تقارن هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية بين الرشح الراتنجي المقترن بسد الشقوق والحفر باستخدام الراتنج المركب الانسيابي، وبين السد وحده، لعلاج الآفات النخرية الإطباقية الأولية غير المتكهفة في الأضراس الدائمة.
مقالة بحثية
تسلل الراتنج مع الختم بمركب الراتنج المتدفق لعلاج تسوس السطح الإطباقي غير المتكهف: دراسة أترابية استرجاعية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تُعد الآفات التسوسية في النخور والشقوق الإطباقية غير المتكهفة في الطواحن الدائمة شائعة بين الأطفال والمراهقين؛ ومع ذلك، لا تزال الأدلة محدودة حول ما إذا كان تسريب الراتنج، المقترن بسد النخور والشقوق باستخدام راتنج كومبوزيت انسيابي، يوفر تحكماً متفوقاً في الآفة على المدى القصير مقارنة بالسد وحده. شملت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية أحادية المركز طواحن دائمة مصابة بآفات تسوسية في النخور والشقوق الإطباقية غير المتكهفة، مصنفة وفقاً لأكواد النظام الدولي للكشف عن التسوس وتقييمه (ICDAS) من 1 إلى 2، في مرضى تتراوح أعمارهم بين 6 و18 عاماً. اعتُبر السن المصاب وحدة للتحليل. وكانت النتيجة الأولية هي تطور الآفة خلال 12 شهراً، والتي عُرِفت بأنها تكون تكهف أو تكسر موضعي في الميناء، أو ظهور شفافية شعاعية جديدة في العاج، أو إجراء ترميم جراحي بسبب تطور التسوس في السطح الإطباقي نفسه. شملت الدراسة إجمالي 842 مريضاً بـ 1,117 سناً مصاباً، منها 989 سناً كانت نتائجها قابلة للتقييم بعد 12 شهراً، موزعة بين 330 سناً في مجموعة العلاج المشترك و659 سناً في مجموعة السد وحده. حدث تطور للآفة في 6.97% من الأسنان التي عولجت بالمنهج المشترك مقارنة بـ 13.05% من الأسنان التي عولجت بالسد وحده، وهو ما يقابل انخفاضاً في المخاطر المطلقة قدره 6.08 نقطة مئوية. أظهر تحليل انحدار بواسون المعدل باستخدام معادلات التقدير المعممة أن العلاج المشترك ارتبط بانخفاض معنوي في خطر تطور الآفة على مدى 12 شهراً بعد التعديل للمتغيرات المربكة المحددة مسبقاً (RR المعدل 0.52؛ 95% CI، 0.33–0.82؛ p = 0.005). وأعطت تحليلات الحساسية، بما في ذلك تحليل الحالات الكاملة، وترجيح الاحتمالية العكسية للعلاج، وحصر الدراسة في آفات ICDAS 2 الأساسية، واستبعاد الطواحن البازغة جزئياً، نتائج متسقة (RRs، 0.51، 0.54، 0.49، و0.56؛ p = 0.006، 0.008، 0.009، و0.022، على التوالي). تشير هذه النتائج إلى أن تسريب الراتنج المقترن بسد النخور والشقوق باستخدام راتنج كومبوزيت انسيابي قد يوفر تحكماً أكثر فعالية في تطور الآفة على المدى القصير من السد وحده، وقد يمثل خياراً علاجياً مجهرياً غازياً مفيداً للآفات التسوسية الأولية غير المتكهفة في النخور والشقوق الإطباقية في الطواحن الدائمة.
المقدمة
لا تزال تسوسات الأسنان واحدة من أمراض الفم التي تشكل العبء العالمي الأكبر. فقد أفادت منظمة الصحة العالمية أن أمراض الفم تؤثر على ما يقرب من 3.7 مليار شخص في جميع أنحاء العالم، ويعد تسوس الأسنان الدائمة غير المعالج من بين الحالات الصحية الأكثر شيوعاً في دراسة عبء المرض العالمي1. وتعتبر أسطح النقر والشقوق في الأضراس الدائمة لدى الأطفال والمراهقين عرضة للتسوس بشكل خاص بسبب مورفولوجيتها العميقة والضيقة وصعوبة السيطرة الفعالة على اللويحة السنية في هذه المناطق. وقد انتقلت إدارة التسوس الحديثة من الترميمات التي تلي التكهف إلى التحكم المبكر في الآفات والحفاظ على الأسنان بناءً على تقييم المخاطر2. ويؤكد النظام الدولي لتصنيف وإدارة التسوس وجوب إعطاء الأولوية لاستراتيجيات التحكم غير الترميمية للآفات الأولية غير المتكهفة3. وبالمثل، توصي جمعية طب الأسنان الأمريكية والأكاديمية الأمريكية لطب أسنان الأطفال بسد النقر والشقوق لحالات تسوس الأسطح الإطباقية غير المتكهفة لدى الأطفال والمراهقين لمنع تطور الآفة أو إيقافه4.
يُستخدم الكومبوزيت الراتنجي القابل للتدفق كمادة لسد الشقوق والنقرات، وتشير دراسة عشوائية إلى أنه قد يوفر تأثيرات في الاحتفاظ والسيطرة على التسوس مماثلة لتلك التي توفرها مواد سد الراتنج التقليدية عند مرور 36 شهرًا5. ومع ذلك، فإن آفات تسوس الشقوق والنقرات الأولية غير المتكهفة لا تقتصر على تغيرات لون السطح فقط؛ إذ قد يمتد فقدان المعادن تحت السطحي إلى ما تحت سطح الميناء الذي يبدو سليمًا، ويعمل سد السطح بشكل أساسي عند مدخل الشق بدلًا من سد المسام الدقيقة داخل جسم الآفة مباشرة6. يعد تسريب الراتنج نهجًا طفيف التوغل، حيث يخترق راتنج منخفض اللزوجة جسم الآفة منزوعة المعادن ويسد المسام الدقيقة في الميناء، مما يوفر آلية سد داخلية إضافية7. يعتمد تسريب الراتنج الفعال على التآكل الكافي لطبقة السطح غير النفوذة نسبيًا التي تغطي جسم الآفة. وفي دراسة in vitro لآفات الشقوق والنقرات من التصنيف ICDAS 2، أدى استخدام جل حمض الهيدروكلوريك الذي يحتوي على مواد كاشطة ويُطبق بالفرشاة إلى تآكل أكبر في الطبقة السطحية واختراق أعمق للراتنج مقارنة بالمعالجة المسبقة القائمة على حمض الفوسفوريك، مما يسلط الضوء على أهمية المعالجة المسبقة للآفة قبل التسريب الإطباقي8.
على الرغم من استمرار التوصيات السريرية في التأكيد على استخدام السد (sealing) لعلاج تسوس الأسطح الطاحنة الأولي، إلا أن الأدلة السريرية التي تدعم استخدام الرشح الراتنجي (resin infiltration) للأسطح الطاحنة قد تراكمت تدريجياً9. ففي تجربة عشوائية بنظام الفم المنقسم (split-mouth) على الأضراس اللبنية، أظهر كل من الرشح والسد فعالية عالية في وقف تسوس الأسطح الطاحنة الأولي على مدى 2–3 سنوات، كما كان التطور الإشعاعي أقل تكراراً بشكل ملحوظ بعد الرشح مقارنة باستخدام ورنيش الفلورايد وحده10. ووجدت تجربة عشوائية استمرت 3 سنوات على الأسنان الدائمة أن الرشح الراتنجي وفر تحكماً في الآفات يضاهي سد الشقوق التقليدي، مع نتائج إشعاعية إيجابية11. وأفادت تجربة عشوائية لاحقة استمرت 24 شهراً بوجود أداء وقائي فعال ضد التسوس عند دمج مادة الرشح الراتنجي مع مادة سادة قائمة على الراتنج ذات جزيئات نانوية12. ومع ذلك، لا تزال الأدلة محدودة فيما يتعلق بتطور الآفات على مستوى السن في الممارسة السريرية الروتينية، والمقارنة المباشرة بين الرشح الراتنجي مدمجاً مع السد بالراتنج المركب الانسيابي مقابل السد بالراتنج المركب الانسيابي وحده13.
