجدول 2). حيث ارتبط D-dimer بزيادة احتمالات الإصابة بـ PH (OR = 1.251, 95% CI: 1.001–1.563, P = 0.049)، وكذلك ارتبط كل من NLR (OR = 1.043, 95% CI: 1.003–1.083, P = 0.033)، وBNP (OR = 1.003, 95% CI: 1.001–1.005, P < 0.001)، والتاريخ المرضي للربو (OR = 3.054, 95% CI: 1.489–6.267, P = 0.002). بينما لم يرتبط كل من البروتين التفاعلي C عالي الحساسية، ومعامل التباين لعرض توزيع كريات الدم الحمراء، وتعداد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، وأمراض الشرايين التاجية بشكل مستقل بـ PH بعد التعديل (جميع قيم P > 0.05؛ الجدول 2).
| المتغير | B | الخطأ المعياري (SE) | Wald χ2 | نسبة الأرجحية (OR) (فاصل ثقة 95%) | القيمة الاحتمالية (P-value) | عامل تضخم التباين (VIF) |
| hs-CRP | -0.002 | 0.002 | 1.099 | 0.998 (0.995, 1.002) | 0.295 | 1.22 |
| D-dimer | 0.224 | 0.114 | 3.877 | 1.251 (1.001, 1.563) | 0.049 | 1.16 |
| RDW-CV | 0.088 | 0.124 | 0.504 | 1.092 (0.856, 1.393) | 0.478 | 1.31 |
| تعداد الصفائح الدموية | -0.003 | 0.002 | 1.281 | 0.997 (0.993, 1.002) | 0.258 | 1.44 |
| متوسط حجم الصفائح الدموية | 0.096 | 0.088 | 1.197 | 1.101 (0.927, 1.309) | 0.274 | 1.37 |
| NLR | 0.042 | 0.02 | 4.545 | 1.043 (1.003, 1.083) | 0.033 | 1.53 |
| BNP | 0.003 | 0.001 | 13.58 | 1.003 (1.001, 1.005) | <0.001 | 2.16 |
| مرض القلب التاجي | 0.662 | 0.637 | 1.078 | 1.938 (0.556, 6.759) | 0.299 | 1.18 |
| تاريخ الإصابة بالربو | 1.117 | 0.367 | 9.271 | 3.054 (1.489, 6.267) | 0.002 | 1.11 |
| الثابت | -3.285 | 2.13 | 2.378 | — | 0.123 | — |
الجدول 2: نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي لارتفاع ضغط الدم الرئوي. يعرض هذا الجدول معاملات الانحدار، والأخطاء المعيارية، وقيم Wald χ2، ونسب الأرجحية، وفترات الثقة 95%، والقيم الاحتمالية (P-values)، وعوامل تضخم التباين. ظل كل من D-dimer و NLR و BNP والتاريخ المرضي للربو مرتبطين بشكل مستقل بـ PH. الاختصارات: PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ SE، الخطأ المعياري؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فترة الثقة؛ VIF، عامل تضخم التباين؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
تحليل الحساسية بما في ذلك العدوى الرئوية وفشل القلب
تم بناء نموذج حساسية عن طريق إضافة العدوى الرئوية وفشل القلب إلى مجموعة المتنبئات الأساسية (الجدول 3). ظلت العدوى الرئوية مرتبطة بقوة بفرط ضغط الدم الرئوي PH (نسبة الأرجحية OR = 24.80، فاصل ثقة 95% CI: 5.62–109.44، قيمة P < 0.001)، كما ارتبط فشل القلب بفرط ضغط الدم الرئوي PH (نسبة الأرجحية OR = 3.36، فاصل ثقة 95% CI: 1.52–7.43، قيمة P = 0.003). بعد إضافة هذين المتغيرين، تراجعت قوة ارتباط كل من BNP وNLR ولكنها ظلت متسقة من حيث الاتجاه. كما احتفظ D-dimer والتاريخ المرضي للربو بارتباطات إيجابية. أظهر نموذج الحساسية تمييزاً ظاهرياً أعلى من النموذج الأساسي (المساحة تحت المنحنى AUC = 0.91، فاصل ثقة 95% CI: 0.87–0.95)، إلا أنه أدى إلى تداخل كبير مع الحالات التشخيصية الالتهابية والقلبية. وبناءً على ذلك، تم الإبقاء على نموذج المتغيرات الأربعة كمنحنى تقديري (nomogram) أساسي، بينما تم عرض نموذج الحساسية لتوضيح تأثير العدوى الرئوية وفشل القلب على تفسير النموذج.