شملت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية ذات المركز الواحد الآفات التسوسية الأولية غير المتكهفة في الشقوق والنقرات الإطباقية في الطواحن الدائمة الأولى والثانية لمرضى تتراوح أعمارهم بين 6-18 سنة. وكان الهدف الرئيسي هو مقارنة خطر تطور الآفة على مدار 12 شهراً بعد استخدام تسلل الراتنج المقترن بسد الشقوق والنقرات باستخدام الراتنج المركب الانسيابي، مقابل استخدام سد الشقوق والنقرات بالراتنج المركب الانسيابي وحده. واعتمد تقييم النتائج على السجلات السريرية، والصور الفوتوغرافية داخل الفم، والصور الشعاعية الرقمية للجناح (bitewing radiographs). ونظراً لأن تطور الآفة أكثر ارتباطاً بصنع القرار السريري من مجرد بقاء المادة السادة، فقد ركزت الدراسة على ما إذا كانت الآفة قد تطورت لعمق أكبر، وذلك بهدف تقديم أدلة أقرب إلى الممارسة الروتينية في العيادات الخارجية للإدارة مجهرية الغزو لتسوس الشقوق والنقرات الأولي. وكانت الفرضية الصفرية هي أن خطر تطور الآفة خلال 12 شهراً لن يختلف بين الأسنان التي عولجت بتسلل الراتنج المقترن بسد الشقوق والنقرات بالراتنج المركب الانسيابي وتلك التي عولجت بسد الشقوق والنقرات بالراتنج المركب الانسيابي وحده.
البروتوكول
صُممت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية أحادية المركز وأُعد تقريرها وفقاً لبيان STROBE14. اعتمدت الدراسة على سجلات طبية سابقة للمرضى الخارجيين، وصور فموية، وبيانات تصوير رقمي دون الحاجة إلى أي فحوصات أو علاجات إضافية. تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى سينوفارم دونغ فنغ لطب الأسنان بجامعة هوبي الطبية (رقم الموافقة LW-2026-01). ونظراً لأنه قد تم إخفاء هوية جميع البيانات قبل تحليلها، فقد أعفت لجنة الأخلاقيات من شرط الحصول على موافقة مستنيرة.
مصدر الحالة ومجتمع الدراسة
أُجريت الدراسة في قسم طب الأسنان الوقائي بمستشفى سينوفارم دونغ فنغ لأمراض الفم، جامعة هوبي للطب. شملت فترة الدراسة الاسترجاعية المرضى الذين تلقوا العلاج المؤشر بشكل متتابع في الفترة ما بين 1 يناير 2022 و31 ديسمبر 2023. تم استرجاع بيانات المتابعة حتى 28 فبراير 2025، وأُغلقت قاعدة البيانات في 31 مارس 2025. تم الحصول على البيانات من نظام السجلات الطبية الإلكترونية، ونظام سجلات العلاج، ونظام رموز الفواتير، وأرشيف التصوير الرقمي، ونظام التصوير الفموي. تم تحديد التاريخ المؤشر على أنه التاريخ الذي اكتمل فيه العلاج التدخلي المحدود المؤهل. وكانت وحدة التحليل هي الآفة الإطباقية المؤشرة في السن المصابة وليس المريض.
لم يتم تخصيص العلاج بشكل عشوائي ولم يتم تحديده لأغراض بحثية. بدلاً من ذلك، تم اختيار العلاج من قبل طبيب الأسنان المعالج كجزء من الممارسة السريرية الروتينية، ولم يتم تسجيله بشكل منهجي كمتغير قرار مستقل. وقد تكون خصائص الآفة، وحالة البزوغ، ومدى إمكانية التحكم في الرطوبة، وتفضيلات المشغل، والاعتبارات السريرية الأخرى قد أثرت جميعها على اختيار العلاج. وبناءً على ذلك، يمكن أن تتلقى أسنان مؤهلة مختلفة لدى المريض نفسه استراتيجيات علاجية مختلفة، وتم تصنيف كل سن وفقاً للعلاج الذي تلقاه بالفعل. وقد عكس التفاوت في أحجام المجموعات التكرار النسبي الذي استُخدمت به استراتيجيات العلاج في الممارسة السريرية الروتينية بدلاً من التخصيص المخطط له بنسبة 1:1. كما راعت التحليلات الإحصائية التجميع على مستوى المريض.
تكون مجتمع الدراسة من الأضراس الدائمة الأولى أو الثانية في مرضى تتراوح أعمارهم بين 6 و18 عاماً. وقد استوفت الأسنان المؤهلة جميع معايير الاشتمال التالية: في الزيارة المحددة، تم تشخيص السطح الإطباقي المستهدف وفقاً لرمز 1 أو 2 من النظام الدولي للكشف عن التسوس وتقييمه (ICDAS) بعد تنظيف السن وعزله وتجفيفه بالهواء المستمر لمدة 5 s؛ وأظهرت صورة الأشعة الرقمية الجناحية عند الخط الأساسي عدم وجود شفافية شعاعية في العاج على السطح الإطباقي؛ كما تم إجراء إما ترشيح الراتنج مدمجاً مع سد الشقوق والوهدات باستخدام راتنج المركب الانسيابي، أو سد الشقوق والوهدات باستخدام راتنج المركب الانسيابي وحده خلال الزيارة نفسها.
بالنسبة للأسنان التي لم يحدث لها حدث نتيجة خلال 12 شهرًا، كانت المتابعة في نفس المستشفى مطلوبة بين 10 و14 شهرًا بعد العلاج الأساسي، مع توفر السجلات السريرية القابلة للتفسير، والصور الفوتوغرافية داخل الفم، والصور الشعاعية الرقمية للجناح (bitewing).
كانت معايير الاستبعاد كما يلي: تسلل الراتنج مسبقاً، أو سد الشقوق والنقرات، أو الترميم، أو ترميم التاج، أو علاج قناة الجذر الذي يشمل السطح الإطباقي المرجعي؛ أو تآكل الميناء الموضعي، أو وجود فجوة واضحة، أو ظل عاجي تحتي، أو شفافية شعاعية للعاج في خط الأساس؛ أو نقص تنسج الميناء المصاحب، أو العيوب الهيكلية المرتبطة بتفلور الأسنان المتوسط إلى الشديد، أو عيوب التاج الرضحية؛ أو وجود مرفقات تقويمية تغطي السطح الإطباقي المرجعي؛ أو عدم القدرة على تأكيد التعرض الأولي؛ أو بيانات المتابعة غير القابلة للتفسير. وفي حال تحديد سجلات علاج متعددة مؤهلة للسن نفسه خلال فترة الدراسة، فقد تم الاحتفاظ فقط بالعلاج المؤهل الأقدم كعلاج مرجعي.
معايير تشخيص وتصنيف الآفة
اعتمد تشخيص الآفات عند الخط الأساسي على الفحص السريري المعياري، والصور الفوتوغرافية داخل الفم، والصور الشعاعية الرقمية للعض (bitewing) التي تم الحصول عليها في يوم الزيارة المرجعية. تم الحصول على الصور الشعاعية الرقمية للعض عند الخط الأساسي وفي مرحلة المتابعة باستخدام نفس طراز مستشعر CMOS داخل الفم وفقاً لبروتوكول سريري معياري (70 kVp و 7 mA وزمن تعريض يتراوح بين 0.10–0.14 s، اعتماداً على حجم السن والقوس السني). واستُخدم نظام تحديد وضعية صور العض المكون من حامل للمستشعر، وكتلة عض، وذراع محاذاة، وحلقة توجيه لتوحيد وضعية المستشعر ومحاذاة حزمة الأشعة السينية. تم وضع المستشعر بشكل موازٍ لتيجان الأضراس المرجعية، ووُجهت حزمة الأشعة السينية المركزية عبر نقاط التماس بين السنية. وفي مرحلة المتابعة، استُخدم نفس نوع المستشعر، ونظام تحديد الوضعية، وبروتوكول التعريض، وظروف عرض البرمجيات كلما كان ذلك ممكناً من الناحية التقنية. واعتُبرت الصور التي تظهر تداخلاً كبيراً في التماس القريب، أو تشوهاً هندسياً، أو رؤية غير كاملة للسطح الإطباقي المرجعي غير قابلة للتفسير. كما أُجريت فحوصات يومية روتينية للنظام وإجراءات مراقبة الجودة شهرياً طوال فترة الدراسة.