إنشاء المخطط البياني (النو-موجرام)
تم إنشاء مخطط بياني (nomogram) باستخدام المتنبئات الأربعة المستقلة التي تم الاحتفاظ بها في نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأساسي: D-dimer وNLR وBNP والتاريخ المرضي للربو (الشكل 2A). وقد ساهم كل متنبئ بقيمة نقطية وفقاً لوزن الانحدار الخاص به، وتم ربط الدرجة الإجمالية باحتمالية التنبؤ الفردية للإصابة بـ PH. تمت مراجعة الحالة التوضيحية لتجنب القيم التي تقع بعيداً عن التوزيع السريري الملحوظ. وفي المثال المراجع، كان لدى مريض مسن أدخل المستشفى بسبب AECOPD مستوى D-dimer يبلغ 0.90 µg/mL، وNLR يبلغ 10.0، ومستوى BNP يبلغ 230 pg/mL، وتاريخ مرضي من الربو. كانت الدرجة الإجمالية المقدرة 173 نقطة، وهو ما يتوافق مع احتمالية الإصابة بـ PH بنسبة 78.4% على المخطط البياني (الشكل 2B).
الشكل 2: مخطط بياني (Nomogram) لتقدير مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى المسنين المصابين بالتفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). (أ) تم بناء المخطط البياني باستخدام D-dimer، وNLR، وBNP، والتاريخ المرضي للربو. تم تخصيص قيمة نقطية لكل مؤشر تنبؤي، وتم ربط المجموع الكلي للنقاط باحتمالية الإصابة بـ PH المتوقعة. (ب) أظهر مثال مراجع أن D-dimer = 0.90 µg/mL، وNLR = 10.0، وBNP = 230 pg/mL، والتاريخ المرضي للربو = نعم، وهو ما يعادل 173 نقطة واحتمالية إصابة بـ PH تقدر بـ 78.4%. الاختصارات: AECOPD، التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تمييز نموذج التنبؤ
حقق المخطط البياني (nomogram) المكون من أربعة متغيرات مساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل بلغت 0.82، مع فاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.760–0.874 (الشكل 3A). وفي المقابل، بلغت المساحة تحت المنحنى لـ D-dimer وحده 0.623، ولـ NLR وحده 0.666، ولـ BNP وحده 0.748. بينما أعطى النموذج الذي يجمع بين المؤشرات الكمية الثلاثة مساحة تحت المنحنى بلغت 0.793 (الشكل 3B). وبالتالي، أظهر المخطط البياني قدرة تمييزية أفضل من كل مؤشر بمفرده، وقدرة تمييزية أفضل قليلاً من نموذج المؤشرات الثلاثة.
الشكل 3: منحنيات خصائص التشغيل للمستقبل للمخطط البياني (Nomogram) والمتنبئات الكمية. (أ) حقق المخطط البياني المكون من أربعة متغيرات مساحة تحت المنحنى (AUC) بلغت 0.82، مع فاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.760–0.874. (ب) كانت قيم AUC هي 0.623 لـ D-dimer، و0.666 لـ NLR، و0.748 لـ BNP، و0.793 لنموذج المؤشرات الكمية المدمج. الاختصارات: ROC، خصائص التشغيل للمستقبل؛ AUC، المساحة تحت المنحنى؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
المعايرة والتحقق الداخلي من الصحة
أُجري التحقق الداخلي باستخدام إعادة أخذ العينات بطريقة البوتستراب (bootstrap resampling) مع 1,000 تكرار. وقارنت تحليلات المعايرة احتمالات PH المتوقعة مع نتائج PH المرصودة (الشكل 4). كان تقاطع المعايرة الظاهري 0.0000، ومنحدر المعايرة الظاهري 1.0000. وبعد تصحيح البوتستراب، كان تقاطع المعايرة -0.08، ومنحدر المعايرة 0.86. وبلغ متوسط خطأ المعايرة المطلق 0.054، بينما كانت درجة برير (Brier score) 0.1878. كان اختبار هوسمر-ليمشو (Hosmer-Lemeshow) ذا دلالة إحصائية (P = 0.0005)، مما يشير إلى وجود انحراف في المعايرة المتبقية. وبناءً على ذلك، ورغم التمييز الجيد، فقد فُسرت نتائج المعايرة بحذر، وقد يتطلب الأمر إجراء إعادة معايرة قبل الاستخدام في سياقات أخرى.