قبل الفحص السريري، نُظف سطح السن باستخدام معجون وقائي خالٍ من الفلورايد. وبعد العزل، تم تجفيف السن بالهواء بشكل مستمر لمدة 5 s، وأجري تقييم الآفة تحت ضوء العيادة القياسي بواسطة أطباء أسنان مدربين على النظام الدولي للكشف عن التسوس وتقييمه (ICDAS). وعند الضرورة، استُخدم مسبار كروي الطرف فقط لإزالة الرواسب والتأكد من استمرارية السطح؛ ولم يتم إجراء سبر حاد. عُرِّف رمز ICDAS 1 بأنه أول تغير بصري في الميناء يظهر فقط بعد التجفيف بالهواء، بما في ذلك الآفة ذات اللون الأبيض الطباشيري أو المتغيرة اللون. وعُرِّف رمز ICDAS 2 بأنه تغير بصري متميز في لون الميناء أو شفافيته يكون مرئياً عندما يكون السن رطباً ويصبح أكثر وضوحاً بعد التجفيف بالهواء15. تطلب كلا رمزي ICDAS وجود سطح ميناء سليم دون أي تكسر موضعي في الميناء أو فجوة تسوس واضحة.
نظراً لأن الصور الشعاعية للجناح (bitewing radiographs) لا توفر نفس الدقة التشريحية للآفات الإطباقية كما تفعل للآفات الملاصقة، فقد استُخدمت الفئات الشعاعية E0 وE1 وE2 وD1 وD2 وD3 فقط كواصفات ترتيبية محددة مسبقاً للدراسة للمظهر الشعاعي بدلاً من كونها مقاييس مباشرة لعمق الآفة النسيجية. حيث أشارت E0 إلى عدم وجود شفافية شعاعية إطباقية مرئية؛ وأشارت E1 وE2 إلى شفافية شعاعية محصورة على ما يبدو في النصفين الخارجي والداخلي من الميناء، على التوالي؛ بينما أشارت D1 وD2 وD3 إلى شفافية شعاعية تمتد على ما يبدو إلى الأثلاث الخارجية والوسطى والداخلية من العاج، على التوالي16. وقد صُنفت الآفات المؤهلة سريرياً وفقاً لرمز ICDAS 1 أو 2، ولم تظهر أي دليل شعاعي على إصابة العاج، وهو ما يتوافق مع الفئات الشعاعية الخاصة بالدراسة من E0 إلى E2.
عند وجود تعارض بين السجلات السريرية والصور داخل الفم والنتائج الشعاعية، قام مقيمان بمراجعة الحالة بشكل مستقل. وفي حال استمرار الخلاف بعد المراجعة المستقلة، تمت إحالة الحالة إلى طبيب أسنان ثالث أقدم للفصل فيها وفقاً لإجراءات التحكيم المحددة مسبقاً والموضحة أدناه. أما الحالات التي ظلت غير قابلة للتفسير بعد التحكيم فقد تم استبعادها من الدراسة.
بروتوكولات التعرض والعلاج
كان التعرض محل الاهتمام هو استراتيجية العلاج الدقيق الغزوي التي تم تنفيذها في الزيارة المرجعية. وقد أُجريت جميع الإجراءات وفقاً لبروتوكول قسم موحد بواسطة ثلاثة أطباء أسنان لديهم خبرة تزيد عن 5 سنوات في طب الأسنان الوقائي والترميمي: المشغل 1 (X.Q.)، والمشغل 2 (Z.Z.)، والمشغل 3 (J.Z.). وقبل بدء الدراسة، تلقى جميع المشغلين تدريباً موحداً على الإجراءات السريرية وبروتوكولات العلاج المستخدمة في هذه الدراسة.
قبل البدء بالعلاج، تم تنظيف سطح السن باستخدام معجون وقائي خالٍ من الفلورايد. تم تحقيق العزل إما باستخدام السد المطاطي أو لفائف قطنية بالتزامن مع جهاز شفط عالي السعة. كان العزل بالسد المطاطي هو المفضل عندما تسمح حالة البزوغ وموضع السن بوضع المشبك بشكل مستقر والتحكم الكامل في منطقة العمل. أما لفائف القطن مع الشفط عالي السعة فقد استُخدمت عندما حال البزوغ الجزئي، أو موضع السن، أو عدم استقرار المشبك دون وضع السد المطاطي بشكل موثوق. تم تسجيل طريقة العزل لكل سن متأثرة وإدراجها كمتغير مشترك محدد مسبقاً لأن التحكم في الرطوبة يمكن أن يؤثر على كل من اختيار العلاج وأداء المواد. يوضح الجدول 1 توزيع طرق العزل بين مجموعات العلاج. أُجريت جميع إجراءات التصليب الضوئي باستخدام وحدة تصليب LED بكثافة إخراج لا تقل عن 1000 mW/cm2.
في مجموعة العلاج المشترك، تم تطبيق جل معالجة أولية من حمض الهيدروكلوريك بتركيز 15% على الآفة الموجودة في النقر والشقوق الإطباقية لمدة 120 s، ثم شُطفت بالماء لمدة 30 s وجُففت بالهواء. بعد ذلك، تم تجفيف الآفة باستخدام إيثانول بتركيز 99% لمدة 30 s. ثم طُبق مادة راتنجية متسربة منخفضة اللزوجة ومعالجة بالضوء لمدة 3 min، ثم عولجت بالضوء لمدة 40 s. تكرر تطبيق المادة المتسربة لمدة 1 min، تلتها دورة ثانية من المعالجة بالضوء لمدة 40 s. وبعد اكتمال عملية تسرب الراتنج، تم نقش مدخل الشق والمينا المجاورة باستخدام حمض الفوسفوريك بتركيز 37% لمدة 20 s، ثم شُطفت جيداً وجُففت بالهواء. بعد ذلك، طُبق لاصق شامل وعولج بالضوء لمدة 20 s، ثم سُد نظام الشقوق باستخدام راتنج مركب قابل للتدفق. واستُخدم مسبار سني لتسهيل تغلغل المادة داخل الشقوق وإزالة أي فقاعات هواء محتبسة قبل المعالجة بالضوء لمدة 40 s. وأخيراً، تم تقييم التكيف الحوافية والملامسات الإطباقية وتعديلها حسب الضرورة.
في مجموعة الختم فقط، لم يتم إجراء تسلل الراتنج. وبدلاً من ذلك، تم تخدين الشقوق والمينا المجاورة مباشرةً باستخدام حمض الفوسفوريك بتركيز 37% لمدة 20 s، ثم شُطفت وجُففت بالهواء. طُبق اللاصق الشامل نفسه وتم علاجه بالضوء لمدة 20 s، واستُخدم راتنج المركب الانسيابي نفسه لإكمال ختم النقر والشقوق. كما تم إجراء العلاج الضوئي النهائي، وتقييم التكيف الحوافي، وتعديل الإطباق باستخدام نفس الإجراءات المتبعة في مجموعة العلاج المشترك.
بعد العلاج، تلقى المرضى في كلتا المجموعتين تعليمات متطابقة حول نظافة الفم، ونُصحوا بتنظيف الأسنان بالفرشاة مرتين يومياً باستخدام معجون أسنان يحتوي على 1450 ppm من الفلورايد. لم يتم رصد الالتزام بتعليمات نظافة الفم هذه بشكل منهجي نظراً للتصميم الاسترجاعي للدراسة. اعتبر السد التكميلي الذي تم إجراؤه خلال 30 يوماً بعد العلاج الأساسي لتصحيح الفقاعات الهامشية أو نقص الملء الموضعي جزءاً من إجراء العلاج الأصلي ولم يُصنف كحدث نتيجة.
البيانات الأساسية والعوامل المربكة المحتملة
تم تحديد العوامل المربكة المحتملة مسبقاً قبل استخراج البيانات. وشملت المتغيرات على مستوى المريض العمر، والجنس، وإجمالي درجة dmft+DMFT، ومؤشر اللويحة السنية المرئية. تم الحصول على إجمالي درجة dmft+DMFT من سجل الفم الكامل للأسنان المسوسة والمفقودة والمحشوة في يوم الزيارة المرجعية، بينما تم الحصول على مؤشر اللويحة السنية المرئية من فحص الفم الكامل الذي أجري في الزيارة ذاتها.
شملت المتغيرات على مستوى السن القوس السني (الفك العلوي أو السفلي)، ونوع الضرس (الضرس الدائم الأول أو الثاني)، وحالة البزوغ، وتصنيف ICDAS عند خط الأساس، وفئة المظهر الشعاعي المحددة للدراسة عند خط الأساس. أما المتغيرات على مستوى المشغل فقد شملت هوية المشغل وطريقة العزل.
عُرِّف البزوغ الكامل بأنه وجود السطح الإطباقي بالكامل فوق الحافة اللثوية، مما يسمح بالعزل التام. وعُرِّف البزوغ الجزئي بأنه استمرار وجود سديلة لثوية تغطي جزءاً من السطح الإطباقي. كما تم حساب مؤشر اللويحة المرئية على أنه نسبة أسطح الأسنان المفحوصة التي كانت إيجابية للويحة المرئية عند زيارة المؤشر. وقد تم تحديد جميع المتغيرات المصاحبة في وقت العلاج المؤشر، ولم تُستخدم أي معلومات متابعة لتحديد متغيرات الخط الأساسي.
المتابعة وتقييم النتائج
أجرى أطباء الأسنان المعالجون متابعة دورية للمرضى في العيادات الخارجية بعد حوالي 6 و12 شهرًا من العلاج كجزء من الرعاية السريرية القياسية. وكانت فترة الملاحظة لهذه الدراسة 12 شهرًا بعد العلاج الأساسي. وبالنسبة للأسنان المصابة التي لم تظهر عليها أدلة على تطور الآفة خلال فترة الملاحظة، فقد تم تحديد زيارة المتابعة الأقرب إلى 12 شهرًا ضمن نافذة محددة مسبقًا تتراوح بين 10 و14 شهرًا كزيارة نهائية. أما بالنسبة للأسنان المصابة التي خضعت لترميم جراحي بسبب تطور الآفات النخرية على نفس السطح الإطباقي خلال 12 شهرًا، فقد استُخدمت الزيارة الأولى التي وثقت تطور الآفة كنقطة زمنية لتحديد النتيجة. وصُنفت الأسنان المصابة التي لم يتم تسجيل نتيجة لها خلال 12 شهرًا ولم تخضع لزيارة متابعة مؤهلة خلال 10-14 شهرًا على أنها حالات فقدت المتابعة. وقد أُجريت زيارة الستة أشهر أساسًا كمراجعة سريرية روتينية؛ حيث ساهمت نتائج هذه الزيارة في توجيه الإدارة السريرية اللاحقة واستُخدمت لتحديد النتائج في حال رصد تطور الآفة، وخلاف ذلك، تم تحديد النتيجة الأساسية باستخدام زيارة المتابعة الأقرب إلى 12 شهرًا.
كانت النتيجة الأولية هي تطور الآفة خلال 12 شهراً. وقد عُرِّف تطور الآفة بأنه حدوث أي من الأحداث التالية خلال فترة الملاحظة: (1) تطور فجوة محددة أو تآكل موضعي في المينا عند حافة المادة السادة أو على السطح الإطباقي المقابل أسفل المادة السادة، مع تأكيد تصنيف الآفة على أنها تسوس في السجل السريري؛ (2) ظهور منطقة شفافة شعاعياً جديدة تمتد من المينا إلى العاج في صورة أشعة رقمية للجناح (bitewing) للسطح الإطباقي المؤشر، والتي صُنفت لأغراض الدراسة على أنها D1 أو D2 أو D3؛ أو (3) وضع ترميم علاجي على السطح الإطباقي بسبب تطور الآفة التسوسية.
لم يُعتبر الفقدان الجزئي أو الكلي للمادة السادة في حالة عدم وجود أي من النتائج المذكورة أعلاه تقدماً للآفة. وبالمثل، لم تُصنف الترميمات التي وُضعت بسبب الصدمات، أو التداخل الإطباقي، أو كسر المواد غير السنخي على أنها أحداث ناتجة عن الحالة.
استخراج البيانات ومراقبة الجودة
أُجري استخراج البيانات باستخدام قاموس بيانات محدد مسبقاً ونماذج استخراج موحدة. قام باحثان (X.Q. و Z.Z.) باستخراج البيانات بشكل مستقل من نظام السجلات الطبية الإلكترونية، ونظام سجلات العلاج، ونظام رموز الفواتير، وأرشيف التصوير الرقمي، ونظام التصوير الفموي. تم إنشاء قاعدة بيانات الدراسة باستخدام طريقة إدخال البيانات المزدوج، وتم حل أي تعارضات من خلال مراجعة سجلات المصدر الأصلية.
كان يجب تأكيد تعيين العلاج من خلال كل من سجلات العلاج ورموز الفوترة المقابلة. وعند تحديد تعارضات بين هذه المصادر، تمت مراجعة سجلات الإجراءات والصور المأخوذة أثناء العملية الجراحية. أما الحالات التي تعذر فيها تأكيد تعيين العلاج بعد المراجعة فقد تم استبعادها.
قبل التقييم، تم إزالة الهوية من جميع ملفات الصور، وإعادة تسميتها باستخدام أرقام تعريف الدراسة، وفصلها عن سجلات العلاج ومعلومات الفواتير. أُجري التفسير الأولي للصور دون الوصول إلى معرفات المرضى أو توزيع العلاج الموثق. وعندما تطلب الأمر مراجعة السجلات السريرية للبت في النتائج، لم يتم الوصول إلى هذه السجلات إلا بعد الانتهاء من التفسير الأولي للصور.
قام طبيبا أسنان مدربان بشكل موحد (X.Q. و Z.Z.) بتقييم تصنيف ICDAS الأساسي، وفئة المظهر الشعاعي الخاصة بالدراسة، ونتائج المتابعة بشكل مستقل. كما عمل كلا المقيمين كأطباء أسنان معالجين ضمن المجموعة السريرية. وبناءً على ذلك، وعلى الرغم من توثيق معلومات العلاج، لم يكن من الممكن ضمان التعمية الكاملة لتخصيص العلاج أثناء المراجعة الأولية للصور.
قبل البدء في التفسير الرسمي للصور، تم إجراء معايرة للمقيمين باستخدام 50 حالة من خارج الدراسة. لم يبدأ التقييم الرسمي إلا بعد أن وصلت معاملات κ المرجحة إلى 0.80 لكل من تصنيف ICDAS وفئة المظهر الشعاعي الخاصة بالدراسة. وفي مجموعة بيانات المعايرة، كانت معاملات κ المرجحة النهائية 0.84 لتصنيف ICDAS و0.88 لفئة المظهر الشعاعي الخاصة بالدراسة.
عند حدوث خلافات أثناء التقييم الرسمي، قام المقيمان أولاً بإجراء إعادة تقييم مشتركة. وفي حال تعذر التوصل إلى إجماع، يتم الفصل في الحالة من قبل طبيب أسنان أقدم ثالث (J.L.)، لم يشارك في التقييم المزدوج الأولي. تطلب الفصل عبر المراجعة الثالثة لـ 58 من أصل 1,117 تقييماً أساسياً (5.19%) و46 من أصل 989 تقييماً لنتائج المتابعة (4.65%).
تم استبعاد الحالات التي كانت تفتقر إلى بيانات حول التعرض الأساسي أو النتيجة الأساسية من التحليل. واقتصرت البيانات المفقودة على إجمالي درجة dmft+DMFT ومؤشر اللويحة السنية المرئية، وتم التعامل معها باستخدام التقدير المتعدد بواسطة المعادلات المتسلسلة مع 20 عملية تقدير. شمل نموذج التقدير مجموعة العلاج، وتطور الآفة على مدى 12 شهرًا، والعمر، والجنس، وإجمالي درجة dmft+DMFT، ومؤشر اللويحة السنية المرئية، والقوس السني، ونوع الرحى، وحالة البزوغ، وتصنيف ICDAS عند خط الأساس، وفئة المظهر الشعاعي المحددة للدراسة عند خط الأساس، والقائم بالتشغيل، وطريقة العزل.
التحليل الإحصائي
لم يتم إجراء حساب مسبق a priori لحجم العينة. بدلاً من ذلك، تم تضمين جميع الحالات المؤهلة المتتالية التي تم تحديدها خلال فترة الدراسة في التحليل. وقد استُخدم السن المصاب كوحدة للتحليل، وراعيت جميع النماذج الإحصائية التجميع على مستوى المريض لضبط الارتباط بين الأسنان المصابة المتعددة لدى الفرد الواحد.
تم تقييم توزيع المتغيرات المستمرة أولاً. وعُرضت المتغيرات ذات التوزيع الطبيعي في صورة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري، بينما عُرضت المتغيرات غير ذات التوزيع الطبيعي في صورة الوسيط والمدى الربيعي. أما المتغيرات الفئوية فقد عُرضت في صورة أعداد ونسب مئوية. وتم تقييم توازن المتغيرات المصاحبة عند خط الأساس باستخدام فروق المتوسطات المعيارية (SMDs)، حيث يشير فرق المتوسط المعياري المطلق SMD <0.10 إلى توازن كافٍ. ولم يُستخدم اختبار الفرضيات عند خط الأساس لتحديد إدراج المتغيرات المصاحبة في نماذج الانحدار.