الشكل 4: منحنى المعايرة للمخطط البياني التنبؤي لارتفاع ضغط الدم الرئوي. يقارن منحنى المعايرة بين احتمالات الإصابة بـ PH المتوقعة والملاحظة. تم إنشاء المنحنيات الظاهرية والمصححة بطريقة bootstrap باستخدام 1,000 عينة إعادة سحب bootstrap. بلغت درجة Brier 0.1878، وكان اختبار Hosmer-Lemeshow دالاً إحصائياً (P = 0.0005)، مما يشير إلى وجود انحراف متبقٍ في المعايرة. الاختصارات: PH، ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ HL، اختبار Hosmer-Lemeshow. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تقييم الفائدة السريرية عن طريق تحليل منحنى القرار
أظهر تحليل منحنى القرار أن منحنى المخطط البيئي (nomogram) ظل أعلى من كل من استراتيجيتي المرجع "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد" عبر نطاق احتمالية عتبية يتراوح تقريبًا بين 1%–70% (الشكل 5). وأشارت هذه النتيجة إلى وجود فائدة صافية محتملة في تحديد المرضى المسنين المصابين بتفاقم الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD) الذين قد يتطلبون مراجعة دقيقة لتخطيط صدى القلب، أو مراقبة قلبية رئوية، أو تقييماً تشخيصياً إضافياً. ونظراً لأن النموذج تم التحقق من صحته داخلياً فقط، فقد تم تفسير نتائج منحنى القرار على أنها دليل أولي على الفائدة السريرية وليست دليلاً على فائدة التنفيذ.
الشكل 5: تحليل منحنى القرار لمخطط التنبؤ بفرط ضغط الدم الرئوي. أظهر تحليل منحنى القرار أن المخطط وفر فائدة صافية محتملة عبر احتمالات عتبية تتراوح تقريبًا من 1%–70% مقارنة باستراتيجيتي "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد". الاختصارات: DCA، تحليل منحنى القرار؛ PH، فرط ضغط الدم الرئوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
النتائج العامة للنموذج
ارتبط خطر الإصابة بـ PH لدى المرضى المسنين الذين تم تنويمهم في المستشفى بسبب AECOPD بمعلومات متعلقة بالالتهاب، والتخثر، والإجهاد القلبي، وأمراض الممرات الهوائية. وارتبط كل من NLR و BNP و D-dimer والتاريخ المرضي للربو بشكل مستقل بـ PH، وتم دمجهم في مخطط نوموغرام (nomogram) أظهر قدرة جيدة على التمييز. وأظهر تحليل الحساسية أن عدوى الرئة وفشل القلب ارتبطا بقوة بـ PH، إلا أن إدراجهما أدى إلى زيادة التداخل مع مؤشرات الالتهاب والإجهاد القلبي. لم يكن المعايرة مثالياً تماماً، خاصة في ظل النتيجة الجوهرية لاختبار Hosmer-Lemeshow. وتدعم هذه النتائج استخدام المخطط النوموغرامي كأداة لتصنيف المخاطر تم التحقق من صحتها داخلياً، ولكنها تتطلب تحققاً خارجياً وإعادة معايرة محتملة قبل استخدامها على نطاق سريري أوسع.
توافر البيانات:
تم إيداع مجموعة البيانات التي تدعم نتائج هذه الدراسة في مستودع Figshare وهي متاحة للجمهور على الرابط التالي: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32765667.v1 .