كانت الفرضية الصفرية المحددة مسبقًا هي أن خطر تطور الآفة على مدى 12 شهرًا لن يختلف بين مجموعتي العلاج، وهو ما يقابل خطرًا نسبيًا (RR) قدره 1.00. قدرت التحليلات الأولية أولاً نسبة الحدوث التراكمي والخطر النسبي الخام لتطور الآفة على مدار 12 شهرًا في المجموعتين، إلى جانب فترات ثقة (CIs) بنسبة 95%. أُجريت التحليلات غير المعدلة باستخدام انحدار بواسون المعدل مع معادلات التقدير المعممة (GEEs)، مع إدراج مجموعة العلاج كمتغير مستقل وحيد. استخدم التحليل المعدل نفس إطار النمذجة وشملت الإضافات: العمر، والجنس، وإجمالي درجة dmft+DMFT، ومؤشر اللويحة المرئية، ونوع الضرس، والقوس السني، وحالة البزوغ، وتصنيف ICDAS عند خط الأساس، وفئة المظهر الشعاعي المحددة للدراسة عند خط الأساس، والمشغل، وطريقة العزل. استُخدم تقدير التباين القوي مع هيكل ارتباط عمل قابل للتبادل، وتم الإبلاغ عن قيم RR المعدلة مع فترات ثقة 95% المقابلة. تم اختيار المتغيرات المصاحبة a priori بناءً على الأهمية السريرية والتسلسل الزمني بدلاً من قيم p أحادية المتغير.
لم يتم إجراء أي تعويض للبيانات المفقودة فيما يتعلق بالتعرض الأساسي أو النتيجة الأساسية. كما تم التعامل مع بيانات المتغيرات المرافقة المفقودة باستخدام التعويض المتعدد عن طريق المعادلات المتسلسلة، حيث تم إنشاء 20 مجموعة بيانات معوضة، وجُمعت التقديرات وفقاً لقواعد Rubin. وقد أُجريت أربعة تحليلات حساسية محددة مسبقاً لتقييم مدى قوة النتائج الأساسية. أولاً، كُرّر التحليل الأساسي باستخدام تحليل الحالات الكاملة. ثانياً، كُرّر التحليل الأساسي باستخدام وزن احتمالية العلاج العكسي (IPTW) بناءً على درجات الميل. وقد تضمن نموذج درجة الميل نفس المتغيرات المرافقة الأساسية المستخدمة في التحليل الأساسي المعدل، وأُعيد تقييم توازن المتغيرات المرافقة بعد الوزن باستخدام فروق المتوسطات المعيارية. ثالثاً، كُرّر التحليل بعد حصر مجتمع الدراسة على الأسنان التي تحتوي على آفات ذات رمز ICDAS 2 عند خط الأساس فقط. ورابعاً، كُرّر التحليل بعد استبعاد الأضراس البازغة جزئياً.
كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الجانب، واعتُبرت قيمة p < 0.05 ذات دلالة إحصائية. أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج R، الإصدار 4.4.2.
النتائج
فحص مجتمع الدراسة والخصائص الأساسية
خلال فترة الدراسة، تم فحص 1,278 مريضاً، وتم تحديد 1,694 سجلاً للأسنان المصابة المرشحة. بعد استبعاد 577 سناً، تم إدراج 1,117 سناً مصاباً من 842 مريضاً في المجموعة المرجعية. وكان هناك إجمالي 989 سناً مصاباً تتوفر لها نتيجة أولية قابلة للتقييم عند 12 شهراً: 330 سناً في مجموعة العلاج المشترك (292 مريضاً) و659 سناً في مجموعة السد وحده (593 مريضاً).
كما هو موضح في البروتوكول، تم اختيار استراتيجيتي العلاج كجزء من الرعاية السريرية الروتينية بدلاً من تخصيصهما وفقاً لنسبة توزيع محددة مسبقاً. وقد تم استخدام سد الشقوق والوهدات باستخدام الراتنج المركب المتدفق وحده بشكل متكرر خلال فترة الدراسة، مما أدى إلى توزيع المجموعات بنسبة تقريبية 1:2. لم يتم تسجيل الأسباب المحددة لاختيار العلاج بشكل منهجي كمتغير مستقل. ومع ذلك، فإن الاختلافات الملحوظة في خصائص الآفة عند نقطة الأساس، وتوزيع المشغلين، وطريقة العزل تشير إلى أن كلا العاملين السريري والإجرائي قد يكونان قد أثرا على اختيار العلاج.
بما أن السن المصابة كانت هي وحدة التحليل، فقد يساهم المرضى الأفراد بأكثر من سن واحدة، كما يمكنهم المساهمة بأسنان في كلتا مجموعتي العلاج. وبناءً على ذلك، لا يمكن جمع عدد المرضى في المجموعتين بشكل مباشر (الشكل 1).
تم تقييم توازن المتغيرات المصاحبة عند الخط القاعدي باستخدام الفرق المعياري المتوسط المطلق (SMD)، حيث اعتبر الفرق المعياري المتوسط المطلق < 0.10، مما يشير إلى وجود توازن كافٍ. وقد لوحظ عدم توازن في العمر، ومجموع درجات dmft+DMFT، ومؤشر اللويحة السنية المرئية، ونسبة الرحى الثانية، وحالة البزوغ، وتصنيف ICDAS عند الأساس، وفئات المظهر الشعاعي الخاصة بالدراسة E0 وE2، وتوزيع المشغل، وطريقة العزل. وفي المقابل، كان الجنس، والقوس السني، وفئة المظهر الشعاعي الخاصة بالدراسة E1، وتوزيع المشغل 2 متوازنة بشكل جيد نسبياً بين مجموعات العلاج (الجدول 1).
نتائج إكمال المتابعة لمدة اثني عشر شهرًا ومآلات تطور الآفة
من بين الأسنان المصابة التي خضعت لتقييم النتيجة الأولية عند 12 شهراً، حدث تطور في الآفة في 23 من أصل 330 سناً (6.97%) في مجموعة العلاج المشترك، وفي 86 من أصل 659 سناً (13.05%) في مجموعة السد وحده. وبناءً على ذلك، لم يظهر أي دليل على تطور الآفة في 307 من أصل 330 سناً (93.03%) و573 من أصل 659 سناً (86.95%) على التوالي.
من بين مكونات تطور الآفة، كان اكتشاف شفافية شعاعية جديدة تمتد إلى العاج هو الحدث الأكثر تكراراً، يليه إجراء ترميم جراحي بسبب تطور تسوس الأسنان على نفس السطح الإطباقي (الجدول 2).
التحليل الأولي لخطر تطور الآفة على مدى 12 شهراً بين استراتيجيتي العلاجين
أظهر تحليل انحدار بواسون المعدل باستخدام معادلات التقدير المعممة أن استراتيجية العلاج المشتركة كانت مرتبطة بانخفاض خطر تطور الآفة على مدى 12 شهرًا مقارنة بسد الشقوق والوهاد باستخدام الراتنج المركب القابل للتدفق وحده. وكان الخطر النسبي (RR) الخام 0.53 (95% CI, 0.34–0.84; p = 0.006). وبعد التعديل وفقًا للعوامل المربكة المحددة مسبقًا، ظل الارتباط ذا دلالة إحصائية، حيث بلغ الخطر النسبي المعدل 0.52 (95% CI, 0.33–0.82; p = 0.005).
ونظراً لأن فاصل الثقة 95% المعدل استثنى القيمة 1.00، فإن القيمة المقابلة... p كانت القيمة <0.05، تم رفض الفرضية الصفرية المحددة مسبقًا والتي تنص على عدم وجود فرق في خطر تطور الآفة على مدى 12 شهرًا بين مجموعتي العلاجين (الجدول 3).
تحليلات الحساسية ومتانة النتائج
قبل تطبيق وزن احتمالية العلاج العكسي (IPTW)، أظهرت العديد من المتغيرات المساعدة الأساسية عدم توازن ملحوظ، ولا سيما طريقة العزل، والمشغل 1، وفئة المظهر الشعاعي E2 الخاصة بالدراسة، والعمر، ورمز ICDAS الأساسي 2. وبعد تطبيق IPTW، كانت جميع قيم الفرق المعياري المقدر (SMD) المطلقة <0.10، وهو ما يستوفي المعيار المحدد مسبقاً للتوازن الكافي للمتغيرات المصاحبة (شكل 2).