| بند التحليل | المخطط البياني الأولي رباعي المتغيرات | نموذج حساسية يتضمن العدوى الرئوية وفشل القلب |
| المتنبئات المدرجة | D-dimer، نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR)، الببتيد المدر للصوديوم الدماغي (BNP)، تاريخ إصابة بالربو | دي-دايمر، نسبة العدلات إلى الليمفاويات، الببتيد الدماغي المدر للصوديوم، تاريخ الإصابة بالربو، عدوى رئوية، فشل القلب |
| عدوى رئوية أو (فاصل ثقة 95%) | غير مدرج | 24.80 (5.62, 109.44) |
| فشل القلب أو (فاصل ثقة 95%) | غير مدرج | 3.36 (1.52, 7.43) |
| إرشادات فحص دي-دايمر (D-dimer) | إيجابي | إيجابي |
| اتجاه نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR) | إيجابي | إيجابية ولكنها مُضعّفة |
| توجيه BNP | إيجابي | إيجابية ولكنها مُضعفة |
| توجيهات التاريخ المرضي للربو | إيجابي | إيجابي |
| المساحة تحت المنحنى (فاصل ثقة 95%) | 0.82 (0.760, 0.874) | 0.91 (0.87, 0.95) |
| مقياس برير (Brier score) | 0.1878 | 0.146 |
| الجزء المقطوع الظاهري لمنحنى المعايرة | 0 | 0 |
| منحدر المعايرة الظاهري | 1 | 1 |
| تقاطع المعايرة المصحح بطريقة بوتستراب | -0.08 | -0.05 |
| ميل المعايرة المصحح بطريقة البوتستراب (Bootstrap) | 0.86 | 0.89 |
| متوسط خطأ المعايرة المطلق | 0.054 | 0.041 |
| قيمة P لاختبار هوسمر-ليميشو | 0.0005 | 0.021 |
| نطاق عتبة منحنى القرار مع المنفعة الصافية | ما يقرب من 1%–70% | ما يقرب من 2%–75% |
| دور النموذج | المخطط البياني الأساسي | تحليل الحساسية فقط |
الجدول 3: مؤشرات تحليل الحساسية والتحقق الداخلي.يقارن هذا الجدول مخطط النوموجرام الأساسي رباعي المتغيرات مع نموذج الحساسية الذي تضمن إضافياً العدوى الرئوية وفشل القلب. وتظهر في الجدول قدرة التمييز، والمعايرة، واختبار Hosmer-Lemeshow، ونطاق منحنى القرار، والمؤشرات المصححة بطريقة bootstrap. الاختصارات: AUC، المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فاصل الثقة؛ NLR، نسبة العدلات إلى اللمفاويات؛ BNP، الببتيد المدر للصوديوم من النوع B.
المناقشة
طورت هذه الدراسة مخططاً بيانياً (nomogram) قائماً على البيانات الروتينية لتقدير خطر الإصابة بفرط ضغط الدم الرئوي (PH) لدى المرضى المسنين الذين دخلوا المستشفى بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). تم الاحتفاظ بأربعة متغيرات متاحة بسهولة في النموذج الأولي، وهي: نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR)، والببتيد المدر للصوديوم من النوع B (BNP)، وD-dimer، والتاريخ المرضي للربو. وأظهر المخطط البياني قدرة تمييزية أفضل من المؤشرات الكمية المنفردة وفائدة صافية محتملة عبر نطاق عتبة واسع. ومع ذلك، لم يكن المعايرة (calibration) مثالياً تماماً، كما أشارت نتائج اختبار Hosmer-Lemeshow ونتائج المعايرة المصححة بطريقة bootstrap. لذا، يجب تفسير النموذج كأداة لتقسيم المخاطر تم التحقق من صحتها داخلياً، وليس كبديل تشخيصي أو أداة سريرية جاهزة للتطبيق.
تعتبر المتنبئات المختارة منطقية بيولوجياً في حالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) المرتبط بالتفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD). تعكس نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR) التوازن بين الالتهاب الذي تقوده العدلات والتنظيم المناعي المرتبط باللمفاويات. وفي حالات التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وُصفت هذه النسبة بأنها مؤشر متاح سريرياً لتقدير عبء الالتهاب ونشاط المرض19. وفي مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بارتفاع ضغط الدم الرئوي، ارتبط ارتفاع نسبة NLR أيضاً بإصابة الأوعية الدموية الرئوية وتدهور الحالة السريرية20. وأضاف الببتيد المدر للصوديوم الدماغي (BNP) بُعداً مختلفاً من معلومات المخاطر؛ ففي المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، قد يعكس ارتفاع الببتيد المدر للصوديوم فرط الحمل الضغطي في البطين الأيمن، أو وجود خلل وظيفي قلبي متزامن، أو إجهاد قلبي رئوي أوسع نطاقاً21. بينما مثل D-dimer المكون المرتبط بالتخثر في النموذج، حيث ربطت أعمال سابقة بين ارتفاع D-dimer والوفيات بعد التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن، مما يدعم قيمته كمؤشر للمخاطر الجهازية الحادة22. كما تم تقييم المؤشرات الحيوية القائمة على الالتهاب، بما في ذلك تلك المرتبطة بـ D-dimer والمؤشرات المشتقة من تعداد الدم، للتنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي أثناء التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن23. وتدعم هذه النتائج التفسير القائل بأن مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي في هذه المجموعة قد تشكلت بناءً على معلومات متعلقة بالالتهاب، والإجهاد القلبي، والتخثر، والنمط الظاهري للمجاري التنفسية، بدلاً من الاعتماد على مسار واحد.
وتدعم الدراسات الأدبية الأوسع نطاقاً الأهمية الترجمية للمؤشرات الروتينية المتعلقة بالالتهاب والتخثر. فقد تمت دراسة D-dimer كمؤشر لشدة الالتهاب الخثري والوفيات داخل المستشفى في حالات COVID-1924. كما تم تقييم المؤشرات المشتقة من NLR كمتنبئات بتطور المرض والوفاة بين المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بـ COVID-1925. ونوقش تباين Fibrinogen وD-dimer فيما يتعلق باضطرابات التخثر واتخاذ قرارات مضادات التخثر في حالات الالتهاب الفيروسي الجهازي26. ولا تثبت هذه الدراسات أن الآليات نفسها تعمل بشكل متطابق في حالات PH المرتبطة بـ AECOPD؛ ومع ذلك، فهي تدعم المفهوم الأشمل بأن المؤشرات الدموية ومؤشرات التخثر الروتينية يمكنها رصد إشارات استجابة المضيف ذات الصلة سريرياً عبر الأمراض الالتهابية الرئوية والجهازية.
كان التاريخ المرضي للربو هو المرض المصاحب الوحيد الذي تم الإبقاء عليه في المخطط البياني (nomogram) الأساسي. وقد تعكس هذه النتيجة وجود مجموعة فرعية تعاني من تداخل في التهاب المسالك الهوائية، وإعادة تشكيلها، وفرط إفراز المخاط، وزيادة القابلية للتفاقم. وفي المرضى المسنين المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، قد يشير التاريخ المرضي للربو إلى نمط ظاهري أكثر تعقيداً لمرض المسالك الهوائية بدلاً من كونه مجرد تشخيص خلفي بسيط. ولا يمكن للتصميم الاسترجاعي للدراسة تأكيد آلية التداخل بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، إلا أن هذا الارتباط يشير إلى ضرورة مراعاة التاريخ المرضي للربو عند تقييم مخاطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) أثناء الاستشفاء بسبب التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن (AECOPD).
كما توضح الدراسة دور العدوى الرئوية وفشل القلب؛ حيث أظهر كلا المتغيرين ارتباطات أحادية المتغير قوية مع PH وظلا مؤثرين في تحليل الحساسية. ولم يكن استبعادهما من المخطط البياني (النوغرام) الأساسي يهدف إلى تهميش أهميتهما السريرية، بل لأن العدوى الرئوية تتداخل جزئياً مع المؤشرات الالتهابية، وفشل القلب يتداخل جزئياً مع BNP والنتائج القلبية لتخطيط صدى القلب. وقد أدى إدراج هذه المتغيرات إلى تحسين الأداء الظاهري ولكنها زادت أيضاً من التكرار السريري. وبناءً على ذلك، تم الإبقاء على المخطط البياني المكون من أربعة متغيرات كنموذج أساسي للتأكيد على المؤشرات المبكرة التي يمكن قياسها روتينياً، بينما استُخدم نموذج الحساسية لتوضيح كيفية تأثير العدوى الرئوية وفشل القلب على تفسير النموذج.
تكمن المساهمة الرئيسية لهذه الدراسة في الجانب التطبيقي بدلاً من الآلي. حيث يمكن للمخطط البياني (nomogram) القائم على النقاط تحويل نتائج الانحدار متعدد المتغيرات إلى تقدير مرئي فردي لاحتمالية الإصابة بـ PH. ويُعد الإبلاغ الشفاف أمراً أساسياً لنماذج التنبؤ السريري، خاصة عندما يُقترح النموذج لتصنيف المخاطر بدلاً من الاستدلال السببي27. كما تؤكد وثيقة TRIPOD للتوضيح والتفصيل على الإبلاغ الكامل عن اختيار المتنبئات، وأداء النموذج، والتحقق من الصحة، والقابلية للتطبيق السريري28. وفي الدراسات السريرية الحديثة، استُخدمت الأدوات القائمة على المخطط البياني لدعم تقدير المخاطر الفردية بجانب سرير المريض في سياقات القلب والأوعية الدموية29. كما اقتُرحت مناهج مماثلة للتنبؤ بالمخاطر للمرضى المسنين الذين يخضعون لجراحات غير اختيارية، مما يسلط الضوء على الاهتمام المتزايد بأدوات التنبؤ السريري القابلة للتفسير30. وفي الدراسة الحالية، يشير اختبار Hosmer-Lemeshow ذو الدلالة الإحصائية ومنحدر المعايرة المصحح بطريقة bootstrap إلى أن الاحتمالات المتوقعة قد تتطلب إعادة معايرة قبل استخدامها خارج نطاق بيئة الاشتقاق. وبناءً على ذلك، قد يساعد المخطط البياني في تحديد المرضى الذين يستحقون مراجعة أدق عبر تخطيط صدى القلب أو مراقبة القلب والرئة، ولكن لا ينبغي أن يحل محل التقييم القائم على الإرشادات التوجيهية أو قسطرة القلب اليمنى عندما يكون التشخيص النهائي مطلوباً.