كان توزيع الأوزان المستقرة مركزاً نسبياً، مع عدم وجود دليل على وجود أوزان قصوى (الوسيط: 0.98؛ المدى الربيعي: 0.86–1.17؛ المدى: 0.57–2.46). وكانت أحجام العينات الفعالة المقدرة بعد التوزين 308.6 سناً مصاباً في مجموعة العلاج المشترك و 606.8 سناً مصاباً في مجموعة الختم وحده، بإجمالي 915.4 سناً مصاباً.
أنتجت جميع تحليلات الحساسية المحددة مسبقاً نتائج متوافقة مع نتائج التحليل الأولي. في تحليل الحالات الكاملة، وتحليل IPTW، والتحليل المقتصر على الآفات ذات رمز ICDAS 2 عند خط الأساس، والتحليل الذي استبعد الأضراس البازغة جزئياً، ظل العلاج المشترك مرتبطاً بانخفاض خطر تطور الآفة خلال 12 شهراً. وعبر هذه التحليلات، تراوحت نسب الخطر (RRs) المقدرة بين 0.49 و0.56، مع قيم p مقابلة تتراوح بين 0.006 و0.022 (الجدول 4).
توافر البيانات:
إن مجموعة البيانات مجهولة المصدر التي استندت إليها نتائج هذه الدراسة، إلى جانب وثائق البيانات المرتبطة بها، متاحة للعامة في Figshare عبر الرابط: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
الشكل 1: مخطط تدفقي لفحص المجتمع المدروس ومعايير الإدراج. تم اختيار العلاج أثناء الرعاية السريرية الروتينية دون نسبة تخصيص محددة مسبقاً؛ ولذلك، استُخدم السد بمفرده بشكل متكرر أكثر من العلاج المشترك خلال فترة الدراسة. يمكن للمريض الواحد أن يساهم بعدة أسنان مصابة، كما يمكنه المساهمة بأسنان مصابة في كلتا مجموعتي العلاج؛ وبالتالي، لا يمكن جمع أعداد المرضى عبر المجموعات بشكل مباشر. شمل التحليل الأولي فقط الأسنان المصابة التي تتوفر لها نتيجة أولية قابلة للتقييم عند 12 شهراً. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: توازن المتغيرات المصاحبة قبل وبعد ترجيح احتمالية العلاج العكسي بناءً على درجات الميل. يمثل كل نقطة الفرق المتوسط المعياري المطلق لمتغير مصاحب واحد عند الأساس أو مستوى متغير وهمي واحد لمتغير متعدد الفئات. يشير الخط المتقطع إلى عتبة التوازن المحددة مسبقاً للفرق المتوسط المعياري المطلق وهي 0.10. دخلت المتغيرات متعددة الفئات في مخطط التوازن كمتغيرات وهمية k−1؛ وكانت المستويات المرجعية المحذوفة في هذا المخطط هي فئة المظهر الشعاعي E0 الخاصة بالدراسة عند الأساس والمشغل 3. تم إنشاء هذا المخطط بناءً على 989 سناً مصاباً مع نتيجة أولية قابلة للتقييم عند 12 شهراً. تم إجراء تشخيصات توازن المتغيرات المصاحبة لترجيح احتمالية العلاج العكسي بعد معالجة المتغيرات المصاحبة المفقودة باستخدام التعويض المتعدد المكون من 20 طية، بما يتفق مع التحليل الأولي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| متغير | إجمالي (العدد = 1117) | مجموعة العلاج المركب (العدد = 369) | مجموعة السد وحده (العدد = 748) | |فرق حجم التأثير المعياري| |
| المرضى المشاركون، n | 842 | 292 | 593 | — |
| العمر، بالسنوات | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| أنثى | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| إجمالي درجة dmft+DMFT | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| مؤشر اللويحة المرئية، % | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| الأضراس العلوية | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| الأضراس الثانية | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| البزوغ الكامل | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| الخط القاعدي لنظام ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| العمق الإشعاعي المرجعي E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| العمق الشعاعي المرجعي E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| العمق الشعاعي المرجعي E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| المشغل 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| المشغل ٢ | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| المُشغِّل 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| عزل السد المطاطي | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
الجدول 1: مقارنة الخصائص الأساسية للمرضى والأسنان المصابة بين مجموعتي العلاج.باستثناء "المرضى المساهمين"، تم تلخيص جميع الخصائص الأساسية الأخرى على مستوى السن المصابة؛ حيث تم تعيين المتغيرات على مستوى المريض لكل سن مصابة مدرجة. قد يتجاوز مجموع أعداد المرضى في المجموعتين العدد الإجمالي للمرضى لأن المريض نفسه قد يساهم بأسنان مصابة في كلتا مجموعتي العلاج. يُعرض العمر كمتوسط ± انحراف معياري، ويُعرض مجموع نقاط dmft+DMFT الكلي ومؤشر اللويحة السنية المرئية كـ وسيط [المدى الربيعي]، بينما تُعرض المتغيرات المتبقية كـ n (%). اعتُبر الفرق المعياري المتوسط المطلق الذي يقل عن 0.10 مؤشرًا على توازن أساسي جيد. في المجموعة الأساسية، لُوحظ فقدان البيانات فقط بالنسبة لمجموع نقاط dmft+DMFT الكلي (30/1117، 2.69%) ومؤشر اللويحة السنية المرئية (26/1117، 2.33%)؛ وكانت جميع المتغيرات الأساسية الأخرى مكتملة. الاختصارات: SMD = الفرق المعياري المتوسط؛ dmft+DMFT = نقاط الأسنان المسوسة والمفقودة والمحشوة؛ ICDAS = النظام الدولي للكشف عن التسوس وتقييمه.
| عنصر | إجمالي (العدد = 989) | مجموعة العلاج المشترك (العدد = 330) | مجموعة السدّ فقط (العدد = 659) |
| النتيجة الأولية | |||
| تطور الآفة خلال ١٢ شهراً | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| عدم تطور الآفة خلال ١٢ شهرًا | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| مكونات أحداث التقدم | |||
| فجوة محددة أو تآكل موضعي في الميناء، مؤكد إكلينيكيًا كآفة تسوسية | 42 | 8 | 34 |
| شفافية شعاعية جديدة في العاج | 79 | 16 | 63 |
| ومن بينها، D1 | 46 | 10 | 36 |
| من بينها، D2 | 22 | 4 | 18 |
| ومن بينها، D3 | 11 | 2 | 9 |
| حشو جراحي بسبب تطور الآفات النخرية على السطح الإطباقي ذاته | 58 | 11 | 47 |
الجدول 2: نتائج إكمال المتابعة لمدة اثني عشر شهراً وتطور الآفة في مجموعتي العلاج. كانت المقامات المستخدمة لحساب النسب المئوية لـ "تطور الآفة خلال 12 شهراً" و"عدم تطور الآفة خلال 12 شهراً" هي أعداد الأسنان المصابة التي توفرت لها نتيجة أولية قابلة للتقييم عند 12 شهراً في كل عمود. بالنسبة لمكونات أحداث التطور، تم تسجيل أعداد الحالات فقط، ولم تكن أحداث المكونات مانعة تبادلياً؛ حيث يمكن للسن المصاب نفسه أن يستوفي معايير تطور متعددة. يتم الإبلاغ عن الشفاف الإشعاعي المكتشف حديثاً والذي يمتد إلى العاج باستخدام الفئات الترتيبية الخاصة بالدراسة D1 و D2 و D3.
| قياس | مجموعة العلاج المشترك مقابل مجموعة السد وحدها (المجموعة المرجعية) |
| مستخلص RR الخام | 0.53 |
| 95% مؤشر السريري (CI) | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| نسبة الخطر المعدلة (Adjusted RR) | 0.52 |
| 95% CI | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
الجدول 3: انحدار بواسون المعدل باستخدام معادلات التقدير المعممة للعلاقة بين استراتيجيتي العلاج وخطر تطور الآفة خلال 12 شهرًا. كانت المجموعة المرجعية هي مجموعة ختم الشقوق والنقرات باستخدام الراتنج المركب القابل للتدفق وحده. استخدم كل من النموذجين الخام والمعدل انحدار بواسون المعدل مع معادلات التقدير المعممة، وتقدير التباين القوي، وبنية ارتباط قابلة للتبادل، وتجميع على مستوى المريض. تضمن النموذج المعدل العمر، والجنس، وإجمالي درجة dmft+DMFT، ومؤشر اللويحة المرئية، والقوس العلوي أو السفلي، ونوع الرحى، وحالة البزوغ، وتصنيف ICDAS عند خط الأساس، وفئة المظهر الإشعاعي المحددة للدراسة عند خط الأساس، والمشغل، وطريقة العزل. تم التعامل مع المتغيرات المشتركة المفقودة باستخدام تعويض متعدد مكون من 20 طية؛ ولم يتم إجراء أي تعويض لبيانات التعرض الرئيسية أو بيانات النتيجة الأولية المفقودة. تم الحصول على قيم p باستخدام اختبار Wald. الاختصارات: RR = الخطر النسبي؛ CI = فاصل الثقة؛ ICDAS = النظام الدولي للكشف عن التسوس وتقييمه.