يجب الإقرار بعدة قيود. أولاً، كانت هذه دراسة استرجاعية في مركز واحد، وقد يكون انحياز الاختيار، والمعلومات المفقودة، والممارسات التشخيصية الخاصة بالمركز قد أثرت على النتائج. ثانياً، تم تعريف ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) عن طريق تخطيط صدى القلب عبر الصدر بدلاً من قسطرة القلب اليمنى. ورغم أن تخطيط صدى القلب مستخدم على نطاق واسع في الممارسة الروتينية، إلا أن القيود في النافذة الصوتية لدى مرضى COPD قد تؤدي إلى أخطاء في تقدير الضغط أو تصنيف خاطئ للنتائج. ثالثاً، تم التحقق من صحة النموذج داخلياً فقط؛ ولم تتوفر أي مجموعة بيانات خارجية. رابعاً، لم يتم دمج مؤشرات وظائف الرئة، ومعايير غازات الدم الشرياني، والتعرض للأدوية، وتاريخ التفاقم، والمتغيرات المستمدة من التصوير، والاستجابة للعلاج، والنتائج طويلة المدى بشكل كامل. خامساً، تشير نتيجة اختبار Hosmer-Lemeshow ذات الدلالة الإحصائية إلى وجود انحراف في المعايرة المتبقية؛ لذا يجب تفسير الاحتمالات المطلقة المتوقعة بحذر.
يمكن لتصاميم دراسية بديلة أن تختبر الفرضية بشكل أكبر. إذ يمكن لدراسة أترابية استباقية متعددة المراكز أن توحد معايير سحب عينات الدم، ومراقبة جودة تخطيط صدى القلب، وتعريفات المتنبئات. كما يمكن لدراسة دقة تشخيصية تستخدم قسطرة القلب الأيمن في مجموعة فرعية ممثلة أن توضح مدى الخطأ في تصنيف النتائج. ويمكن لدراسات الوقت حتى وقوع الحدث أن تبحث فيما إذا كانت المتغيرات نفسها تتنبأ بالوفاة، أو إعادة التنويم في المستشفى، أو تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي PH، أو فشل القلب الأيمن. كما يمكن للنمذجة المقارنة أن تختبر ما إذا كانت إضافة وظائف الرئة، أو غازات الدم، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو معايير القلب الأيمن عبر تخطيط صدى القلب تحسن من التنبؤ بما يتجاوز المتغيرات الروتينية الأربعة.
يجب أن تركز الأعمال المستقبلية على التحقق الخارجي، وإعادة المعايرة، والصلاحية للاستخدام السريري. كما ينبغي اختبار النموذج في مستشفيات ذات مجموعات متنوعة من الحالات المرضية، ومنصات مخبرية، ومسارات عمل مختلفة لتخطيط صدى القلب. وإذا ظل الأداء مستقراً، فقد يدعم مسار العمل هذا الفرز المبكر للمرضى المسنين المصابين بـ AECOPD الذين قد يحتاجون إلى مراقبة قلبية رئوية أدق أو تقييم من قبل متخصصين. وفي هذه المرحلة، يوفر المخطط البياني (nomogram) نهجاً عملياً وقابلاً للتكرار لتقدير المخاطر، ولكن التنفيذ على نطاق أوسع يتطلب تحققاً استشرافياً وتقييماً لمدى مساهمة القرارات الموجهة بالنموذج في تحسين إدارة المرضى.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية متضاربة أو تضارب آخر في المصالح فيما يتعلق بهذا العمل.
مساهمات المؤلفين
Mingfeng Wu: تصميم الدراسة، والإشراف والتنفيذ، وصياغة المخطوطة ومراجعتها، وتنسيق مسؤوليات الفريق؛ Li Zhang: جمع البيانات وتنظيمها، والتحليل الإحصائي، وصياغة المخطوطة؛ Xiong Wang: جمع البيانات وصياغة المخطوطة؛ Shaohua Xu: التحليل الإحصائي ومراجعة المخطوطة؛ Li Xie: مراجعة المخطوطة.