| مخطط تحليل الحساسية | عدد الأسنان المتأثرة المشمولة، n | أحداث التطور، n | RR（فاصل ثقة 95%） | P |
| تحليل الحالات الكاملة | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| التحليل القائم على وزن الاحتمالية العكسي باستخدام درجات الميل | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| تحليل يشمل فقط آفات ICDAS 2 المرجعية | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| التحليل بعد استبعاد الأضراس البازغة جزئياً | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
الجدول 4: نتائج تحليل الحساسية للنتيجة الأولية. تمثل جميع المخاطر النسبية خطر تطور الآفة على مدار 12 شهرًا في مجموعة العلاج المشترك مقارنة بمجموعة الختم وحده. استخدم تحليل الحالات الكاملة، والتحليل المقتصر على الآفات من الدرجة ICDAS 2 عند خط الأساس، والتحليل بعد استبعاد الأضراس التي بزغت جزئيًا، انحدار بويسون المعدل مع معادلات التقدير المعممة، وتقدير التباين القوي، وبنية ارتباط قابلة للتبادل، وتجميع حسب المريض، بما يتفق مع التحليل الأولي. وفي التحليلات المقتصرة، لم تُدرج متغيرات التقييد التي لم تظهر أي تباين في العينة الفرعية المقابلة. واستخدم تحليل وزن الاحتمالية العكسي أوزانًا مشتقة من درجات الميل بناءً على الانحدار اللوجستي، واستخدم انحدار بويسون المعدل الموزون مع معادلات التقدير المعممة لتقدير الخطر النسبي. تم الحصول على جميع القيم الاحتمالية (p-values) باستخدام اختبار Wald. الاختصارات: RR = الخطر النسبي؛ CI = فاصل الثقة؛ ICDAS = النظام الدولي للكشف عن تسوس الأسنان وتقييمه.
المناقشة
ارتبطت عملية ارتشاح الراتنج المقترنة بسد الشقوق والحفر باستخدام الراتنج المركب القابل للتدفق بانخفاض ملحوظ في خطر تطور الآفات على مدار 12 شهرًا مقارنة بالسد وحده. وقد بلغ الخطر النسبي المعدل 0.52، مع فاصل ثقة 95% يستبعد القيمة 1.00 وقيمة p مقابلة قدرها 0.005؛ وبناءً على ذلك، تم رفض الفرضية الصفرية المحددة مسبقًا والتي تفترض عدم وجود فرق بين مجموعتي العلاج. وبما أن العلاج لم يتم تخصيصه عشوائيًا، فيجب تفسير هذه النتائج على أنها ارتباط معدل وليس دليلًا قاطعًا على السببية. بالنسبة لآفات تسوس الشقوق والحفر الإطباقية الأولية غير المتكهفة، يهدف العلاج إلى تثبيت نقص المعادن تحت السطحي أسفل سطح الميناء الذي يبدو سليمًا سريريًا17. ويوفر سد الراتنج المركب القابل للتدفق في المقام الأول حاجزًا خارجيًا يحد من تراكم اللويحة السنية وانتشار الركيزة، بينما قد يخترق ارتشاح الراتنج أيضًا جسم الآفة المسامي، مما يقلل من نفاذية الآفة ويوفر سدًا داخليًا18. لذا، فإن النهج المشترك يدمج بين التثبيت الداخلي للآفة والعزل الخارجي للسطح، مما يقدم تفسيرًا منطقيًا بيولوجيًا لانخفاض خطر التطور الذي لوحظ في هذه الدراسة19.
تدعم الأدلة المختبرية والسريرية مفهوم العلاج هذا. وتُظهر مواد الراتنج المتسللة نفاذية أكبر، وانخفاضاً في التسرب الدقيق، وترابطاً محسناً مقارنة بسدادات الشقوق التقليدية في النقر والشقوق منزوعة المعادن20,21، بينما تشير الدراسات المخبرية ex vivo إلى أن المواد المتسللة متوافقة مع إجراءات الراتنج اللاصق دون التأثير سلباً على تكوين الطبقة الهجينة22. كما أظهر Meyer-Lueckel وزملاؤه أن التآكل الفعال للطبقة السطحية يعزز تغلغل الراتنج، مما يسلط الضوء على أهمية المعالجة المسبقة المناسبة للآفة8. وتوفر الدراسات السريرية السابقة أيضاً سياقاً هاماً؛ حيث أفاد Bakhshandeh وEkstrand أن التسلل والسد أوقفا بشكل فعال الآفات الإطباقية الأولية في الأضراس اللبنية، حيث أدى التسلل المقترن بطلاء الفلورايد إلى تقدم إشعاعي أقل مقارنة بطلاء الفلورايد وحده10. وبالمثل، لاحظ Anauate-Netto وزملاؤه معدلات تقدم منخفضة على مدى ثلاث سنوات بعد التسلل الراتنجي وسد الشقوق التقليدي في الأسنان الدائمة11، كما أظهرت تجربة لاحقة لمدة 24 شهراً نتائج إيجابية عند استخدام التسلل الراتنجي المقترن بسدادة تعتمد على راتنجات الجسيمات النانوية12. وبدلاً من تقديم مفهوم علاجي جديد، توسع الدراسة الحالية الأدلة السابقة من خلال تقييم هذا النهج المشترك في مجموعة أكبر من الواقع الفعلي ومقارنته مباشرة بسد الشقوق باستخدام الراتنج المركب الانسيابي وحده.
تم تحديد معظم أحداث تطور المرض في الدراسة الحالية على أنها مناطق شفافة شعاعياً جديدة في العاج بدلاً من التكهفات المرئية سريرياً، مما يشير إلى أن الفشل عكس بشكل عام تطور المرض تحت السطحي قبل حدوث تآكل سطحي واضح. ويتفق هذا النمط مع التاريخ الطبيعي للتسوس الإطباقي غير المتكهف، حيث يظل سطح المينا غالباً سليماً سريرياً رغم استمرار نزع المعادن تحت السطحي23. وقد تعمل عملية ارتشاح الراتنج (Resin infiltration) على سد المسارات المسامية داخل الآفة قبل وضع الختم الخارجي، مما يكمل التأثير الوقائي للختم السطحي24,25,26. وعلى الرغم من أن مجموعة العلاج المشترك احتوت على نسب أعلى من الآفات من تصنيف ICDAS 2 و E2، إلا أنها لا تزال تظهر خطراً معدلاً أقل للتطور، مما يشير إلى أنه من غير المرجح أن يكون الارتباط الملحوظ مفسراً فقط بالاختيار التفضيلي للآفات ذات المخاطر المنخفضة. وبناءً على ذلك، كان التقييم الشعاعي لإصابة العاج ذا مغزى سريري، رغم أنه يجب الإقرار بالقيود المتأصلة في التصوير الشعاعي للعض (bitewing radiography) في الكشف عن الآفات الإطباقية المبكرة27.
يؤدي التصميم الرصدي إلى ظهور مصادر محتملة للانحياز؛ حيث عكس العلاج عملية اتخاذ القرار السريري الروتينية بدلاً من التخصيص العشوائي، ولم يتم توثيق الأسباب المحددة لاختيار استراتيجية علاجية دون أخرى بشكل منهجي. وبناءً على ذلك، لا يمكن استبعاد وجود تأثيرات مربكة ناتجة عن دواعي الاستعمال. ومع ذلك، فإن التعديل وفقاً للمؤثرات المربكة المحددة مسبقاً، ومعادلات التقدير المعممة، والتعويض المتعدد، وترجيح الاحتمالية العكسية للعلاج، وأربعة تحليلات للحساسية، قد أنتجت جميعها تقديرات متسقة، مما يدعم الاتساق الداخلي للنتائج28. كما تستفيد الدراسة من عدة نقاط قوة، بما في ذلك مجموعة كبيرة ومتتالية من العالم الحقيقي، وبروتوكولات سريرية موحدة، وتقييم النتائج باستخدام السجلات السريرية، والصور الفوتوغرافية داخل الفم، والصور الشعاعية للأسنان (bitewing)، وتقييم مستقل ومعاير من قبل فاحصين اثنين، والتصحيح للتجمع الناتج عن وجود أسنان متعددة لدى المرضى الأفراد. وتعمل هذه الخصائص على استكمال الاستنتاج السببي القوي الذي توفره التجارب السريرية العشوائية بدلاً من أن تحل محلها.