شكر وتقدير
تم دعم هذه الدراسة من قبل مشاريع البحوث العلمية التابعة لإدارة مقاطعة سيتشوان للطب الصيني التقليدي، بما في ذلك الاستكشاف العملي لبناء نموذج تنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي للمرضى المسنين الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بناءً على نسبة NLR (منحة رقم 25MSZX321) وبناء نموذج خدمات مختبرية للمجتمعات الطبية في المقاطعات وبحث الاستجابة للسياسات المدفوعة بـ "التوصيل بواسطة الطائرات بدون طيار + التشخيص بمساعدة الذكاء الاصطناعي" (منحة رقم 25MSZX322). ويتقدم المؤلفون بالشكر إلى مستشفى الطب الصيني التقليدي بمقاطعة سانتاي لدعم هذه الدراسة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| محلل الكيمياء السريرية الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BS-480 | يستخدم لقياس ألبومين المصل، والكرياتينين، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية في الفحوصات المخبرية السريرية الروتينية. |
| محلل التخثر الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | C3510 | يستخدم لقياس D-dimer والفيبرينوجين في فحوصات التخثر الروتينية. |
| محلل أمراض الدم الآلي | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BC-5380 | يستخدم لقياس عدد الخلايا المتعادلة، وعدد الخلايا الليمفاوية، وعدد الصفائح الدموية، ومتوسط حجم الصفائح الدموية، ومعامل التباين لعرض توزيع خلايا الدم الحمراء. |
| محلل المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | CL-1200i | يستخدم لقياس الببتيد المدر للصوديوم من النوع B في الفحوصات المخبرية السريرية الروتينية. |
| كواشف ومعايرات وضوابط المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | CL-series reagent system | تستخدم لاختبار المقايسة المناعية الكيميائية المضيئة ومراقبة الجودة. |
| كواشف ومعايرات وضوابط الكيمياء السريرية | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BS-series reagent system | تستخدم في مقايسات الكيمياء السريرية الروتينية التي تُجرى باستخدام محلل BS-series. |
| معايرات وضوابط التخثر | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | Product-specific* | تستخدم لمراقبة الجودة ومعايرة مقايسات التخثر. |
| حزمة dcurves | CRAN | dcurves | تستخدم لإجراء تحليل منحنى القرار وحساب الفائدة السريرية الصافية عبر احتمالات العتبة. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي EDTA | BD | Vacutainer K2EDTA tube (REF 367856) | يستخدم لاختبار تعداد الدم الكامل. |
| نظام السجلات الطبية الإلكترونية | Santai County Traditional Chinese Medicine Hospital | غير ينطبق | يستخدم لاسترجاع الخصائص الديموغرافية للمرضى المنومين، وسجلات الدخول، وتشخيصات الخروج، والأمراض المصاحبة، وملاحظات سير الحالة، وتقارير التصوير، وسجلات الاستشارات، والنتائج السريرية. |
| كواشف ومعايرات وضوابط أمراض الدم | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. | BC-series reagent system | تستخدم لاختبار تعداد الدم الكامل الروتيني ومراقبة جودة المحلل. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 26.0 | يستخدم للإحصاء الوصفي، ومقارنات المجموعات، وتحليل الانحدار اللوجستي الأولي. |
| نظام معلومات المختبر | Santai County Traditional Chinese Medicine Hospital | غير ينطبق | يستخدم لاسترجاع مؤشرات تعداد الدم الكامل، والمؤشرات البيوكيميائية، وعلامات التخثر، وعلامات الالتهاب، وعلامات الإجهاد القلبي. |
| حزمة pROC | CRAN | pROC | تستخدم لتحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل وتقدير المساحة تحت المنحنى. |
| برنامج R الإحصائي | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.2 | يستخدم لنمذجة الانحدار اللوجستي، وبناء المخطط البياني (nomogram)، وتحليل منحنى خصائص تشغيل المستقبل، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي بطريقة bootstrap، وتحليل منحنى القرار. |
| حزمة ResourceSelection | CRAN | ResourceSelection | تستخدم لإجراء اختبار Hosmer-Lemeshow لجودة المطابقة. |
| حزمة rms | CRAN (Frank E. Harrell Jr.) | rms | تستخدم لنمذجة الانحدار، وبناء المخطط البياني (nomogram)، وتقييم المعايرة، والتحقق الداخلي. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي بفواصل المصل | BD | Vacutainer SST tube (REF 367820) | يستخدم لاختبار العلامات البيوكيميائية والالتهابية في المصل. |
| أنبوب جمع الدم الوريدي سترات الصوديوم | BD | Vacutainer citrate tube (REF 363080) | يستخدم لاختبارات التخثر، بما في ذلك D-dimer والفيبرينوجين. |
| نموذج استخراج البيانات السريرية الموحد | من إعداد فريق الدراسة | غير ينطبق | يستخدم لاستخراج المتغيرات الديموغرافية والسريرية والمخبرية والمتغيرات المتعلقة بتخطيط صدى القلب المحددة مسبقاً من السجلات الاسترجاعية. |
| نظام تخطيط صدى القلب عبر الصدر | GE HealthCare | Vivid E95 | يستخدم لتقدير الضغط الانقباضي للشريان الرئوي وتقييم حجم البطين الأيمن، وسماكة الجدار، والوظيفة الانقباضية. |
المراجع
- Adeloye D, et al. Global, regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling analysis. Lancet Respir Med. 2022;10:447-58.
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease Group of Chinese Thoracic Society, Chronic Obstructive Pulmonary Disease Committee of Chinese Association of Chest Physician. Guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease, revised version 2021. Chin J Tuberc Respir Dis. 2021;44:170-205.
- Johnson S, et al. Pulmonary hypertension: a contemporary review. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208:528-48.
- Munshi RF, Pellegrini JR Jr, Patel P, Anjum F. Impact of pulmonary hypertension in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and its effect on healthcare utilization. Pulm Circ. 2021;11(3):20458940211046838.
- Prins KW, et al. Disproportionate right ventricular dysfunction and poor survival in group 3 pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:1496-9.
- Andersen KH, et al. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J Heart Lung Transplant. 2012;31:373-80.
- Chen Y, et al. Right heart catheterization-related complications: a review of the literature and best practices. Cardiol Rev. 2020;28:36-41.
- Younis M, et al. Echocardiography and pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing lung transplantation evaluation. Am J Med Sci. 2024;367:95-104.
- Pascual-González Y, López-Sánchez M, Dorca J, Santos S. Defining the role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in COPD: a systematic literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3651-62.
- Lee SJ, et al. Usefulness of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study. Korean J Intern Med. 2016;31:891-8.
- Leuchte HH, et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:744-50.
- Husebø GR, et al. Coagulation markers as predictors for clinical events in COPD. Respirology. 2021;26:342-51.
- Iasonos A, Schrag D, Raj GV, Panageas KS. How to build and interpret a nomogram for cancer prognosis. J Clin Oncol. 2008;26:1364-70.
- Balachandran VP, Gonen M, Smith JJ, DeMatteo RP. Nomograms in oncology: more than meets the eye. Lancet Oncol. 2015;16(4):e173-e180.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2021 Report. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Fontana; 2021.
- Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119.
- Wu Z, Zhan S, Wang D, Tang C. A novel nomogram for predicting the risk of acute heart failure in intensive care unit patients with COPD. Chronic Obstr Pulm Dis. 2025;12(2):117-126.
- Cheng H, et al. A risk nomogram for predicting prolonged intensive care unit stays in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Front Med. 2023;10:1177786.
- Zinellu A, et al. Clinical significance of the neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in acute exacerbations of COPD: present evidence and future perspectives. Eur Respir Rev. 2022;31(166):220095.
- Jiang T, et al. Value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension. J Int Med Res. 2023;51(1):3000605231200266.
- Hawkins NM, et al. B-type natriuretic peptides in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMC Pulm Med. 2017;17:11.
- Hu G, et al. Prognostic role of D-dimer for in-hospital and 1-year mortality in exacerbations of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:2729-36.
- Zuo H, et al. Predictive value of novel inflammation-based biomarkers for pulmonary hypertension in the acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Anal Cell Pathol (Amst). 2019;2019:5189165.
- Hayiroglu MI, Cicek V, Kilic S, Cinar T. Mean serum D-dimer level to predict in-hospital mortality in COVID-19 patients. Rev Assoc Med Bras (1992). 2021;67:1108-13.
- Guney BC, et al. Evaluation of N/LP ratio as a predictor of disease progression and mortality in COVID-19 patients admitted to the intensive care unit. Medeni Med J. 2021;36:241-8.
- Hayiroglu MI, Cinar T, Tekkesin AI. Fibrinogen and D-dimer variances and anticoagulation recommendations in COVID-19: current literature review. Rev Assoc Med Bras (1992). 2020;66:842-8.
- Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: the TRIPOD statement. Ann Intern Med. 2015;162:55-63.
- Moons KGM, et al. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2015;162(1):W1-W73.
- Kalenderoglu K, et al. Heart rate variability nomogram predicts atrial fibrillation in patients with moderate to high burden of premature ventricular complexes. Medicina (Kaunas). 2026;62:243.
- Cicek V, et al. A new risk prediction model for the assessment of myocardial injury in elderly patients undergoing non-elective surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 2025;12(1):6.