يجب أيضاً مراعاة عدة قيود. فقد اقتصرت فترة الملاحظة على 12 شهراً، مما حال دون تقييم استقرار الآفات على المدى الطويل، وديمومة المادة السادة، والحاجة إلى إعادة التدخل. كما أُجريت الدراسة في مركز واحد وشملت فقط الأضراس الدائمة الأولى والثانية لمرضى تتراوح أعمارهم بين 6 و18 عاماً، مما يحد من إمكانية تعميم النتائج على مجموعات سكانية أخرى، أو أنواع مختلفة من الأسنان، أو مواد ترميمية أخرى. بالإضافة إلى ذلك، استخدم البروتوكول المدمج وقاية خالية من الفلورايد قبل التكييف بحمض الهيدروكلوريك، ولكنه لم يتضمن إزالة البروتينات باستخدام هيبوكلوريت الصوديوم. وتشير الدراسات التجريبية والدراسات ex vivo إلى أن هيبوكلوريت الصوديوم قد يعزز إزالة المواد العضوية المتبقية، ويزيد من تغلغل الراتنج، ويحسن سد الشقوق الأولي، ويقوي الرابطة بين المينا المتغلغل والراتنج المركب29,30,31. ومع ذلك، تظل هذه النتائج قائمة إلى حد كبير على المختبرات، وتتطلب صلتها السريرية تقييماً استشرافياً. وبالرغم من أن التصوير كان موحداً وتم تفسير الصور بشكل مستقل باستخدام سجلات مجهولة الهوية، إلا أنه تعذر ضمان التعمية الكاملة لتوزيع العلاج لأن المقيمين شاركوا أيضاً في علاج المرضى.
في الختام، ارتبط ترشيح الراتنج (resin infiltration) مقترناً بسد الشقوق والنقرات باستخدام مركب الراتنج المتدفق بتحكم أفضل على المدى القصير في الآفات النخرية غير المتكهفة في الشقوق والنقرات الإطباقية مقارنة بالسد وحده في هذه الدراسة الاسترجاعية. إن الانخفاض المطلق في تطور الآفات بنسبة 6% تقريباً يقابل حدث تطور واحد أقل لكل 17 سناً تمت معالجتها على مدار 12 شهراً، مما يشير إلى أن البروتوكول المشترك قد يكون خياراً علاجياً مفيداً طفيف التوغل عند إمكانية تحقيق عزل كافٍ وإجراءات تشغيلية معيارية. يظل المتابعة السريرية والشعاعية المستمرة أمراً ضرورياً، ويجب أن تحدد الدراسات المستقبلية الاستباقية المتانة طويلة المدى لهذا النهج، وتحدد الآفات الأكثر عرضة للاستفادة منه، وتقيم ما إذا كانت استراتيجيات المعالجة المسبقة المحسنة، بما في ذلك إزالة البروتين باستخدام sodium hypochlorite، تزيد من تحسين النتائج السريرية.
الإفصاحات
يصرح المؤلفون بأنه ليس لديهم أي تضارب في المصالح يتعلق بهذه الدراسة. ولا توجد أي صراعات مالية أو غير مالية، بما في ذلك التوظيف أو الاستشارات أو ملكية الأسهم أو المكافآت أو شهادات الخبراء المدفوعة.
شكر وتقدير
غير قابل للتطبيق. لم تتلق هذه الدراسة تمويلاً محدداً.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مادة حفر من حمض الفوسفوريك بتركيز 37% (Total Etch) | شركة Ivoclar Vivadent AG، شان، ليختنشتاين | يرجى تزويدي بالنص المصدر الذي ترغب في ترجمته. لقد قمت بتزويدي برقم تعريفي فقط (550588AN)، وأنا مستعد لترجمة المحتوى العلمي الخاص بهذا الفيديو أو المقال فور إرساله. | هلام نقش من حمض الفسفوريك بتركيز 37% يستخدم لنقش الميناء قبل سد الشقوق والوهاد. |
| مسبار ذو طرف كروي / مسبار منظمة الصحة العالمية (مسبار Qulix CP-11.5B) | HuFriedyGroup، شيكاغو، إلينوي، الولايات المتحدة الأمريكية | PCP11.5B6 | مسبار WHO CP-11.5B أحادي الطرف، مرمّز بالألوان وذو نهاية كروية، يُستخدم لإزالة الرواسب والتأكد من استمرارية السطح دون استخدام مسبار حاد. |
| نظام تصوير رقمي لصور جناح العض (مستشعر RVG 6200 داخل الفم، مقاس 2) | Carestream Dental LLC، أتلانتا، جورجيا، الولايات المتحدة الأمريكية | 1065804 | مستشعر أشعة سينية رقمي داخل الفم من نوع CMOS بحجم 2، يُستخدم في التصوير الشعاعي للجناحين في المنطقة الخلفية. |
| كومبوزيت راتنجي انسيابي (Filtek Supreme Flowable Restorative، درجة اللون A2) | 3M Oral Care / Solventum، سانت بول، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية | 6032A2 | كومبوزيت راتنجي انسيابي يتصلب بالضوء، يُستخدم لسد الشقوق والوهاد بعد تطبيق المادة اللاصقة. |
| معجون وقائي خالي من الفلورايد (Cleanic in Tube without Fluoride, بنكهة النعناع، 100 جم) | شركة Kerr Corporation / Envista، أورانج، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية | 3183 | معجون وقائي خالٍ من الفلورايد يُستخدم لتنظيف أسطح الأسنان قبل الفحص والعلاج. |
| نظام التصوير الفوتوغرافي داخل الفم (كاميرا EyeSpecial C-V Dental) | شركة SHOFU Dental GmbH، راتينغن، ألمانيا | E0027 | نظام كاميرا أسنان مستخدم للتصوير الفموي الموحد والمراجعة الاسترجاعية للنتائج. |
| وحدة تصلب بالضوء LED (Woodpecker iLED Plus) | شركة غويلين وودبيكر للأجهزة الطبية المحدودة، غويلين، غوانغشي، الصين | iLED Plus | جهاز ضوئي لعلاج الأسنان بتقنية LED بكثافة خرج تبلغ 1,000–٢٥٠٠ ميجاوات/سم٢². |
| برمجيات وحزم R الإحصائية | مؤسسة R للحوسبة الإحصائية، فيينا، النمسا؛ شبكة أرشيف R الشاملة | R 4.4.2؛ geepack 1.3.12؛ mice 3.17.0؛ WeightIt 1.4.0؛ cobalt 4.5.5؛ tableone 0.13.2 | تُستخدم لمعادلات التقدير العام لبواسون المعدلة، وتقدير التباين القوي للعناقيد، والتعويض المتعدد، وترجيح الاحتمالية العكسية للعلاج بناءً على درجة الميل، وتشخيصات توازن المتغيرات المصاحبة، وفروق المتوسطات المعيارية، وإنشاء جداول البيانات الأساسية. |
| نظام ارتشاح الراتنج (Icon؛ وIcon Etch، وIcon Dry، وIcon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH، هامبورغ، ألمانيا | رقم كتالوج الطقم: 220403 (يُرجى التأكد من عبوة المنتج) | نظام يتكون من هلام نقش بحمض الهيدروكلوريك بتركيز 15%، وعامل تجفيف من الإيثانول بتركيز 99%، ومادة راتنجية متسربة منخفضة اللزوجة وتتصلب بالضوء، تُستخدم لتسلل آفات الميناء. |
| نظام السد المطاطي (طقم أدوات السد المطاطي المبتدئ من Hygenic Dental Dam مع مشابك مجنحة) | COLTENE / Hygenic، كويوهوجا فولز، أوهايو، الولايات المتحدة الأمريكية | H02778 | طقم عزل السد المطاطي المستخدم عندما يسمح موضع السن وحالة البزوغ بوضع المشبك بشكل مستقر والسيطرة الكاملة على منطقة العمل. |
| لاصق شامل (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum، سانت بول، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية | 41258 | لاصق أسنان شامل يتم تصلبه بالضوء، يُستخدم قبل وضع الراتنج المركب القابل للتدفق. |
المراجع
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.